insertados.

El abordaje anterolateral
standart ser descrito en este seminario.

Ciclo seminarios de cadera

2013
Abordajes de cadera
Autor: Dr. Sebastin Drago
Tutor: Dr. Pedro Pablo Amenabar

Introduccin
Un principio citado frecuentemente para
lograr abordajes exitosos en ciruga
ortopdica es: Alcanza el hueso y
permanece ah. Sin embargo, no solo
basta con exponer adecuadamente el
hueso, sin no que se debe hacer todo lo
posible para preservar la fijacin de los
tejidos blandos a ste. Solo se debera
exponer el rea que sea realmente
necesario ver para asegurar una
intervencin quirrgica adecuada 1.
Las operaciones en la cadera se
encuentran dentro de los procedimientos
quirrgicos ms frecuentes en la ciruga
ortopdica. Ejemplos de ello son
artroplasta total de cadera,
hemiartroplastas, ciruga de tumores y
tratamiento de infecciones alrededor de
la cadera.
4 abordajes bsicos exponen la cadera
entera. El abordaje anterior, menos
comn para artroplastas totales, permite
buen acceso a la pelvis y a la articulacin
coxo femoral. El abordaje anterolateral, el
ms comun utilizado para artroplasta
total de cadera, tiene numerosas
variaciones debido a los diferentes
requerimientos de la gran cantidad de
diseos protsicos que pueden ser

El abordaje porterior, que es usado

extensamente para hemiartroplasta, as
como para artroplasta total de cadera.
ste es tanto seguro como facil de llevar
a cabo con solo 1 asistente. El abordaje
medial, que es usado raramente,
principalmente para procedimientos
locales en el trocanter menor o el hueso
circundante1.
Asegurarse de elegir el mejor abordaje
basado en la mejor evidencia es
imperativo. Por ejemplo los abordajes
para tratar fracturas de cadera deben
minimizar complicaciones, aproximar
pacientes a sus niveles de actividad prefractura y restituir la calidad de vida2 .
En las siguientes pginas, revisaremos
los distintos tipos de abordajes y
discutiremos la evidencia actual para
ayudar en la eleccin del mejor abordaje
para artroplasta total de cadera, que
corresponde a un importante tema de
debate en cuanto a ciruga de cadera.

Principales abordajes
Abordaje anterior (SmithPetersen)3
Este abordaje da acceso seguro a la
articulacin coxofemoral e ilion. ste es
el nico que respeta un plano
internervioso, y lo diseca entre el sartorio
(Nervio femoral) y el tensor de la fascia
lata (nervio gluteo superior) para penetrar
la capa ms superficial de la musculatura
de la articulacin. Sus usos incluyen los
siguientes:

1. Reduccin abierta de luxaciones

congnitas de la cadera, con la
cabeza del femur anterosuperior al
acetbulo verdadero.
2. Biopsias sinoviales
3. Fusiones intraarticulares
4. Artroplasta total de cadera
5. Hemiartroplasta
6. Excisin de tumores, especialmente
de la pelvis.
La porcin ms proximal de este
abordaje podra ser usada tambin para
osteotomas de la pelvis. A menos que
los msculos no sean desinsertados
extensamente fuera de la pelvis, ste
abordaje no expone el acetbulo tan
completamente como otras incisiones.
Tcnica
Con el paciente supino en mesa
operatoria, en caso de realizar
osteotoma de la pelvis, instalar una
bolsa de arena bajo el lado afectado.
Se ubica la cresta iliaca y la espina iliaca
anterosuperior del lado a operar,
realizando una incisin larga siguiendo la
mitad anterior de la cresta iliaca hacia la
espina iliaca anterosuperior. Desde ah,
curvar la incisin hacia abajo para que
vaya vertical por 8 - 10 cm, dirigindose
hacia el borde lateral de la rtula.

Diseccin quirrgica
Cortar la fascia profunda en el borde
medial del tensor de la fascia lata.
Quedndose en esta vaina fascial, se
evitar el dao del nervio cutaneo
femoral lateral que va sobre la fascia del
sartorio. Retraer el sartorio hacia arriba y
medial, y el tensor de la fascia lata hacia
abajo y lateral.

Desinsertar el tensor de la fascia lata

para desarrollar el plano internervioso. La
rama ascendente de la arteria circunfleja
femoral lateral cruza el espacio entre los
2 msculos bajo la espina iliaca
anterosuperior. Esto debe ser ligado o
coagulado.

Si es que hay dificultades haciendo la

diseccin entre estos msculos, palpar la
arteria femoral ayuda, ya que sta se
ubicar siempre medial y lejos del
intervalo intermuscular. Si se diseca
cerca de ella probablmentes no se ha
encontrado el plano. Desinsertar el recto
femoral desde sus 2 origenes y llevarlo
hacia medial, retraer el gluteo medio
hacia lateral.

Al retraer el tensor de la fascia lata y el

sartorio se accede a 2 msculos de la
capa profunda de msculos de la cadera,
el recto femoral (nervio femoral) y el
gluteo medio (nervio gluteo superior).

De esta forma se expone la cpsula

articular de la cadera. Inferomedialmente,
se puede ver el iliopsoas acercndose al
trocanter menor y se debe retraer
medialmente. Frecuentemente el
iliopsoas est parcialmente insertado en
la cpsula articular, y debe ser liberado
de ella. Inferolateralmente, la difisis
femoral va cubierta por el vasto lateral.

Aducir y rotar externamente la

extremidad para tensar la cpsula.
Posteriormente con diseccin roma
mejorar la definicin de la cpsula. Insidir
la cpsula articular de la forma que la
ciruga lo requiera, ya sea longitudinal o
en forma de T. Luego luxar la cadera
realizando rotacin externa posterior a la
capsulotoma.

Riesgos
Nervios
El nervio cutaneo femoral lateral alcanza
el muslo pasando sobre (lo ms
frecuente), detrs o a travs del msculo
sartorio, cerca de 2 1/2 cm. bajo la
espina iliaca anterosuperior. El nervio
debe ser preservado cuando se inside la
fascia entre los msculos sartorio y
tensor de la fascia lata; cortandolo,
podra llevar a la formacin de un
neuroma doloroso y una hipoestesia en
el aspecto lateral del muslo.

fascia lata y el sartorio. Se debe ligar o

coagular cuando se separan los 2
msculos.

Abdordaje anterolateral
El abordaje anterolateral es usado
frecuentemente para artroplasta total de
cadera. ste combina una excelente
exposicin del acetbulo con seguridad
en el fresado de la difisis femoral.
Diseca el plano intermuscular entre el
tensor de la fascia lata y el gluteo medio.
Tambin implica la desinsercin parcial o
total de algunos o todos los msculos del
sistema abductor, as, la cadera puede
ser aducida durante el fresado de la
difisis fermoral y as el acetbulo puede
ser mejormente expuesto.
El sistema abductor puede desinsertarse
ya sea por osteotoma del trocnter o
cortando la parte anterior del gluteo
medio y todo el gluteo mnimo desde el
trocanter. Los dos mtodos parecen
ofrecer diferentes abordajes, sin embargo
corresponden a variaciones de una
misma tcnica.

El nervio femoral va casi directamente

anterior sobre la cadera, dentro del
tringulo femoral. Ya que el nervio es
bien medial al recto femoral, no
corresponde propiamente a un riesgo
mientras se mantenga la insicin en el
lugar adecuado. Al palpar la arteria
femoral, el nervio va justo lateral a esta.

Las indicaciones del abordaje

anterolateral incluyen los siguientes:
1. Artroplasta total de cadera
2. Hemiartroplasta
3. Reduccin abierta y fijacin interna de
fracturas de cuello femoral.
4. Biopsia sinovial de la cadera
5. Biopsia del cuello femoral

Vasos

Posicin del paciente

La rama ascendente de la arteria

circunfleja femoral lateral cruza el campo
operatorio, corriendo proximalmente en el
plano internervioso entre el tensor de la

Posicionar al paciente decbito supino en

la mesa operatoria, tan cerca del borde
que el glteo del lado afectado cuelgue
parcialmente. Inclinar la mesa lejos del
cirujano. Ambas maniobras permiten que

la piel y el tejido adiposo de la zona

gltea caigan posteriormente, lejos del
plano operatorio, as como levantar
claramente la zona de la incisin desde
la mesa operatoria.!
Tcnica
Ubicar la espina iliaca anterior superior,
el trocnter mayor, la difisis femoral en
la cara lateral del muslo, y la cresta del
vasto lateral, una lnea que marca el sitio
de fusin del trocnter mayor con la
superficie lateral de la difisis femoral.

Para comenzar la incisin, fletar la

extremidad aproximadamente 30 y
aducirla para que cruce sobre la rodilla
contralateral, liberando el trocanter mayor
y moviendo el tensor de la fascia lata
anteriormente. Hacer una insicin
longitudinal, centrada en el punta del
trocanter mayor, de 8 - 15 cm. El largo de
la incisin se relaciona al tamao y la
obesidad del paciente as como la
experiencia del cirujano. La incisin cruza
el tercio posterior del trocnter antes de ir
hacia distal por la difisis femoral.

No hay un verdadero plano internervioso

en este abordaje, ya que el glteo medio
y el tensor de la fascia lata tienen una
inervacin comn, el nervio glteo
superior. Sin embargo el nervio entra en
el tensor de la fascia lata muy cerca del
origen de ste en la cresta iliaca. As el
nervio se mantiene intacto mientras el
plano entre el glteo medio y el tensor de
la fascia lata no se desarrolle hasta los
orgenes de ambos msculos en el ilion.

Disecar la grasa hasta alcanzar la fascia

del muslo en el margen posterior del
trocanter mayor. Luego disecar la fascia
lata desde este punto, entrando en la
bursa que va bajo ella. Disecar la fascia
lata hacia proximal yendo proximal y
anterior, hacia la espina iliaca
anterosuperior. Finalmente completar la
incisin fascial extendiendo el corte hacia

distal y levemente hacia anterior para

exponer el msculo vasto lateral. Elevar
este flap anteriormente pidindole al
asistente retraerlo hacia anterior.

cpsula articular que cubre el cuello

femoral.

Posteriormente desinsertar las pocas

fibras de gluteo medio que surgen desde
la superficie profunda de este flap fascial
y localizar el intervalo entre el tensor de
la fascia lata y el gluteo medio. Esto es
mejor hecho bajo diseccin roma usando
tus dedos. Un serie de vasos que
requieren ligadura, cruzan el intervalo
entre el tensor de la fascia lata y el gluteo
medio.

Rotar externamente la cadera para poner

la cpsula en tensin. Identificar el origen
del vasto lateral y la cresta del vasto
lateral. Insidir su origen usando un
electrobistur, y reflejar el msculo
inferiormente cerca de 1 cm. Bajo esto
est el aspecto anterior de la cpsula
articular y la unin del cuello femoral con
la difisis. Se realiza diseccin roma
hasta la porcin anterior de la cpsula
articular, levantando el panculo adiposo
que la cubre. La grasa puede reducir las
cicatrices y adhesiones en el post
operatorio y debera ser preservada
aunque intruya en el campo operatorio.

!
Despus, posicionar un separador de
ngulo recto, profundo al gluteo medio y
mnimo, y despus retraer estos
msculos proximalmente y lateralmente
lejos desde el margen superior de la

La diseccin quirrgica profunda consiste

en desinsertar parte o todo el mecanismo
abductor y despus disecando hasta la
superficie del cuello femoral, superficial a
la cpsula de la articulacin hasta que un
separador adecuado pueda ser ubicado
sobre el borde anterior del acetbulo.
Hay 2 tcnicas que mejoran la exposicin
del acetbulo neutralizando el
mecanismo abductor perimitiendo que el
fmur caiga posteriormente. Estas
permiten tambin la aduccin de la
pierna para un fresado seguro y
posicionamiento exacto del vstago
protsico en la difisis femoral. Su
eleccin depende de la prtesis a ser
utilizada:
1. Osteotoma trocantrica
2. Desinsercin parcial del aparato
abductor.

Luego, realizar disecin roma sobre la

superficie anterior de la cpsula articular,
en linea con el cuello y cabeza femoral.
Liberar la cabeza reflejada del recto
femoral desde la cpsula articular para
exponer el borde anterior del acetbulo.
(Este plano es ms fcil de abrir si la
extremidad est parcialmente flectada,
as el recto femoral permanece relajado.
Adems se mantienen los nervios y
vasos femorales sin tensin y lejos del
campo quirrgico. Despus, elevar parte
del tendn del psoas desde la cpsula.
Instalar un separador de Homan en el
borde anterior del acetblo. Corroborar
que la diseccin y la insercin de los
retractores permanece bajo el recto
femoral e iliopsoas, ya que el paquete
neurovascular pasa anterior al psoas. Si
es que no se puede desarrollar un plano
entre el psoas y la cpsula, insidir la
cpsula e insertar un separador
alrededor de la cabeza femoral para que
se pueda ver mejor la articulacin.
Insidir la cpsula anterior de la cadera en
forma de T cortando la insercin de la
cpsula al acetbulo tan lejos como se
pueda alcanzar. Despus disecar la
cpsula transversalmente en la base del
cuello para convertir la insicin a una
forma de H. Luxar la cadera rotandola
externamente despus de haber
realizado una adecuada capsulotoma.

el iliopsoas, perforando los vasos ya que

estos van en la superficie de ste
msculo. Se puede evitar esta
complicacin asegurndose de que la
pregunta de el separador est ubicada
firmemente en el hueso, no interviniendo
el tejido. El separador anterior debera
estar ubicado en la posicin (horaria) de
las 1pm para la cadera derecha y a las
11 horas para la izquierda. Encontrar el
plano correcto entre el recto femoral y la
parte anterior de la cpsula articular, es
ms fcil si la extremidad est en una
seleccin de aproximadamente 30 de
flexin.
La arteria femoral profunda va en el
msculo psoas, profunda a la arteria
femoral. Esta tambin ha sido daada
por separadores ubicados de forma
errnea.
Fracturas de difisis femoral

Riesgos
El nervio femoral es el que se ubica ms
lateral en el paquete neurovascular del
tringulo femoral, as esta estructura es
la ms cercana al campo operatorio y la
que se encuentra a mayor riesgo. El
problema ms comn es la neuropraxia
por compresin causada por una
retraccin exagerada de las estructuras
anteriores que cubren la cadera. Menos
frecuentemente el nervio es directamente
lesionado por los separadores ubicados
en la substancia del iliopsoas.
Vasos
La arteria y vena femoral pueden ser
daadas al ubicar incorrectamente
separadores acetabulares que penetran

Fracturas de la difisis femoral se han

descrito mientras se est luxando la
cadera. Por esta razn es crtico realizar
una adecuada liberacin capsular antes
de intentar la luxacin.
Extensin del abordaje
Extender la incisin de piel hacia distal
en el aspecto lateral del muslo, e insidir
fase profunda en lnea con la incisin de
la piel. Disecar el vasto lateral para ganar
acceso al aspecto lateral del fmur. De
esta forma se puede extender el abordaje
para incluir el largo entero del fmur. La
extensin distal es frecuentemente
requerida cuando el abordaje es utilizado
para reduccin abierta y fijacin interna
de fracturas de cuello femoral.

Abordaje lateral
El abordaje lateral directo (o transgluteo),
permite exposicin excelente de la
articulacin de la cadera para el
reemplazo total de cadera. Evita la
necesidad de una osteotoma del
trocnter. Debido a que el vientre
muscular del glteo medio es preservado
intacto, permite movilizacin precoz del
paciente despus de la ciruga. Sin
embargo este abordaje no da una gran
exposicin como el antero lateral con
osteotoma del trocnter. As, es difcil
realizar cirugas de revisin usando este
abordaje.
Posicin del paciente
Posicionar al paciente supino en la mesa
operatoria con el trocnter mayor al
borde de la mesa.
Tcnica
Ubicar la espina iliaca anterosuperior
desde abajo. Palpar el aspecto lateral del
trocanter mayor y distal a eso la lnea del
fmur.
Iniciar la incisin 5 cm sobre la punta del
trocnter mayor. Hacer una incisin
longitudinal que pase sobre el centro de
la punta del trocnter mayor y se
extienda hacia distal en la lnea de la
difisis femoral aproximadamente 8 cm.

No hay un plano internervioso. Las fibras

del glteo medio son divididas en su
propia lnea hacia distal hasta el punto
donde el nervio gluteo superior inerva el
msculo. El msculo vasto lateral es
tambin seccionado en su propia linea
lateral al punto donde ste es inervado
por el nervio femoral.
Incidir la grasa y la fascia bajo ella en
lnea con la incisin de piel. Retraer los
bordes cortados de la fascia para tirar el
tensor de la fascia lata anteriormente y el
glteo mximo posteriormente.
Desinsertar con bistur cualquier fibra de
glteo medio que se inserte a la
superficie profunda de esta fascia. Ahora
estn expuestos en vasto lateral y el
glteo medio.

siguiendo el contorno de hueso hacia el

cuello femoral, hasta que la cpsula
articular anterior est completamente
expuesta. Posteriormente se libera la
insercin del tendn del gluteo mnimo a
la parte anterior del trocnter mayor.
Desarrollar el plano entre la cpsula
articular y los msculos sobre ella.

Dividir las fibras del otro medio en la

direccin de sus fibras comenzando en el
medio del trocnter. No se debe ir ms
de 3 cm sobre el extremo superior del
trocnter porque una diseccin ms
proximal podra daar fibras del nervio
gluteo superior. Dividir las fibras del vasto
lateral sobre el aspecto lateral de la base
del trocnter mayor. Despus, desarrollar
un plano que consiste en la parte anterior
del glteo medio con el glteo mnimo
bajo l y la parte anterior del vasto
lateral. Se necesitar desinsertar los
msculos del trocnter mayor ya sea por
diseccin o levantando una hojuela
pequea de hueso. Continuar
desarrollando esta extensin anterior,

por traccin. Por esta razn, es

recomendable insertar una sutura en el
pex de la incisin del glteo medio. Esto
asegurar que la incisin no se extienda
inadvertidamente durante la ciruga.

Entrar a la cpsula usando una incisin

longitudinal en forma de T. Realizar
osteotoma del cuello femoral. Extraer la
cabeza femoral usando un tirabuzn.
Completar la exposicin del acetbulo
insertando apropiadamente retractores
alrededor de ste.

El nervio femoral, la estructura ms

lateral en el paquete neurovascular del
muslo, es vulnerable a separadores
ubicados inapropiadamente. Los
separadores anteriores deben ser
colocados estrictamente en el hueso del
aspecto anterior del acetbulo y no entrar
en la substancia del msculo psoas.
Vasos
La arteria y vena femoral son tambin
vulnerables a los retractores anteriores
puestos inapropiadamente.
La rama transversa de la arteria lateral
circunfleja del muslo es cortada cuando
el vasto lateral es movilizado. Esta debe
ser electrocoagulada durante el
procedimiento.
Extensin
El abordaje puede ser fcilmente
extendido hacia distal. Para exponer la
difisis del fmur, disecar el vasto lateral
en la direccin de sus fibras. Esta
incisin no se puede extender de forma
til hacia proximal.
Peligros

Abordaje posterior

Nervios
El nervio glteo superior corre entre el
glteo medio y mnimo,
aproximadamente 3 a 5 cm sobre el
borde superior del trocnter mayor. Una
diseccin ms proximal podra cortar este
nervio o bien podra producir una lesion

El abordaje posterior es el ms comn y

prctico de los utilizados para exponer la
articulacin de la cadera.
Todos los abordajes posteriores permiten
un acceso fcil seguro y rpido a la
articulacin y pueden ser realizados slo

con un asistente. Debido a que no

interfieren con el mecanismo abductor de
la cadera, pueden evitar la prdida de
fuerza abductora en el post operatorio
inmediato. Los abordajes posteriores
permiten excelente visualizacin de la
difisis femoral, as son populares para
cirugas de revisin de artroplastias de
cadera en casos en que el componente
femoral requiere ser reemplazado.
Ya que el acceso a la articulacin implica
la divisin de la cpsula posterior, si
ocurre una luxacin, esto resultar de la
flexin y rotacin interna de la cadera.
Sus usos incluyen:
1. Hemiartroplasta
2. Artroplastia total de cadera y ciruga
de revisin de esta.
3. Reduccin abierta y fijacin interna de
fracturas acetabulares posteriores.
4. Drenaje de una infeccin de cadera.
5. Remocin de cuerpos libres en la
articulacin coxofemoral.
6. Reduccin abierta de luxaciones
posteriores de cadera.

Tcnica
Palpar el trocnter mayor, el borde
posterior del trocnter es ms superficial
que sus porciones anterior y lateral,
porque esto es ms fcil de palpar.
Hacer una incisin curva de 10 a 15 cm
centrada en el aspecto posterior del
trocnter mayor. Iniciar la diseccin seis
a 8 cm sobre y posterior al aspecto
posterior del trocnter mayor. La parte de
la diseccin que va desde este punto al
aspecto posterior del trocnter est en
lnea con las fibras del glteo mximo.
Curvar la incisin cruzando la zona
glutea, cortando sobre el aspecto
posterior del trocnter, y continuando
abajo a lo largo de la difisis del fmur. Si
se flexiona la cadera en 90 y se hace
una incisin longitudinal recta sobre el
aspecto posterior del trocnter, sta se
curvar en una incisin Moore-style
cuando la extremidad est extendida.

Posicionamiento del paciente.

Ubicar al paciente en una posicin lateral
verdadera, con el miembro afectado
hacia arriba. Ya que la mayora de los
pacientes que requieren ciruga son
adultos mayores y tienen piel delicada,
es importante proteger las prominencias
seas de las piernas y pelvis con
acolchados ubicados bajo los malolos
laterales y rodilla de la pierna de abajo,
as como ubicar una almohada entre las
rodillas.
Cubrir la extremidad afectada. Dejndola
libre para los movimientos durante la
ciruga.

No hay un plano internervioso verdadero

en este abordaje. Sin embargo el glteo

mximo, el cual es dividido en la lnea de

sus fibras, no es significativamente
denervado ya que recibe su inervacin
bien media al a la diseccin.

Incidir la fascia lata en el aspecto lateral

del fmur para descubrir el vasto lateral.
Alargar la adquisicin facial
superiormente en lnea con la adquisicin
de la piel, y disecar las fibras del glteo
mximo con diseccin roma.

fmur.

Recordar que el nervio citico deja la

pelvis a travs de la escotadura citica
mayor, yendo sobre los msculos
rotadores externos cortos, cubierto de
tejido adiposo.

Rotar internamente la cadera para poner

los msculos rotadores externos cortos
en tensin, y llevar el campo operatorio
lejos del nervio citico.
Retraer las fibras del glteo mximo y la
fascia profunda del muslo. Bajo esto,
est el aspecto posterolateral de la
articulacin de la cadera, an cubierto
por los msculos rotadores externos
cortos, los que se insertan en la porcin
superior del aspecto posterolateral del

Insertar suturas en los tendones de

msculos piriforme y obturador interno
justo antes de que se inserten en el
trocnter mayor. Liberarlos cerca de la
insercin femoral y reflejarlos hacia atrs

dejndolos sobre el nervio citico para

proteger el resto del procedimiento.

de los rotadores, ya que los msculos

protegern el nervio.

El aspecto posterior de la cpsula

articular est ahora completamente
expuesto. La cpsula articular puede ser
disecada longitudinalmente con una
incisin en forma de T. La luxacin se
logra con rotacin interna despus de la
cpsulotoma. La capsulotoma posterior
expondr el cuello y cabeza femoral.

Vasos
La arteria gltea inferior deja la pelvis
bajo el piriforme. Esta se divide hacia
ceflico para irrigar la superficie profunda
del glteo mximo. Sus ramas son
inevitablemente cortadas cuando el
gluteo mximo es disecado. Si se realiza
una diseccin cuidadosa, se pueden
identificar y coagular antes de que sean
daadas.
Extensin
Alargar la incisin de piel y de la fascia,
desinsertar la mitad superior del
cuadrado femoral, as como la insercin
del tendn del glteo mximo de este el
fmur, para aumentar la exposicin del
cuello y difisis femoral.

Eleccin del mejor abordaje

para artroplasta total de
cadera.

Peligros
Nervios
El nervio citico es raramente expuesto y
cortado durante este procedimiento. Sin
embargo algunas veces esta envuelto en
complicaciones mayores, por ejemplo si
se comprime con la hoja posterior de un
separador automtico usado para dividir
el glteo mximo. Siempre mantener los
retractores en las superficies disecadas

La artroplasta total de cadera es uno de

los procedimientos quirrgicos ms
comunes y efectivos alrededor del
mundo, es considerada una intervencin
efectiva para tratar el dolor crnico de
cadera y discapacidad. Sin embargo la
investigacin centrada en el bienestar del
paciente ha encontrado que algunos
pacientes tienen outcomes menos
ptimos. La prevalencia de dolor crnico
y discapacidad, despus de una
artroplasta total de cadera ha sido
encontrado en 8 - 13%, y una proporcin
similar de pacientes queda insatisfecho
con su resultado4.

Los abordajes posterior y anterolateral

son probablemente y con variaciones, los
2 ms comunmente usados para insertar
una artroplasta total de cadera 5 .
Tambin se utiliza el abordaje anterior,
aunque en menor medida, principalmente
por que este ltimo es ms demandante
tcnicamente y mayormente usado en
incisiones mnimamente invasivas.
Debido a que existe debate actualmente
acerca de cual abordaje de cadera es el
ideal para artroplasta total de cadera,
usualmente la eleccin del abordaje
quirrgico est primariamente basado en
la preferencia individual del cirujano 6.
Luxacin
La luxacin permanece como un
problema mayor de la artroplasta total de
cadera, y tiene un efecto
considerablemente negativo en la calidad
de vida despus de una artroplasta total
de cadera7 . La mayora ocurren durante
el primer ao post operatorio y hasta el
50% suceden dentro de los primeros 3
meses 8-9 . Se sabe que el abordaje
posterior podra presentar un mayor
riesgo de luxacin de prtesis comparado
con el abordaje anterolateral 10-11 , un
estudio retrospectivo de 21.047
artroplastas de cadera, principalmente
por osteoartritis, mostr que el abordaje
posterior fue asociado con un riesgo ms
alto de luxacin. Sin embargo,
publicaciones ms recientes y metaanlisis mostraron que las tasas de
luxacin disminuyen a 0.5% cuando la
cpsula posterior y el tejido blando son
reparados, similar o levemente ms alto
que con el abordaje anterolateral. En una
revisin retrospectiva de 945 casos de
artroplastas totales de cadera insertadas
por abordaje posterior, solo 8 se luxaron.
Sin embargo es poco clara la forma en la

que los autores completaron

certeramente el seguimiento 12.
Complicaciones
Los pacientes operados por abordaje
anterolateral podran presentar mayor
riesgo de complicaciones que por
abordaje posterior13 (2.87% vs 5.71%,
Luxacin, infeccin, dao nervioso,
trombosis venosa profunda).
Especficamente, tambin presentan
mayor tasa de revisiones debido a
aflojamiento asptico14.
Por otro lado, los pacientes operados con
abordaje posterior, fueron asociados con
tasas menores de dao nervioso15.
Finalmente, en un estudio se encontr
niveles ms altos de dolor en pacientes
con rotacin interna preoperatoria,
asociada con un abordaje posterior y una
rotacin externa asociada con el
abordaje lateral16
Una complicacin fracuente en el
abordaje anterior, corresponde a la
lesin de nervio cutaneo femoral lateral
que sucede hasta en el 81% 17. Esta no
produce limitaciones funcionales, pero no
se resuelve en todos los casos.
Satisfaccin del paciente
Se ha reportado recientemente, que el
abordaje posterior, presenta niveles ms
bajos de dolor reportado por el paciente,
y discapacidad, as como altos niveles de
satisfaccin al ao y a los 3 aos post
ciruga vs el abordaje anterolateral18 .
Esta mayor satisfaccin del paciente no
es explicada por la incidencia de lesin
de nervio curaneo femoral lateral que
presenta el abordaje anterolateral.

Ms an, se ha publicado que el mayor

predictor de satisfaccin en un paciente
al que se le realiza una artroplasta total
de cadera, corresponde al abordaje
posterior19 .

por otro lado, el abordaje anterior daa el

tensor de la fascia lata en un 31% de los
casos, y en cadveres, el pririforme y
tendn conjunto de los gminos y
obturador interno fueron cortados
tambin.

Caminata
Los pacientes operados por abordaje
anterolateral tienen mayor riesgo de
presentar cojera, debido al eventual dao
de los msculos abductores y el nervio
gluteo superior, lo que produce una
disminucin en el momentum de
abduccin de cadera20- 21.
As, se ha visto que tanto un abordaje
posterior como anterior generan menos
problemas de la caminata, ya que los
msculos abductores no son disecados2223.
Tcnica quirrgica y abordaje
El abordaje posterior da mucho mejor
acceso al fmur que el abordaje anterior
y podra facilitar el posicionamiento del
vstago. Esto podra reducir el riesgo de
mal alineamiento, y por otro lado podra
dar un manto pobre de cemento, lo que
podra causar aflojamiento 24.
Algo positivo de el abordaje anterolateral,
es que el cirujano puede operar sin
ayudante, lo que se ha vuelto cada vez
ms comn, ya que la arsenalera puede
sostener la pierna ms facilmente 25.
El abordaje posterior es considerado ms
facil y menos traumtico, con menor
prdida de sangre y poco dao muscular,
adems, el abordaje es facilmente
extendible. Sin embargo la exposicin
acetabular es ms dificil 26 . Las
principales estructuras lesionadas en l
corresponden al gluteo medio y mnimo,

Nuevos abordajes
Abordaje anterior directo
En los ltimos aos se ha propuesto el
abordaje anterior directo. El principal
contra es que es tcnicamente
demandante. Se plantean varias
ventajas, pero varios estudios han
mostrado que la curva de aprendizaje
requiere ms de 46 pacientes. Durante
este perodo, la tasa de complicaciones
es ms alta debido a dificultades
tcnicas. As, presenta mayor tiempo
quirrgico y mayores niveles de dolor
post operatorio, con la misma tasa de
marcha de trendelemburg que con
abordaje anterior27 .
El abordaje anterior se describe como un
excelente abordaje, pero requiere
entrenamiento avanzado, experiencia,
una tabla especial, mayor tiempo
quirrgico y una exposicin ms dificil sin
evidencias de ventajas importantes en
los resultados28.
Ciruga mnimamente invasiva
En los ltimos aos, los cirujanos han
intentado aumentar la velocidad de la
recuperacin post operatoria despus de
una artroplasta total de cadera, con el
uso de la llamada ciruga mnimamente
invasiva (CMI). Los abordajes posterior y
anterior (Smith-Petersen) han sido
modificados para artroplastas por CMI.
Ventajas propuestas de las tcnicas CMI

incluyen menor prdida de sangre,

menos dolor, menos cojera post
operatoria y reabilitacin ms rpida29-30 .
Uno de ellos, el que est en boga
actualmente es el abordaje anterior
directo. ste permite penetrar por un
plano intervenoso e internervioso sin
desinsercin muscular desde el hueso.
En la ltima dcada, abordajes que
protegen los msculos han ido ganando
atencin. Sin embargo, la tasa de
complicaciones parece ser mayor,
especialmente en centros asistenciales
de bajo volumen y durante la curva de
aprendizaje del cirujano para este nuevo
abordaje31-32.
Se realiz un estudio recientemente que
compar abordaje posterior, con directo
anterior, este ltimo cooresponde a CMI.
Los beneficios del abordaje directo
anterior directo vs abordaje posterior son
algunos beneficios funcionales que no
duran ms de 6 semanas. Los resultados
generales: tiempo quirrgico,
complicaciones y alineacin del
componente, no fueron diferentes entre
los grupos. No se han visto tampoco
diferencias en el estudio espaciotemporal
de la caminata33 .
Por otro lado, al comparar abordaje
lateral CMI vs lateral tradicional, no hay
diferencias en la tasa de complicaciones,
el primero solo entrega pequeos
beneficios en trminos de recuperacin
precoz, pero no en trminos de sangrado
intraoperatorio ni dolor post operatorio.

Conclusin
Hemos revisado los cuatro abordajes
principales de cadera y una actualizacin

en el debate acerca de cul es el mejor

abordaje para realizar un reemplazo total
de cadera. ste es un tema en el cual no
existe claridad actualmente, por lo que el
abordaje a utilizar depende en gran parte
de la experiencia y la preferencia del
cirujano.
Cualquier incisin quirrgica produce un
tejido cicatricial que cierra la incisin,
pero la diseccin por si sola, puede
producir contractura y debilitamiento de
las unidades miotendineas, responsables
de la reactivacin funcional del miembro.
Los abordajes quirrgicos deberan,
seguir planos internerviosos y deberan
evitar las unidades miotendineas. Plano
internervioso, se refiere a la incisin que
va justo entre 2 musculos inervados por
diferentes nervios.
Aunque el desarrollo de planos
internerviosos se lleva a cabo solo en el
abordaje anterior, los dems abordajes
respetan la orientacion de las fibras
musculares al realizar incisiones que
respetan la orientacin de las fibras
musculares y de la fascia lata. Adems
es importante poner cuidadosamente, y
bien cerca del hueso los separadores, ya
que lesiones nerviosas o arteriales
pueden suceder por esto.
Respecto a la artroplasta total de
cadera, es uno de los procedimientos
quirrgicos ms comunes y efectivos
alrededor del mundo. Los abordajes
posterior y anterolateral son, con
variaciones, probablemente los ms
utilizados alrededor del mundo.

La principal razn para que una

artroplasta de cadera requiera revisin,
corresponde a la luxacin.
Usualmente, el abordaje quirrgico es
usado primariamente basado en la
preferencia individual del cirujano, debido
a que existe debate actualmente acerca
de cual abordaje de cadera es el ideal
para artroplasta total de cadera.
Se ha visto un mayor riesgo de luxacin
con el abordaje posterior vs el
anterolateral, sin embargo este riesgo
disminuye hasta ser casi igual, cuando se
realiza capsulorrafia. Por otro lado, el
riesgo de complicaciones podra ser ms
alto en el abordaje anterolateral vs
abordaje posterior.
El principal riesgo del abordaje anterior
es la lesin del nervio cutneo femoral
lateral, la que sucede hasta en el 81% de
los procedimientos, adems este tipo de
abordaje es tcnicamente demandante e
implica una importante curva de
aprendizaje.
Al analizar la satisfaccin de los
pacientes, el abordaje posterior presenta
mejores ndices de versus el abordaje
anterolateral. Respecto a la caminata, los
pacientes operados por abordaje
posterior presentan menos problemas de
caminata debido a que los msculos
abductores no son disecados.
Resumiendo, el abordaje posterior es el
preferido en la actualidad, para
reemplazo total de cadera, ya que es
considerado facil, menos traumtico, con
menor prdida de sangre, poco dao
muscular y adems es facilmente
extendible, sin embargo la exposicin
acetabular es ms dificil.

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