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RESUMO
A evoluo tcnico-cientfica, aperfeioamento instrumental dos equipamentos e o aprimoramento profissional tm favorecido para a reduo dos insucessos endodnticos. Quando presentes, os
recursos endodnticos para tratamento so altamente satisfatrios diminuindo consideravelmente
os casos de perda dental. A Cirurgia Parendodntica constitui uma alternativa na permanncia do
dente na cavidade bucal exercendo suas funes sem que este possa provocar danos sade do
paciente. O presente trabalho apresentou uma Reviso de Literatura sobre a Cirurgia Periapical, planejamento, indicaes e contra-indicaes, vrias modalidades, instrumentais e equipamentos utilizados, materiais empregados na retrobturao e reparao tecidual perirradicular. Conclui-se que o
MTA o material de escolha na retrobturao; a curetagem apical associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognstico do caso; a melhor forma de retropreparo a realizada com o
ultrassom; o laser constitui um avano na descontaminao apical e o microscpio um recurso de
ponta na magnificao da imagem operatria.
Descritores: Endodontia. Odontologia. Cavidade bucal.
Submisso:07/02/2011
Aprovao: 05/06/2011
ABSTRACT
The technical-scientific evolution, improvement of equipment and instruments and professional
development have favored the reduction of endodontic failures. When present, the resources for
root canal treatment is highly satisfactory significantly lowering the cases of tooth loss. The periradicular surgery is an alternative for permanent tooth in the oral cavity without exerting its functions
that it can damage the health of the patient. This paper presented a Literature Review on Periapical
surgery, planning, indications and contraindications, various methods, instruments and equipment
used, materials used in retrofilling and periradicular tissue repair. It is concluded that the MTA is the
material of choice in retrofilling; curettage apical associated apicoectomy increase considerably the
prognosis of the case, the best way to retropreparation is performed with ultrasound, the laser is
a step in the apical decontamination and the microscope a feature point in image magnification
operative.
Descriptors: Endodontics. Dentistry. Mouth.
RESUMEN
La evolucin tcnico-cientfica, la mejora de equipos e instrumentos y el desarrollo profesional han
favorecido la reduccin de los fracasos endodncicos. Cuando est presente, los recursos para el
tratamiento del conducto radicular es altamente satisfactorio rebajar significativamente los casos de
prdida de dientes. La ciruga perirradicular es una excelente alternativa para el diente permanente
en la cavidad oral sin ejercer sus funciones que pueden daar la salud del paciente. Se presenta un
revisin de la literatura sobre ciruga periapical, la planificacin, las indicaciones y contraindicaciones, distintos mtodos, instrumentos y equipos utilizados, los materiales utilizados en la reparacin
de los tejidos perirradiculares y rellenado. Se concluye que el MTA es el material de eleccin en
el rellenado; curetaje apical asociada aumento apicectoma considerablemente el pronstico del
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Pinto, M. S. C. ; et al.
1 INTRODUO
A Endodontia a especialidade odontolgica que se ocupa da preveno, diagnstico e tratamento de doenas ou injrias da polpa dental,
responsvel pelo desenvolvimento do dente. O tratamento do canal radicular um meio seguro e eficaz de preservar dentes que de outra forma
estariam perdidos (COHEN; HARGREAVES, 2007).
O preparo operatrio do conduto endodntico busca alm de dar
forma a esse, sane-lo pela remoo do contedo sptico-necrtico. O tratamento deve seguir princpios cientficos e biolgicos para que sejam minimizadas as possibilidades de falhas e acidentes, pois alm da origem microbiana, os erros podem decorrer de fatores como diagnstico incorreto,
falhas tcnicas e falta de habilidade do profissional (GABARDO et al. 2009).
Contudo, a evoluo do conhecimento tcnico-cientfico, aperfeioamento instrumental e dos equipamentos e, principalmente o aprimoramento profissional, tm diminudo a incidncia dos insucessos endodnticos. Quando presentes, os recursos endodnticos para tratamento
so satisfatrios e os casos de perda dental so reduzidos (BRAMANTE et
al. 2008).
Diante de um fracasso endodntico, a primeira opo recai sobre
o retratamento, mas quando a tentativa de conter os microrganismos na
poro apical e periapical no for possvel ou solucionvel com o acesso
coronrio, a cirurgia parendodntica desponta como complemento da terapia (GOMES et al. 2003).
O presente trabalho visa apresentar classe odontolgica um estudo, atravs de Reviso de Literatura sobre a cirurgia periapical como
indicao diante do insucesso endodntico, contra-indicaes, planejamento, modalidades, diferentes materiais e equipamentos utilizados
na retrobturao e reparao tecidual perirradicular, proporcionando ao
Cirurgio-dentista (CD) a cincia dessa possibilidade de tratamento, indicando casos a um profissional devidamente habilitado; e ao especialista
em Endodontia a buscar avanos na rea, a fim de oferecer uma maior
resolubilidade, quando detectadas falhas de ordem tcnica ou mesmo
biolgica no tratamento de canal radicular.
METODOLOGIA
O presente estudo uma pesquisa bibliogrfica de natureza exploratria, realizada por uma ampla busca, constituda principalmente de
livros e artigos cientficos.
A busca eletrnica foi realizada em diversos portais de pesquisas,
bibliotecas virtuais, sites de buscas, revistas eletrnicas e base de dados
da Bireme, Pubmed, Google acadmico, bem como acervo de teses e dissertaes da biblioteca da Universidade So Leopoldo Mandic. Foi considerado: artigos de peridicos, textos cientficos, anais de congressos,
monografias, dissertaes e teses disponveis.
Aps o levantamento bibliogrfico, os critrios de incluso abrangeram a anlise dos trabalhos e a classificao dos mesmos por temas
abordados de acordo com os assuntos tratados no texto. Alguns trabalhos
foram catalogados em mais de um tema.
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A pesquisa abrangeu publicaes nacionais e internacionais publicadas no perodo de 1996 a 2009 onde foram utilizados os seguintes descritores: Cirurgia apical; Cirurgia Parendodntica; Endodontia; Periapical
Surgery; Endodontic; Endodonty.
RESULTADOS E DISCUSSO
MICRORGANISMOS
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermdia
Porphyromonas gingivalis
Micromonas
Enterococcus faecalis
Propionibacterium acnes
Estreptococos
Enterococos
Lactobacilos
Actinomyces radicidentis
Treponema denticola
Pseudoramibacter
aloctolyticus
Propionibacterium
propionicum
Dialister pneumosintes
Filifactor alocis
SITUAO CLNICA
Flare-ups
ou
reagudizaes
Retratamentos
Falhas endodnticas
Periodontite apical
Leses e Infeces
Apicais
3.2
Indicaes e contra-indicaes
A cirurgia parendodntica est indicada para a resoluo dos problemas no solucionados pelos tratamentos convencionais de canais radiculares (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Entre as indicaes da Cirurgia Parendodntica, segundo Bramante e Berbert (2007), destacam-se:
estabelecimento de drenagem, alvio da dor, complicaes anatmicas,
problemas iatrognicos, traumatismos, necessidade de bipsia; defeitos
endo-periodontais; problemas durante o tratamento, falhas em tratamento previamente realizado ou com presena ou no de ncleo.
Existem contra-indicaes gerais e locais (Tabela 2) que impedem
relativa ou absolutamente a execuo da cirurgia periapical.
Tabela 2. Contra-Indicaes da Cirurgia Parendodntica
Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez. 2011.
LOCAIS
Quando o tratamento ou retratamento do Canal
Radicular for a forma mais conveniente e segura para
a cura da leso
Problemas periodontais severos, determinando
suporte sseo insatisfatrio
Ocluso traumtica
pices de difcil acesso cirrgico (2s e 3s molares
inferiores, razes palatinas de molares superiores)
pices relacinados a reparos anatmicos de risco (seio
maxilar, fossa nasal, canal mandibular, forame
mentoniano)
Razes muito curtas ou que j sofreram apicectomias
anteriores
Processos patolgicos em fase aguda
Dentes que no tm mais condies de serem
restaurados
GERAIS
Diabetes no compensadas
Alteraes sanguneas
Pacientes sob terapia anticoagulante
Problemas cardio-vasculares
Hipertenso
Infartados recentemente
Portadores de vlvulas protticas
Reumatismo infeccioso
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes que receberam radiao nos maxilares
Pacientes com leucemia ou neutropenia em estado ativo
Pacientes que esto sob algum tipo de medicao
Alergias
Pacientes extremamente apreensivos
3.3
Avaliao pr-operatria
A avaliao pr-operatria deve levar em considerao o tipo de procedimento planejado e a condio de sade do paciente. Pacientes saudveis
toleram muito melhor os procedimentos cirrgicos que aqueles com comprometimento sistmico (JOHNSON; WITHERSPOON, 2007).
Leal, Bampa e Poliseli Neto (2005) ressaltam que deve-se fazer o levantamento da queixa principal e avaliar o mais completamente possvel o estado
geral do paciente, trocar informaes com o mdico do paciente, caso apresente algum problema sistmico no controlado. Inspeciona-se cuidadosamente
todos os aspectos locais, como fstulas, tumefaes, reas de sensibilidade a
percusso ou a palpao.
Na anamnese, constatando que o paciente portador de discrasia sangunea, conveniente solicitar o exame de tempos de coagulao e sangramento (BRAMANTE; BERBERT, 2007).
Exames Radiogrficos Periapicais so usados para avaliao detalhada
da regio apical, rastreamento de fstulas. Em diferentes angulagens, podem
localizar mais de um canal em uma mesma raiz. Para relacionar pices com
estruturas anatmicas importantes, o Cirurgio-dentista dispe de radiografias
oclusais e panormicas (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005).
Recentemente, a radiografia digitalizada (radiovisiografia) tem sido utilizada para o diagnstico de patologias apicais (BRAMANTE; BERBERT, 2007). No
FASE CIRRGICA
ANESTESIA
INCISO
DIVULSO
OSTEOTOMIA
CURETAGEM
SECAGEM
RADIOGRAFIA TRANSOPERATRIA
SUTURA
entanto, Vieira (2008) cita o uso da Tomografia Computadorizada, principalmente o Cone-bean tomgrafo, exclusivo para uso odontolgico, mostrou-se mais
eficaz na qualidade das imagens.
3.4
Tcnica operatria
CONSIDERAES
A anestesia deve ser efetiva. a melhor condio para termos o paciente calmo e relaxado durante a realizao do procedimento.
Na maxila dever ser a infiltrativa por vestibular e palatina e na mandbula o bloqueio regional complementado por infiltrativas o
indicado. O tipo de anestsico deve ser adequado a problemas sistmicos e ao tempo de durao da cirurgia.
Corte afiado dos tecidos de modo a dar acesso aos planos anatmicos mais profundos.
Normalmente composta de um traado horizontal e dois verticais.
Afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados a fim de permitir um bom acesso sseo. Elevador peristeo de Seldin n 23,
descolador de Molt ou extremidade + larga de uma esptula n 7.
Corte e remoo de osso o suficiente para permitir o acesso ao pice e s estruturas adjacentes. feito inicialmente com cinzel
goivo bem afiado com presso manual, podendo ser complementado com brocas de ao.
Remoo cirrgica do tecido patolgico existente em uma leso ao nvel apical de um dente. Feita com limas especiais e curetas
periodontais. Deve ser acompanhada de uma plastia apical, ou seja, um alisamento cuidadoso do pice radicular.
Realizada com pontas de aspirao complementadas com papel absorvente.
O Raio X final deve ser feito sempre antes da sutura para nos certificarmos que no existe nenhum resduo na cavidade cirrgica
que possa ter escapado de nossa observao visual.
Rx com retalho posicionado para a deteco de qualquer objeto estranho na cavidade ou aderido ao retalho e tambm para
confirmar a profundidade e a homogeneidade da retrobturao.
Sutura deve ser simples, com pontos interrompidos.
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Pinto, M. S. C. ; et al.
CONCEITO
INCISO DE NEUMANN
OU RETANGULAR
Formada por duas incises verticais relaxantes e se unindo por uma inciso
sulcular horizontal.
Formada por uma inciso vertical na mesial do dente, extendendo-se pela
sulcular at a distal de dois dentes a frente, formando um tringulo,
ANGULADA OU
TRIANGULAR
OCHSENBEIN LUEBKE
OU RETALHO EM
CONCHA
(RETALHO
SUBMARGINAL
RETANGULAR OU
RETANGULAR COM
INCISO
MUCOGENGIVAL
WASSMUND
(TRAPEZOIDAL)
PARTSCH OU
SEMILUNAR
Oferece bom acesso e visualizao e de fcil reposio. A vantagem est no fato de preservar a gengiva
marginal. Alm disso, um retalho fcil de incisar, de divulsionar e de suturar e o paciente consegue manter
boa higienizao, tambm provoca mnimo sangramento. Sua principal desvantagem no poder ser
utilizado quando existem bolsas periodontais ou uma faixa de gengiva inserida muito estreita.
Eventualmente, pode ser usada em substituio ao de Oschsenbein-Luebke. Pode causar alguma recesso
gengival.
Vale ressaltar que a sequncia cirrgica se inicia e prossegue seguindo princpios de assepsia, visando um adequado controle de infeco
cruzada e evitar levar outros microrganismos para as regies apicais e periapicais. A assepsia cirrgica consiste no preparo do paciente e de todo o
material a ser utilizado durante a cirurgia. o conjunto de meios utilizados
para evitar a penetrao de microrganismos em uma determinada rea,
podendo ser feita por meio da desinfeco e esterilizao (BRAMANTE;
BERBERT, 2007).
Portanto, faz-se todos os cuidados necessrios para evitar risco
de contaminao cruzada, com os princpios asspticos utilizados, como
colocao dos instrumentais e luvas esterilizados e campos cirrgicos, lavagem e degermao das mos do operador, antissepsia intra-oral com
soluo iodada ou com bochecho de digluconato de clorexidina a 0,12%
por um minuto antes da sequncia operatria.
MODALIDADES CIRRGICAS
APICECTOMIA
OBTURAO RETRGRADA
RETROINSTRUMENTAO COM
RETROBTURAO
CONCEITO
INDICAES
3.5
Modalidades cirrgicas
Vrias so as modalidades operatrias (Tabela 5) como a curetagem com alisamento ou plastia apical, apicectomia, apicectomia com ou
sem obturao retrgrada, apicectomia com instrumentao e retrobturao e obturao do canal radicular simultnea ao ato cirrgico (XAVIER;
ZAMBRANO, 2001).
Historicamente, o corte apical vem sendo realizado em 30 e 45,
mas, atualmente, com o advento dos microscpios cirrgicos e pontas de
ultrassom, este ngulo vem sendo reduzido para 90 (BROWN, 1995 apud
XAVIER; ZAMBRANO, 2001). Guimares et al. (2006) ressalta que o corte
apical em 90 e o uso do ultrassom, com pontas anguladas, permite a confeco de cavidade retrgrada com trs mm de profundidade. Esta tcnica
remove o extremo apical em todas as suas faces, gerando uma menor infiltrao quando comparada com um ngulo de resseco apical inclinado.
Tabela 5. Modalidades Operatrias
CONTRA-INDICAES
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A cirurgia com obturao simultnea promove um bom vedamento radicular e, quando associadas remoo de todo tecido infectado do
peripice e do osso, permitem o estabelecimento de condies favorveis
para neoformao ssea (GUIMARES et al. 2006).
vidro foi proposto pelas suas propriedades de adeso a dentina, baixa solubilidade e biocompatibilidade tecidual. Possui nvel de infiltrao marginal semelhante ao verniz mais amlgama. As desvantagens so a falta
de radiopacidade e sensibilidade umidade durante o perodo de presa.
Pinto, M. S. C. ; et al.
CONSIDERAES FINAIS
Diante da Literatura abordada, considera-se que: a Cirurgia Parendodntica constitui uma alternativa vivel na permanncia do dente na
cavidade bucal; o planejamento adequado, observando as indicaes,
est intimamente ligado ao sucesso do caso clnico; a curetagem apical
associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognstico do
REFERNCIAS
ABBAS, S. A. A. Cirurgia Parendodntica: Quando, como e quais materiais utilizar em enxertos nas cavidades sseas cirrgicas. Campinas: So
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