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asma
DIRECO-GERAL DA SADE
Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma
Revisto em Novembro 2007
INTRODUO
02.
INDICE
06
10
Isto Asma?
11
Pontos Chave
Como Utilizar o Debitmetro
12
14
16
17
19
21
Glossrio de Medicamentos
Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes
e Crianas at aos 5 anos
27
31
39
41
43
44
46
50
54
56
57
60
04.
Um novo olhar
sobre a asma
.07
No se esquea que
as crises de asma podem ser mortais, embora seja possvel
preveni-las;
as vias areas, cronicamente inflamadas, se tornam hiperreactivas e obstrudas, limitando o fluxo areo (atravs da
broncoconstrio, rolhes de muco e aumento da
inflamao) quando expostas a vrios estmulos ou
factores desencadeantes;
os factores desencadeantes mais comuns da asma, so:
- infeces virais
- alergnios, como os caros domsticos (no quarto de
dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colches),
animais de plo, baratas, plen e fungos
- fumo do tabaco
- poluio atmosfrica
- exerccio
- emoes
- irritantes qumicos
- frmacos (aspirina e bloqueantes beta, entre outros)
as crises de asma (ou exacerbaes) tm caracter
episdico, mas a inflamao das vias areas crnica;
a asma uma doena que requer tratamento a longo
prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de
medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida;
a asma pode mudar ao longo do tempo;
as crises de asma podem pr a vida em risco;
a asma pode ser ligeira, moderada ou grave;
08.
No se esquea que
a gravidade da asma varia entre os indivduos e pode variar
num indivduo ao longo do tempo;
a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou
no controlada;
as decises teraputicas assentam na gravidade e nos nveis
de controlo da asma;
a asma pode ser controlada de forma a que os doentes
possam
- prevenir os sintomas incmodos durante o dia e a noite
evitar crises graves
- necessitar de pouca ou nenhuma medicao de alvio
- ter uma vida produtiva e fisicamente activa
- ter uma funo respiratria normal, ou prxima do normal
a asma pode ser prevenida:
- nos lactentes com uma histria familiar de asma ou de
atopia, muito provvel que evitando a exposio ao fumo
do tabaco, a alguns alimentos, aos caros domsticos,
alergenos dos animais domsticos e das baratas, se consiga
evitar o desenvolvimento da doena;
- nos adultos recomendvel evitar a exposio a produtos
qumicos e a outros agressores ocupacionais no local de
trabalho.
importante que o doente tenha conscincia que a asma
no motivo de vergonha. Atletas olmpicos, dirigentes
polticos famosos e outras celebridades, para alm do
cidado comum, vivem vidas perfeitamente normais e de
sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.
.09
Como
diagnosticar
a asma
Isto asma?
Considere o diagnstico de asma em presena de qualquer um dos
seguintes sinais ou sintomas:
Pieira
Tosse com agravamento nocturno
Pieira recorrente
Dificuldade respiratria recorrente
Aperto torcico recorrente
Limitao reversvel e varivel do fluxo areo, atravs de medies do
Peak Expiratory Flow PEF (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com
Peak Flow Meter (Debitmetro) ou Espirometria.
o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos aps
inalao de um agonista-2 de curta aco
ou
o PEF sofre uma variao de mais de 20% comparativamente com
os valores ao acordar, medidos 12 horas aps a ltima toma de
broncodilatadores, (ou uma variao superior a 10% em doentes
sem tratamento com broncodilatadores)
ou
o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos aps o exerccio ou corrida
No se esquea que
eczema, rinite alrgica ou histria familiar de asma, ou de
doena atpica, esto frequentemente associados a asma;
uma observao torcica normal no exclui a hiptese de
asma.
Pontos - Chave
1. Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, noite, acordando o
doente e, tambm, na presena de exerccio, infeco viral, animais com
plo, caros domsticos (nos colches, nas roupas de cama, nas alcatifas,
nas almofadas, nas carpetes, na moblia acolchoada), fumo (tabaco,
lenha), plen, alimentos, alteraes da temperatura, emoes fortes
(riso, choro), aerossis de produtos qumicos e de frmacos (aspirina,
bloqueantes beta).
No se esquea que
as crises de asma podem ser difceis de diagnosticar. Sintomas
de asma como dispneia aguda, aperto torcico e pieira,
tambm podem ser causados pelo "croup", pela bronquite
aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfuno das
cordas vocais;
o uso da espirometria, a comprovao da reversibilidade dos
sintomas com broncodilatadores e a histria de crise (se est
relacionada, por exemplo, com exposies que habitualmente
agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnstico;
uma radiografia do trax pode ajudar a afastar a hiptese de
pneumonia, de leses das vias areas de grande calibre, de
insuficincia cardaca congestiva, de aspirao de corpo
estranho ou de pneumotrax.
.13
14.
.15
Como
controlar
a asma
18.
No se esquea
que inaladores diferentes requerem diferentes tcnicas de
inalao;
de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem
como utilizam os inaladores, at que se assegure que o
fazem correctamente;
No se esquea
Subir um degrau se o controlo atingido no for satisfatrio
e mantido. Normalmente a melhoria dever verificar-se no
espao de 1 ms. No entanto, antes de aumentar a medicao
dever verificar a tcnica do doente na utilizao do inalador,
a adeso teraputica instituda e se a evico dos alergnios
e/ou desencadeantes foi conseguida.
Baixar um degrau se o controlo da doena for sustentado
por um perodo mnimo de 3 meses; fazer uma reduo
gradual do tratamento por nveis ou degraus at ao mnimo
de medicao necessrio para manter o controlo.
Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o
controlo da asma.
Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso
das condies clnicas se complicarem e no houver uma
resposta ptima teraputica, ou em caso de ser necessrio
um regime de tratamento de nvel 3 ou 4.
20.
Glossrio de Medicamentos
MEDICAO PREVENTIVA A LONGO PRAZO
Grupo
Nome do Genrico
Corticosterides
Adrenocorticides
Glucocorticides
Inalados (CI)
Beclometasona
Budesonido
Ciclesonido Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
Triancinolona
Orais
Metilprednisolona
Prednisona
Prednisolona
Doses Usuais
A dose inicial depende no nvel
de controle da asma e ser
reduzida cada 2-3 meses
at dose mnima eficaz
Cromonas
Agonistas-2 de
aco longa
Adrenricos- 2 de
aco longa
Simpaticomimticos
Cromoglicato dissdico
Nedocromil
Inalados
Formoterol (F)
Salmeterol (Sm)
.21
F: 1 ou 2 inalaes 2 vezes
ao dia;
Sm: 1 inalao 2 vezes ao dia
Efeitos Secundrios
Comentrios
Uso prolongado:
doses matinais em dias alternados so menos
txicas.
Curto termo:
cursos de 3-10 dias so eficazes para atingir
o rpido controlo; administrar at que o
PEF > 80% dos valor terico, ou at reverso
dos sintomas.
Nenhuns conhecidos.
.22
Grupo
Nome do Genrico
Doses Usuais
Combinao de
Inalados
Corticosterides
inalados/Agonistas
2 de aco longa
Fluticasona/
Salmeterol (F/Sm)
Budesonido/
Formoterol (B/F)
Teofilina de
libertao
prolongada
Aminofilina
Metilxantina
Dose de ataque de
10mg/kg/dia com os
800mg mximos usuais
divididos em 1-2 tomas
Xantinas
Anti-leucotrienos
Montelucaste (M)
Zafirlucaste (Z)
Imunomoduladores
23.
Omalizumab
Efeitos Secundrios
Comentrios
24.
Designao
Nome do Genrico
Doses Usuais
Estimulantes- 2
Adrenrgicos
Simpaticomimticos
Salbutamol/
/Albuterol
Fenoterol
Metaproterenol
Pirbuterol
Terbutalina
Anti-colinrgicos
Brometo de ipratrpio
Brometo de oxitrpio
Teofilinas de
curta durao
Aminofilina
Agonistas-2 de
aco curta
Adrenalina
injectvel
IP - inalador pressurizado
IPS - inalador de p seco
.25
Efeitos Secundrios
Comentrios
Inalados
Os agonistas 2 tm efeitos adversos escassos
nas doses recomendadas.
Orais
os agonistas 2 podem causar estimulao
cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e
irritabilidade.
26.
Sintomas
Sintomas Nocturnos
DEGRAU 4
Asma Persistente Grave
Limitao permanente
da actividade fsica
Frequentes
DEGRAU 3
Asma Persistente Moderada
Dirios
DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira
> 2 vezes / ms
.27
< 2 vezes / ms
No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade
suficiente para colocar o doente nesse degrau.
Caractersticas
Controlada
Parcialmente
Controlada
Sintomas diurnos
Nenhum
( < 2 vezes / semana )
Limitaes de
actividades
Nenhuma
Qualquer
Sintomas nocturnos
/ despertares
Nenhum
Qualquer
Necessidade de
Medicao de alvio
Nenhum
( < 2 vezes / semana )
Funo respiratria
(FEV1 ou PEF)
Normal
Exacerbaes
Nenhuma
> 1/ano*
No
Controlada
> 3 Caractersticas da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana
1 em qualquer semana **
28.
DEGRAU 4
Asma Persistente Grave
Tratamento preventivo
a longo prazo
Alvio rpido de
sintomas
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
* Budesonido Aerossol com
cmara expansora e mscara
facial, ou nebulizado 2 x/dia.
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
* Budesonido Aerossol
pressurizado com cmara
expansora e mscara facial.
nebulizado 2 vezes/dia.
DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
ou * 200/400 mcg Cromoglicato
(usar aerossol com cmara
expansora e mscara facial
ounebulizador).
DEGRAU 1
Asma Intermitente
Desnecessrio.
.29
Descer um degrau
O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da
asma est mantido pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma
reduo do tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a
adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos
e o controlo de possveis factores ambientais.
Nota:
Na reviso de Dezembro de 2006 o GiNA sugere o tratamento baseado nos nveis
de controlo (vid pg. 36).
Como leitura suplementar sugere-se: - Global Strategy for Asthma Management and
Prevention - reviso de 2007 www.ginasthma.org
30.
No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade
suficiente para colocar o doente nesse degrau.
de considerar um curto perodo de prednisolona, ou de
doses elevadas de corticosterides inalados associados ao
tratamento, que corresponde ao nvel inicial de gravidade
da asma. Reduzir, depois, o tratamento para a menor
quantidade de frmacos necessrios para manter o controlo.
.31
Sintomas
Sintomas
nocturnos
PEF
DEGRAU 4
Asma Persistente
Grave
Constantes.
Frequentes.
DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada
Constantes.
Actividade Fsica
limitada.
Uso dirio de
agonistas-2.
As crises afectam a
actividade.
DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira
DEGRAU 1
Asma Intermitente
Variabilidade 20 - 30%.
Doente assintomtico
e PEF normal entre as
crises.
32.
Caractersticas
Controlada
Parcialmente
Controlada
Sintomas diurnos
Nenhum
( < 2 vezes / semana )
Limitaes de
actividades
Nenhuma
Qualquer
Sintomas nocturnos
/ despertares
Nenhum
Qualquer
Necessidade de
Medicao de alvio
Nenhum
( < 2 vezes / semana )
Funo respiratria
(FEV1 ou PEF)
Normal
Exacerbaes
Nenhuma
> 1/ano*
No
Controlada
> 3 Caractersticas da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana
1 em qualquer semana **
No se esquea
que todos os tratamentos devem incluir o ensino do
doente.
.33
Tratamento preventivo
a longo prazo
DEGRAU 4
Asma Persistente Grave
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose alta e
Broncodilatadores de aco
longa:
agonistas-2 de aco longa e/ou
teofilinas de libertao controlada
e/ou
agonistas-2 orais de aco longa,
e/ou
antileucotrienos e
Corticosterides orais a longo
prazo.
DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose mdia
e, se necessrio,
Broncodilatadores de aco
longa:
agonistas-2 de aco longa
inalados, ou teofilinas de libertao
controlada (os agonistas-2 de aco
longa podem permitir um controlo
mais eficaz dos sintomas quando
adicionados a doses baixas-mdias
de corticides inalados,
comparativamente com corticides
inalados em doses elevadas).
Considere-se adicionar
anti-leucotrienos
DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira
Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose baixa
Cromoglicato, Nedocromil ou
Teofilina de libertao controlada.
Considere-se adicionar
antileucotrienos
34.
DEGRAU 1
Asma Intermitente
Desnecessrio
Descer um degrau
O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma
est mantido, pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma reduo do
tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a
adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos
e o controlo de possveis factores ambientais.
.35
Nvel de Controlo
Controlada
Parcialmente controlada
No controlada
Aumentar
Diminuir
Exacerbao
Diminuir
Degrau 1
Degraus de tratamento
Degrau 2
Degrau 3
Aumentar
Degrau 4
Degrau 5
Educao
Controlo do Meio Ambiente
Agonista-2 de
aco curta quando
necessrio
Seleccionar
Seleccionar uma
Acrescentar uma
ou mais
Acrescentar um
ou ambos
Dose baixa de CI
Dose baixa de CI +
agonista-2 aco
longa
Glucocorticide
oral (menor dose)
Antileucotrieno
Dose mdia ou
alta de CI
Antileucotrieno
Tratamento anti-IgE
Dose baixa de CI +
antileucotrieno
Teofilina de
libertao lenta
Opes de Controle
Dose baixa de CI +
Teofilina libertao
lenta
CI = corticosteroides inalados
Antileucotrienos = antagonista de receptores ou inibidores de sntese
36.
Frmacos
Dose Diria
baixa (mcg)
Dose Diria
mdia (mcg)
Adulto
Criana
Adulto
Criana
Adulto
Criana
Beclometasona
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
>1000-2000
>400
Budesonido
200-400
100-200
>400-800
>200-400
>800-1600
>400
Fluticasona
100-250
100-200
>250-500
>200-500
>500-1000
>500
38.
No se esquea
que para o tratamento da crise de asma no so
recomendadas as seguintes teraputicas:
- Sedativos (estritamente proibidos)
- Mucolticos (podem agravar a tosse)
- Adrenalina (indicada em caso de anafilaxia e angioedema)
- Sulfato de magnsio (sem efeito comprovado)
- Antibiticos (excepto em casos com infeco
bacteriana ou pneumonia associada)
No se esquea
que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando
os sintomas e sinais e, tanto quanto possvel, o PEF.
Parmetro
Ligeira
Moderada
Grave
DISPNEIA
Consegue andar
Consegue falar
Quieto
Consegue
deitar-se
No lactente
choro fraco e
curto;
dificuldade em
se alimentar
O lactente deixa
de se alimentar
Paragem
Respiratria
Iminente
Inclinado para a
frente
Prefere estar
sentado
DISCURSO
Frases
Frases curtas
Palavras
AGITAO
Normal /
Agitado
Geralmente
Agitado
Geralmente
Agitado
FREQUNCIA
RESPIRATRIA
Aumentada
Aumentada
Muito
Aumentada
(> 30cpm)
USO DOS
MSCULOS
ACESSRIOS E
RETRAO
INTERCOSTAL
Normalmente
ausente
Sim
Sim
PIEIRA
Moderada, por
vezes s no final
da expirao
Bem audvel em
toda a expirao
Normalmente
ainda audvel
Ausncia de sibilos
audveis
PULSO /
MINUTO
< 100
100 - 200
> 120
Bradicardia
PEF APS
BRONCODILA-T
ADOR INICIAL
> 80%
+ 60 - 80%
% VALOR
TERICO
% MELHOR
VALOR PESSOAL
.41
Sonolento /
Confuso
Parmetro
Ligeira
Moderada
Grave
PaO2
RESPIRANDO AR
AMBIENTE*
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
E/OU
Geralmente so
desnecessrias
gasimetrias
Pa CO2
< 45 mmHg
Paragem
Respiratria
Iminente
Pode haver
cianose
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Pode haver
Insuficincia
respiratria
SaO2%
RESPIRANDO
AR
AMBIENTE*
> 95%
91-95%
< 90%
No se esquea que
A hipercapnia (hipoventilao) se desenvolve mais rapidamente
nas crianas do que nos adultos e adolescentes.
A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de
todos, indicam a designao de crise.
Internacionalmente usam-se os Kilopascals.
Idade
Frequncia Normal
< 2 meses
< 60 / mn
2 - 12 meses
< 50 / mn
1 - 5 anos
< 40 / mn
6 - 8 anos
< 30 / mn
42.
2-12 meses
Idade pr-escolar
1-2 anos
Idade escolar
2-8 anos
Fraca se
Os sintomas decrescem
mas voltam menos de 3
horas aps o tratamento
inicial com agonistas-2.
Os sintomas persistem
ou pioram
independentemente do
tratamento inicial com
agonistas-b2.
Actuao:
Adicionar corticosterides
em comprimidos ou
xarope.
Actuao:
Adicionar
corticosterides em
comprimidos ou xarope.
Continuar com os
agonistas-2.
Repetir imediatamente
os agonistas-2.
Consultar o mdico
assistente ou a enfermeira
urgentemente para
instrues.
.43
.45
Resposta positiva
dentro de 1-2 horas
Resposta
incompleta dentro
de 1-2 horas
Resposta fraca ao
fim de 1 hora
Internamento
hospitalar
Internamento em
UCI
Continuar tratamento
com agonistas-2
inalados.
Considerar, na maioria
dos casos,
corticosterides orais em
comprimidos ou xarope.
Educar o doente:
Tomar a medicao
correctamente.
Rever o plano de
tratamento.
Controlo mdico
constante.
Agonistas-2 inalados
+/- anticolinrgicos
inalados.
Corticosterides
sistmicos.
Oxignio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Monitorizao do PEF,
saturao do O2, pulso
e teofilinmia.
Agonistas-2 inalados
+/- anticolinrgicos
inalados.
Corticosterides
inalados.
Considerar agonistas-2
por via subcutnea,
intramuscular ou
endovenosa.
Oxignio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Possvel intubao e
ventilao mecnica.
Melhoria
Ausncia de melhoria
Como
identificar
e evitar factores
desencadeantes da
a asma
Desencadeante
Evico
Fumo do tabaco
(fumadores activos ou passivos)
caros domsticos
Alergia barata
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado
Fungos do interior
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado
.47
No se esquea que
quando os doentes reduzem a exposio ao fumo do tabaco, ou aos
caros domsticos, no esto apenas a ajudarem-se a si prprios,
mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento
de asma, especialmente nos lactentes;
a imunoterapia especfica para o tratamento de alergias ao plen
(gramneas ou outros), caros domsticos, plos e faneras de animais
ou fungos de ambiente Alternaria, dever ser considerada quando
a evico aos alergnios no possvel, ou as teraputicas institudas
no conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia
especfica dever ser sempre administrada por especialistas de asma.
48.
A educao
teraputica do
doente asmtico
52.
Como
monitorizar
e modificar
o tratamento
para um efectivo
controlo de asma
a longo prazo
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
.55
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
Perguntar ao doente
Aces a considerar
Perguntar ao doente
Aces a considerar
ou
Fazer com que o doente repita sua frente
Mostre-me como est a tomar a sua medicao
Perguntar ao doente
Aces a considerar
56.
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
Perguntar ao doente
Aces a considerar
No gostar da medicao.
.57
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
No se esquea
que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo,
so:
Ausncia de sintomas incluindo sintomas nocturnos.
Ausncia de episdios, ou crises de asma.
Ausncia de visitas ao mdico ou ao hospital.
Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido.
Ausncia de limitaes actividade fsica e ao exerccio.
Funo respiratria normal.
Efeitos colaterais da medicao ausentes ou mnimos.
58.
Adaptao
individual
das normas
de boas
prticas
.61
Direco-Geral da Sade
Al. D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
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