MICRORED

ACOSTAMBO

GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA

DIRESA HUANCAVELICA
UNIDAD OPERATIVA RED DE SALUD TAYACAJA
MICRORRED ACOSTAMBO
NUCLEO ACOSTAMBO

PUESTO

DE

SALUD

CCONOC

PLAN DE AUTOEVALUACION PARA EL PROCESO

DE

RESPONSABLES

ACREDITACION

- 2014

:
OBSTA. ROCIO OLGA PUENTE ASTUHUAMAN
TEC. EN ENF. LOURDES LOZANO PICHARDO

JUNIO -2014

CENTRO DE SALUD ACOSTAMBO EN EL PROCESO DE

ACREDITACIN
AUTO EVALUACIN 2014

I.- INTRODUCCION:
En el marco del sistema de gestin de la calidad en salud, la acreditacin es una de las
metodologas ms importantes del componente de Garanta y mejoramiento de la calidad,
siendo la Acreditacin, el proceso de evaluacin peridica cuyo propsito es el de promover
acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de los
servicios de un establecimiento de salud; ya que est basada en la comparacin del
desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores clave de la atencin de la salud; y que se enfoca en la
evaluacin de algunos elementos de estructura, y de procesos de algunos resultados.
La finalidad es garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos que
prestan servicios de salud, segn su nivel de complejidad, cuenten con recursos y capacidades
para brindar prestaciones de calidad en base a estndares nacionales previamente definidos y
contribuye as a mitigar las fallas atribuibles a la atencin de salud. Por tanto la acreditacin
resulta en una calificacin alternada por un establecimiento de salud luego de haberse
sometido a una evaluacin externa de un tercero calificado y al anlisis de un cuerpo
independiente quien niega o confiere dicha calificacin, la evaluacin busca evidencias de que
el establecimiento de salud cumple con elementos de estructura ,

de equipamiento e

infraestructura. A su vez el proceso de acreditacin busca que el establecimiento de salud se

someta a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin a traves de
los proyectos de mejora .
El proceso de acreditacin de establecimientos de salud esta compuesta por dos fases:
1. Auto evaluacin interna
2. Evaluacin Externa
Considerando lo citado, lneas arriba, el P. S. Cconoc, de categoria I-1, en busca de acreditar
sus servicios ,se sometera a una Autoevaluacin que estar a cargo de un equipo tcnico
calificado de evaluadores internos, quienes a partir de una metodologia ya establecida por El
MINSA, se encargaram de la primera fase de la acreditacin.

II.-JUSTIFICACION:
El proceso de acreditacin abarca a todos los niveles de complejidad de la prestacin
de la salud sin importar su naturaleza jurdica ni su pertenencia a alguno de los cinco
subsectores de nuestro sistema de salud. An ms, si se parti del supuesto que la
acreditacin busca estandarizar las condiciones de entrega de la prestacin de la salud y que
sta a su vez debe ser capaz de reflejar las serias restricciones de cada subsector, y de reflejar
el esfuerzo del prestador por mejorar la prestacin y orientarse a un ejercicio institucional proderechos en salud, que contiene a la calidad como uno de sus principios. La estandarizacin
tambin debe estar orientada a los mtodos y tcnicas de evaluacin a desarrollar que mejoren
la capacidad operativa de la propuesta tcnica.
El Centro de Salud Acostambo ,es un establecimiento de salud

que adquirio la

categoria de I-3 hace poco mas de un ao , y considerando la importancia de La acreditacion

para el funcionamiento con calidad, considera necesario someterse a la Autoevaluacion, ya que
esto nos permitir evidenciar si nuestra organizacin despliega una cultura de calidad, a la vez
que se identificaran los nudos crticos ; y de esta manera se podra implementar procesos de
mejoramiento continuo los cuales nos

permitirn corregir las reas identificadas como

problemas.
III.-ALCANCE:
P.S. Cconoc, durante el periodo Julio Diciembre del 2014.

IV.-BASE LEGAL:

Ley N 26842, Ley General de Salud.

Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.

Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.

Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales.

Ley N 27444, Ley General de Procedimientos Administrativos.

Ley N 26454, Ley General de Banco de Sangre.

D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del

Ministerio de Salud.

D.S. N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos

de Apoyo.

D.S. N 016-2001-SA- Reglamento de la Ley N 27604.

Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005, que aprueba el Plan de Transferencia

Sectorial del quinquenio 2005-2009.

R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la

Calidad en Salud.

R.M. N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021- MINSA/DGSP/V.01

Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el documento tcnico Lineamientos de Poltica

Tarifaria en el Sector Salud.

R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de Organizacin y

Funciones de los Hospitales.

R.M. 111-2005/MINSA, que aprueba los "Lineamientos de Poltica de Promocin de la

Salud".

R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la Organizacin y

Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud.

R.M. N 597-2006/MINSA que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-v.02 Norma Tcnica

de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.

R.M. N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de Gestin de la
Calidad del Programa Nacional de Hemoterapia y Banco de Sangres (PRONAHEBAS)

R.M. N 486-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 030-MINSA/DGSPV.

Norma Tcnica de los Servicios de Anestesiologa

R.M. N 753-2004/MINSA, que aprueba la "Norma Tcnica de Prevencin y Control de

Infecciones Intrahospitalarias"

R.M. N 510-2005, que aprueba el Manual de Salud Ocupacional

R.M. 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin
integral (MAIS)"

R.M. N 996-2005/MINSA, que aprueba el "Compendio de Guas de Intervenciones y

Procedimientos de Enfermera en Emergencias y Desastres"

R.M. N 194-2005/MINSA, que aprueba la Directiva N 053-05-MINSA-OGDN-V.01.

"Organizacin y Funcionamiento de las Brigadas del Ministerio de Salud para Atencin y

Control de Situaciones de Emergencias y Desastres"

R.M. N 974-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/MINSA-V- 01,

Procedimiento para la elaboracin de planes de respuesta frente a emergencias y
desastres

R.M. N 768-2004/MINSA, que aprueba la Directiva "Procedimiento para la elaboracin de

Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres"

R.M. 511-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia en

Pediatra.

R.M. 516-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia del
Adulto.

R.M. N 776-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de la Historia Clnica de los

establecimientos de salud del sector pblico y privado

R.M. 423-2001-SA/DM, que aprueba el Manual de Procedimientos de Admisin Integral en

Establecimientos del Primer Nivel de Atencin"

R.M. N 751-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud

R.M. N 970-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud para proyectos de

arquitectura, equipamiento y mobiliario de establecimientos de salud del primer nivel de
atencin.

V.-OBJETIVOS:
Objetivo general:

Realizar la autoevaluacin, como primera fase del proceso de acreditacin del Puesto
de Salud Cconoc -2014.

Objetivos Especficos:

Conformar el equipo de evaluadores internos del Puesto de Salud

Establecer la asistencia tcnica durante el proceso de autoevaluacin en el marco de

la acreditacin en su primera fase.

Fortalecer las capacidades de los evaluadores internos

Promover una cultura de calidad en el Puesto de Salud Cconoc a travs del

cumplimiento de estndares y criterios de evaluacin de calidad.

Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas,
no clnicas y preventivo-promocionales se manejan con atributos de calidad y se
otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los
usuarios.

Involucrar a las diferentes UPSS del Puesto de Salud a procesos de mejoramiento

continuo de la calidad en todos sus procesos.

Lograr que los usuarios perciban los atributos de calidad y que estos sean verificados
por un tercer actor evaluador para poder utilizar los servicios de salud con confianza
por parte del usuario y con seguridad por parte del prestador.

VI.- META:
Lograr que el Puesto de Salud Cconoc cuente con al menos una autoevaluacin y logre
la implementacin de las diferentes UPSS en los diferentes procesos que requiera a fin de
lograr la acreditacin como Puesto de Salud I-1 durante el ao 2014.
VII-METODOLOGIA:
La evaluacin es el momento en que el evaluador de salud percibe en forma global
panormica desde su posicin que es lo que est sucediendo, adems permite analizar al
interior del establecimiento los problemas internos y externos que intervienen en el
cumplimiento de los estndares de acreditacin a evaluar. Asi el equipo de evaluadores
internos utilizara diversas tcnicas tales como:

Verificacin / Revisin de documentos: Uno de las fuentes a las que se puede recurrir para
obtener informacin y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el
estudio de mapa de procesos, etc.

Observacin: Permite seguir la manera como el personal se desenvuelve en la prctica. Se

observa las personas. As tambin, se trata de observar el entorno.

Entrevistas: Permite tomar informacin de la fuente directa para determinar el nivel de

cumplimiento de los Estndares de Acreditacin.

Muestras: Tcnica que permite definir una poblacin susceptible de estudio, cuyas
propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la poblacin
accesible.

Encuestas: Permite recoger informacin bsica y opiniones acerca de los problemas

sentidos o percibidos mediante observacin con respecto al cumplimiento de los Estndares
de Acreditacin.

Auditorias: Examen que determina y seala hasta qu punto una situacin, proceso o
comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.

Referencias Normativas y las Fuentes Auditables.

Normas legales sectoriales que regulan los procedimientos y

procesos institucionales.

Normas internas de cada establecimiento prestador.

Normas legales que regulan los procesos emanados por el MINSA.

V.-RECURSOS:

RECURSOS HUMANOS:
Obsta. ROCIO OLGA PUENTE ASTUHUAMAN (RESPONSABLE DE ACREDITACION DEL.
P.S. CCONOC)
TEC. EN ENF. LOURDES LOZANO PICHARDO
CHOFER RUFINO VILCAS BERNALDO
Equipo de Evaluadores Internos:
JEFE DE MICRORRED
COORDINADOR
EVALUADOR LIDER

SECRETARIA

: CD. KATY MELGAR MARAVI

: M.C. FANNY URIBE AYUQUE
: M.C. FANNY URIBE AYUQUE
: OBSTA. ROCIO OLGA PUENTE ASTUHUAMAN

RECURSOS MATERIALES:
Manuales de listado de estndares de acreditacin para II-1.
Manuales de guia del evaluador para la acreditacin.
Materiales de escritrio:
o Papel Bond 80 gr. T/A-4
01 millares.
o Copia de las encuestas.
o Lapiceros azul, rojo
04 lapceros.
o Lpiz
04 unidades.
o Toner para impresora
01 unidad
VII.-RECURSOS FINANCIEROS:
Financiados por La Unidad Operativa Red de Salud Tayacaja
VIII.-ACTIVIDADES:

Conformacin de comit de evaluadores internos del

Puesto de Salud Cconoc, en

actas.

Presentacion del plan para la autoevaluacin del Puesto de Salud Cconoc.

Solicitar La resolucin de los evaluadores internos y comite de acreditacin

del

Puesto de Salud Cconoc.

Reunin de capacitacin de la acreditacin a los responsables de la actividad a cargo

del equipo de gestion de la calidad.

Recopilacin de materiales para la autoevaluacin.

Inicio de la Autoevaluacin.

Control de calidad de autoevaluacin a cargo del comit de gestin de la calidad del

Puesto de Salud Cconoc.

Monitoreo de la autoevaluacin a cargo del equipo de evaluadores.

Ingreso y procesamiento de datos.

Informe preliminar del proceso de acreditacin (autoevaluacin).

Entrega de informes a la Microred Acostambo Posterior a la unidad operativa de salud

Red Tayacaja.

Solicitar

la evaluacin externa luego de Haber logrado el 85% mnimo de los

estndares de acreditacin para el primer nivel de atencin.

Solicitar la resolucin directorial de categorizacin y Acreditacin del Centro de Salud

Acostambo luego de Haber aprobado el proceso en el perodo establecido.

COMPOSICIN DE LISTADO POR CATEGORIA

Categora

Macroprocesos

Estndares

Criterios

I-1

18

53

199

IX.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

N
1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.
11.

ACTIVIDADES

2014

RESPONSABLE

Elaboracin

de

plan

autoevaluacin.
Aprobacin de plan de trabajo
Autocapacitacin al equipo

JUN.

de

Equipo

de

evaluadores

de

internos
DIRECCION
Equipo
de

evaluadores

internos del Centro

Distribucin de fichas de listado de

Acostambo
Coordinador de Acreditacin

estandares de acreditacin
Aplicacion Del instrumento

Equipo

de

salud

internos.

Centro de Salud Acostambo.

Evaluacin de los resultados

Equipo

obtenidos.
Implementacin de los planes de

internos.
Responsable de gestin de

mejora continua.

La calidad

Del

informe

de

SET.

OCT.

NOV.

DIC.

evaluadores

autoevaluacin (estandares) en del

Elaboracin

AGST.

evaluadores

de

JUL.

X
de

evaluadores

comit de

Mejora continua de la calidad.

Equipo
de
Evaluadores

autoevaluacin.
Control de calidad y procesamiento

internos
Coordinadora

de informacin
Monitoreo por macro procesos de

Equipo de gestin de la

avances
Elaboracion de informes de ls

calidad Microrred Acostambo

Equipo de calidad

X
X
X

monitoreos.
12. Solicitar EVALUACIN EXTERNA
Solicitar resolucin directorial de

Equipo de acreditacin
Solicitar resolucin directorial

DEPENDE DEL PUNTAJE OBTENIDO

13. categorizacin y recategorizacion

de

DEPENDE DEL PUNTAJE OBTENIDO

de EESS de la red Tayacaja

categorizacin

Acreditacin.

Cabe mencionar que la programacin de las actividades puede variar dependiendo de las necesidades y/o circunstancias que pudiera presentarse en
el transcurso de los meses programados.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DURANTE LA AUTOEVALUACIN POR MACROPROCESOS:

MACROPROCESO

Setiembre

DIRECCIONAMIENTO
(DIR)
GESTION

DE

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

octubre

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

11

RECURSOS HUMANOS
(GRH)
GESTION

DE

LA

CALIDAD (GC)
MANEJO DE RIESGO
DE LA ATENCION (MRA)
GESTION
DE
SEGURIDAD

DESASTRES (GSD)
CONTROL
DE

LA

GESTION

PRESTACION (CGP)
ATENCION

AMBULATORIA (ATA)
ATENCION
DE
EMERGENCIA (EMG)
ATENCION DE APOYO
AL

ANTE

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO (ADT)
ADMISION
Y
ALTA
(ADA)
REFERENCIA

CONTRAREFERENCIA
(RCR)
GESTION

DE

MEDICAMENTOS (GMD)

GESTION

DE

LA

INFORMACION (GIN)
DESCONTAMINACION,

X
X

LIMPIEZA,
DESISNFECCION

ESTERILIZACION
(DLDE)
MANEJO

DE

RIESGO

SOCIAL (MRS)
GESTION DE INSUMOS
Y MATERIALES (GIM)
GESTION DE EQUIPOS
E

INFRAESTRUCTURA

(EIF).

La presente programacin esta sujeta a uma reprogramacin em caso de presentarse alguna eventualidad que dificulte el cumplimiento de la
misma.

Conformacin de los equipos de los evaluadores por macroproceso.

MACROPROCESO

RESPONSABLE DEL

EVALUADORES INTERNOS

MACROPROCESO
DIRECCIONAMIENTO (DIR)
GESTION
DE
RECURSOS
HUMANOS (GRH)
GESTION DE LA CALIDAD (GC)
MANEJO DE RIESGO DE LA
ATENCION (MRA)
GESTION DE SEGURIDAD ANTE
DESASTRES (GSD)
CONTROL DE LA GESTION Y
PRESTACION (CGP)
ATENCION AMBULATORIA (ATA)
ATENCION EXTRAMURAL(ETA)
ATENCION

DE

(EMG)
ATENCION

DE

EMERGENCIA
APOYO

AL

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
(ADT)
ADMISION Y ALTA (ADA)
REFERENCIA

CONTRAREFERENCIA (RCR)
GESTION DE MEDICAMENTOS
(GMD)
GESTION DE LA INFORMACION
(GIN)
DESCONTAMINACION,
LIMPIEZA,

DESISNFECCION

ESTERILIZACION (DLDE)
MANEJO DE RIESGO SOCIAL
(MRS)
GESTION

DE

INSUMOS

MATERIALES (GIM)
GESTION
DE
EQUIPOS
INFRAESTRUCTURA (EIF).

YU
E

OBST. RUBEN VALLEJOS

OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
MC.
FANNY
URIBE
AYUQUE
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
TEC. ENF. LOURDES
LOZANO PICHARDO
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
TEC. ENF. LOURDES
LOZANO PICHARDO
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
TEC.
ENF.
LOURDES
LOZANO PICHARDO

MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE

TEC.
ENF.
LOURDES
LOZANO PICHARDO
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
OBSTA. ROCIO OLGA

MC. FANNY URIBE AYUQUE

PUENTE ASTUHUAMAN
TEC.
ENF.
LOURDES
LOZANO PICHARDO
TEC.
ENF.
LOURDES
LOZANO PICHARDO
TEC.
ENF.
LOURDES
LOZANO PICHARDO
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN
OBSTA. ROCIO OLGA
PUENTE ASTUHUAMAN

MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE

MC. FANNY URIBE AYUQUE
MC. FANNY URIBE AYUQUE