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INTRODUCCIN

La va subcutnea se presenta como una alternativa a la va oral cuando


sta no es posible. En el manejo de los pacientes paliativos est
extendido el uso de esta va. En el mbito de la atencin primaria de
salud el uso de la va subcutnea suele quedar circunscrito a los
pacientes oncolgicos con progresin de enfermedad que precisan un
abordaje paliativo.
Aun as, en nuestro da a da la utilizacin de esta va sigue siendo
notablemente inferior a otras vas de acceso tales como la intramuscular
y la intravenosa. Las referencias a su utilizacin en atencin primaria
son escasas, pero, dada la facilidad, efectividad y eficiencia de la
tcnica, no existen razones para que no se incorpore a la prctica
habitual de los equipos de atencin primaria.
El

hecho

de

que

tradicionalmente

se

hayan

empleado

predominantemente otras vas nos obliga a profundizar en la bsqueda


de alternativas con similar efectividad y con menor impacto sobre el
paciente. Desde esta perspectiva la va subcutnea aparece como una
posibilidad a tener muy en cuenta en mltiples situaciones.
Por lo tanto, pensar que la va subcutnea queda relegada para su uso
en pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser muy
resolutiva para la prctica diaria en nuestras consultas y urgencias de
los centros de salud.
El objetivo del presente artculo es hacer un repaso de los aspectos ms
importantes del uso de la va subcutnea, los frmacos que se pueden
administrar y sus distintas formas de administracin, sus indicaciones,

sus ventajas y sus inconvenientes, de manera que tanto el mdico de


familia como el diplomado en enfermera tenga informacin y recursos
suficientes para poder utilizarla con seguridad en su prctica clnica
diaria.

CATTER SUBCUTNEO
Va subcutnea: Por administracin de un frmaco por va subcutnea
se entiende la introduccin de medicamentos en el tejido celular
subcutneo mediante una palomilla o una aguja. De hecho, la
administracin de frmacos por va subcutnea supone una tcnica muy
til, permitindonos usar diferentes principios activos y en casos
necesarios proporcionar una hidratacin adecuada.
En cuanto a la velocidad de absorcin del frmaco por la va subcutnea,
sta es muy similar a la intramuscular, alcanzando picos plasmticos
entre 15 y 30 minutos despus de la inyeccin. Existen unos factores
que influyen en la absorcin de frmacos por va subcutnea, siendo
principalmente:
- Flujo sanguneo de la zona. Se puede incrementar la velocidad de
absorcin, por ejemplo aadiendo hialuronidasa, con el masaje, el
ejercicio y la aplicacin de calor en el punto de inyeccin. Podemos
disminuirla, por ejemplo utilizando vasoconstrictores como la adrenalina
o la aplicacin local de fro.
- Caractersticas del frmaco. Los frmacos deben ser soluciones
neutras o isotnicas, pues si no sern irritantes, pudiendo provocar dolor
y/o necrosis. Las soluciones oleosas pueden abscesificarse. Influye
tambin el peso molecular y la concentracin del frmaco.
- Volumen administrado. El volumen mximo es de 2 ml por bolo.
- Lugar de la administracin del frmaco. En definitiva, podemos
concluir que la va subcutnea nos ofrece:
- Eficacia. Los niveles alcanzados en plasma son similares a los
obtenidos va intramuscular y va intravenosa. Se asume de modo

general que los frmacos administrados por va subcutnea se absorben


de modo completo, tal y como sucede con la va intramuscular, teniendo
una biodisponibilidad cercana al 100%.
- Seguridad. Esta va presenta muchas ventajas porque tiene pocas
complicaciones y a la vez es cmoda, tanto para el paciente como para
la familia.
Ventajas e inconvenientes
La va subcutnea presenta un gran nmero de ventajas:
Es una tcnica poco agresiva: slo interesa el tejido celular
subcutneo, con agujas de pequeo calibre.
Se puede utilizar en el domicilio: no requiere vigilancia tan intensa
como la va intravenosa ni hospitalizacin.
Permite mayor autonoma del paciente: se puede instruir al
paciente y/o a la familia a usar la va subcutnea sin necesidad de
que est presente algn sanitario.
Es una tcnica sencilla y poco dolorosa.
Facilita el control de los sntomas cuando la va oral no es
suficiente.
Presenta menos efectos secundarios que la va intravenosa.
Evita las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
til para pacientes con nivel de conciencia disminuida.
No necesita heparinizacin.
Las complicaciones derivadas del uso de la va subcutnea son escasas,
situndose entorno al 3%. Los inconvenientes ms frecuentes son:
Irritacin local. Es la complicacin ms frecuente. Suele resolverse
cambiando el lugar de puncin.

Infeccin local. Si se observan las medidas bsicas de asepsia la


complicacin es poco frecuente. Ocasiona dolor y eritema.
Edema. La capacidad de absorcin de la va subcutnea es
limitada. Aproximadamente 2 ml a la hora.
Hematoma y/o hemorragia.
Induracin.
Desconexin accidental.
Posible reaccin alrgica con las palomillas metlicas. La opcin es
sustituirlas por una cnula de plstico de calibre grueso (por
ejemplo, Abbocath), aunque posiblemente necesite un recambio
ms frecuente.
No se pueden utilizar todos los frmacos.
Nos puede servir una regla mnemotcnica para recordar lo que debemos
vigilar en el lugar de puncin: HErIDA (Hematoma, Eritema, Induracin,
Dolor, Absceso).
Indicaciones principales
Las principales indicaciones de la va subcutnea son las siguientes:
Incapacidad para la deglucin.
Obstruccin intestinal.
Nuseas y vmitos
gastroenteritis aguda).

no

controlados

(por

ejemplo,

una

Disminucin de nivel de conciencia.


Confusin y/o agitacin (por ejemplo, en pacientes con demencia
con cuadros de agitacin).
Necesidad de una absorcin del frmaco lenta y constante.

Convulsiones.
Situacin de agona.
Nos sirve si queremos evitar el metabolismo heptico del frmaco
a administrar, como el resto de vas parenterales.
Estas son las indicaciones clsicas recogidas en la mayora de las
publicaciones, pero en el mbito de la Atencin Primaria podemos
utilizar la va subcutnea siempre que necesitemos un frmaco por va
parenteral y sea compatible su uso subcutneo. Por ejemplo, podemos
utilizar metoclopramida como antiemtico, ranitidina si dolor pptico,
haloperidol o levomepromazina si agitacin, tramadol o cloruro mrfico
para tratar un cuadro de dolor, etc.
Si nos paramos a pensar por un momento, estamos acostumbrados a
utilizar esta va para tratar diversas patologas. Al margen de las ms
frecuentes, como por ejemplo los distintos tipos de insulina o las
heparinas de bajo peso molecular, tambin utilizamos sin problemas la
va subcutnea para administrar cloruro mrfico en un infarto agudo de
miocardio o en un edema agudo de pulmn, la meperidina en los
servicios de urgencias para tratar dolores resistentes a otros frmacos,
etc.
Colocacin de la va subcutnea
Material necesario:
- Guantes.
- palomilla metlica (fig. 1): de Tefln o Catter de Vialn. En el
caso de las metlicas se recomienda un dimetro 23 25 G (para
medica- cin o hipodermoclisis). En el caso de las de Tefln, se
recomienda un dimetro de 24 G (aunque en flujos superiores a 3050 cc/hora tiende a extravasarse u obstruirse), para las cnulas de
Vialn (fig. 2) e infusores se recomienda el dimetro como mnimo
de 24 G, aunque lo habitual es el uso de 22 G (en las ltimas
guas
aparecidas
dan
preferencia
a
este
tamao
desechando otros) o incluso 20 G.
-Gasas.
- solucin antisptica.

- Steri-strip, para fijar las alas de la palomilla.


- apsito transparente (igual que los usados para las vas EV).
- infusor, si se precisa.

Figura 1. Palomilla subcutnea

Figura 2. Catteres de Vialon de entrada doble y sencilla


ZONAS DE PUNCIN
En los artculos revisados, se ha podido constatar que los espacios
elegidos para la insercin de la aguja SC son los habitualmente usados
como zonas de acceso al espacio SC, por ejemplo, cualquiera de los
recomendados para la administracin de insulina (fig. 4).
Las zonas de puncin ms habituales son:
1. Zona infraclavicular, evitando el tejido mamario. De eleccin para
comodidad del paciente y la familia, por su facilidad de acceso
tanto para uso como para vigilancia de la misma.
2. Zona deltoidea (no utilizable para hipodermoclisis).

3. Cuadrantes superiores de abdomen, evitando la zona


periumbilical, e insertando la aguja lateralmente para evitar
sensacin de pinchazo al paciente cuando se siente o se acueste;
cara anterior de los muslos (son de preferencia para la
hipodermoclisis, sin embargo, para la infusin de pequeos
volmenes son preferibles las dos anteriores, por ser de mejor
acceso y control para enfermos y familiares)
4. Zona escapular, sobre todo en pacientes confusos. Tambin se
puede utilizar para grandes volmenes.

Para la eleccin de la zona, se aconseja tener presente las posturas


habituales y movilidad individuales de cada paciente, evitando zonas de
pliegue, articulaciones
lugar de puncin duracin
y
prominencias seas.
media
Pecho / das
69
Se
recomienda
utilizar
Zona Deltoidea
73
zon
as ms centrales, no
Escpul
72
dist
ales.
Abdome
66
a
n
Los cambios en el lugar de puncin se recomiendan que se hagan
siguiendo un orden, en el sentido de las agujas del reloj.
La duracin del lugar de puncin, adems de la zona seleccionada
(Tabla 4) depende bsicamente del tipo de palomilla (las de Tefln
duran una media de 11,9 + - 1,7 das frente a las metlicas 5,3 + - 0,5
das) del tipo de frmaco administrado (ms o menos irritante),
volumen y frecuencia de aplicacin.
Es recomendable comprobar que en la zona elegida hay un buen grosor
de la capa grasa del tejido. En pacientes caqucticos se debe evitar la
zona subclavicular donde el tejido graso es ms fino, siendo el abdomen
una de las zonas de eleccin en estos casos.

Tabla 4. Duracin del lugar de puncin

Fig. 4. Zonas de puncin


Tcnica:
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
1.- Explicar el procedimiento al paciente, responder a las dudas
que puedan surgir (qu es, cmo funciona, por qu hemos
decidido utilizar sta va, cules son sus ventajas y desventajas) y
obtener el consentimiento, al menos verbal.
2.- Lavarse las manos y preparar el equipo a utilizar.
3.- Ponerse guantes desechables.
4.- Elegir la zona de puncin y desinfectar con antisptico. Esperar
a que est seca.
5.- Tomar un pellizco generoso entre el dedo ndice y pulgar.
6.- Insertar la aguja en la base del pellizco. En el caso de las
palomillas no metlicas no se recomienda la puncin con ngulo
de 45o, debido a que es una posicin forzada del catter y tiende
a acodarse (con las metlicas se haca esto para evitar la presin
de las alas del catter sobre la piel).
7.- El bisel se debe introducir hacia arriba (aunque algunos autores
recomiendan que se inserte hacia abajo cuando se usen palomillas
metlicas para hipodermoclisis y en enfermos caqucticos).

8.- Si refluyera sangre, cambiar la aguja y el lugar de insercin.


9.- Colocar un apsito, siendo aconsejable hacer un bucle con el
sistema bajo el apsito, para evitar desplazamientos o salidas
accidentales. Se puede colocar una "corbata" con esparadrapo
para fijar bien la aguja o el tefln. Se procede a enrollar el extremo
distal de la palomilla (el propio plstico tiende a enrollarse
siempre en el mismo sentido) y se fija con un nuevo apsito
transparente. Para finalizar se coloca un apsito donde hemos
apuntado la fecha de colocacin.

10.- Lavar con 0,5 ml de suero tras la medicacin, en el caso de


las metlicas y 0,2 en las de Vialon ya que se podra perder parte
de la dosis de medicacin en el trayecto del sistema.
11.- Registrar correctamente en la Historia Clnica toda la
informacin relativa al procedimiento empleado (zona escogida,
fecha de puncin, complicaciones).

MEDICAMENTOS COMNMENTE UTILIZADOS EN CUIDADOS


PALIATIVOS:
FARMACOS
Nbutilbromuro
de hioscina

INDICACI

PRESENTACI

DOSIS EN 24

Estertores
Secreciones
respiratorias
Obstruccin
intestinal

Ampolla de
Buscapina R:
1ml (20 mg/ml)
= 20 mg

20 mg/ 4-6 horas

Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.

Ampollas de
1 ml 1% = 10
mg
1 ml 2% = 20
mg
2 ml 2% = 40
mg

Mida
zola
m

Convulsiones
Sedacin

Si ha recibido
opioides: 0,5
mg/kg/da cada
4 horas.
Si recibe
morfina oral
pautar la mitad
de la dosis y si
la reciba
parenteral
igualar la dosis.
De 10 -15 mg /
24 horas en 6
dosis (cada 4
horas).

Haloperid
ol

Nauseas y
vmitos
Agitacin.
Delirio

Ampollas de
Midazolam
Dormicum R:
3 ml (5mg/ml) =
Si convulsin
15 mg
10 mg, si no
cede repetir.
Para sedacin:
bolo inicial de
15 mg y luego
dosis
individualizada.
Vida media de 8
Ampolla de 1 ml a 12 horas.
de Haloperidol
Como
R
antiemtico:
5mg/ 1ml.
12,5-20 mg/ 24
horas
Ampolla de
12,5 25
R
Sinogan de 1 mg/ 24 horas
repartido en 2
ml
1ml (25mg/ml) = dosis
25 mg

Cloruro
Mrfico
Fotosensible.

Fotose
nsible.
Levomepromaci Delirio
na
Agitacin
No mezclar.

Dexametas Dolor
ona
Disnea
Astenia-Anorexia
Vmitos
Fotose Compresin
nsible. Se medular
puede Obstruccin
mezclar solo intestinal
Diclofenac Dolor
o
Fiebre

Ampolla de
Voltaren R :
3 ml (25 mg/ml)
= 75 mg

Vida media 8
horas
75-150 mg/ 24
horas.

Dol
or.
Fieb
re.

Ampolla de
Droal R
Toradol R
de 1 ml
1 ml (30 mg/ ml)
= 30 mg

Vida media 8
horas
Dosis mxima
de 90 mg/24
horas.

Dolor

Ampolla de
Tramadol de 2ml
2ml (100 mg/ml)
= 200 mg

Vida media 6-8


horas
100-400 mg/ 24
horas

Ampollas de
Primperan R de
2 ml
2ml (5 mg/ml) =
10 mg

Vida media 4-6


horas
30-60 mg/ 24
horas.

No
mezcl
ar.
Ketorolac
o
No
mezcl
ar.
Tram
adol

Ampolla de
Individualizar
R
segn indicacin
Fortecortin
de 5 ml:
5 ml (8mg/ml) =
40 mg.

Metoclopra Nauseas
Vmitos de
mida
origen
perifrico.
Estasisgstrica
por
compresin
tumoral.

ADMINISTRACIN SUBCUTNEA DE FARMACOS


Existen dos sistemas de administracin de estos: en bolos o en infusin
subcutnea continua.
1) ADMINISTRACIN
EN
BOLOS
O
ADMINISTRACIN
INTERMITENTE
La infusin subcutnea intermitente, donde se utilizan bolos de
distintos medicamentos de forma puntual o pautada.

Si utilizamos la palomita con un solo frmaco deberemos dar la primera


dosis con 0,6 ml ms de frmaco (que es la cantidad residual del tubo
de extensin) lavar con suero fisiolgico el tubo al terminar o cada vez
que administremos un frmaco si utilizamos varios frmacos.
Hay que evitar volmenes superiores a 2 mililitros por bolo. En caso
de volmenes mayores colocar ms palomitas.
Infusin subcutnea intermitente (Bolos o "bolus")
Esta modalidad puede emplearse para administrar dosis puntuales, para
titular la dosis de un opiceo o para administrar dosis necesarias en
momentos de crisis (lo denominamos "medicacin de rescate", por
ejemplo en casos de dolor agudo, de disnea, etc.)
Siempre pondremos pequeos volmenes (mximo 2-3 ml, aunque
tenderemos a que no superen los 2 ml). Al administrar los frmacos en
bolo obtendremos un pico plasmtico con una duracin limitada en el
tiempo del efecto deseado.
Es importante recordar que al administrar el frmaco quedar un
volumen "muerto" en el recorrido de la palomilla; ese volumen de
frmaco procederemos a "empujarlo" con suero fisiolgico (en algunos
casos con la misma medicacin) para asegurarnos de que la totalidad de
la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutneo.
Aunque normalmente ser el personal sanitario quien proceda a la
administracin de la medicacin, en pacientes que precisen durante
cierto tiempo el uso de los "bolus" se puede adiestrar a los familiares
para que sean ellos quienes lo hagan. Es til dejarlo por escrito e incluso
marcado en cada jeringa el tipo de medicacin y las dosis de rescate
necesarias. Si se les deja medicacin fotosensible (por ejemplo, cloruro
mrfico) habr que insistir en que se proteja de la luz (por ejemplo,
tapando la jeringa con papel de aluminio). En el caso de los pacientes
paliativos, este entrenamiento ser tambin "teraputico" para los
cuidadores, ya que sentirn que pueden hacer "algo" por su familiar
enfermo.
2) ADMINISTRACIN EN INFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA.
La infusin subcutnea continua, mediante la que se logra la
administracin constante y mantenida de una determinada
concentracin de uno o varios frmacos, gracias al uso de reservorios de
medicacin que se conocen como infusores o syringe-drivers.

Se obtiene unos niveles plasmticos de la medicacin ms


estables, adems de permitir la combinacin de medicamentos.
Puede combinarse con la intermitente.
Para ello utilizaremos las bombas de infusin, que pueden ser:
elsticos, mecnicos o elctricas, o por microgoteo.
Utilizar suero fisiolgico para su
preparacin. Se puede administrar
hasta 5 cc por hora.
No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o
ketocorolaco.
Se recomienda no mezclar ms de tres medicamentos por la posibilidad
de precipitacin o inestabilidad.
Las mezclas ms utilizadas en paliativos de tres medicamentos son:
Para la agona: Morfina, Nbutilbromuro de hioscina y midazolam
Para el sndrome de oclusin intestinal: Morfina, Nbutilbromuro de
hioscina y haloperidol
Infusin subcutnea continua (Infusores o Syringe-Drivers)
Utilizando la tcnica de infusin continua, lo que obtenemos es una
concentracin plasmtica constante de medicamento, y por lo tanto un
mejor manejo de los sntomas minimizando los efectos adversos,
adems de poder utilizar volmenes ms altos de medicacin y
combinar diversos frmacos.
Los infusores son dispositivos que se han diseado para que la
medicacin llegue de modo constante y continuo. Existen varios tipos de
infusor subcutneo dependiendo del volumen aceptado y de la velocidad
con la que se procede a la infusin de los frmacos.
Los ms usados disponen de un reservorio elastomrico ("baln") donde
se carga la medicacin. Otros menos utilizados son los mecnicos (con
mecanismo de jeringa) y los electrnicos (con mecanismo de tipo
peristltico).

Figura 5. Modelo de infusor elastomrico de bajo volumen

Figura 6. Modelo de infusor elastomrico de alto volumen


Los infusores elastomricos se cargan con la medicacin precisa
calculada para los das determinados y se rellena con suero fisiolgico
hasta un 100-110% del volumen total que marca el fabricante.
Posteriormente se conectan al sistema de palomilla que ya hemos
comentado (anexo 1: ejemplo de cmo preparar la medicacin para un
infusor).
3) HIPODERMOCLISIS
Es la administracin de lquidos y electrolitos al espacio subcutneo.
La hidratacin es sencilla y exenta de complicaciones, pero limitada a
que la deshidratacin provenga deuna causa potencialmente reversible.
Las zonas de puncin recomendada son la zona pectoral, deltoidea y el
abdomen (la ms utilizada).
Se puede hidratar con suero fisiolgico y glucosalino. No administrar
suero glucosado.
Los pacientes con cncer avanzado no precisan de grandes volmenes
para su hidratacin, entre 1000 y

1500 ml al da suelen ser suficientes para mantener una diuresis


adecuada. Debemos adaptar estas al nivel de actividad y bienestar del
paciente. El flujo debe oscilar entre los 20 y los 120 cc/hora.
Existe tambin la posibilidad de utilizar la va subcutnea para lograr
hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y se pueden llegar a
administrar volmenes de entre 500 y 1500 ml al da, utilizando el
abdomen como lugar de puncin.

Cuidados de enfermera

1.- Inspeccionar frecuentemente el lugar de puncin, para


detectar signos de infeccin, irritacin local, fugas, desconexiones
o salida accidental, en algunas guas aconsejan comprobarlo al
menos cada 72h.
2.- Cambiar de lugar cuando se sospeche una reduccin de la
absorcin, o cualquier reaccin local.
3.- Si se usa exclusivamente para la infusin de dexametasona,
cambiar la palomilla cada siete das. En el resto de los casos la va
puede permanecer durante ms tiempo.
4.- Entrenar a la familia en el manejo de la va, asegurndonos
que lo hagan delante de una enfermera al menos la primera vez,
y dejando informacin por escrito tanto para la familia como para
los equipos de urgencias si no estn entrenados en su uso.
En cuanto al tratamiento de dichas reacciones locales una vez
instauradas, los hidrogeles han demostrado tanto aliviar el dolor como
promover la cicatrizacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. SORIANO FERNANDEZ, Humberto et al. Utilizacin de la Va


Subcutnea en Atencin Primaria. Rev Clin Med Fam [online].
2009, vol.2, n.8, pp. 426-433. ISSN 1699-695X.
2. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Gua de Cuidados Paliativos
(libro electrnico), SECPAL. http://wwwscpal.com/guiacp