CRUZ AZUL DE SO PAULO

Titulo: Clica renal

Cdigo:
Data: 17/05/2015

Edio n:
01

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Finalidade: Criar rotinas para o atendimento aos pacientes com clica renal que do entrada no Pronto Socorro do Hospital
Cruz Azul
rea Responsvel: Coordenadoria Clnica
reas Relacionadas: Pronto Socorro, Setor de Internao, Radiologia, Mdicos socorristas, Mdicos urologistas, Centro
Cirrgico e toda equipe multiprofissional.

Objetivos do Protocolo:
1. Garantir padro de qualidade no atendimento dos pacientes com clica renal no Hospital Cruz
Azul;
2. Dinamizar o atendimento de pacientes com clica renal no Pronto Socorro;
3. Padronizar o diagnstico da Ureterolitase;
4. Orientar o melhor tratamento clnico do paciente com ureterolitase;
5. Diminuir o tempo de internao dos pacientes potencialmente cirrgicos;
6. Evitar que pacientes que necessitam de internao sejam liberados sem avaliao do urologista.

Conceituao e Definies:
Pacientes com ureterolitase:
Clculo ureteral com ou sem dilatao uretero-pielo-calicial e clica renal.
Critrios de excluso:
Pacientes com lombociatalgia ou com nefrolitase apenas (sem ureterolitase).

Epidemiologia:

5-10% da populao possui clculo renal. Uma parte desses pacientes (que so
assintomticos), apresentaro clica renal, sendo esta, a primeira manifestao da doena calculosa. A
recidiva da clica renal freqente: 50% das pessoas que apresentaram clica renal uma vez na vida,
ter um novo episdio de clica em 5 anos.

Processo Diagnstico:
Anamnese identificar pacientes com risco de nefrolitase e ureterolitase:
1) Histrico pessoal ou familiar de nefrolitase/ureterolitase
2) Hiperparatireoidismo
3) Nefrocalcinose
4) doenas gastrointestinais: doena de Chron, ps-operatrio de cirurgia baritrica, condies de
malabsoro intestinal
5) Sarcoidose
6) Alteraes anatmicas renais: estenose da juno uretero-pilica (JUP), estenose ureteral,
refluxo vsico-ureteral, rim em ferradura, ureterocele.
Exame Clnico Geral o paciente chega para avaliao com dor lombar unilateral de forte intensidade
que pode estar associada a vmito e febre baixa. A dor lombar pode ter irradiao para fossa ilaca
ipsilateral ou at o testculo ou grande lbio ipsilateral. Quando o clculo ureteral distal (prximo
bexiga), pode desencadear sintomas urinrios irritativos (aumento da freqncia miccional e urgncia
miccional). E hematria macroscpica pode ser observada em alguns casos.
importante, aps medicao para alvio da dor, o paciente ser reavaliado. Atentar sobre sinais de
sepse: taquicardia, m-perfuso perifrica, febre ou hipotermia ou aumento da freqncia respiratria.
Associar, posteriormente, os exames complementares.
Exame Laboratoriais solicitar para todos os pacientes:
1) Urina I: analisar: hemceas, leuccitos, presena de nitrito, presena de bactrias. Caso o
paciente tenha sinais de infeco, solicitar tambm a Urocultura
2) Sangue: uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, hemograma completo, Protena C Reativa
(PCR),
Exames Clnico Especfico (IRpA) quando h suspeita de clica renal, devemos realizar exame de
imagem para tentarmos identificar o clculo, sua posio no ureter (proximal ou distal), seu tamanho e
sinais de complicao (hidronefrose acentuada ou abscesso renal ou perirrenal). O exame padro-ouro
a Tomografia Computadorizada de abdome e pelve sem contraste, com cortes finos. No entanto,
devido exposio radiao ionizante, devemos considerar outros mtodos diagnsticos que
auxiliam no diagnstico. Em pacientes com IMC (ndice de massa corprea)<30kg/m2 a tomografia com
baixa dose de radiao deve ser utilizada, com sensibilidade de 86% para deteco de clculos
ureterais <3mm e 100% acima de 3mm. A densidade do clculo deve ser analisado atravs das
unidades Hounsfield e nos casos de clculos renais, deve ser medida a distncia clculo-pele para
programao posterior do tratamento da nefrolitase.
A ultrassonografia do aparelho urinrio um exame que traz informaes relevantes, muitas vezes
suficientes para o diagnstico do clculo ureteral. segura (no utiliza radiao ionizante), pode ser
repetida (se necessrio) e tem baixo custo. Pode identificar clculos na pelve renal, no ureter proximal
(prximo JUP = juno ureteropilica) e no ureter distal (JUV = juno ureterovesical). Alm disso,
pode ser avaliado o parnquima renal e dilataes pielocaliciais que algumas vezes indicam que pode
haver obstruo ureteral ou refluxo vesicoureteral.
O raio-x de abdome e pelve (com o paciente em p ou deitado), pode ser utilizado na tentativa de
surpreendermos um clculo ureteral. Apesar de 80% dos clculos possurem clcio na sua composio
e serem radiopacos, muitas vezes difcil se fazer o diagnstico de ureterolitase no Pronto Socorro
atravs deste mtodos devido falta de preparo intestinal para o exame e devido s medicaes
utilizadas para alvio da dor no incio da abordagem.
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Classificao e fisiopatologia: diferenciar:

1) Ureterolitase ou clculo pilico (clica nefrtica)
A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do ureter em qualquer de suas
pores, desde a juno uretero-pilica (JUP) at o meato ureteral. Ao contrrio do que
muitos pacientes imaginam, a leso da parede ureteral conseqente passagem de um
clculo no especialmente dolorosa, sendo responsvel sobretudo pela hematria que
geralmente acompanha a clica ureteral e no pela dor em si.
A obstruo drenagem ureteral causa imediata elevao da presso intraluminar da
pelve, dos clices e dos tbulos renais, induzindo sua progressiva dilatao. Com a
presso tubular aumentada e com a dilatao das estruturas envolvidas, h significativo
decrscimo da taxa de filtrao glomerular e leso dos complexos juncionais entre as
clulas tubulares. Nesta situao h passagem de solutos urinrios para o sangue e
alterao da dinmica de ons nos nfrons.
Com o objetivo de aumentar a taxa de filtrao glomerular, estes estmulos desencadeiam
a liberao de prostaciclinas e prostaglandinas pelo rim. A elevao dos nveis de PGI
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causa vasodilatao do crtex renal, e o incremento da produo de PGE causa
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vasodilatao na medula renal. Assim, o aporte sangneo para a unidade renal
acometida aumenta significativamente nas primeiras quatro a seis horas. Aps esse
perodo, o aumento da concentrao de um dos mais potentes vasoconstritores
conhecidos, oTromboxano A2 derivado das prostaglandinas , causa intensa
vasoconstrio renal apesar da progressiva elevao de PGI e PGE , principalmente
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das arterolas glomerulares aferentes. A associao das elevadas presses
intraluminares (dilatando as estruturas renais at a cpsula renal) acentuada isquemia
do parnquima responsvel pela reduo drstica na taxa de filtrao glomerular e
pelas intensas dores referidas pelos pacientes.

2) Nefrolitase
A dor tipo clica o sintoma mais freqente de litase urinria e est diretamente
associada obstruo aguda do sistema coletor. Assim, pequenos clculos localizados
nos clices geralmente no so causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os
clculos localizados na pelve renal podem produzir obstruo intermitente do sistema
coletor e portanto so capazes de promover dor em clica nos perodos em que
determinam obstruo. Os clculos coraliformes esto associados a quadros
oligossintomticos, j que na maior parte das vezes no provocam obstruo do fluxo
urinrio.

Anamnese + Exame Fsico = suspeita de clica nefrtica

Setor de Observao: acesso venoso perifrico + coleta de exames sricos:

Hemograma completo + Uria + Creatinina + Sdio + Potssio + Clcio + Protena C Reativa
(PCR)
Tratamento da Dor
1- Scalp permeabilizado ou SF0,9% 500mL em caso de desidratao ao exame fsico
2- Analgsico IV: Dipirona 1g ou Buscopan Composto)
3- AINE (Bextra 40mg ou Tenoxican 20mg)
4- Caso no haja melhora da dor: Tramadol 100mg ou Morfina sol. decimal 2-5mg em blus
5- Antiemtico (se necessrio)

Diagnstico
1- Pacientes magros (IMC<30) ou gestantes:
Ultrassonografia do aparelho urinrio (com bexiga cheia)
2- Demais pacientes:
TC de abdome e pelve sem contraste (protocolo para litase com baixa dose)

DiagnsCco de
UreteroliEase

Sem
diagnsCco de
UreteroliEase

AVALIAO DA UROLOGIA NA URGNCIA*

Febre e sinais de sepse

INTERNAO PARA UROLOGIA

(POSSVEL TRATAMENTO CIRRGICO)**
Clculo ureteral proximal
Clculo distal 5mm
Retorno ao PS devido clica renal
Dor intratvel
Desejo do paciente
Vmito persistente
Dilatao pielocalicial acentuada

Identificado clculo em pelve renal com

obstruo = Internao para a Urologia
Se houver clculo renal (calicial) ou se no
houver clculo, procurar outra causa para
dor lombar

TRATAMENTO MDICO EXPULSIVO***

- Clculo ureteral distal 4mm

*COMPLICAES: infeco urinria ou sinais de sepse. Caso tenha sinais de

sepse, entrar em contato com o Urologista de planto com urgncia. Solicitar
urocultura e hemocultura. Administrar antibitico intravenoso e realizar hidratao
intravenosa logo aps coleta dos exames.
**INTERNAO DEVIDO A URETEROLITASE: o tratamento a ser realizado pela
equipe de urologia, possivelmente, ser cirrgico. Os clculos ureterais so, na
maioria das vezes, manejado atravs da ureterolitotripsia com ou sem colocao
do cateter duplo-J (tratamento cirrgico endoscpico, realizado no centro
cirrgico).
Recomendaes ao internar o paciente:

- Caso o diagnstico seja realizado noite, manter em jejum at o perodo da

manh, quando o paciente ser avaliado pela equipe de Urologia;

- No caso da internao ser realizada durante o dia, ligar para o plantonista da

Urologia para estabelecer o melhor tratamento e evitar que o paciente fique em
jejum por um grande perodo de tempo.

- Verificar se j foram solicitados os exames sricos na avaliao inicial e

adicionar coagulograma completo;
***TME: Tratamento Mdico Expulsivo: liberar o paciente para casa com as
medicaes:

- Dipirona 1g 1 compr. VO 6/6h;

- Feldene SL 10mg SL 1x/dia por 5 dias ou Toragesic SL 10mg SL 12/12 horas;
- Tansulosina 0,4mg VO 1x/dia (antes de dormir), por 14 dias.
Orientaes:

- Retorno no Pronto Socorro caso tenha dor, apesar das medicaes prescritas ou
febre;

- Agendar consulta na Urologia em 4 semanas e observar se haver eliminao do

clculo neste perodo;

HOSPITAL CRUZ AZUL SO PAULO

POP N :

DIAGNSTICO DO TRABALHO
OPERACIONAL
NOME DA TAREFA:

DATA ____/______/_______
Titulo do POP
VERIFICAO DO CONHECIMENTO

SIM

NO

OBSERVAES