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Appunti di Raffaele Vanacore

MALATTIEDELSISTEMANERVOSO

PARTEI:CLINICANEUROLOGICA:INTEGRAZIONIDELCORSODELPROF.COTRUFOE
DEISUOICOLLABORATORIEDIPRINCIPIDINEUROLOGIADIADAMS&VICTOR

LEZIONEI:PROF.COTRUFO
Preistoriaestoriadellosviluppodelsistemanervoso:iltemporegolalosviluppospaziale,lesperienza
trasforma,attraversolattivazionedelleretineurali,ilrepertorioorganizzativopotenzialeincapacit
funzionalidelsistemanervoso.Ricaduteneurobiologichesullafisiopatologiageneraledeidisturbidel
sistemanervosoedeisuoicollegamenticonrecettoriedeffettori.

ParagrafoI:CaratteristichedelSN(funzioninervosespecifiche,complesseeduniche)

Generalit
Periniziareadeguatamentelostudiodellaneurologiabenesuddividere,inmanieramoltoschematica,ilsistema
nervoso(SN)in:
Porzionecaudale:costituitadiformazioninervoseatteallatrasmissionedellimpulsonervosodaeverso
organiextranervosi(SistemaNervosoPeriferico,SNP)
Porzionerostrale:assaipiarticolata,immetteinreteleinformazioniinentratadallambiente(afferenti;ma
ioaggiungereianchedallinterno,ndr)attraversocircuitispecifici,percependoleemodificandolefinoa
produrreunadeguatarispostaallostimolo(efferente)(SistemaNervosoCentrale,SNC)

IlSN,conilsuocomplessosistemadirecettoriedeffettori,labasedellorganizzazioneanatomofisiologicaditutte
lefunzionidelSN:visonodeisensori,chepercepisconolecaratteristichedellambienteesternoointernoeleloro
eventualimodificazioni,unelaboratore,cheintegraquestistimoliedelaboraunarisposta,edeglieffettori,che
attuanolarisposta.
Quindi,tuttelefunzioninervose(sensitive,sensoriali,mnemonicheetc.)hannolalorobasenelSN:difatti,incasodi
patologiadelSNsiavrlaperditadifunzioninervose,soprattuttoincasodipatologiefocali,conperditadifunzioni
specifiche;inoltre,farmaci,drogheodaltresostanzeadazioneneurotropa,induconomodificazionidellefunzioni
nervose,inparticolareemozionaliesensoriali.
IlSN,inoltre,labaseorganizzativadellamente:adesempio,incorsodimalattiadiAlzheimer,aseguitodiuna
progressivaemassicciaperditadineuroni,siassisteadunaprogressivaperditadellamentedellindividuo,con
perdita,inparticolare,dellefunzionimnesticheedemozionali.

Specificit
Tuttalorganizzazionesomatomotoria,somatosensitivaesensorialealtamentespecificainognisuacomponente:si
haspecificitsianellasuddivisioneanatomicadelSN(adesempiocortecciacerebraleecervellettohannofunzioni
differenti),sianellasuddivisionetopograficadellevarieregionianatomiche(lateralizzazionedegliemisferi,
HomunculusdiPemfield,etc.)equindinellalorofunzionalit.
Adesempiolavisionealtamentespecializzata:lamaculaconsente,grazieallelevatarappresentazionecorticale,una
rappresentazionedettagliatadeglioggettipostidifronteallosservatore(alivellocorticaleviunulteriore
specificitdivisione:inparticolarelelineeequindiicontornideglioggettisarebberofondamentalinellavisione,vedi
MondrianelelineecomeelementoprimordialedellaformaeKandelperilavorisullavisione;rappresentazioni
specifichesarebberopoiquelledeicolorie,soprattutto,delmovimento,ndr);laretina,edinparticolarequella
periferica,consenteunallargamentodelcampovisivoadoggettipostilateralmenteallosservatore(cosicchse,ad
esempio,unapersonainbiciclettaedunautomobilelestatagliandolastrada,laretinaperifericaapercepire
larrivodellavetturaedaconsentireunprontospostamento).

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Lamaculapossiedequestaenormecapacitdirisoluzione,ciodianalizzareidettagli,grazieallelevatissimacapacit
recettorialecheconsentedipercepireduepunti,seppurvicinissimitraloro,comedistintiediavere,diconseguenza,
unavastissimarappresentazionecorticale:quindicichevienevistodallamacula,analizzatodamigliaiadirecettori
emilionidineuroni,consentendounavisionedettagliata;cichevienevistodallaretinavieneanalizzatosoloda
decineocentinaiadineuroni,nonconsentendounavisionedettagliatadituttoilcampovisivo.
Lastessacosaavvieneperlasensibilittattile:lacapacitdiriconoscereglioggettiattraversoiltatto
precipuadelleditadellamanoenondiquelledelpiede,perchpolpastrellidelleditahannounarappresentazione
corticaledecine,centinaiadivoltesuperioreaquelladellapiantadelpiede.Sulpolpastrellodelleditailcampo
recettivodiunneuronenellacortecciasomatosensitivadi1mm2;questosignificachetoccandoqualcosasiriescono
acoglieretutteledifferenzeadistanzadiunmillimetrol'unadall'altradell'oggetto.Inveceinaltrepartidel
corpo,adesempiosullapiantadelpiede,siriesconoadistinguereduepuntidistanticentimetritraloro,ilcampo
recettivodicm2.
Altamentespecificapoilacapacitmotoria:inprimisalivellocerebrale,incuilarappresentazionecorticale,a
livellodellacortecciapiramidalediBetzoareaprerolandicaoareamotoriaprimaria,altamentespecifica
(homunculusdiPenfield);insecundis,alivellodeinucleimotorideltroncoencefalicoodellecornaanterioridel
midollospinale,checonsentonouncoinvolgimentodifibremuscolaricoordinatoeselettivo.
Pertantoquestostrettoespecificocollegamentotrafunzioni,fibremuscolarieneuroni,spinaliecorticali,fasche
perregionicorporeepiinnervate(rapportoneuronemotore/fibremuscolarimaggiore)visiaunarappresentazione
corticalemaggiore(adesempio:mano).
Altrefunzionispecifichesonoquelledelludito,dellolfatto(lolfattounpomenospecifico,inquantogliodori
possonoraggiungerequalsiasipuntodellamucosaolfattivae,quindi,dellacortecciaolfattiva),delgusto,deltattoetc.

Complessit
Funzionicomeillinguaggio,laprogrammazionediunmovimento,lamemorizzazioneelarievocazionediunevento,
ilriconoscimentodivisi,oggetti,suonietc.,sonosoloalcuniesempidiattivitnervosesotteseadorganizzazioni
circuitalicomplesse;pertanto,lacomplessitdaconsiderarsitipica,oltrechedireticircuitalicomplesse,dellearee
associative,ciodelleareechenonhannounafunzionespecificaedunivoca,macooperano,appunto,allattuazione
difunzionicomplesse.
Esempiotipicoovviamenteillinguaggio,perattuareilqualecisiavvalediunareadeputataallascolto,unarea
deputataallacomprensionedelsimbolodelvocabolo,unareadeputataallacomprensionedelvaloresemantico,
unaltradeputataallacomprensionedelcontenutoemozionaledeldiscorso,unadeputataallattuazionedel
linguaggio,ed,infine,unareaassociativa,deputataallintegrazionedituttiquestidati,allapianificazionediuna
rispostaadeguataedallasuaattuazione.
Quindisisottolinea,dinuovo,limportanzadireticircuitalimoltocomplesse,chedecodificanoinformazioni
provenientidadatiedallesternoedallinterno,ediareeassociative,tipicamente,manonsolo,frontali.

Altroesempiotipicoquellodellavisione:essa,infatti,nonvaconsideratameramentecomeilrisultatodella
decodificazione,alivellodellacortecciavisivaprimariaoccipitale,dellostimolovisivo,macomeilrisultatodiunapi
complessaelaborazionedidati,acuipartecipa,oltreovviamenteallostimolovisivoprimario,unafortecomponente
emozionale,checonsentedimettereinrelazioneunostimolovisivoadunaemozione,equindidiattuareuna
rispostaadeguata.
Stessodiscorsovaleperilmovimento,allattuazionedelqualepartecipanononsololareamotoriaprimaria,male
areeassociative,che,inrispostaastimoliesogenie/oendogeni,pianificanolattuazionedelmovimentostesso.
Indefinitiva,ilcervellopuessere,moltosommariamente,consideratocomecostituitodaareeprimarie,deputatea
funzionispecifiche(areamotoriaprimaria,areavisivaprimaria,areadiWernickeetc.),edaareeassociative,
deputate,comedetto,allintegrazionediquestidati,nonchallelaborazionediunarispostaadeguata.

Unicitedentelechia
Ciascunessereumanohaunidentitpsicofisica,cheritieneunicaedirripetibileechecomportailriconoscimento
dellaltrocomealtro:perquestochelamortediunapersonavienesentitacomeunaperditainsostituibile.

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IltermineentelechiastatoconiatodaAristoteleperdesignarelasuaparticolareconcezionefilosoficadiunarealt
chehaiscrittainsestessalametafinaleversocuitendeadevolversi.infatticompostodaivocabolien+telos,chein
grecosignificano"dentro"e"scopo",asignificareunasortadi"finalitinteriore",cichehainsilproprioscopo
(fonteWikipedia).
PerPopperlentelechiadelSNClattivitmentale.

ParagrafoII:sviluppopreistoricoestoricodelSN:comeessiassicuranolaspecificitdifunzione,la
complessitdelSNelunicitdiciascuno

IlneurodarwinismosecondoEdelman(oteoriadellaselezionedeigruppidineuroni)
Eunrivisitazionedelleteoriebiologichedarwinianeneltentativodifornireunaspiegazionenaturalisticadella
mente,fondatasullasaldaturaconcettualefrafilogenesiedontogenesi,franeurobiologiaepsicologiadello
sviluppodellecapacitdelSN,daquellemenocomplesseallacognitivit.
Edelmansviluppquestateoriapartendodaconsiderazionisulsistemaimmunitario:infatti,questofornitodiun
repertorioprimariocostituitodallastrutturadibasedeglianticorpi,chesimodificaconlesperienza,ossiaconil
contattoconantigenivari,risultandonelrepertoriosecondariodiversoecaratteristicoperciascunindividuo;
EdelmanapplicquestateoriaallosviluppodelSN.

LipotesiepigeneticavienerinominatadaEdelmanteoriadeimorforegolatori:iprocessiprimaridellosviluppo
(divisione,adesione,movimento,morteedifferenziamentocellulare)sarebberoregolatidamodulazionilocalidelle
superficicellulari,ciodacambiamentinellaquantit,nelladistribuzioneenellacomposizionechimicadelle
molecoledellasuperficiecellulare(CAM,celladhesionmolecules;SAM,substrateadhesionmolecules;CJM,cell
junctionalmolecules).
Lamorfogenesirichiederebbeunanellodiregolazionedinamicadipendentedallasede,ocontestolocale,chevadal
gene(morforegolatore)alsuoprodotto(molecolemorforegolatrici),allecellule,aitessuti,epoidinuovoindietroda
questestrutturediordinemaggiorealmedesimoodadundifferentegene.
Meccanismiresponsabilidelcomportamentoadattivosarebbero:aggregazionetracelluleecostituzionedigruppidi
neuroni,selezioneesperenzialeedorganizzazioneinmappe.
Ricordandocheleareecorticalimaturedifferisconoperlocalizzazionenellacorteccia,propietmolecolari,
organizzazioneistologica,patterndiconnettivitefunzioni,benesottolinearecomeicentridicontrolloditale
sviluppooperanoattraversolespressionegraduatadifattoritrascrizionalichecontrollanoiprogrammiistogenetici
perlaproliferazione,laneurogenesi,lamigrazione,laconnettivit,ed,infine,ilprogrammadisopravvivenzao
mortecellulare.
Leorganizzazioninervoseresponsabilidispecificit,unicitecomplessit,sisviluppanoconlaneurogenesi,
continuanotumultuosamentefinoa1820annietendono,purconlapossibilitdiulteriorimodificheacristallizzarsi;
losviluppodelSN,comunque,terminasoloconlamortedellindividuo.

Almomentodellafecondazionenonscrittocichediventeremo,masololastrutturadibasedelSN:losviluppodi
questorepertorioprimario,chepuessereconsideratalapreistoriadellindividuo,controllatodallespressione
genicaedaeventiepigeneticiepuesseremodificatodapatogeni(virus,droghe,tossineetc.)condisturbianche
moltogravidellosviluppo.
Quindiilrepertorioprimariodelcervelloumanounastraordinariamacchinacellulare,lecuipotenzialitrichiedono
esperienzeperesseretrasformateinattualit:leesperienzescrivonolastoriadellindividuo,trasformando
gradualmenteilrepertorioprimarioinrepertoriosecondario.

Preistoria
Innanzituttolapreistoria:questalaneurobiologia(geneticamentedeterminata)dellosviluppoprimadelliniziodella
storiadellindividuo,ossiaprimadellazionedellesperienza;suquestabaseneurogeneticaagirlesperienza(vedi
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dopo)perplasmarelindividuonellasuaunicitedirripetibilit(comericorderancheilProf.Puoti,questomoltoa
simileaquantoPlatonepensava,vedilezionesullefunzionicognitive).
Quindi,perilSNlosviluppoinunaprimafasegeneticamentedeterminato;poilastoriadiciascunindividuoiniziaa
scriversi,modificandoilSNinrapportoadessa.

OccorreoracapirecomeavvienelosviluppodelSN.
IlprimoconcettofondamentalecheiltemporegolalosviluppospazialedelSN:losviluppodelSN,nellasua
spazialit,dallaformazionedidocciaetuboneuraleallosviluppoedalladifferenziazionedellacortecciacerebrale,
procedeinfattiinmodocontinuatoedarmonico,inmanierarapidamacosfinementeregolata,nonch
geneticamentedeterminata,daassicurareaciascunessereumanolastessastrutturaanatomica,ed
insieme,funzionale,dibasedelSN.
Rilevantelorganizzazionedellacortecciache,perassicurarelamaggiorsuperficiepossibilerispettoadunvolume
relativamentepiccoloqualequellodellavoltacranica,sirifletteintipicisolchicerebrali(primari,secondari,terziari).
Dinonminorimportanzapoiilnumerodineuroni(100miliardi)edisinapsi(500milamiliardidisinapsi:5milasinapsi
perneurone),nonchdicellulegliali,altrettantonumeroseedimportantinellafisiopatologiadelSN.
Indefinitiva,nerisultaunosviluppospaziale,equindifunzionale,enorme,temporegolato:tuttelecelluleche
nasconoinundeterminatotemporaggiungonolastessaconfigurazionespaziale(ora,iopensocheluisiriferisca,inun
primomomento,allosviluppoembriologicodelSN:tuboneurale,neuroporoanterioreeposteriore,vescicole
cerebrali,cortecciacerebrale,solchi;questosviluppoembriologicotemporalmenteefinementeregolato.Inun
secondomomento,avvienepoilosviluppofetale,caratterizzatodasinaptogenesiedorientamentoassonalee
conseguenteiniziodellorganizzazionecorticale,determinati,appunto,dalprecedentesviluppotemporospaziale,
ndr).

IlsecondoconcettofondamentaleriguardalemodalitdisviluppodelSN.Comeavvienequestosviluppo?
Laprimatappalacorrettamigrazionedellecellulenervosegrazieaproteine,temporalmentedeterminate,che
regolanolosviluppodirezionale,equindispaziale,delSN;unavoltaraggiuntalapropriadestinazione,questecellule,
tuttavia,nonancoraunacaratterizzazionenunafunzionespecifica,hannosolounaspazialit.
Lasecondatappaprevedelinterventodifattoridicrescitaspecificicheconsentonolosviluppodiconnettivitgrazie
allaformazionediprolungamenticaratteristici:assone,solitamenteunicoelungo,edendriti,solitamenteplurimie
corti.Ariguardo,fondamentalelacorrettalocalizzazionespazialeditaliprolungamenti,inparticolaredegliassoni:
seadesempiogliassoni,prolungamentodineuronichealivellocorticale,nellHomunculusdiPenfield,rappresentano
lamano,andasseroerroneamentealocalizzarsialivellodelnervoipoglossocheinnervaimuscolilinguali,una
persona,pensandodimuoverelamano,muoverebbelalingua.
Anchequestatappatemporalmente,emoltofinemente,regolata,inquestocasograzieallafondamentaleazione
delleCellAdhesionMolecules(CAM).
Riguardoidendriti,losviluppo,seppurpercertiversistrutturalmentesimile,senedifferenziaperlinterventodiun
altrofattorefondamentale,lesperienza:lesperienzailmomento,perritornarealconcettobasediquestalezione,
dellinterazionetrapreistoriaestoriadellosviluppodelSN;essamodificalosviluppodellarborizzazionedellalbero
dendritico.Adesempio,nelcasodellosviluppodeineuronimotoricomecolinergicisarebbepropriolesperienza,ossia
ilripetersidicontattisinaptici,elaboraticomecorretti,trailneurotrasmettitoreacetilcolina(ACh)rilasciatodai
neuronimotoriedirecettorinicotinicicolinergiciavalle,aconsentireedimplementarelosviluppodiquestaviacome
colinergica,graziealpotenziamentodellatrascrizionegenica(enziminecessariperlabiosintesidellACH,enzimi
necessariperlasintesideirecettoricolinergici,etc.)insenso,appunto,colinergico.
Altroesempiodellimportanzadellesperienzalapoptosidineuroniincasodimancanzadicontattisinaptici,quindi
diassenzadistimoliesperenzali;ciavvienealivellofisiologico,maanchealivellopatologico:pertanto,se,ad
esempio,ilcollegamentosinapticotraalcunicircuitineuronaliinterrotto,losviluppodelcircuitostessosarassente,
conmancanzadellafunzionediquelcircuito.
Esempidipatologieneurologichecheportanoaquestealterazionisonoquellegeneticamentedeterminate
caratterizzatedaassenzadelleproteinecoinvoltenellosviluppo.

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Storia
LastorialasecondapartedellosviluppodelSN,durantelaqualelesperienzaraffinalatopografiadellevariearee
corticaliedicircuititradiesse,consentendolamaturazioneelacaratterizzazionespecifichediesse.
Unesempiotipicodellafunzionedellastoria,ossiadellesperienzadellanostravita,quellocheriguardaillinguaggio:
lacapacitdellessereumanodiparlare,nonchdiascoltareecomprendere,sarebbeinnataallessereumano;mala
linguaparlatadalsingoloindividuodipenderebbedalluogoincui(odallepersoneconcui)eglisitrovaafare
esperienzadellasuacapacit(adesempiounitalianonatoinItaliaparleritaliano,maadesempiounitalianonatoe
cresciutoinGermaniacongenitoritedeschi,parlertedesco).Losviluppodiunalinguamadrepoifondamentale
nellassunzione,dapartedellindividuo,diuncontestosocioculturaleconcuiegli,moltoprobabilmente,si
identificher,facendosue,comebagaglioesperenziale,quasitutteleusanzeecredenzediquelcontestotemporo
spaziale.
Aspettiimportantidellemodalitdiformazionedellinguaggiosonoche:inprimis,unindividuo,cresciutoin
isolamentootraesserinonumani,nonimpareraparlare,segnalandocomelesperienzasianecessariaperlo
sviluppodellinguaggio(interessantepoinotarecomeindividuicresciutiinisolamentopresentino,nonsolo
unincapacitacomunicareadeguatamente,maanchedeficitcognitivi,evidenziandolastrettissimaassociazionetra
linguaggioefunzionicognitive,inparticolareintelligenza,ndr);insecundis,quantopiprecocelapprendimentodi
unasecondalingua,tantopiduraturoessosar.
Indefinitiva,questesempiodelluso/nonusodellinguaggioserveadesemplificarecomeunapatologiapossaessere
dovutanonsolo,adesempio,avirus,difettigeneticioaltro,maancheacarenzadiesperienza:unesempiodi
insufficienzadiesperienzalapseudoinsufficienzamentale,incuiunbambino,purnormalmentedotato,inassenza
diadeguatistimolicognitivi,nonsvilupperdellenormalicompetenzecognitive.Ilritardomentale(odoligofreniaod
insufficienzamentale)undeficitdisviluppodellefunzionicerebrali,dovutoacauseprenatali(soprattuttoanomalie
genetiche,disordinimetaboliciodipossici),perinatali(insufficienzaplacentare,precocit,complicanzedigravidanzae
parto)opostnatali(traumi,infezioni).
UnaltroesempiodellimportanzadellesperienzanellassicurareuncorrettosviluppodelSNriguardalacorteccia
visiva:adesempio,aseguitodiunacuciturasperimentalediunocchiodiunrattoduranteilsuosviluppo,lacorteccia
visivacorrispondenteaquellocchiosarpochissimorappresentata,mentrelacontrolaterale,percompenso,sar
maggiormenterappresentata(ilprofnonlodice,maprobabilmenteilconcettoche,aseguitodiuneventuale
aperturadellocchioprecedentementechiusoasviluppoterminato,lacortecciavisivacorrispondentenonsvilupper
adeguatamente,nonconsentendounacorrettavisioneconquellocchio.Praticamentelostessocheavvieneperil
linguaggio,ndr).
Questoaccadeperdeprivazionesensoriale,conconseguenteperditadeicontattisinapticilungolaviadellocchio
forzatamentechiuso.

Indefinitiva,lesperienzarisultafondamentalenonsoloperlattivazione,maancheperilmantenimentodeicircuiti.
UnaltroaspettofondamentalelaplasticitdelSN:cos,adesempio,incasodiassenzadelcollicoloinferiore,che
normalmenteconduceglistimolialcorpogenicolatomedialeedaquiallacortecciauditiva,glistimoliacustici
provenientidallacocleagiungerannoalcollicolosuperiore,cheliinviernonsoloalcorpogenicolatolateraleequindi
allacortecciavisiva,maanchealcorpogenicolatomedialeedallacortecciauditiva.

Occorre,aquestopunto,considerareitempipreistoricoestorico:datocheiltempopreistorico,ossialosviluppo
neurobiologicodelSN,continuafinoai1618anniecheiltempostoricocominciagiinutero(virusmaterni,sostanze
ofarmaciutilizzatidallamadre),cunlunghissimoperiododioverlapping,ossiadisovrapposizione,traidue.
Questafondamentalesovrapposizioneconsentediconsiderarechemoltepatologiestoriche,cioprodotte
dallesperienza,siriflettonoinunadiversaespressionegenica(esempiotipico,oltreallepatologiesuccitate,lansia;
vediglistudisuAplysiadiE.Kandel)echelenostrecapacit,comelagenialitolestremaabilitsportivaomusicale,
sonoilrisultatodiunintegrazionetrasubstratogeneticopreistoricoedesperienzastorica,cheagiscemodificando
latrascrizionegenica(seadesempiounapersona,piomenodotata,giocaacalcio,avrunarappresentazione
corticaledeimuscoliedellasensibilitdeipiedimaggiormentesviluppatarispettoadunapersonachenongiocaa
calcio.Talediversitdirappresentazioneappuntodovutaadunadiversatrascrizionegenicaintaliaree).
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Ultimaimportanteconsiderazionequellacheeliminadifattoladistinzione,untempodimoda,trapatologie
funzionaliedorganiche:patologie,comealcunepsichiatriche(nevrosi,ansia,depressione,schizofrenia)ole
canalopatie,untemporitenutefunzionaliperch,conglistrumentidiagnosticiinuso,nonsiriscontravanoalterazioni
microscopiche,funzionaliostrumentali,oggi,grazieallaffinamentodeglistrumentidiagnostici,possonoessere
riconducibiliadalterazionipiomenospecifichedellaneurobiologiaodellaneurobiochimicadellecellulenervose
(forsetaledistinzionerisentivadelpensiero,pifilosoficoreligiosochescientifico,dominantetempofache
distinguevapsicheecervello:lepatologiefunzionalieranoquelledellapsiche,quelleorganichedelcervello;ndr).

Esempidipatologielegateadanomaliedellosviluppodelrepertorioprimario
SindromediDown:dovutaingenereatrisomiadelcromosoma21(maancheatraslocazionerobertsoniana:braccio
lungodelcromosoma21sudiunaltrocromosoma,spessoil14),simanifestaconinsufficienzamentaledigrado
variabile,caratteretranquillo,docileedaffettuoso,habitustipico(bassastatura,brachicefalia,volteepicantali,naso
appiattito,malattiecardiachecongenite)eregressionementale(tipoAlzheimer)dopoi40anni.
Microcefalia
SindromediWilliamsBaurenodellafacciadaelfo:dovutaadelezionediunapartedelcromosoma7contenenteil
genedellelastina,sicaratterizzaperunafisionomiatipica,perlamancanzadiinibizionesociale,perideficitvisuo
spazialiconincapacitacostruireipuzzleanchesemplicieperlastenosiaortica(vedilezioneProf.ssaMelone).

Esempidipatologielegateadanomalidellosviluppodelrepertoriosecondario
Disturbipsicogenidelcomportamentolegatiallesperienza
Disturbidellacognitivitsecondariamancataoerrataeducazione

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LEZIONEII:PROF.COTRUFO
FisiopatologiageneraledeidisturbidelSNedeisuoicollegamentitrarecettoriedeffettori

Par.I:MeccanismigeneralidipatologiadelSN

Disordinidellaconnettivitcircuitale
Disordinidellaconduttivitdelpotenzialedazione
Disordinidellaeccitabilitneuronaleemuscolare
Disordinidellaneurotrasmissione
Disordinidellaccoppiamentoeccitazionecontrazionemuscolare
Disordinidellintegritdelsarcolemmanelleserciziomuscolare

ParII:Imeccanismi
Alterazionidellaconnettivitcircuitale
Questomeccanismoilpifrequente,datochequasituttelefunzioninervosesottendonoareticircuitali.
Tipicoesempiodialterazionedellaconnettivitcircuitaleunalesionemeccanica,untrauma,delmidollospinale,
conconseguenteparaplegiaotetraplegiaasecondadellasededilesione,dovuta,appunto,adunainterruzionedella
connettivitcircuitaletraneuronidellacortecciamotoriaemotoneuronispinali(ilprimopassosuccessivoaltrauma
ladegenerazionewallerianadellestrutturenervoseavalle).
Altriesempisonoquellirelativiaperditaneuronalepernecrosioapoptosidineuroni,peremorragiaodischemia
cerebrale,perinfezionedaHerpesVirusoperproteinosidineuronispecifici,perdemenzadiAlzheimerosenileo
perSLAconconseguenteperditadineuroniequindidiconnettivitcircuitale.
Nonostantemoltediquestealterazioniportinoadunaperditadifunzionalit(comeappuntoincasoditetraplegiao
paraplegia),nontuttelaalterazioniportanoadessa,invirt,inprimis,dellaridondanzadialcunearee,specie
associative,delSN.
Importante,inoltre,iltipodineurone,odigruppidineuroni,conconnettivitalterata:eccitatoriodinibitori.
Difatti,incasodiperditadineuroniinibitori,nerisulterunadisinibizioneequindiuneccitazionedeineuroniavalle:
sequestisonoeccitatori,neconseguir,ancorpiavalle,unulterioreeccitazione;masequestisonoinibitori,ne
risulter,ancorpiavalle,unaiperinibizione.
Diconseguenza,inquesticasi,lalterazionedellaconnettivitpuportarenonadunaperditadellafunzione,maadun
aumentodiessa:esempiotipicoilmorbodiParkinson,incuiafrontediunaperditadiconnettivittrasubstantia
nigraenucleostriato,siassisteaduniperattivitmotoria(tremoreariposo,ipertonomuscolare),dovutaappuntoad
unaiperattivazionedadisinibizionedelnucleostriato.
Riguardolostroke,infine,essononvaconsideratoprimariamentecomeundisturbodelleconnettivit:infatti,viuna
primafase,definitapenombraischemica,incui,afrontediunaassenzadialterazionineurodegenerativeequindidi
connettivitcircuitale,viunaperditasolodifunzione,equindidieccitabilit,dovutaadunariduzionedelflusso
sanguignoe,quindi,diATP;nellasecondafase,invece,puesserciunalterazioneneurodegenerativaedi
connettivitcircuitale.

Disordinidellaconduzionedelpotenzialedazione(PDA)
Fondamentalerisultapoi,oltreadunaintegrareteneurale,ancheunasuacorrettafunzionalited,inparticolare,una
correttaconduzionedelPDA:atalfine,diprimariaimportanzalacorrettamielinizzazionedegliassoni(fattore
determinantelavelocitdipropagazionedelPDA,insiemealdiametrodellefibre,determinatodalcalibroproprio
dellassoneedalnumerodiavvolgimentimielinici);difatti,incasodiunalterazionedellamielinizzazione,aseguitoad
esempiodellazionediautoanticorpi,risulter,nonostantelintegritdellareteneuraleamonte,unaperditadi
conduttivitequindidiconnettivitneurale(l'assonerivestitodimielinatrannechealivellodeinodidiRanvierelo

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spaziotraduenodidiRanvierdettointernodo:bastaunademielinizzazionetradueinternodicontiguiperlarresto
delPDA).
Esempiotipicolasclerosimultipla(SM).

Disordinidellaeccitabilitneuronaleemuscolare
Tuttelecellulepossiedonounacaricaelettrica,macichecaratterizzalecellulenervoseemuscolari(striate,liscee
miocardiche)lacapacitdidepolarizzarsi,ciodimodificareilpropriopotenzialedimembrana(PDM):responsabili
diquestacapacitsonospecificicanali,regolatidalvoltaggioelettricodellamembranaodasostanzechimiche,
comeneurotrasmettitoriefarmaci,ecapacidimodificaremoltorapidamenteilpassaggiodiioniattraversole
membranee,quindi,ilPDM.
Iprincipaleionicoinvoltisono:sodio,chehaunPDMpositivo,invirtdiunasuamaggiorconcentrazioneallesterno,
e,pertanto,tende,aseguitodellaperturadeipropricanali,adentrare,depolarizzandolacellula;potassio,chehaun
PDMnegativo,acausadellasuamaggioreconcentrazioneallinterno,e,pertanto,tende,aseguitodellaperturadei
propricanali,aduscire,iperpolarizzandolacellula;cloro,chehaunPDMnegativo,acausadellamaggior
concentrazioneesterna,e,pertanto,tendeadentrare;calcio,chehaanchesso,comeilsodio,unPDMpositivo.
IlPDMariposonegativo(80mV),invirtdellamaggiorpermeabilitagliionipotassio(quindipivicinoalPDM
delpotassio,negativoappunto,perlamaggiorfuoriuscitadiionipositivirispettoalloroingresso):aseguitodiuno
stimolosiassisteallaperturadeicanalidelsodio,conconseguentedepolarizzazionedelPDMedeccitazione
cellulare;lacellularitornerpoialpotenzialediriposograzieallaperturadeicanalialpotassio;questomeccanismo
avviene,pressappoconelmedesimomodo,alivellodegliassoni(PDA)edellefibrocellulemuscolari.
Ipotenzialigraduatisono,invece,quellidellesinapsi(neuronepresinapticoeneuroneofibramuscolarepost
sinaptici):essiconsentonodigraduare,tramitestimolisottosoglia,ilPDMdiquestecellulee,quindi,laloro
eccitabilit;asecondadellaprevalenzadeisegnaliinibitoriodeccitatoriinarrivoallacellulanervosa,neconseguir
unamaggioreominoreiperpolarizzazione,e,diconseguenza,unaminoreomaggioreeccitabilit.
Tralepatologielegateadalterazionidelleccitabilitneuronale,vannosicuramenteannoveratelecanalopatie,tracui
leepilessieelemiotonie(oltreallecanalopatiecardiache),lepatologieneurotrasmettitoriali,comeincasodicarenza
diGABA,geneticaodautoimmunitaria,dacarenzadellaglutammicodecarbossilasi(possonoessereconsiderate
comecanalopatiesecondarie:undeficitdiGABAporteradundeficitdiattivazionedeicanalialcloroe,quindi,ad
unipereccitabilitconpossibilicrisiepilettiche),leparalisidanoneccitabilitneuronaleelamnesiaglobale
transitoria(questeultimeduepatologiesononondaipereccitabilitcomeleprima,madaipoeccitabilit,
probabilmentedovutaadischemiatemporaneadispecifichezonecorticali).

Disordinidellatrasmissionesinapticaedellaneurotrasmissione
Latrasmissionesinapticaavvienegrazieallarrivo,alivellopresinapticodelPDA:ciinduceunadepolarizzazionecon
conseguentiaperturadeicanalidelcalcioedattivazionedelsistemaproteicodiesocitosicalciodipendente,che
consente,appunto,lafusionedellevescicolecontentiilneurotrasmettitoreconlamembranapresinaptica;il
neurotrasmettitoresilega,poi,airecettoripostsinaptici,
Quindi,traidisordinidellatrasmissionesinaptica,oltreadisturbidadeficitneurotrasmettitorialipresinaptici,come
ildeficitdigluttammicodecarbossilasi,econseguentementediGABA(inquestocaso,ildeficitprimariamentedella
neurotrasmissionee,secondariamente,delleccitabilt),visonodisturbipostsinaptici:ipifrequentisonoda
esotossine(botulismo,tetano)odaautoanticorpidiretticontroirecettoripostsinaptici,comenellamiasteniagravis.
Ideficitneurodegenerativi,comelamalattiadiParkinson,invece,nonvannoannoveratitraideficitdella
neurotrasmissione:lalterazioneneurodegenerativae,secondariamente,neurotrasmettitoriale.

Disordinidell'accoppiamentoeccitazionecontrazionemuscolare
LAChrilasciatadaneuronipresinapticiinquellipostsinapticiinduceinquestiultimiunadepolarizzazionecheinnesca
ilPDA:ilPDAviaggialungoilsarcolemmaepenetraallinternodellefibremuscolaritramiteitubuliT:questisono
accoppiatialreticolosarcoplasmatico(triade),incuiinduconorilasciodiCa2+.Questoprocessoavvienegrazie
allapertura,lungoitubuliT,dicanaliperilCa2+voltaggiodipendentidiidropiridinasensibili:lingressodiCa2+
induceilrilasciodiulterioreCa2+dalreticolosarcoplasmaticotramiteilsuolegameairecettorisarcoplasmaticiCa2+
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Appunti di Raffaele Vanacore

dipendentirianodinasensibili;nederivaunmassiccioingressodiCa2+allinternodellafibrocellulamuscolaree
conseguentecontrazionetramiteaccoppiamentoactinamiosina.Infine,ilCa2+vieneriportatoallinternodelreticolo
sarcoplasmaticotramiteunmeccanismoATPdipendente.
Tralepatologielegateadalterazionidiquestomeccanismosiricordano:paralisiperiodicaipocaliemica,dovutaad
alterazionedeicanalidiidropiridinasensibilieconseguenteparalisiperincapacitdicontrazione,edipertermia
maligna,dovutaadalterazionedeicanalirianodinasensibilieconseguenterilascioprolungatodiCa2+nellacellula,
contrazioneparalizzanteediperproduzionedicalore(losviluppodellapatologiaportavainevitabilmenteallamorte
pereccessivoconsumodiATP;oggi,perfortuna,laprognosimiglioratagraziealdantrolene)

Disordinidellintegritadelsarcolemma
Ilsarcolemmaunastrutturaalquantofragile,costituitasolodaunesiledoppiostratolipidico,costituzioneche,da
sola,nongliconsentirebbediresistereaglistressintrazioneconseguentiallacontrazione(diminuzionedella
lunghezzaconaumentodellalarghezzaeconseguenteiperpressionetangenzialesudiesso):pertanto,laresistenzae
lastabilitdellefibremuscolarisonodovutealcitoscheletroedalrobustosistemadiancoraggiopostotraessoetra
lamatriceextracellulare:allabasediquestosistemadiancoraggiovisonoladistrofina,proteinaintracellulare,la
lamininaedilcollagenoextracellularmente,ildestroglicaniedilsarcoglicanoallinternodellamembrana.
Diconseguenza,lepatologiedaalterataintegritdelsarcolemmadipendonodaalterazionidelsistemadiancoraggio,
esoprattuttodelladistrofina(distrofiamuscolare),maanchedidestroglicaniesarcoglicaniedellalaminina.
PerladiagnosidipatologiamuscolarefondamentaleildosaggiodelCPKsierico,rilasciatodallecellulealterate(
benericordarecheancheunapersonasanapuandareincontroadunadistrofiamuscolarefisiologica,comea
seguitodisforzimuscolareparticolarmenteintensi,comedopounamaratona:ladifferenzache,ovviamente,lo
sforzomuscolareperesplicitareunadistrofiaedunaumentodelCPKperunapersonasananotevole,perun
distroficomodesto).

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEIII:PROFCOTRUFO
MeccanismieziopatogeneticidellemalattiedelSN

ParI:Classificazione
ImeccanismieziopatogeneticidellemalattiedelSistemaNervosoedellapparatoneuromuscolaresonoriconducibili
a:
Tumoriesindromiparaneoplastiche
Infezionivirali,nonvirali,daprioni,sarcoidosi
Malattiecerebrovascolari
Traumicraniocerebrali,spinaliedeinerviperiferici
MalattieimmunomediatedelSNC,perifericoeneuromuscolare.
Malattieereditarie
Malattiedismetaboliche,carenziali,tossicheeiatrogene
Malattiecromosomiche
AnomaliedellosviluppodelSistemaNervoso:
Malattiedaanomaliedelfogliettogerminale
Malattiedatossiciesogeni
Malattieereditariepoligeniche
Ilproblemadellemalattiedegenerativeedeidisturbifunzionali

ParII.Eziopatogenesispecifiche
Tumoriintracraniciedintraspinaliesindromiparaneoplastiche
Innanzitutto,beneconsiderarealcuneaspettiepidemiologicideitumoriintracranici:quelliprimitivisono
abbastanzafrequenti,malemetastasicerebralisonoancorpifrequenti(4,5%dimortidacancrovs25%dimortiper
cancro);sonolasecondacausadimorteperpatologiaintracranica,dopogliictus;neibambini,sonopicomuni
tumorisolidiedisecondipicomunitratutti,dopoleleucemie;lincidenzaannualedi15/105peritumoriprimitivie
di46/105pertuttiitumoricerebrali.
Ebenericordarecomelemetastasicerebralispessosiano,datalaprontaevidenzadiunasintomatologiaclinica,la
primamanifestazioneclinicadialtritumoriprimitiviconscarsaoassenteevidenzaclinica,specieperlapresenzadi
unaelevatariservafunzionale,comeitumoripolmonari,mammariodelleovaie:ladiagnosicerebralesifatramiteTC,
perpassarepoiallaricercadeltumoreprimitivo;laprognosidiquestitumoriconmetastasicerebralimoltonegativa;
il25%diquestipazientimuoreperlametastasipiuttostocheperiltumoreprimitivo.
Alcuniprincipiimportantinellaclinicaneurologicadeitumorisono:
Diversitipoditumore,primitiviosecondari,possonosvilupparsinellacavitcranicaenelmidollospinale;
alcunisonopifrequentidialtri(quellidellafossacranicaposteriorenelbambino,quellisovratentoriali,
speciegliomi,nelladulto).Itumoriprimitivisonosoprattuttoneuroepiteliali,ciodiderivazionedallaplacca
neurale,ciosiadaneuronichedacelluledellagliacomeastrocitiedoligodendrociti;itumorisecondarisono
metastasidialtritumori
Alcunidiquestitumori,comeilcraniofaringioma,ilmeningiomaeloschwannoma,hannopropensionea
crescereinareeparticolaredellacavitcranica,dandoorigineasindromispecifiche:ilcraniofaringioma,
infatti,sviluppandosinellaregionesovrasellare,comprimeilchiasmaottico,ilpeduncoloipofisario,
lipotalamo,laregioneinfundibolareedilterzoventricolo;loschwannoma,invece,colpisceprevalentemente
ilnervoacusticoallinternodelcanaleacustico

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Appunti di Raffaele Vanacore

Alcunitumoripossonoavereunapresentazioneacutasimilictale,acausadiunemorragiaintratumorale
perrapidoedimprovvisoaccrescimentoodiunastenosiarteriosapercompressioneabestrinseco
MalattiecomeAIDS,neurofibromatosi,cancerosisistemiche,predispongonoallosviluppoditumoridelSN
Lavelocitdicrescitaelinvasivitdeitumorisonovariabili:alcuni,comeilglioblastoma(4dimalignit),
sonoaltamentemaligni,invasivierapidamenteprogressivi;altri,comeilmeningioma,sonobenigni,ad
evoluzionelentaecompressivi(tranneinrarissimicasidievoluzioneinmeningiosarcomi,imeningiomisono
asintomaticioconsintomipiomenograviinrelazioneallasedecolpita);igliomi,invece,hanno
unevoluzionemoltovariabilee,talora,moltorapida,daquilanecessitdiunfollowupancheogni6mesi.La
prognosidipendeanchedallapossibileescissionechirurgica:visono,infatti,sediamaggiorrischiodimorte
orischiodiavereundeficitneurologicopeggioreconlescissionepiuttostocheconlapermanenzadel
tumore;unesempiodatodalloligodendrocitomaalocalizzazionenelterzoventricoloonellemisfero
sinistrodeputatoallinguaggio:inentrambiicasi,unescissioneporterebbeadunpeggioramentodella
sintomatologia(importante,inquesticasi,lavalutazione,tramiteTCoRMNdelgradodimalignit
biologico:neicasisuddetti,sihaungradodimalignitbiologicobasso,maungradodimalignitinsede
elevato).Lemetastasicerebralisono,invece,solitamentemenocompressiveepiinfiltrantideitumori
primitivi;inoltre,sonoabbondantementevascolarizzate,tramitelavascolarizzazioneprimitivaeconun
endoteliofenestrato,equindimoltoemorragiche:nerisultaunostravasoemorragicocheprovoca
unulterioredisturbodellaconduzionedelSN.Inquesticasi,dielevatissimamalignit,noncaltrodafarese
nonunaradioterapiadituttoilcervelloedunachemioterapiamiratacontroiltumoreprimitivo(chesar
attivaanchecontrolemetastasi,poichhannolamedesimaderivazionecellulare)
Neoplasiesistemichepossono,tramitemeccanismipococonosciuti,avereuneffettoremotosulSN,del
tuttoindipendente,dalleffettocompressivo,infiltranteemetastatico:talieffettiparaneoplasticipossono
rappresentarelamanifestazioneclinicainizialeounicadellaneoplasiadibase(risulta,pertanto,
fondamentaleunaloroprecoceidentificazione,alfinediunaprontadiagnosideltumoreprimitivo);tralepi
frequentisiricordanolesindromimiasteniche,comecomplicanzeditimomiomicrocitomi,oneuropatie
varie,comeconseguenzaditumoriendocrinometabolici,dellovaioodellamammella

Alterazionidellacircolazioneliquoraleesindromedaipertensioneendocranica(IEC)
Traimeccanismisiricordano:
Massaintraodextracerebrale[tumori(meningiomi),infartimassiviconedema,contusioni,emorragieod
ematomiparenchimali,subduraliodepidurali,ascessi]:determinaalterazionedellacircolazioneliquoraleal
raggiungimentodiunodeisiticriticiperlacircolazione(foramediMonroe,acquedottodiSilvio,foramidi
MajendieediLuschka)operimpedimentodelriassorbimentodelliquor(tramiteostruzionedelle
granulazionidelPacchioni)
Rigonfiamentocerebralegeneralizzato[statianossici(chedeterminanounedemacitotossicodiffuso),
insufficienzaepaticaacuta,encefalopatiaipertensiva,sindromediReye(squilibriomitocondrialediffuso)]:
determinaaumentodellapressioneintracranicaedisturbodellacircolazioneliquorale
Ipertensionevenosa(insufficienzacardiaca,ostruzionedellevenemediastinichesuperioriegiugulari,
trombosivenosacerebrale):ilriassorbimentodiliquoravvieneneisenivenosidellavoltacranicatramitele
granulazionidelPacchioni:selapressioneinquestimaggiorediquelladelliquor,ilriassorbimentonon
avviene
OstacolialflussoealrigonfiamentodelLCS[idrocefalodameningiteinfettiva,comequellatubercolare,
carcinomatosa(metastasileptomeningeaditumoreprimitivoinaltrasede),granulomatosa,fibromatosao
postemorragica;dilatazioneprevalentedeglispazisubaracnoidei]:inquesticasilaformazionedi
aderenzecicatrizialiadimpedirelacircolazioneliquoraleneglispazisubaracnoidei,equindiilriassorbimento
diliquor
ProcessopatologicocheespandeilvolumedelLCS(meningiti;emorragiesubaracnoideeoppureaumento
delliquorcomeneiraritumorideiplessicorioidei)

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Appunti di Raffaele Vanacore

InfezioninonviralidelSN
Infezionipiogenicheobatteriche
Tromboflebitesettica
Meningitebatterica
Ascessocerebrale
Ascessoepidurale
Empiemasottodurale
InfezionigranulomatosedelSN
Tubercolosi
Sifilide
Sarcoidosi
Lebbra(propriadelSNP,edinparticolaredeinervisensitivi)
Infezionidarickettsie,protozoi,vermi,zeccheeparassiti(echinococcosi,cisticercosi,trichinosietc.)
Toxoplasmosi

Malattiedaesotossinebatteriche
Tetano:unapatologia,causatadaClostridiumTetani,daipereccitabilitneuronale,dovutaabloccodegli
interneuroniinibitoridiRenshaw,cheinibiscono,appunto,imotoneuronispinali.
o Patogenesi:quandoimotoneuronispinalivengonoeccitatiparte,nonsolounpotenzialedazione
direttoallagiunzioneneuromuscolare,maancheunpotenzialedazionediretto,tramiteassoni
collaterali,aineuronidiRenshaw;questineuroni,attivati,rilascianoglicinasuimotoneuronispinali,
inibendoliepreservandolidaunaulterioreeccitazione.Nerisulta,incasodibloccodiquesti
interneuronidatossinatetanica(otetanospasmina),unacontratturamuscolarepersistente,sia
degliagonistichedegliantagonisti,conprevalenzadiquellipipotenti:
o Quadroclinico:trismapercontratturadeimuscolidellamandibola(masseteri),risussardonicus,
addomeabarca,opistotonopercontratturadegliestensoridelrachide,bloccodeimuscoli
respiratorifinoallasfissiaedallamorte,fenomenoTien(ossiaaumentodellatemperatura
corporeaperspasmomuscolareintensoeprotratto).Possonoancheverificarsiattacchitetanici,
parossismidicontrazionitonicheospasmimuscolari
Difterite:lesotossinadifterica,rilasciatasaCorynebacteriumdyptheriae,chehacolonizzatolaregione
orofaringea,agiscesuicanalidelsodio,bloccandoladepolarizzazionee,quindi,leccitabilitdeineuronied
inducendodemielinizzazionesecondarianellepartiprossimalideinervi:siha,dapprimaunabloccodeinervi
craniciglossofaringeo,ipoglossoevago;poi,diventasemprepigeneralizzata
o Paralisipalatale:vocenatale,rigurgito,disfagia
o Paralisiclilare:perditadellaccomodazioneelannebbiamentodellavista
o Polineuropatiasensitivomotoriaperiferica
o Arrestocardiorespiratorio
Botulismo:latossinabotulinicaagiscealivellopresinapticosuimotoneuroni,inibendoilrilascodi
acetilcolinae,quindi,leccitazionemuscolare;nederivaunaparalisiflaccida(inopposizioneallaparalisi
spasticatetanica).Incondizioninormali,larrivodelPDAalivellopresinapticoinducelaperturadicanalial
Ca2+,cheinducono,alorovolta,lesocitosi;lesocitosidiAChrisultainterrotta,oltrechealivello
neuromuscolare,anchealivellopreepostgangliaredelsistemaparasimpatico:
o Sintomiprodromici:anoressia,nausea,vomito
o Sintomiiniziali:offuscamentodellavista,diplopia,ptosi,strabismo,pupillenonreagenti
o Altrisintomidacoinvolgimentobulbare:sordit,vocenasaleerauca,disartria,disfagia,difficoltdi
fonazione,stipsi
o Coinvolgimentodimuscolimimici,muscolidelcollo,deltroncoedegliarti
o Arrestocardiorespiratori

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Appunti di Raffaele Vanacore

Infezionivirali
Poliovirusemotoneuronispinali:determinaparalisiflaccide
VirusVaricellaZostereganglisensitivi(neuronisensitividiprimordine):determinanevralgieinsopportabili
(fuocodiSantAntonio)
VirusrabbicoecellulediPurkinjedelcervelletto:determinadisturbiatassici,tracuibloccodella
deglutizione,anchesolodellacqua(idrofobia)
HerpesSimplexenecrosidellobotemporale:determinaencefalitefocaletemporale
HIV1eHIV2efocolaimultiplidinecrosialivellocerebrale(perlamaggiorsuscettibilitadinfezionivirali)
Citomegalovirus
EpsteinBarrvirus:comeilprecedente,nonhaparticolaretropismoversoalcunneurone

Infezioniviralisubacuteecronichechesimulanounamalattiadegenerativa
Ivirusresponsabilidiquesteinfezioniavrebberoinfettatolindividuomoltianniprimadellinfezioneedandrebbero
incontroamodifichegenomicheaseguitodellapermanenzanelSN,conconseguenterallentamentodelproprio
sviluppoedannicerebrali,chediventanorapidamentegravissimiemortali.
Panencefalitesclerosantesubacuta:causatadalvirusdelmorbillo
Encefalitesubacutadamorbilloconimmunosoppressione
Panencefaliteprogressivarubeolica:causatadalvirusdellarosolia,
Leucoencefalitemultifocaleprogressivaeimmunodeficienza:dovutaadunvirusopportunista(JCvirus),
chelamaggiorpartedellepersoneincontradurantelavita,conproduzionedianticorpieblocco
dellinfezione;neipazientiimmunodeficienti,ilvirussiriattiva
EncefaliteletargicadiVonEconomoomalattiadelsonno:conseguenzadellapandemiainfluenzaledella
secondametdel900edoggimoltorara,statadescrittadeO.SacksnellibroRisvegliedinterpretatanel
filmdaRobertDeNiro;ipazientifuronocuraticonLdopa

Encefalopatiespongiformitrasmissibili(malattiedaprioni)
Encefalopatiedeglianimali:degliovini(Scrapie),deibovini(muccapazza)
Encefalopatiaspongiformesubacuta(malattiadiCreutzfeldJacob,CJD):pifrequentementesporadica,
puancheesseregeneticaoiatrogena
Sindromeatassicafamiliare(GSSD):sologeneticamentedeterminata
Insonniafamiliarefatale:anchessadeterminatasologeneticamente
Kuru:eratrasmessatramitecannibalismo,soprattuttoinpopolazioniafricanechemangiavanoilcervello
dellamatriarcanellasperanzadiappropriarsidellasuasaggezza,eanchegeneticamente
Limportanzadiquestepatologiederiva,pichedallalorolimitataincidenza,dalparticolaremeccanismo
eziopatogenetico,dovutoadunaproteinacontagiosa:essariesceamodificarelaconformazionediproteinenormali
presentinelSN.

Malattiecerebrovascolari
Innanzitutto,alcunidatiepidemiologici:rappresentanocircail50%dellepatologiedelSN;sonola3causadimorte
dopolecardiopatieedilcancro;sonola1causadiinvaliditpermanente;i4/5degliictussonoischemici,ilrestante
quintoemorragico(intraparenchimaleosubaracnoideo).
Lamalattiacerebrovascolare(MCV)definibilecomequalsiasialterazioneencefalomidollarederivantedaun
processopatologicodeivasisanguigni,ossiadaqualsiasialterazionedicuore,vasisanguigniecrasiematicache
comportaischemiaodemorragiacerebrale:danontrascuraresonolealterazionicardiache,costituitedaemboli,
dovutisoprattuttoavalvulopatieofibrillazioneatriale;gliictusischemici,comunque,sonosolitamentelegatiaduna
patologiadeitronchisovraaortici(TSA).
ManifestazionetipicadelleMCA(manonpatognomonica,inquanto,comevisto,ancheitumoripossonodareictus)
lasindromeictale:lictusundeficitneurologicofocaleimprovvisononconvulsivo(ancheselinfartocerebro
vascolarepucondurreadepilessiapostictale).
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Appunti di Raffaele Vanacore

Esempidisindromiictalisono:laneurismacongenitodelpoligonodiWillis(ladilatazionepurompersi,con
conseguenteemorragiasubaracnoideaointraparenchimaleincasoincuilapressionedelsanguesiataledarompereil
parenchimaepenetrarvidentro);infartorosso(uninfartoischemicoconsuccessivariperfusionedelterritorio:
lendotelio,tuttavia,andatoinnecrosie,pertanto,ilsanguepassaproprionelterritorioinfartuato);
macroglobulinemiadiWaldenstrom(cheaumentalaviscositematica).

Traumicraniocerebraliespinali
Itraumisonolaprincipalecausadimortedellepersonegiovanidietinferioreai44anni:circalametdiquestimorti
haavutountraumacranico.Lafisiopatologiaabbastanzacomplessa:difatti,sivadallecontusioni,condannodel
parenchimaevidente,soprattuttoperemorragia,allecommozionicerebrali,allecondizionisenzaneanche
commozionecerebrale,chiamatedannoassonaletardivo.

MalattieimmunomediatedelSNC,delSNPedelmuscoloscheletrico
Definireleziopatogenesi,inquesticasi,moltoimportanteperchconsenteunaterapiaadeguata(ditipo
patogenetico,enoneziologico,perchnonsiconosceancoralagentecausale):
SclerosiMultipla:moltorilevante,oltrecheperlafrequenza,perlagiovaneetdeimalati,unamalattia
delSNC;legataadautoanticorpidiretticontrolamielina,maanchecontroglioligodendrocitichela
produconoe,talvolta,controgliassoniconconseguentedegenerazioneassonale
PoliradicolonevritesubacutabenignadiGuillianBarret:interessailSNP;siproduconoanticorpicontrole
radicinervosedeinerviperifericiconfagocitosidellamielina
Nevritemotoriamultipla:legataallaproduzionediautoanticorpicontroglicolipidideinodidiRanvier:ne
consegueunbloccodellaconduzioneassonalesaltatoria
Poliradicolonevritecronica:comelaprecedente,acaricodelSNP;haunmeccanismoeziopatogenetico
simileaquellodellasindromeGB
Miasteniagravis:interessalagiunzioneneuromuscolare;dovutanel75%deicasiadautoanticorpicontro
ilrecettoreperlACh,nel15%adautoanticorpicontrolaproteinaMUSK(kinasimuscolospecifica)
Polimiositeedermatomiosite:interessanolefibremuscolari,ciogliautoanticorpisonorivolticontrole
fibremuscolari

MalattiegenetichedelSistemaNervoso,delDNAnucleareemitocondriale
Questocapitolodellepatologiemoltoimportante,datalassenzaditerapieefficacieelelevatissimo
coinvolgimentodiSN,muscoliedorganidisensonellemalattiegenetiche(finoal90%).
Conlavventodellaneurochimicaedellageneticamolecolaresiprocedutoallaidentificazionedicostantemalattie
metabolicheedereditarie(circa6000catalogatedaMcKusick)chedivenutodifficiletenereamenteiloronomi,il
genemutato,ilcromosomamutato,ilcromosomaimputato,ilnomedellenzimaodellaproteinaalterataonon
espressa,lasindromeclinicadelgenotipo,ancheperchlarelazionegenotipofenotipononassolutamentecostante.
Compitodelneurologoidentificareilfenotipoclinico,mirareleanalisibiochimicheegeneticheallaricercadelle
possibilimutazioni,estendereleanalisiaigenitori,definireiltrattamento,sepossibile,elaprognosied,infine,offrire
unaconsulenzageneticaclinicaallafamiglia(miratasoprattuttoadinformaresullaprobabilit,confuture
gravidanze,diaverefigliaffettidallamedesimapatologia).
Siriconosconodiversitipidipatologiegenetiche:
Patologiemonogenicheatrasmissionemendeliana:adesempio,ladistrofiadiDuchenne
Patologiemultifattoriali
Aberrazionicromosomiche:adesempio,lasindromediDown
Malattiemitocondrialiatrasmissionematernaquasiesclusiva21:lasindromediLuft,adesempio,induceva
unipermetabolismodovutoadundisaccoppiamentotraelevatoconsumodiO2escarsaresaenergetica,
dovutoadundeficitdellafosforilazioneossidativa.Lepatologiemitocondrialicoinvolgonoitessutiapi
elevatoconsumodiATP,comecervello,cuore,muscolo;inoltre,possonoesseredovuteadalterazionidel
DNAmitocondrialeodelDNAnucleare
Unodeimeccanismiresponsabiledellaltissimafrequenzaconcuiunamutazionedanneggiailsistemanervosopu
essereilfattoche1/3delgenomaumanoespressospecificamentenellosviluppodelSN;altromeccanismopu
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Appunti di Raffaele Vanacore

essereilfattochelecellulenervosesonoperenni:adesempio,ilgenemutatonellecoreadiHuntington,huntingtina,
siesprime,purpresentedalliniziodellosviluppo,soloa3040anni:quindi,adifferenzadicelluleadelevatoricambio,
lecuilecelluledanneggiatevengonorimpiazzatedacellulesane,neineuroni,abassissimoricambio,cinonavvienee
lemutazionipossonoaccumularsiproducendoildannoelespressionefenotipicadellamalattia.

AffezionimetabolicheacquisitechealteranoilSNC,ilSNPeilmuscoloscheletrico
Daalteratometabolismointermedio:peresempiodelglucosio
Disendocrine:peresempiotiroidee
Tossiche:peresempioalcoliche
Carenziali:peresempiodadeficitdivitaminaEoB12
Iatrogene:dafarmaci,soprattuttoantitumoraliedimmunosoppressori

MalattiedellosviluppodelSN
Possonoessere:
Malformative:ingenere,dovuteadisturbiendogenidellacitogenesiedellaistogenesinellaprimamet
dellagestazione
Nonmalformative:ingenere,dovuteadagentiesogeninellasecondametdellagestazione
Principigeneralidiquestemalattiesono:
LanomaliedelSNspessoaccompagnatadaanomaliedialtrestrutture(specieorganidisenso)
Lanomalipresenteallanascita,solitamente,nonevolutiva
Dovrebberoevitarsialterazionidurantegravidanzaeparto
Selanomaliafamiliare,leziologiaprobabilmente,manonnecessariamente,genetica
Moltecondizioniteratogeneprovocanoabortispontaneie,pertanto,nonsonoriconosciute
IlneonatosottopesomaggiormenteespostoadalterazionipostnatalidellosviluppodelSN
Traiprincipaliagentieziologisiricordano:
Mutazionigenetiche
Aberrazionecromosomiche
Fattoriesogeni:virus,radiazioni,tossine,farmaci
Alterazionicircolatorie
Fattoriidiopaticinel60%deicasi

Malattieprivediunaeziopatogenesidefinita
Traesserientrano,inparticolarmodo,lemalattiedegenerativesporadiche,come:
MorbodiParkinson
MorbodiAlzheiimer
DemenzeFrontoTemporale
SclerosiLateraleAmiotrofica(SLA)
Questehanno,solitamente,uncorrelatogenetico,chepuaiutarenellacomprensionedellapatogenesi:nellaSLA,ad
esempio,viunamutazionedelgeneperlasuperossidodismutasi,conconseguenteaumentodeiROSe,di
conseguenza,dellaneurotossicitdeimotoneuroni;dellasinucleinanelParkinson;deiprecursoridellabetaamiloide
nellAlzheimer(lapatogenesipotrebbericonoscereunmeccanismosimileallemalattieprioniche,incuiunaproteina
alteratacontagiaproteinenormali,inducendonemodificheconformazionale).
Aspettiimportantidiquestepatologiesono:
Apoptosi:mortecellulareprogrammata,nonlasciatracciaepudarcontodellatrofia;nonsemprealla
basedelladegenerazione
Degenerazione:consisteinunprocessopatologico,cheportaadistruzioneelementiditessutocon
accumulodiprodottididegradazionenonfisiologicieconseguentegliosi(SNC)ofibrosi(SNPemuscolo);
adesempio,incorsodidistrofiamuscolarediDuchennesihafibrosiereazioneadiposamuscolare,assentiin
casodiatrofiadadenervazione.Meccanismiallabasedimoltemalattiedegenerativesonostatiindividuatiin:
mutazioni,dismetabolismi,tossici,carenzenutrizionali,viruslenti,prioni(talipatologie,quindi,nonrientrano

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inquestasezione);peraltrepatologiedegenerative,imeccanismieziopatogeneticinonsonostatiindividuati
(questesonoquellecherientranoinquestasezione)
Caratteristichegeneralidellemalattiedegenerativesono:esordioinsidiosotardivo(uncertoperiododitempo
necessarioperlaccumulodeldanno:adesempio,perilmanifestarsidelParkinson,cbisognodiunadegenerazione
dell80%deineuroni),decorsoprogressivoeprolungato,manifestazionibilaterali,maingenereasimmetriche,dei
deficitfunzionaliedanatomici,concoinvolgimentoselettivodisistemineuronalianatomicamentee
fisiologicamentecorrelati(daciderivanolesindromitipiche;ladiagnosidicertezzasarsolobioptica:casodiRonald
Reagan).

Disordinineurologiciprividialterazionianatomiche
Bisognaricordarecome,finoapocotempofa,inmedicinaerapresenteunadistinzionetrapatologieorganichee
patologiefunzionali:leprime,inrealt,nonsonoaltrochepatologieconcorrelatidiagnosticidefinibili(istologici,
strumentali,microscopici);leseconde,untempo,appunto,privedicorrelatidiagnostici,oggisonospessodefinibiliin
terminidibiologiamolecolare(epilessia,emicrania,amnesiaglobaletransitoria,nevrosi,psicosi):moltediqueste
sonooggiinterpretabilicomecanalopatie(tipicheanchealivellocardiaco),chespessodeterminanounalterazione
dellequilibrioeccitazioneinibizione.

Appendice:lesindromiparaneoplastiche
Costituisconoungruppodidisturbineurologiciinpazientiaffettidaneoplasia,ancheseilSNnonsededimetastasie
noninteressatodirettamentedainvasioneocompressionedapartedeltumore.Ilmicrocitomapolmonare,
ladenocarcinomadellamammellaequellodellovaioelamalattiadiHodgkinsonoitumorichepifrequentementesi
associanoaquestidistrubi.
SindromemiastenicadiLambertEaton:unaformadimiasteniaspessoassociataamicrocitoma,ad
insorgenzainetadulta.
o Quadroclinico:adifferenzadellamiasteniagravis,sonoimuscolideltronco,delcingolopelvicoe
scapolareedelleestremitinferioriadesserecolpitipifrequentementedaideficitdiforzaeda
affaticabilit.Inseguitopossonosvilupparsiptosi,diplopia,disartriaedisfagia.Altridisturbisono
rappresentatidadoloriacutiedaalterazionivegetative(secchezzadellefauci,stipsi,difficoltdella
minzione,impotenza).Infine,alcontrariodellamiasteniagravis,larispostaaneostigminaoa
piridostigmina,scarsa
o Patogenesi:compromissionedelrilasciocalciomediatodiAChagenesiautoimmune
(autoanticorpicontroicanalidelcalciopresinaptici):contrariamenteallamiasteniagravis
lestensionedellasuperficierecettorialeaumentataenonsonopresentianticorpiantirecettore
o Terapia:3,4diaminopiridina:bloccaicanalidelpotassiopresinaptici,ritardandolaripolarizzazione
edaumentandoiltempodirilasciodellevescicolidiACh
Polimiosite(vedilezioneLuss)
Degenerazionecerebellare:
o Tumoriassociati:microcitoma,carcinomamammarioodovarico,linfomadiHodgkin
o Quadroclinico:sintomicerebellari,talvoltaanchesintminoncerebellari(diplopia,vertigini,segnodi
Babinski,alterazionicognitive)
o Autoanticorpo(aab)predominante:anticellulediPurkinje(antiYo)
Sindromeopsoclonomioclonoatassia
o Tumoriassociati:generalmenterappresentaunamanifestazionedelneuroblastomadelbambino,di
cancrodellamammellaomicrocitomanelladulto.Unacaratteristicaimportantelasuarisposta
positivaadACTHecorticosteroidi
o Aabpredominante:antiRi(abantineuronale2)
direttocontrounantigenelegantelRNA
Siassociaacarcinomamammario,moltoraramenteamicrocitoma,maianeuroblastoma
dellinfanzia
Encefalomieliti
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Tumoriassociati:microcitomapolmonare,neuroblastoma,carcinomadiprostata,mammellao
testicolo(aabantiMa),linfomadiHodgkin
o Quadroclinico:encefalitelimbica,encefalitedeltroncocerebrale,neuronopatiaeneuropatia
sensitiva,amiotrofia
o Aabpredominanti
AntiHu(abantineuronali1)
AntiMa:nelcarcinomaprostatico
Neuronopatiaeneuropatiasensitivesubacute
Degenerazioneretinica
Sindromedelluomorigido
Corea
Neuropatiaottica
o

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LEZIONEIV:PROFCOTRUFO
MetodoClinico

ParI:Introduzione
IsintomiedisegnisonoessenzialicomespiedipatologiadelSNeperdefinirenelloroinsiemeladiagnosisindromica:
lesindromineurologichesono,poi,importantiperdefinirelasededidisfunzione(intalsenso,ilSNpeculiareperch
quasituttelepropriefunzioni,adeccezionidiquelleassociative,sonopeculiaridisedispecifiche,adifferenzaquindi
deglialtriorgani)edelprobabiledannoanatomico(probabileperchspessoildannoanatomicononindividuabile,
comeadesempioincasodiTIA,incuisiassistesoloadunaperditadifunzione,senzaalterazionianatomiche,incaso
diCJD,incuiildannorilevabilenonconlecomuniindaginidiagnostiche,masolomicroscopicamente,incasodi
emicraniaodiepilessia):diagnosidisede(oanatomicaotopografica),acuipossonocontribuireleanalisiper
immagini,cheintegranolavalutazioneclinica(fondamentalerisulta,pertanto,uncorrettoesameclinico,acui
successivamentepossonoesseredisupportolevarieanalisi,evitandospesesuperflueedingentialpazienteedalla
comunit:adesempio,incasodicefaleanonbenericorreresubitoaTCeRMinsospettodiuntumorecerebrale,
presenteinrealtsoloinunnumerolimitatodicasidicefalea.Inoltreoccorreprestareparticolareattenzioneallet:
difatti,repertitipicidellinvecchiamento,qualiartrosicervicale,aterosclerosidiffusaodemenzasenile,possono
erroneamenteindirizzareladiagnosi:solounattentoesameclinicopucondurreadunadiagnosiesatta,comead
esempioincasodiCJD.Inoltre,incasicomelacoreadiHuntingtonolasclerosimultiplasarebbepicorretto
procedereadunattentoesameclinicoe,soloinunsecondomomento,adindaginidiagnostiche,quali,
rispettivamente,indaginigeneticheeRMedesamedelliquor).
Larivalutazione,poi,didatianamnestici,qualimodalitdiesordioedidecorso,levidenziazionedidisturbiprecedenti,
concomitantiosuccessivi,linsiemedeidatidilaboratorioedimmagini,consentonodidefinireladiagnosipatologica
odinatura(neoplastica,vascolare,infiammatoria,traumatica,degenerativaetc.);lidentificazionedellacausadi
quellapatologiaconduce,sepossibile,alladiagnosieziologica(unesempiostatolAIDSalliniziodellasuadiffusione:
imedici,edinparticolareineurologicoinvoltiperleconnesseproblematicheneurologiche,nonsapendodicosasi
trattasse,perchappuntolAIDSnoneraancoradiffusa,eranotenutiadunattentissimaanamnesi,che,condottapi
profondamente,potevaevidenziarecostumisessualiparticolarmentepromiscui,trapiantiotrasfusioninonsicure).
Ladiagnosifunzionale,infine,consentedistabilireilgradodidisabilit(parametrooggettivocorrelatoadeficit
specifici,comeincasodidifficoltodincapacitnelladeambulazione)ediinvaliditconseguentealdanno(parametro
soggettivo,fortementeinfluenzatodallavorosvolto:adesempio,incasodiafasia,unprofessoresarinvalido,mentre
unmuratorepucontinuarenelpropriolavoro).
Quindi,sioperanoleseguentiesuccessivediagnosi;
Diagnosisindromica:siavvaledi
o Anamnesiraccoltadalpaziente,maanchedaifamiliare,perinquadrareilproblemadicuioccuparsi
(piproduttivasembraunanamnesiproblemoriented,cheparte,nondaunagenericaanamnesi,
familiare,remotaetc.,madirettamente,alfinediottenereunrapportopidirettoeproficuocol
paziente,dalmotivochehaindottoilpazienteaconsultareilmedico)
o Esameneurologico(opportunaunesecuzionedellesamepigenerica,chesifaparticolareal
riscontrodialterazionidispecifichefunzioni,comedellamotricitodellasensibilit),
neuropsicologico(indagalefunzionicognitive:linguaggio,comportamento,gestualitetc.)edel
fondooculare(conparticolareriguardoallapapillaottica,implicatosoprattuttoincasodi
papilledema),perilrilievodituttiisegnididisfunzione,ineccessooindifetto,diSN,sensoried
apparatoneuromuscolare
Diagnosianatomica:solitamentecontemporaneaalladiagnosisindromica,siavvale,appunto,della
definizionedeiprincipaliquadrisindromici,cuiconsegueunaprobabilediagnosidisede:
o Sindromicomportamentali:lobofrontale(inquestocasoladiagnosidisedenonmoltoprecisa,
maalquantogenerica;ilcontrarioavvieneperlesindromialterne)
o Sindromidadeficitcognitivo:cortecciacerebrale
o Sindromedaalteratavigilanza:sostanzareticolareascendente
o Sindromeepilettica:sedebendefinita,solitamente,incasodicrisifocali
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o Sindromedaipertensioneendocranica:solitamentediffusa
o Sindromepiramidale:dallacortecciamotoriaalconomidollare
o Sindromeextrapiramidale:ganglidellabaseesubstantianigra
o Sindromisomestetiche:dairecettoriallacortecciasomatosensoriale
o Sindromisensoriali:daisensorialleareesensorialiprimarie
o Sindromidisendocrineedisturbidelbioritmo:nucleiipotalamicieloroassoni
o Sindromialterne:troncoencefalico
o Sindromiatassicheedissinergiche:vestibolocerebellum,midollospinale
o Sindromivertiginose:dallorecchiointernoainucleivestibolari
o Sindromisensitivomotorienoncraniche:midollospinale
o Sindromisensitivomotorievegetative(smv)delsellinoedartiinferiori:caudaequina
o Sindromismvindermatomeriemiomeri:radicioplessinervosiperiferici
o Sindromeipostenica,ipotrofica,ipotonica,iporiflessica:unitmotoria
o Sindromecefalgica,conrigiditnucaleerachidea:meningi
o Sindromevasovagale,ileoparalticoetc.:SNautonoma
o Sindromenevralgicacondoloresenzastimolo:dalnervoperifericoaltalamo
Diagnosidinaturaedeziopatogenetica:nonsempreraggiuntaladiagnosieziopatogeneticapermancanzadi
strumentidiagnostiadeguatieperincompletaconoscenzadeimeccanismieziopatogenetici,riconosce,
comunque,comeelementicliniciimportanti(adesempio,pufarsiunadiagnosidisindromemeningea
dovutaameningite,manonriscontrarsilagentebattericoresponsabile):
o Anamnesi:esordio[iperacuto,acuto(malattiecerebrovascolari,amnesiaglobaletransitoria),
subacuto,cronico(tumori)],eventicorrelati(fattoricontestuali,precedenti,successivi:adesempio,
seunpazientelamenta,accantoallacefalea,disturbivisivi,qualiemianopsiaoquadrantopsia,la
diagnosisarindirizzataversomasse,comeadenomisovrasellariocraniofaringiomi,che
comprimonoilchiasmaotticooiltrattootticoolaparteimmediatamenteprechiasmaticadelnervo
ottico.Inoltre,incasodiparalisidiunartosuperioreprecedutadaunacrisiepiletticafocalemotoria,
ladiagnosisarindirizzataallaparalisidiTodd,dovutaadunaperditadienergia,ciodiATP,
successivaaduneccessivoconsumodurantelacrisimotoria),decorso[favorevoleconremissione
completaoparziale,recidivanteremittente(malattieinfiammatorie),ingravescenteinmodo
progressivo(malattieneurodegenerative:malattiadiParkinsonodiAlzheimer)operattacchi]
o Analisidilaboratoriosusangueeliquorobiopsie:indicidiflogosi(diversemanifestazioni
neurologichesonosecondarieamalattieautoimmunitarie,qualiLES,sindromediSjorgene
vasculiti),analisiematologiche(unanemiamacrociticapucorrelarsiadunasindromemielopatia,
unaleucemiaadalterazionineurologiche),ematochimiche(funzionerenale,epatica,glicemia),
immunologiche(alcunemanifestazionineurologichepossonoesserecorrelateamanifestazioni
neurologichequalilagammapatiamonoclonale),genetiche,citomorfologiche(analisidellecellule
delliquor,maanche,incasodimetastasicerebrale,dialtresedi,allaricercadeltumoreprimitivo),
marcatoritumorali(ancheparaneoplastici,)batteriologiche,virologiche,neuropatologiche
(soprattuttopostmortemperconfermaeperricerca,odiagnosticheperpatologiemuscolari)
o Diagnosticaperimmagini:TC,RM,angiografiacerebraleespinale,SPECT,PET
o Esamiultrasonorografici(utilisoprattuttopepatologiecerebrovascolari):doppler,ecodopplerTSA,
dopplertranscranico,ecocardiografia,altreecografie
o Indaginineurofisiologiche:EEG(ilsuoruolo,purrimanendoimportanteinpatologiequaliepilessia,
encefalopatiedismetabolicheeCJD,sialquantoridimensionato),ENMG(esame
elettroneuromiografico:serveperesplorareilSNPedilmuscoloscheletrico,quindileunit
periferichesensitiveelunitmotoria;pudiscriminareunapatologiaperifericaassonaleomielinica
edevidenziareunritardonellatrasmissioneneuromuscolare,comeincasodimiasteniagravis,
PESS,PEV,PEMEPEA(potenzialievocativi:somestetici,visivi,motoriedacustici:possonoservirea
discriminarelasededellalesione,comeincasodipatologiapiramidale,oafarediagnosiprecoci,
comeincasodiclinicallyisolatedsyndrome,sindromesolitamenteevocativadisclerosimultiplae

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Appunti di Raffaele Vanacore

caratterizzatadaunalterazioneclinicamonospaziale,cheper,adunanalisiconPE,purisultare,
comenellaSM,multispaziale),testdistimolazioneripetitiva
Diagnosifunzionale
Terapia:sintomatica(comeincasodidoloreodicefalee),patogenetica(specieincasodipatologie
autoimmunitarie,comeSMepoliradicolonevritediGuillainBarr,dermatoopolimiositi),eziologica
(soprattuttoantibiotici),disupporto
Prognosi:spontaneamentefavorevole,favorevoleconterapia,riservataconterapia,sfavorevolequoad
valetitudinemoquoadvitam(CJD,traumialSNC),nonbendefinibile(SM)

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LEZIONEVPROFCOTRUFO
Fisiopatologiadellavigilanza,dellacoscienzaedelsonno
ParI:Vigilanza
Definizione
Lavigilanzacorrispondeallaveglia,ossiaaquellostatodiallertachesottendeallacoscienza:pertanto,lavigilanza
necessariaperlacoscienza;tuttavia,nonsufficienteperlacoscienza:difatti,sipuesserevigilimanoncoscienti,
comeincasodimorbodiAlzheimeravanzato.

Disturbidellavigilanza
Sonolegatiadunalterazionedellasostanzareticolareascendente(SRA)conconseguentealterazioneanchedella
coscienza(vedianchedopo).
Obnubilamnetodelsensorio:condizionepifrequente,caratterizzatodarisposteverbalirareed
imprecise,dovuteadundeficitpercettivoedadistraibilitcondisattenzioneedisorientamento.Questa
condizionecaratteristicadiprocessicheinfluenzanoglobalmenteilcervello,comeincasodidisturbi
tossicometaboliciodidemenza.Comunque,puverificarsiancheincasodidisturbifocali:nellearee
associativedestre,nelleareefunzionalisinistredeputateallinguaggio,nelleareedeputateallamemoriaoin
quelledeputateallorientamentovisuospaziale(vedidopo).importanteiltipicoaumentodelgradodi
confusioneduranteilgiornoconilpassaredeltempo(alcalardelsole).
Statosoporoso:denotaunincapacitamantenereunostatodivigilanzainassenzadistimolazioniesterne:
tuttavia,ilpazienterisvegliabileconstimolazionianchelievi.
Stupor(ostatostuporoso):caratterizzaipazientirisvegliabilisoloconstimolivigorosieripetuti:larisposta
aicomandiverbaliassente,rallentataoinadeguata;quellaaicomandimotoriconservata.Inassenzadi
unastimolazionecontinuaoripetuta,ricadonorapidamenteinquestostato.
Coma:caratterizzatodallassenzadirispostaacomandisiaverbalichemotori(vedidopo).

PerdefinireillivellodivigilanzacisipuavvaleredellascaladiGlasgow,chevaluta,assegnandounpunteggio:
aperturadegliocchi
o assente:1
o dopostimolazionedolorosa:2
o dopostimolazioneverbale:3
o spontanea:4
rispostamotoria:puavvenireaseguitodistimoliverbaliodolorifici[conrispostafinalizzataonon
finalizzata(decerebrata)]
o assente:1
o estensione(rigiditdecerebrata):2
o flessioneanormale(rigiditdecorticata):3
o allontanamentodallostimoloconmovimentodiflessione:4
o localizzalostimolodoloroso:5
o esegueordini:6
rispostaverbale
o assente:1
o suoniincomprensibili:2
o paroleinappropriate:3
o conversa,madisorientato:4
o conversaedorientato:5

Dallasommadeipunteggiderivano:
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punteggio37:lesionegrave
punteggio812:lesionedimediaentit
punteggio1315:lesionelieve

ParII:Coscienza
Definizione
Lacoscienza,invece,haconosciutounlungoenonancoraterminatotentativodidefinizione.
UnaprimadefinizionequelladellopsicologoamericanoWilliamsJames,secondoilqualeognipersonasacosla
coscienzasinoaquandocercadidefinirla:lacoscienza,quindi,sarebbeunostatodiconsapevolezzadisedel
proprioambiente;lacoscienzadiscomprenderebbetuttiisentimenti,leattitudini,leemozioni,gliimpulsi,le
volontegliaspettiattividelcomportamento,ovverolapressochcontinuaconsapevolezzaditutteleattivit
mentali,particolarmentedeiprocessicognitiviedellalororelazioneconricordiedesperienzepassate.
Lesuccessivedefinizionihannoavutoilcompitodievidenziarelimportanza,oltrechedellaconsapevolezzadisedel
proprioambiente,dellasuareattivit(intesacomecapacitdielaborareedattuareunarispostaadeguata)nei
confrontidellambienteesternoedinterno.
Alcuniautori,inoltre,operanounadistinzionetraillivellodicoscienza,cheindicalostatodivigilanzaoilgradodi
variazionedelnormalestatodiallerta,stimatoinbaseallamimica,allafissitdellosguardoedallaposturacorporea
(dimaggiorinteresseneurologico,vedianchesopra)edilcontenutodellacoscienza,ciolaqualitelacoerenzadel
pensieroedelcomportamento(diinteresseprevalentementepsichiatrico).
Indefinitiva,ilnormalestatodicoscienzalacondizionedellapersonanormaleinstatodiveglia:ilsoggettorisponde
pienamentealpensieroodallapercezioneemanifesta,medianteilpropriocomportamentoeleloquio,lastessa
consapevolezzadisedellambientedellesaminatore.
Daquestainterpretazionenerisultachenumerosefunzionisottendonoallacoscienza,inprimislapercezione:levie
anatomicheaciprepostesonoquellechearrivanoaltalamo(coscienzaprotopatica,indifferenziata)edaqui
diffondonoallacorteccia(coscienzaepicritica);inaggiuntavisonoviecorticocorticalidiassociazione(colleganoi
diversilobifraloro:pertanto,puravendolinteressamentodiunlobo,sipuavereundeficitfunzionaledialtrilobiad
essocollegati)elevieinarrivoedinpartenzadallasostanzareticolare(vedidopo).
Insecundis,altrefunzioniimportantisono:lamemoriadellapercezione,lorientamentotemporospaziale(da
valutareattraversodomandeprecise,compromessoginelprimostadiodelcoma,maancheinalcuneepilessie
temporali:difatti,levieafferentiallobotemporalesonofondamentaliperlorientamento),lattenzioneetc.
TalifunzionipossonoesserevalutatetramiteEEG:necessarioperunacorrettaesecuzionedellEEGcheilpazientesia
ariposoedadocchichiusi,cioliberodaqualsiasistimoloesterno;inquestomodo,siottieneunasincronizzazionedi
cortecciaesostanzareticolarecheconsentedirilevareilpotenzialealfa(laperturadegliocchi,adesempio,
desincronizzailsegnale:ci,nonostantelemodificheallEEG,nonovviamentepatologico,mabisognaprestare
attenzioneedevitarlo;inoltre,personemoltoansiosenonriesconoaraggiungereunostatodiriposopsicosensoriale
e,quindi,adesplicitareilpotenzialealfa;infine,personeconinsufficienzamentalepossonoavereunEEGnormale).
Indefinitiva,lEEGlesamechepupifinementerilevarelemodifichequalitativeequantitativedellostatodi
coscienza.

Disordinidellacoscienza
Visono,inprimis,disordinidellacoscienzadaalteratapercezione,concompromissionedellaconsapevolezza;
conseguonoadannidelleretineuralichesottendonoallefunzionicognitive(focali,diareeassociative):
reteperisilvianaperillinguaggio:unapersonaaffettadaafasiadiWenicke,adesempio,noncomprendeil
significatodelleaffermazionie,pertanto,haunaridottacoscienzadellambiente
reteparietofrontaleperlorientamentotemporospaziale
reteoccipitotemporale(soprattuttodestra)perilriconoscimentodifacceedoggetti:unapersonaaffetta
daproposagnosia,adesempio,haunaridottaconsapevolezzadellambienteesterno(luomochescambi
suamoglieperuncappello)
retelimbicaperlaconservazionedeiricordi
reteprefrontaleperlattenzioneedilcomportamento.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Questidisturbipossonoessereglobali,concompromissioneditutteoquasiquestearee,comeincasodimorbodi
Alzheimer,ofocali,concompromissionesolodiunaoalcunearee,comeincasodiinfarti,emorragie,tumorio
infezioni.

Insecundis,visonoalcuniquadriclinicispecificidaconsiderarenelladiagnosideidisturbidellavigilanzaedella
coscienza.
Comapsicogenonellisteriaipocondriaonellepsicosicatatoniche:inquestocaso,ilsoggettototalmente
estraneoallambienteenoncomunicapi,marisvegliabileed,alrisveglio,adifferenzadipersoneincoma,
affermerchesentivaepercepivaglioggettielesituazioniattornoalui,manonriuscivaacomunicareesi
sentivamale.
Lockedinsyndrome:statoclinicoincuisonoscarsioassentiidisturbidellacoscienza,mavisolo
unincapacitdelpazientedirispondereadeguatamente,dovutogeneralmenteadunalesionedella
porzionebasaledelponteperocclusionedellarteriabasilare;questalesionerisparmiasialeviedella
sensibilitsomaticasiailsistemaneuronaleascendenteresponsabiledellavigilanza,coscomealcuni
raggruppamentineuronalimesencefalicicheconsentonoilsollevamentodellepalpebre(IIIoculomotoree
viecorticomesencefaliche),mainterrompeleviecorticobulbariecorticospinale,privandoilpaziente
dellacapacitdiparlareedirispondereinqualsiasimodo,eccettocheconlosguardodiverticalitecon
lammiccamento;questepersone,infine,datalincapacitdideglutizione,necessitanodisondinonaso
gastricoopercutaneo.
Mutismoacinetico:caratterizzaungruppodipazientitaciturniedinertiacausadilesionibilateralidellobo
frontale(inparticolarenelleregioniventromedialioalivellodelleconnessionifrontodiencefaliche;inmodo
simileallalobotomia,ndr)malgradolintegritdelleviemotorieesensitive;cichemancainquestipazienti
lamotivazionepsichicaolimpulsoversolazione(abulia).
Statovegetativopersistente:dirisaltomediaticoperilcasoEnglaro,edanchenotocomecomaapallicoper
linteressamentocorticale(percertiaspetti,linversodellalockedinsyndrome:ilpazientepucompiere
movimentivariedincoerenti,purnellatotaleincoscienza,cionellatotaleincapacitdirelazionarsicon
lambiente),solitamentedovutoatraumicerebralicherisparmianotroncoencefalicoemidollospinale.
Nederivaunquadrocaratterizzatodamantenimento,etalvoltaesaltazione,deiriflessispinalietronco
encefalici(chiusuradellepalpebreinrispostaastimolicorneali,deglutizioneinrispostaallingestione,
iperventilazioneinrispostaallaumentodiCO2:inrealtnelcasoEnglaroquestiriflesseeranoassentiperla
concomitantedistruzionedeltroncoencefalico),daunareattivitlimitataamovimentiposturaliprimitivi
edamovimentiriflessidegliarti,daalterazioniallEEG(mancataattivitdifondoinseguitoastimolazione).
Lepicomunibasianatomopatologichediquestacondizionesonounadiffusalesionecerebraleprovocata
datraumacranicochiuso,lanecrosilaminarediffusadellacortecciadopoarrestocardiacoelanecrosi
talamicadovutaadunavarietdicause.Pispesso,comeaccennatosopra,lelesionisonoacaricoanchedi
talamoenucleisubtalamici(talvolta,ildannotalamicorappresentalunicacausadicomavigile);neicasi
traumaticilealterazionipatologichecorrispondonoadunadegenerazionediffusadellasostanzabianca
sottocorticale(dannoassonalediffuso),aprevalentedegenerazionetalamicaedadannoischemico
corticale.
Indefinitiva,lostatovegetativopersistentesarebbeunacondizionenellaqualelacortecciadiffusamente
danneggiataodisconnessaedisolatadaltalamo:ladisfunzionemarcataediffusadelcervellosiriflettenella
riduzioneestremadelflussoedelmetabolismocerebrali,valutaticonRMfePET.
Infine,purappresentareunafaseestremadimalattiedegenerativecorticali,comelamalattiadiAlzheimer
equelladiCreutzfeldJakob.
Mortecerebrale:puesseredefinitocome:statodicomanelqualelencefaloirreversibilmente
danneggiatoenonpifunzionante,mentrelefunzionipolmonariecardiachepossonoesseremantenute
conmezziartificiali;completaincapacitdirispostaatuttelemodalitdistimolazione,conarresto
respiratorioedassenzaditutteleattivitEEGper24ore;perditadiqualunqueattivitdelSN.
Leconsiderazionicentralinelladiagnosidimortecerebralesono:assenzadifunzionicerebrali,assenzadelle
funzionideltroncocerebrale,compresalarespirazionespontanea,edirreversibilitdellacondizione
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(quindi,perlultimocriterio,necessariodimostrareunacausadidannocerebraleirreversibile,come
trauma,arrestocardiacoedemorragiacerebrale,edescludereunacausareversibile,comeloverdose
farmacologica).
Lassenzadifunzionalitcerebralevienestabilitainbaseallapresenzadicomaprofondoetotalemancanza
dimovimentispontaneiedirispostemotorieovocaliastimolivisivi,uditiviecutanei(iriflessispinali
possono,talvolta,persistere);lassenzadifunzionideltroncocerebralepuessereaccertatasullabasedella
perditadeimovimentiocularispontanei,dellaposizioneintermediadegliocchi,dellamancanzadirisposte
allastimolazioneoculocefalicaedoculovestibolare;indefinitiva,siha,solitamente,unatotaleperditadi
rispostaaglistimoli,ancheaipiviolenti.
Altrecaratteristichesono:midriasi,paralisidellamuscolaturabulbare(nessunmovimentofaccialeofaringeo,
cornealeodisuzione),assenzadirispostemotorieevegetativeaglistimolidolorosi,mancatacapacitdi
rispostadeicentribulbariadunelevatapressionediCO2(valutabiletramitetestdiapnea:alraggiungimento
digravilivelliipossici,inoltre,possonomanifestarsimovimentispontaneidrammatici,comeilsegnodi
Lazzaro,ossiailbruscosollevamentodellebracciaedilloroincrociarsisutoraceecollo),assenzadi
modificazionedelpolsoallinfusionediatropina.
LEEGfornisceunaconfermadellamortecerebrale:siavrunEEGpiattooisoelettrico(silenziocerebrale),in
assenzadipotenzialidiampiezzasuperiorea2microVduranteunaregistrazionedi30minuti.
Inoltre,importanteunaccuratadiagnosidifferenziale,soprattuttopercondizionireversibilicome:
profondaipotermia(cheportaaperditadiqualsiasiattivitdelSN:inquestocaso,beneriportarela
temperaturacorporeaoltrei36,5C),intossicazioneconfarmacisedativoipnoticiedimmediatamente
dopounarrestocardiaco.

Coma
Ilcomalaperditadellavigilanza,equindidellacoscienza,peralterazionidellasostanzareticolareascendente;pu
esseredistintoinpistadi:
StadioI:pazienteobnubilato,instatosoporosoostuporoso,conalterazionivegetative,deldiametro
pupillare,dellamotilitoculare,dellamotilitinvolontaria;quindi,unpazienteconocchichiusi,che,se
stimolato,rispondeatono,nonconfusoneltempoenellospazio,solointorpidito,ciolentonelle
risposte.
StadioII:totaleperditadellostatodicoscienza,compromissionedellefunzionivegetative,miosi,risposta
coordinataastimolidolorosi,decerebrazioneincasodistimolimoltointensi;quindi,ilpazientenonapregli
occhi,spessononrispondeastimoliesterni,rispondeastimolidolorosimoltointensi(comelaspremituradel
capezzoloolafortepressioneallapicedelmuscolocucullare),spessoinmanieradecerebrataedecorticata
(adesempio,conmovimentiinintrarotazionefinalisticiedincoerenti:indicacheilcomahacoinvoltoil
mesencefalo,quindileareemedialideltroncoencefalico)
StadioIII:decerebrazione,ciodeafferentazionecortecciasubcorteccia,nessunarispostaastimolidolorosi
moltointensi,compromissionedellefunzionivegetative,comeiperpiressiaesudorazioneperalterazionedei
centridellatermoregolazione
StadioIV:comadepass(oltrelavita):caratterizzatodairreversibilit(attenzioneanonconfonderlocon
comaprofondo:laggettivoindicasololaprofonditdelcomaenonlasuairreversibilit:ilcomadepass
uncomaprofondo,mauncomaprofondopuesserereversibile,equindinondepass)eda:ariflessia
pupillare,apnea,fenomenidiautomatismomidollari,assenzabilateralepersistentedelriflessofonomotore,
ipertermiamaligna
Ilcomaprofondounacondizioneparadossa:sihalasindromeapallica,confunzionalitdelsolotroncoencefalo,
conmantenimentodellefunzionivegetative,eperditadellacosciena;ilpazientehagliocchiapertielimuove,con
possibilelacrimazione,maquestesonononespressioniemotive,mavegetative.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Traimeccanismieziopatogeneticiprincipalidelcoma,siricordano:
Lesionifocalisottotentoriali:lalesione(emorragiaoinfartodeltegmentopontomesencefalicoper
occlusionedellarteriabasilareodelcervelletto)localizzataneltalamoonelmesencefalocondistruzioneo
compressionedirettadeineuronidellaSRA
Lesionifocalisopratentorialiditipoespansivo[infartomassivocorticale,edemaischemico,ematoma
intracerebrale,tumoreintracerebrale(oligodendrocitoma)]:questelesionicoinvolgonosolamenteunaparte
dellacortecciaedellasostanzabianca,maprovocanounadistorsionedellestrutturepiprofondee
comprimonoilTEpererniazionecentraleoduncale(insensotemporale,condannoprimadelIII
oculomotoreepoidellaSRA).Quindi,sihaunospostamentocontrolateraleeversoilbassodellestrutture
subtalamicheedellapartesuperioredeltroncocerebrale,con(sindromedaerniazioneuncale
paraippocampale)osenza(sindromedaerniazionecentrale)erniazionedellapartemedialedellobo
temporale(uncus,ippocampo)attraversolaperturadeltentorio.
Sofferenzacerebralediffusaper:traumi,anossia,intossicazionedaCO,ipoglicemia,iperglicemiachetogena
(acidoacetacetico,acido,betaidrossibutirrico,acetone),emorragiasubaracnoidea(ESA),infezioni,
intossicazioni(comaetilico,farmaci,droghe),ipoodipertermia(congelamentoocolpodicalore),
dismetabolismi(comaepatico,dovutoalliperazotemia;comauremico,dovutoprobabilmenteadaccumulo
ditossinedializzabili,costituiteforsedaderivatifenolicidegliaminoacidiaromatici),alterazionidellequlibrio
idroelettrolitico.Inquesticasiilcomailrisultatodiuninterruzionedegliimpulsiafferentiallacortecciaodi
unadistruzioneestesaebilateraledeineuronicorticali;comunque,unruolo,inmolticasi,sembraavere
ancheildannotalamico.

Ilcomapuessere,pertanto,distintoin:
Comasenzasegnineurologicifocaliodiirritazionemeningea,conTCeliquornormali:
o Intossicazionealcolica:ipotermia,ipotensione,arrossamentocutaneo,alitochesadialcol
o Intossicazionedasedativi(barbiturici,BDZ,antidepressivi):ipotermia,ipotensione
o Intossicazionedaanesteticigenerali
o Intossicazionedaoppioidi:respirorallentato,cianosi,costrizionepupillare
o IntossicazionedaCO:cuterossociliegia
o Ischemiaglobaleanossia:rigiidit,posturadecerebrata,febbre,crisiepilettiche,mioclonie
o Ipoglicemia:comesopra
o Iponatriemia
o Comadiabetico:segnidideficitdelLEC,iperventilazioneconrespirodiKussmaul,alitochesadi
frutta
o Uremia:ipertensione,cuteasciuttaedicoloritoolivastro,alitochesadiurina,sindromemio
clonicoconvulsiva
o Comaepatico:ittero,asciteedaltrisegnidiipertensioneportale,asterixis
o Ipercapnia:papilledema,mioclonodiffuso,asterixis
o Infezionigravi(shocksettico):ipertermiaestrema,respirofrequente
o Colpodicalore:comesopra
o Crisiepilettiche,statipostcriticiestatidimaleepilettico:lascaricaneuronaleimprovvisaed
intensa,mafocale,hascarsieffettisullacoscienzasinquandonondiffondedaunemisferoallaltro.
Aquestopuntosubentra,infatti,ilcomaperchladiffusionedellascaricaepiletticaallestrutture
centralineaboliscelafunzionalit.Nellecrisicheinizianoconperditadicoscienza,ilfocussarebbe,
secondoalcuniAutori,diencefalico
o Commozionecerebrale:limprovvisatorsionedelcervello,indottadalcolpoallatesta,producendo
unarotazionedegliemisfericerebralisultroncoencefalico,sarebbelacausadellimmediataperdita
dicoscienza
Comasenzasegnineurologicidilato,consegnidiirritazionemeningea
o Meningiteedencefalite
o Emorragiasubaracnoidea:respirostertoso,ipertensione,rigiditnucale,segnodiKernig
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Appunti di Raffaele Vanacore

Comaconsegnifocaliodilato
o Emorragiacerebrale:emiplegia,ipertensione,respiroperiodico,segnioculari
o Occlusionedellarteriabasilare(tromboticaodembolica):atteggiamentodiestensioneesegnodi
Babinski,assenzaprecocedellereazionioculocefaliche,ocularbobbing
o Infartoestesoededemanelterritoriocarotideo:emiplegia,pupillanonreattivaodilatatadaunlato
o Ematomasottodurale:respirolentoeciclico,pressionearteriosainaumento,emiparesi,pupilla
dilatataunilateralmente
o Traumacranico
o Ascessocerebrale
o Encefalopatiaipertensivaedeclampsia
o Porporatromboticatrombocitopenia:petecchie,convulsioni,segnifocalidispostamento

Laterapia,inprimis,eziopatogenetica(glucosiopercomaipoglicemico,insulinapercomaiperglicemico,ossigeno
percomaanossico);tuttavia,nonsempreunacausaspecificaidentificabilee,pertanto,risultafondamentalela
terapiadimantenimentodellefunzionivitali(soprattuttorespiratorieecardiocircolatorie),senecessarioefinchvi
sianopossibilitdiremissione;infine,laterapiasintomaticaedellecomplicanze(infezioni,tumori)vapraticata,ma
senzaaccanimentoterapeutico.

ParII:Sonno
Generalit
Ilsonnorappresentaunafasediattivitcerebralechesialternaritmicamenteallaveglia,differenziandosidaessa:
indispensabilepersalutedellindividuo,essorelativamenteindipendentedastimoliesterni,essendostimoli
ambientaliintensicapacidiinterrompereilsonno,manondiinfluiresudiesso(ciodimodificarelevariefasidel
sonno;comunque,secondoFreud,variazionidistimoliambientali,comequellitermici,avrebberounruolonella
formazionedegliincubi,vediLinterpretazionedeisogni,ndr).
Veglia(vigilanza)esonnosonoregolatidaorganizzazionineuronalisiteneltroncoencefalico(lacoscienza,invece,
unafunzionecorticale):lavigilanzaunafunzionedicompetenzadellasostanzareticolareascendenteasedeponto
mesencefalicaattivantelacortecciacerebrale(serve,appunto,atenersveglio,vigile,ilsoggetto:unasuadistruzione
odisfunzioneprovocailcoma);ilsonno,riconducileaduetipi,NREM(nonREM)eREM(rapideyesmovemento
paradosso),hasede,rispettivamente,neinucleiserotoninergicidelrafemedianoeneinucleicatecolaminergici
pontobulbari(vedibasineuroanatomiche).
Ilcontrollonervosodeiritmicircadianirisiedenellaregioneventraleanterioredellipotalamo,piprecisamentenei
nucleisovrachiasmatici:lesionidiquestinucleiprovocanounadisorganizzazionetotaledeiritmidiriposoediattivit,
nonchdellatemperaturaedellalimentazione.
Laprincipaledifferenzatrasonnoeveglialassenza,nelprimo,diconsapevolezzadisedellambienteesterno
(comedetto,ilpazienterisvegliabileinbaseallintensitdellostimoloambientaleedallaprofonditdelsonno;la
differenzatrasonnoecoma,appunto,chenelprimosirisvegliabili).

Stadidelsonno
Ilciclosonnovegliinfluenzatodalletconmodifichesiaqualitative(duratadelsonnoinversamenteproporzionale,
disolitoallet)chequalitative(soprattuttonelladuratadellefasi,vedidopo)e,soprattutto,dalsingoloindividuo
(buonidormitori:buonriposoconpocheoredisonnovsscarsidormitori:buonriposoconmolteoredisonno;
comunque,ilsonnomoltoindividualeenonvatrascuratalapossibilisiestapomeridiana).

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Appunti di Raffaele Vanacore

Sonostatidefiniticinquedistintistadidelsonno,riconducibiliaduemeccanismifisiologicidibasechesialternano:
1. Fase1:lEEGassumeunvoltaggioprogressivamentepibasso,confrequenzemisteeperditadellattivit
alfa;ciassociatoamovimentilentidegliocchi;lepalpebresiabbassanoedimuscolisirilassano
2. Fase2:lEEGrisultacaratterizzatodafusidelsonno(salvediondedigrandeampiezza)edaondealvertice
(ondeintermittentieripide,lenteedavoltaggioelevato)
3. Fase3:lEEGrisultacaratterizzatodaondedeltadigrandeampiezzaedaltovoltaggio(ondelente)
4. Fase4:comelafase3
5. SonnoREM:siassociaadunulterioreriduzionedeltonomuscolare,adeccezionedellamuscolatura
extraoculare,consalvedimovimentiocularirapidiapalpebrechiuse;lEEGsidesincronizza,ossiaassume
unquadrocaratterizzatodabassovoltaggioedaltafrequenza,simileaquellodellaveglia(aspettopiatto)

Nellaprimapartediunatipicanottedisonno,lepersonenormalipassanosuccessivamenteattraversolefasi1,2,3,e
4delsonnoNREM;dopocirca90minuti(70100minuti),passatisoprattuttonellefasi3e4,siverificailprimo
episodioREM,ingenereannunciatodaunaumentotransitoriodeimovimenticorporei;questociclosiripeteda
quattroaseivolteduranteogninotte.
Iciclisuccessivialprimopresentanounagradualeriduzionedellafase4:nellultimapartediunnormalesonno
notturno,ilcicloconsisteessenzialmentenellalternarsidifase2esonnoREM(quindiladuratadelsonnoREM
aumentacolripetersideicicli).

Neurofisiologiadelsonno
IneuronicorticalitendonoascaricareinsalvesincronizzateduranteilsonnoNREMedesincronizzatedurantela
veglia;nelsonnoREMilquadroEEGanchesso,generalmente,ditipoasincrono.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Inoltre,lamaggiorpartedellattivitoniricacomplessaconcomponentivisivesisvolgenelperiodoREMedisogni
sonogeneralmentericordatiseilsoggettovienerisvegliatoinquestafase;comunque,datocheiltempotrascorsoin
faseNREMmoltopilungodiquellotrascorsonellafaseREM,unaparteimportantedellattivitonirica
complessivaavvienealdifuorideiperiodiREM.
Riguardolefunzionidelsonno,laprimaepievidentequelladiriposo,ciodirecuperofisicoepsichico;ilsonno,
tuttavia,nonvaintesocomeunmerorecuperofunzionale,ma,benchnonesistanoteoriedefinitive,assumealtre
funzionialtrettantoimportanti,comelafacilitazionedellafunzionemotoriaedilconsolidamento
dellapprendimentoedellamemoria(conservandocicheutileedimenticandocicheinutile)alfine,
probabilmente,diprepararelorganismoadaccadimentifuturisullabasedelleesperienzepassate[ricordandochela
maggiorpartedellafunzioneoniricaavvienenelsonnoREM,cometestimoniatodallattivazioneselettivadellearee
visivecorticaliextrastriataliedelleregionilimbicheparalimbiche,concontemporaneariduzionedellattivitnella
cortecciavisivaprimariaenelleareeassociativefrontali(chepotrebbespiegarelaccettazioneacriticadelcontenuto
visivobizzarro,dellalteratarelazionetemporaleedellaumentodellemotivit,AV),echeduranteilsonnoNREMsi
haunariduzionedelmetabolismodelglucosiocerebrale,ipotizzabilechelapprendimentomnemonico
comportamentaleavvengadurantelafaseREMedilriposodurantelafaseNREM,ndr].
Riguardolefunzionideisogni,invece,simoltodiscusso:lateoriaattualmentepiaccreditatariconosceneisogni
unascaricaemotivafinalizzataagratificare,quantomenoparzialmente,istintiedesiderisubconsciorepressi,oltre
chelafunzione,comedetto,diapprendimentomnemonicocomportamentale.
Comunque,duranteisogni,cherisultanoprevalentementeangosciosi(forseneltentativodiliberarescariche
emotivetroppointenseperlavitaquotidiana,vedianchedopo)echesonorapidamentedimenticatialrisveglio,
prevalgonoleallucinazionivisivesuquelleuditive(questoperchprevalgonoleallucinazioniriferibiliaisensi
maggiormentesollecitatinellavitaquotidiana:adesempio,unapersonanonvedentedallanascita,nonfarsogni
visivi),siatoniciesihannoerezioniindipendentidaicontenutieroticidelsogno(questoimportanteneidisturbi
dellerezione:unapersonacondisturbichepresentaerezioninotturneavrprobabilmenteproblemipsicogeni,
mentreunachenonlepresentapotrsoffriredineuropatiaautonomicadiabeticaodisclerosimultipla);inoltre,
impediredisognare,comportaunincrementodifrequenzaeduratadellefasiREMalsuccessivosonno.
Ladeprivazionedelsonnocomportalamorteneglianimalidaesperimento,sintomisgradevoli(nonsiovviamente
testatofinoallamorte)distintidaglieffettilegatiallinsonnianelluomo:sonnolenza,faticaedirritabilit
progressivamentepiintense,insiemeadifficoltdiconcentrazioneedapeggioramentodellattivitmanuale,
finoadisturbipercettiviedifficoltdiorientamento(illusioniedallucinazioni,specievisiveetattili,fino,inraricasi,
adepisodipsicotici).Lafase4lapiimportanteperilcompensofunzionaledelSNeladeprivazioneselettivadi
essa(ocomunquedisonnoNREM)conduceadiminuzionedellereattivitedeccessivasonnolenza,comeincasodi
utilizzodialcuniIMAO(fenelzina)edatestimonianzadelsuoruolonelrecuperofisicoepsichicodlSN.Lla
deprivazioneselettivadisonnoREMconduce,invece,adiperattivit,labilitemotivaeminorcapacitdicontrollo
degliimpulsi,atestimonianzadelsuoruolonellapreparazioneenellaelaborazionedirisposteemotiveemotorie
adeguate.

Basineuroanatomiche
AllabasedellafisiologiadelsonnoedellediversefunzionidellefasiNREMeREM,visarebbeunaspecificabase
neuroanatomicae,diconseguenzafunzionale,delSNC:
nucleiserotoninergici,situativicinoallalineamedianadelponte,alivellodelrafe
nucleinoradrenergici,concentratinellocuscoeruleuseneinucleiadessocorrelatineltegmentocentrale
delmesencefalocaudaleenellealtreregionitegmentaleventrolaterali
nucleicolinergici,sitinelgruppodeinucleipeduncolopontinienelgruppodeltegmentodorsalelaterale.

Durantelaveglia,sarebbeelevatalattivitdeineuroniaminergiciinibitori(NAeST)conbassolivellodiattivitdei
neuronicolinergici;duranteilsonnoNREM,invece,visarebbeunprogressivodeclinodellattivitinibitoria
aminergicaconconseguenteaumentodiquellacolinergica;ilsonnoREMsiverificherebbealterminediquesta
transizione,cioconlanettaprevalenzadimeccanismicolinergici.
Icircuitiaminergicisarebbero,inoltre,regolati,danucleiipotalamicisecernentiipocretina.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Infine,unruoloimportanteavrebberoanchenucleidopaminergici,cometestimoniatodalladiminuzionedellattivit
oniricaedallapossibiliinsonniainpazientiparkinsonianiointrattamentocondopaminobloccantiedallaumento
diquestaattivitinpazientitrattaticonLdopa.

Disordinidelsonno
Linsonnia,intesaletteralmentecomelimpossibilitdiprenderesonno,picomunementeintesacomeogni
alterazionedelladurataedellaprofonditdelsonnoodellacapacitdiapportareristorotipicadelsonno:quindi,
linsonniapuconsistereinunadifficoltdiaddormentarsiodirimanereaddormentati,inunrisveglioprecoce,oin
unacombinazionediquesti.
Sipossonoriconoscereduetipidiinsonnia:primaria,dovutaadunalterazioneprimariadeinormalimeccanismidel
sonno,esecondariaadalterazionipsicologicheomediche;aquestevaaggiuntalapseudoinsonnia,incuiil
pazientedormebene,mapercepiscecomeaccorciatoilproprioperiododisonno.
insonniaprimaria:unacondizioneincuiilsonnonotturnodisturbatoperperiodiprolungatienon
causatadamalattiemedicheopsichiatriche:nonostantemoltimediciabbianoritenutoquestodisturbopi
chealtrounpercezioneanomaladelsonno,finoaritenerequestipazientiipnoipocondriaci,nellamaggior
partedeicasiessidormonodavveromale;lelevataincidenzadidifettipsicologici,inquesticasi,potrebbe
essereleffetto,enonlacausa,deidisturbidelsonno
Linsonniasecondariapuesseredovutaa
o disturbipsichiatrici:nevrosi,ansia,depressione,tossicodipendenze
o disturbimediciaspecifici:doloriaddominaliovertebrali,ulcerapeptica,carcinoma,insufficienza
polmonareocardiovascolare,prostatismo
o disturbimedicispecifici:
insonniafamiliarefatale:unamalattiadaprioni,vedilezionespecifica
sindromedellegambesenzariposo:ilpazientesilamentadiunadolenziasgradevoleedi
unasensazionedistiramentoapolpacciecosce:isintomisonoindottidalriposoesi
ottieneunaremissionerapida,matemporanea,muovendolegambe;quindi,ilpaziente
nonriesceadormireperchappenasimettealettocomincianoisintomi
altridisturbineurologici:cefaleeagrappolo,morbodiParkinson,epilessianotturna,
tumorietraumicerebrali
alterazionidelritmocircadiano:jetlagsyndrome,lavoratorinotturni:possonoessere
accompagnatedasonnolenzadiurna

Leipersonniesono,invece,caratterizzatedaunaumentodelladuratadelsonnoe,traleprincipali,siricordano:
Sindromedasonnolenzadiurnaeccessiva:spessocompensatoriaadunainsonnianotturna,comein
casodipazientidepressi,osecondariaa:
o farmaci(sedativi,tranquillanti,anticonvulsivanti,antidepressivi,betabloccanti,atropinici,Ldopa,
agonistiDA),sostanzestupefacenti,alcol
o malattiemononucleosicheesimilmononucleosiche,inclusetutteleinfezionirespiratorieegastro
intestinali
o statipostchirurgiciepostanestetici
o malattieneurologichecroniche(SM,demenze)
o alterazionimetaboliche(ipotiroidismo,malattiadiAddison,diabetegrave)
o malattieencefaliche(encefalitivirali,tripanosomiasi,encefaliteletargiche)
o malattieipotalamiche(sindromediKleineLevin,tumoreogranulomaipotalamico)
Sindromedelleapneenelsonno(sonoconsideratepatologicheapneediduratamaggioredi10secondi):
o Centrale:dovutaadisregolazionebulbaredelrespiro[poliomielitebulbare,infartobulbare
laterale,encefalitedeltroncocerebrale,esitidiinterventichirurgici,MCJ,sindromeda
ipoventilazionebulbare(omaledizionediOnida)]ecaratterizzatadaunaumentodella
superficialitdelsonnoconconcomitantesonnolenzadiurna
o Perifericaoditipoostruttivo:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Obesit:tipicadeigrandirussatori,chespessodormonosupiniesonoobesi
protrusionedellalinguasullepiglottide
malattieneuromuscolarichedeterminanounindebolimentodellamuscolaturafaringea
posteriore:malattiedelmotoneurone
ipertrofiaadenotonsillareneibambini
SindromediPickwick:moltosimileallaprecedenteetipicadeigrandiobesi,caratterizzatadacontinui
addormentamentidiurni,cefaleemattutine,deficitdellattenzioneedellimpegnoscolasticoolavorativo,e,
neicasigravi,ipertensionearteriosapolmonareosistemicafinoalcuorepolmonarecronico,policitemia
(facciarossa:comenelragazzodescrittodaDickensnelCircoloPickwick,dacuiilnome,ndr)
Narcolessiaconosenzacataplessia(s.diGelinau):questasindromedovutaadunadisfunzionedella
sostanzareticolareascendente,conperditadellavigilanzaedipersonnia,conosenzaalterazionediquella
discendente:nelprimocasosiavrperditadeltonomuscolareconcontinuecadute.Sembradovutaa
deficitdelneurotrasmettitoreipotalamicoipocretina.
Ipersonniaidiopatica:ipazientihannobisogno,permotivinonancorachiariti,dicontinuiciclidisonnonelle
24ore
SindromediKleineLevin:unapatologiaipotalamica,caratterizzata,oltrechedaipersonnia(finoa18ore
algiorno),dadisturbidellalimentazione(iperfagia),delcomportamento(rifiutosociale,negativismo,
rallentamentoideativo,disattenzioneedisturbidellamemoria)esessuali(ipersessualit),contendenza
allaregressionespontanea

Leparasonnie,infine,sonocondizionicaratterizzatedallesclusivamanifestazioneduranteilsonno:
Terrorenotturnoedincubi:ilterrorenotturnopifrequenteneibambiniespessoaccompagnatoda
sonnambulismo,nonricordatoalmattinanassociatoadisturbipsicologiciesolitamenteregredisce
duranteladolescenza;lasuapersistenzadurantelavitaadulte,invece,associataadisturbipsicologici.Gli
incubi,pifrequentidelterrorenotturno,sonodiegualefrequenzatrabambiniedadultietipicidelsonno
REM(ancorpifrequentoduranteperiodidisonnoREMrebound,comeinseguitoallasospensionedialcool
ofarmacisedativoipnoticichaabbianocronicamentesoppressolacomponenteREM;sonosolitamente
ricordatialmattinoepossonoesseresecondariafarmaci(primaassunzionedibetabloccantioLdopa),
cefaleaodisturbipsichiatrici
Sonnambulismo:pifrequentenelbambinoedassociatospessoafenomenidienuresinotturnaeterrore
notturno,caratterizzatodacomportamentomotoriodelpazienteedallasuacapacitdientrareincontatto
conlambienteesternoduranteilsonno;frequentementeilpazientenonfaaltrochesedersisulletto,ma
spessocamminapercasa,compiegestiabitualiodancheaggressivi(rarineibambini,pifrequentinegli
adulti).Isonnambulihannogliocchiaperti,manonrispondonoalledomandeecompionoattistravagantio
borbottanoinmanieraincomprensibile;almattinoilpaziente,generalmente,nonricordalepisodio.Il
sonnambulismosiverificaquasiesclusivamentedurantelafase4delsonnoNREMe,quindi,duranteil
primoterzodellanotte,quandotalefasepifrequente.Nelbambino,noncomprometteunabuonaqualit
delsonnoeregredisceconladolescenza;nelladulto,invece,spessoassociatoadintossicazioni
farmacologiche(farmacipsicotropiesedativiassuntiprimadicoricarsi)odadisturbipsichiatrici.
DisturbocomportamentaleduranteilsonnoREM:pifrequenteinmaschianziani,prividianamnesipositiva
personnambulismo,caratterizzatodaviolentiespessopericolosiattacchidiattivitmotoria,accompagnati
dasognimoltovividi,solitamenteangosciosiebenricordatialmattino,edeloquioalteratocongrida,chesi
verificanoesclusivamentedurantelafaseREM
Cloniedelladdormentamento(mioclonieipniche):alsopraggiungeredelsonno,alcunicentrimotoripossono
eccitarsiegenerareunascaricadiattivitincontrollata:ilrisultatounacloniadelcorpochesvegliail
paziente.Sonotipichedipazientiincondizionidiansiaetensione
Parossismisensitivi:icentrisensitivipossonoessereanalogamenteinteressati,inmanieraisolataoassociata
allinteressamentomototio;ilpaziente,comunque,avvertediesseresvegliatodaunastranasensazioneche
gliattraversailcorpo,daunimprovvisolampodiluceodaunfragoredirompente.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Distoniaparossisticanotturna:caratterizzatadasalveparossistichedimovimenticoreoatetosici,balisticio
distoniciduranteilsonnoNREM;inunacertapercentualedicasi,puessereespressionedicrisiepilettiche
frontali.
Paralisiipnica:caratterizzatadaparalisinelmomentotrasonnoeveglia,reversibileancheconilpi
piccolostimoloelegataavarieipersonnie(apnee,sindromediPickwick,narcolessia)

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZVIPROFCOTRUFO
Encefaloneuromiopatietossicheedismetaboliche

ParI:Introduzione
Generalit
Unaparteimportanteedifrequenteosservazionedellaneurologiarappresentatadanumeroseaffezioni,nellequali
lalterazionedellafunzionecerebrale(encefalopatia),delSNP(neuropatie)odeimuscoli(miopatie),dovutaallo
scompensodiunaltroorgano:ilcuore(oilsistemacardiovascolare),ipolmoni(oilsistemarespiratorio),ireni,il
fegato,ilpancreaseleghiandoleendocrine.Concettiimportantisono:
Causanodisturbiaspecifici(ciononpatognomonici)delcomportamentoinrelazioneallavitaprecedente
delpaziente
Induconodisfunzionedivariagravitdellasostanzareticolareascendenteattivante,quindiconalterazione
dellavigilanzaedellostatodicoscienza:ilritmosonnovegliasimodifica,contendenza
alladdormentamentooincapacitaraggiungereilsonnoprofondo
Sihannoalterazionidivariogradodellacortecciacerebrale,quindiconalterazionedeicontenutidella
coscienza,solitamenteconstatodemenzialeremittenterecidivanteodisturbodellacoscienzainstabile:
questoquadrodovutoadalterazionidiffuse,nonfocali,dellacorteccia(differenzaconAlzheimer:incui
questidisturbinonsiaccompagnanoadalterazionidellostatodiveglia)
Inoltre,causanoaltridisturbidelSN,spessosiainibitoricheeccitatori:adesempio,possonoaversi
diminuzionedeiriflessiecrisiepiletticheinsieme
Ledisfunzionicausatesonogeneralmentereversibiliedentrocertilimitidigravit:solitamenteildisturbo
nonacuto,madilungadurata,elapresentazionepitipicaquelladiunpazientecherimanepergiornio
settimaneinunostatoconfusionale
importanteunadiagnosiprecoceperunaprontaterapiadellosquilibriometabolicooperleliminazione
deltossico,conprevenzionedeidanninervosi.
Sonoinstabili,potendorecidivareerimettereinrelazioneafattoriprecipitanti:unconcettomolto
importantelindipendenzadellarecidivadallapatologiadibase.Ciosipossonoavererecidive,ricaduteo
peggioramentidellapatologiadibase,concondizioneclinicadibasestabile:adesempio,incasodi
encefalopatiaepatica,puaversiunpeggioramentodellasintomatologiacerebrale,dovutoallaumentodelle
tossinecerebrali,inassenzadiuncorrispondentepeggioramentoclinicoolaboratoristico(transaminasi)
dellepatopatia
Esisteunfattoresogliachevariaconlericadutedellencefalopatia:anchequestoconcettomolto
importante:concentrazioniditossine,inparticolarediammoniaca,allinizionontossicheperilcervello,col
protrarsidellapatologiadibase,purrimanendostabili,possonorisultaretossicheperunmeccanismodi
sensibilizzazionecerebrale.Inoltre,pipassailtempo,piildannosarmenofacilmenteirreversibile.
Pertanto,ilconsigliooccuparsialpiprestodelleventualeencefalopatiaassociataallamalattiadibase

Aspetticliniciediagnostici
Idaticlinici,comedetto,nonsonopatognomonici,mautilipersospettarelamalattia:
Neurologici
o Alterazionidelritmosonnoveglia
o Disturbidelcomportamento
o Deficitcognitiviunpopispecifici:nelleencefalopatieminime,cioinquelleda
diagnosticareprecocemente,importantelesamedellefunzionicognitivespecifiche.
Questipazienti,infatti,tendonoadaveredisturbidellamemoriaselettiviedisturbi
dellabilitdiprocessareleinformazioni:adesempio,nellalcolistaviunincapacitdi
memorizzazionediunasequenzaedisvolgeredeicalcoli
o Disturbidellacoscienza:daldelirioalcoma,cioallaperditadicoscienzaedifunzioni
relazionalidelSN

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Appunti di Raffaele Vanacore

Neurooftalmologici:ilriflessofotomotoreedoculovestibolaresonoconservatiancheincasodi
compromissionedellacoscienzafinoalcoma.Questoaccadeintutteleencefalopatietossico
dismetaboliche,eccettoquellaipossiemica:infatti,questa,similmenteadunipossiemia,diminuisce
lacapacitdiproduzionediATP

Lesameneurologico,inquesticasi:
indicativodipatologiadiffusa:segnifocalisonogeneralmenteassentie,sepresenti,indicanoaltra
patologia.Adesempio,nellepatopatico,disturbifocalisonoimputabiliadunemorragiafocalecerebri,
imputabileadundeficitdeifattoridellacoagulazione.linsiemedellealterazioniaspecificheafarsorgereil
sospettodiencefalopatiatossicometabolica
utileperlavalutazionedellagravit,ediconseguenzadellaprognosi:valutasoprattuttolostatodi
coscienza,dallaconfusione,menograve,alcoma,pigrave
Purilevare
o Disturbideltonomuscolare
o Statodiprostrazione
o Cefalea
o Tremori
o Flapping:ilflappingtremordelladitadettoancheasterixis:haallabaseundisturbodeltono
muscolare,percuilepersonetendonoacadere,risultandoincapacidimantenerelapostura
o Crampi
o Mioclonie
Rilevafrequentementecrisiepilettiche(noncomeepisodiosingolo,maassociateallesuddettealterazioni
neurologicheaspecifiche):
o Generalizzate
Intossicazionedaacqua
Ipossia
Uremia
Ipoglicemia
o Parzialicontinue:iperglicemia
o Mioclonichemultifocali:
Ipossia
Uremia

ImportantepoilostudioEEG,nonspecifico,mautileperladiagnosie,soprattutto,perlaprognosi:lEEGduna
misurasemiquantitativadeldanno:
AlterazioniEEGsiosservanoregolarmenteeconsentonodidifferenziarequesteencefalopatiedaidisturbi
psicogenidellacoscienzaedelcomportamento
Sivadalrallentamentodelritmoalfa,altheta,aldeltadibassovoltaggio,allainattivazioneelettrica
Caratteristicisonoigruppidiondedeltalentegeneralizzate,piampienelleregionifrontali,diaspetto
trifasico
moltoutileincasodicrisiepilettiche
Altristrumentidiagnosticisono:
Testneuropsicologici:moltoutili,specienelleencefalopatieminime,mostrandodeficitdellattenzione,della
concentrazioneedellapercezionevisuospaziale
PEVePEAnelleencefalopatieminime
Imaging:utilesoprattuttoperescluderealtrepatologie,comeemorragieperdisturbidellacoagulazionenel
cirrotico,maancheperdocumentareleventualeedemacerebrale,comeneglisquilibriidroelettrolitici
(iponatremia)onelleencefalopatieipossicheedipercapniche(inquesticasiledemacitotossico:incaso
delliponatremiaperlipoosmolaritdelsangue,conpassaggioosmoticodiliquididalsangueallecellule.In
casodiipossiaoipercapnia,lecellulenervoseperdonolacapacitdiutilizzarelapompaNa/K,alterando
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Appunti di Raffaele Vanacore

losmolaritintracellulare,cherisultaaumentataperlaumentodiNa:neconsegueunpassaggiodiacqua
allinternodellacellulaperosmosi),eperdocumentarelamielinolisicentraledelpontenellacorrezione
tropporapidadelleiponatremie(inquesticasi,ilbruscoaumentoematicodisodiocausaunabruscauscitadi
acquadaineuroni,portandoliappuntoallademielinizzazione,inparticolarenellazonadelponte,equindidei
fascipiramidale,spinotalamico,blubotalamicoetc.).

Principaliencefalopatietossicheedismetaboliche
Tossiche
o Epatica:ladiagnosi,oltrechesullaclinica,sibasasullavalutazionedelletransaminasisieriche:
queste,daunlato,informanosoprattuttosullanaturadellapatologia,cirroticaodashuntporto
sistemico;dallaltro,comevisto,possonocomunquenoncorrelareconlaclinica
o Renale(anchechiamatauremica,maquestotermineincorrettopoichnondimostratochesia
lureaacausareildanno.Infatti,infondendoureaecreatininaadunanimaledaesperimento,
questononsiammaladiencefalopatia):importantenotarecomelesostanzenefrotossiche,e
sospettetossicheancheperilcervello,qualicreatinina,azotouremicoedaltresostanzeabassoPM
(acidiorganici,fosfati),sonodializzabili.Quindi,ladialisidovrebbemigliorareanchelencefalopatia.
Comunque,ognimalattiarenalegrave,acutaocronica,puessereaccompagnatadastato
confusionaleepisodico,stadiostuporosoedaltrisintomineurologici,sempreassociatiad
ipertensionearteriosa.Isintomiinizialisonosolitamentecostituitidaapatia,affaticamento,
mancanzadiattenzioneedirritabilit;successivamentesiosservanostatoconfusionale,turbedella
percezionesensitiva,allucinazioni,disartria,tremore,asterixis.IncasodiIRAlottundimentodel
sensoriosempreassociatoavarifenomenimotori(scosse,mioclonie,crisiepilettiche:sindrome
mioclonoconvulsivauremica).Neglistadifinaliilpazientecadeinunleggerostatodicoma:se
permanelacidosimetabolica,comparerespirodiKussmaul,sostituitopoidalrespirodiCheyne
Stokes
o Ipercapnica:laCO2,oltreadiminuireilpHequindiacausaredannidaacidosi,determinaaumento
delflussocerebrale,convasodilatazioneeconseguenteedema
Dismetaboliche
o Daalteratometabolismoglucidico
Ipoglicemica:sihasoprattuttoincasodierrorenellavalutazionecomparativadella
terapiainsulinicarispettoalladieta.Lapatogenesiriconducibileadunalterazionedel
metabolismo,dacarenzadiglucosio,conriduzionedellaproduzionediATPededema
citotossico(vedisopra).Ilfattorepiimportanteneldannodaipoglicemiailtempo,ma
anchelasuscettibilitindividualegiocaunruolo(adesempio,nelladistrofiamiotonica,la
spiccatainsulinoresistenzaconsentealpazientedisvolgerelenormaliattivitquotidiane
conunaglicemiadi20mg/dL!)
Iperglicemia:perlosmosi,tendeadisidratarelecellulenervose
o Daalteratoeuilibrioidroelettrolitico:iponatremia(soprattuttodadiabeteinsipido,perla
patogenesivedisopra).LaterapiaconADH,conlentainfusionediNa
o Daipossiemia:lipossiemiadeterminaunariduzionedellasintesidineurotrasmettitore
indipendentedallasintesidiATP.AdesempiolAChsintetizzataapartiredallacolinaedallacetil
CoA,intermediodellaglicolisianerobiaprecedenteilciclodiKrebs:unaumentatocatabolismodi
questointermedio,finalizzatoacompensareattraversolaviaanaerobicaladiminuitacapacitdi
sintetizzare,perlacarenzadiossigeno,ATPtramitelaviaossidativaaerobica,determina
inizialmenteunadiminuzionediAChconlivellidiATPcompensati,equindinormali.Considerazioni
similipossonofarsiperlasintesidellemonoamine,cherichiedeossigeno.Indefinitiva,
lencefalopatiaipossiemicarisultacorrelata,nonsoloaldeficitdiATP,maanche,epi
precocemente,adundeficitdineurotrasmettitori.
Carenziali

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Deficitditiamina(B1):causalasindromediWernickeKorsakoff,frequenteneglialcolisti(vedi
dopo).Laterapiaprevedeoltreallatiamina,anchelinfusionediglucosio,percompensare
lipoglicemiadovutaallariduzionedellalfachetoglutarato(latiamina,infatti,uncofattoredella
reazionediproduzionedellalfachetoglutarato),edipotassio
o Deficitdipiridossina(B6):lavitaminaB6importanteperilmetabolismodelpiridossalfosfato
o Deficitdicobalamina(B12):causapatologiadeinerviperifericipichedemenza
o Deficitditocoferolo(vitaminaE):lasuacarenza,specienelleformegenetiche,causaatassia
cerebellare
Datossiciesogeniemedicamenti
o Tossiciesogeninonvoluttuari:
Metallipesanti:piombo,mercurio,arsenico,tallio,manganese
Compostiorganici:idrocarburi,derivatialogenati,organofosfati,alcoli
CO
o Tossiciesogenivoluttuari:alcoletilico,cocaina
o Medicamenti:acidovalproico,anticolinesterasici,anticolinergici,antidepressivi,barbiturici,
baclofen,BDZ,carbamazepina,LDOPAedopaminoagonisti,neurolettici,fenitoina,morfinici,
disulfiram,amfetamine,corticosteroidi,betabloccanti,digossina,teofillina,cimetidina,litio,
metotrexato.Inrealttuttiifarmacisonopotenzialmenteencefalotossici
o

ParII:Encefalopatiaepatica
Generalit
Rappresentalacausamaggioredimorbilitedimortalitneipazientiepatopatici:pertanto,perunnetto
miglioramentodellaprognosi,occorreunprontoedadeguatointerventopercorreggerelencefalopatia.
Riconosceduemeccanismi,isolatioassociati:
linsufficienzaepatocellulare:caratteristicadellepatitefulminanteacuta,chesimanifestaconaumento
drammaticoedimprovvisodelletransaminasi
loshuntportocavale:anastomosichirurgicaomalformativa
associazione:cirrosiepatica

Tipicoildecorsoconrecrudescenzeeremissioni:sisviluppapoiunaipersensibilitalleneurotossine,con
recrudescenzesemprepifrequentiedindipendentidallepatopatia.
Fattoriprecipitanti,moltoimportantinelcausareencefalopatia,sono:
Iatrogeni(perlopisedativi,25%):leBDZhannounmeccanismodazionesinergicosuirecettoriGABAergici
equindipossonopeggiorareilquadro,aumentandolaconfusione,lasonnolenza,lostatocrepuscolare.
importantesottolinearecheleBDZprovocanoquestieffettinonsolosesomministratecomefarmaci,ma
ancheseassunteconunadietaregolare(adesempiotramitelepatate)perunridottometabolismoepatico.
Inaggiunta,visonodeicompostiBDZsimiliendogeni,conunruolodiansiosifisiologica:unlororidotto
catabolismoperinsufficienzaepaticaaumenta,comedetto,glieffettiencefalici.
Emorragiegastrointestinali(20%):ilcirroticonormalmentepredispostoaquesteemorragie,siaper
laumentodellapressioneportale,conconseguentivariciesofagee,siaperlaridottasintesideifattori
coagulativi(condiminuzionedeltempodiprotrombina).Ilmeccanismoallabasedellencefalopatia
simile,inquestocaso,allassunzionediunpastoiperproteico:infatti,ilsangueriversatonellesofagoe
digeritoriccodiammonio.
Iperazotemie(15%):noninfrequentementeicirroticidiventanoancheinsufficientirenali
Eccessiproteicinelladieta(10%)
Altro:costipazione,infezioni,riduzionedivitaminaK,etc(30%)

Diagnosi
Datidilaboratorio:aumentodibilirubina,transaminasi,ammoniaca(lanalisipiimportante.Bisogna
prestareparticolareattenzioneduranteunprelievo,datalavolatilitdellammoniaca),tempodiprotrombina
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Appunti di Raffaele Vanacore

EEG:perladiagnosi,maancheperlaprognosi,determinandoilgradodellencefalopatia
RM:iperintensitinT1delpallido.Servepiuttostoadescluderealtrimeccanismiallabase
Testneuropsicologici:soprattuttoperleencefalopatieminime,caratterizzatedariduzionedellattenzione,
concentrazioneepercezionevisuospaziale,ancheinassenzadichiarisegnidiencefalopatia,specie
nellalcolista(chepuandareincontroademenzaalcolicaditipoWernickeKorsakoff,irreversibile).Sono
remissibiliconlaterapia
PEVePEAalterati:lacomponenteP300deiPEVedeiPEAparticolarmenteimportantenelleencefalopatie
minime,inassenzadievidenzecliniche

Patogenesi
Lipotesipiprobabilemetteilcomaepaticoinrapportoconunalterazionedelmetabolismodellazoto,incui
lammoniaca(NH3),chesiformanellintestinoperazionedialcunimicrorganismi,dotatidiureasi,dalleproteinedella
dietaevienetrasportataalfegatopermezzodellacircolazioneportale,nonverrebbeconvertitainureaacausadella
malattiaepatocellulare,dellaformazionediunoshuntportosistemicoodientrambi.
Diconseguenza,quantiteccessivediammoniacaraggiungonoilcervello,determinandoipertrofiadegliastrociti,
proliferazionedimitocondriereticoloendoplasmaticoedaumentodellattivitglutammicodeidrogenasico:queste
alterazionirifletterebberolelevataattivitmetabolicaassociataalladetossificazionedellammoniaca(larimozione
dellammoniacadipende,infatti,dallaformazionediglutamminaattraversounareazionecatalizzatadallenzimaATP
dipendenteglutamminasintetasi,localizzatonegliastrociti).
Correlatifisiopatologicidellaumentodiammoniacacerebralesono.
DiminuzionedelFECedelmetabolismointracellularediglucosio,soprattuttoincasodiencefalopatiagrave
Lariduzionediflussonelgirocingolatoresponsabiledellariduzionedellattenzione
Ilflussonellacortecciavisivaassociativa,invece,aumentaneicasiconminimacompromissione
neuropsicologica
Liperammonemia,comedetto,provocaunipertrofiaiperplasiadegliastrocitiprotoplasmatici,dato
fondamentaledelcirroticoencefalopatico:neconsegueunalterazionedellaBEE,conrotturaedulteriore
ingressodiammoniaca.Quindi,ildatoneuropatologicofondamentalelipertrofiaprimaeliperplasiapoi
degliatrocitiprotoplasmatici(tipoIIdiAlzheimer);presumibilmentelemodificazioniastrocitarieinfluenzano
lattivitsinapticadeineuroni.Quindi,ilquadroneuropatologicorisultacaratterizzatodaproliferazionedelle
cellulediAlzheimerIIassociataagliosinellacorteccia,necrosilaminareneuronale,atrofiadeinuclei
lenticolariemicrocavitazionidellagiunzionecortecciasostanzabianca,deinucleidellabaseedellasostanza
biancacerebellare
AumentodelpH
AumentodellatrasmissioneGABAergica(ancheperpotenziamentodelleBDZesogeneedendogeneper
ridottocatabolismo,vedidietro)
Aumentodegliacidigrassiacatenacorta:deimercaptanioalcolisolfonati(metanethiol,cio
metilmercaptano,prodottosolfonatodelmetabolismodellametionina),nelsangueenellariaespirata

Terapia
Obiettivi:solitamenteefficace
o Identificareetrattareipazienticonencefalopatiaminima
o Prevenirelaprogressione,identificandoprecocementeecurandooevitandofattoriprecipitanti
(vedisopra):inquestomodositentadievitarelipersensibilizzazionedellecellulecerebralialle
neurotossine
Metodi
o Restrizionedelcontenutoproteicodelladieta
o Riduzionedellafloraentericamediantesomministrazioneoraledineomicinaokanamicina,che
sopprimonoibatteriproduttoridiureasialivellointestinale
o Utilizzodiclisteri
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Lattulosio,zuccheroinertecheacidificailcontenutodelcoloneriducenotevolmentelattivit
batterica
o Trapiantoincasodiinsufficienzaepaticanontrattabile
o Chetoanaloghidegliacidiessenziali(valina,leucina,isoleucina):fontediamminoacidiessenzialiprivi
diazoto,dicuilepatopaticospessocarenteperridottaproduzione
o Bromocriptina:aumentalatrasmissionedopaminergica
Complicanze
o Degenerazioneepatocerebralenonwilsoniana(quellawilsonianacorrelataallacarenzaoassenza
dellaceruloplasmina,conconseguenteridottocatabolismodelrameesuoaccumulosoprattuttonel
fegatoenelcervello.Incasoditrapiantoepaticolapatologiacerebrale,perilmiglioramentodel
metabolismoepaticodelrame,reverte)
o Mielopatiaepatica:degenerazionedelmidollospinalenelcirrotico
Prognosi:
o mortalitdell8085%inpazientiincomaprofondo
o miglioraincasodiprevenzionedellipersensibilizzazione
o

ParIII:Alcoledalcolismo
Generalit
Lalcol,inmoderataquantit,puavereeffettipositivisullasalute,riducendoilrischiodiinfartidelmiocardioe
cerebrali,dicalcolosibiliare,didemenzavascolareeforsedimalattiadiAlzheimer.
Lalcolismo,invece,ilrisultatodiabusoedipendenza,cheriduconolaspettativadivitadi10anniperglieffetti
nocivisuSN,fegato,pancreas,apparatocardiocircolatorioegastroenterico.
Labusodialcolingravidanza,inoltre,pucausaregravidannialfegato.
Letanolohadiversieffettinutrizionali:
haunelevatopoterecalorico(7kcal/g),maprivodisostanzanutritivequaliproteine,vitamine,saliminerali
riducelassorbimentoelimmagazzinamentodivitaminequaliacidofolico,piridossina(B6),tiamina(B1),
niacina(B3),vitaminaA
Possonoaversi:
tolleranzafarmacocinetica:aumentodelmetabolismoepaticodelletanolo
tolleranzafarmacodinamica:modificazionineurochimiche
tolleranzacomportamentale:ridottieffettiquantitativisullefunzionicerebrali
dipendenza:bisognodietanoloperilmigliorfunzionamentodelcervello
Ilmetabolismodellalcolavviene:
attraversoilMEOS(sistemadiossidazioneetanolicamicrosomiale):20%
attraversolalcoldeidrogenasiconformazionediacetaldeide:80%.Lacetaldeide,pitossicadelletanolo,
metabolizzatain:
o acetilCoA:partecipaallaformazionediacidigrassi
o acetato:entranelciclodellacidocitrico,producendoallafineanidridecarbonicaedacqua

Effettidelletanolo
Possonovariareinbaseallaconcentrazioneematica(inmg/dL):
20:disinibizione,leggerasensazionediintossicazione
80:riduzionedellefunzionicognitivecomplesseedellamotricit
200:eloquionettamenteconfuso,incoordinazionemotoria,irritabilitescarsacapacitdigiudizio
300:comalieveesegnivitalidepressi
400:morte
Conseguenzeclinichesono:
Intossicazionedaalcol
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Ubriachezza:consisteingradivariabilidiallegriaedeccitazione,perditadicontrollo,irregolaritdel
comportamento,loquaciteparoladisartria,incoordinazionedeimovimentiedellandatura,
irritabilit,sonnolenza,finoallostuporedalcomaneglistadipiavanzati
o Blackoutmnestico:consisteinepisodicircoscrittietransitorichesopraggiungonoinunafasedi
intossicazionegraveedicuiilpaziente,unavoltaritornatosobria,nonhapimemoria
o Intossicazionepatologica:lalcolhauneffettoprevalentementeeccitatorio,risultandoinun
comportamentocaratterizzatodaunafuriaciecaconcomportamentoaggressivoedistruttivo,che
spessoesitainunasonnolenzaprofonda
Disturbidelsonno
Malattienutrizionali
o SindromediWernickeKorsakoff
o Polineuropatia
o Neuropatiaottica(ambliopiaalcoltabagica)
o pellagra
Malattieapatogenesiincerta
o Degenerazionecerebellare
o Mielinolisipontinacentrale
o Demenzaalcolica
o Atrofiacerebrale
Psicosialcolica
Sindromedaastinenza:
o Tremori:lamanifestazionepicomunequellacaratterizzatadatremoregeneralizzato,associato
adirritabilitgenerale,tachicardia,anoressia,nauseaevomito
o Allucinazioni:soprattuttovisiveeduditive
o Convulsionidaastinenza(rumfits)
o Iperattivitvegetativaepsicomotoria
o Deliriumtremens:caratterizzatodaunprofondostatoconfusionale,deliri,allucinazioni,tremore,
agitazioneedinsonnia,conassociatisegnidiiperattivitvegetativa,ciopupillemidriatiche,febbre,
tachicardiaesudorazioneprofusa.insostanzalasindromedaastinenzacompleta
Disturbineurologiciconseguentiacirrosi
o Statostuporosoecomaepatico
o Degenerazionecronicaepatocellulare
o

Trattamento
Intossicazioneacuta:curadeiparametrivitali(soprattuttocardiorespiratoriedelcoma)edismetabolici+
neurolettici(diazepam,aloperidolo)
Sindromedaastinenza:
o Curadelledisfunzionidiorganiedeidismetabolismi
o VitamineB
o Neurolettici(lorazepam,fenobarbital)edantiepilettici
Riabilitazionepressostruttureidonee

SindromediWernickeKorsakoff
undisturboneuropsichiatricocausatadaundeficitditiamina,chesisviluppaspessoinetadulta,insoggetti
alcolisti.Sipresentacometriadesintomatologicacaratterizzatada:alterazionedellostatodicoscienza,atassiaed
oftalmoplegia,conevoluzioneversounapsicosiamnesicaconfabulatoria.
Giuntaneineuronienellecellulegliali,latiaminaagiscedacoenzimanelmetabolismoglucidico,lipidicoeproteico,
nellaregolazionedellatrasmissionecolinergicaeserotoninergicaenellaformazionedialcunitrasmettitori.
Fattorichecausanoildeficit
o Congeniti:predispongonoallosviluppodellasindrome
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Acquisiti
Malnutrizioneassociataadalcolismocronico
Procedurechirurgichechedeterminanoscarsoassorbimentointestinaledellaminoacido:
gastrectomia,gastrodigiunostomia
DisturbiGIcheprovocanodiarreaevomitocronico:ulcerapeptica
Tumoriintrattamentochemioterapico
Malattiesistemiche:AIDS,tireotossicosi
Patogenesi:ildeficitditiaminaportaalesionicerebralidapprimaalivellodellecelluleglialiepoideineuroni,
acausadiunalterazionedelciclodellacidotricarbossilico,condiminuitaproduzionediATPededema
citotossico.Inseguito,alivellodellecelluleendoteliali,perlalterazionedellatranschetolasi,siiperproduce
NOconalterazionedellaBEEconedemavasogenico.Ilpersisteredeldeficitprovocalesioninecrotiche
irreversibiliacaricodicorpimammillari,talamomediale,sostanzareticolare,collicolisuperioriedaltre
strutturetroncoencefaliche
Quadroclinico
o Alterazionidellostatomentale:statoconfusionale,apatia,finoalcoma
o Anomaliedellamotilitoculare,nistagmoedoftalmoplegia(lesionideicollicolisuperioriedei
nucleimesencefalici)
o Disturbimotori,incoordinazionemotoriaedatassia(lesionivermianeedeinucleivestibolari)
o Evoluzione,inassenzaditrattamento,inunaseveraamnesiaanterograda(lesionideicorpi
mammillariconinterruzionedelcircuitodiPapez)
o

ParIV:Altrepatologie
MalattiadiWilson
Anchenotacomedegenerazioneepatolenticolare,causatadaundifettocongenitodelmetabolismodelrame,che
portaadaccumulodelmetallonelfegatoedinaltriorgani,inparticolarenellencefalo.
unapatologiacongenitaatrasmissioneautosomicarecessivaprovocatadaundifettodellegamedelramealla
ceruloplasmina,conridottaescrezionedelrameattraversoleviebiliariesuoaccumulonegliepatocitiedinaltre
celluleextraepatiche.Alivellocerebrale,ilrameattraversalaBEEesiaccumulasoprattuttoneiganglidellabase,
doveinnescaunprocessodegenerativocondemielinizzazioneprogressiva,dannovascolareeformazionedilesioni
necrotiche.
InfaseacutasimanifestanosintomiepaticiacutiedanellidiKayerFleischeralivellodellacornea:infasetardivasi
manifestanoisintomineurologici:tremoreasimmetrico,atassia,discinesia,disartria,distonia,incoordinazione
motoriaedalterazionicomportamentali(comportamentoipercinetico,labilitemotiva,depressione,psicosi).

Malattiamitocondriale(MELAS)
Indicaunasindromeereditariacaratterizzatadamiopatia,encefalopatia,acidosilatticaedepisodistrokelike.
provocatadamutazionigenetichedelDNAmitocondriale,checompromettonolaproduzionedienergiacellulare
sottoformadiATP.
Haundecorsoclinicoprogressivo,caratterizzatodaperiodicheriacutizzazionidellasintomatologia.Ladiagnosisibasa
sulriscontrobiopticodimitocondririgonfinellecelluledellamuscolaturalisciaenellendoteliodellearteriole
muscolari,inassociazioneadalterazionistrutturalidellefibremuscolarirosse.
Lapatologiaesordisceduranteladolescenzaconcefaleadiffusaassociataademianopsia,psicosiedafasia;altri
possibilisegnisonoipotonia,ipoacusia,crisicomiziali.Nellefasiavanzatesimanifestanoideficitneurologici
permanentielademenza.

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LEZIONEVIIPROF.COTRUO
Sindromicerebrali,troncoencefalicheedeinervicranici

ParI:Generalit
Principaliquadrisindromici
Traiprincipaliquadrisindromicisiricordano:
Sindromepiramidale:paralisispasticacaratterizzatada:
o Diminuzionediforzadeimovimentivolontariconperditadeimovimentifini
o Aumentodeltonomuscolareditipospastico(ipertonia)
o Riflessipropiocettiviesageraticonosenzaclono
o Diminuzioneodabolizionedeiriflessiesterocettivi(addominali,cremasterici,plantari)
o Comparsadiriflessipatologici(segnodiBabinski,segnodiOppenheim,segnodiGordon,segnodi
MendelBechterewetc.)
o Assenzadiatrofiamuscolaredegenerativa
o Sede:inquesticasi,puaversiunaprecisadefinizionedellasede.Inprimis,occorrevalutare
lemisomacolpito,chesarcontrolateraleallalesione.Insecundis,occorrevalutareleregioni
corporeecolpite:adesempio,incasodicoinvolgimentofaciobrachiocrurale,laregionesaraldi
sopradelponte(adesempio,alivellodellacapsulainterna);incasodicoinvolgimentobrachio
crurale,ilcoinvolgimentosarpontinoopiavalle,datocheilfasciofaciale(oifasciperaltrinuclei
cranicipiavalle)giemerso.Inquestosecondocaso,selalesionesovrabulbaresar
interessatoancheilfasciocorticobulbareconconseguenteinteressamentodeimuscolidellalingua
(protrusionedellalinguaversoillatocolpito);selalesionesottobulbare,imuscolidellalinguanon
sarannointeressati.Incasodilesionimidollarisottocervicali(efinoalivellolombare),poi,laparalisi
sarsolocrurale,datocheinervidelcomplessobrachialesonogiemersi.Questoincasodilesione
delfasciopiramidale.Incasodilesionedispecificheareecorticali,puaversilinteressamentodi
specificheareecorticalialivellodellhomunculusdiPemfield.Infine,possonoaversisindromi
associatecheconsentonounmiglioramentodellaspecificitdiagnostica:adesempio,incasodi
lesionedellacapsulainterna,siavrinteressamentodelfasciotalamocorticale,conalterazione
dellasensibilitepicriticadiscriminativa,edelleradiazioniotticheconemianopsia.
Sindromisomestetiche:possonoderivaredaunalesionedelleviedellasensibilitinqualunquepunto.La
sensibilitsomatica,comunque,sidistingueinesterocettivaepropiocettivaeleloroviesonoinparte
distinte,inparteunite:lasensibilitpropiocettiva,insiemeaquellatattilesuperficiale,arrivaalcordone
posterioreomolaterale;quellatermodolorificaarrivaalcordonelateralecontrolateraleperpoiascendere
nelfasciospinotalamico(dissociazionedellasensibilit).Diconseguenza,incasodilesioniemimidollari,
conseguirannounaparalisimotoriaomolaterale,unanestesiapropiocettivaetattilesuperficiale
omolaterale,edunanestesiatermodolorificacontrolaterale.
Alivellotroncoencefalico,laviapropiocettivaetattilesuperficialearrivaalsecondoneuronesensitivodel
bulboequestodecusser:daquestopuntoinpoi,lalterazionesarsempredallostessolato,cioquello
controlaterale.Ilneuronedisecondordinebulbareproiettaalneuronediterzordinetalamicoequestoal
neuronediquartordinecorticale:nellacortecciavipoiunaprecisarappresentazionesomatotopicaa
livellopostrolandicoelesionicorticalidarannoalterazionidellasensibilitinsedicorporeespecifiche.Infine,
comeregolageneraleevalidaancheperidisturbimotori,manmanochesisaleversolacorteccia,data
laperturaaventagliodegliassoni,sempremenoprobabilechelesionifocali,cometumoriodinfarti,
possanodeterminareunalesionecompleta
Sindromisensoriali:
o Ipoodanacusia:lefibreacusticheapartenzadallacocleaarrivanoalpontesiaomochecontro
lateralmente(quindilesindromisarannorare)evannoalcollicoloinferioree,daqui,alcorpo
genicolatomedialeperarrivareallacortecciauditiva.Lesindromi,quindi,potrannoesserediverse
asecondadellasede:perlesionialivellodelponte,cioperlesioniacaricodelnervoacustico,vi
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Appunti di Raffaele Vanacore

sarundisturbodelluditomonolateraleedomolateraleallalesione;perdisturbisovrapontinivi
sarundisturbodelcampodelludito,datochelefibrediunlatosiunirannoaquelledellato
controlaterale.Lesindromiuditivesonopirareemenoprecisediquellecampimetriche,invirtdel
fattocheleondesonoresimuovononellospazio,colpendoconsecutivamentepirecettorianche
controlaterali,echeinucleicocleariproiettanosiaomochecontrolateralmente
o Auraacusticadiepilessiatemporale
o Allucinazioniuditive
o Agnosiauditiva
o Ageusiaodisturbodelgusto:moltoraraperchperpoteressereavvertitadeveesserebilaterale:
infattiancheperundeficitdelnucleodeltrattosolitario,deputatoappuntoalgustoechefornisce
fibreaglossofaringeo,vagoefaciale,illatosanoavvertircorrettamenteilgusto.Unaltrodisturbo
delgustolacacosmia,ciolapercezionediunodoreestremamentesgradevole:inquesticasi,la
causapuessereunacondizionepatologicarinofaringea,comelempiemadeiseninasali,o,seil
disturbosiripete,unacondizioneepiletticaopsichiatrica.
Sindromicerebellari:anchenelcervellettoviunarappresentazionesomatotopica:gliartivengono
rappresentatisugliemisfericerebellariediltroncosulverme,inmanieraperomolaterale.Pertanto,incaso
dilesionichecoinvolgono,adesempio,langolopontocerebellare,comeneurinomiomeningiomi,siavr
unalesionepontinadelfasciopiramidale,conparalisispasticacontrolaterale,edunatassiaomolaterale
allalesione.Segnidilesionecerebellaresono:
o Atassia:perditadellacoordinazionedeimovimenti(alterazionedelsegnonasopunta)perasinergia
delmovimento.Siricordachelafunzioneprincipaledelcervellettodicontrollodeimovimenti
tramitefiniefferenzeinibitorieallacorteccia(ruolodifrenosullacorteccia,chediperssarebbe
sempreaccelerata):leefferenzecerebellarivannoaltalamoepoiallacortecciacontrolateraleper
potercoscontrollarelemisomaappropriato.Esistonopoidelleviecerebellotroncoencefalo(al
nucleorossoedallasostanzareticolare)spinalichecontrollanoimovimenticorporeisenza
linterventodellacorteccia,equindiinmanierapirapida(cimoltoimportanteperevitare
ostacolietc.):ancheinquestocasoilfascioefferentedecussapercompensarelasuccessiva
decussatiodeifascirubrospinaliereticolospinali
o Adiadococinesia:perditadellacoordinazionedeimovimentidiunartorispettoallaltro(adesempio
dellapronosupinazione)
o Tremoreintenzionale:comparedurantelesecuzionediunmovimento
o Assenzadelfenomenodelrimbalzo:opponendounaresistenza,adesempio,allaflessione
dellavambraccio,fisiologicamente,alcessaredellaresistenza,lavambraccio,grazieallacontrazione
degliestensori,compieunmovimentodiestensionedirimbalzo;ilpazientecerebellare,invece,
noncompiequestomovimentoepersistenellaflessione
o Disturbidellinguaggio:parolascandita,disartria
Sindromivestibolari:strettamenteconnessoconilcervellettoperilmantenimentodellequilibrioilsistema
vestibolare,cioillabirinto:icanalisemicircolarisonodeisensoridellaccelerazioneintuttelepossibili
direzionidimovimento;lattivazionediquesticanaliinassenzadimovimentodeterminalavertigine,ossia
lallucinazionedelmovimento.Daicanalisemicircolareparteilnervovestibolare,checomponeconilnervo
acustico,lVIIInervocranico:ilnervovestibolaresiconnetteconnucleivestibolaripontinichehannouna
connessionecoinucleidelfastigioeflocculonodularidelcervelletto,deputatiproprioalmantenimento
dellequilibrio;lequilibriomantenutoattraversoefferenzecerebellovestibolarievestibolospinali(questo
sistemaomolaterale).
Quindi,incasodidannonellevievestibolarionelcervelletto,siavrdifficoltamantenerelequilibrio,con
sbilanciamentoversoillatolesionatoecadutaaterra(astasia);lamarciasaralterataetendenteversoillato
sano(unasortadicompensopernoncadere;abasia;marciaastella:ilpaziente,adocchichiusi,vaversoil
latosanoinavantieversoquellomalatoindietro)
Sindromiuditive:lamembranatimpanicaelacatenadegliossicinitrasmettonoleondesonoredallorecchio
medioallacoclea,alloggiatanellorecchiointerno,laqualetrasmetteleinformazioniallacortecciatemporale
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Appunti di Raffaele Vanacore

deltelencefaloattraversoviepolisinaptiche.Infatti,ladepolarizzazionedellecelluleciliatestimolale
terminazioninervosedelnervococleare,disposteinmanieratonotopica(localizzazionetonotopicadella
frequenza):leinformazioniuditiveprovenientidallabasedellecelluleciliatesonotrasportatedaineuroniaT
postinelgangliospiralediCorti,dacuipartonogliassonidelnervococleare..ilnervococleareattraversail
meatoacusticointerno,decorreinsiemealnervovestibolarenellacisternadellangolopontocerebellaree
penetraneltroncoalivellodellafossettasovraolivare,terminandoneinucleidorsaleeventralecoclearidel
bulbo.Daqui,lamaggiorpartedeineuronipassacontrolateralmentenelnucleoolivaresuperioreperpoi
risalirenellemniscolaterale:alcunefibreterminanonelnucleodellemniscolaterale,mentraaltre
continuanoarisaliresinoaltubercoloquadrigeminoinferiore.Daquilefibreraggiungonoilcorpogenicolato
mediale,dacuipartelaradiazioneacusticachesiproiettaallacortecciaacusticaprimariadelpiano
sovratemporaledelgirotemporalesuperiore(areauditivaIoarea41diBrodman)esullacortecciauditivadi
associazionedellaporzioneposterioredelgirotemporalesuperiore(areauditivaIIoarea42diBrodmann).Il
piimportantedisturboacusticolipoacusia:
o Ditrasmissioneallacoclea
o Neurosensoriale(opercettiva)
o Centrale
Sindromitroncoencefaliche:neltroncoencefalo,oltreainucleitroncoencefaliciedalleviedi
comunicazione,visonoinucleideinervicranicidalIIIalXII(ilI,ilnervoolfattorio,entradirettamentenel
cervelloconiltrattoolfattorioversolacortecciatemporale;ilII,ilnervoottico,entranelcervelloconiltratto
otticodopoilchiasma):questisonomoltoimportantiperladiagnosidisede,inquantoundisturboda
alterazionediquestinucleipuassociarsiapatologiedellevienervose.Nederiverannocaratteristiche
sindromialterne(vediavantiperleprincipalisindromialterne),ossiasindromicondisturbiperifericidaun
latoedisturbidadeficitdeinervicranicinellatoopposto.
Unprimoesempiounalesionemesencefalica,adesempiodatumoreodinfarto,checoinvolgailfascio
piramidaleequellospinotalamico,maancheilnucleodelIIInervocranico,ossiadelloculomotore:nederiva
unaparalisispasticacontrolaterale,unanestesiacontrolateraleedunaparalisidelloculomotore
omolaterale.
Quindi,percomprenderelesindromialterneeperunadiagnosiprecisadellasededilesione,occorreuna
buonaconoscenzaneuroanatomicadellalocalizzazionedeinucleideinervicranici(siricordacheinuclei
motorisonolocalizzatimedialmenteequellisensitivilateralmente):
o III:oculomotorecomune:originadalmesencefaloanterioreedinnervatuttiimuscoliestrinseci
dellocchio(cioadesclusionediquellidelliride),cioilrettomediale,ilrettosuperiore,ilretto
inferioreelobliquoinferiore,lelevatoresuperioredellapalpebra
o IV:trocleare:originadalmesencefaloposterioreedinnervalobliquosuperiore
o V:trigemino:formatodaunaporzionesensitiva(sononeuronidisecondordine,quellidi
primordinesitrovanonelgangliodiGasse),costituitadalnucleomesencefalico,dalnucleopontino
edalnucleospinale(quindilasensibilitdiquasituttalafaccia,finoallaregioneauricolare,di
pertinenzatrigeminale)edivisain3branche(oftalmica,mascellareemandibolare),edauna
porzionemotoria,cheinnervaimuscolimasticatori(temporale,massetere,pterigoidei)
o VI:abducente:originadalponteedinnervailrettolaterale,cheserveappuntoadabdurrelocchio
o VII:faciale:originadalponte,innervaimuscolimimicidelvolto,dandoletipichemanifestazioni
faccialicomecorrugarelafronte,muoverelelabbra,alzarelangolodellabocca;sicostituisceanche
difibrecheprovengonodalnucleosolitario,chepartecipanoalsensodelgustoedallalacrimazione,
edalnucleosalivareinferiore,chepartecipanoallasalivazione.Diconseguenza,selalesionea
livellodelnucleofaciale,siavrsoloundeficitdimotodeimuscolimimici;selalesionealivellodel
nervofaciale,dopoaverricevutolealtrefibre,visarannoanchealtrisegnicomeperditadelgusto,
riduzionedellasalivazioneelacrimazione
o VIII:vestibolococleare:originanellangolopontocerebellare(vedisindromivestibolari)
o IX:glossofaringeo:originanelmidolloallungatoedinnervalapartemotoriadelfaringe(quindila
suaparalisiprovocadisturbidelladeglutizione:disfagiaconpossibilefuoriuscitadelcibodalnasoo

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Appunti di Raffaele Vanacore

passaggionellevierespiratorieconpolmoniteabingestis),lapartegustativadelterzoposteriore
dellalingua,elapartesecretivadellaparotide.Sicostituiscedifibrechepartonodalnucleo
ambiguo,dalnucleosolitarioedalnucleosalivareinferiore
X:vago:originadalsolcoposterolateraledelmidolloallungatoesiformadifibreprovenientidal
nucleoambiguo,dalnucleosolitarioedalnucleodorsalemotoriodelnervovago;contribuisce
allinnervazionedellaparteinferioredellamuscolaturafaringea,partecipandoalladeglutizione,
allinnervazionedellecordevocali(adesempio,incasodiinterventisullaorta,ilnervoricorrente,
ramodelvago,puledersiconconseguenteafonia).Quantodettolacomponentemotoria,poivi
lacomponentesensitiva,masoprattuttolacomponenteautonomica,cheinnervapraticamente
tuttigliorgani.Diconseguenza,perparalisidelvago,siavrannodisturbidellafonazioneedella
deglutizione,edisturbidellafrequenzacardiaca(chenonsarannonelsensodiunabradio
tachicardia,manelsensodiunaincapacitnelladattarelafrequenzacardiacaallerichiestedel
corpo)
XI:accessorio:originadalleradicicranialiespinaliedinnervasternocleidomastoideoetrapezio;
unasuaparalisiconsegue,quindi,inunaperditadellaforzanellarotazionedellatestaenel
sollevamentodellaspalle
XII:ipoglosso:originadalmidolloallungatoedinnervaimuscolidellalingua;servenonsoloalla
deglutizione,maancheallafonazione(opportunoricordarelestesarappresentazionecorticale
dellalingua).Pertanto,unasuaparalisideterminerspostamentidellalinguaversoillatocolpitoe
disturbidellafonazione

Traidisturbipifrequentidellesindromialterneviladiplopia:ilconcettofondamentalepercapirela
diplopiacheciascunocchiodivideilpropriocampovisivoinunazonatemporalelateraleedunanasale
mediale(ora,lazonatemporalesinistraelazonanasaledestrasonodeputatealcampovisivodestro,mentre
lazonanasalesinistraelazonatemporaledestraalcampovisivosinistro:inseguito,infattilezonenasali
decussanoperrappresentareilcampovisivosinistroadestraedilcampovisivodestroasinistra).Pertanto,
incasodistrabismodovutoadesempioaparalisidelIIIoculomotore,edinparticolaredelmuscoloretto
interno,ossiadelladducente,locchioinquestione,adesempioildestrosarabdotto.Ora,ricordandoche
lamaculalazonadellaretinachemetteafuoco,locchiosanovedrnormalmenteunoggettocome,ad
esempio,destro,mettendoloafuocosullamaculainposizionecorretta;locchiopatologicamenteabdotto,
invece,nonmetterafuococorrettamenteloggettosullamacula,malovedrinunaltropunto,adesempio
asinistra.Nederivachelacortecciariceverdueinformazioni,unacorrettamentecomedestra(inquesto
casodallazonatemporalesinistra)elaltra,noncorretta,comesinistra(dallazonatemporaledestra,enon
daquellanasaledestra).Questaladiplopiacrociata.Inquesticasidilesionimesencefaliche,locchio
paralizzatoinabduzionesaromolateraleallalesione,mentrelepossibilialterazionidelleviemotorieo
sensitivesonocontrolaterali.Possonoancheaversilesioniperiferichedelloculomotore,ciolungoilsuo
decorso,oalivellogiunzionale,comeperlamiasteniagravis:inquesticasinonvisarannoalterazionimotorie
osensitiveassociate.
UncasosimilesihaperparalisidelmuscoloabduttoreperlesionedelVIabducente:inquestocasolocchio
strabicosaraddotto(quindilesionidelladducentedarannodiplopiespostateinsensocontrolateralealla
lesione,quelledellabducenteinsensoomolaterale).Questaladiplopiaomonima.
Oltrecheincrociataedomonima,ladiplopiapuesseredistintainmonoculare,dovutaadirregolaritdella
superficiecorneale,apatologiedelcristallinooadalterazionidellaretina(equindidiinteresse
prevalentementeoculistic),ebinoculare,dovutaapatologiedeimuscoliextraoculariinnervatidainervi
cranici,comeMCV,ictus,miasteniagravis,SM,etc.
Qualsiasitipodistrabismoperdeficitdeimuscoliocularipucondurreadiplopia,assenteperincasodi
strabismoconcomitante,incuilocchiostrabicovafuorialcampovisivoequindivienecompletamente
esclusodallavisione.
Incasodiparalisidelrettosuperiore,locchiononriesceadandareversolalto,condiplopiaconimmagini
unasopralaltra:unocchiocodifichercorrettamentelimmaginecomealta,laltroincorrettamentecome
bassa.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Altresindromicorrelatesono:
o Sindromedelchiasmaottico:dovutaafenomenicompressivi,comegliomi,craniofaringiomio
tumoriipofisari,oamalattiedemielinizzanticomelaSM,simanifestacondeficitdellefibrenasali
chiasmatiche,quindiconemianopsiatemporalebilaterale
o Emianopsiaaltitudinale:indicalaperditabilateralediunamet,superioreodinferiore,delcampo
visivo,dovutaalesionibilateralidelleradiazioniotticheodellacortecciavisiva(lesionimonolaterali
determinano,invece,quadrantopsia,superioreodinferiore)
o Sindromedelsenocavernoso:dovutaprincipalmenteatrombosivenosa,simanifestaconparalisi
deinervioculomotori(III,IVeVI)edipoestesianellaregionedellaIbrancatrigeminale,conchemosi
eproptosi

Possonopoiaversisindromitrigeminali,caratterizzatedadeficitsensitiviacaricodeiterritoriinnervatidal
nervotrigeminoedaparalisideimuscolimasticatori,conmandibolaapertainmanieraasimmetricae
versoillatononcolpitoenoncontrazionedimassetereetemporaliomolateralidurantelamasticazione;in
questicasi,chesihannoperlesionibulbari,ildeficitsensitivodelrestodelcorposarcontrolaterale.Si
ricordachelacomponentemotoriadeltrigeminooriginadallabrancamandibolareedinnervaimuscoli
masticatorisuddetti.

Incasodisindromifaciali,invece,ilquadrsarcaratterizzatodalfattochealcunimuscoliinnervatidal
faciale,comegliorbicolaridellepalpebreedifrontali(muscolisuperiori),hannounarappresentazione
corticaledoppiaequindisarannomenocolpiti,mentrealtri,comeimuscolibuccaliementonieri(muscoli
inferiori),hannounarappresentazionequasiesclusivamentecontrolateraleequindisarannocolpitipi
frequentemente.Diconseguenza,perparalisiperiferiche,sarannocolpitisiaimuscolisuperioricheimuscoli
inferiori;perparalisisovranucleari(ocentrali),invece,imuscolisuperiori,ricevendoanchefibredallaltro
emisfero,sarannopocoonientecolpiti,mentrequelliinferiori,ricevendofibresolodallemisfero
controlaterale,sarannocolpiti.
Quindi,inentrambiicasivisarannodifficoltedincongruenzenellachiusuradellabocca,masolonella
paralisiperifericalocchiononsichiudeelafrontenonsicorruga.
Infine,siricordacheanchemoltimuscolicomequellidelladeglutizioneedellasuzionehannouna
rappresentazionebicorticale.
Infine,unasindromealternaparticolare,nontroncoencefalica,quelladaischemiadellacarotideinterna,
condeficitvisivoomolateraledaischemiadellaregionedellarteriaoftalmicaedemianestesiaedemiplegia,e
talvoltaemianopsia,controlaterali.
Sindromemeningea:ilcervelloprivodirecettori,mentrelemeninginesonoricche:pertanto,lesindromi
meningeesonoparticolarmentedolorose.Unasindromemeningeapuaversipermeningite,maancheper
sindromiemorragichesubaracnoidee,edcaratterizzatada
o Cefalea
o Rigiditnucale,positivitdellamanovradiKernigedelsegnodiBrudzinski
o Atteggiamentoacanedifucile
Sindromedaipertensioneendocranica:unprogressivoingrandimentodellamassaintracranicaporteradun
incrementodellapressioneintracranica(ancheperostruzionedellacircolazioneliquorale);lacurva
pressionevolumeconsente,perpiccoliaumentidelvolumeintracranico,attraversolassorbimentodiliquido
cerebrospinaleedisangue,dicompensarelaumentodellamassafinoadunasogliaditolleranza,superatala
qualesiavrunbruscoaumentodipressioneconlasintomatologiacaratteristica(vedilezionesullidrocefalo)
o Cefalea
o Nausea
o Deterioramentodellostatodicoscienza
o Disturbivisivi:allargamentodelloscotomaparacentralefisiologicoconosenzariduzionedellacuit
visiva
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Decesso
Sindromemidollare:bisognadeterminarelasede:
o Cervicaleoinferiore:nelprimocasosiavrunaparalisibrachiocrurale,nelsecondocasosolo
cruraleconpossibilecoinvolgimentodeglisfinterisealivellolombosacrale,alivellodelconoe
dellepicono
o Primoosecondomotoneurone
o Anteriore,lateraleoposteriore

Principalisindromialterne
SindromediWeber:dovutaadocclusionivascolari,tumoriodaneurismi,dellabasedelmesencefalo,con
coinvolgimentodelIIInervocranicoedeltrattocorticospinale.Nederivaunquadrocaratterizzatodaparalisi
oculomotoriaconemiplegiacrociata
SindromediClaude:dovutaallastessecause,maalivellodeltegmentomesencefalico,con
interessamento,oltrechedelIIInervocranico,delnucleorossoedelbraccioquadrigemino.Ilquadro
risultantecaratterizzatodaparalisioculomotoriaconatassiacerebellarecontrolateraleetremore
SindromediBenedikt:simileallaprecedente,madovutaadinfarti,emorragie,tubercolomiotumoriecon
interessamentoanchedelfasciocorticospinale
SindromediNothangel:dovutasolitamenteatumori,silocalizzaalivellodeltettodelmesencefaloe
coinvolgepeduncolicerebellarieIIInervocranico.Ilquadroesitainparalisioculari,paralisidellosguardoed
atassiacerebellare
SindromediMillardGubler:dovutaadinfartiotumori,interessalabasedelponte,coinvolgendoiltratto
corticospinale,ilVIIIe,spesso,ilVInervocranico.Ilquadrorisultainunparalisiomolateraledifacialeed
abducenteedemiplegiacontrolaterale
SindromediAvellis:dovutaallestessecause,malocalizzataalivellodeltegmentodelbulbo,coinvolgeil
trattospinotalamico,ilXnervocranicoe,talvolta,lefibrepupillaridiscendenti,consindromediBernard
Horner.Ilquadrorisultainunaparalisidelpalatomolleedellecordevocaliconemianestesiacontrolaterale
SindromediJackson:simileallaprecedente,maconinteressamentoanchedelXIInervocranico,quindicon
paralisiipsilateraledellalinhua
SindromediWallenberg:dovutaadocclusionedellarteriavertebraleodellacerebellareposteroinferiore
ecoinvolgeiltegmentolateraledelbulbo,interessandoinervicraniciV,IX,X,XI,itrattispinotalamico
laterale,spinocerebellareedolivocerebellare,lefibredilatatricipupillari.Ilquadrorisultainparalisi
ipsilateraledeinervicranicicoinvolti,sindromediHorner,atassiacerebellareeperditacontrolateraledelle
sensazionitermodolorifiche

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEVIIPROF:COTRUFO
Epilessia

ParI:Generalit
Definizione
Lepilessia(dalgrecoepilambanein:essercoltiallimprovviso)unasindromecaratterizzatadallaricorrenzadelle
crisi(laricorrenzaunaspettomoltoimportante:ognunopuavereunacrisi,cinongiustifica,inassenzadel
caratterericorrente,ladiagnosidiepilessia),dalloroesordioimprovvisoedallalorobrevedurata(dasecondiapochi
minuti:ciperchilcervellohadeimeccanismiendogenidilimitazionedellecrisi,che,secontinuassero,
provocherebberodannigraviepermanentialcervello,comeincasodistatodimaleepilettico):durantelacrisiil
malatohaunanomaliadellattivitmotoria,dellafunzionevegetativa,dellacoscienza,dellamemoriaodelle
percezioni.
Altriaspettifondamentalisonolapossibileinsorgenzainqualunqueet(duplicepiccoequindidupliceeziologia:020
annie6080anni:eziologiadatraumadaparto,damalformazionicongeniteodellosviluppoodanossica/ischemica
nelprimocaso,damalattiacerebrovascolarenelsecondocaso,datumorinelperiodointermedio)edisinonimiun
tempoutilizzati,chepossonofornireutiliedattualiinformazioni:malcaduco,cheindicalabrevitelimmediata
reversibilitdellacrisi,morbussacer,cheindicavaqualcosadisacro,ossiadifficilmentespiegabilesubasi
conosciute,equindiorganiche,crisicomizialeadeoimmisso,comizialeperindicarecheavvenivanodurantei
comizi,ossiainmanieraimprovvisa.
DigrandeimportanzafisiopatologicaediagnosticacheognicrisihauncorrelatoelettricoregistrabileinEEG,
caratterizzatadaattivitsincronaeritmicadipopolazionidineuroni:lacrisiclinicaleffettoditaledisordine
dellattivitelettricaesicorrelaconlasededelfiringneuronale.
Lacrisiepiletticadovutaadunascaricaeccessivaedisordinatadeltessutonervosocerebrale,chepuesitarein
unimprovvisaperditadicoscienza,unalterazionedellapercezioneodunadisfunzionedellefunzionipsichiche,in
movimenticonvulsivi,alterazionidellasensibilitoinunadiversacombinazionediquestifenomeni:talescarica
originadaunabbassamentodellasogliadieccitabilitdeineuronicerebrali(teoricamentechiunquepuavereuna
scaricaepilettica,maunindividuonormalehaunasogliadieccitabilitnormaleequindidifficilmenteandrincontro
adunacrisi,alcontrariodiindividuipredisposti:adesempio,unindividuisano,sestimolatoconelettroshock,che
superalasogliadieccitabilitnormalehaunacrisiepilettica).GisecondoTissot,nel1770,lacrisiepilettica
dipendevadaduefattori:unapredisposizionecerebrale(lasogliadieccitabilitpibassa,comepoisivisto)eduna
causascatenante;secondoHuglingsJackson,ne1850,lepilessiaunascaricaimprovvisa,temporaneaedeccessiva
dicelluleinstabilidiunapartedellasostanzagrigiadelcervello.
Secondodatipirecenti,linduzionechimica(attraversolacidokainicoolapilocarpinapossibileindurreancheuna
formaparticolarmentegravediepilessiafarmacoresistente,ossialasclerosimesialedellobotemporale)odelettrica
dicrisiepilettichepuindurreunacondizionestabilediepilessia:daciderivalimportanzadiunaterapia
antiepiletticapreventiva(adesempio,unbambinochesoffredicrisiconvulsivepuandareincontro,senontrattata,
adunasindromeepilettica).Inoltre,lecrisiunemisferopossonoindurrealterazionidelleccitabilit,tramitele
numeroseconnessioniinteremisferiche,nellemisferoopposto(mirrorfocus).Altroconcettocorrelatoquellodel
kindling,ossiastimolazioniripetutesottosogliachepossonoindurreunipereccitabilitcellulare.
Infine,altrecaratteristicheimportantisono:lanecessitdidiagnosidifferenzialeconlecrisiisteriche,conlasincopee
coniTIA,lapossibileepilettogenesidialcunifarmaciqualiantidepressiviedantipsicoticie,viceversa,latendenzadei
farmaciantiepiletticiadaremanifestazionipsichiatriche,lelevatocostosocialedellepilessia.

Epilettogenesi
Elementichiavedeineuroniallabasedellepilettogenesisono:pompealNa+edalK+,neuromodulatori(inparticolare
ilGABAedilglutammato)eioniCleCa2+;unapatologiainunodiquestitreelementicostituirlabaseperuna
predisposizioneallecrisiepilettiche.
AfondamentodelfiringneuronaleepiletticoviilPDS(ParoxismalDepolarizationShifts),checonsisteinbruschee
ricorrentidepolarizzazionidellamembranachedeterminanoscaricheadaltafrequenzadipotenzialidazione

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Appunti di Raffaele Vanacore

(bursts):intalcaso,infatti,aseguitodiunadepolarizzazione,ilpotenzialedimembrananonriesceatornarea
riposo,marisultainunadepolarizzazione,quindinellascaricae,clinicamente,nellacrisi.
MeccanismiresponsabilideiPDSsono:deficitdiinibizioneGABAmediata,potenziamentodellatrasmissione
glutammatergica,presenzadigruppidineuroniintrinsecamentepieccitabili.

EEG
LEEGforniscelaconfermadelconcettochelacrisiepiletticaconsistainunascaricaricorrente,improvvisaed
eccessivadeineuronicorticali:tuttiitipidicrisiepiletticageneralizzatasiassocianoadanomaliedeltracciato,spesso
ancheincrisifocalisiriscontranoanomalie(tipicopoiilcasodicrisifocalichesifannogeneralizzate);comunque,
lEEGimportantissimoneldiagnosticareilfocusepilettogeno,inquantolaregioneincuisimanifestanopi
precocementelepuntequellachepiprobabilmentecorrispondealfocolaioepilettogeno.
Comunque,alquantoimprobabile,senoninambitoospedaliero,fareuntracciatoEEGduranteunacrisi:tuttavia,
nelperiodointercriticofrequenteilriscontrodimancanzadianomalieEEG.
Duranteunacrisilattivitneuronalesisincronizzaenerisultaunquadroassaispecifico,caratterizzatodafasiEEG
correlabiliaquellecliniche(vedidopo):
Fase0:paroxysmaldepolarizingshift(PDS):ampiedepolarizzazionichepreludonolacrisi
Periodosilente
FaseI:complessipuntaondaseguitidaunperiododiondediminorampiezza
FaseII:punteadondelente
FaseIII:tracciatoquasipiatto

Classificazione
Unasolacrisiepiletticanondiagnosticapersindromeepilettica(sipufareunadistinzionetrasindromeepilettica,
incuilecrisiepiletticherientranoinunquadroclinicoriconducibileadunadeterminatapatologia,comeadesempioin
casoditumoriodimalattiacerebrovascolare,emalattiaepilettica,incuilecrisiepilettichesonolunica
manifestazionedimalattia,comenellecanalopatieereditarie),maoccorreilripetersidipicrisi.
Comunque,viinnanzituttounaclassificazioneeziologica,chedistingue:
Epilessieidiopatiche:dovuteacausefamiliariogenetiche,untempoeranodenominateidiopatiche
perchnonsiconoscevaleziopatogenesi(derivanodasestesse:riconosconoinsestesselacausa).Ora,si
conosconoalcunecause,comecanalopatieemalformazionidellosviluppocorticale
Epilessiesintomatiche:sonodovuteacausanota,cometraumi,interventidineurochirurgia,infezioni,
intossicazionidafarmaci,alcolosostanzedabusoetc.
Epilessiecriptogenetiche:sonodovuteacausenondimostrabili:questogruppostadiminuendograzieal
continuoriconoscimentodellecause,comeincasodidisplasiecorticali,disclerosiotumoriippocampaliin
molteepilessiedelbambino.Inquesticasilippocampotendeadincunearsisudiunavoltacranicanon
ancoraformataequindisubisceuntraumaditrazione,comeduranteunpartotravagliato,conconseguente
sclerosidellippocampo,evidenziabilesoloconRMequindisolodapoco.Secondaquestaconcezione,molte
epilessiesarebberodovuteamalattiepassateinosservatedurantelavitaintrauterina,allanascitaonella
primainfanziaperlaloroscarsaonullaevidenzaclinicaeperlassenzadilesionirintracciabiliconleattuali
metodichediagnostiche(lasclerosiippocampale,untempomisconosciuta,oggiindividuabiletramiteRM).

Lecrisisonomanifestazioniaccessuali,secondarieallarepentinaalterazionedellequilibriodelpotenzialedi
membrana,cheprovocaunadepolarizzazionerapida,prolungataedintensadellamembrananeuronale:sonoil
risultatodiunascaricaipersincronadiunapopolazioneneuronaleipereccitabile(vedisopra).Sidistinguonoin:
Generalizzate
o Toniche,clonicheo,pifrequentemente,tonicocloniche(grandemale)
o Assenze(piccolomale)
Consoloperditadicoscienza
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Appunti di Raffaele Vanacore

Complesse,conbrevimovimentitonici,cloniciodautomatici
o SindromediLennoxGastaut
o Epilessiamioclonicagiovanile
o Spasmiinfantili(sindromediWest)
o Crisiatoniche(astatiche,acinetiche),talvoltaconscossemiocloniche
Crisiparziali,ofocali
o Semplici:senzaperditadicoscienzaodalterazionedellafunzionepsichica
Motorieconoriginenellobofrontale:toniche,cloniche,tonicocloniche,jacksoniane
Somatosensitiveosensoriali:visive,uditive,olfattorie,gustative,vertiginose
Vegetativeautonomiche
Psichichepure
o Complesse:condisturbidellacoscienza
Iniziocomecrisiparzialesempliceesuccessivodisturbodellacoscienza
Concompromissionedellacoscienzafindallinizio

ParII:Lecrisi
Crisigeneralizzate
importantedistinguere,innanzitutto,tracrisigeneralizzateprimarieecrisigeneralizzatesecondarieacrisifocali.
Nelprimocaso,laprimamodificazioneclinicaindicauncoinvolgimentodientrambigliemisferiedelponte,in
particolaredellasostanzareticolare:nerisultalaperditadicoscienza.Inoltre,quelleprimariamentegeneralizzate
sonorappresentatedaungruppodifenotipipeculiari,etcorrelati,caratterizzatidapuntegeneralizzatea2,54Hz,
predominantisulleregionifrontali,odascarichedipolipunteonde,cheoriginanoinassenzadianomaliestrutturali
sottostantiedinpresenza,solitamente,diunafortecomponentegenetica.Alcontrario,lecrisisecondariamente
generalizzate,generalmente,nonpresentanotalecomponentegeneticaedipendonodaunamalattiacerebrale
sottostante,acquisita(traumi,ictusetc.Pertanto,questogruppodicrisiaumentaconlet)omalformativacongenita
(piraramente),odaundifettometabolico;lacrisifocaleinizialespessomisconosciuta.Sidistinguonoin:
Crisitonicheocloniche:pocofrequenti
Tonicocloniche(ograndemale):sisuccedeintrefasi:
o Fase0oprodromica:sonotalvoltapresentisintomiprodromici,come:disturbiaffettivi(apatia,
depressione,irritabilit),alcuniscattimiocloniciduranteilgiorno,movimentidirotazionedellatesta
edegliocchiomovimentidiunartopocoprimadellacrisi;comunque,pifrequentementelesordio
improvviso.Pispesso,comunque,taliprodrominonsiverificanoelaperditadicoscienza
immediata
o FaseIotonica:ilpazienteperdeimprovvisamentelacoscienza(ciindicailcoinvolgimentodi
entrambigliemisferi)ecadeaterra,conpossibileemissionediungrido;presenteunipertonia
muscolaregeneralizzata:nerisultaunquadrodiirrigidimentoinestensionedei4.Questafase
duracirca2060secondi.
o FaseIIoclonica:imuscolisonointeressatidamovimenticlonici,ossiadabruschimovimentiritmici
inflessoestensionedegliarti;ilvoltodiventaviolaceoeddeformatodaunaseriedismorfiee
spessoilpazientesimordelalingua.Sonoevidentisegnineurovegetatitivi:polsorapido,pressione
arteriosaelevata,pupilledilatate,sudorazioneesalivazioneabbondanti,apnearespiratoria.Questa
faseduracirca30secondi
o FaseIIIocomaascessuale:puessereodiripresaimmediata(ilpazienteterminaquesta3faseesi
riprendesubito)oppurepuessereseguitadaunsonno,conEEGincuiscomparetuttalattivit
parossistica.Comunque,ilpazientegiaceimmobileedinerteinunostatodicomaprofondoper
moltiminutiopermolteoraincasodisonno;alrisvegliodalcomanonricordalaccaduto.Circail5
8%deipazientisviluppaunostatodicrisiprolungateripetutesenzaripresadicoscienza(stato
epiletticoconvulsivo).Siricorda,infine,chequestecrisisirisolvonodasoleenullasipufaresenon
evitarecheilpazientesimordalalinguaochecadabruscamenteaterracontraumiofratture
patologiche.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Assenzatipica(opiccolomale):sidistinguedalleprecedentiperlabrevit(talvoltasoncosbrevicheil
soggettonerimanealloscuro)eperlascarsitdimanifestazioniditipomotorio(spessosiosservanofini
movimentimiocloniciacaricodimuscolaturadellepalpebre,muscolaturafaccialeodelledita);lattacco,
improvviso,consisteinuninterruzioneimprovvisadellacoscienza,evidentesoloconlafissitdellosguardo
eleventualeinterruzionedeldialogo(ilrestodellefunzioni,comecamminareoguidareunabiciclettaod
ancheunamacchinaconservato),percirca1520secondi.Inoltre,sonotipiciautomatismimotorisemplici
(schioccarelelabbra,masticare,movimentiannaspantidelledita)ecomplessi(ilpazientepucamminare).
Sonotipichedellinfanzia(spessoinfattilinsegnanteadaccorgersene)efrequentiquandocompaiono(fino
ancheacentinaiaalgiorno).Ilmeccanismopatogeneticocherendeclinicamentedifferentilecrisidigrandee
dipiccolomalevaricercatoneldiversocoinvolgimentodellasostanzareticolate:reticolotalamocorticale
(interessamentodellaSRascendente,cheprovocalaperditadicoscienza)ereticolotalamomidollare
(interessamentoanchedellacomponentediscendente,cheprovocadisinibizioneedalterazionedelle
componentimotorie)nelprimocaso,esclusivamentereticolotalamocorticalenelsecondo.
Assenzamioclonica:sihaincasodicoinvolgimentoparzialedifibrereticolotalamomidollariconcomitante
allassenza(unbambino,adesempio,lasciacadereilgiocattolochehainmano)
SindromediLennoxGestautopiccolomaleacineticoodassenzaatonica:ilbambinoperde
improvvisamenteiltonomuscolareerovinabruscamenteaterra,perpoirialzarsi.Pumanifestarsicome
evoluzionediunasindromedelneonato,lasindromediWestoipsaritmia,caratterizzatadallatriade:ritardo
motorio,crisiepiletticheacolpodaladipiccione(ilbambinoabbassalatestaedalzalaparteprossimale
degliartisuperiori)equadroEEGtipico(ipsiaritmico).

Crisifocali(oparziali)
Focalisemplici:lacrisifocaleilprodottodiunalesionedimostrabileodiunalterazioneEEGinunarea
dellacortecciacerebrale;possonoesseredistintein:semplici,senzaperditadicoscienzaesolitamente
dovuteafocolaimotoriosensitivi,ocomplesse,conperditadicoscienzaesolitamentedovuteafocolai
temporaliofrontali(vedidopo).Generalmentelamanifestazionesarcontrolaterale;datalipereccitabilit
comebasepatogeneticadellacrisiepilettica,lamanifestazionesaruneccessoodunadistorsionedella
funzionesvoltadaunparticolarelobo(allucinazionivisivepercrisioccipitali,crisimotoriepercrisifrontali,
etc.).Traleprincipalisiricordano:
o Crisidellobofrontale:
Apartenzadallareasupplementaremotoria(aree6ed8):crisifocalimotorie:dovutead
unalesionedellobofrontalecontrolateralenellasuddettaarea,simanifestanotipicamente
comeunmovimentodirotazionedellatestaedegliocchiversoillatooppostoalfocolaio
irritativo(controversive);matalvoltasonoipsiversive,(cioversoillatocolpito).Sono
spessoassociateacontrazionetonicaditroncoedartidiquellatoe,talvolta,seguiteda
movimenticlonicigeneralizzatiodageneralizzazione.
Apartenzadellareamotoriaprimaria(area4):crisimotoriejacksoniane:laclinicatipicadi
unacrisijacksonianarappresentatadaunprimafasedicontrazionetonica,seguitadauna
secondafasedimovimenticlonici;laduratasolitamenteinferiorealminuto.Quellea
partenzadallafacciasonoabbastanzafrequentidatalelevatarappresentazionecorticale
deimuscolidellafaccianellhomunculusdiPemfield;moltofrequentisono,comunque,
altrecrisidovuteafociinregionispecifichedellhomunculusdiPemfield,esoprattuttoin
quellepiestese,comequellerappresentativedelleditadellamano:caratteristicopoi
linteressamentoespansivoaneuronicontiguiequindiadaltreregionicorporee(marcia
jacksoniana).Inseguitoaconvulsioniconmarcatisegnifocalisipuosservareunaparalisi
transitoriadegliarticolpiti(paralisidiTodd).
ApartenzadallareadiBroca:crisidiarrestoafasico(TEA:transientepileptcamnesia):la
crisiepiletticapuoriginaredallareadellinguaggio;inquestocasocisiponeilproblemadi
farediagnosidifferenzialeconTIAacaricodellestesseareecorticali:labrevedurata(pu
raggiungerealmassimoi2minuti),laripetitivit(ilfenomenoepiletticopuriverificarsi
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Appunti di Raffaele Vanacore

nellarcodellagiornata)elapresentazionesottoformadicrisi(ciolapossibileefrequente
associazioneconaltrecrisi,soprattuttomotorieosensitivosensorialioleventuale
generalizzazione)sonolecaratteristichedellepilessia.
o Crisisomatosensitiveosensoriali
Crisisomatosensoriali:siafocali,siaconfenomenidimarciaversoaltrepartidellostesso
emisoma,indicanoquasisempreunfocusalivellodellacirconvoluzionepostrolandicao
nellesuevicinanze,nellemisferocontrolaterale.Lesedipifrequentementecolpitesono
quelleapielevaterappresentazionecorticale:labbraeditadimaniepiedi.Ildisturbo
sensitivodescrittocomeintorpidimentoosensazionedipuntura,talvoltacomeformicolio
oscossaelettrica.
Crisiuditive:sicaratterizzanoperlapercezione,generalmente,dibrusiiorumorifragorosi
esidifferenzianodaaltrepatologiedellorecchioperlabrevit,laripetibilitelealterazioni
dellEEG(vedilezione1prof.Puoti)
Crisivisive
Apartenzadallacortecciavisivaprimaria(area17ocortecciastriata):sensazioni
visiveelementari,comeoscuramenti,puntielampi,coloratiomeno(ilrossoedil
giallosonoicolorichesimanifestanopifrequentemente.interessante
sottolineare,sebbenenonsitrattidicrisipropriamentevisive,comeVincentVan
Goghsoffrissedicrisiepilettiche,curateconladigitale.Lintossicazionedigitalica
determinunaxantopsia,cheglifacevavederetuttogiallo:acidobbiamoi
capolavoridelsuoperiodogiallo,ndr)
Apartenzadellecorteccevisiveassociative(aree18e19):sensazionidiluci
pulsantioscintillanti.Possonofrequentementeassociarsiacrisiuditive
Crisiditipovertiginoso:lalesionealivellodellaregionetemporalesuperoposteriore
Crisiolfattorie:sonodovutealesionidellaparteinferomedialedellobotemporale,in
generenellaregionedellacirconvoluzioneparaippocampaleodelluncus(crisiuncinate),e
solitamentedescrittecomesensazionisgradevoliodisgustose
Crisigustative
Sensazionivisceralianomale:adorigineprevalentementenellobotemporaleeriferite
soprattuttoneltorace,nellepigastrioenelladdome,sonotraipifrequentitipidiaura.
Palpitazionietachicardiasonoanchessecorrelateafocitemporali.
Crisicognitive
Crisifocalicomplesse:sidifferenzianodallacrisigeneralizzateperlapresenzadiunaura,chespessoindica
unoriginetemporale,ediunperiododialterazionedelcomportamentoedellacoscienza,piuttostochedi
unaimprovvisaperditadicoscienza.Quindi,laurapuintendersicomeunamanifestazionecriticache
preludeadunaperditadicoscienza:quasisemprerappresentatadacrisifocalisemplicioda
illusioni/allucinazionipercettive,indicandounoriginesolitamentetemporale(pernonpossono
propriamentedefinirsicrisitemporali,inquantohannoorigini,talvolta,anchedallapartemedialeorbitaria
dellobofrontale).Possonoesitareincrisigeneralizzate.Questecrisisonocaratterizzateda:
o Alterazionidallapercezione
Illusionisensoriali:sonotraifenomenipicomuni,rappresentatisolitamenteda
micropsie,macropsie,palinopsie
Allucinazionisensoriali:sonogeneralmentevisiveouditive
o Alterazionidellostatocognitivo:djvu(sensazionidiaumentatarealtofamiliarit),jamaisvu
(sensazionidiestranietenonfamiliarit),esperienzeemotivedrammatiche,sensodi
depersonalizzazione,attidiviolenzaedaggressivit,statiparanoidideliranti,alterazionidel
comportamento.benesottolinearecomealcunipazientiaffettidacrisitemporalipresentino
tipichealterazionidelcomportamentoancheduranteilperiodointercritico,finoadunasindrome
caratterizzatadaiposessualit,iperreligiositedipergrafia(sindromediWaxwanGeschwind:ne
avrebberosoffertoGiovannadArcoelostessoVanGogh)
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Appunti di Raffaele Vanacore

Automatismimotori:sesimanifestano,compaionodurantelultimafasedellacrisiesimanifestano
comeschioccodellelabbra,movimentidimasticazioneodeglutizione,etc.

Terapia
Esistonofarmacidiprimasceltaperundeterminatotipodicrisi:adesempiolacrisidigrandemalehacomefarmaco
diprimasceltailvalproato.Comunque,visonodiversifarmaciantiepilettici,divecchiaenuovagenerazione,che
agisconosuimeccanismidell'epilettogenesi.
Ilprotocolloterapeuticoprevedequindi:dareilfarmacogiustoperqueltipodicrisiallaquantitgiustaperilpeso
delsoggettoelasuaet,inseguitoaccertarsichecisiaunabuonacompliance(l'assunzionedelfarmaco,infatti,
deveesserecontinua).Losteadystateabbastanzavariabile:neifarmacidivecchiagenerazione,siraggiungeva
anchein20giorni,inquellidinuovagenerazioneinmanierapirapida;questosignificache,primadiuneventuale
cambiamentodelfarmaco,occorreattendereuncertoperiodopervalutareirisultati.
Benchntemporitenutaunapatologiaperlopifemminile,lepilessiahainrealtunegualfrequenzaneiduesessi:
tuttavia,datoilruolodegliormonisullepilettogenesi(ilprogesteronelariduce,gliestrogenilaaumentano),
landamentonelledonnecaratteristico.Inparticolare,duranteilperiodomestrualeenellafaseovulatoriapu
esserciunpiccodiincidenzadellecrisi.Inoltre,durantelagravidanza,benchquasituttiifarmaciantiepiletticisiano
teratogeni,nonconsigliabilesospenderelaterapiapoichinrealtilrischioteratogenosolodel23%maggiore
rispettoadonnesane.Infine,lecrisiepilettichestessepossonomodificareilciclomestruale:inparticolare,quelledel
lobotemporale,datoilsuostrettocollegamentoconlasseipotalamoipofisario.
Nellanziano,invece,nellusodeifarmaci,vaprestataparticolareattenzione:difatti,egliprobabilmenteassumegi
altrifarmaci,datasoprattuttoleziologianellanziano,pifrequentementecerebrovascolare,conrischiodiinterazioni
negativeosoffredipatologieepaticheorenaliconrischiodiaccumulo(infatti,spessorichiedeunadoseminore).
Incasodistatodimaleepilettico,ilpazientevaintubatoperevitarelamorteperarrestorespiratorio,nonsi
aspettanoi20giorniperilraggiungimentodellosteadystateeleventualecambiamentodelfarmaco,ilfarmacodi
primascelta,perviaendovenosa,ildiazepam,chehauneffettoprontomanonduraturo(inoltre,inquesticasisi
somministranocortisoniciperevitareledemacerebralee,talvolta,barbituriciperindurreunostatodicoma
farmacologicofinalizzatoadevitareuneccessivoconsumodiO2.
Traifarmaciutilizzatinellaterapiadellepilessiasiricordano:
FarmaciGABAergici(ciochepotenzianolazionedelGABA):valproato(diminuisceladegradazione
presinapticadelGABAinsemialdeidesuccinicatramitelinibizionedellaGABAtransaminasi),vigabatrin(ha
lostessomeccanismo),tiagabina(diminuisceilreuptakediGABA),benzodiazepine(clonazepam,importante
antimioclonico;diazepam,importantenellostatodimaleepilettico),barbiturici
FarmacicheregolanolecorrentidelNa+voltaggiodipendenti:carbamazepina,fenitoina,valproato,
topiramato,lamotrigina,zonisamide(noninusoinItalia)
FarmacicheregolanolecorrendidelCa2+voltaggiodipendentitalamocorticali:valproato,etosuccimide

Gliutilizzisono:
Crisitonicoclonica:inprimascelta,fenitoina,carbamazepina,valproato;insecondascelta,lamotrigina,
oxcarbamazepina
Assenza:inprimascelta,valproato;insecondascelta,etosuccimide,lamotrigina
Crisiparziali:inprimascelta,carbamazepina,fenitoina;insecondascelta,valproato,lamotrigina,
oxcarbamazepina

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIXPROFCOTRUFO
Eventicritici

ParI:Sincope
Generalit
Lasincopeunatransitoriaperditadicoscienzaedeltonoposturale,conincapacitarestareinpiedi,dovutaa
riduzionedelflussoematicocerebrale.Altricaratteridistintivisonoliniziorelativamenteimprovviso,labreve
durataedunrecuperospontaneoesenzaalcunbisognodimisuredirianimazione.
Puesseredeterminatadatrecauseprincipali:
Perditariflessadeltonosimpaticovascolare(effettovasodepressivo),scatenatadallinibizione,mediataa
livellocentrale,dellenormaliinfluenzesimpatichetoniche,spessoassociataadeccessivotonovagalee
bradicardia(sincopeneurogena).Iltipopicomunelaclassicasincopevasovagale,comunquepossono
essere:
o Innescatedasegnaliestrinsecidirettialbulboapartiredaibarocettori
Vasovagale(svenimentocomune,spessodovutoastressfisiciopsichici)
Neurocardiogena
Daipersensibilitdelsenocarotideo
Vagoglossofaringea
Dadoloreintenso,specialmenteseviscerale
o Associateadiminuitoritornovenosoalcuore
Minzionale
Datosse
DamanovradiValsalva,sforzo,apnea,sollevamentodipesi
Postprandiale
o Stimolipsicogeniintrinseci:
Paura,ansia,isteria
Vistadelsangue
Deficitdellinnervazionesimpaticadeivasisanguigniedellerispostecompensatorieautonomiche
(tachicardiaevasocostrizioneriflesse),chesiverificaconlassunzionedellastazioneerettaedeterminauna
stasidisanguenellepartideclividelcorpo,causandoipotensioneortostaticaesincope.Puesseredovutoa:
o Insufficienzaautonomicaperiferica
Invecchiamento
Malattiedeinerviperiferici:neuropatiadiabetica,tabedorsale,neuropatiaamiloidea,
sindromediGuillainBarr
Malattiaprolungatechecostringonoilpaziente,spessoanziano,alettopermoltotempo
Farmaciantipertensiviedaltrifarmaciadazionebloccantesulsistemavascolare(Ldopa,
antidepressivi,sedativi)
Simpaticectomiachirurgica
o Insufficienzaautonomicacentrale
Deficitautonomicoprimario(ipotensioneortostaticaprimaria)
FormaI:degenerazioneselettivadeineuronideiganglisimpatici,con
denervazionedeivasidellamuscolaturaedelleghiandolesurrenali
FormaII:sindromediShyDrager:siosservadegenerazionedeineuroni
pregangliaridellecolonnelateralidellasostanzagrigiadelmidollospinale,
associataadegenerazionedialtrisistemineuronali(atrofiamultisistemica)
o Degenerazionedellasubstantianigraedellocuscoeruleus(sindrome
parkinsoniana
o Degenerazionestrionigrica
o Degenerazioneolivopontocerebellare
Traumi,infartienecrosidelmidollospinale
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Appunti di Raffaele Vanacore

Farmaciantipertensiviedaltresostanzeadazionecentrale
Riduzionedellagittatacardiaca
o Aritmie:bradiaritmie,bloccoAVdiAdamStokes,tachicardie
o Infartoograveinsufficienzacardiacacongestizia
o Ostruzioneallefflussoventricolaresinistroodaortico,comeincasodistenosiaortica
o Ostruzionedelflussopolmonare:stenosipolmonare,tetralogiadiFallot
o Tamponamentopericardico
Volumeintravascolareinadeguato:emorragie,disidratazione

Quindi,traleprincipalisincopisiriconoscono:
Sincopeneurogena:questoterminesiriferisceatutteleformedisincopedovuteallazionedirettasul
sistemavascolaredisegnaliprovenientidalSNC,principalmentedalnucleodeltrattosolitario.Uncerto
numerodistimoli,lamaggiorparteprovenientedaivisceri,maalcunidioriginepsichica,ingradodi
determinarequestarisposta,checonsisteinunariduzioneoperditadeltonovascolaresimpaticoassociata
adunaaumentodellattivitvagale.Fisiologicamente,ilnucleodeltrattosolitario,localizzatonelbulbo,
integraquestistimoliafferentiedinormalisegnaliprovenientidaibarocettoriconimeccanismisimpatici
efferenti,chemantengonoiltonovascolare.Patologicamente,invece,risultacompromessalacapacitdel
SNsimpaticodicompensarelacadutadellapressionearteriosa(sebbeneilmeccanismovasodepressivonon
siadeltuttochiarito:adesempio,linizialevasodepressionesarebbedovutaaduneccessodiefferenze
adrenergiche,checauserebbeunavasodilatazionebeta2mediata).Perimeccanismicapacidiindurrequeste
alterazioni,vedilaclassificazionesopra.
Ipotensioneortostatica:interessaprevalentementepersoneconalterazionidelsistemavasoregolatore
periferico.Leduecircostanze,chepifrequentementecausanolasincope,sonoilprolungato
mantenimentodellaposizioneerettaedilpassaggiodalclinoallortostatismo.Allassunzionedella
pozioneortostatica,adesempio,siverificaunevidentecadutadellapressionearteriosa,alivelliincapacidi
sostenerelacircolazionecerebrale.Adifferenzadellasincopeneurogena,nonvisonomanifestazioniditipo
vegetativo,qualipallore,sudorazione,nauseaotachicardiacompensatoria.Perlecausediipotensione
ortostatica,vedilaclassificazionesopra,perladiagnosivedisotto.

Diagnosidifferenzialesincopeepilessia
Unadellepatologiechepicomunementepuconfondersiconlepilessialasincope,chepuanchessa
manifestarsiconconvulsioni;tuttaviavisononumerosiaspettipeculiari,cheneconsentonounadistinzione:
Meccanismofisiopatologico:
o Sincope:insufficienzagradualedelcircolocerebrale,nellasostanzareticolareattivanteeneltalamo
o Epilessia:rapidadiffusionediunanomaliaelettrica
Relazioneconleposture
o Sincope:comune.Soprattuttodinotte,conlassunzionedellaposizioneortostatica,per
lipotensioneortostaticaconseguentealridottorilascionotturnodicatecolamine,edurantela
minzione,perlosforzoininspirazione,conaumentodelsangueneicapillaripolmonari,ridotto
ritornodisanguepolmonarealcuoreediminuitagittatacardiaca,unpazienteanzianopu
frequentementeandareincontroadunattaccosincopale.Lasincopeinclinostatismorara.
o Epilessia:no
Oradelgiorno
o S:diurna,ciodasvegli.Infatti,nonsihamaiunasincopeduranteilsonno
o E:diurnaonotturna.Cisonoanchepersonechehannocrisiepilettichesoloduranteilsonno
(sindromediMorfeo):ilsonnosembra,infatti,predisporreingeneraleallecrisiepilettiche.
Coloritodellacute
o S:pallorenellefasiinizialiperlipoperfusione,talvoltacianosinellefasitardive
o E:nonalterato,talvoltacianosinellefasitardive
Periododiauraosintomipremonitori
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Appunti di Raffaele Vanacore

S:lungo.Ilpazientesolitamenteavvertechestapersvenire:latestagira,ilmondoruota,lavistasi
offuscaetc.
o E:breveobrevissima
Convulsioni:
o S:rare(sincopeconvulsiva)
o E:comuni
Lesioniconseguentiallacrisi
o S:rare

o E:comuniconcrisiconvulsive,perlimmediatasospensionedeiriflessiprotettivi
Incontinenzaurinaria
o S:rara
o E:comune
Confusionepostictale
o S:rara.Ilripristinodellacoscienzarapido
o E:comune.Ilripristinodellacoscienzapilento
Cefaleapostictale
o S:no
o E:comune
Segnineurologicifocali
o S:no
o E:occasionali.Dopounacrisimotoriapuverificarsi,adesempio,unaparalisipostcritica(odi
Todd),dovutaallesaurimentodeimotoneuronicorticaliaseguitodellacrisi
Segnicardiovascolari
o S:comuni,specienellasincopecardiaca
o E:no
EEGanomalo
o S:raro.Puaversiuntardivorallentamentodiffusoconondedelta
o E:comune
o

Indicatorididisautonomiasonoimportantinelladiagnosidifferenziale,soprattuttoquandoiparametrisuddettinon
sonorisolutiviperdistingueretrasincopeedepilessia.Lasincopeneurologica,infatti,principalmenteunasincope
vagaleneuromediata:
Sintomidiintolleranzaortostatica:testavuota,malessereconstanchezzaescarsaconcentrazione,visione
offuscata,tremore,vertigini,pallore,ansia,palpitazioni,ipersudorazione,nausea
Disfunzioneerettileesfinterica
Stipsiperipomobilitdellintestino
Boccaseccaperiposalivazione
Irritazioneoculareperiposalivazione
Anidrosi
Miosiomidriasi

Incasodisospettasincopeuncorrettoiterdiagnosticoprevede:
Incasodistoriaclinicaedesamefisiconormali,occorreprendereinconsiderazioneunasincoperiflessa.In
questocasosiesegueiltilttestingoHUTT(headuptilttest):postoilpazientesudiuntavolobasculante,
ciochesialza,conlelevazionedelcorpo,lapressionearteriosa,esoprattuttoquelladiastolica,piuttosto
cheaumentare,diminuisce,accompagnandosi,inoltre,abradicardia,confermandoladisautonomia.Una
pressocchimmediatacadutadellapressionearteriosaindicativadiipotensioneortostatica,unacaduta
ritardataoprovocatadallisoproteneroloedisincopeneurogena.
Incasoinvecedievidenzaallanamnesi,allesameclinicoedallECG,diunapatologiacardiaca,ladiagnosi
sarindirizzataversounasincopecardiaca
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Appunti di Raffaele Vanacore

Incasoinvecedifrequenticasidiipotensioneortostatica,bastaporreilpazienteinclinostatismo(almassimo
conlatestainclinatadi510),misurarglilapressioneefarloscenderedallettodopo510minuti.Sela
pressione,inparticolarequelladiastolica,siabbassapidelnormale,lapresenzadiipotensioneortostatica
confermata.Inoltre,occorrevalutarelafrequenzacardiaca:fisiologicamente,allalievecadutadipressione
conseguenteallassunzionedellaposizioneeretta,siaccompagnatachicardia;seinvece,inaggiunta
alleccessivaipotensione,vibradicardia,lanaturaneurogenavagale,equindiparasimpatica,confermata
Incasodicopresenzadisintomineurologici,bisognasospettaredellemalattiechecausanoisuddettisegni,
adesempio:neuropatiaamiloiditica,neuropatiadiabetica,atrofiemultisistemiche(paralisisovranucleare
progressiva),etc

Quindi,uncorrettoapprocciodiagnosticoprevede:
MisurazionedellaPAinclinoepoiinortostatismo:lipotensioneortostaticaavvaloratadadiminuzionidi
quellasistolica>20mmHgodiquelladiastolica>10mmHg
MisurazionedellaFC,inclinoedortostatismo:unaumentodellaFC>15indicaunasincopenonneurogena
Anamnesi
o Farmaci:antipertensivi,triciclici,fenotiazine,insulina,barbiturici
o Tossici:etanolo
o Patologieassociate:DM,PD,scompensocardiaco,ipovolemia
o Relazionetemporaleconpasti,risvegliomattutini,caldo,eserciziofisico
Lasincopeneuromediata,indefinitiva,pudefinirsicomeunasindromedominatadallavasodilatazione,associataa
bradicardiarelativaoassoluta.Lasuaterapiaprevedelusodiaminesimpaticomimetiche:etilefrina,medodrina.

Altrediagnosidifferenziali
Occorredistinguerelasincopedaldropattack.Questultimoundisturbochecolpisceprevalentementela
popolazioneanziana,vienespessoconsiderato,erroneamente,unTIAdelterritoriovertebrobasilare,ed
caratterizzatodallimprovvisaperditaditonomuscolareconafflosciamentoalsuolo(dropsignificagocciaesi
riferiscepertantoproprioallacadutacomeunagoccia)nonaccompagnatadaperditadicoscienza.Lassenzadi
perditadicoscienzapuesserelelementodirimentenelladiagnosidifferenzialeconlasincope.
Comunque,vadifferenziato,patogeneticamente,dalTIA,inquantolacausadeldropattackrisiedeinunalterazione
dellasostanzareticolarediscendente:infatti,unipoperfusionediquestoterritoriocosselettiva,inassenzadialtri
segni,improbabile.Piprobabileinvecelapatogenesiirritativaacaricodelsistemasimpatico,tipicamente
causatanellanzianodallaspondiloartrosi:nederiverebbeunaumentodeltonosimpatico,convasocostrizionedi
questoterritorio.Ildropattacksarebbepisimilepatogeneticamenteallasincope,conladifferenzache,inquesta,vi
sarebbeunalterazioneanchedellasostanzareticolareascendente,conperditadicoscienza.
Lemicraniabasilareunaltracondizionespessodifficiledadistingueredallasincope.Colpisceprevalentemente
bambiniogiovanidonne,chepresentano:perditadicoscienza,,sintomiprodromiciqualiparestesiecheirooralie
disturbicampimetriciconscotomi,similiaquellidellemicraniaconaura,mabilaterali;altripossibilisegnineurologici
(instabilitedincoordinazionedegliarti,disartria);cefaleaoccipitonucale,seguitadaperditadicoscienzaodastato
confusionaleostuporoso.Questoquadromoltosimileaquellodovutoalesioninelterritoriodellarteriabasilare.
Lapresenzadidoloreedeisintomiprodromici,inassenzadialtridisturbiautonomici,puesserelelemento
dirimente.

ParII:Cefalee
Emicrania
Lemicraniaunamalattiafamiliarecaratterizzatadaepisodicefalgiciperiodi,generalmentemonolateraliepulsanti,
cheinizianonellinfanzia,nelladolescenzaoneigiovaniadultiericorronoinmanieradecrescentenelletpi
avanzata.Colpisceil15%delledonneedil6%degliuomini.
Puesseredistintainemicranicasenzaura(emicraniacomune),chesiaccompagnaanauseaevomito,edemicrania
conaura(emicraniaclassicaoneurologica).Iltipoconaurapreannunciatodaunchiarodisturboneurologico,pi
spessovisivo(fotofobia,fotopsia,scotomi,scotomascintillante,visioneconfusaodoffuscata;sensazioneditesta
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Appunti di Raffaele Vanacore

vuota,dolorabilitdelcuoiocapelluto,parestesiealivellodellafacciaedellamano,vertigini,alterazionidellostatodi
coscienza;questisintomiduranoda1a15minuti),seguitodaunacefaleaemicranicaconnauseaevomito.Ildoloredi
carattereemicranicoepulsante,cheevolveinundoloresordoediffuso,lacaratteristicapitipicarispettoadaltre
formedicefalea.Inoltre,simanifestaadintervalliregolari,disettimaneomesi.uneventocritico,manon
unemergenza:infatti,autolimitante,maaricorrenzamoltovariabile.
Fattoriscatenanti(spesso,comunque,fattoriscatenantinonsonoevidenti):
o Luce,rumori,movimentiodurtidellatesta,profumiintensi
o Periododitensionepremestruale,mestruazioni,menopausa,contraccettiviorali(quindiifattori
ormonalisembranoavereunruolonotevole:gliestrogeniriduconolafrequenzadegliattacchi,
mentreilprogesteronelaumenta)
o Alcunialimenti(soprattuttocibiricchiintiraminacomeformaggioecibigrassi),alcol(soprattuttoil
vinobianco),caffeina
o Stresspsicofisici,modificazionidellappetito(fameodanoressia)odelciclosonnoveglia
(soprattuttomancanzadisonno)
Fattoriallevianti:sonno(ungrandetranquillante:personeconforteemicrania,riescono,seincondizioni
adeguate,adaddormentarsi,senzaripresentarelemicraniaalrisveglio),gravidanza,euforia,triptani
Sede:frontotemporale
Formecliniche:
o Comune:quellasenzaaura
o Classica:quellaconaura,cioprecedutadaisuddettisintomineurologici
o Basilare(vedisopra)
o Carotidodinia:sihaundolorechepartedallacarotide:ildolore,infatti,partedalnucleotrigeminale
inferiore
o Sinedolore:sihalaura,manonildolore:quindisolitamentebenigna
Diagnosidifferenziale
o TIA:et,ricorrenzaconsegnidauradiversi
o Altridisturbiischemici:et,ricorrenzasenzalasciaresegni
Profilassi:incasodifrequenzaabbastanzaelevata
o Betabloccanti:propanololo,atenololo
o Antiepilettici:valproato,topiramato
o Tricicilici:amitriptilina,nortriptilina
o Calciantagonisti:flunarizina.Solitamenteilprimofarmacosomministrato,chefavenireunpodi
sonnolenzaepertantopconsigliabileprendereprimadicoricarsi
Terapia:triptani(agonistirecettorialidellaserotonina)peros,pervianasaleosottocute

Cefaleaagrappolo
Questotipodicefalea,chesimanifestaprevalentementeingiovaniadultimaschi(trai20edi50anni)caratterizzato
daunalocalizzazioneorbitaria,costantementemonolaterale.Ildolorevieneavvertitoinprofonditdentroed
attornoallocchio,dinormaintensoenonpulsanteespessosiirradiaallafronte,allatempiaedallaguancia.
Unaltracaratteristicalaricorrenza,incircalametdeicasi,nelleorenotturne,conrisvegliodelmalato;inoltre,si
presentasenzaauranvomito.
Lacefaleatendearipresentarsi,consorprendenteregolarit,allastessaora,tuttiigiorni,perunperiododi612
settimane,dopoilqualesiosservaunacompletaassenzadiattacchiperdiversimesi(risultando,quindi,spesso
stagionale).Laricorrenzadeldoloreperiodicaincircal85%deimalati;invece,nel10%circadeicasidiventacronica.
Lacefaleaquindiintensaeprofonda,raggiungeilpiccodimassimagravitdeldolorein5minuti,dura30120
minutietendearipresentarsiacluster,anchenellostessogiorno(agrappolo).Nel70%circadeicasiscatenata
dallalcol.
Ifenomeni,vasomotorienon,associatisono:lacrimazione,arrossamentoecongestionecongiuntivale,chiusuradella
narice,rinorrea,ptosipalpebrale,tuttodallostessolatodeldolore.Incircail50%deicasiildoloreinsorgedinottee
svegliailmalato.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Laprofilassisiavvalediergotaminaoindometacina,delcarbonatodilitioodelprednisone,laterapiadegliattacchidi
triptanisottocuteodellinalazionedi9Ldiossigeno.

Cefaleatensiva
laformapicomunedimalditesta:generalmentebilaterale,spessoaprevalenzaoccipitonucale,temporaleo
frontale;inalternativa,haunadiffusionediffusaalverticedelcranio.Ildolorevienedescrittocomesordoecontinuo,
nonpulsante,costrittivo,pungenteogravativo.
Lesordiodellattaccograduale:lacefaleasicontinuaper,inmanierafluttuante,persettimane,mesiodanni
(cefaleacronica).
Colpiscegliadulti,inprevalenzadonneedscatenatadastresspsicofisici.Siaccompagnaquasisemprea
sintomatologieansiosodepressiveesicuraconanalgesici,ansioliticiodantidepressivi.

ParIII:Altridisturbiacuti
Amnesiaglobaletransitoria
unasindromeacuta,manonunaveraepropriaemergenza,conperditadellamemoria,cherimette
spontaneamenteinoree,nel90%deicasi,nonrecidiva.
Sitrattadiundisturboesclusivodellamemorizzazioneconpreservazione,ingenere,dellidentitpersonaleedella
rievocazione,riconducibileaspreadingdepressiondellacortecciadellobotemporale,inparticolareinferomediale.
Lapersonaincrisi,ingeneredietmedioavanzataedaffettadaaterosclerosiosottopostaadintervento
cardiochirurgico,apparemoltoagitataopreoccupataechiedecontinuamentecosastiaaccadendoequalisianole
coordinatespaziotemporali.
Ladiagnosiclinica,quelladifferenzialevapostaconlealtreamnesieacute:traumatiche,ipossiche,ischemiche,
alcoliche,psicogene.

Deliriumostatoconfusionaleacuto
ungravedisturbodellacoscienza:coinvolgeanchelavigilanza,masoprattuttolacoscienzaconalterazionedei
contenuti.Ilmalatoapparedisorientato,disattentoesoporoso(perlalterazionedellavigilanza)espessoanche
agitato(perchnonsirendecontodellasuacondizioneediquelladellambiente).Rispondeinmodofinalizzatoad
alcunistimolisempliciequindinonincoma.Ladiagnosisindromicaclinica,quellaeziopatogeneticapicomplessa
(cardiovascolare,respiratoria,metabolica,datossici,infezioni,traumi,epilessia,demenza,abusodifarmaciedroghe,
psicosi,tumori,AIDSdemenzacomplex).Richiedeuntrattamentodemergenza.

Crisiisterica
lamanifestazioneeclatantediungrandemalesserepsichico,dominatodallansia,chepumimarediversesindromi
neurologiche,sempreapparentementegravi:paralisi,convulsioni,cecit,visioneacannocchialeafasiaetc.
Crestringimento,manonperditadellacoscienza:ilpazienteconsapevoledistarmale,manonriescea
risponderealledomande,namuoversi,asecondadeltipodiparalisi.Ilmalessereveroedilquadroclinicograve,
nonunasimulazione.
Ilneurologodevesaperladifferenziaredallapparentepatologianeurologicamimataedessererassicurante.
Comprensione,rassicurazioneesuggestionepossonorisolverelacrisi,manonlapsicopatologiachelasottende.

Nevralgiatrigeminale(oticdouloureux)
caratterizzatadaparossismididolorelancinante(ticdouloureux:ildolorepuesserecosintensocheilpaziente
arrivaasussultare)nellaIIoIIIbrancadeltrigemino,raramentenellaIbranca,dibrevissimadurata(secondi),
ricorrente(iparossismiricorronofrequentemente,siadigiornochedinotte,perdiversesettimane),precipitabileper
stimolazionedizonegrilletto(otriggerzone:ancheunacarezzaodunsoffiodiventosullaregionecoinvoltaoil
semplicepoggiarelaguanciasulcuscino,oppurestimoliinterniallacavitorali,comeilparlareodilmangiare).
Solitamentesipresentainunasolabranca,monolaterale.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Puessereidiopatica(tipicamentesenile)osintomatica(tipicadelgiovane:SM,patologieodontostomatologicheod
otorinolaringoiatriche,anomalivascolari,tumorideltrigemino):seidiopatica,lesameneurologiconondeve
dimostrarealcundeficitdellasensibilitnelterritoriointeressatodaldolore,sipusoloavereallodinia,oltrealdolore
veroeproprio.
Laterapiasiavvaledi:
Antiepilettici:pregabalin,carbamazepina(solitamenteusataperprima)
Diatermocoagulazionedellabrancatrigeminalecoinvolta:unelettrodoriscaldantevieneinfilatofinoal
gangliodiGasser.Nederivaunacoagulazionedelleproteine,adunacertetemperatura,dellesolefibreA
deltaeC,ciodiquelledolorifiche,manondellealtresensibilit
Alcolizzazioneconglicerolo
Decompressionechirurgicamicrovascolaredellaradice:incasodievidenzadicompressionevascolaresulla
radicetrigeminale

Emergenzeneurologiche
Lepicomuniemergenzeneurologichesono:
Cefaleaintensa,comenessunasoffertainprecedenza.Infatti,sericorrente,probabilmenteunemicrania
ounacefaleaagrappolo,nonunemergenza
o Gravativa:tipicadellipertensioneendocranica,comeincasoditumori,maanchedellemorragia
subaracnoidea
o Pulsante:tipicadellemalformazionivascolari
o Trafittiva
Disturbiacuti,nonricorrenti,dellostatodicoscienza,transitorienon:seinfattisonoricorrenti,sono
probabilmentedovutiadepilessiaosincopeenonsonounemergenza.Seinveceallaprima
manifestazione,ildisturboacutodellostatodicoscienzapuesseredovutoapatologievascolari,raccoltedi
sangueallinternodelcranio,tumori,primacrisiepilettica.
Amaurosiacutacompleta:perditadivisusacutacompletamonolaterale.Puessereunattaccoischemicoin
territoriocarotideo
Amnesiaacuta:puessereunamnesiaglobaletransitoria(vedisopra),maancheadaltrepatologie.Infatti
possibileunamnesiaacutaincasodiintossicazioneacutaalcolica;puessereanchedovutaadunsecondo
infartonelterritoriodellarteriacerebraleposteriore(dopounprimoinfartonellasuperficieinferomediale
dellobotemporalediunlato,sihaunsecondoinfartocontrolaterale).
Sindromidolorosegravi:richiedonountrattamentoanalgesicodemergenza(NBlemergenzanon
necessariamentedacurareinunastrutturasanitaria,mapuesserecuratadalmedicoinloco).
Primacrisiepiletticaostatodimale:incasodiprimacrisiepilettica,importantefareunacorrettadiagnosi,
perevidenziareeventualipatologiescatenantilacrisi.Incasodimaleepilettico,linterventoinemergenza
terapeutico(ilmaleepiletticoriflettesempreunacondizionediepilessia)
Deficitneurologicifocaliadesordioacuto:indicanounemergenzavascolare(vediMCV)
Deficitdiforzadegliartiadesordioacuto/subacuto:incasodidisturbicheprocedanodalbassoversolalto,
occorrepensareadunapatologiainfiammatoriadeinerviperifericiodelleradicinervose,che,proseguendo
versolalto,puarrivareadinteressarelarespirazione.Frequenteanchelinsorgenzadidisfagia,con
possibilepolmoniteabingestis
Insufficienzaventilatoriadigradomoderato/marcato:sievidenziacondispneaecianosi
Contratturemuscolaripersistenticonosenzarabdomiolisi:unesempiolipertermiamaligna
Disfagiagrave:lincapacitdideglutirecibisolidieliquidi,anchelapropriasaliva.abbastanzafrequentein
variepatologiedelSNedellagiunzioneneuromuscolareepucondurreallapolmoniteabingestisedal
soffocamento
Graveepersistentidisturbidelsonno:linsonniapersistentepuesserelamanifestazionediuna
encefalopatiaprionica,lasonnolenzapersistentediunencefaliteviraleodiunintossicazionedafarmaci
sedativi

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Appunti di Raffaele Vanacore

Patologiepifrequentementediagnosticateinemergenzasono:
Ictuscerebriischemicoodemorragico:poichnonpossibileconosceregiallesordiolevoluzionediun
eventoischemicoodemorragico,tuttiipazientinellafaseiperacutadiunictusvannoconsideratiemergenze
neurologicheinprognosiriservata.Lictusemorragico,purmenofrequente,presentauntassodimortalit
pielevato.
o Tassidimortalitdopounprimoattaccodiictus
Adunasettimana:12%:prevalentementeperdannocerebrale
Adunmese:19%
Adunanno:31%:prevalentementepercomplicanzelegateallimmobilit
o Terapiadellictusinfaseiperacuta
Assistenzaintensivadellefunzionivitali
Mantenerepervielevieaeree
Monitorarelattivitcardiacaetrattareprecocementeeventualiinfartidel
miocardioodaritmie
Ottimizzarelapressionearteriosa
Provvedereadeventualidisturbidelladeglutizione
Trattareuneventualeipertermia
Fornireuncorrettoapportoidrosalinoecalorico
Valutarelafunzionalitrenale
Controllarelaglicemia
Assisterelefunzionisfinteriche
Trattamentofarmacologicadellictusischemico
Trombolitico
Antiedemigeno:mannitolo,glicerolo
Altri:antiaggreganti,anticoagulanti,nifedipina,neuroprotettori
Trattamentodellictusemorragico
Correggereleanomaliedellacoagulazione
Antifibrinolitici
Eventualeterapiachirurgica
Emorragiasubaracnoidea
o Principalicause
Aneurismicerebrali
Traumi
MAV
Neoplasiecraniovertebrali
Coagulopatie
Vasculiti
o Diagnosi
Clinica:
Cefaleaimprovvisa,graveedinspiegata,seguitadadolorechesiirradiaalleregioni
occipitaleecervicale
Rigiditnucale
Vomito,fotofobia,letargia
Perditadicoscienza,dibrevedurataopermanenteconcomaapallico,stato
vegetativoomortecerebrale
Possibilesindromelockedin
Possibilisintomineurologicifocalidaischemiaavallepervasospasmoda
irritazioneodaemorragiameningocerebrale
Possibiliconvulsioni
Valutazionepressionearteriosa:unsuoaumentoaccresceleprobabilitdirisanguinamento
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Appunti di Raffaele Vanacore

TC:daeffettuarenonappenasisospettiquestadiagnosi
Punturalombare:selaTCpositiva,nonvaeffettuataperilrischiodisanguinamento
dellaneurisma;senegativa,vaeffettuataedimostrailsanguenelliquor
AngiografiadigitaleoangioRM:perevidenziarelaneurismaolealtremalformazioni
vascolari

Terapia
Farmacologicapreoperatoria:anticonvulsivanti,nimodipinaev(serveperprevenireil
vasospasmoequindilischemiaavalle),antipertensivi,corticosteroidi
Chirurgica
Paralisirespiratoriaacutaneurogena:moltemalattie(vascolari,infettive,infiammatorie,neoplasticheetc)
delSNCpossonoprovocareinsufficienzarespiratoriaattraversoildanneggiamentodelcentrorespiratorio
bulbareodellesueconnessionicolmidollospinalecervicaleotoracico.Anchetraumi,intossicazioni,
dismetabolismi,abusodifarmacisedativi,possonocondurreaparalisirespiratoria.Questacondizione
richiedelaventilazioneassistita.
Insufficienzaventilatoriadapatologianeuromuscolare(neuropatie,malattiedellagiunzione,miopatie):il
pazientelamentadebolezzaefatica,glivieneaffannoquandoparlaedusaimuscoliaccessoridella
respirazione(pettorali,intercostali,scaleni,sternocleidomastoidei,etc).Ladebolezzadeldiaframmapu
essererilevatadallarientranzadellapareteaddominaledurantelinspirazione.Particolarmenterischiosala
concomitantedisfagia.VisonocondizioniaprognosifavorevolequalelasindromediGuillaineBarr(che
determina,nellefasifinali,deinnervazionedeimuscolirespiratori),incuilaventilazioneassistita
necessaria,econdizioniaprognosisfavorevole,comelafasefinalediunaneuropatiaprogressiva,comela
SLA,odiunadistrofiamuscolare,incuilaventilazioneassistitaandrebbeeffettuatasecondolavolontdel
malato(puesserenoninvasivaconmaschereoinvasivacontracheotomia).
Statodimaleepiletticoditipotonicoclonico:rappresentaunemergenza.Alliniziogliattacchiassumono
tipicamentelaformadicrisisubentranti,madistinte,digrandemale.Colpassaredeltempo,tuttavia,
lattivitmotoriaconvulsivasimodifica,divenendodapprimacontinua;poi,lecloniedivengonomeno
marcatefinoacessaredeltutto.Daquestomomento,ilpazientecadrinunostatodiprofonda
incoscienzaelaprognosisfavorevole.Questistadinonsiverificanointuttiipazienti,possonoessere
modificatidallaterapiafarmacologicaedilperiododitempofraunostadioelaltrovariabile.Pu
riconoscerediverse
o Complicanze:
Cerebrali
Dannocerebraleipossicometabolico
Dannocerebraleindottodalleconvulsioni
Edemacerebraleconipertensioneendocranica
Emorragieedinfarticerebrali
Trombosideisenivenosi
Cardiovascolari,respiratorieedautonomiche
Ipotensioneoipertensione
Insufficienzacardiaca
Bradiotachicardia
Arrestocardiaco
Shockcardiogeno
Metaboliche
Disidratazione
Insufficienzarenaleacuta
Insufficienzaepaticaacuta
Altre
CID
Insufficienzamultiorgano
o

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Appunti di Raffaele Vanacore

Rabdomiolisi
Misureterapeutiche
Istadio
Valutarelafunzionecardiorespiratoria
Liberarelevierespiratorie
Somministrareossigeno
IIstadio
Istituireunregolaremonitoraggio
Terapiaantiepiletticademergenza
o Statodimaleiniziale:diazepamolorazepamev,senecessariosipassaas
unasomministrazionecontinuaperfleboclisidiquantitvariabilia
secondadelrisultato
o Statodimaleconclamato:fenitoinaeve/ofenobarbital
o Statodimalerefrattario:anestesiageneraleconfenobarbital(continuare
lanesteticoper1224oredalleultimeconvulsioniclinicheoEEGgrafiche).
Seancorarefrattario,unacausapuesserelipocalcemia
Indaginidiemergenza
Somministrareglucosioe/otiamina
Trattarelacidosi
IIIstadio
Stabilireleziologia
Identificareetrattareleeventualicomolicanze
IVstadio
MonitoraggioEEG
Terapiaantiepiletticadimantenimentoalungotermine
Ipertensioneendocranica
o Cause:
Traumicranici(ematomiextradurali,subduralietc.)
Cerebrovascolari(emorragia,infartoetc.)
Idrocefalo
Tumori
InfezionidelSNC
Encefalopatiemetaboliche
Statodimaleepilettico
o Diagnosi
Storiasospetta(recenticefalee,nausea,vomito,visioneoffuscataoconfusa,diplopia)cono
senzapapilledema
TCcranio
Noneseguiremaiunapunturalombare
o Trattamento:dipendedalladiagnosi
Tumori:desametasoneev,chirurgia
Ascessi:aspirazione,escissione
Idrocefalo:derivazionedelliquor
Incasodicondizionigravie/oincoscienza
Intubazioneeventilazioneassistita
Mannitoloev
Ipertermiamaligna:siosserva,inindividuisuscettibili,durantelanestesiagenerale(soprattuttoconalotano
esuccinilcolina;perlapatogenesivedilalezionesuimeccanismieziopatogenetici).caratterizzatadarapida
elevazionedellatemperaturacorporea,irrigidimentomuscolare,particolarmenteevidentealivello
o

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Appunti di Raffaele Vanacore

mascellare,edelevatamortalit,dovutaacollassocardiocircolatorio,conseguenteatachipneaetachicardia
(perlaumentodelconsumodiossigeno).Laterapiasibasasullutilizzodeldantrolene
Paralisiperiodichediskaliemiche:possonoessereresponsabilediunaparalisiacutadegliarti,maa
differenzadellepolicardicolonevritinonportanoadinsufficienzarespiratoria.Tuttavia,possonoportaread
alterazionidelritmocardiaco
Traumiencefalomidollari:possonodaredeficitneurologicifocali,disturbidellamemoria,disturbidella
coscienza
Encefalopatiedismetabolicheetossiche
Poliradicolonevritisubacute:causanosoprattuttodisturbidiforza
Miasteniagravis:pudareanchedisfagiaedinsufficienzarespiratoria
TumoridelSNedaltrecausediipertensioneendocranica:possonocausarecrisiepilettiche,cefaleaintensa
comenessunadelleprecedentiodeficitneurologicifocalipersindromiictali
Deliriumtremensedaltresindromidastinenza
Neuropatieassociateadolorinevralgici:nevralgiatrigeminale,rizopatiadacompressione
InfezionidelSNedeisuoiinvolucriadesordioacuto/subacuto
Literdiagnosticoterapeuticoprevede:
Inquadramentosindromicodeltipodemergenza:lavalutazioneneurologicasiavvaledeiseguentiquesiti
(spesso,tuttavia,ilpazienteincoscienteoconfuso,nonriuscendoafornireadeguateinformazioni)
o Sintomineurologicifocaliononfocali?
o Deficitari(adesempioperditadiunafunzione)oditipoirritativo(parestesie,crisiepilettiche,
dolore)?
o Comparsaimprovvisa?
o Sintomifocalimassimiallesordiooacarattereprogressivo?
o QualisonolepartidelSNinteressate?
o Dannoanatomico,funzionaleoentrambi?
o Fattoripredisponentioscatenantilattaccoacuto?
o Precedentieventianaloghi?
o Daqualipatologienoteaffettoilpaziente?
o Fattoridiaccompagnamentodelleventoacuto?
Supportodellefunzionivitalisenecessarioeterapiasintomatica(adesempioanalgesici,sedativietc)
Ricercadelmeccanismoeziopatogenetico
Terapiaeziopatogeneticaesupportoriabilitativo

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIPROF.PUOTI
Fisiopatologiadellefunzionicognitive

ParI:Generalit
Lefunzionicognitive
Leprincipalifunzionicognitivesono:
Orientamento:lacapacitdiesprimerecorrettamentelepropriecoordinateessenzialiinrelazioneal
tempo,allospazioedallanostraidentitpersonale,comerisultatodituttalesperienzafattainpassatofino
aquelmomentoeproiettatanelfuturoenelpresente.Tipicamentenellemalattiedementigene(comenella
demenzadiAlzheimer)unadelleprimefunzionipersapropriolorientamentotemporospaziale,poiviene
persoanchelorientamentopersonale.Nonpossibilestabilireconesattezzalaregioneanatomicachese
lesionatapuportareadisturbidellorientamento:diverseregionicerebralicooperanoperquestafunzione
Percezione:nonsemplicementeilprocessodiarrivodeglistimolialSN,maunprocessoattivodi
elaborazioneediintegrazionediquesti:pertanto,sarebbepiopportunoparlarediappercezione.Intal
senso,lapercezioneintesasemplicementecomelinsiemedegliinputinentratanelcervellotramitelevie
sensoriali,lappercezioneinveceintesacomelelaborazioneelintegrazionediquegliinput.Atalfinesono
fondamentalileareediassociazionimultimodali:esseciconsentonolintegrazioneelassociazionenonsolo
delleinformazionisensorialidiunprecisomomento,maanchediquellepassateefuture,alloscopodimeglio
dirigereleattivit.Comunque,sidistinguonocomponentiprincipalidipercezioneuditiva,tattileevisiva,ed
ulteriorisottocomponentipispecializzate(es.percezioneperivolti,colori,rapportispaziali,ecc.).
Abilitcostruttive:capacitdipianificareerealizzareazionidotatedirapportispazialicomplessi,per
esempioassemblareoggetti,disegnare,costruiremodellitridimensionali
Ragionamento:linsiemedelleoperazionimentalichemettonoinrelazionedueopiunitelementari
(adesempio:sommarenumeri).Sonoprevalentementefrontali,esoprattuttodellemisferodominante,
quindisolitamenteilsinistro,lacapacitdiragionamento,diastrazione,dipianificazione,dicriticaedi
giudizio
Funzioniesecutive:abilitdilivellogerarchicopielevato(nelcervelloinfatticunagerarchia:cio
esistonoareespecializzatelacuiintegrazioneconduceadareeancorapispecializzate:areeprimarie,
secondarie,terziarie),checomprendonolacapacitdidecidereseecomeimpegnarsiinunacertaazione,la
capacitdistabilireobiettiviescopi,lacapacitdipianificare,controllareecorreggerelazioneincorso,ecc.
Intelligenzagenerale:ilrisultatodellutilizzoefficacedellediversefunzionicognitivespecializzate,chedi
solitosirifletteinunvantaggioadattativo
Attenzione:capacitdiassegnare,distribuireemantenerelerisorsecognitivedisponibiliinfunzionedel
compitodasvolgere; risentediinterferenzedialtrisistemi,regolatasoprattuttodallasostanzareticolare
ascendente(cheprovvedeconlasuadistribuzioneadventaglioadattivarelacorteccia)edainucleitalamici.
Laspettomotivazionale,regolatodastrutturecerebralipiprofondeedemozionali,qualiamigdalaed
ippocamporisultafondamentaleperlattenzione,asuavoltafondamentaleperlapprendimento,senzail
qualenonsimemorizza.Sidistinguonosolitamente:
o Attenzionedivisa:lacapacitdiprestareattenzioneedelaborarediverseinformazionichesi
presentanocontemporaneamente.Sedidilesione,incasodisuaperdita,sonoprevalentemente
diffuse,conunamaggioreestensioneacaricodellemisferodestro,maancheacaricodelcorpo
calloso,dellobofrontaleeparietale.IlpazienteaffettodaAlzheimerodancheunapersonanormale
mamoltoanziananonriesceaseguireundiscorsodipipersonenellastessastanza,perchlasua
attenzionedivisasiindebolita
o Attenzioneselettiva:permettediconcentrarcisuunoopistimolitarget(visuospazialieuditivo
verbaliselezionandolitraaltristimolidistrattoriotrainformazioniincompetizionetraloro).Sedidi
lesionesonolobofrontalesinistroedassetroncoencefalotalamocortecciafrontale,alivello
parietaleincasodisindromedanegligenzaspaziale
o Attenzionesostenuta:lacapacitdimantenerelattenzionesustimolitargetperunprotratto
periododitempo.Sedidilesionesonosoprattuttonellemisferodestro,coinvoltomaggiormente
nelmantenimentodellattenzione,alivelloprefrontale,parietaleposterioreetemporale

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Appunti di Raffaele Vanacore

Apprendimento:consentediacquisirenuoveinformazioniprelevandoledallarealt
Memoria:sidistinguein:
o Memoriaabrevetermine:capacitdiritenerefedelmenteglistimolipercepitiperbreviperiodidi
tempo(finoacirca3060secondi).undepositotemporaneoacapacitlimitata(neipazienticon
demenzadiAlzheimer,mainparteancheconlanzianit,questaaperdersi,enonquellaalungo
termine:perunasortadileggediproporzionalitinversa,quantomenovicinoilricordo,tanto
pisiconserva).
o Memoriaalungotermine:capacitdiritenereinmodostabilegliaspettisalientideglistimoli
percepiti.undepositopermanenteacapacitvirtualmenteillimitata.Sicomponedi:
Memoriaesplicitaodichiarativacheusiamocontinuamenteinmanieraricercatae
ragionata,riguardalapprendimentodinuoveinformazionebasatesunuovidatiesidivide
asuavoltain:
Memoriaepisodica:cheriguardagliepisodidellanostravitaedhaunagrossa
componenteautobiografica;denotaunsistemadimemoriautilizzatoperdatarele
esperienzapersonalielelororelazionitemporali(siricordachequesta
distinzionetraivaritipidimemorianonpuramentedidattica,mabasatasudati
clinicicheriguardanolaperditadiunodeisottotipidimemoriaindeterminate
patologie:adesempiolamemoriaepisodicapersanellasindromeamnesica
transitoria,mentrequellasemanticaconservata)
Memoriasemantica:cheriguardailsignificatodelleparole,costituisceilbagaglio
individualediconoscenzapercettivaefattuale,cherendepossibilecomprendereil
linguaggioecompieredifferenze(inrealtriguarderebbeilsignificatodelcontesto
socialedellindividuo).
Memoriaimplicitaonondichiarativa:lamemoriaprocedurale(adesempioguidarela
bicicletta,lamacchina),alungotermine,automatica,riguardalapprendimentodicapacit
manuali.Viancheunamemoriaimplicitavisiva,conlafunzionedirievocazionedi
rappresentazionivisive.

Meccanismidimemorizzazioneecircuitipreposti
Allabasedeiprocessidimemorizzazioneviilsistemalimbico,costituitoda:
Giroparaippocampale
Girodelcingolo:asuavoltacostituitoda:ippocampo,chehailcompitodifiltrareleinformazioniin
arrivoattraversounacontinuacomunicazioneconlacorteccia,ecorpocalloso
Amigdala:consideratailcervelloemozionale,hastrettirapporticonlipotalamo:daquesta
interazioneipotalamoamigdalaippocamposcaturiscelaconnotazioneemozionaledellostimoloe
delricordo
Circonvoluzionedelcingoloefornice

Leinformazioniprovenientidaunampiaretedineuronicorticalisonoconvogliatealgirodentatoe,successivamente,
allecellulepiramidalidelcornodiAmmone(CA);leefferenzeippocampaliprovengonoprevalentementedalle
cellulepiramidalidiCA1edelsubiculum.
TraicircuitipiimportantidellobolimbicosiricordailcircuitodiPapez:gliassonioriginatidalsubiculum,attraversoil
fronice,fannosinapsialivellodeicorpimammillariipotalamici;daquipartefasciodiVicqdAzircheproiettadaicorpi
mammillariainucleitalamicianteriori,chealorovoltaproiettanoalgirodelcingoloedallippocampo.
Questocircuito,perlalesionedeicorpimammillariipotalamici,alteratonellasindromeamnesicadiKorsakoff.

Secondolateoriadiconsolidamentodeisistemi,lippocampononsededidepositodeiricordi,masvolgeunruolo
crucialenellacreazionedinuoviricordi:lippocamposarebbeunsistemaacapacitlimitatacheacquisisce
rapidamenteedautomaticamenteleinformazioni,senzapermantenerlealungo;coltempo,poi,linformazione
originariamentedisponibilenellippocampodivienepermanenteinaltrestrutturedelcervello,inparticolare,
corticali:ilmeccanismoresponsabilediquestotrasferimentolariattivazionedelleconfigurazionidiattivitneurali,
forseinparticolareduranteilsonno.
Lacorteccianonmemorizzaidatiinmanieraseriale,mainmanieraassociativa,quasicomefosseunologramma,
tramiteappuntouncomplessosistemadiassociazioni,integrazioniedelaborazioni.
Glielementivisivi,uditivi,olfattivi,verbaliregistratisuareecorticalidiverse(corteccesensitiveprimarie),ma
simultaneamente,sonoconvogliativersoununicogrupponeuronale(ippocampo)incuirisultanoassociatiinun'unica
situazionecontestuale:taleinsiemediinformazionisoggiorner,inquestasortadibufferdimemorieepisodiche,

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Appunti di Raffaele Vanacore

persettimaneomesi,finchnonverrtrasferitoadareecorticaliconaltadensitcellulareedeventualmente
classificatoedinquadratotemporalmente
Questastimolazioneall'indietro(ippocampo>cortecciasensitivaprimaria)cominciacirca100millisecondidopo
l'inizioetrovaquindilesinapsi,dacuiilprocessopartito,ancoraattiveequindiinquellostatodimodificabilit
sinapticacheduracirca1secondo:lungotuttoilpercorsosiverificherannodunquedellemodificazionisinapticheche
determinanoilformarsidisinapsifortio,neiterminidiEdelmenn,diselezionareuncircuitosecondounprocessodi
darwinismoneuronale,cioprivilegiandouncircuitoe,quindi,untipodiinformazionirispettoadaltre.
Nederiva,comunque,uncontinuoeproficuoscambiotrastrutturelimbicheecorticali:lacortecciaforniscele
informazionisucichestaaccadendoalsistemalimbico;questolerivestediunacomponenteemozionaleelereinvia
allacortecciaperlulterioreelaborazione.

Laneuroplasticit,aquestolivello,svolgeunruolopreponderantenellamemorizzazione:infatti,essaconsente,
attraversolamodificadeirapportisinaptici,lelaborazioneeleventualememorizzazionedeidatiinarrivo;ci
avvienegrazieamodifichestrutturali,cioallattivazione,tramitesegnalielettriciochimici,digenichecodificanoper
proteinecoinvoltenellamodulazionesinaptica.
Allabasediquestaneuroplasticit,viilfenomenodellalongtermpotentiation(LTP),aumentoalungoterminenella
trasmissionedelsegnaletradueneuronichesiottienestimolandoliinmanierasincrona,subasiglutammatergiche:
perindurrepotenziamentoalungoterminenecessariochelamembranapostsinapticasiadepolarizzata
nell'intervalloditempoincuiilterminalepresinapticoliberaglutammato.Illegameconilglutammatoapreicanali
deirecettoriAMPA(incuipassanoionisodioepotassio),mentreladepolarizzazionecheneconseguefastaccaregli
ionimagnesioperrepulsioneelettrostaticadairecettoriNMDAconsentendoilpassaggio(oltrealsodioealpotassio)
ancheagliionicalcio:ilcalciol'elementocentraledelprocessoperch,unavoltaraggiuntaunacertaconcentrazione
nellacellula,ingradodiattivarelaCaMKII,unachinasicalcioecalmodulinadipendente,ingradoasuavoltadi
apportaremodifichenellacitoarchitettura.
IrecettoriAMPApresentinellacellulavengonotrasferitisullamembranaeirecettorigipresentilascianopassareuna
maggiorequantitdiioni;inoltre,ilcalcioingradodiattivareunsecondoprocessocheportaallacreazionedinuovi
recettoriAMPAche,unavoltainseritinellamembrana,modificanopermanentementelaforzadiconnessione.
Uneventodeltuttofisiologicodibrevedurataquindiingradodicausareunamodificasinapticaduratura:il
neuronebersagliorafforzatodallaLTPmoltopiresponsivoeproduceEPSPpiampipermoltotempo.
inoltrechiaroche,adiscrezionedellacortecciacerebrale,neuronimodificaticonLTP,devonopoteressere
"resettati"eriportatialle"condizionidipartenza".
Traicorrelatineuropatologicicaratterizzatidaalterazionidellestrutturelimbiche,conalterazionedeiprocessidi
memorizzazione,visonolischemiaippocampaleelademenzadiAlzheimer.

Linguaggio
Illinguaggiopuesseredefinitocomelacomprensione,laformulazioneelatrasmissionediideeesentimenti
tramitelusodisegni,simboli,suoniegestidellalorosequenzializzazionesecondoregolegrammaticali:il
particolaretipodilinguaggioutilizzatodalluomo,insiemealladestrezzanellusodellemani(inparticolaredella
destra:quindilemisferosinistro,sededelleareeperillinguaggioedelleareeperlamanodestra,risultadecisamente
importantenellafilogenesidelluomo)risultacaratterizzanteluomorispettoaglialtrianimali.Infatti,illinguaggio
umanosimbolico,caratterizzatodallacapacitdiprodurreedutilizzaresimboliverbali,siacomebaseperla
nostraideazionesiacomemezzoditrasmissioneoraleescrittadeinostripensieri,mentreillinguaggiodeglialtri
animali(edanchedegliuominiprimitivi)ditipoemozionale,caratterizzatoquindidallacomunicazione
paralinguistica(intonazione,espressionedelvolto,movimentidegliocchi,gestidelcorpo:ancheleareedellinguaggio
preposteatalescoposonodiverse:nellinguaggioemozionaleleareecoinvoltesonodiencefalicheedipotalamiche;
cicaratteristicoinquanto,nelluomo,aseguitodiafasiediBrocapuaccaderecheunpaziente,purincapacedi
linguaggiocompiuto,emettaparolacce,bestemmieodaltrefrasiesclamative).
Illinguaggiosimbolicosiandatosviluppandotramiteunacomplessaseriediareefocaliespecializzate:inprimis,
ricordandolagrossolanadistinzionedelcervelloinareeanteriore,parteesecutivadelcervello,comeillobofrontale
perlefunzionimotorie,eposteriore,partepercettivadelcervello,comeleareesensitivosensoriali,sipufareuna
distinzionetraareedeputatealladecodificazionedellinguaggioedareedeputateallaproduzionedellinguaggio.
Leareedellinguaggiopossonoconsiderarsitutteperisilviane,ossiaintornoallascissurasilviana,nellemisfero
sinistro,edistintein4areeprincipali,leprimeduedecodificativeelesecondedueproduttive:
AreadiWernicke:principalearearecettiva,responsabiledellapercezionedellinguaggio(edellasua
decodificazione,ossiadellasuatrasformazioneinsimboli),occupalaregionetemporale
posteriore/posterosuperiore(parteposterioredellarea22)edilgirodiHeschl(aree41e42)
Areadelgiroangolato,nelloboparietaleinferiore(area39),anteriormentealleareevisivi:
prepostaallapercezionedellinguaggioscritto.Aquestedueareepercettiveprincipaleva
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Appunti di Raffaele Vanacore

sicuramenteaggiuntalacortecciauditivaprimaria,incuiarrivalostimalouditivo,chesarinviato
allacortecciadiWernickeelinterpretatocomesimbolo
AreadiBroca:situataalivellodellaparteterminaleposterioredellacirconvoluzionefrontale(area
44),inrapportocongliaspettimotoriedespressividellinguaggio
AreadiscritturadiExner:sarebbeprepostaallaproduzionedellinguaggioscritto,ossiadella
scrittura

Questeareesensorialiemotoriesonoconnessetralorotramiteunariccaretedifibrenervose:unvoluminosofascio
diquestefibre,ilfascicoloarcuato,passaattraversolistmodellobotemporaleedattornoallapartepiposteriore
dellascissurasilviana(unalesioneinquestasedecauserebbeunafasiatranscorticaleodiconduzione).
Daquestadefinizioneanatomicaderivaunaclassificazionefocaledeidisturbidellinguaggio:
AfasiamotoriaodiBroca:undisturboprimitivodellaproduzionedellinguaggio,conrelativorisparmio
dellacomprensione,localizzatonellareasovrasilvianafrontale;leloquiononfluente,difficoltoso,
agrammaticalefinoadesserecompletamenteassentenelleformepigravi.Inalcunicasipossonoessere
ripetutecontinuamentefrasisempliciostereotipateodesclamazioniimpulsive;vipuessere,talvolta,come
segnoassociato,unadebolezzadeimuscolidelbracciodestroedellaparteposterioredellafaccia.Quasi
sempresonoassociatidisordinidellascrittura;talvoltaanchelacomprensionealterata.Lecausepi
frequentidiquestalesionesono:infartoemboliconelterritoriodelramosuperioredellarteriacerebrale
media,trombosiaterosclerotica,tumori,emorragie,crisiepilettiche
AfasiadiWernicke:caratterizzatadaperditadellacomprensionedellaparola,determinatadallincapacit
didifferenziaretraloroglielementidellaparolaofonemi,siascritticheparlati,edaeloquiofluentema
parafasico(ciopronunciaparolediversedaisostantividautilizzareodinappropriate):leloquiopurse
correttogrammaticalmente,completamenteprivodisignificatoinformativo;lalesionelocalizzatanel
lobotemporalesuperiorelateralesinistro.Ilpazientegesticolamolto,agitato,ma,alcontrariodellafasia
diBroca,inconsapevoledeldeficit:comunque,dataladifficoltnellacomprensione,lintegrazionesociale
notevolmentedifficoltosa.Possonoessereassociate:dislessia(difficoltnellapercezionevisivadiletteree
parole),emioquadrantanopsia
Afasiatotaleoglobale:dovutaalladistruzionedigranpartedellareadellinguaggioconcoinvolgimento
dellareadiBroca,diWernickeedigranpartedelterriotoriocompresotraquestedueregioni.Tuttigli
aspettidellinguaggiosonocolpitiedquasisempreaccompagnatadaemiplegia,emianestesiaed
emianopsiaomoninadestredigradovariabile
Afasiadiconduzione:dovutaadunalterazionealivellodelfascicoloarcuato,risultacaratterizzatadagrave
compromissionedellaripetizione,relativorisparmiodellacomprensione(fattocheladifferenziadallafasia
diWernickeacui,peraltro,moltosimile),linguaggiofluenteconparafasie
Afasiaanomica(oamnesicaonominale):lanomia,ossialincapacitditrovareleparole(spessopu
consisteresolonellincapacitdinominareunoggetto),caratteristicadiquasitutteleafasie,nonchdi
alcunedemenze,compresaquelladiAlzheimer;tuttavia,siimpiegailtermineafasiaanomicaquando
lanomialaspettodipievidenterilievoneldisturbo.Esolitamentedovutaalesioninellobotemporale
posterioreomedio,coninterruzionedelleconnessionitraareesensorialidellinguaggioedaree
ippocampalilegateallapprendimentoedallamemoria.
Afasiatranscorticale:lacaratteristicadistintivadiquestidisturbidellinguaggioilrisparmiodellacapacit
diripetizione;siriconosconoafasietranscorticali:
o Sensoriali:simileallafasiadiWernicke,maconlacapacitdiripetizionebenconservata,e
localizzatanellareaparietooccipitaleposteriore
o Motoria:ilpazientenonriesceadiniziareunaconversazioneedemettesoloqualchesillaba;la
comprensioneelaripetizionesonoconservate;sarebbedovutaaduninterruzionetralareadiBroca
elareamotoriasupplementare
Afasiasottocorticale:puessere
o Anteriore:lalesionealivellodinucleidellabaseodellacapsulainterna
o Posteriore:lalesionealivellodeinucleitalamici

Altresindromi
Aprassia:unacondizioneincui,inassenzadidisordinineurologicielementarimotoriosensoriali,si
manifestadifficoltodincapacitnelleseguiremovimentivolontarifinalisticiomeno;risultaquindiun
disordinedipianificazionedellestrategiedimovimentoediprogrammazioneedorganizzazionedegli
stessi.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Econtraddistintadaunadissociazioneautomatovolontaria:lostessogesto,prontamenteeseguitoquando
richiestodaesigenzecontestualiodinteriori,fallisceserichiestodallesaminatore,senzaquindimotivazioni
interneodesterne(vedianchelezioneMelone)
Agrafia:disordinedellascritturadellaparole
o Centrale:lessicale(ilsoggettoutilizzasololeprocedurefonologicheenonquellelessicali:scrittura
difaivalpostodifive),fonologica(difficoltfonologiche,ilsoggettononriesceascrivereparole
senzasenso),profonda(ilsoggettocommetteerrorisemantici:tempoalpostodiorologio,sediaal
postoditavolo)
o Periferica:daneglet(mancatascritturadipartediunaparolaodiunalettera),aprassica(incapacit
dicompiereimovimentegestuali),ideatoria,spaziale
Sindromedanegligenzaspaziale:ilpazientesicomportacomesenonfossepiingradodiconcepiree
percepirelesistenzadellatocorporeoedextracorporeocontrolaterale.Caratteristicheprincipalisono:
mancatarispostaaglistimolicontrolaterali,significativadiminuzionedeimovimentiesplorativiversoillato
controlaterale,presenzadellasintomatologiaancheinassenzadideficitsensorialiomotori.Neicasipi
graviipazientipossonoevidenziareunanumerosaseriedisintomi,qualiladeviazioneipsilesionalediocchie
capo,latendenzaanonusare,ancheinassenzadiemiparesi,l'artocontrolesionale(neglectmotorio),la
mancatainterazioneconpersonepresentinellospazioneglettool'omissionenell'usoonella'percezione'
(purinassenzadideficitpercettivi)dioggettipostinellospazionegletto.
Qualoralalesionesiamenograveoppurenellafasesubacutadineglectconclamato,ilsoggettopuessere
capacediinteragireconglioggettipresentinellospaziocontrolesionale,masoloinalcunecircostanze;pi
precisamente,ilpazientesidimostraconsapevoleditalioggettisoloinassenzadistimolidistrattoricollocati
ipsilesionalmente.Se,viceversa,duestimolisonopresentaticontemporaneamente,unonell'emicamposano

el'altroinquellocontrolesionale,quest'ultimoverrnegletto.Questofenomenonotoinletteraturacome
estinzione.Leareecorticalipifrequentementecoinvoltesonolaparietaleedinmisuraminorelafrontale.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEIIPROFPUOTI
Disturbineurologiciconseguentealesionidizonecerebralispecifiche

ParI:Basineuroanatomiche
Generalit
Lacortecciacerebraleorganizzatainmanieramoltopeculiare,percuivisonoareeprimarie,ossiaareespecifiche
destinateafunzionispecifiche,comemotricitesensibilit(10%),edareeassociativenondestinateafunzioni
specifiche,maafunzionidigradopielevato,qualiattenzione,vigilanza,pensiero,intelligenza,etc(90%);ci
risulta,datelelevataridondanzadelleareeassociativeelalocalizzazionediffusadellefunzioniassociative,inuna
prevalenzanettamentemaggioredeidisturbispecificifocali.
Partendodaconsiderazionistrettamenteanatomicheetramitelutilizzodellelettrostimolazione,Brodmanhadistinto
leareeassociativedaquellefrontaliequestultimein47aree:adognicorrisponderebbeunafunzionespecifica:ad
esempio,larea17lacortecciavisivaprimaria,learee4142lacortecciauditivaprimaria,larea44lareadiBrocae
cosvia.
Comunque,sipuconsiderarelacortecciacomeuninsiemeeterogeneodivarisistemianatomici,ciascunoconun
propriodispositivocomplessodicollegamentointracorticaleeconnessionidiencefaliche.
Unaprimadistinzionequellatraemisferosinistroedemisferodestro:ilcervellosinistro,chelavorainmaniera
sequenzialeedanalitica,deputatoaiprocessicognitiviedallorganizzazionerazionaledellaprogettazionee
dellattuazionedeglienti,nonchallinguaggio;ilcervellodestro,chelavorainparallelo,cioinmanierasimultanea
edolistica,deputatoaiprocessicreativi,allasocializzazione,allamusicalit,allarte,letonalitparalinguistichedel
linguaggio.

ParII:Sindromidalesionidizonecerebralispecifiche
Lesionideilobifrontali
Ilobifrontalisitrovanodavantialsolcocentraleorolandicoesopralascissurasilviana:sonopiestesinegliesseri
umani(unterzodellinterocervello)cheneglialtrianimali.Visitrovano:
Area4:cortecciamotoriaprimaria
Area6:cortecciamotoriasupplementare
Area8:cortecciaoculomotoriaecortecciapremotoria
Area44:areadiBroca(solonellemisferodominante)
Giriorbitalimedialieleporzionianteriorideigiridelcingolo:sonopartedelsistemalimbicoepartecipano
alcontrollodifunzionivegetative
Areeprefrontali(areeda9a12eda45a47):particolarmentesviluppatenegliesseriumani,rivestonoun
ruolopreponderantenelliniziaremovimentipianificatienelcontrolloesecutivoditutteleoperazioni
mentali

Pu,dunque,suddividersilapatologiafrontale(oltrecheinpatologiecorticaliedellasostanzabianca)in:

Sindromilobarieccitatorie
o Areamotoriaprimaria:crisifocalimotorie:sihannocontrazionitonicheepoiclonicheche
esordisconoallivellodellemivoltoodiunaporzionelimitatadiunarto,perpoiespandersiatutto
lemisomacolpitocontrolaterale(marciajacksoniana)
o Areamotoriasupplementare:crisiposturali:assunzionedipostureanomalepermanifestazioni
toniche
o Areaoculomotoria:crisiversive:deviazioneocchietesta,solitamenteconabduzioneedelevazione
dellartosuperioreomolaterale
o Girodelcingoloanteriore:crisisonautomatismimotorie:ipermotricit,scalciamento,agitazione
freneticaconpossibilimanifestazioniaffettive,ansiaoterrore,e/ovegetative,rossoreopallore
(pseudocrisipsicogene)
o Circonvoluzionefrontaleinferioredellemisferodominante:crisifonatorieconimpossibilitdi
parlare
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Appunti di Raffaele Vanacore

Sindromideficitarie
o Deficitmotori:
sindromepiramidale(vedilezioneMelone)perlesioninellareamotoriaprimariae
premotoria
mutismo,emiinattenzionemotoriacontrolateraleedincoordinazionebilateraleper
deficitnellareamotoriasupplementare
paralisidelmovimentodirotazionecontrolateraledegliocchiperlesioninellarea
oculomotoria
o AfasiadiBroca(vedilezioneprecedente)
o Sindromeprefrontale:siverificanocompromissionedellecapacitmotorie(rispostediprensione
forzata,disuzioneediappoggio,tendenzaadimitareigestidellesaminatoreedamanipolarein
manieracompulsivaglioggettisituatidifrontealpaziente,riduzionedellattivitmotoria,
perseverazioneodinsistenzamotoriaerigiditparatonicaallamanipolazionepassivadegliarti)
edalterazionidellasferacognitivaedellapersonalit(perditadiiniziativa,inattivit,perdita
dellattivitintellettivaedellamemoria,perditadellacapacitdipensieroastratto,rallentamento
psicomotorioassociatoafaciledistraibilit,diminuzuionedellecapacitdiproblemsolving,inerzia
nelpensieroenellinguaggiofinoalmutismoacinetico).Sidistinguono
sindromiapatiche(cortecciaprefrontalemediale)
sindromidiseducativecondeficitcognitiviedintellettivi(cortecciaprefrontale
dorsolaterale)
sindromedisinibitaconalterazionidipersonalitecomportamento(corteccia
orbitofrontale):inquesticasi,comunque,ildeficitdeveessereestesoebilateraleperdare
segnievidenti(vedisopra)
o Alterazionidelgirocingolatoanterioredelgirofrontalesuperiore:perditadelcontrollodi
minzioneedefecazione

Lesionideilobiparietali
Situatidietroilsolcorolandicaesopralascissurasilviana,masenzaconfinibendefiniticollobooccipitale,e
temporale,alsuointernodelimitatadalsolcopostcentrale,chesegnailconfinedellareasomestetica,edalsolco
intraparietale,chedivideilobiparietaliposterioriinsuperiore(importanteareaassociativa)edinferiore(costituito
dagirosopramarginaleegiroangolato,implicatenellacomprensionedellinguaggioscritto).Sipu
grossolanamentedividerelacortecciaparietaleinunareapostcentralerecettivasomatosensitiva,edinunarestante
area,moltopisviluppatanelluomocheneglialtrianimali,associativa.
Indefinitiva,lafunzioneprincipaledelloboparietalequelladirappresentareilcentrointegratoredellesensazioni
somaticheconleinformazionivisiveeduditiveperfornirelaconsapevolezzadelcorpo(schemacorporeo)edeisuoi
rapporticonlospazioextrapersonale;altrefunzionifondamentalisonoquelledicomprensionedellinguaggioscritto
edifornirelinputmotorioallobofrontale(nonpresentenellaprassiaideomotoria).
Ancheperlesionidelloboparietalepossonoaversi:
Sindromieccitatorie:crisiparesteticheconformicolii,dolore,sensazionidiscaricheelettriche(conpossibile
marciajacksoniana)
Sindromideficitarie:
o Sindromecorticalesensitiva:caratterizzatadadeficitcontrolateraledellasensibilitdiscriminativa,
condiminuzioneoperditadelsensodiposizione,dellapercezionedelmovimentopassivo,della
capacitdilocalizzareglistimolitattili,pressori,vibratori,termiciedolorifici,didistingueregli
oggettidallelorodimensioni,maconintegritdellapercezionedolorifica,tattile,etc,dovutaa
lesioninellacortecciaparietalepostcentraleedspessoassociataadunalieveemiparesi(alcune
fibrepiramidalipartonodaquestarea)
o Somatoagnosia:incapacitdiriconoscerepartedelpropriocorpo,pumanifestarsicome
anosognosia,incuiilpazienteindifferentealsuodeficitolenega(quindiundeficitdella
sensibilitsomaticaconperditadelloschemacorporeo,negazioneconcettualedellaparalisi,non
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Appunti di Raffaele Vanacore

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o

coscienzadimetdelcorpoedisturbodellapercezionevisiva:talesindromederivadalesionidel
lobuloparietalesuperiore,inparticolaredestro,cioquellonondominante),ocome
emiinattenzionespaziale,incuiilpazienteignoracompletamenteilmondocontrolateralealla
lesione,conaprassiacostruttiva(ilpazientenondisegnametdeglioggetti,comecaseodorologi)o
dellabbigliamento(ilpazientenonradeononvestemetdelcorpo:anchetalidisturbiderivanoda
alterazionidellemisferonondominante)
Stereoagnosia(odagnosiatattile):ilpaziente,perlesioninelloboparietalesinistronelgiropost
ventrale,incapacediriconoscere,conentrambelemani,glioggetticonilsolosensotattile(sela
lesionenellobodestro,lagnosiatattilepotrebberiguardaresololamanocontrolateral).Causepi
frequentisonoictus,malattieneurodegenerativeeneoplasie
Disorientamentospazialeedisturbidellalocalizzazionespazialetopografica
Sindromidalesionidellemisferodominante(solitamenteilsinisto)
SindromediGerstmann:derivadaunalesionenellobuloparietaleinferioresinistroe
risultacaratterizzatadaagnosiadigitale(incapacitadenominareleditadellamano),
incapacitadiscriminaredestraesinista,discalculia,agrafia
Aprassiaideativaedideomotoria:ipazientiperdonolacapacitdieseguireparticolarima
anchesemplicicompitimotori(vedilezioneMelone)
Disturbidellinguaggio:alessia

Sindromidalesionideilobitemporali
Lascissurasilvianaseparalapartesuperiorediciascunlobotemporaledallobofrontaleedallaparteanterioredel
loboparietale,nonviinveceunconfinedistintoconillobooccipitaleeconlaparteposterioredelloboparietale.
Nellobotemporalesitrovanolecirconvoluzionitemporalisuperiore,mediaedinferiore,loccipitotemporale
laterale,lafusiforme,lalinguale,laparaippocampale,lippocampale,igiritrasversalidiHeschl(areauditiva
primaria)edilplenumtemporale,parteintegrantedellacortecciauditiva,unaregionechericeveafferenza
labirintiche,unareaolfattivaegustativa,unavisiva,lareadiWernicke.
Quindi,funzioniprincipalidellestrutturetemporalisono:
AreadiWernicke:recezionedellinguaggio
Areauditivaprimaria:udito
Areevisiveassociative:orientamentospaziale,stimadellaprofonditedelladistanza,visionestereoscopica,
percezionedeitonideicolori
Ippocampoedareeparaippocampali:memoriaedapprendimento

Nerisultaunruolo,perillobotemporale,diintegrazionedisensazioni,emozioniecomportamento:illobo
temporalesembralasededovetuttelemodalitsensitivevengonointegratefinoallaconsapevolezzadis.
Siricordano:
Sindromieccitatorie
o Allucinazioniuditiveelementariocomplesse
o Allucinazionivisive
o Disturbidellolfattoedelgusto:sonocausatisoprattuttodafociepilettogeninellaregioneuncale
(crisiuncinata:puessereanchelauradiunacrisicomplessa).Comeilprecedentedisturbo,
possonoessereaccompagnatidaalterazioniaffettive,comeansiaepaura,dovuteacoinvolgimento
distrutturelimbiche
o Illusionivestibolari:dovuteacoinvolgimentodellareadeputataalcontrollodellequilibrio,possono
darealterazionidelrapportoconlambientecircostante
o Disturbidellapercezionedeltempo:incrisifocaleepilettiche
Sindromideficitarie
o Ipoacusia:sorditcorticaledalesionibilateralideigiridiHeschl,agnosiauditivaperlesionedelle
areeuditiveassociativesecondarie(mancatoriconoscimentodisuonicomplessi,comenote
musicali)
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o

AfasiadiWernicke(vedilezioneprecedente)
Disturbivisivi:lelesionidellasostanzabiancadellaparteposterioreecentraledellobotemporale
coinvolgonolefibrearciforiinferioridelfasciogenicolocalcarino.Nederivaunaquadrantopsia
omonima
Anosmiaedageusia:questidisturbi,comelacusia,sonorariinquantoperlaloromanifestazione
occorronolesionibilaterali
Disturbidellamemoria:soprattuttodellamemoriaabreveebrevissimotermine(anomiaamnesica)

Sindromidalesionideilobioccipitali
Ilobioccipitalicostituisconoilpuntoterminaledelleviegenicolocalcarineequindisonoessenzialiperlapercezione
edilriconoscimentovisivo:lareavisivaprimaria(area17)solcatadallalineaobandadiGennari,costituitadauna
bandamoltospessadifibremieliniche,epertantochiamataancheareastriata;learee18e19costituiscono,invece,
lastrutturaparastriata,areaassociativavisivasecondaria.
Siriconoscono:
Sindromieccitatorie
o Illusionivisive(metamorfopsie):deformazionedellimmagine,alterazionedelledimensioniodel
colore,illusionedimovimentoocombinazionivarie
o Allucinazionivisive:elementari(lampidiluce,puntiluminosi,formegeometrichesemplici)o
complesse(oggetti,persone,animali):indicanoalterazioninelleareeassociativeonelleloro
connessionicoilobitemporali.Sonotipichediemicraniaedicrisiepilettiche,dicuipossono
costituirelaura,nonchdistaticonfusionaliodeliranti
Sindromideficitarie
o Deficitdelcampovisivo:quadrantopsia,emianopsiaomonima:dalesionifocali
o Cecitcorticale:dalesionibilateralideilobioccipitali
o Anosognosiavisiva(osindromediAnton):ilpazientenonvede,manonammettelapropriacecit:
inquesticasi,lalesionesiestendeoltrelacortecciastriata,interessandoleareevisiveassociative
o Agnosie
Peroggetti:ilpazientenonriconosceglioggetticonlasolavista,masoloconlausilio,ad
esmpio,ditattoodudito
Proposagnosia:ilpazientenonriconosceivolti,anchedipersonecare(luomoche
scambisuamoglieperuncappello),finoallautoproposagnosia(mancatoriconoscimento
delpropriovolto)
Perlambiente
Pericolori
Simultaneoagnosia:ilpazientehapersolacapacitdiriconoscereedinterpretare
adeguatamentetuttiglioggettidiunascenavisiva
SindromediBalint:ilpazientepercepiscesolopartiindividualidiunascena.Lasindrome
caratterizzatada:deficitdellattenzionevisiva,difficoltnellafferrareetoccareunoggetto
sottolaguidadegliocchi(atassiaottica),incapacitadirigerevolontariamentelosguardo
versolaperiferia(paralisipsichicadellafissazionedellosguardo);dovutaalesioni
bilaterali,speciedelleareevisiveassociative

Sindromiipotalamicheedinfundibolotuberiane
Lipotalamosvolgevariefunzioninellattivitdelsistemanervoso:
controllodelsistemaendocrino,incollaborazioneconlipofisi:sindromiendocrine
regolazioneecoordinazionedellefunzioneautonome,incollaborazionecolSNA:sindromivegetative
ruolodiorologiocircadianoestagionaleperilcomportamentoelefunzionisonnoveglia:alterazionidi
questociclo,spessoconassociazionedisintomipsichiatrici

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Appunti di Raffaele Vanacore

ruolonellaregolazionedelleemozioni,incollaborazioneconilsistemalimbico:questefunzioni
interagisconotraloroeconsentonoilmantenimentodellomeostasielaregolazionedellefunzioni
emotive.
Ruolonellamemoria(corpimammillari:componentidelcircuitodiPapez):sindromeamnesicadiKorsakoff
dadeficitditiamina

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEIPROF.SSAMELONE
FISIOPATOLOGIADEIDISTURBIDELMOVIMENTOEDELLEQUILIBRIO

ParI:Basineuroanatomichegenerali
Ilsistemamotorioorganizzatoinmodogerarchico,contrelivelli,incuiciascunlivellomotoriosuperiorecontrolla
quellosottostante:fuHughlingsJacksonadipotizzarecheineuronispinaliedeltroncocerebralerappresentasseroil
livellopibasso,pisempliceepirigidamenteorganizzatodeicentrimotori,cheimotoneuronidellaregione
frontaleposteriorefosseroilsecondocentromotorio,picomplessoemenoorganizzato,echelacorteccia
prefrontalerappresentasseilterzoepialtocentromotorio;inseguito,comevedremo,fustabilitalimportanzadel
loboparietale,delcervellettoedeiganglidellabasenelcontrollomotorio.
Inoltre,isistemimotorioesensitivo,benchseparatiperpraticitclinica,sonoentit,nonseparate,maintimamente
connesseedintegrate:infatti,alivellocorticalepielevato,lamotivazione,laprogrammazioneedaltreattivitdel
lobofrontale,chesottendonoalcontrollomotorio,sonosemprepreceduteemodulatedallattivitdellacorteccia
sensitivaparietale.
Leattivitmotorie,comunque,nonincludonosoloquellechemodificanolaposizionediunartoodiunapartedel
corpo(contrazioneisotonica),maanchequellechestabilizzanolapostura(contrazioneisometrica):aquestidiversi
tipidicontrazionesottendono,comevedremo,diversitipidiattivitnervosa;imovimenti,poi,possonoesseredistinti
inriflessi,ipiautomatici,evolontari,imenoautomatici(inquestocaso,ovviamentefondamentalelacoscienza,
checonsenteunattuazioneadeguataallafinalit),edinlenti(movimentiramp)erapidi(comequellebalistici).
Leseguentipartidelcorposonocoinvolteinmanierapreponderantenelcontrollodelmovimentoedunaloro
alterazionerisultainspecificifenotipipatologici:
amotoneuronicraniciespinaliicuiassonisonodestinatiaimuscolischeletrici.essicostituisconolavia
finalecomuneattraversolaqualetuttigliimpulsivengonotrasmessiaimuscoli(unitamotoria)
motoneuronipiramidalidibetzsituatinellacortecciafrontaleprerolandica
fasciopiramidaleerubrospinale
fasciovestibolospinale
neuronideltroncoencefalico:formazionereticolarediscendente,nucleivestibolari,nucleirossi
sistemisottocorticali:ganglidellabaseecervelletto
cortecciapremotoriaesupplementaremotoria
cortecciaprefrontale
cortecciaassociativaparietaleposteriore
cortecciaparietalesensitivaprimaria
Neconseguonodiversitipidipatologie
Paralisidapatologiadelleunitmotorie
Paralisidapatologiadeimotoneuronisuperiori
Disturbiaprassicidovutiallinteressamentodellevieassociativecerebrali
Riduzionedelliniziativamotoriaedisinibizionediautomatismiarcaicidapatologiaprefrontale
Movimentiinvolontarieanomalieposturalidapatologiadeiganglidellabase:malattiadiParkinson,
coreadiHuntington
Anomaliedellacoordinazione(atassia)dalesionicerebellariodadeficitdiinformazione

ParII:Motoneuroniinferiori
Basineuroanatomiche
Sonorappresentatidaigrandimotoneuronidellecornaanterioridelmidollospinaleedainucleimotorideltronco
cerebrale,icuiassonisiprolunganonelleradicianteriori,neinervispinalieneinervicranici,destinatiaimuscoli
scheletrici:costituisconoineuronImotoriinferiori,lacuilesioneprovocaperditadituttiimovimenti,volontari,
automatici,posturalieriflessi;imotoneuroniinferioricostituisconolaviafinalecomuneattraversolaqualetuttigli
impulsimotorivengonotrasmessiaimuscoli:ognimotoneuronespinaleocranico,attraversolestesaarborizzazione
dellaparteterminaledellassone,incontattoconunnumerovariabile(dapocheapidi100:ingenere,cidipende
dallafinalitdelmuscolo:muscolichecompionoampimovimenti,comeiltrapezio,hanno100200fibremuscolariper
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Appunti di Raffaele Vanacore

unitmotoria;muscolichecompionomovimentipifini,comeimuscoliestrinsecidellocchio,hanno1012fibre
muscolariperunitmotoria)fibremuscolari;linsiemecostituitodaneurone,assoneefibremuscolaricostituisce
lunitmotoria.
Tuttiimovimentisonorealizzatimedianteattivazionedeimotoneuroniinferiori:ipigrandigovernanolegrandiunit
motorie,ipipiccolileminori.Leunitmotoriepiccolesonoattivateconmaggioreefficaciadavieafferentisensitive
provenientidaifusineuromuscolari,hannoattivittonicaesonoreclutatenelleattivitriflesseedinquellecoinvolte
nelmantenimentodellapostura,nelladeambulazioneenellacorsa;leunitmotoriegrandiprendonoparte
principalmenteaimovimentifasici,caratterizzatidaunascaricainizialediattivitneimuscoliagonisti,seguitadauna
alivellodegliantagonistied,infine,daunaterzaalivellodegliagonisti(organizzazionetrifasicaagonistiantagonisti
agonisti).
Nelmantenimentodellastazioneeretta,invece,agonistiedantagonistisicontraggonosimultaneamente;la
deambulazione,poi,richiedechelorganizzazioneriflessaestensoriadellaposturaerettavengainibitaesostituitacon
unoschemacoordinatoalternantedimovimentitipicidelpasso.
Unpeculiarerecettorecontenutonellamaggiorpartedeimuscolischeletriciilfusoneuromuscolarelacui
caratteristicaquelladipresentarefibremuscolariproprie,specificamenteinnervateedisposteinparallelorispetto
allefibremuscolariextrafusali:fapartediuncircuitoafeedbackallabasedelriflessomonosinapticodastiramento
incuilefibreafferentifusali(Ia)rispondonoallostiramentopassivodelmuscolo,attivandoglialfamotoneuroni
delmuscoloagonistae,tramiteuninterneurone,inibendoglialfamotoneuronidelmuscoloantagonista.
Inoltre,lastimolazionedellefibreefferentigammacheinnervanoesclusivamenteifusineuromuscolari,
provocacontrazionedelleestremitcontrattilidellefibreintrafusaliequindinestiralaporzionecentraledando
lavvioadimpulsilungolefibreafferentifusali(Ia)cheportanoallacontrazioneriflessadelmuscolo.Quandolascarica
efferentegammaaumentata,lefibreintrafusalisonopicortediquelleextrafusaliesaltandolasensibilitdeifusi
allostiramento,conlaconseguenzachelasogliadelriflessodastiramentorisultapibassa;lafrequenzadiscaricadei
motoneuronigammaregolata,attraversofascidiscendenti,davariestruttureencefalichetracui,areafacilitatoria
reticolaredeltroncoencefalicoenucleivestibolari,chelaincrementano,aumentandolasensibilitdelfuso,edarea
inibitoriareticolaredeltroncoencefalicoattivatadacortecciacerebrale,cervelletto,ganglidellabase,chelariduce,
abbassandolasensibilitdelfuso.
Unaltrofattorechecondizionalasogliadeiriflessispinalidastiramentoleccitabilitdeimotoneuronialfa.Quindi,
lasensibilitdeifusielasogliadeiriflessidastiramentovengonomodulatisecondolenecessitdelcontrollo
posturale:pertanto,ilfusoneuromuscolare,attraversolintegrazionedisegnali,garantisceequilibriotramuscolatura
agonistaedantagonistaequindiunacorrettaposturaperilmantenimentodiunacertafunzionefinalizzata
allesecuzionediunmovimento;ciconsenteanchelasinergiacheaccompagnaunmovimentodidorsiflessionedella
testaedeltronco(sinergiaintersegmentaria).
Riguardoineurotrasmettitoricoinvolti,igrandineuronidellecornaanterioridelmidolloutilizzanolAChcome
neurotrasmettitore;iprincipalineurotrasmettitoridelfasciocorticospinalesonoaspartatoeglutammato;il
neurotrasmettitoredeineuronichemedianolinibizionereciproca(inibizionedeimuscoliantagonisti)durante
lattivitriflessalaglicina,neurotrasmettitoreanchedellecellulediRenshawresponsabilidellinibizionericorrente
(inibizioneafeedbacknegativo:imotoneuronialfaattivatiattivano,tramitefascicollaterali,anchelecelluledi
Renshawche,appunto,liinibisconoperprevenirecontrazionieccessiveespasmi);aspartatoedglutammatosono,
invece,liberatidalleterminazionisinaptichedegliinterneuronieccitatorii;ilGABA,infine,ilneurotrasmettitoredegli
interneuroniinibitoridellecornaposteriori.

Paralisidalesionedeimotoneuroniinferiori
Incasodiinterruzioneditutteoquasilefibrenervosemotorieperiferichecheinnervanounmuscolo,risultano
abolitituttiimovimentivolontari,posturalieriflessi:ilmuscolodivienemolleelassoenonopponeresistenzaallo
stiramentopassivo(flaccidit);iltonomuscolare,ossialalieveresistenzacheunmuscolonormaleinstatodi
rilassamentoopponealmovimentopassivo,ridotto(ipotonia);ilmuscolodenervatovaincontroadatrofia;la
reazionedelmuscoloallostiramentoimprovviso,qualesiosservapercuotendoiltendine,perduta(ariflessia).
Inoltre,lesingolefibremuscolaricomincianoacontrarsispontaneamente(fibrillazione,ossialincapacitdellafibra
muscolaredimantenereunpotenzialestabile):questattivit,nonvisibilesullacuteintegra,rintracciabiletramite
EMG.Ancora,incasodisofferenzadelmotoneurone,possonopresentarsifenomenidiirritabilit(adesempio,impulsi
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Appunti di Raffaele Vanacore

ectopicidapartedellassone)elefibremuscolaripossonodareorigineascarichesporadiche,indipendentidallealtre
unit(fascicolazione,visibilesullacute).
Laparalisidelmotoneuroneinferioreilrisultatodirettodellaperditadifunzioneodelladistruzionedellecellule
dellecornaanterioriodeirispettiviassoninelleradicianteriori(chepartecipanoallaformazionedipinervi)onei
nerviperiferici:pertanto,segniesintomivarianoasecondadellasededilesione;adesempio,incasodilesionedella
radicemotoriadiL5sideterminacadutadelpiedeeparalisidegliestensoridelpiede,mentreunalesionedelnervo
peroneodeterminacadutadelpiede,manonparalisidegliestensori,controllatidalnervotibiale,equindidaL5.
Inoltre,lassociazionediparalisiflaccidaedisturbisensitiviindicacompromissionedinervimistiodelleradicianteriori
eposteriori;lassenzadidisturbisensitiviindicalinteressamentodellasostanzagrigiamidollareanteriore,delleradici
anterioriodiunabrancaesclusivamentemotoriadelnervoperiferico.
Perquadriparzialiomenogravi,siusailtermineparesi.

ParIII:Motoneuronisuperiori
Basineuroanatomiche
Sonorappresentatidaimotoneuronisituatinellacortecciafrontaleadiacenteallascissurarolandica:sonoconnessi
aimotoneuronispinalimedianteunsistemadifibredenominato,perlaspettodinsiemedelsuofascicolonelbulbo
(midolloallungato),fasciopiramidale(ocorticospinale);talineuronisonoindicaticomemotoneuronisuperiori.Il
fasciopiramidalediscendedallacortecciacerebrale,attraversalasostanzabiancasottocorticale(coronaradiata),la
capsulainterna,ilpeduncolocerebrale,ilponteventraleelapiramidedellapartesuperioredelbulbo;incrociapoila
lineamediana(decussal80%:fasciocrociato;il20%nondecussa:fasciodirettoventrale)nellaparteinferioredel
midolloallungatoeprosegueilsuodecorsonellacolonnalateraledelmidollospinale.Questoilsolosistemadi
connessionedirettafracortecciacerebraleemidollospinale;vieindirette,attraversolequalilacortecciaingradodi
influenzareilmidollospinalesono:viarubrospinale,reticolospinale,vestibolospinaleetettospinale.
Ecausadiconfusionelaconvinzionecheilfasciopiramidaleoriginiunicamentenellacortecciamotoriaprimaria(area
4diBrodmann),dallecellulepiramidaligigantidiBetz:infatti,ilfasciopiramidalecostituitodafibrecheprendono
origineanchedaaltreareecerebrali:areamotoriasupplementare(area6diBrodman),areasomatosensoriale
primaria(aree1,2e3diBrodmann)elobuloparietalesuperiore(aree5e7).
Alfasciocorticospinale,neltroncocerebrale,siaccompagnailfasciocorticobulbare,chesidistribuisceainuclei
motorideinervicraniciomoecontrolaterali:datalanalogaoriginedellefibrecorticospinaliecorticobulbari,i
nucleimotorideltroncocerebralesonoassimilabiliainucleimotoridelmidollospinaleeconsiderabilientrambicome
motoneuroneinferiori.Importante,nellapraticaclinica,poilorganizzazionesomatotopicadelsistemacortico
spinale:unavoltaemersidallacortecciamotoria,gliassonidiscendentemotorimantengonolaspecificitanatomica
dellacortecciastessa.Pidistalmente,lefibremotoriediscendenticonvergonoesiraccolgononelbraccioposteriore
dellacapsulainterna,cosicchancheunapiccolalesioneinquestasedepudareorigineadunaemiplegiamotoria
pura;ancorpicaudalmente,nelpeduncolocerebraleenellabasedelpontesipuancorariconoscereuna
distribuzionetopografica;ilpatterntopograficomantenutoanchealivellodellapiramidebulbareenellecolonne
lateralidelmidollospinale.
Daricordare,infine,chedalfasciocorticobulbare,dopoladecussatioalivellodelpontesuperiore,sidistacca,erisale,
unfasciodestinatoalnucleofacialecontrolaterale.
Alivellospinale,poi,ifascicorticospinalieglialtrimotoneuronisuperioriterminanoprincipalmenteinrapportocon
lecellulenervosedellazonaintermediadellasostanzagrigiadelmidollospinale(neuroniinternunciali),dacuigli
impulsimotorivengonotrasmessiallecelluledellecornaanteriori;soloil1020%dellefibrecorticospinali
(presumibilmenteigrossiassoniarapidaconduzionecheprovengonodallecellulediBetz)stabilisceconnessioni
diretteconigrandimotoneuronidellecornaanteriori.

Paralisidalesionedeimotoneuronisuperiori
Leviecorticospinalipossonoessereinterrotteapilivelli:cortecciacerebrale,sostanzabiancasottocorticale,capsula
interna,troncocerebraleemidollospinale.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Ebenenotare,comepremessa,chenellacoronaradiataenellecapsulainternalefibrecorticospinalisono
frammiste,oltrecheafibrecorticotroncoencefaliche,afibretalamocorticali,importantesistemadicollegamento
tracervellettoeganglidellabaseecorteccia:diconseguenza,lelesioniinquestaregionecolpiscono
simultaneamente,siailsistemacorticospinalechequelloextrapiramidale.
Altreconsiderazionipreliminarisonoche:lasolaareadovelefibrecorticospinalisitrovanoisolateilfascio
piramidaleincorrispondenzadelbulbo;vienesempreinteressatoungruppodimuscolipiuttostochesingolimuscoli;i
movimentibilaterali(oculari,mandibolari,faringei,addominali)sonopocoopernullainteressati,datalinnervazione
bilaterale;latrofiachenerisultamodestaeperlopidovutaadisuso.
Ilquadrosarcaratterizzatodaspasticitconriflessitendineiiperattivierispostaplantareinestensione(segnodi
Babinski),fascicolazioniassentievelocitdiconduzionenormale(nessunpotenzialedidenervazioneallEMG).
Imeccanismiallabasedellaspasticitedelliperriflessiasonoalquantocomplessienonancorachiariti:untempo
attribuitiallaliberazionedalleviecorticospinaleinibitoriediscendenti,oggisisottolinealimportanzadialtrevie
(fascioreticolospinaledorsale,chehaeffettiinibitorisuiriflessidistiramento;fascireticolospinalemedialee
vestibolospinale,chefacilitanoiltonodegliestensori).

Lamalattiacheuniscesegnidipatologiadelmotoneuronesuperioreedipatologiadelmotoneuroneinferiore,ha
caratteredegenerativoeprendeilnomediSclerosilateraleamiotrofica(SLA).
Puavereduesedilesionali:bulbareemidollare.Incasodilesionebulbaresihaunaparalisilabioglossofaringea
perchcoinvolgesiailprimocheilsecondomotoneuronedeinervicranici:quindi,adesserecompromessa,lavia
chedallacortecciavaalbulbo,doveterminaneinucleimotorideinervicraniciequellache,partendodaquestistessi
nucleimotori(contenentiisecondineuronidimoto)costituisceinervicranici;laprognosiinfaustaperchquesti
sonopazientigravementedisfasici,distonicieconparalisidellamuscolaturarespiratoria.
Selesionemidollare,invece,sihaunapatologiaalivellocervicale,toracicoelombosacralechepudarluogoa
sindromidacoinvolgimento(denervazione)degliartisuperiori,dellamuscolaturatoracicaediquellalombosacrale.
NellambitodellaSLA,inoltre,esistonotreforme:unaformaclassicaanchenotacomemalattiadiCharcotodiLou
Gehrig,incuisiassocianosegnidiinteressamentodelprimoedelsecondoneuronedimoto;unaformabulbareincui
sonopredominantiisegnidipatologiadelprimoneuronedimoto;unaformapseudopolinevriticaomalattiadi
Patrikios,incuiprevalgonoisegnidicoinvolgimentodelsecondoneuronedimoto.
Laformabulbarevapostaindiagnosidifferenzialeconlasclerosilateraleprimaria,considerataunamalattia
motoneuronale,incuiclesclusivointeressamentodelprimoneuronedimoto.Laformapseudopolinevriticava,
invece,differenziatadallatrofiamuscolarespinale,malattiasubasegeneticachecolpisceesclusivamenteilsecondo
neuronedimoto:mentrelatrofiamuscolarespinaletipicadelletinfantileegiovanile,laformapseudopolinevritica
dellaSLAtipicadelletadulta.
Ricapitolando,nellaformaclassicadellaSLAisegnidipatologiadelsecondomotoneuronesono:atrofia,ipostenia,
fascicolazioni,areflessiaosteotendinea,ipotonia;mentreisegnidipatologiadelprimomotoneuronesono:spasticit,
ROTvivaci,segnodiBabinski,ipostenia,segnipseudobulbariecioparalisilabioglossofaringea(paralisimoltograve,
principalemanifestazionedellaformabulbare,formapirapidamenteinfaustadellaSLA).

Unesempio,invcece,didifferenzesemeiologichetraparalisicentralieperiferichelaparalisidelnervofacciale,
centraleoperiferica.Incasodiparalisiperiferica,unaseriedielementiconsentedigiungereimmediatamentealla
diagnosi,perchriflettonolinteressamentodelletrestrutturemuscolariinnervatedalnervofacciale(laparalisi
periferica,infatti,legataadunalesionedeltronconervosonelsuopercorso,dopoluscitadalnucleo,con
conseguentecoinvolgimentodituttiiterritoriavalleeciodituttiimuscoliomolateralialnervofacialecolpito):
muscolocorrugatoredellafronte,muscoloorbicolaredellocchio,muscoloorbicolaredellabocca;quindi,oltreallo
stiramentodelsolconasogenienopresenteanchenellaparalisicentrale,sipresentaillagoftalmo,ossialincapacitdi
chiuderelocchio(larimapalpebrale)perparalisidelmuscoloorbicolare,conconseguentedeficitdiammiccamento.
Laparalisicentrale,invece,rientranellasindromepiramidale:lapatologiadipendedallalesionedelfasciopiramidale
controlaterale(nelfasciopiramidale,infatti,visonofibrediretteaquellaporzionedelnucleocontrolateraleched
origineallacomponenteinferioredelnervofaciale;laporzionedelnucleochegeneralacomponentesuperioredel
nervofaciale,riceve,invece,fibrecorticopontineomolateraliecontrolaterali).Pertanto,inunsoggettoconparalisi
faciobrachiocrurale(emiplegico)dalesionedelfasciopiramidalevisarunaparalisilimitataaimuscoliinnervati
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Appunti di Raffaele Vanacore

dallacomponenteinferioredelnervofaciale,controlateralealfasciopiramidaleleso(lintegritdeimuscolifacciali
superioridipendedalfattochelaporzionedelnucleodacuihaoriginelacomponentesuperioredelnervofaciale
ricevefibrecorticopontinesiaomolateralichecontrolaterali).
Comunque,laparalisiperifericadelnervofaciale,lacosiddettaparalisiafrigore(inquantolacausaprincipaleil
freddo),moltopicomunediquellacentrale.

Tipidiparalisi
Monoplegia:siriferisceallaperditadellaforzaoparalisidituttiimuscolidiunarto.Possonodistinguersi:
monoplegiasenzaatrofiamuscolare,solitamentedovutaalesionedellacortecciacerebrale(causepi
frequenti:lesionecerebralevascolare,tumorecircoscritto,ascesso)oadunafaseinizialedilesionedei
motoneuroniinferiori;monoplegiaconatrofiamuscolare,pifrequenteesolitamentedovutaalesionedei
motoneuroniinferiorioadisusoconseguentealesionedeimotoneuronisuperiori(inquestocaso,siricorda,i
riflessiosteotendinisonoconservatielavelocitdiconduzionedeimotoneuroniperifericinormale),cause
pifrequentisono:nellattante,traumadapartodiunplesso;nelbambino,poliomielitooaltrainfezione;
nelladulto,poliomielite,siringomielia,SLA,lesionediunplesso,SM,tumori(percompressionediunplesso)
Emiplegia:formapifrequente,interessaentrambigliartielemifacciadiunlato;solitamenteattribuibile
adunalesionedelsistemacorticospinaledellatooppostoallaparalisi,conpossibileinteressamentodel
fasciocorticobulbaree,quindi,deinucleideinervicranici.Disolito,lasededellalesione(corteccia
cerebrale,coronaradiata,capsula,troncocerebraleomidollospinale),puesserededottadareperti
neurologiciassociati:lepatologielocalizzatealivellodicorteccia,coronaradiataecapsula,simanifestano
coniposteniaeparalisidellemicorpocontrolaterale;lalesionealivellodeltroncoencefalicosuperiore
provocaunquadrosimile,conpossibileinteressamentodelIIInervocranico(oculomotore)omolateralealla
lesione(sindromialterne);lelesionipontinebassecausano,invece,oltreallaparalisicontrolateraledi
braccioegamba,unaparalisiomolateralediabducenteodelfacciale(sindromealternadiMillardGubler);a
livellobulbaresiavrannoquadrisimili(vedilezionesullesindromialterne);raramente,infine,unaparalisi
emiplegicapuesserecausatadaunalesioneomolateraledelmidollospinalecervicale(sindromediBrown
Sequard),pifrequentemente,inquesticasi,sihacoinvolgimentobilateralecontetraplegia.
Tralecausepifrequentisiricordano,inordinedifrequenza:malattiecerebrovascolaridiencefaloetronco
encefalico,traumi(contusionecerebrale,ematomaepiduraleesubdurale),tumoricerebrali,ascessicerbrali,
malattiedemielinizzanti,complicanzevascolaridimeningiteodencefalite.
Paraplegia:indicaiposteniaoparalisidientrambigliartiinferioriepuverificarsiacausadimalattiedel
midollospinale,delleradicinervoseo,piraramente,deinerviperiferici;puesseredistintain:acuta(causa
picomuneuntraumaspinale,disolitoassociatoafratturaolussazionedellacolonna;causemenocomuni
sonolematomieliadovutaadunamalformazionevascolareconconseguenteischemia,linfartomidollare
causatodallocclusionedellarteriaspinaleanterioreodiramisegmentatntidellaorta,lemorragiaepiduraleo
subduraledamalattieemorragicheodaterapiaanticoagulanteconfarfari,mielopatiaacutademielinizzante
onecrotizzante),cronichedelladulto(SM,tumori,protrusionedeldiscointervertebralecervicale,ascesso
epidurale,processiinfettivicometubercolosiedaltremalattiegranulomatose,degenerazionedadeficitdi
B12,patologiedegenerativedellecolonnelateralieposterioriadeziologiasconosciuta),cronichedel
bambino[rachitismi,leucomalaciaperiventricolare,traumidelparto,malformazionicongenitedelmidollo
spinale,atassiadiFriedrich,distrofiamuscolareprogressiva,paraplegiafamiliare,paraparesispaticafamiliare
adrenoleucodistrofia(neuropatiametabolicalegataallXchecolpisceesclusivamenteimaschi,caratterizzata
daunaparesicruralespasticaperlesionedelprimomotoneuronedimotoincorrispondenzadellassonenel
trattodorsolateraledelmidollospinale)]
Tetraplegia:indicaunaperditadiforzadituttie4gliarti;puessereconseguentealesionicheinteressano
nerviperiferici,muscoliogiunzionineuromuscolari,sostanzagrigiadelmidollospinaleomotoneuroni
superiori(lecausesonopraticamentelestessedellaparaplegiaconladifferenzachelalesionesitrovaa
livellocervicalepiuttostochtoracicoolombare,comeincasoditumoriodaltrelesionicompressivedella
regionedelforamemagnoedeisegmentirostralidelmidollocervicale;neibambini,inoltre,sono
frequentementedovuteamalattiemetabolichecerebrali,comelaleucoencefalopatiametacromatica).La
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Appunti di Raffaele Vanacore

diplegiaunaformaparticolareditetraplegiaincuilegambesonocolpitepidellebraccia;latriplegia,
invece,siverificapispessocomecondizionetransitorianelcorsodellosviluppoodelrecuperodella
tetraplegia
Paralisidigruppimuscolariisolati:legatasolitamenteadunalesionediunoopinerviperifericiodipi
radicispinaliadiacenti;linterruzionecompletaodestesadiunnervoperifericoseguitadaatrofiadei
muscolidaquestoinnervatiedaperditadeiriflessitendineideglistessimuscoli;possonoancheverificarsi
anomalievasomotorieodellasudorazioneotrofiche(cutanee,sottocutaneeodungueali)
Paralisiisterica:puinteressareunbraccio,unagamba,entrambelegambeotuttounlatodelcorpo;i
riflessitendineisonoconservatienonvigraveatrofiamuscolare(cicheladistinguonodaunalesionedel
motoneuroneinferiore);puessere,caratteristicamente,osservataunaperditadellasensibilitodella
sensorialitdellatointeressato,nonosservabileincorsodiparalisiorganica.
Paralisimuscolariespasmiinassenzadialterazionivisibilidelnervoodelmuscolo:miasteniagravis,
miopatieinfiammatorie,distrofiemuscolariecongenite,miotoniacongenitadiThompson,paralisiperiodica
familiare,disturbimetabolici(disodio,potassio,calcioomagnesio),botulismo,tetano,miopatietiroideeed
altreendocrine

ParIV:Cortecciamotoria,premotoria,supplementaremotoriaecontrollocerebraledelmovimento
Basineuroanatomiche
Leareecorticaliimplicatenelmovimentosono:
Areamotoria:intesacomelaregionecerebraledallaqualepossonoessereevocatimovimentiisolaticon
stimolidiintensitminimale:nellarea4sonorappresentatiigruppimuscolaridellemifaccia,delbraccio,del
troncoedellagambacontrolaterali;lepartidelcorpoingradodieseguireimovimentipidelicatihannola
rappresentazionecorticalepiampi(homunculusdiPemfield).
Altrepartidellacortecciacerebrale,inparticolarequellapremotoriaelacortecciasupplementaremotoria
sonocoinvoltenellaprogrammazionedeimovimentivolontari,ciocontrollanolordinesequenzialeela
modulazionediognimovimentovolontario:ilivelligerarchicidelcontrollomotoriosonoinparallelo;infatti,
aifinidellintegrazionetuttodeveavvenireinmanierasincrona,altrimentiilmovimentosispezzetterebbe
nellediverseparti,divenendononcorrettosulpianofunzionale.Ognirete,inoltre,secondolapproccio
connessionista,costituitadatrestratineuronali:unodentrata,unodiuscitaedunaintermedio:lesinapsi
dellostratointermediosonomodificabiliconlapprendimento.
Areapremotoria(area6):richiedestimolipiintensiperevocareimovimenti:lastimolazionedellapartepi
caudaleprovocarispostesimiliaquelledellarea4,probabilmentegrazieadimpulsitrasmessidirettamente
allarea4;lapartepirostrale,invece,induceschemidimovimentopigenerali,ingenereacaricodella
muscolaturaprossimaledegliarti.
Sipuaffermarechelacortecciamotoriapremotoriaingradodielaborarelazionedimuscoliagonistiin
uninfinitavarietdischemimotorifinementegraduatiedaltamentedifferenziati,guidatianchedalle
informazioniprovenientidalleareesensorialivisive(area7)etattili(area5),nonchemotivomotivazionali
Areasupplementaremotoria:anterioreallarea6premotoria,regolatadainputprimariamentesomato
sensoriali,sembrafunzionaleallapprendimentodinuovesequenzemotorieedallattuazionedimovimenti
autogenerati.Unacaratteristicafondamentaledellareapremotoriaedellareamotoriasupplementarela
loroconnessionealloboparietale:questicircuitiparietofrontalirappresentanodeimoduliditrattamento
dellinformazioneallinternodeiqualisielaboranoglischemimotorifondamentaliorappresentazionicentrali
dellattivitgestuale(coordinazionevisumotoria,prensione,manipolazione,pianificazionesequenziale).
Peraltrolattivitdiquesteareecorticalipremotoriemodulatadaaltreareeassociativeprefrontalisituate
piamonteneiprocessidecisionali,conpresaincaricodegliaspettimotivazionali(cortecciaorbito
frontaleecingolare)eoperatividelcomportamento(cortecciaprefrontaledorsolaterale).
Cortecciaassociativadorsolateraleprefrontale:anchessacoinvoltanellapianificazione(soprattutto
grazieallamodulazioneemotivoemozionale)enellavviodeimovimentivolontari:fibreapartenzadalla
cortecciaprefrontaleproiettanoallacortecciasupplementareepremotoria(edallareafrontaledicontrollo
deimovimentioculari:areaoculocefalogira,cioarea8),fornendolorosegnalimotori
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Appunti di Raffaele Vanacore

Cortecciaassociativaparietaleposteriore:analogamente,alcuneregionicorticaliparietali,dopoaver
ricevutoedintegratoinputdasistemisensitiviesensoriali,fornisconolinformazionesensitivasomaticae
sensorialecheattivalacortecciaprefrontale,lareafrontaledicontrollodeimovimentioculari,lacorteccia
premotoriaesupplementaremotoriaeconsentelesecuzionedimovimentiprecisi;unruoloinquesti
processihaanchelacortecciaparietaleassociativaposteriore.
Indefinitiva,lacortecciaparietaleposterioreunadellegrandicortecceassociativedelcervellodei
mammiferi,deiprimatiedelluomo(contienelearee5,7allargatea39e40).Inquestazona,membrodel
carrefourparietotemporooccipitale,sonocontenutiduesettorichiaveneldestrimane:asinistra,vilarea
delleprassielacuilesioneinunsoggetto,conforzaconservata,nonatassica,senzadisturbiextrapiramidali
ndifettidellesensibilitprimarie,determinaunincapacitadeseguireuncompitofinoaquelmomento
perfettamentesvolto(aprassia,vedidopo);adestra,questazonalasededellacostruzionedelloschema
corporeo,ilsuocoinvolgimentoprovocaunquadroconnegligenzatantodellemicorposinistrochedello
spazioextracorporeocorrispondente(emiasomatognosiaoanosodiaforiadiAntonBabinski).
PorzionidelSNimplicatenellasensibilittattile(cortecciaparietalesensitivaprimaria),vestibolare,
propiocettiva,visivaeduditiva:sonoconnesseanchedirettamenteallacortecciamotoria:questevie
associativerealizzanounpropriaregolazionesensitivadellafunzionemotoria.Pertanto,ilsistemamotorio
puesserericonsideratocomeunsistemasensorimotorio,poichloutputmotorioguidatodauninput
sensitivosensoriale(fannoeccezioneimovimentibalistici,movimentirapidiedesplosivi,prividicontrollo
esecutivoegipianificati,comemordereoscalciare);talesistemamoltomodificatodallesperienzae
dallapprendimento,cosadesempioicalciatoriavrannounarappresentazionecorticalesensitivomotoria
delpiedemaggiorediunapersonachenongiocaacalcio.

Disturbidalesionidiareedellacorteccia
Lesioneprefrontale:lacortecciaprefrontaleprogrammaattivitcomplesse,concettualizzaloscopofinalee
modificacontinuamentelesingolecomponentidiunasequenzamotoriafinalizzataalraggiungimentodello
scopoprefissato(conunimportanteruolodeineuronispecchio);inoltre,inibisceattivitmotorie
primordialicomesuzioneeprensioneinvolontaria.Pertanto,lelesionifrontali,hannoleffettodiridurre
limpulsoapensare,aparlareeadagire(ridottotonocorticaleoabulia):unattivitcomplessa,inoltre,non
puessereiniziataoproseguitaabbastanzaalungodaesserecompletata;altripossibilidisturbisono
lecolalia,incuiilpazienteripete,amodipappagallo,paroleofrasipronunciatedaaltri,elecoprassia,incui
ilpazienteripeteleazionecompiutedaaltri
Lesionedellacortecciaassociativaparietaleposteriore:
o Aprassia:lacondizionediunapersonalucida,conforzaconservata,nonatassica,senzadisturbi
extrapiramidalindifettidellesensibilitprimarie,cheperdelacapacitdieseguiregestied
azionicomplesseappresiinprecedenza(ogniazione,pianificataocomandata,prende,infatti,avvio
nonnellobofrontale,doveavvienelimpulsoallazione,manelloboparietaledellemisfero
dominante,dovetrovanointegrazioneleinformazionivisive,uditiveedellasensibilitsomatica).
Responsabilediaprassiadientrambigliartiunalesionenelloboparietalesinistro(cioinquello
solitamentedominante),datocheessocontrollaanchequellodestro:piprecisamente,unalesione
deltrattosottocorticale(probabilmenteilfascicoloarcuato)disgiungelacortecciaparietaleda
quellafrontale,determinandolaprassiadegliartididestra;laprassiadegliartidisinistra,invece,
dovutaadunadisconnessione,nelcorpocalloso,dellacortecciapremotoriasinistradaquelladi
destra.Finpocotempofa(oraiconfinisiritengonomoltoconfusi)sidistinguevano:
Aprassiaideativa:incapacitaconcepireoformulareunazione,spontaneaodietro
comando,dovutaalesionedelloboparietaledellemisferosinistro
Aprassiaideomotoria:incapacit,nonostanteilricordodellazionepianificatao
comandata,dieseguirla,dovutaadalesionidelloboparietalechesiconnetteconla
cortecciapremotoriaesupplementaremotoriadovevieneiniziatalafaseesecutivadel
movimento

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Appunti di Raffaele Vanacore

Aprassiamotoria(ocineticadegliarti):impacciooperditadidestrezzadiunarto,disolito
lamanodominante,durantelesecuzionediunmovimentocomplessa,nonattribuibilea
paresi,atassiaodeficitsensitivo
Aprassiabuccolinguale:incapacitdieseguiresucomandomovimentifaccialicome
leccarsilelabbraosoffiaresuunfiammifero:questipazienti,tuttavia,possonoimitare
questigestimimatidallesaminatore.Dipendedalesionedelgirosopramarginalesinistro
odellacortecciamotoriaassociativadisinistraepuessereaccompagnataomenoda
aprassiadegliarti
Aprassiadellabbigliamentoecostruttiva:indicaestinzionecontrolateraleoneglectdello
schemacorporeoedeirapportivisuospaziali(gnosie)
o NeglectContralaterale:inabilitarispondereastimolivisivi,uditivi,osomatosensorialiprovenienti
daunlatodelcorpoperseverodannoparietaledellemisferocontrolaterale
Lesionidellacortecciasomatosensitivaprimaria
o Sindromedellamanoaliena:indipendentementedallavolont,lamanoedilbracciointraprendono
movimenticomplessiedapparentementefinalizzaati,comeinfilarsilamanointascaodinborsa;il
pazientehalasensazionechequestimovimentiavvenganofuoridalpropriocontrollo,comesela
manofossecontrollatadaunagenteesterno.Nellamaggiorpartedeicasi,conseguenzadiuna
lesionedellarteriacerebraleanteriorecontrolaterale,cheirrorailterritoriodelcorpocalloso
o Sublimazione:incapacitditenereunartoinundeterminataposizionenellospazio,contendenzaa
muoverelartonellospazio,comesenonsisapessedovemetterlo.
o Impersistenzadicontrazione
o Sindromedellamanoinutile:compromissionedeimovimentidiesplorazioneemanipolazione
deglioggetti,percuiunpazienteconlesionedelloboparietale,oltreapresentaresublimazione
degliarti,esplicitataconlamanovradiMingazzini,hadifficoltariconoscere,adocchichiusi,un
oggettomessogliinunamano

ParV:Nucleideltroncoencefalicocheproiettanoversoilmidollospinale,inparticolareinucleidelponte
edellaformazionereticolarebulbare,inucleivestibolariedinucleirossi,eviediscendenti
Basineuroanatomiche
Questinucleielelorofibrediscendentisottendonoimeccanismineuralidellaposturaedelmovimento,in
particolarenelcasodeimovimentoaltamenteautomatizzatieripetitivi;alcunidiquestinucleivengonoinfluenzati
daviecorticoreticolospinali.
Lorganizzazionefunzionaledelleviediscendenticorticaliesottocorticalideterminatapidallemodalitdi
terminazioneedallecapacitmotoriedeineuroniinternunciali,sucuilefibrehannoterminazione,chedallasede
dellecellulediorigine:pertantoallabasedelladistribuzioneterminalesonostatedistinte3viemotorie:
Viaventromediale:originadaltetto(fasciotettospinale),neinucleivestibolari(fasciovestibolospinale)e
nellecellulereticolaripontineebulbari(fascioreticolospinale);terminasullecelluleinternuncialisullaparte
ventromedialedelgrigiospinalecontrollandolapostura,movimentiintegratitratroncoearti,movimenti
globalidegliarti
Vialaterale:originadallaporzionemagnocellularedelnucleorosso(trattocorticorubrospinaledorso
laterla);terminanellaregioneinternuncialedorsaleelateraleeaggiungecapacitdimovimento
indipendentedelleestremit,soprattuttodellemani
Viacorticospinaleecorticobulbare:proiettanoatuttiilivellidimidollospinaleetroncocerebrale,
terminando,inmododiffuso,nelnucleopropriodelcornodorsaleedellazonaintermedia(trattocortico
spinaledorsolaterale).Inparteterminadirettamentesugliamotoneuronispinalicheinnervanoditafacciae
linguapermettendomovimentifiniefrazionaticomequelliindipendentidelleditadellemani;unimportante
componentedellefibreha,invece,originealivellodellacortecciasomatosensorialeesembrarivestireun
ruolonellamodulazionedelmovimentotramiteilcontrollodelleafferenzesensitive
Nerisultano:
trattimotoridorsolaterali
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Appunti di Raffaele Vanacore

trattocorticospinaledorsolaterale:decussanellepiramidimidollariecontrollaimotoneuronidei
muscolidistali(movimentifinidellesingoledita,neiprimaticontrollodeigrossimuscolidisostegno
degliartiinferioredapartedellecellulediBetz)
o trattocorticorubrospinaledorsolaterale:decussaavalledelnucleorossoecontrollaimuscolidel
viso(attraversofasciainucleicranici)edimuscolidistalidegliarti
trattiventromediali:moltopidiffusedeitrattidorsolaterali,innervanoimuscoliprossimaliditroncoed
arti,controllandoimovimentidellinterocorpoelapostura
o trattocorticospinaleventromediale:discendeomolateralmenteallacordaspinaleventromediale
o trattocorticotroncoencefalospinaleventromediale:innervalestrutturedeltroncoencefaloper
poidiscenderebilateralmente
o

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEII:PROF.SSAMELONE
ALTERAZIONIDELMOVIMENTOEDELLAPOSTURADAMALATTIEDEIGANGLIDELLABASEECEREBELLARI

ParI:Iganglidellabase
Generalit
Leattivitdeiganglidellabaseedelcervellettosonoassociateemodulanoilsistemacorticospinaleedilsistema
corticotroncospinale:leattivitstaticoposturalisvoltedaiprimisonoindispensabiliperlesecuzionedeimovimenti
volontariefinalisticimediatedaquestiduesistemi;viceversa,alterazionidelsistemacortico(tronco)spinalesi
riflettonoinalterazioniancheposturali[lesionicorticospinaliprovocano,generalmente,nonsoloparalisidellamet
controlateraledelcorpo,maancheunatteggiamentoposturaletipicoconbraccioinflessioneegambainestensione
(distoniaempiplegica);invece,linterruzionedelleviediproiezionemotoriacausatedalesioninellapartesuperiore
delponteonelmesencefalopudarluogoadunaposturatipica,incuiiquattroartisonoinestensioneedisegmenti
toracolombariiperestesi(rigiditdadecerebrazione)].
Pertanto,unarealedifferenzaanatomicofunzionaletraiduesisteminonreale,maunadistinzioneclinicarimane
indispensabilesuunpianodidatticoperdifferenziareduegrandisindromimotorie:quellapiramidale(cortico
spinale),caratterizzatadaspasticit,paralisideimovimentivolontari,aumentodeiriflessitendinei,segnodiBabinski,
fenomenodelcoltelloaserramanico,ipertoniaacaricodiflessoridellebracciaedestensoridellegambe,assenzadi
fenomeniinvolontari;quellaextrapiramidale,caratterizzatadaplasticitugualedurantetuttoilmovimentopassivo
(rigidit)ointermittente(ruotadentata),ipertoniageneralizzatamaprevalenteacaricodeiflessoridiartietronco,
movimentiinvolontari(tremore,corea,atetosi,distonia),riflessitendineigeneralmentenormali,assenzadisegnodi
Babinskiediparalisideimovimentivolontari.Comunque,ilsistemaextrapiramidale,assumemaggior
caratterizzazionesedivisoinganglidellabaseecervelletto.

Considerazionianatomiche
Iganglidellabasesononucleimotorideputatialcontrollomotoriocontrolaterale:infatti,fannopartediunloopche
riceveinformazionidallacortecciaeliritrasmetteindietroviatalamo,risultandodeputatiallaselezioneedalliniziodi
sequenzemotorie(primingmotoriodeputatoallesecuzionerapidadiattimotorinonpremeditati),
allapprendimentodicompitimotoriedicompiticognitivinonmotori(programmazionemotoria:modalitdi
avvioedimodulazionedellattivitmotoria),allinibizionedimovimentinonvolutiedallafacilitazionedimovimenti
desideratitramiteselezionedipatternmotorspecifici.
Daunpuntodivistapistrettamenteanatomico,possonoessereconsideratisuddivisiinduenucleiprincipali,il
nucleocaudatoedilnucleolenticolare,compostodaputameneglobuspalidus:poiche,inrealt,caudatoe
putamencostituisconounastrutturasingola,separatasoloinmodoincompletodallefibredellacapsulainterna,
mitologicamenteefunzionalmentedistintadalpallido,unasuddivisionepisignificativadiquestinucleidistingue
striato,costituitodacaudatoeputamen,epallido,conlesueporzioniinternaedesterna(GPIeGPE).
Invirtdellelorostretteconnessioniconinucleicaudatoelenticolare,siincludononellambitodeiganglidellabase
ancheilnucleosubtalamico(corpodiLuys,STN)elasubstantianigra,distintainparscompacta(SNC)epars
reticolare(SNR).
Indefinitiva,viuncircuitononpiramidaleprincipale,costituitodastriato,pallido,talamo,cortecciapremotoriae
cortecciasupplementaremotoria(definibileanchecomeprepiramidale),cheproiettafinalmenteallacorteccia
motoria:fondamentali,intalecircuito,risultanoinucleiventrolateraleeventraleanterioredeltalamo,collegamento
essenzialiallinternodiunsistemadifibreascendenti,nonsolodaiganglidellabase,maanchedalcervelletto,versola
cortecciapremotoriaemotoria;pertanto,ganglidellabaseecervellettoeserciterebbero,tramiteappuntoqueste
connessionitalamocorticali,uninfluenzasulsistemacorticospinaleesualtreviediscendentidellacorteccia(difatti,
oltrealsuddettosistemaprepiramidali,leproiezionitraganglidellabasetalamoecortecciasarebberofunzionaliad
altricircuiti:oculomotore,conproiezionesuicampiocularifrontali;prefrontali,conproiezionisullacorteccia
prefrontaledorsolateraleedorbitofrontalelaterale;limbico,conproiezionisullacortecciadelcingoloanterioreed
orbitofrontalemediale).
Inoltre,leconnessionideiganglidellabasepresentanounaorganizzazioneassaicomplessaesoloinpartechiarita:la
maggiorpartedelleafferenzeaquestinucleiprovienedaquasitutteleareedellacortecciacerebrale
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Appunti di Raffaele Vanacore

(gluttamatergiche)edallasubstantianigraparscompacta(dopaminergiche)eraggiungonoquasiesclusivamentei
neuronidelcorpostriato,ciodelnucleocaudatoedelputamen;inucleieffererenti,invece,sonocostituitidal
pallidointernoedallasubstantianigraparsreticolataesonoGABAergici.
Inparticolare,sonostatedescritteduedistintesottopopolazionidineuroniGABAergicistriatali,chedannoorigine
alledueprincipalivieneuronali,attraversocuilostriatoregolagliinputeccitatoritalamocorticali:laviadirettaela
viaindiretta.
Ineuronidellaviadirettaproiettanodirettamentealglobopallidointernoedallasubstantianigraparsreticolata,
che,alorovolta,invianoafferenzeGABAergichealtalamo(tramitelansalenticolareedilfascicololenticolare):
lattivazionediquestavia,attraversoladoppiastazioneinibitoriaGABAergica(ineuroniGABAergicistriataliinibitori
inibisconolinibizionedelpallidointernoedellasubstantianigraparsreticolataaltalamo)determinadisinibizione
dellaproiezioneglutammatergicatalamocorticaleconconseguentefacilitazionemotoria.
IneuronoGABAergicistriataliproiettano,invece,nellaviaindiretta,alglobopallidoedallasubstantianigrapars
reticolatatramiteuncircuitotrisinaptico:neuroniGABAergicistriatoglobopallidoesterno,neuroniGABAergici
globopallidoesternonucleosubtalamico,neuroniglutammatergiciSTNGPI/SNR;lattivazionedellaviaindiretta
induceunaumentodelcontrolloinibitorioesercitatodalGPI/SNRsultalamo,conconseguenteriduzionedegliinput
eccitatoritalamocorticalieriduzionedellattivitmotoria.
LamodulazionediquestevieesercitatodaineuronidopaminergicidellaSNCcheproiettanoallostriato,dovei
neuroniGABAergici,rispettivamentedellaviadirettaedindiretta,sonomodulatidarecettoriattivatoriD1ed
inibitoriD2:neconsegue,aseguitodellaproiezioneSNCstriatoconrilasciodidopamina,unattivazionedellavia
direttaedunainibizionedellaviaindiretta,conrisultatonettodifacilitazionedelmovimento;incasodi
degenerazionedeinucleidopaminergicidellaSNC,comeincasodimalattiadiParkinson,siavrunacompromissione
dellaviaSNCstriato,conconseguentediminuitaattivitdellaviadirettaedaumentodellattivitdiquella
indirette,conrisultatonettodiperditadellattivazionedelleareecorticalicoinvoltenellaprogrammazioneenella
regolazionedelmovimentoeconseguentedifficoltmotorie.
Questosistema,distintoinviadirettaedindiretta,purnonchiarendotuttigliaspettidellasintomatologia
parkinsoniana,sarebbefisiologicamenteresponsabiledelfavoreggiamento,duranteunmovimentointenzionale,di
unaseriediattivitedellacontemporaneainibizionedialtreattivitmotorienonnecessari.
Comunque,altrosistemaneurotrasmettitorialefondamentalenellamalattiadiParkinsonquellodellACh(equilibrio
DA/ACh)
IncasodicoreadiHuntington,invece,lalesionesarebbesoloacaricodellaviaindiretta,inparticolareconridotta
inibizionedapartedeinucleidopaminergicistriataliD2sulGPL(quindi,derivadaunalesioneacaricadeineuroniD2
dellaviaindiretta;nellaformaacineticorigidalalesione,invece,acaricodeineuroniD1dellaviadiretta),con
conseguenteiperattivazionedeineuroniGABAergicidelGPLediperinibizionedelSTN:nederivaunaridotta
attivazionedelGPIconridottainibizionedeltalamoedaumentodellaviatalamocorticale;neconseguonoscarichedi
attivitcoreoideirregolare.
Nellemiballismo,lalesione,vascolare,neoplasticaodegenerativa,acaricodelSTN:nederiva,comunque,una
ridottaattivazionedelGPIconridottainibizionedeltalamoedaumentodellaviatalamocorticale.
Infine,altrepatologiedovuteadalterazionedeiganglidellabasesono:distonie(consedesolitamentenelputamen),
tic(consedesconosciuta)emioclonie(consedivarie).

Quadroclinico
Ingenerale,tuttiidisturbimotoripossonoessereconsideratidipendentidadisturbiprimarifunzionali(osintomi
negativi)edeffettisecondari(osintomipositivi),legatiallaliberazioneedisinibizionediporzionidelsistema
nervosorimasteintatte:intalsenso,labradicinesia,lipoelacinesiaelaperditadeinormaliriflessiposturali
emergonocomedeficitprimari,mentretremore,rigiditemovimentiinvolontari(corea,atetosi,ballismoedistonia)
costituisconoisintomipositivi.Daidisturbiposturaliedallarigiditderivano,inoltredisturbidelladeambulazione,del
linguaggioedellafonazione.
Comunque,definibilecomesindromeextrapiramidalelinsiemeeterogeneodipatologiedeinucleidellabase,
caratterizzatedaalterazionidellamotilitnonriconducibiliadeficitdiforza,atassiaoaprassia;sidistinguono,inoltre,
duegrandigruppidisindromiextrapiramidali:

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Appunti di Raffaele Vanacore

Sindomeipertonicaipocinetica,tipicadellamalattiadiParkinson(degenerazionedellasubstantianigra,
parscompacta)ecaratterizzatadaacinesia,rigiditetremore
Sindromeipotonicaipercinetica,tipicadellacoreadiHuntington(degenerazionedelnucleostriato)e
caratterizzatadaatetosi,corea,torcicollospasmodico,distoniaditorsioneeballismo:,asuavolta,
distinguibilein:
o Sindromicoreiche(caudatoeputamen):caratterizzatedamovimentiirregolari,repentini,dibreve
durata,aritmici,avariabilelocalizzazione,afinalistici(=danza)
o Sindromiatetosiche(putamenepallido):caratterizzatedalentiecontinuimovimentitentacolaridi
flessoestensionedellarticolazionedegliartisoprattuttosuperioriealivellodistale(danzatrici
giavesi)

Isintomipiimportanti,tipicidellesindromiextrapiramidalisono:
Ipocinesiaoacinesia:siriferisconoallamancataoassentetendenzadelpazienteadutilizzarelaparte
colpitaintuttiimovimentinaturalidelcorpo:adifferenzadelleparalisipiramidali,laforzadelsegmento
colpitononsignificativamenteridotta;tipicadeipazientiparkinsoniani,neiqualiassumelaformadi
unestremaipoattivit,finoalpuntochelebracciavengonoquasidimenticate(neglectedarm).
Altrisegnitipicipossonoessere:riduzionedellesincinesiependolari;movimentodegliocchi,manondella
testanelguardaredaunlato;riduzionedellammiccamento;scialorreaperdeglutizionerallentata;volto
privodimovimentiespressivi(ipomimia);linguaggiomonotono
Bradicinesia:definiscelalentezzanellavviare(malatodiParkinsonlentodavvio:aumentodeltempotrail
comandoeliniziodellacontrazionemuscolare;laformulazionementaledelpianodazionenormale:
bradifreniaassente)enelleseguireunmovimento.Cisarebbedovutoadunamancataenergia(intesacome
numerodiunitmotorie)sufficientepercompletareilmovimento:nederivanounaumentodellesequenze
trifasiche(agonistiantagonistiagonisti)necessarieperattuareilmovimentoeconseguenterallentamento
dellostesso.
Labradicinesiapuesserecausatadaqualsiasiprocessoosostanzaingradodialterareilcircuitocortico
striatopallidotalamicocorticale:riduzionedelleafferenzeDAdallasubstantianigraallostriato,comein
casodimalattiadiParkinson;ilbloccodeirecettoriDAdapartedeineurolettici;ladegenerazioneestesadei
neuronistriatali(degenerazionestrionigrica,formarigidadellacoreadiHuntingtn);distruzionedelpallido
medialenellamalattiadiWilson
Disturbiassociati:innervazionetonica(contrazionemuscolarepersistentecheimpediscelesecuzionedi
movimenti:adesempio,unacontrazionetonicadellamanoimpediscedistringereunapenna),spasmo
intenzionale(contrazionecontemporaneadiagonistiedantagonistinellesecuzionediunmovimento,con
impedimentodellostesso)bloccoinunpuntonellesecuzionesequenzialediunmovimento,maggior
affaticabilitdeimuscolivolontari
Disturbideimeccanismidifissazioneposturale,equilibrioeraddrizzamento:tipicidelpaziente
parkinsoniano(edellamalattiadiWilson),laposturaprevalenteunaflessioneinvolontariaditronco,artie
collo,accompagnatadallincapacitacompiereinormaliaggiustamentiposturalinelpassaredallaposizione
supinaoquellaerettaonellabbassarsialzarsi.
Inoltre,spingendolievementeilpazientealivellodellosternoodeldorso,eglipuiniziareacompiereuna
seriedipiccolipassettinidicompensazione,chenoningradodicontrollare(festinazione)
Rigiditedalterazionideltonomuscolare:nellaformadiipertoniadefinitarigidit,imuscolisitrovano
continuamenteoinmodointermittenteinunostatoditensioneediirrigidimento,acausadiun
abbassamentodellasogliadicontrazionemuscolare(rigiditatubodipiombooacoltelloaserramanico:
indicanolecaratteristichediuniformitepersistenzadellarigidit).
Tendeadinteressaretuttiimuscolidelcorpo,maprevalentementequellichemantengonounapostura
flessa,comeiflessorideltroncoedegliarti.Differenzeconlaspasticitsonochenonviunintervallolibero
dallacontrazioneeccessivaalliniziodelmovimentoecheiriflessitendineisonoconservati.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Untipoparticolaredirigiditilfenomenodellaruotadentata:quandoilmuscoloipertonicoviene
allungatopassivamente,comenelladorsiflessionedellamano,siavverteunaresistenzachesiinterrompe
ritmicamente,comeinunaruotadentata.
Comunque,larigidittipicadellemalattiedeiganglidellabase,comemalattiadiParkinson(fasiavanzate),
malattiadiWilson,degenerazionestrionigrica,intossicazionedaneurolettici,calcinosideiganglidellabase:
infatti,ladeaerazionedellecellulepigmentatedellasubstantianigraprivaineuronistriatalidellaloro
innervazionedopaminergica,conconseguenteinibizionedellaviatalamocorticaleecomparsadirigidit,ipo
odacinesiaebradicinesia.
Movimentiinvolontari:sicaratterizzanopertipo(afinalisticivsimitazionedimovimentifinalistici),sede,
ampiezza,velocit,frequenza(misuratainHz),ritmo,costanza,fattorimodificanti,interferenzacoi
movimentivolontari(econseguentegradodidisabilit).Sidistinguono:
o Corea:iltermine,derivatodallaparolagrecachesignificadanza,siriferisceamovimenti
involontari,aritmici,abbastanzaviolenti,rapidiedascatto;possonoesseresempliciopiuttosto
elaborati,condistribuzionevariabile;anchesefinalistici,ilmalatopuincorporarliinmovimenti
finalizzatiperrenderlimenovisibili.Altreespressionidiquestimovimentisonolesmorfiedellafaccia
oleemissionidisuonirespiratori;gliartitendonoadessererilassatiedipotonici,iriflessirotulei
pendolari(aseguitodipercussionedeltendinerotuleo,lagambaoscillaavantieindietro45volte).
Lacoreacaratteristicadi:
Disturbiereditari:malattiadiHuntington(imovimentisonosolitamentecoreoatetosici),
coreabenignaereditaria,coreasenile,neuroacantosi,atrofiadentorubropallidoluysiana
Coreareumatica:coreadiSydenhamecoreagravidica(correlataaduninfezionepost
streptococcica:autoanticorpidiretticontroinucleidellabase)
Coreaiatrogena:neurolettici(fenotiazine,aloperidolo),contraccettiviorali,fenitoina,L
dopaeDAagonisti,cocaina
Coreasecondaria:LES,tireotossicosi,policitemiavera,AIDS,iperglicemiaiperosmolarenon
chetosica,sindromiparaneoplastiche
Emicorea:raramenteassociataaictus,tumori,malformazionivascolari
o Atetosi:iltermine,derivatodaunaparolagrecachesignificanonfisso,mutevole,indicauna
condizionecaratterizzatadallincapacitdimantenereinunadataposizioneleditadellemaniodei
piedi,lalingua,oqualsiasialtrapartedelcorpo:latteggiamentoposturalevieneinterrottoda
movimentilenti,sinuosi,finalistici,tentacolari;schemidibasedeimovimentisono:alternanza
pronosupinazioneeflessoestensionedibraccioodita,intraextrarotazionedelpiede,retrazione
protusionedellelabbra,aperturachiusuradellepalpebre.
Sonopilentideimovimenticoreici:ilterminecoreoatetosiindicalepossibiligradazionidivelocit
fracoreaedatetosi.
Latetosipucolpiretuttie4gliartiodessereemiplegica:lassociazionedicoreaedatetosiintutti
e4gliartitipicadellacoreadiHuntingtonediunaltramalattiaadesordioprecoce(atetosi
doppia);lecausepifrequentisono:
Nelbambino:ipossia(statusmarmoratusdellostriato),itteronucleare(status
dismielinatus)
Nelladulto:malattiedegenerative(coreadiHuntington,malattiadiWilson),patologie
mitocondriali,encefalopatiaepatica,intossicazionecronicadafenotiazineodaloperidolo,
usoprolungatodiLdopa,lesionivascolaridinucleolenticolareotalamo
o Ballismo:indicaunmovimentoascattodiunarto,pocostrutturatoedincontrollabile:viuna
strettarelazioneconcoreaedatetosi,indicatadallacoesistenzadiquestidisturbidelmovimentoe
dallatendenzadelballismoadevolvereinunacoreoatetosimenodisabilitanteacaricodellaparte
distaledellartoaffetto.Imovimentiballisticisonogeneralmenteunilaterali(emiballismo)ecausati
daunalesioneacutadelSTNcontrolateraleodellestruttureadessoadiacenti(perinfartoo
emorragia,raramenteperlesionidemielinizzanti);ilballismobilateralemoltoraroedovutoa
disturbimetabolici,comeilcomaiperosmolarenonchetosico.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Distonia:consisteinunaposturapersistenteinunaposizionefinalediunmovimentoatetotoide,
legataallacontrazionesimultaneadeimuscoliagonistiedantagonisti,chefissanolartoinuna
posizionenonnaturale;strettamentecorrelataallatetosi,dacuidifferisceperlafissitdella
posizioneassunta(spasmoditorsione).Scompareconilsonno,siintensificaincondizionidistresso
duranteilmovimentovolontario(distoniedazione).
Possonoaversiduetipidiclassificazione:
eziologica,chedistinguedistonie
idiopatiche:familiariosporadiche(distoniaprimariageneralizzatacomela
distoniamuscolorumdeformansdiOppenheimodistoniatorsionaleidiopatica,
distoniaidiopaticasensibileallaLdopa),e
sintomatiche:atetosidoppiadaipossiacerebrale,itteronucleare,coreadi
Huntington,malattiadiParkinson,malattiedaaccumulolisosomiale,
intossicazionedafarmaci(neurolettici,Ldopa,anticonvulsivanti,ansiolitici),altre
patologieeredodegenerative(cecitneurale,necrosidellostriatocon
coinvolgimentodelnervoottico,amiotrofiaparaplegica)
clinica,chedistinguedistonie
focali:blefarospasmo(contrazioneforzatadegliorbicolaridellepalpebrechepu
portareacecitfunzionale),distoniaoromandibolare(aperturaforzatadella
mandibola,retrazionedellelabbra,spasmodelplatisma,protrusionedellalingua),
ticespasmidabitutidine(damanierismiidiosincrasicisemplicialtamente
personalizzati,comedellalinguaodellelabbra,adazioniripetitivecomeannusare,
schiarirsilagola,sporgereilmentoinavanti.Caratteristicheprincipalisonola
stereotipiaelirresistibilit.Frequenteneibambinitra510anni)distonia
distonica,disfagiadistonica,torcicollospasmodico(spasmiocontrazioni
intermittentiaritmici,brevioprolungati,diunmuscoloodiungruppodimuscoli
adiacentidelcollo),crampoprofessionale(delmusicistaodelloscrivano)
segmentale(sindromediMeige,assiale,crurale,brachiale)
Multifocale
Emilaterale
generalizzata.
LadistoniapitipicaquellaconseguenteamalattiadiOppenheim:caratterizzatadaeredit
autosomicadominanteconpenetranzaridottaedaassenzadievidenzeneurodegenerative,causata
daperditadelgeneDYT1(perditadiresiduodiacidoglutammiconellaproteinaTorsinA),iltipico
onsetprecoce(<28anni,conesordioadunartoesuccessivageneralizzazione)conassenzadi
terapieadeguate.

Tremore
Sitrattadioscillazioniritmiche,involontarie,diunapartedelcorpoconmovimentomodestoecondistribuzionee
frequenzapiomenocostante,cherisultanodallazionealternataosincronadiungruppodimuscoliedeiloro
antagonisti;siaccentuanoconlemozioneelosforzo;siriduconoconilriposo;scompaionoconilsonno,siassociano
ingenereadipertonia.Sidistinguono:
Tremoreariposo:parkinsoniano:tremoregrossolano,ritmico,caratterizzatodascarichediattivitalternate
inmuscolicontrapposti.Siverificaquandolartoincondizionediriposoed,almenomomentaneamente,
soppressoodiminuitodaimovimentivolontari;inrealt,iltermineariposoandrebberivisto,datocheuna
certacontrazionemuscolaresemprepresenteeche,nelsonno,iltremorescompare.
Comunque,simanifestaconestensioneflessioneoadduzioneabduzionedelleditaodellamano(laflesso
estensionedelleditaincombinazioneconladduzioneabduzionedelpollicedluogoalclassicotremoredel
tipocontarmoneta)oconpronosupinazionediavambraccioomano,chesimantengonodurantela
marcia.Altrirepertitipicisono:blefaroclono(lapalpebrasocchiusatendeatremolareinmodoritmico),la
linguaprotrusasimuoveavantiedindietro.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Agentiscatenantisonosoprattuttostressemotivi,attenuantiLdopaedanticolinergici
Tremoreintenzionale:cerebellare(vedidopo)
Tremoreposturale
o Essenziale(senile,familiare):simanifestaacaricodimani,capoecordevocali;scatenatodaansia,
paura,affaticamento,betaagonisti,eridottodaalcol,propanololo,pirimidone
o Dapatologieneurologiche:
o Aumentodeltremorefisiologico(posizione,febbre,freddo,alcool,farmaci,ipertiroidismo,
ipoglicemia)
Tremoriditipomisto
Tremoriisolati:delpalato,dellascrittura,dellavoce

QuadroclinicogeneraledellamalattiadiParkinson
Dovutadannodellasubstantianigraparscompacta,isegnicardinesono:
Motori:tremoreariposo,rigiditmuscolare,ipoodacinesiaebradicinesia,instabilitposturale
Psichici:bradifrenia,depressione,demenza,disturbicognitivocomportamentali,ansia,attacchidi
panico,disturbipsicotici(sindromenonmotoria)
Sensitivi:iposmia
Disautonomici:disturbiurologiciegastrointestinali,ipotensioneortostatica
Disturbidelsonno:insonnianotturna,sonnolenzadiurna,nicturia,acinesianotturna,incubi,disturbi
dellafaseREM
Altro:disturbirespiratori,cadute,doloriedisestesie,interventichirurgici
Recentemente,sisottolineatalimportanzadiquestasindromenonmotoria,comeelementoprecosedidiagnosi:
infatti,sintomiqualianosmia,stipsi,depressioneedisturbidelsonno,compaionospessoprecocemente,primadei
segnimotori;pertanto,ancheladefinizionepatogeneticadellamalattiaandatamutando,intendoladegenerazione
deinucleidellaSNCsolocomelapuntadellicebergdiunapiampiadegenerazionechecoinvolgerebbeanche,e
prima,lacortecciaolfattivaetemporale,illocuscoeruleus,lamigdalaelipotalamo,inucleidelrafe,ilmidollospinale
edilsistemanervosoautonomo.

ParII:Ilcervelletto
Basineuroanatomiche
Ilcervelletto,organoprincipalmentemotorio,responsabiledellaregolazioneedelcontrollodeltonomuscolare,
dellacoordinazionedelmovimento,inparticolaredelleabilitmotoriespecializzate,nonchdelcontrollodella
posturaedelladeambulazioneedellapprendimento(equindidellautomaticit)dinuovimovimentitramitela
pratica.
Ilcervellettopuessere,neuroanatomicamente(divisionefunzionalebasatasulleafferenza)efilogeneticamente,
distintoin3porzioni:
Loboflocculonodulare:filogeneticamentepiantico(epertantodenominatoanchearcheocerebellum)e
simileintuttiglianimali,situatoinferiormente,separatodallamassaprincipaledelcervelletto,dettacorpo
cerebellare,dallafessuraposterolaterale;riceveimpulsipropiocettivispecialidainucleivestibolari(quindi
definitoanchevestibolocerebellum)eddeputatoessenzialmenteallequilibrio
Loboanteriore(opaleocerebellum):porzionedelcorpocerebellarerostraleallafessuraprimaria,massima
partedelcervellettoneglialtrianimali,nelluomorelativamentepiccolo,essendoformatodalverme
anterosuperioreedallaregioneparavermianacontigua,lefibreafferentiderivanoingranpartedei
propiocettoridegliartitramiteilfasciospinocerebellaredorsale,pergliartiinferiori,eventrale,pergliarti
superiori(quindidefinitoanchespinocerebellum):influenzaprincipalmentelaposturaediltono
muscolare
Loboposteriore(oneocerebellum):costituitodallepartimedianedelvermeedallelorovasteespansioni
laterali,nelluomocomprendelamaggiorpartedegliemisfericerebellari;ricevelefibreafferentidalla

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Appunti di Raffaele Vanacore

cortecciatramiteinucleipontiniedilbrachiumpontis(quindidefinitoanchepontocerebellum):
coinvoltosoprattuttonellacoordinazionedeimovimentiintenzionaliavviatialivellocorticalecerebrale

Sipossono,quindi,iniziareadelinearetregrandisindromiclinichecorrispondentiallesuddettedivisioniprincipali:
Lesioninoduloflocculari:causanodisturbidellequilibrioe,spesso,unnistagmodiposizione,con
movimentidegliartiinalterati
Lesionidelloboanteriore:determinanounaumentodellereazionidiaccorciamentoediallungamento,con
esagerazionedeiriflessiposturali(riflessopositivodisostegno:estensionedellartoinrispostaadunaleggera
pressionesullapiantadelpiede)
Lesionidegliemisfericerebellari:provocanoipotoniaedimpacciodegliarticontrolaterali,conpossibile
tremoreintenzionale;ilcoinvolgimentodegliemisferineocerebellari,generaunatassiaoincordinazione
spazio/temporaledellattivitcineticavolontariaconipermetria,adiadococinesia,discronometriaeasinergia
(vediavanti)

Quantovistofinoralasuddivisionetrasversaledelcervelletto:tuttavia,leproiezioniafferentiedefferenticerebellari
sonopipropriamenteorganizzateinsuddivisionilongitudinali(e,ancheinquestocaso,visarannoquadriclinici
specificiasecondadellasededilesione:
Zonavermiana:coordinaimovimentioculariedelcorpoinrelazioneallaforzadigravitedimovimentidella
testanellospazio;invialefibreefferentialnucleofastigialeedalnucleovestibolarelaterale:ilnucleo
fastigiatecontrollaimuscoliantigravitarielealtresinergiemuscolarinellastazioneerettaenellamarcia.
Pertanto,perlesioniinquestasedesiavrannodisturbimotorichecoinvolgonolatestaediltroncocon
alterazionidellefunzionisuddette
Zonaintermedia:riceveafferenzedallacortecciamotoria,influenzandopoiiltonoposturaleedisingoli
movimentidegliartiomolaterali;invialeefferenzeainucleiglobosoedemboliforme(nucleointerpositus
neglianimali).Quindi,ilnucleuointerpositusriceveafferenze,oltrechespinocerebellari(provenientidagli
organitendineidelGolgi,daifusineuromuscolari,dairecettoricutaneiedagliinterneuronimidollaricoinvolti
nelmovimento),corticocerebellari.Perlesionidiquestazona,siavranno,diconseguenza,ipotoniae
disturbiposturali
Zonalaterale:deputatasoprattuttoallacoordinazionedeimovimentidegliartiomolaterali,maanchead
altrefunzioni;inviaefferenzealnucleodentato.Ilnucleodentatoriceveafferenzedallacortecciapremotoria
esupplementaremotoriaeconcorreneldareavvioaimovimentiintenzionalitramiteefferenzealtalamo
ventrolateraleedallacortecciamotoria.Lesioniinquestasedesaranno,quindi,specialmenteatassichecon
rallentamentodelliniziodelmovimento.Inconclusione,sidistinguonolesionipimediane,checoinvolgono
lequilibrio,lamarciaeiltono(sindromevermianaostatica),elealterazionipilaterali,chesiesprimono
soprattuttoconatassia(sindromeemisfericaocinetica).

Quindi,lefibreefferentidellacortecciacerebellare,rappresentateprincipalmentedagliassonidellecellulediPurkinje,
proiettanoainucleicerebellariprofondi(fastigiale,interposittusedentato),iqualiproiettanoallacortecciacerebrale
eadalcuninucleitroncoencefalicitramite:
Lefibreprovenientidainucleidentato,globosoedemboliforme,cheformanoilpeduncolocerebellare
superioreedentranoneltegmentopontinosuperiorecomebrachiumconjunctivum,decussanoalivellodel
collicoloinferioreesalgonoalnucleoventrolateraledeltalamoed,inmisuraminore,ainucleiintralaminari.
Alcunefibreascendenticontraggonosinapsinelnucleorossosubitodopoladecussazione,mentrelamaggior
parteloattraversasenzainterruzione:comunque,igruppiventralitalamicichericevonoafferenzedal
cervelletto,proiettanoallacortecciasupplementaremotoriaipsilaterale.Ora,dataladecussazionedellefibre
cerebellotalamocorticalieladecussazionedellefibrecorticospinale,glieffettidiunalesioneinun
emisferocerebellaresimanifestanoomolateralmente.
Unpiccologruppodifibredelpeduncolocerebellaresuperiore,inoltre,discendeneltegmentoventro
medialedeltroncocerebraledopoladecussazioneeterminaneinucleireticolotegmentaleeparamediano
delponteenelnucleoolivareinferioredelbulbo:questinucleiproiettano,attraversoilpeduncolo
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Appunti di Raffaele Vanacore

cerebellareinferiore,alcervelletto,soprattuttoanteriore,completandocosunmeccanismodicontrolloa
feedbackcerebelloreticolocerebellare(triangolodiMollaret)
Ilnucleodelfastigioproiettaversoinucleivestibolaridientrambiilatied,inmisuraminore,versoaltri
nucleidellaformazionereticolaredelponteedelbulbo:inucleiolivariinferioriproiettanopoi,attraversoil
peduncolocerebellareinferiore,allacortecciacerebellarecontrolateraleedalleparticorrispondentidei
nucleicentrali.

Indefinitiva,lacortecciacerebellareinfluenzalattivitmotoriaattraversolesueconnessioniconlacortecciamotoria,
inucleideltroncoeleloroviediscendenti.
Inaggiunta,lacortecciacerebellareorganizzatainmanierasomatotopica:viunadoppiarappresentazionea
livellosiadelloboanteriorechedelloboposteriore.
Lastrutturacorticaleuniformedelcervellettoinducearitenerechelorganoabbiaeffettisimili(controllofineed
anticipatoriadellafunzione)suognipartedelcervelloversocuiproietta(cortecciacerebrale,nucleidellabase,talamo)
eche,diconseguenza,lattivitdellestrutturecerebrali(cognitivaesensoriale,oltrechemotoria),potrebbeessere
modulatainmodosimile.

Quadroclinico
SecondoBabinski,datoilruolofondamentaledelcervellettonellasinergizzazionedeimovimenti,unalesione
cerebellaresimanifestasoprattuttocondissinergia,ossiadisarmonizzazioneescomposizionedellenormali
sequenzemotoriecoinvolteinognigesto,masoprattuttoinquellirapidialternati(disdiaconocinesia);inoltre,tale
lesionesiaccompagnaadaggiustamentiinadeguatidellastazioneerettaedacatalessia(mantenimentoprolungato
diunapostura).Holmes,invece,impiegilterminescomposizionedeimovimentiperdescriverelaframmentazionedi
unmovimentofluidoinunaserieirregolaredimovimentiascattiesottolinelimportanzadeltremoreintenzionale
comeespressionediquestofenomeno.
Comegiustamenteosservatodaiduegrandineurologi,quindi,leprincipalianomaliesuccessiveadunalesione
cerebellaresono:incoordinazionedeimovimentivolontari(atassia),tremoreintenzionale(odatassico),disturbi
dellequilibrioedelladeambulazione,riduzionedeltonomuscolare(soprattuttonellelesioniacute),disartria
(interpretabilecomeunincoordinazionedeimovimentifonici),nistagmo.
Incasodilesionilimitate,viunagrandecapacitdimantenimentodellafusioneconsololieveperditafunzionale
Eoraopportunaanalizzaresingolarmenteisegni:
Atassia(oincoordinazionedeimovimentivolontari):sidistinguono,inprimis,unatassiastatica,quandoil
malatononpumantenereinunadataposizioneilcorpoounarto,cheondeggiaconampieelente
oscillazioni,edatassiadinamica,quandogliartisonoincapacidimovimenticoordinati.
Insecundis,sidistinguonoatassiaperiferiche,qualiquellesensitive,vestibolariovisive,ecentrali,quali
quellecerebraliocerebellari.
Incasodiatassiacerebellare,visarebberoanomaliedellarapiditdiinizio,dellavelocit,dellampiezzae
delleforzadelmovimento,conconseguentiirregolariterallentamentodelmovimentostesso.
Conseguenzedellatassiasono:
o Incoordinazionemotoriadi:artisuperiori(atassiadelgesto),artiinferiori(atassiadellamarcia),
tronco(atassiaposturale)
o Andaturaatassicacerebellare(vedidopo)
o Tremoreintenzionale:innanzitutto,iltermineintenzionalefuorviantepoichiltremoresi
manifestasolodurantelefasipiintensediunmovimentoattivoenellesecuzionediunmovimento
precisoeprogrammato(quindi,iltremoresolitamenteassenteduranteleprimefasidiun
movimentovolontario,macompareallorquandovenganorichiestiaggiustamentipiprecisi,come
neltoccarelapuntadelnaso).Contrariamentealtremoreparkinsoniano,leoscillazioniavvengono
supidiunpiano.Questotipoditremoreindica,invariabilmente,lesionidelcervelletto,edin
particolaredelpeduncolocerebellaresuperiore
o Tremoreabattitodali:tremoregrossolano,irregolare,adampioraggio,chepucompareogni
voltacheilpazienteattivaimuscolidegliarti,siapermantenereunatteggiamentoposturale,siaper
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Appunti di Raffaele Vanacore

effettuareunmovimento;vieneevidenziatofacendomantenerealpazientelebracciadistesedilato
conigomitiinclinati
o Titubazione:movimentoritmicoavantidietroditestaecollosuperiore
o Nistagmodaparalisidisguardo: ipazientinonsonoingradodimantenereunaposizionedi
sguardoeccentrica,consaccadiipoodipermetricheedincursionidisaccasineimovimentidi
inseguimentolento(neltentativodimantenerelafissazione,gliocchipossonosuperareilbersaglio
equindioscillarepivolteprimadiraggiungereunafissazioneprecisa)
o Dismetria:lavelocitelaforzadelmovimentononvengonocontrollateinmodonormale:
lescursionedellartopuesserearrestataprematuramenteedilbersagliovienealloraraggiuntocon
unaseriedimovimentiascatto;inaltricasilartosuperalamira(ipermetria)acausadellattivazione
ritardataedellaridottacontrazionedeimuscoliantagonisti(lerrorevienecorrettomedianteuna
seriedimovimentisecondariincuilindiceoscillaattornoalbersaglioprimadiarrestarsiosimuove
dueotrevoltedaunlatoallaltrodelbersaglio)
o Adiadococinesia:isuddettideficitsonopievidentinelleazionicherichiedonounalternanzaodun
rapidocambiamentodidirezionedelmovimento,comepronosupinazionedellavambracciooil
toccareinsuccessioneleditaconlapuntadelpollice
o Disartria:disturbodellinguaggio(pronunciaindistintaoparolascandita,cioconsillabeben
scandite;eloquiorallentato;volumerallentato,taloraconparolaesplosiva)
o Disgrafia
Tralecausediatassiacerebellaresiricordano:
o Malattiedegenerative(AtassiadiFriedreich,atrofiemultisistemiche,SCA)
o Malattieprioniche(CJD,GSS)
o Infiammatoria(Sclerosimultipla)
o Infettive(Cerebelliteviralepostinfettiva)
o Neoplasie(Medulloblastoma,astrocitoma,emangioblastoma...)
o Paraneoplastiche(associateaopsoclonoincarcinomaovaricoemammario,autoimmuni)
o Associateadalcolismoecarenzenutrizionali(B12)
o Intossicazioni(litio,barbiturici,fenitoina,inalazionedisolventi,mercurio...)
o Malformative(es.malformazionediArnoldChiari)
Disturbidellequilibrioedelladeambulazione:restareerettiapiediunitipuessereimpossibileotale
posizionepuesseremantenutasoloperunbrevissimoperiododitempo(astasia);chiudendogliocchi,
nonstantelassenzadelsegnodiRomberg,puesserciunpeggioramento.Nelladeambulazioneipassisono
irregolariedipiedipoggiatimaleaterra(deambulazioneagambeallargate,condeviazionedallalinearetta),
conbarcollamentiimprovvisi(abasia:impossibilitogravedifficoltnelcamminare).Sequestisintomisono
isolatiodassociati,comefrequentementeavvieneavertigini,lalesionesolamentealivellodelvermeodei
nucleivestibolari(condannosoprattuttodelleloroconnessioniconlaformazionereticolarepontinae
mesencefalica);seassociataaisintomidescrittisopra,lalesioneprobabilmenteestesaagliemisferi
cerebellari
Ipotonia:diminuzionediresistenzadeimuscoliallamobilizzazionepassivaconcompromissionedelriflessodi
arresto(perdeficitdegliantagonisti:incasodiflessioneforzatadellavambraccio,adesempio,quandola
resistenzadellesaminatorevieneamancare,perdeficitdegliestensori,nonsiverificalarresto,col
fenomenodelrimbalzo,malartoprocedenellaflessioneperinerzia)
Altrisintomi:lieveperditadiforzamuscolare,eccessivaaffaticabilit,miocloni(contrazionicasualidimuscoli
ogruppimuscolari),deficitdellamemoriaecognitivi

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEIIIPROF.SSAMELONE
Malattiedementiginecondisordinidelmovimento,prevalentementecaricodellorganizzazioneedella
coordinazione

ParI:Introduzioneallemalattiedegenerative
Definizioni
LemalattiedegenerativedelSNpossonoconsiderarsipatologie,sporadicheogeneticamentedeterminate,
caratterizzatedaperditadineuroniconconseguentealterazioneeperditadellaconnettivitcircuitaleedella
funzioneglialedinutrimentoesostegnoesviluppodellasindromecorrispondente.Lamaggiorpartediesse,
comunque,vaintesacomeilrisultatodiuninterazionetragenotipo,ambiente,stilidivitaefattoricontestuali
casuali,incuiunoopidiquestiassumono,asecondadellasindrome,caratterepreponderante.
LaneuodegenerazionevaintesacomemortecellularenelSN,incapacitarigenerareedannopermanente;fattori
coinvoltisono:stressossidativo,aggregazionediproteine,infiammazione,apoptosi,eccitotossicit,alterazioni
mitocondriali.Questioneimportante,quindi,laccumuloproteico,cheinlineadimassimapuesseredovutoa:
Eccessivaproduzionedellaproteinadatriplicazioneodiperattivitdelgene,comenellaMP
Scissioneenzimaticaanomalaconformazionediprodottichecausanolaformazionedialterati,comenella
MA
Insufficienterimozioneconconseguenteaccumulo
Alcuniesempidipatologieneurologichecaratterizzatedalmisfoldingprogressivoedalconseguenteaccumulo
proteicosono:
MalattiadiAlzheimer(MA):betaamiloide(placcheextracellulari),tau(grovigliintracellulari)
DemenzafrontotemporaleassociataalParkinson:tau
MalattiadiParkinson(MP,demenzaconcorpidiLewy):alfasinucleina(accumulointracitoplasmatico)
CJD:proteinaprionica(placcheextracellulari,oligomeriintraedeztraneuronali)
Sindromedaespansionepoliglutamminica(malattiadiHuntington,atassiaspinocerebellareetc.):lunghe
fibreglutaminiche(neinucleienelcitoplasmaneuronali)
Sclerosilateraleamiotrofica(SLA):superossidodismutasi(citoplasmaneuronale)
Caratteristicheclinichecomunisono:
Inizioinsidioso,talvoltaasimmetrico,noncorrelatoadalcuneventoantecedente(lasindromesimanifesta
solitamentealsuperamentodiunlimitesoglia,spessomoltoelevato,aldisottodelqualenonvialcuna
sintomatologiaesuperatoilqualelareversibilitpressocchnulla,comenelcasodellaMP)
Decorsogradualmenteedinesorabilmenteprogressivo,quasimaiinfluenzatodallaterapia,fino
allinteressamentobilateraleesimmetrico
Tendenzaacolpire,ilpidellevolte,partiosistemifunzionalispecificidelSN:lamaggiorpartediesse
caratterizzatadauncoinvolgimentoselettivodisistemidineuronianatomicamenteofunzionalmente
correlati(motoneuroninellaSLA,cellulediPurkinjedelcervellettoinalcuneformediatassiaprogressiva).In
questicasisipotrebbeusareiltermineatrofieneuronalisistemiche,incontrapposizionealtermine
atrofieneuronalimultisistemiche,incuisiassiste,alcontrario,alcoinvolgimentodipisistemifunzionali.
Ricorrenzafamiliare:implicanonsololereditariet,monogenicaopoligenica,maanchelesposizione
comuneadeventualifattoridirischio
Manifestazioniclinichecaratteristicheperunaopisindromi,inordinedifrequenza,sono:spasticit,distonia,
atetosi,corea,tics,rigidit,atassia,tremore,mioclono,ballismo.

Classificazione
Sindromicaratterizzatedademenzaprogressiva,conassenzaopresenzaminimadialtrisegnineurologici
o Atrofiacerebralediffusa:MA,atrofiacerebralediffusaditipononAlzheimer,alcunicasididemenza
acorpidiLewy
o Atrofiacerebralecircoscritta:malattiadiPick(sclerosilobare),demenzafrontotemporale(DFT),
degenerazionetalamica

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Appunti di Raffaele Vanacore

Sindromicaratterizzatedademenzaprogressivainassociazioneconaltreanomalineurologiche
o CoreadiHuntington(CH)
o MalattiaacorpidiLewy(MCL)
o AlcunicasidiMP
o Degenerazionegangliarecorticobasale
o DegenerazionecorticostriatospinalediJakobecomplessodemenzaMPSLA
o Degenerazionecerebrocerebellare
o Demenzafamiliareconparaparesispastica,amiotroficaomioclono
o Malattiadeipoliglucosani
o DFTconMPoSLA
o Afasiaprogressivaprimaria
Sindromicaratterizzatedaalterazionidellaposturaedeimovimenti
o MP
o Degenerazionestrionigricaassociataomenoadinsufficienzaautonomica(sindromediShyDrager)
edatrofiaolivopontocerebellare(atrofiamultisistemica)
o Paralisisovranucleareprogressiva(diSteeleRichardsonOlszewski)
o Distoniamuscolorumdeformans
o MalattiadiHallervordenSpatz
o CHedaltreformeereditariedicorea
o Degenerazionegangliarecorticobasale
o MCL
o Degenerazionedentatorubropallidoluysiana
o Distonielimitate,compresitorcicollospasmodicoelasindromediMeige
o Tremorifamiliariedessenziali
o Malattiadeiticmultipli(sindromediGillesdelaTourette)
o Coreaacantocitotica
Sindromicaratterizzatedaatassiaprogressiva
o Atassiespinocerebellari:atassiadiFriedreich(AF),atassiaditipononFriedreichadesordioprecoce
o Atassiecorticocerebellari:atrofiacerebelloolivarepurafamiliare,atrofiacerebellareadesordio
tardvo
o Atrofiecerebellaricomlicate:degenerazioniolivopontocerebellari,degenerazionedentatorubrica,
atrofiadentatorubropallidoluysiana
Sindromicaratterizzatedadebolezzamuscolareedaatrofiaalentaevoluzione
o Disturbimotoriconatrofia:SLA,atrofiamuscolareprogressiva,paralisibulbareprogressiva,forme
ereditariediatrofiamuscolareprogressivaeparaplegiaspastica,SLADFT
o Disturbimotorisenzaatrofia:sclerosilateraleprimaria,paraplegiaspasticaereditaria
Disturbisensitiviesensitivomotori(neuropatie):neuropatieereditariemotorie
Sindromicaratterizzatedacecitprogressivaedoftalmoplegiaassociateomenoadaltrealterazioni
neurologiche:degenerazionepigmentosadellaretina
Sindromicaratterizzatedasorditneurosensoriale:sorditneurosensorialepura

Paraparesispasticheereditarie
Rappresentanounlargogruppodidisordinigeneticamentedeterminati,incuiilsintomopredominantela
debolezzadegliartiinferiori:hannounaprevalenzasimileaquelladellaSLA.
Sonoriconducibiliadunadegenerazioneassonaleacaricodelleporzionidistalidelmotoneuronesuperiore(tratto
corticospinale)edellefibresensitive(fasciogracile);incasodiformecomplicatesihaunaneurodegenerazionesito
specificaaddizionale.
Sononotevolmenteeterogenee,inprimisdaunpuntodivistagenetico:

Formeautosomichedominantilegateallemutazionidigenichecodificanoperlaspastina(unaproteinadi
membrana)
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Appunti di Raffaele Vanacore

Formeautosomicherecessivelegateamutazionidigenichecodificanoperlaparaplegina(situatasulla
membranamitocondriale:nederiverebbeundeficitdellafosforilazioneossidativa)
FormelegateamutazionisulcromosomaXingenichecodificanoperL1CAMoperPLP

Comunque,numerosiprocessimolecolari,alivellodeltrafficoassonale,sottendonoallealterazionidellePSP:disturbi
nelladinamicadeimicrotubuliedeltrasportoassonaleedeimitocondri,alterazioninellosviluppoenella
mielinizzazionedelfasciocorticospinaleegracile.
Insecundis,sihaunaeterogeneitsulpianoclinico,checonsenteunaclassificazioneinbaseallemanifestazioni
cliniche:
Formapura:presentaspasticitedeficitmotoridegliartiinferiori,ROTvivaci,segnodiBabinski;incasodi
esordiodurantelinfanzia,possonoassociarsi:piedecavo,dismetriadegliartiinferiori,contrazionedei
muscolidelpolpacciochecostringeilbambinoacamminaresullepunte;ipopallestesia,disturbisfintericie
deterioramentocognitivodopoi50anni
Formacomplicata:aquestisegniassocia:nistagmo,paralisioculare,atrofiaottica,degenerazione
pigmentosamaculare,atassiacerebellareesensitiva,cataratta,ritardoodinsufficienzamentale,
polineuropatiasensitivomotoria,ittiosi,sordit,pigmentazionecutaneaachiazze,epilessia,atrofia
muscolareedemenza

Ulterioreclassificazioneclinicapuesserequellabasatasullesordioesuldecorso:
TipoI:caratterizzatoda:
o Esordioprimadei35anni
o Decorsolento
o Debolezza,disturbiurinariesensitivimenomarcati
o Solitamentedeambulazionefinoallamorte,chesopraggiungeperaltrecause
TipoII:caratterizzatoda:
o Esordiodopoi35anni
o Decorsopirapido
o Debolezza,disturbiurinariesensitivipimarcati,tremoredazione
o Perditadelladeambulazioneintornoai6070anni

ParII:Sindromicaratterizzatedaalterazionidellaposturaedeimovimenti:taupatie
Generalitsulleproteinosi
Comedetto,moltedellepatologieinquestionerisultanodovuteallaccumulodiaggregatiproteici(proteinosi
cerebrali):leproteine,acausadimutazioniedialtrimeccanisminonancorachiariti,siriunisconoinaggregati
indigeribilieprecipitanonellospaziointra(intracitoplasmaticoodintranucleare)odextracellulare.
Inquestaclassedipatologierientrano:
Patologiedovuteadalterazionedellepoliglutamine:caratterizzatedadisordinidelmovimento
Alfasinucleinopatie:comelaMP
Disordinidelsistemaubiquitinaproteasoma:ildisturbodelproteasoma,comunque,puessereanche
secondarioalleccessivoaccumulodiproteineanomaleedalconseguentesuperamentodellacapacit
degradativadelsistemaubiquitinaproteasoma
Taupatie:caratterizzatedaprecipitazioneintracitoplasmaticaedintranucleare

Taupatie
Ilterminetaupatiesiapplicaadungruppoeterogeneodidisordinineurodegenerativi,clinicamentecaratterizzatida
demenzae/osintomimotori,incuilelementopatologicoprevalentelaccumulointracellularedifilamenti
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Appunti di Raffaele Vanacore

anomaliderivatidaproteinetauiperfosforilateassociateaimicrotubuli;traletaupatiesiricordano:AD,malattiadi
Pick,SLA,sindromediDown,paralisisovranucleareprogressiva(PSP),sindromefrontotemporaleassociataa
parkinsonismo,degenerazionecorticobasale.
Laproteinatau,infatti,normalmentesiassembla,fosforilata,aimicrotubuli(quindiunaMAP:microtubulassociated
protein),presenteingrossequantitsianelSNCchenelSNP:coinvoltanellassemblaggioenellastabilizzazionedei
microtubulie,quindi,insiemeadaltreMAP,giocaunruolocrucialeneltrasportoassoplasmatico.
Ilgenetausitrovasulcromosoma17q21econtieneuntotaledi15esoniperlacodificadi11isoformedellaproteina
tau:ciascunaisoformasembratessutospecificaecipotrebbespiegarelinteressamentodizonecerebralispecifiche
incorsodialterazionispecifiche.
Tralemutazioniprincipali,responsabilituttediiperfosforilazionedellaproteinatau(nederiva,daunlato,ilmancato
aggancioaimicrotubuliconperditadifunzione,e,dallaltro,leccessivaprecipitazioneconaccumulo),visono:
N279K:demenzafrontale+PSP
P301L:demenzafrontotemporale+parkinsonimo
P301S:demenzafrontale+degenerazionecorticobasale

Demenzafrontotemporaleeparkinsonismolegatialcromosoma17(DFTP17):
Rappresentaungruppodipatologieneurodegenerativeereditarie,caratterizzatedainizialialterazioni
comportamentaliedasuccessividisturbicognitiviemotori.
Daunpuntodivistaanatomopatologico,caratterizzatadaatrofiadeilobifrontalietemporaliconperditadicellule
nervose,gliosiastrocitariaemicrovacuolizzazionidelneuropilo,pipronunciateneilivellicorticalipisuperficiali,ma
presentiancheneiganglidellabaseenellasubstantianigra(ilquadroistologico,comunque,risultadiversodaquello
della MA o della malattia di Pick). Depositi di proteina tau, simili a quelli della MA e abbastanza simili a quelli
riscontratinelladegenerazionecorticobasale,possonoessereriscontratisianeineuronichenellecellulegliali.
Lediversemanifestazionipatologicheriscontratedipendonoprobabilmentedallalocalizzazionedidiversemutazioni
suigeniperlaproteinatau.
Ilquadroclinicosarcaratterizzatodaanomaliedellapersonalitedelcomportamentotipichedidisfunzionideilobi
frontalietemporalianteriori(apatia,scarsacapacitdigiudizioediastrazione,alterataemotivit,comportamento
sociopaticoodisinibito),dasindromeafasicaperalterazionidellobotemporalelaterale,dasegniparkisnoniani.
LasindromediGuamodelPacificooccidentalerappresentaDFTP17+patologiadelmotoneurone

Degenerazionecorticobasale(DCB):
Eunarigiditextrapiramidaleasimmetricaprogressiva,associataasegnicorticali,prevalentementeparietali,e
corticospinali,caratterizzatada
Esordiodopoi60anniedecorsoprogressivoinesorabile,inizialmenteallartosuperiore,poiallaltroepoia
quelliinferiori,noninfluenzatodaalcunaterapiafarmacologica
Segniextrapiramidali:bradicinesia,rigiditasimmetrica,acinesia,tremoreposturaleodazione,incapacit
asvolgeremovimentisempliciconaumentodellarigiditedassunzionediposturebizzarreedistoniche,
incoordinazione
Segnicorticali:aprassiaideomotoriaunilaterale,emiparesi,deficitsensitivicorticali,manoaliena;ilpaziente
risultatotalmentedipendenteedincapaceancheallepisempliciazioniquotidiane
Altrisegni:distoniaomioclonodegliarti,disfagia,disartriaprecoce,demenzatardiva
Ladiagnosisiavvaledi
Quadroanatomopatologico:atrofiacorticale,soprattuttofrontoparietale,condegenerazionedella
substantianigrae/odellostriato,asimmetrica
Studioelettroneurofisiologico:mioclonocorticale
RM:atrofiafrontotemporaleasimmetrica+atrofiadeinucleiddellabaseedellaSNpcasimmetrica
PETeSPETC:ridottometabolismonelleareecoinvolte

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Appunti di Raffaele Vanacore

Paralisisovranucleareprogressiva(osindromediSteelRichardsonOlszewski)
Eunapatologianeurodegenerativa,estremamentegrave,lentamenteprogressiva,checoinvolgeilSNCalivellodei
ganglidellabase,delmesencefalo,deltegmentopontino,delcervellettoedellacortecciacerebrale;esordiscedopo
i40annienelgirodi610annicostringeilpazientesullasediaarotelleoaletto;nonesisteterapiarealmenteefficace
(infattiresistenteallaLdopa).Lasintomatologiacaratterizzatada:
Disturbioculari:difficoltneimovimentioculariverticali(oftalmoplegiasovranucleareoparalisidello
sguardoverticale),successivacompromissionedellesaccadivolontarie,retrazionedellepalpebresuperiore,
deterioramentoeperditadeimovimentidiinseguimentoedirifissazione,riduzionedelriflessodi
ammiccamento,miosi.Uncertonumerodipazienti,comunque,nonpresentaquestidisturbioculari.
Deterioramentocognitivo,perditadellamemoria,anomaliecomportamentali(soprattuttoperdisfunzioni
frontali,comeapatia),rallentamentoideativo,crisiimprovvisadirisoodipianto,perditadimemoria,fino
allademenzacorticale
Disturbiextrapiramidali
o Disturbodelladeambulazioneconcaduteripetute(tipicamenteallindietro)
o Irrigidimentoinestensionedelcollo(retrocollis)
o Espressionefissa,attonita,delvolto(voltoamaschera)
o Rigiditebradicinesia,soprattuttoprossimale:questealterazioni,insiemeallipomimiadelvolto
fannopensareadunaMP;tuttavia,senedistingueperlassenzadeltremore,laposturaerettao
iperestesaanzichflessa(retrocollispiuttostocheantecollis,tipicodellaMP),cadutaallindietro
piuttostocheinavanti,importantianomalieoculomotorie
Altro:disartria,disfagia,distoniafocaledegliarti,disturbidelsonno,incontinenzasfinterica
RM:atrofiamesencefalicadorsale(collicolisuperiori,nucleirossi:aspettoadorecchieditopo)
Quadroanatomopatologico:degenerazioneneurofibrillaredovutaadaccumulodiproteinataubilateraledi
neuroniegliosinellasostanzagrigiaperiacqueduttale,nelcollicolosuperiore,nelnucleosubtalamicodiLuys,
nelnucleorosso,nelpallido,nelnucleodentato,neinucleipretettale,vestibolareedelloculomotore.La
differenzaconlaMAchelefibrillesonorettilineepiuttostocheaggrovigliate
Criteri
o Critericlinici
Obbligatori
Esordiooltrei40annicondecorsoprogressivo
Instabilitposturaleconfrequenticadute
Lentezzadeimovimentisaccadicivolontari(PSPpossibile)
Paralisidellosguardoverticale(PSPprobabile)
Disupporto
Disfunzionecognitivafrontaleosottocorticale
Rigiditassiale
Disfagiaedisartriapreudobulbare
Blefarospasmooaprassianellaperturadegliocchi
Diesclusione:encefaliterecente,sindromedellartoalieno,difettidellacortecciasensitiva
oatrofiatemporoparietale,psicosinondovuteatrattamentodopaminergico,importanti
sgnicerebellari,importantidisturbidisautonomici,segnidiparkinsonimoasimmetricio
tremore

ParIII:Sinucleinopatie
MalattiaacorpidiLewy(MCL)
Ecaratterizzatadaunquadrodiparkinsonismo,demenzaefrequentetendenzaapresentareepisodididelirium,e
definitadallinteressamentodiffusodeineuronicorticalidapartediinclusionitipocorpidiLewyedaassenzao
presenzaminimadiammassineurofibrillariediplacchesenili.
IcorpidiLewy(CL)sonoinclusionicitoplasmaticheialine,polimeridialfasinucleina,diformaarrotondata,conparte
centralefortementeacidofila,tipici,manonpatognomonici,dellaMPedellaMCL.Perladiagnosisonofondamentali:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Deterioramentocognitivo:dientitsufficientedainterferireconlenormaliattivitdellavitaquotidiana,
vedeconparticolarefrequenzaidisturbidellattenzione,dellamemoria,delleattivitfrontaliesottocorticali
evisuospaziali;esordiscesolitamenteinmanieraprimadeidisturbimotori
Uno(malattiapossibile)odue(malattiaprobabile)di:
o Fluttuazionidellacognitivitconimportantivariazionidiattenzioneecoscienza,finoallademenza
franca
o Allucinazionivisivericorrenti,tipicamentestrutturateedettagliate,ancheinfaseprecoce
o Caratteristichemotorieparkinsoniane:bradicinesia,rigidit,tremoreraro
Caratteristichedisupporto
o Ipotensioneortostatica,sincopie/ocaduteripetute(daalterazionialivellodellacolonnacellulare
intermediolateraledelmidollospinaleoneiganglisimpatici)
o Episodidiperditadellacoscienza
o Esageratasensibilitaineurolettici:sviluppodiparkinsonismocondosiminime
o Deliristrutturatie/oallucinazioninonvisive(tipicosarebbeunostatoansiosocronicocon
comportamentointermittentepsicoticoodelirante)
o DecorsodellademenzapirapidochenellaMA
o Ottimarispostaallaterapiaconanticolinesterasici
Criteridiesclusione
o Malattiacerebrovascolare:comeinpresenzadialterazionifocalioevidenzaallaneuroimaging
o Altramalattiasomaticaocerebrale
Criteridiimaging
o RMN:atrofiaippocampalemenopronunciatachenellaMA,atrofiapidiffusa
o DATSCAN:ipointensitdiputamenecaudato,atrofiacorticaleminorechenellaMA
Diagnosidifferenziale
o MPcondemenza
StoriatipicadiMPconbuonarispostaallaLdopa
Demenzaannidopolesordiodellamalattia
Demenzasottocorticale,caratterizzatada:severasindromedisesecutiva,cuerecall
normale,instrumentalactivitiesnormali(linguaggio,prassieegnosienormali)
o MCL
ParkinsonismoatipicoescarsarispostaallaLdopa
Precocecomparsadeidisturbicognitivi
Precociericorrentiallucinazionivisive
Fluttuazionedeideficitcognitivi(statoconfusionalecronico)

MalattiadiParkinson
Descrittainpartegidallamedicinaindianaecinesemigliaiadiannifa,unatrattazionesistematica,seppur
incompleta,fufatta,perlaprimavoltainEuropadaunchirurgolondinese,JamesParkinson,acuisidevelintuizionee
lasistematizzazionediunasindromecaratterizzatadatremoriinvolontari,conforzamuscolarediminuitae
tendenzaapiegareiltroncoinavanti,mentresensibilitedintelligenzarisultanointegre.
AParkinson,manon,negliannisuccessivi,adAlthauseCharcot,sfugglimportanzadellarigiditedellabradicinesia.
Lamalattiarisultatadovutaadunadistruzione,dialmenol80%deineuronipigmentatidellaSNpccon
conseguenteinterruzionedellesueconnessioniconlostriato(vedilezioneMelone1):sebbenelaperditadineuroni
pigmentatinellaSNpc,editirosinabetaidrossilasiconriduzionedellasintesididopamina(DA),siacorrelataadun
fisiologicoinvecchiamento,unaperditacosnetta,comenellaMP,risultadecisamentecorrelataallasindrome
parkinsoniana.
Traifattoridarischiovannoricordati,comesuggeritodalmodellosperimentaleconMPTPedinaggiunta
allinvecchiamentoedallafamiliarit:tossineambientali(conmaggiorprevalenza,infatti,inareeagricole),tossine
industrialiedinquinanti(conmaggiorprevalenzaneipaesiindustrializzatienellecitt),metallipesanti.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LaMPTP,unanalogodellameperidina,chevenivaassuntadaitossicodipendenti,divienetossicainseguitoad
ossidazionedapartedelleMAOBinMPP+(metil4fenilperidina):questoderivato,daunlato,competeconlaDAper
ilreuptake,diminuendonelaquantitintracellulareedaumentandonediconseguenzaladegradazioneextracellulare,
dallaltrosembraavereuneffettotossicosuimitocondri,conconseguentestressossidativo,esullevescicole
secretorie,conlorodiminuzioneedaumentodelladegradazioneintracitoplasmaticadiDA;neconsegue,daquesti
meccanismi,unamorteneuronalesoprattutto,manonsolo,nellaSNpc.
Ladistruzione,infatti,noninizianavvienesolamentenellaSNpc,mainaltreregionicerebrali,dandoluogoadun
precisopatternmigratorioesintomatologico,unacuiattentaconoscenzaevalutazionepuconsentirealclinico
espertounaprontadiagnosiconunaterapiaprecoceedunrallentamentodellaneurodegenerazione:secondoquesto
pattern,ipriminucleiinteressatisonoquellimotoridelnervovagoequellidellocuscoeruleus,seguitidainuclei
adiacenti,secondounpercorsocaudorostrale.Inseguito,sihalinteressamentodeineuronidellaSNpce
dellamigdala,nonchquellidellaregioneolfattoria,conpassaggiodallafasepresintomaticaaquellasintomatica.
Succedepoilinteressamentoditalamoemesocortex,quellodellaneocortecciaassociativaediquellaprimaria.

Ora,primadianalizzareilquadroclinico,occorreindagaregliaspettigeneticidellamalattia:difatti,sebbeneleforme
genetichesianouninfimapercentualediquellesporadiche(<1%),imeccanismipatogeneticiresponsabilipotrebbero
servireunvalidoappoggioallacomprensionedeimeccanismipatogeneticidelleformesporadiche.
Quindi,anticipandochenumerosisonoigenieleproteinecoinvoltenellinsorgenzadelleformefamiliaridelMP,
preponderante,soprattuttonellaformazionedeicorpidiLewy,sembralalterazionedellalfasinucleina:comunque,
genieproteinecoinvoltisono:
Park1:alfasinucleina:questaproteina,presentenormalmenteinformasolubileaconformazioneapertanei
terminaliassonicipresinaptici,forma,aconcentrazionipielevate,aggregatidifilamentiintraneuronali,
principalicostituentideicorpidiLewy.Lafunzionedellalfasinucleinasarebbequelladicollegamento,
meccanicoefunzionale,dellamembranaassonaleconlamembranavescicolare,conunruoloanchenella
plasticitsinaptica.Unasuaalterazionecomporterebbe,quindi,daunlatounaperditadifunzionalitdelle
vescicolecontenentiDA,dallaltrounsuoaccumuloconformazionedeiCL.Unasuaalterazionepuessere
dovutaa:duplicazionediunacopiadelgene,mutazionipuntiformi,mutazionideigeniprepostialsuo
catabolismo(vediavanti).LaccumulointracellularediCLporta,poi,adapoptosiedegenerazioneneuronale
Park2:parkina:mutatainunaformasindromicaautosomicarecessiva(dettaanchemalattiadaparkina,ad
esordiomoltoprecoce,adifferenzadellasindromedamutazionedelgeneperlalfasinucleina,autosomica
dominanteeadesordiounpopitardivo),codificaperlE3ubiquitinalegasi:nederivaundeficitdi
degradazionedelleproteineintracellulariconloroaccumulo,inparticolaredialfasinucleina,maassenzadi
corpidiLewy.Inquestaforma,inoltre,caratteristicaunariduzionediffusa,allaPET,dellacaptazionediDA,
diversamentedallamalattiasporadica
Park5:UCHL1(ubiquitinacarbossiterminaleidrolasiL1):lasindromeconseguenteadunalterazionedi
questogene,autosomicadominanteeadinsorgenzaintornoai50anni,dovutaadunincorrettaattivitdei
monomeridiubiquitina,conaccumulo,nonsolodialfasinucleina,chenonvienedegradataeformaiCL,
maanchedeglistessimonomeri
Park6ePark7:PINK1eDJ1:sonogenimitocondriali,lacuialterazionecausaalterazionidellafunzionalit
mitocondrialeconstressossidativoeconseguentesindromeparkinsoniana
Park8:dardarina:codificaperunachinasi,probabilmenteresponsabiledistressossidativo
NR4A2:NURR1:codificaperunaproteinacoinvoltanellaformazioneedidentitdeineuroniDA

Considerateleformegenetiche,ipotizzabileunmeccanismopatogeneticoperleformesporadiche,chesifonda
sullalterazionedelcomplessomitocondriale,conconseguenteaumentodellostressossidativo,alterazionidella
strutturadellalfasinucleinaperperossidazione,mancatadegradazioneesuoaccumulo,acuiparteciperebbe,inun
circolovizioso,unalterazionedelcomplessoubiquitinaproteasoma;inoltre,ladisfunzionemitocondriale
causerebbeunadiminuzionedellATP,conaumentodelladepolarizzazioneedelleccitabilitneuronale,mediatadai
recettoriNMDAdelglutammato.
Passandooraallanalisidelquadroclinicoopportunodistinguere:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Sintomiextramotoriprecoci(vedianchelezioneMelone1):anosmia,disordinidelsonno,depressione,
disfunzioneautonomica(sindromeparkinsoniananonmotoria)
Sintomimotoriprecoci:raritdellammiccamento,lieveampliamentodellarimapalpebrale(occhisgranati:
segnodiStellwag),riduzionedeimovimentideimuscolifacciali(ipomimiaovoltoamaschera),numero
ridottodiaggiustamentiepiccolispostamenti
Sintomimotoritipici
o Tremore:classicamenteariposo,pucomunquemanifestarsicomelievissimotremoredazione,a
livellodelleditaodellemani
o Rigiditedipertonia:lipertoniaposturaleprevalenteneimuscolideltronco,alivellodeiflessori,
conconseguenteposturacurvadelpaziente
o Bradicinesiaedipoodacinesia:lapovertdimovimentositraduceancheindeficitdideglutizione
conaumentodellasalivazione,masticazionelentaedincapace,assenzadioscillazionidellebraccia
durantelamarcia
o Alterazionidelladeambulazione:ilpazienteperdespessolequilibrio,ecamminandoinavantio
indietro,sembrarincorrereilcentrodigravitdelcorpoconunaseriedipiccolipassi,perevitare
dicadere(festinazione)
o Altri:micrografia,disturbidellinguaggio(disartriaipocinetica),difficoltagirarsinelletto,
alterazionedeimovimentioculari,demenza

Ilrepertoanatomopatologicopicostanteetipicounaperditadellecellulepigmentatedellasubstantianigraedi
altrinucleipigmentati(locuscoeruleus,nucleomotoredorsaledelvago):inucleipigmentatipresentanomarcata
deplezionedicelluleedunagliosisostitutiva.Inoltre,moltedellecellulerimasteneinucleipigmentaticontengono
inclusionicitoplasmaticheeosinofilecircondatedaunalonechiaro,icosiddetticorpidiLewy.Altreregionicoinvolte
nellaperditaneuronalesonolaformazionereticolaremesencefalica,iganglidelsimpatico,altrinucleitronco
encefalici.
Ladiagnosistrumentalesiavvaledi:
RM:riduzionedellospessoremediodellasubstantianigraparscompacta
Spettroscopia:riduzionedelNAA,indicativadiperditaneuronale,associataaprogressivoaumentodeilattati
DATSCAN:studioPEToSPECTdeltrasportatoredelladopamina

Laterapia,infine,sibasasu:
Ldopa+inibitoridelladopadecarbossilasi(carbidopa,benserazide)
InibitoridelleCOMT:tolcapone,entacapone
Agonistidopaminergici:bromocriptina,pergolide,cabergolina,pramipexolo,ropinirolo,
Anticolinergici:biperidene,prociclidina,metixene
IMAOB:selegilina,rasagilina
Agonistidelglutammato:amantadina

Atrofiamultisistemica(AMS)
Puesseredefinitacomeunamalattiasporadica,talorageneticamentedeterminata,neurodegenerativa,
progressiva,adeziopatogenesinondefinita,caratterizzatadallavariabilecombinazionedidisturbiacaricodei
sistemiautonomici,extrapiramidali,cerebellariepiramidali.
NellambitodelleAMS,siannoveranoesiassocianotraloro:
Degenerazionestriatonigrale:correlataclinicamenteallaMP,masenedistingue,purconunasimile
alterazionedellasostanzaneraparscompacta(SNpc),daunpuntodivistaanatomopatologico:infatti,daun
lato,sonoassentiicorpidiLewy;dallaltro,viancheunanotevoledegenerazioneacaricodellostriato
(soprattuttodelputamen)e,secondariamente,delpallido.Clinicamentesicaratterizzaperunasindrome
parkinsoniana,purinassenzadelcaratteristicotremore(perledifferenzevedidopo)
Degenerazionestriatonigraleassociataadinsufficienzaautonomica:sindromediShyDrager(SSD):associa
alladegenerazionestriatonigrale,unaperditadellecelluledellecornaintermediolateralidelmidollospinale
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Appunti di Raffaele Vanacore

edeinucleipigmentatideltroncoencefalo,checausanolealterazioniautonomiche:ipotensioneortostatica,
sincope,impotenza,perditadellasudorazione,secchezzadellefauci,disturbiminzionali,disfoniaostridore
laringeo
Degenerazioneolivopontocerebellare:lamanifestazionediunprocessodegenerativo,cheoriginanei
nucleipontinie,conandamentoanterogrado,siestendeallefibretrasversedelponte,sinoaraggiungeregli
emisfericerebellari,risparmiandoilverme
Quindi,questeformepossonopresentarsiisolateocombinarsitraloro,ocondisturbiautonomiciopiramidali,adare
leAMS(laSSDgiunaAMS).
Alorovolta,leAMSpossoclassificarsiinbaseallapredominanzadisintomiextrapiramidaliparkinsoniani(AMSP)odi
sintomicerebellari(AMSC),secondoicriteridiQuinn:
AMSP
o Possibile:esordiosporadicoinetadulta(>30anni),scarsaonullarispostaallaLdopa,segni
parkinsoniani
o Probabile:segnidipossibilit+severadisfunzioneautonomica,associazionedidisturbipiramidalio
cerebellari,alterazioniEMG
o Certa:confermaautopticapostmortem
AMSC
o Possibile:esordiosporadicooltrei30anni,sindromecerebellareconsegnidiparkinsonimoodi
sindromepiramidale
o Probabile:segnidipossibilit+severadisfunzioneautonomica,alterazioniEMG
o Certa:confermaautopticapostmortem
Quindi,lasintomatologiasar,invariomodoedineterogeneaassociazione,caratterizzatada:
Segniextrapiramidali:rigiditebradicinesia,contremorecaratteristicamenteassenteomoltolieveed
incostante
Segnicerebellari:atassiacerebellare,disartria,nistagmo
Segnipiramidali:segnodiBabinski,iperriflessia
Segniautonomici:ipotensioneortostatica(talvoltafinoallasincopeconfrequenticadute),stipsiod
incontinenzafecale,impotenza,disfunzioneerettile,perditadellasudorazioneconsecchezzacutanea,
secchezzadellefauciecongiuntivale,miosi,incontinenzaoritenzioneurinaria;paralisidellecordevocalicon
stridore,disfoniaedostruzionedellevieaeree
Nonostantelanotevolesimilitudinedimoltediquesteforme,esoprattuttodellaSSD,conlaMP,visonoalcune
importantidifferenze:
Assenza,ilpidellevolte,ditremore
Maggiorincidenzaegravitdeidisturbivegetativi
Coinvolgimentopisimmetrico
ScarsarispostaallaterapiaconLdopa
Rapiditdeldecorso
Anomaliedeimovimentioculariscarsamenteevidenti
Differenzestrumentali
o RMNencefalo:nellaMPsihaipointensitdelpallidoedellasubstantianigradadeposizionediferro
connormalesegnaledalputamen;nellaAMSsiassociaipointensitdelputamenediperintensit
dellazonaperiputaminaledafenomenigliotici,pievidentinellaformaparkinsoniana.Inoltre,nella
MPiltroncoencefalopocoonullainteressato,mentrenellaAMS,invisionelaterale,sihaun
restringimento(fenomenodelcolibr).Peraltro,nellaAMS,acausadelladegenerazioneponto
cerebellare,lefibrepontinelateralielongitudinalirisultano,perfenomenigliotici,pievidenti
(iperintensitcruciformeinT2ohotcrossbunofenomenodelpaninodiPasqua).Infine,siha
atrofiacerebellare,coniperintensitinT2dafenomenigliotici,pievidentenellaformacerebellare
o TC:rivelaalterazioni,oltrechenellasubstantianigra,comenellaMP,anchealivellodelputamen
o SPECT:ridottacaptazionenelleareecoinvolte

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Appunti di Raffaele Vanacore

Schemidiagnosticiparkinsonismi
Incasodirigiditebradicinesiailquadropuessere:
Simmetricoeprevalentementeassialeenucale,concaduteallindietro,limitazionenellosguardoverticale,
apatia:PSP
Asimmetrico,tremoreariposo,miglioramentoconterapia:MP
Asimmetrico,disturbiautonomici,scarsarispostaterapeutica:AMS,SSN
ParkinsonismipluspossonoessereconsideratetuttequellecondizionicheassocianoaltridisturbiallaMP;una
classificazionedeiparkinsonismiplus(P+):
Disturbisporadici
o PSP
o AMS
o SSN,degenerazionecorticobasale,atrofiapontocerebellare
o MalattiaacorpidiLewydiffusa
o Degenerazionepallidalediffusa
o Calcinosidiffusastriatopallidale
o MPconneuroacantocitosi
Disturbifamiliari
o Associaticondemenza:DFTP17,DCB,malattiaacorpidiLewydiffusafamiliare
o Associaticondisturbipsichiatricierespiratori
o Associaticonaltridisturbidelmovimento:distonia,miocloniaetc.
o Associaticonanomaliedeimovimentioculari:PSPfamiliare

PossibileancheunadiagnosidifferenzialeallaRMtra:
AMS
o Ipointensitputaminale
o Iperintensitperiputaminale
o DilatazionedelIVventricoloatrofiadelnucleodentato
o Aumentodelsegnaleneipeduncolicerebellarienelponte(hotcrossbun)
PSP
o Diametrotroncoencefalico<17mm(segnodelcolibr):praticamentepatognomonico
o Aumentodisegnaletroncoencefalico
o DilatazionedelIIIventricolo
o Atrofiafrontotemporale
o Atrofiaoaumentodelsegnaledalnucleorosso
DCB:
o Atrofiacorticalefrontoparietaleasimmetrica
o Atrofiaputaminaledilatazionedeiventricolilaterali
o Dilatazionedelterzoventricolo
o Atrofiapontina
MP
o Atrofiadellasubstantianigra
o Atrofiaputaminale

ParIV:sindromicaratterizzatedademenzaprogressivainassociazioneconaltreanomalineurologiche
CoreadiHuntington
LaCHrientratralepatologiedatriplette,caratterizzatedaunaripetizioneabnormeditriplettenucleotidiche,con
formazionediproteineanomale;leprimeadesseredescrittefuronolasindromedellXfragileelasindromedi
Kennedy.Laripetizionedelletriplettepuavveniresiainregionicodificanticheinregioninoncodificanti:comunque,

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Appunti di Raffaele Vanacore

ildifettogenicononconsistesemprenellaperditadifunzionedellaproteinatradotta,maanche,talvolta,
nellaumentodifunzionidellaproteina.
NelcasodellaCH,laccumulodihuntingtina,determinatodaunnumeroabnormeditripletteequindidaunasua
alterataconformazione,causaunadegenerazionedeineuroniGABAergicidellostriato,inparticolarediquellidella
viaindiretta(nellaformaacineticorigida,coinvoltalaviadiretta,vedilezione1Melone).
Laccumuloditriplettepuconsiderarsi:
Normale:finoa34
Sospetto:3539
Diagnostico:oltrele40:laumentodelletriplettesicorrela,nonsoloadunquadroclinicamentepeggiore,ma
ancheadunesordioprecoce.Tipicoancheilfenomenodellanticipazione,imputabileallallungamento
dellasequenzadelletriplettee,diconseguenza,allatrasmissionediunnumeromaggioreditriplette
Possonodistinguersi,inbasealletdesordio,duevarianti:
Formaclassica
o Prevalenzamaggiore,trasmissioneautosomicadominante,esordioa3540anni
o Segnicliniciiniziali
Disturbodellapersonalit:iniziaconformesubdoledialterazionidelcarattere,come
sospettosit,aggressivit,irritabilit,impulsivit,eccentricit,ipersessuali,depressione,
declinocognitivo(demenzasottocorticale),disturbidelsonno,epusfociareinforme
francamentedelirantioallucinate.
Segnimotori:sihainizialmenteunquadropremonitoreconlentezzadimovimentodimani
edita,ridottavelocitneltamburellareleditaedifficoltnelleseguiremovimenticonle
mani;sihanno,inoltre,aumentodellafrequenzadellammiccamento(alcontrariodella
MP)edalterazionideimovimentidellalingua.Ilquadropoivienesconvoltodallirruzione
deimovimenticoreici
o Segniclinicitardivi
Demenzaprogressiva:finoadunostatovegetativoconinvalidittotale(conforterischiodi
suicidio)
Segnimotori:disartria,coreoatetosi,disturbideimovimentioculari,distonia,rigidit
(nellavarianteacineticorigida)
FormagiovanileorigidaovariantediWestphal
o Prevalenzaminore,trasmissioneautosomicadominante(nell80%deicasidalpadre),esordioprima
dei15anni
o Segnicliniciiniziali:disturbidellapersonalit,rigidit,distonia
o Segniclinicitardivi:demenzaprogressiva,disartria,anomaliadeimovimentioculari,tremore,
atassia,crisiepilettiche,bradicinesia
Segnoanatomopatologicoestrumentalecaratteristicolatrofiabilateraledellatestadelcaudatoedelputamen,di
solitoaccompagnatadaatrofiamoderataalivellodelleregionifrontalietemporali;allaPET,siriscontraundiminuito
metabolismodelglucosioinquestearee.
Infine,untrattamentoutilequelloconaloperidolo(altrifarmacicheriduconolaquantitdieffetticollateralio
bloccanoirecettoridopaminergici,comereserpina,clozapinaetetrabenazina,possonoesserediunacertautilit,ma
coneffetticollateraligravi:sonnolenza,acatisia,discinesiatardiva).

ParV:Sindromicaratterizzatedaatassiaprogressiva
Classificazione
Atassieautosomicherecessive
o AtassiadiFriedreich
o AtassiecerebellariadesordioprecoceconROTconservati
o AtassiacondeficitdivitaminaE

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Appunti di Raffaele Vanacore

Atassiacon:ipogonadismo(atassiaereditariadiHolmes),mioclono(sindromediRamsayHunt),retinopatia
pigmentosa,atrofiaotticaconosenzaritardomentale(sindromediBehr),catarattaeritardomentale
(sindromediMarinescoSjorgen),sorditinfantile,sindromeextrapiramidale
Atassiacerebellareadesordiotardivo
Atassiecerebellariautosomichedominanti
AtassiaspinocerebellareXlinked

Atassiecerebellariautosomichedominanti
I:atassiacerebellare,oftalmoplegia,atrofiaottica,demenzae/osegniextrapiramidali
II:atassiacerebellare,retinopatiapigmentata,oftalmoplegiae/osegniextrapiramidali
III:atassiacerebellarepuraadesordiotardivo
IV:atassiacerebellare,ipoacusiaeneuropatia
Atassieperiodicheoepisodiche

AtassiadiFriedreich
Eilprototipoditutteleformediatassiaprogressivaerendecontodicircalametditutticasidiatassiaereditaria:
Friedreichdimostr,circaunsecoloemezzofa,cheesistevaunaformadiatassiadelladeambulazionenonsifilitica.
Incircalametdeicasi,lesordioprimadei10annidiete,comunque,quasimaidopoi25anni:lamalattiapoi
invariabilmenteprogressiva,edincurabile,nei5annisuccessivi.
Ilquadroclinicocaratterizzatoda:
Atassiadelladeambulazione:sintomiprecocisonoladifficoltamantenerelastazioneerettaelincapacit
dicorrere;seguepoilatassiadellamarciaditiposensitivocerebellare(tabetocerebellare):ilpaziente
mantienelastazioneerettaconipiedimoltodistanziati,cambiandocontinuamenteposizionepermantenere
lequilibrio(atassiastatica).Lachiusuradegliocchicausacadutaaterra(segnodiRomberg),atestimoniare
linteressamentodellacomponentespinale.Disturbicorrelatosonolimpaccioadutilizzarelemaniela
disartria(finoallincomprensionedellaparola)
Incoordinazionedirespirazione,deglutizioneerisofinquasialsoffocamento
Piedecavo:arcoplantareelevatoconretrazionedelleditaalivellodellearticolazioniMTFeflessionealivello
delleIF(ditaamartello)
Cifoscoliosi:dovutaadunosquilibriodeimuscoliparavertebrali,pucausareuninsufficienzarespiratoria
Miocardiopatia:lefibremiocardichesonoipertrofichecondegenerazioneefibrosisostitutiva:ne
conseguonoaritmieescompensocardiaco,chepossonocondurreallexitus
IntolleranzaalglucosioeDM:perdeposizionediferronellecellulebetapancreatiche
Sensodiposizioneepallestesiadeficitari,perditadellasensibilitvibratoriae,talvolta,anchediquella
tattile,dolorificaetermica
SegnodiBabinskipositivo,conROTridottiodassenti
Instabilitemotiva
QuadroRM:riduzionedispessoredelmidollospinale,prevalentementenellasostanzagrigia,atrofianel
cervelletto
Esistonodellevarianti:
AdesordioprecoceconconservazionedeiROT:caratterizzatadapossibileassociazioneadipogonadismo,
possibilespasticit,assenzadicardiopatiaedicifoscoliosi,prognosimigliore
Adesordiotardivo

Daunpuntodivistapatogenetico,lamalattiadovutaadunamplificazioneditripletteGAA,inunintronedelgene
FRDA(sullocus9q13)perlafratassina,proteinadellamatricemitocondrialeconlafunzionedievitareilsovraccarico
diferro:siriconosconoitipiallelici:
Normali:finoa35ripetizioni
Portatoridipremutazioni:da36a100ripetizioni

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Appunti di Raffaele Vanacore

Portatoridimalattia:oltrele100ripetizioni:lespansionedellatriplettaGAAinterferisceconlatrascrizione
delgene,conconseguentealterazionedelprocessodielongazionedeltrascritto(lariduzionedella
trascrizioneproporzionaleallalunghezzadellespansionedellatripletta),neconsegueunanotevole
riduzionedeilivellidifratassina
EpossibileunamutazioneacaricodelgeneFRDA2edancheunaformachenonriconoscemutazionisuquestigeni.
Comunque,alterazionibiochimicheecellulariconseguentisono:
Alterazionimitocondriali:lafratassina,infatti,codificaperunaproteinamitocondrialecoinvoltanel
metabolismodelferro
o DiminuzioneattivitdellaconitasiedeglienzimidelcomplessoIIIIdellacatenarespiratoria(enzimi
checontengonogruppiFeS):nederivaundannoossidativo,soprattuttoalivellodiSNC,cuoree
pancreas,maanchealivellodiSNPemuscoli
o Accumulodiferromitocondrialesoprattuttoneitessuticardiaci
o PerditadiDNAmitocondriale
Diminuzionedifosfolipidinellacortecciacerebellareedoccipitale
Perditaneuronalenelmidollospinale,nellacortecciaenelcervelletto:lecolonneposteriori,ifasci
corticospinaliequellispinocerebellaririsultanoimpoveritidifibremieliniche,conunagliosifibrosa;
possonoessereinteressatiancheinucleideinervicranici(VIII,X,XII)
Possibili,mascarsamenteefficaci,opzioniterapeutichesono:supplementodifratassina,supplementodiantiossidanti,
impiegodichelantiperilferro,supplementodiLcartina,terapiagenica,ehnancersesogeni.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIIIPROF.PUOTI
Demenzeneurodegenerative

ParI:Generalit
Classificazioni
Lademenza,secondoHughlingJackson,ladepersonalizzazionedelluomo,ciolaperditadelconcettodipersona,
dels,dicicherendeognunounicoedirripetibile.Sihannodiverseclassificazioni:
Inbasealletdesordio
o Demenzepresenili
o Demenzesenili(oltrei65anni)
Inbaseallasededilesione
o Corticale:generalmentequellecorticalisonodegenerative,mentrequellesottocorticalipossono
nonesserloepossonoesseredovuteacausevascolariodaidrocefalonormoteso
DemenzadiAlzheimer(DA)
DemenzaconcorpidiLewy(DCL)
Demenzafrontotemporale(DFTomalattiadiPick)
o Sottocorticale:inquesticasi,inassociazionecoifrequentidisturbideimovimentiextrapiramidali,si
osservanosmemoratezza,rallentamentodeiprocessidelpensiero,apatiaedepressione,mentre
risultanorelativamenteintegriillessico,lacapacitdidenominazioneeleprassie.Alcontrario,le
demenzacorticalisidistinguonoperigravidisturbidellamemoria,dellinguaggioedellacapacitdi
calcolo,perglievidentisegnidiaprassiaedagnosia,nonchperlalteratacapacitdiprodurreun
pensieroastratto
Demenzevascolari
Demenzedaidrocefalonormoteso
Demenzecondisturbidelmovimento:coreadiHuntington(CH),morbodiParkinson(MP),
paralisisovranucleareprogressiva(PSP),degenerazionecorticobasale(DCB)
Inbasealleziologia
o Demenzeprimitive:nonsiconoscelacausaspecificaesonoirreversibili:
MA
MCL
Altremalattiedegenerative:MP,CH,PSP,epilessiamioclonicoprogressiva
Malattiedaprioni
o Demenzesecondarie:siconoscelacausaspecificaesonoreversibili
Vascolari:
Multiinfartuale
Dasingoliinfarti
Dacoinvolgimentodipiccolivasi
Daipoperfusione
Daemorragia
Endocrinometaboliche
Carenziali
Demenzaalcolica
SindromediWernickeKorsakoff
Pellagra
DeficitdiB12ofolati
Daagentitossici:metallipesanti(piombo,arsenico,manganese,alluminio),CO,farmaci
Daneoplasieintracraniche
Daidrocefalonormoteso:lidrocefalonormotesopuprovocareunademenza
sottocorticaleprogressivapotenzialmentereversibile
Datraumicranici:ematomi,emorragie,ipossia,encefalopatiacronicadeipugili
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Appunti di Raffaele Vanacore

Dainfezioni:HIV,meningiticroniche,encefaliti
Dapatologieautoimmunitarieedemielinizzanti:SM
Inbaseallaprognosi
o Demenzedegenerativeoirreversibili:nonesisteterapiacontrolaneurodegenerazione:DA,MCL,
DFT,MPesindromiparkinsonianeatipiche,CH,DCB,PSP
o Nondegenerativeoreversibili:demenzasecondarieepsichiatriche(pseudodemenza)

Cenniepidemiologici
NelmondooccidentalelaDAquellapifrequente(6070%),inquelloorientaleprevaleinvecelademenza
vascolare:comunque,inparticolarenelmondooccidentale,larealeprevalenzadellediverseformedidemenza
inficiatadallateoriapredominante(untempovascolare,poiDA,orasiinizianoadevidenziareanchedemenze
neurodegenerativenonAlzheimer).
Laprevalenzadellademenzaaumentaconletedquindicorrelataallinvecchiamento:diconseguenza,dato
linvecchiamentodellapopolazione,anchelincidenzainaumento.

Demenzevascolari
Costituisconoil1015%ditutteledemenze.
Elementicheledistinguonodalledemenzeneurodegenerative
o EvidenzeclinicheedineuroimagingdiMCV
o Esordiospessoprimadei65anni
o RelazionetrademenzaeMCV:esordiosincrono,fluttuazioni,deterioramentoascalinideideficit
cognitivi(perlaumentodelcaricolesionaleoperlinsorgenzadiunnuovoinfartoinposizione
strategica)
Sottotipi
o Multinfartuale:'larisultantediinfartimultipliecompleti,generalmentenelterritoriodi
distribuzione,corticaleosottocorticale,deigrossivasi.Questoprovocalaperditadisostanza
cerebraleelaconseguenteinterruzionedellacontinuittraicircuitineuronali:maggiorela
compromissionevascolare,cioilnumerodegliinfarti,maggioresarilgradodidemenza
o Dasingoliinfartistrategici:datadaisingoliinfartiinareecerebralifunzionalmenteimportanti
perleprestazionicognitive(es.areamedialedellobotemporaledoverisiedonolestrutture
coinvoltenellamemoria;giroangolare;prosencefalobasale;talamo;silvianadisinistra,etc)
o Dacoinvolgimentodipiccolivasicheirroranosoprattuttolestrutturesottocorticali
o Daipoperfusione:ilrisulatatodiundannoipossicoacuto,cronicooripetuto
o Emorragica:lasequeladilesioniemorragicheintraparenchimali(fralepifrequentil'emorragia
intracerebraleasedecapsulare)oextraparenchimali(ematomasubduralecronico,emorragiasub
aracnoidea)
o Mista:demenzavascolareconcomponentedegenerativa,spessodainvecchiamento

ParII:DemenzadiAlzheimer
Datiepidemiologici
Elapicomuneedimportantepatologiadegenerativadelcervello:lincidenzahaunaumentocostanteed
esponenzialecorrelatoallet,speciedopoi65anni,anchesepossibileunesordionelpresenio(secondoil
professorelincidenzadellaDAdiminuirebbealsuperamentodiunacertaet:inrealtlaconfusionedovutaalfatto
chesonoinumeridicasienonlincidenzaaridursi,perlovvioaumentogeneraledellamortalit.Laprevalenza,
infatti,risultainaumentocostanteconlet.Comunque,atestimonianzadellincidenzaprogressivamentecrescente
conletsicitalostudiodiBemejoParejaetal.,secondoilqualenellapopolazionegeneralelincidenzadi2,5casi
ogni1.000personeperlafasciadiettrai65ei69anni;salea9casisu1.000personetrai75ei79anni,ea40,2
casisu1.000personetragli85egli89anni).LasopravvivenzadeipazienticonDAridotta,principalmenteacausadi
malattierespiratorieecardiovascolariedellinanizione,maancheperaltreragioninondeltuttochiarite.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Sipresentaincircail90%deicasicomeformasporadica,nelrestantenumerodeicasisipresentainformafamiliare,
perlopilegataamutazionidigenidifferenti,solitamenteconiperproduzionedibetaamiloide,edadesordio
precoce.
Unacertacorrelazioneesiste,infine,conlApoE,proteinachecontribuiscealtrasportodicolesteroloneitessuti,edin
particolarenelSNC,doveilcolesterolosvolgelimportanteruolodicostituentedellemembraneneuronaliedella
mielina.IlrischioaumentaconlapresenzadiunalleleperlisoformaApoE4,edancordipiconlapresenzadidue
alleliApoE4.

Clinica
Linizio delle alterazioni mentali di solito talmente insidioso che n la famiglia n il paziente sono in grado di
precisarne il momento: comunque, il sintomo principale lo sviluppo graduale di un deficit di memoria (pattern
ipomnestico). Difatti, lalterazione neuropatologica inizia nelle strutture mediali del lobo temporale, ed in
particolare nellippocampo, deputato appunto alla memoria: da qui diffonde alla corteccia entorinale, alla restante
cortecciatemporale,allacortecciaparietale(disturbidellinguaggio),aquellaoccipitale(disturbivisuospaziali)eda
quellafrontale(disturbidelcomportamento:esasperazioneditratticaratterialichepossonosfociareneldelirio,ad
esempioneldeliriodigelosia).Ilpazientesirendecontodeldeterioramentocognitivoecipuinnescaredisturbi
depressiviodideazionisuicidariefinoallattuazionedelsuicidio.
Sidistinguonodiversefasidellosviluppodellapatologia.
Primafase
o Lieve perdita di memoria per gli eventi recenti e per gli impegni: quelli remoti sono conservati
(leggedellamemoriadiRibot).Visarebbeunlungoperiodopreclinico(7anni)consolamentelieve
perditadellamemoria,seguitodaldecorsosintomatico,cheduramediamente5anni.Comunque,
questaprimissimafasesarebbecaratterizzatadaunostadioamnesicodiKorsakoff,conundeficit
spropositatodellamemoriadifissazione,conintegritdellealtrecapacitcognitive.
o Alterazionidellinguaggio:linguaggioesitanteperladifficoltarichiamareleparolenecessarie(la
disnomia, ossia il dimenticare le parole, specialmente i nomi propri, spesso la causa della visita
neurologica),vocabolariostereotipatoeripetitivo,concomitantialterazionidellascrittura,mancata
comprensionedellinguaggio
o Impoverimentodelpensieroastratto,conridottacapacitdiragionamentologicoedigiudizio
o Progressivaincapacitasvolgerecompitisemplici
o Esagerazionedeitratticaratterialipremorbosi
o Discalculia
o Alterazione dellorientamento visuospaziale (demenza corticale posteriore: il paziente tende a
perdersi, soprattutto in ambienti nuovi, e non riesce a svolgere attivit semplici come inserire il
braccionellamanicadellagiacca.Altrisegnisono:proposagnosia,agnosiaperglioggetti,incapacit
didistingueredestraesinistra,eminegligenzavisiva)etemporale
Faseintermedia
o Peggioramento dei disturbi del linguaggio: pensiero interciso (il paziente, mentre parla, si
interrompeperchdimenticacichestavadicendo),afasianominum(ilpazientenonsanominare
gli oggetti o le persone: per nominarli usa delle interlocuzioni), ecolalia, fino allincapacit di
esprimersi
o Incapacitdiapprendimentodinuoveinformazioni
o Compromissionedellamemoriaremota
o Completodisorientamentotemporospaziale:perditadellagiustasequenzatemporaledelproprio
s:trasposizionediacronica,ossiailpazientesovrapponediversimomentidellapropriavita
o Incapacitacopiareformeomodelligeometricisemplici
o Ulteriore compromissione del comportamento e della personalit: tipici i deliri paranoidi e
lincuria
o Necessitdiassistenzaperlavitaquotidiana
Faseavanzata
o Memoriaabreveelungoterminecompromessa
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o
o
o
o
o
o

Incapacitariconoscereancheiproprifamiliari
Incapacitasvolgerequalsiasiattivitquotidiana
Aprassiaideativaedideomotoria
Evoluzioneversoilmutismoacinetico
Disturbi motori: il paziente risulta incapace sia di stare in piedi che di camminare: arti inferiori in
flessioneparaplegica(tipicadellostatovegetativopersistente)
Incontinenzasfinterica:permancatoriconoscimentodelsignificatodellostimolo
Disfagia:percompromissionedellestrutturesottocorticali

Diagnosi
Anamnesieclinica
Analisidilaboratorio:escludonolapresenzadialtrepatologie,solitamentecurabili(demenzemetaboliche,
luetiche,daidrocefalonormoteso)
Valutazioneneuropsicologica:valutaildeterioramentomnesticoecognitivo
Imaging
o RM(studiomorfologicoevolumetrico):consenteinnanzituttolaricercadieventualitumorioMCV,
che potrebbero aver provocato la demenza, e poi la diagnosi differenziale con demenze non
Alzheimertramite:
Misurazione dei ventricoli laterali e del terzo ventricolo, che nella DA si dilatano in
seguitoallatrofiadelparenchima
Valutazionedellatrofiaippocampale,semprenotevolenellaDA
Valutazionespettroscopica:diminuzioneNAA
fRM: riduzione della connettivit tra le aree della corteccia coinvolte ed il centro del
default (un sistema corticale molto complesso ed articolato che consentirebbe, tramite il
suoswitchoff,lesecuzionediazionicomplesse,ndr)
Voxelbasedmorphometry:consente,nellefasiprecoci,incuilalterazioneRMaspecifica
(potrebbe essere dovuta anche al semplice invecchiamento), di rilevare, grazie alla
valutazione della connettivit funzionale, una diminuzione di questa nelle aree coinvolte,
quindinellippocampoenelcingoloposteriore
o TC
o SPECTePET(indaginifunzionale):evidenzianounipoperfusionesoprattuttotemporaleeparietale
Rachicentesi(dosaggiotauebetaamiloidenelliquor):importantelavalutazionedelmovimentorelativo
di una rispetto allaltra, indice di DA. Comunque, nella DA il rapporto betaamiloide/tau nel liquor
insolitamentebasso
Biopsia:lunicaesamecheconsenteunadiagnosidicertezza,solitamenteeffettuatopostmortemesoloin
casi eccezionali in vivo (come nel caso dellex presidente americano Ronald Reagan). Latrofia diffusa
consenteunaprimadistinzioneconaltredemenzecaratterizzatedaatrofiafocale;perilrestovedidopo.

Anatomiapatologica
Neglistadiavanzatidimalattiailcervellopresentaunaspettodiffusamenteatroficoedilsuopesodisolitoridotto
del 20% o pi: le circonvoluzioni cerebrali sono ristrette, i solchi ampliati, i ventricoli allargati. Lestrema atrofia
dellippocampocaratteristicaepudiffondersisecondoilpatternsuddetto.
Daunpuntodivistamicroscopicosiosservaunaperditadiffusadicellulenervosenellezonecorticalicoinvolte,ma
anche in strutture sottocorticali (in particolare nel nucleo basale de Meynert e nel locus coeruleus): alla perdita
neuronalefaseguitounaproliferazioneastrocitariacompensatoria.

MarkersdiagnosticitipicidiDAsono:
Placchesenili:sonodepositisfericiextraxellularidimaterialeamorfosparsiintuttalacortecciacerebrale,
il cui nucleo costituito da agglomerati di fibrille di betaamiloide, peptide derivante dallAPP (amyloid

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Appunti di Raffaele Vanacore

precursor protein). Lesterno delle placche costituito da processi gliali, cellule microgliali e terminazione
nervoseinviadidegenerazione.
Lamiloide si trova anche sparsa in tutta la corteccia cerebrale in una forma priva di organizzazione
strutturaleedanchenelleparetideipiccolivasisanguignivicinialleplacche(angiopatiacongofila).
LAPP,fisiologicamente,vienescissoprimadallalfaepoidallagammasecretasi,risultandoinprodottinon
tossiciperineuroniefunzionaleadunariduzionedelleccitotossicit.Ilclivaggiodaparteprimadellabeta
e poi della gammasecretasi d luogo a due prodotti, la betaamiloide 40 e 42, questultima
particolarmente tossica per i neuroni: laccumulo di betaamiloide42 sarebbe alla base della formazione
delleplacche(difattiquestosecondoclivaggioavvienenormalmentemasoloperil5%dellafrazionediAPP:
unaumentodiquestafrazione,comenelcasodifamiglieconraremutazionegenetichecheinduconouna
diminuzione della sensibilit allalfasecretasi, determina la formazione delle placche). Unaltra prova a
favorediquestaipotesistataricavatadallapressochcostanteDAinpazienticonsindromediDown:il
geneperlAPPsitrova,infatti,propriosulcromosoma21;pertanto,unsuoaumento,comeappuntonella
trisomia 21, causerebbe un accumulo di placche e la DA. Un ruolo importante, inoltre, svolto dalle
preseniline 1 e 2 che interagiscono con la gammasecretasi: se aumentate, come per rare mutazioni,
inducono un aumento dellattivit della gammasecretasi. Simile effetto ha una mutazione nel gene per la
nicastrina, che controlla lattivit della betasecretasi. Si ricorda che una quarta mutazione genica
responsabilediMAgenetica(oltrequindiaquelleacaricodelgeneperlAPPsulcromosoma21,acuipu
associarsilatrisomiadiquestocromosomanellasindromediDown,delgeneperlapresenilina1ediquello
perlapresenilina2)acaricodelgeneperlApoE(vedisopra)
Degenerazioneneurofibrillare:presenzaallinternodelcitoplasmadellecellulenervosedifilamentispessi,
simili a fibre, appaiati ad elica, costituiti da una forma iperfosforilata delle proteina microtubulare tau.
Quindi, la proteina tau da un lato perde la sua funzione MAP (microtubulo associated protein: le MAP
assicurano mantenimento, assemblaggio e corretto stanziamento dei microtubuli perch, grazie ad
unattivitdifosfoedefosforilazione,consentonoaimicrotubulidivariarealbisognolalorolunghezza,al
fine non solo di un corretto funzionamento e della sopravvivenza dei neuroni, ma anche di un adeguato
trasportoassoplasmaticoediunacorrettaplasticitsinaptica.Laproteinatauassemblalamicrotubulinain
microtubuliestabilizzaimicrotubulinellastrutturaportantedelcitoscheletro),dallaltrosiaccumuladando
luogononsoloalladegenerazioneneurofibrillare,maancheallaformazionedicorpidiPick,corpidiLewy
e degenerazione granulovacuolare. La proteina tau infatti alterata in una serie di patologie, per lo pi
focali(taupatie:PSP,DFT,vedilezioneMelone).Quindilaformazionediquestiagglomeratidiproteinatau
risultatossicaperlecellulenervose.Sembrerebbe,infine,chelaformazionedibetaamiloideextracellulare
dialinnescoperlaformazionediagglomeratineurofibrilalriintracellulari.

Terapia
Non esiste una terapia valida, ma sulla scorta di evidenze di anomalie neurotrasmettitori ali vi sono alcuni farmaci
sintomatici: tra questi vi sono quelli anticolinesterasici (donepezil, rivastagmina, galantamina), che aumentano il
tono colinergico, soprattutto in virt della degenerazione del nucleo basale colinergico di Meynert e di altri nuclei
colinergici. Altri farmaci neurotrasmettitori ali sono quelli glutammatergici, tra cui la memantina, che inibisce i
recettorimetabotropicidelglutammato,conriduzionedelleccitotossicit.

ParIII:Altretaupatie
Generalit
LaproteinaTau,dasola,puesserecausadialtremalattiedegenerativecomplessivamentedefinitecometaupatie:
sonotutteadistribuzionelobareeilloroelementopatogeneticoladegenerazioneneurofibrillare.
Siricordano:
Degenerazionefrontotemporale
Afasiaprimariaprogressiva
Degenerazionecorticobasale
Paralisisovranucleareprogressiva
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Appunti di Raffaele Vanacore

MalattiadiPick
Gliosisottocorticaleprogressiva
Agnosiavisivaprogressiva
Aprassiaprogressiva
Astereognosiaprogressiva
Compromissioneprogressivadellesplorazionespaziale
Possibilisegniesintomisono:
Deterioramentocognitivo
Disturbidelcomportamento:disinibizione,apatia,disturboossessivoconvulsivo
Mioclonie
Epilessia
Sindromiextrapiramidali
Alterazionidellapostura

Demenzafrontotemporalepropiamentedetta
responsabile di circa il 20% dei casi di demenza degenerative e prevale nellet media (4565 anni).
anatomopatologicamente caratterizzata da atrofia frontotemporale con perdita neuronale e gliosi reattiva che
coinvolgelasostanzabianca.
Coinvolgelestruttureprefrontalietemporali.Visonosoggetticonunpredominantedisturboprefrontale,quindicon
marcatidisturbidelcomportamento:questisoggettisono,asecondadellaporzionedicortecciaprefrontalecoinvolta,
apatici, abulici, inerti e disinteressati anche dei parenti pi stretti o disinibiti e moriatici. I soggetti con prevalente
interessamentotemporalesono,invece,prevalentementeafasici.
Comunque,sipossonodistinguereleprincipaliregionicoinvolteconlasintomatologiaassociata:
Corteccia prefrontale dorsolaterale: perseverazione, difficolt di giudizio , disturbi nella pianificazione,
ridottafluenzaverbale,diminuitcapacitdiastrazione
Cortecciaorbitofrontale:disinibizione,impulsivit,euforia
Corteccia temporale anteriore: ipersessualit, iperoralit, ipereligiosit, disturbi del linguaggio, anomia
semantica
Cortecciadelgingolo:apatia,perditadiinteresse,ridottamotivazione

Ladiagnosi,oltrechedeidatiamnesticoclinici,siavvaledi:
Imaging: riscontrano aree di atrofia corticale, con coinvolgimento della sostanza bianca, nelle aree
compromesse
Anatomiapatologica:riscontralaneurodegenerazionenelleareecoinvolte

MalattiadiPick
unaformadidegenerazionecerebrale,nellaqualelatrofiacircoscritta(quindiadifferenzadellaMA,incuipi
diffuda),solitamenteailobifrontalie/otemporali,concoinvolgimentosiadellasostanzabiancachediquellagrigia.
Lacaratteristicaistologicasalienterappresentatadaunaperditadineuronipimarcataalivellodeiprimi 3strati
corticali.Inoltre,ineuronirisparmiatisonoricchidicorpiargentofiliintracitoplasmatici,icorpidiPick,compostida
fibrillerettilinee,piuttostocheelicoidalicomenellaMA.Infine,visonoancheunagliosiastrocitariareattivaeduna
perditadifibremielinichenelleareecoinvolte.
Ilquadroclinicosimileaquellodellademenzafrontotemporale.

Afasiaprimariaprogressiva
Pu essere considerata una forma di demenza frontotemporale, con spiccato coinvolgimento temporale, e quindi
delleareedellinguaggio.
Idisturbidellinguaggiopossono,inquesticasi,esseredivisiinafasiaprimariaprogressivaedemenzasemantica(vedi
dopo). Nel primo caso lalterazione del linguaggio dovuta ad unincapacit di organizzare la parola (disartria,
deterioramento dello spelling), di trovare le parole (anomia) e di scrivere correttamente (disgrafia). Quindi, il
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Appunti di Raffaele Vanacore

disturboprevalentementefonemico(egrafico),piuttostochesemantico:nederivaunmiscugliodiparoleedifrasi
sconnesse.
Il paziente, per circa 2 anni, risulta comunque in grado di lavorare e svolgere le azioni quotidiane: non demente.
Infine,tuttavia,ilpazientemuto,apparentementeprivodiimpulsoaparlare,conperditacompletadellacapacitdi
formareleparole.
Ladiagnosipuesserposta:
Quando le altre facolt mentali (memoria, abilit visuospaziali, comportamento) sono relativamente
conservate
Quandoillinguaggiolasola,olaprevalente,areadellinguaggiocompromessaperiprimi2anni
Quandolimagingmostraatrofiasolonelleareedelliguaggio
Quandolesameneuropsicologicoconfermativo
Nellafasiasemantica,invece,ildisturbostanellacomprensionedellinguaggio:isoggettiparlano,ancheinmaniera
fluente,manoncapisconoquelcheglivienedettonquelchedicono.Ilsoggetto,purcapacedidiscriminaregrandi
categoriesemantiche,adesempiooggettieverdure,incapacedidistinguerediversicomponentidiunacategoria,ad
esempiocaroteefinocchi.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LezXPROF.COTRUFO
Malattiedegenerative,sporadicheedereditarie,condisordiniprevalentidellesecuzionedeimovimenti

ParI:Generalit
Malattiedelmotoneurone
Lemalattiedelmotoneuroneindicanoungruppodipatologiedegenerativeprogressivedeimotoneuronidelmidollo
spinale,deltroncocerebraleedellacortecciamotoria,chesimanifestanoclinicamenteinvariecombinazionicon
deficitdiforza,atrofiamuscolareesegnideltrattocorticospinale,esuddiviseindiversitipisullabasedeldiverso
raggruppamentodisegniesintomi:
Sclerosilateraleamiotrofica(SLAomalattiadiCharcot):laformapifrequente,conassociazionedi
amiotrofiaediperriflessia(iltermineamiotrofiasiriferisceallatrofiadadenervazioneedallaperditadi
forzadeimuscoli)
Atrofiemuscolarispinali:ildeficitdiforzaelatrofiasiverificanoisolatamente,senzaevidenzadidisfunzione
deltrattocorticospinale
Paralisibulbareprogressiva:ildeficitdiforzaelatrofiacolpisconoprevalentementeimuscoliinnervatidai
nucleimotoridellaporzioneinferioredeltroncocerebrale,cioimuscolidimascella,volto,lingua,faringee
laringe
Sclerosilateraleprimaria:ilquadroclinicodominatodadebolezzaspastica,iperreflessiaesegnidiBabinski,
mentrelapatologiadelmotoneuroneinferioredivieneevidentesoloinstadimoltoavanzatidimalattia.
Neuropatieperiferiche
Distrofiemuscolari

Inmanierapreliminare,opportunodistinguere:
Formegeneticamentedeterminate
o SLAfamiliareautosomicadominante:il510%ditutteleformediSLA,il20%diquesteforme
presentaunamutazionedelgeneSOD1
o Paraplegiaspasticaereditaria:ADoAR,siriconosconodiversilociresponsabili
o Atrofiamuscolarespinale:AR,associataamutazionidelgeneSMN(survivalmotoneuron)
o Altreformeminori:amiotrofiaspinobulbarelegataalcromosomaX,associataadespansionedella
triplettaCAGdelgeneperilrecettoredegliandrogeni,malattiadiTaySachsdelladulto,dadeficit
dellesoaminidasi
Formesporadiche
o Paralisibulbareprogressiva
o SLAadesordiodistaledegliarti
o Atrofiamuscolarespinaleprogressiva
o Sclerosilateraleprimaria
Formecomplessediassociazione
o Atrofiamultisistemicacondegenerazionedeimotoneuroni(MN)spinali
o ParalisisovranucleareprogressivacondegenerazionedeiMNspinali
o DegenerazionecorticobasalecondegenerazionedeiMNspinali
o FormaamiotroficadiCJD
Formaacquisitedaconsiderarenelladiagnosidifferenziale
o SLAassociataadAIDS:puesseredovutaaduneffettodirettodelvirus,adunazionediagenti
opportunistioatumorisecondari
o Neuropatiamotoria
MultifocaleconblocchidiconduzioneedanticorpiantiGM1(gangliosidemonosialico)
Associataaparaproteinemiaocancro
o Poliomieliteanterioreacuta
o Intossicazionedamercurio,piombooalluminio
o Mielopatiaattinica:soprattuttocomeconseguenzadellesposizionearaggiX
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o
o
o

Sindromepostipolio:dopoannidalesposizionealvirusodalvaccinoantipolio
Mielopatieassociateamalattieautoimmunitarie(LES,sindromediSjorgen)
Mielopatieassociateadisendocrinopatie(ipertiroidismo,iperparatiroidismo)

ParII:Patologiespecifiche
SLA
LaSLA,unapatologiaincostanteaumentodiincidenza,nel10%deicasifamiliareenelrestantenumerodicasi
sporadica:
SLAfamiliare
o FormaADassociataamutazionedelgeneSOD1,checodificaperlasuperossidodismutasi:simile
allaSLAsporadica.Laproteinamoltoabbondantesianeimotoneuronichenellecellulenonneurali
circostanti:unasuamutazionecauserebbelaformazionediaggregatiintracellulari,che
promuoverebberounattivitglutaminergicaeccitotossicaecauserebberodisfunzione
mitocondriale.
o FormaARassociataamutazionedelgeneALS2,checodificaperlalsina,proteinaappartenentealle
viedisegnalazionedellecelluleneuronali:questaformacolpisceibambini,interessandoineuroni
corticospinalipichequellispinali
o FormaADassociataamutazionedelgeneDCTN,checodificaperladinactina:lentamente
progressiva,adesordioinetadulta,consegnibulbariprevalenti
o FormaADassociataamutazionedelgeneSETXchecodificaperlasentaxina,unaDNAelicasi
coinvoltaneiprocessidiripiegamentoedispiegamentodellacromatina:laformagiovanilea
progressionemoltolenta
o FormamitocondrialeassociataamutazionidelgeneCytoC,checodificaperlacitocromocossidasi:
laformaconesordioinetadultaeconspasticitprevalente
o FormaADassociataamutazionedelgeneVAPB,checodificaperunaproteinadimembrana
associataallevescicole:laformaesordisceinetadultaedsimileallaformasporadica
SLAsporadica:lesordiotipicamente,manonesclusivamente,intornoai45annidiet,conincidenzain
aumentoperognidecadesuccessiva.Lamalattiadovutaaduninteressamentovariabiledeimotoneuroni
siasuperioricheinferiori:nederivaunquadroclinicomoltoeterogeneo.
Comunque,lesordioclassicamentecondebolezzaallepartidistalidiunartoeduncertoimpaccionei
movimentifinidelledita,seguitidarigiditdelleditaelievideficitdiforzaodipotrofiadeimuscolidella
mano.Sipresentanopoicrampiintensiefascicolazioni,soprattuttoalivellodellartoinferiore.Inpoco
tempolatriadecompostadadeficitdiforzaedatrofiadimaniedavambracci,lievespasticitdellebracciae
dellegambeediperreflessiageneralizzata,senzaalterazionisensitive,lasciapocospazioaidubbi.
Gliadduttori,gliabduttoriegliestensorididitaepollicetendonoadesserecolpitidaldeficitdiforzaprima
deiflessore:glispazidorsaliinterosseidivengonoinfossati(manoscheletricaocadaverica).Inunsecondo
momentosonocolpitiimuscolidiavambraccio,braccioecingoloscapolare;successivamente,ildeficitdi
forzaconamiotrofiasidiffondeaimuscolidicollo,lingua,faringeed,infine,aquelliditroncoedestremit
inferiori,finoallafasepidevastantedimalattia.
Ildecorsoinesorabilmenteprogressivo,conmortein3annidel50%deipazientiedin6annidel90%.

CriteridiagnosticiperSLAsono:
Definita:segnidiMN1(segnodiBabinski,clono,assenzadeiRAS,perditadidestrezzamotoria)eMN2
(atrofia,debolezza,fascicolazioni)in3regioni(bulbare,cervicale,dorsale,lombosacrale)
Probabile:segnidiMN1e2in2regioni,consegnidiMN1rostraliaquellidiMN2
ProbabileconausiliodellEMG:segnidiMN1esegniEMGdiMN2in2regioni
Possibile:segnidiMN1e2in2regioni;segnidiMN1in2regioni;segnidiMN1e2in2regioni,consegnidi
MN1caudaliaquellidiMN2

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Appunti di Raffaele Vanacore

Alterazionianatomopatologiche(econseguentirepertidiagnosticistrumentali)incorsodiSLAsono:perditadicellule
nervosenellecornaanterioridelmidollospinaleeneinucleimotoridellaparteinferioredeltroncocerebrale,gliosi
eproliferazionedellecellulemicrogliali,assottigliamentodelleradicianteriori,perditadifibremielinicheneinervi
motori,degenerazionedeltrattocorticospinalesoprattuttonellepartiinferioridelmidollospinale,perditadicellule
diBetznellacortecciamotoria.
Unicaterapiautile,maefficacesolonellaggiungerenonpidi3mesidivita,ilriluzolo,agenteantiglutammato;
farmacisintomaticisonoilbaclofenelatizadina,agentiantispastici.
Infine,varicordatalimportanzadiunadeguataterapiaperfronteggiareladisfagia:dopounaprimafaseincui
sufficienteunalimentazioneconcibitagliatiminuziosamenteofrullati,consigliabile,inunafasepiavanzata,il
posizionamentodiunsondinogastrico.

Atrofiemuscolarispinali
Sidistinguono:
Formeeredofamiliari:sonoatrofiemuscolarispinali(SMA)ditipoereditario,tuttelegateadalterazioni(95
98%deicasidelezioni,25%mutazionipuntiformi;solitamenteAR,raramenteAD)delgeneSMN(survival
motoneuron),localizzatosulcromosoma5:laproteinaSMNprendeparteallaformazionedicomplessi
proteinaRNAessenzialiperlosplicinggenetico,unasuasuaassenzaomutazioneportaallatrofia
muscolare.Tutteleformepossonoconsiderarsiespressioniclinichedigravitvariabiledellastessamalattia
legataalgeneSMN
o SMAIodiWerdnigHoffman:puesordiregiinutero,allanascitaoentroiprimi6mesi.E
comune(2causadimortepermalattiaereditariarecessiva,dopolafibrosicistica).Ilquadroclinico
caratterizzatoda:
Ipotonianeonatale(floppybaby)
Debolezzamuscolarecondeficitdisuzioneedeglutizione,dellarespirazione
Possibileartrogriposidellecaviglieedeipolsiolussazionedellanca
Incapacitastaresedutoedamantenereilcapoeretto:seeliminatiglieffettidellaforza
digravit,imuscolitendonoacontrarsi,testimoniandochelalterazioneditipo
parapareticapiuttostocheparalitica
Decorsoprogressivoecostante
Alterazionibioptiche:atrofiamuscolaredadenervazione,alterazioninellecornaanteriori
delmidollospinaleeneinucleimotorideinervicranici,gliosisostitutivaedegenerazione
secondariadiradicienervi
o SMAIIoditipointermedio:lesordiotrai6edi15mesi,conquadroclinicointermediotrale
formeIeIIIecaratterizzatoda:
Deficitdiforzaprossimale
Fascicolazionietremorefinedellemani
Impossibilitastareinpiedi
Prognosivariabile:decessodovutoacomplicanzerespiratorie
o SMAIIIodiWohlfartKugelbergWelanderoSMAprossimalecronicainfantileegiovanile:una
formachecoinvolgeprevalentementeimuscoliprossimalidegliartiedcaratterizzatadauna
progressionelenta.Lesordiosiverificanel50%deicasientroi2anni,nellaltro50%entroi18
anni.
Inizioinsidiosocondeficitdiforzaedatrofiadelcingolopelvicoedeimuscoliprossimali
dellegambe,acuifaseguitouninteressamentodelcingoloscapolareedeimuscolidella
partesuperioredelbraccio
Ritardodellosviluppomotorio
Simmetricasindallinizio
Fascicolazionisolonellametdeicasi
Coinvolgimento,allafine,deimuscolidistalidegliartieperditadeiriflessitendinei
Evoluzionepilenta

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Appunti di Raffaele Vanacore

SMAIVomalattiadiFazioLondeoparalisibulbareprogressivadellafanciullezza:unaparalisi
progressivadeimuscoliinnervatidaimotoneuronideinucleimotoridiipoglosso,vago,faccialee
trigemino,ciodeimuscolifacciali,linguali,faringeielaringei.Neconsegueunquadroclinico,che
puesordiredallinfanziaallaprimaadolescenza,caratterizzatoda:
Stridoreesintomirespiratorifinoallinsufficienzarespiratoriaedallasfissia
Diplegiafacciale,disartria,disfagia,disfonia
SindromediKennedyodatrofiabulbospinale:unaformadiatrofiadistaleconprevalentisegnibulbari
legataalcromosomaX(raramenteAD).Ilperiododinsorgenzavariabiledallinfanziaalletadulta,mapi
tipicamentenellaterzadecade.LamalattiadovutaadunespansioneditripletteCAGnelgenechecodifica
perilrecettoredegliandrogenisulbracciocortodelcromosomaX(recettoripergliandrogenisonopresenti
ancheneimotoneuronibulbariespinali).Ilquadroclinicosarcaratterizzatoda:
o Atrofiadapprimadistale,poiprossimaleecingolare
o Debolezzaorofaringeacondisartriaedisfonia
o Ginecomastia,oligospermia
o Decorsolentamenteprogressivo
Paralisibulbareprogressiva:unacondizionenellaqualeisintomiinizialiepredominantisonoinrapporto
conundeficitdiforzaelassit(debolezzaspastica)deimuscoliinnervatidaimuscolimotoridellaparte
inferioredeltroncoencefalo,cioimuscolidimascella,volto,lingua,faringeelaringe;neconsegueun
quadroclinicocaratterizzatoda:
o Difettodiarticolazionedellaparola,finoallesprimersiconunlinguaggioincomprensibile
o Spasticitdeimuscolidellalingua:allafinelalinguadivieneraggrinzitaegiaceinutilizzabilenel
pavimentobuccale
o Spasticitdeimuscolilaringei:stridorelaringeo,alterazionedeltonodivoce
o Alterazionedeimovimentidideglutizioneemasticazione:ilbolononvienemasticatoe,per
lincapacitdeimuscolifaringei,nonpassainesofago,mapufuoriusciredalnasooentrarenelle
vierespiratorie,conconseguentepolmoniteabingestis
o Perditadeltonodeimuscolifacciali:ipomimia
o Fascicolazioniinquestimuscoli
o Decorsoinesorabilmenteprogressivoconexitusentro23anni
o Esordio,praticamenteintuttiicasi,dimanifestazionidiSLA(quindi,laPBPsarebbeunaformadi
SLAadesordiobulbare)
Atrofiamuscolareprogressiva:dovutaadunalterazionedeimotoneuroniinferiori,riportabilisemprea
mutazionidelgeneSOD1:quindi,differiscedallaSLAperilmancatointeressamentodelmotoneurone
superiore,conassenzadeiriflessiosteotendinei.Ilquadroclinicosarcaratterizzatoda:atrofiamuscolare
progressivaconipotrofiasolitamentesimmetricaapartenzadaimuscolidellamanofinoaimuscolipi
prossimali,crampiefascicolazioni
Sclerosilateraleprimaria:dovutaadalterazionideisolimotoneuronisuperiori,mailpidellevolte
conoscelinteressamentoanchediquelliinferiori,conesitoinSLA.Comunque,ilquadrotipico
caratterizzatoda:disturbodegenerativolentamenteprogressivodelfasciocorticospinale,cheesordisce
conunaparaparesispasticapuradellegambe,successivocoinvolgimentodibracciaemuscoliorofaringei,
spasticitvescicale.Caratteristichedistintiveconleparaparesispasticheereditarie(PSE)sonolesordioinet
adulta(trai40edi60anni)edilcoinvolgimentodibracciaemuscoliorofaringei,tipicamenterisparmiati
nellePSE.
CaratteristicadistintadallaSLAsarebbelaprogressioneper3annisenzaevidenzadidisfunzionedel
motoneuroneinferiore.
Paraparesispasticheereditarie(vedilezioneMelone)
o

Neuropatieperiferiche
Sidistinguonoper:
Numerodinervicolpiti:mono,multiopolineuropatie
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Appunti di Raffaele Vanacore

Componentedelnervocompromessa:neuropatiedemielinizzantiodadegenerazioneassonale
Eziopatogenesi
Meccanismogenetico(incasodineuropatiegenetiche):AD,AR,Xlinked
Nervicoinvolti:sensitivi,motoriodautonominiinvariecombinazioni

Quindi,siriconoscono:
Formeereditarie
o Ditipomistosensitivomotorie
AtrofiamuscolareperonealedominanteomalattiadiCharcotMarieTooth:perlatrofia
deltibialeanteriore,ilpiederisultacavo,equino,varo,conandaturasteppante(ilpaziente
atterraconlapuntadelpiedeperpoicaderesultalloneconunrumoredeciso)
TipoI:mielinopatiaereditariadominante:lavelocidiconduzione,perla
mielinopatia,rallentata,conriduzioneinampiezzadeipotenzialidazione.In
questocaso,inoltre,lecellulediSchwannsonoammassateintornoallefibre
assonalirendendolaconduzionerallentataerisultandoanchepalpabilicome
ingrossamentodelnervo
TipoII:assonopatiaereditariadominante:lavelocitdiconduzione
praticamentenormale,conriduzioneinampiezzadeipotenzialidazionee
riscontrodidenervazione
TipoIII:mielinopatiaereditariarecessiva
TipoIVofomadiRefsum:associatoadaltrepatologiequalilaretinitepigmentosa,
laneuropatiaperiferica,latassiaolemalformazioniperiferiche
PolineuropaitaipertroficadiDjerineSottas,siadelladultochedelbambino
Polineuropatiaipomielinizzantecongenita
Neuropatieereditarieconparalisidacompressione:laparalisiavvienesoloinseguitoalla
compressionedelnervo
o Ditiposensitivoomotorio
o Coninteressamentoautonomico
Neuropatieacquisite
o AssociateamalattiesistemichecomeilDM
o Associateadipovitaminosi:soprattuttoglialcolisti,peripovitaminosiB12(macancheuneffetto
tossicodirettodellalcolsullefibrenervose)
o Associateamalattiacriticacomelasepsi
o Associateacarcinoma:daalterazionidirette,legateallaterapiaoparaneoplastiche
o Associateacrioglobulinemie:soprattuttoneicasiconepatiteC
o Associatealebbra(untempoeralaneuropatiapifrequente),HZV,borreliaburgdoferi
o Associateadimmunopatie

Meritadellenoteaggiuntivelandaturasteppante,chesiosservanellemalattiedeinerviperifericidegliartiinferiorio
deimotoneuronispinali:neuropatieassonalicronicheacquisite(diabetica,infiammatoria,tossica,carenziale,etc.),la
malattiadiCharcotMarieTooth,latrofiamuscolarespinaleprogressiva.
causatadaparalisideimuscolitibialeanterioreeperonieri,conimpossibilitdifletteredorsalmenteediruotare
versolesternoilpiede:ipassisonoregolarieduniformi,mailpiedecheavanzapendeconlapuntaversoilterreno
(piedecadente).Ilcamminoresopossibiledaunaccentuataflessioneallanca,conelevazioneanormaledellagamba
perimpedirealpiededistrisciaresulterreno.Siapprezzailrumoredelpiedechebattecontroilpavimento(punta
tacco).

Miopatie
Sonopatologielegateadinteressamentoprimariodellefibremuscolari,ereditarieodacquisite:

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Appunti di Raffaele Vanacore

Distrofiemuscolariprogressive:ladistrofiamuscolarediDuchenneBeckernelespressionepitipica(per
lapatogenesidellaDDBedellealtredistrofiemuscolarivedilalezionesuimeccanismieziopatogenetici)
o DistrofiamuscolarediDuchenneBecker:daassenzaoriduzionedelgeneperladistrofina
localizzatosullocusXp21
Patogenesi:lassenzadelladistrofinacomporta,inpresenzadistresscontrazionale,lesioni
nellamembranasarcoplasmatica:cideterminadaunlatolafuoriuscitadienzimiquali
CPK,LDHedaldolasiutiliperladiagnosi,dallaltrolingressodiCa2+.Lingressodelcatione
determinauneccitotossicitcheesitanellamortecellulareenellaconseguentenecrosi
tissutale.Questealterazionipossonoesseredeterminateanchedaalterazioniinaltre
componentidiquestosistemadiancoraggiocitoscheletromembranasarcoplasmatica
ECM,comedestroesarcoglicanielaminina(vedianchedopo).
Esordioa3anni,conprogressioneinesorabileedincapacitacamminareintornoai10anni
emorteintornoai20
Quadroclinico:manovradiarrampicamento(ilpaziente,cadutoaterra,siarrampicasul
propriocorpoperrialzarsi),scapolaalata,iperlordosilombare,ipertrofiadeipolpaccida
reazionefibrotica,scoliosi
Quadroanatomopatologico:necrosidellefibremuscolari
o Distrofiamuscolaredicingoli:daalterazionideisarcoglicani
o Distrofiemuscolaricongenite:daalterazionideigeniperlalaminina
o DistrofiamiotonicaodiSteinert:unapatologamultisistemica,dovutaadespansionedella
triplettaTCGintronicanellamiotoninachinasi,adesordionellaprimaosecondadecade.
Quadroclinico:debolezzamuscolaredistale,miotonia,cataratta,atrofiatesticolare,
calvizie,aritmiecardiache,possibileritardomentale,facieslugubre(atrofiadeimuscoli
temporali,atrofiadeimasseteri)
Quadroanatomopatologico:atrofiaprevalentementeacaricodellefibreossidative,che
consentonoeserciziaerobicieprolungati(diresistenza)
Paralisiperiodiche
Miopatiemetaboliche(glicogenosi,lipidosi):sonosemprelegateadalterazionigenetiche
Miopatieinfiammatorieoautoimmuni(polimiosite,dermatomiosite)
Miopatietossicheedismetaboliche
Miopatiemitocondriali:riconosconouncoinvolgimentideitessutiadelevatoconsumodiATP,cioimuscoli
scheletriciecardiacoedilcervello
Miopatiedamalattiacronica(sepsi)
Miotonie:inquesticasinonpresenteunadistrofia,masolounamiotonia,ossiaunapersistente
contrazioneindottadaunmovimento(rimanereattaccatoaltram)
Miopatieiatrogene(statine,chedeterminanorabdomiolisi,ossianecrosifocaledellefibremuscolari,
dosabiletramiteCPK;glucocorticoidi,checausanounadebolezzaedunatrofiamuscolare)

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZ.IVPROF.PUOTI
Encefalopatiespongiformitrasmissibili:malattiedaprioni

Par.I:Generalit
Sonomalattierare,conunincidenzadicirca1/800milasoggetti:sonosempreesistite,masonostatedolodapoco
inquadratenelluomo.
Nonsonoesclusivedelluomoepertantosidistinguono:
Malattiedellanimale
o Scrapie:colpiscepecoreecapre.Scrapiesignificagrattarsi:infatti,glianimaliaffettitendonoa
strusciarsiovunquepossono(rami,alberietc)
o Encefalopatiatrasmissibiledelvisone
o Malattiacachetticadeldainoedellalce
o Encefalopatiaspongiformebovina(ESB):nel1996inInghilterrasisonoavutiiprimicasidimucca
pazza.Tramiteingestionedicarnediboviniaffettidamuccapazzaancheluomovieneinfettato.
Esistonodueforme:
ESBsimileallaformasporadicadiMCJ
ESBsimileallanuovavariantediMCJ
o Encefalopatiaspongiformefelina:comparsaneglizoo
Malattiedelluomo:sonoinesorabilmenteprogressiveenonsiconosconocureadeguate
o Kuru(ormaiscomparso)
o MalattiadiCreutzfeldtJacob(MCJ)sporadica(85%):latrasmissioneinterumananoniatrogena
probabilmenteaerea,quellaiatrogena,invece,puesseredovutaa:
Trapiantodiduramadre
Strumentinonadeguatamentesterilizzati
Elettrodistereotassici(cioelettroencefalograficiprofondi)
Trapiantidicornea
GHegonadotropineumaneestrattive
Contattoconqualsiasioggettoosostanzacontaminati
o MCJfamiliare
o MalattiadiGerstmannStrauserSheinker(MGSS)
o Insonniafamiliarefatale(IFF):questeultimetrecondizionisonoereditarieerappresentanocircail
15%deicasi)
o NuovavariantedellaMCJ:originadallacontaminazioneconmaterialebovinoinfetto
Indefinitiva,latrasmissionepuavveniretramitecannibalismo(kuru),trasmissioneanimaleuomo(ingestionedi
carnecontaminata,contaminazionedisostanzapoitrasmessealluomo)etrasmissioneinterumana(iatrogenao
espositiva).

ParII:Formecliniche
MalattiadiCreutzfeldtJacob
Eunamalattiacerebrale,incuiunaprofondademenzarapidamenteprogressivaassociataascossemioclonichee
adunavarietdialterazionineurologiche,principalmentevisiveecerebellari.
Leprincipalealterazionineuropatologichesitrovanonellacortecciacerebraleecerebellare:lecaratteristichedella
lesionesonoladiffusaperditaneuronalecongliosi,accompagnatedaunasingolarevacuolizzazioneostato
spongiosodellezonecolpite(pertantostataanchedefinitaencefalopatiaspongiformesubacuta).
Letdesordiodellaformasporadicadicirca65anni,conunpiccodincidenzaintornoai75anni,senzadistinzione
disesso,dietniaodiareageografica,benchsianopossibilianchecasineigiovani.
Ilquadroclinicocaratterizzatoda:
Sintomiprodromici(33%):affaticamento,depressione,perditadipeso,disturbidelsonnoedellappetito,di
duratadiparecchisettimane

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Appunti di Raffaele Vanacore

Disturbocognitivorapidamenteevolutivo:alterazionidelcomportamento,dellarispostaemotivaedelle
funzioniintellettive.Inmoltecircostanzelafaseprecocedellamalattiacaratterizzatadasintomidi
confusionementale,conallucinazioni,deliriedagitazione.Comunque,ipazienteinizianoacomportarsiin
manierabizzarra,nonriesconoafarequellochefacevanoprima,sonodistraibili,hannodifficoltmnesichee
sisentonolatestavuota.Questoquadro,adifferenzadellaDA,rapidamenteevolutivo,ancheinuna
settimana
Miocloniedegliarti:possonoiniziarealleditadellemani,perpoicoinvolgerealtrigruppimuscolarietuttie4
gliarti.Ilmioclonosiassociaastimolisensitiviimprovvisi(rumore,luceintensa,tocco),mapuanche
verificarsispontaneamente.Comunque,lemioclonielascianogradualmenteilpostoadunostatodi
mutismo,stuporecoma
Coma:ipazientivannoincontroinizialmenteaduncomavigile,talvoltaconatteggiamentodistonicoincaso
diprevalenzadellacomponenteextrapiramidaleoconatteggiamentospasticoincasodiprevalenza
piramidale;losguardotipicamenteattonito.Nelgirodisettimane,ilcomasifasemprepiprofondo,
finoallamortepercomplicanzeinfettiveodinternistiche(bloccocardiorespiratoriooinsufficienzarenale)
Segnicerebellari:latassiamoltofrequente,generalmenteinseguitoaidisturbicognitivi,matalvoltacome
sintomatologiadesordio
Crisiepilettiche:talvolta,rappresentanolesordiodellamalattia
Deficitsensitivi,cefaleaevertigini:sonofrequenti,marapidamentemascheratidalmutismo
Deficitvisivicorticali:talvolta,rappresentanolesordiodellamalattia.Isoggettihannounalterazionedella
capacitdiriconoscimentotridimensionaledeglioggetti,dellaprofonditedellorganizzazionespaziale:in
sostanza,hannoalterazionialivellodellacortecciaassociativavisiva,responsabiledellintegrazionee
dellelaborazionedeglistimolivisivi
Disfunzionevestibolare
Segnidisautonomici
Segnitardivi:segnipiramidali,delmotoneuroneinferioreedextrapiramidali,paralisidellaconvergenzae
dellosguardoversolalto

Ladiagnosi,chepuesseresolodiprobabilit,inquantoquelladicertezzasolobiopticao,pispesso,autoptica,si
avvaledi:
EEG:caratteristico,passandodaundiffusoenonspecificorallentamentoadunquadrocontraddistintoda
complessistrereotipatiadaltovoltaggiodiondelente(12Hz)edaguzze,suunosfondosemprepilento
edabassovoltaggio.Questeondeaguzzeadaltovoltaggio,apparentementeperiodiche(ondelente
trifasichepseudoperiodiche),sonosincroneconilmioclono,mapossonopersistereancheinsuaassenza
RM:mostrauniperintensitinT2deinucleidellabase,inparticolaredicaudatoeputamen,nellaforma
classicaedelpulvinartalamiconellanuovavariante
Esamedelliquor:statointrodottounesameadaltasensibilitnelliquor,cioilriscontromediantetest
immunologicodiunparticolareframmentopeptidicoappartenenteanormaliproteinecerebrali,
denominato14.3.3.Questoframmentopeptidicononmoltospecifico,inquantorilasciatodaineuroni
distrutti,ossiaindicedicitolisineuronale:rilasciato,oltrecheneicasidirapidadegenerazionecerebrale,
neicasidiischemiacerebrale,dimeningiteediencefalite.Ancheleconcentrazioniliquoralidienolasie
neopterinasonoaumentate,ma,perimedesimimotivi,pocospecifiche
Esameanatomopatologico
o Macroscopico:lapatologiainteressasoprattuttocortecciacerebraleecerebellare.Ilquadro
quellodiunadegenerazioneeperditaneuronale,associataadastrogliosi,conaspettospongioso.I
vacuolimicroscopici,responsabilidellaspettospongiotico,sonolocalizzatiallinternodeiprocessi
citoplasmaticidellecelluleglialiedeidendritideineuroni.Laperditadineuroniinibitorialivello
talamicocorrisponderebbeallapresenzadimioclonieediondeappuntiteallEEG.Comunquevi
sonoparticolaripatternanatomopatologici,chesiriflettonoinparticolaripatternclinici:
Diffuso
Perivascolare
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o

Perineurale
Aplacche,comenellaDA
Immunoistochimico:anticorpimonoclonalidiretticontrolaproteinamalata(cheapparescura,
marrone)
Immunoblotting:evidenziaunaresistenzadellaproteinamodificataallaproteinasiK,enzima
degradativodelleproteine.Difatti,laproteina,perlaumentodiPM,shifta

MalattiadiGerstmannStrausslerScheinker
Eunaformasemprefamiliare,autosomicadominante,dovutaadalterazionidifferentidellostessogene,diatassia
lentamenteevolutiva(finoa1011anni):spessoipazientivengonoimpropriamenteclassificaticomeatassici
cerebellariospinocerebellari.Diagnosidifferenzialeancheconlasclerosimultipla,malattiaadandamentocronico
progressivoconcoinvolgimentodeisistemipiramidaleedextrapiramidale.
Comunque,clinicamentecaratterizzatadaatassiacerebellareprogressiva,segnipiramidali,disartriaenistagmo,
condemenzaalliniziolieve.Tardivamentecomparelencefalopatiadiffusa,condemenza,comaemorte.
Istologicamentesiriscontranoletipichealterazionispongiformi,speciealivellocerebellare,conleconseguenti
alterazioniallaRM.

Insonniafamiliarefatale
Sitrattadiunararissimamalattiafamiliare,caratterizzatadainsonniaintrattabile(allipnogrammasiriscontraal
massimolafase1delsonno),iperattivitsimpatica,segnidisendocrini(probabilmentedovutiadalterazioni
ipotalamiche)edemenza,cheportaaldecessonellarcodi715mesi.Lealterazionianatomopatologiche,costituiteda
perditaneuronaleegliosi,sonostaterilevatesoprattuttoalivellodeltalamoedellipotalamo.

Kuru
Primainfezionelentadaagentitrasmissibilinonconvenzionalidocumentatanegliesseriumani,simanifestasolonelle
popolazionidilinguaForedelleregionimontuosedellaNuovaGuinea.Edovutaadattidicannibalismo:iltessuto
infettovieneingeritoesfregatosulcorpodeiparentidellavittima(solitamenteiltessutodellanonnaadessere
trasmessoainipoti,nellasperanzadiinfonderelevirtdellanonna,qualisaggezza,bont,bellezza,intelligenza,e
laura.Questesonoinfattitribmatriarcali,incuiquindilanonnapraticamenteallapicedellasociet),consentendo
lingestionedellagenteinfetto,maanchelassorbimentotramitecongiuntiva,mucoseedabrasionicutanee(in
definitiva,importantesottolinearecomeleziopatogenesidellemalattieabbiaapertolastradaanuoveprospettive
diagnosticoterapeuticheinnumerosissimepatologieadeziopatogenesisconosciuta,tracuiancheilcancro.La
trasmissionediagentiproteici,inparticolareingeriticonunalimentazionecarnivora,potrebbeportareadalcunedi
questepatologieadeziologiaancorasconosciuta,ndr).
Clinicamentelamalattiasimanifestasenzafebbre,conatassiacerebellareprogressiva,demenza(dementifelici),
alterazionideimovimentiextraoculari,paresiprogressivafinoallimmobilit,incontinenzanelleultimefasi,comae
morte36mesidopolesordio.
Dalpuntodivistaistologicosiriscontraunaperditaneuronalenoninfiammatoriaconalterazionispongiformiintutto
ilcervello,maprevalentementenellacortecciacerebellare(ilcervellosipresentacomeunaspugnapienadibuchi),
associataaproliferazioneastroglialeeplacchestellatePASpositivedimaterialesimilamiloideo.

NuovavariantedellaMCJ
Differiscedallaformaclassicaperesordioprecoce(intornoai28anni),duratadellamalattiamaggiore(3anni)con
decorsopilentoesintomatologiadiversa,caratterizzatadaesordiopsichiatricoassociatoaparestesiedegliarti
inferiori.Siriscontra,inoltre,assenzadialterazioniallEEGedallaRM.
Alivellogenetico,lacaratteristicaunomozigosiMetMetalivellodelcodone129inassenzadialtremutazioni.
Siriscontranopoiletipichealterazionianatomopatologiche.
Inquestocasolaproteinaprendeduestrade:
Nervosa:attraversoleterminazionidelplessomioentericoraggiungedirettamenteilmidollospinale

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Appunti di Raffaele Vanacore

Reticoloistiocitaria:attraversolecelluledelsanguestazionaailinfonodioadaltriorganilinfatici.Inquesti
casiladiagnosipuessereeffettuatatramitelaricercadellaproteinaalivellodelletonsillepalatine

Aspettibiomolecolari
Lemalattiedaprionisonomalattierareetrasmissibili:adifferenzadellemalattieinfettive,responsabiledella
malattianonsonogliacidinucleici,maunaproteina(particellainfettivaproteinacea).
Evidenzesperimentaliasupportodiquestipotesisonoche:
Presoilcervellodiuntopolinoaffettodaencefalopatia,omogenatoedinoculatoaduntopolinosano,
questultimorisultaaffettodallastessaencefalopatia
Presolomogenatoinfetto,sottopostoinlaboratorioaprocedureinattivantiqualsiasiacidonucleico(comei
RUV)edinoculatoaduntopolinosano,questultimosiammala
Presolomogenatoinfetto,sottopostoinlaboratorioametodichedidenaturazionedelleproteineed
inoculatoaduntopolinosano,questultimononsiammala
Topitransgeniciprividellaproteinasonoresistentiallamalattia
Lareintroduzionedellaproteinaristabiliscelacapacitdiammalarsi

LaproteinaprionicaPrPlaproteinaresponsabiledelleencefalopatiespongiformitrasmissibili:normalmente
codificatadaungenesituatosulbracciocortodelcromosoma20,unasialoglicoproteinadimembranaaltamente
conservataneimammiferiecostitutivamenteespressaintuttiitessuti,masoprattuttonelcervello.Lasuafunzione
nonancorachiara,malaproteinaimplicata:
nellatrasmissioneGABAergicaalivellosinaptico
nellasopravvivenzaalungoterminedellecelluledelPurkinje
nellaregolazionedelritmosonnoveglia
nellacleareancedeiROS(unasuaparteinfattisimileallasuperossidodismutasi).

LaPrPc(costitutiva,normale)delcervellosimileaquellaPrPsc(diunsoggettoaffettodaencefalopatiaspongiforme
trasmissibile)per:PM,ancoraGPI,lunghezza,cateneglicigichelegateairesidui181e197.Ledifferenzestanno:nella
resistenzadellaPrPscallaproteinasiKconproduzionediunframmentodi2730kDaconmedesimacapacit
infettiva,nelladiversaconformazione(prevalenzadialfaelichenellaPrPc,difogliettibetanellaPrPsc),nella
tendenzadellaPrPscadassemblarsiinstruttureRODlikequandoesposteadetergenti(ossiainstruttureordinate
chesiimpacchettanolunasullaltraaformarestrutturesfericheditipoamiloideo:placcheche,alcongorosso,
presentanounacaratteristicabirifrangenza).
Dunque,ladifferenzaprincipalestarebbenelladiversastrutturasecondaria,conconseguentediversitnella
strutturatridimensionaleenellafunzione:allabasediquestealterazionevisarebberodellemutazionipuntiformi.
NellaformasporadicalamutazionedellaproteinasarebbeindottadalcontattoconlaPrPscolegataamutazioni
somatiche,probabilmenteaseguitodiunerrorecellulare,comelerrataattivitdellechaperoninedelreticolo
endocellulareconalteratoimpacchettamentodelleproteine.Nelleformefamiliari,invece,lemutazionisarebbero
nelleregionigenichechecodificanoperlastrutturasecondariadelleproteine,conswitchpatologicoalfaelica/
fogliettibeta.
Altroconcettofondamentaleilpolimorfismometionina/valinaalcodone129delgeneperlaPrP,checondizionail
fenotipoclinico:
Mutazione178associataaMetsulcodone129:insonniafamiliarefatale
Mutazione178associataaValsulcodone129:MCJ
Mutazione102associataaMetsulcodone129:MGSSconatassiaedemenza
Mutazione102associataaValsulcodone129:MGSSconparaparesispastica
Quindi,ilcodone129unpuntochiavenellatrasformazionedellaproteina:esisterebberopiconformazioni
patologichedellaproteinaprionica,ciascunaresponsabilediunparticolarefenotipo.

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Appunti di Raffaele Vanacore

RiguardolatrasmissionefondamentalelevidenzachelaPrPschalacapacitdilegareemodificarelaPrPc.Ci
spiegaancheperchlascrapienontrasmissibilealluomo:infatti,laproteinaprionicadellapecoradiversada
quelladelluomoenonriescequindiamodificarelaPrPc(barrieradispecie:inquestocaso,ladifferenzadi22aa).
Laproteinaprionicadellamucca,diversasoloperpochiaa,invece,simileaquelladelluomoe,pertanto,la
trasmissionepossibile.
LaformazionedelleterodimeroPrPsc/PrPcilprimostepnellaformazionediPrPscnellospite.Perilcontinuodel
processofondamentalelaproteinaX,fattorecellularechericonoscealcuniresiduidellaPrPcdellospite.
Indefinitiva,leventomolecolarechiavedellamalattiadaprionilaconversionePrPcinPrPsc,chepuessere:
Casualeodovutoamutazionesomaticanellaformasporadica
IndottodaPrPscesogenanellaformaiatrogenaotrasmessa
ConseguenzadellinstabilitdellaPrPmutatanellaformafamiliare
LaPrPsc,perlaconformazioneanomala,tenderebbeadaccumularsiedaprecipitare,formandoleplacche
patologiche.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIONEIVPROF.SSAMELONE
SviluppodelSNepatologiecollegate

ParI:SviluppodelSN
Embriogenesi
Unanoxapatogenapuavereconseguenzeinbasealperiododellosviluppoincuiagisce:durantelafasedisviluppo
dellozigoteabortiva(cioduranteleprime2settimane),duranteglialtriperiodiprovocamalformazionidelSN
irreversibiliedigravitgeneralmentecorrelataallaprecocitdiazioneoanomalifunzionali.
Comunque,esistonoperiodicritici,periodidirapidatrasformazionenellosviluppodellorganismo,incuiun
teratogenopuessereparticolarmentedannoso:adesempio,percuoreedartiilperiodomaggiormentesensibileai
teratogeniquelloembrionale,cioda2a9settimane;perdentiegenitaliquellofetale,ossiadalla9settimanaalla
nascita;perilSN,invece,ilperiodocriticocorrispondepraticamenteatuttoilperiododisviluppo,dalla2settimana
allanascita,ancheseilperiodoembrionariopisuscettibile.
LembriogenesidelSNalquantocomplessa:linterazioneframesodermadorsaleedilsovrastanteectodermauna
dellefasipiimportantidituttolosviluppo,poichdinizioallorganogenesi;durantequestafase,il
cordomesodermainducenellectodermalaformazionedeltuboneurale,chesecernemolecoleprodottedaigeni
noggin,chordinefollistatin,cheinattivanolaBMP1(proteinamorfogeneticadellosso);altrigenichesvolgonoun
ruoloimportantinelleregionicaudalidelSNsonoWNT3a,chemedialespressionedimolecolesegnaleessenzialiperi
somiti,eFGF;quindi,ilSNsisviluppodallectoderma,comelacute,epertantomalattiadelSNecutanee,come
vedremo,risultanospessoassociate.
IlSNCcomparealla3settimanadigestazionenellostadiopresomiticotardivo,comeispessimentoectodermico
allargato:laplaccaneurale,localizzatanellaregionedorsalemedianadellembrionealdavantidelnododiHersene
dellalineaprimitiva.
Altermineditaleperiodo,ilSNC,diformatubulare,risultatacostituitodaunaporzionepirostraleallargata,
lencefalo,edunapicaudaleristrettaedallungata,ilmidollospinale.Lestremitcefalica,al29giorno,presenta
tredilatazioni,levescicoleencefalicheprimarie:ilprosencefaloodencefaloanteriore,ilmesencefalooencefalo
medio,ilrombencefaloodencefaloposteriore.Contemporaneamenteiltubospinaleformadueflessure:laflessura
cervicale,allagiunzionedelmidollospinaleconlencefaloposteriore,elaflessuracefalica,localizzatanellaregione
delmesencefalo.
Alla5settimanailprosencefalorisultacostituitodadueparti:iltelencefalo,formatodaunaporzionemedianaedue
estroflessionilaterali,gliemisfericerebraliprimitivi,edildiencefalo,caratterizzatodallevaginazionedelledue
vescicoleottiche.Ilmesencefalorisultaseparatodalrombencefalodaunprofondosolco,listmodelmesencefalo.
Ilmidollospinalesiformasubitodopolachiusuradeltuboneurale:lacavitdelmidollospinale,ilcanalecentrale,
comunicaconquelladelrombencefalo(IVventricolo),deldiencefalo(IIIventricolo)edegliesmisfericerebrali(IeII
ventricoli);IIIeIVventricolisonocollegatitralorotramiteilcanaledelmesencefalo,questocanalesirestringe
notevolmentefinoacostituirelacquedottodiSilvio;iventricolilateralicomunicanocolIIIventricolotramiteil
foramediMonro.
Ilrombencefalocostituitoda8segmenti,irombomeri,lacuiformazionedeterminatadageniHOX,organizzatiin4
gruppisu4cromosomidifferenti:questanotevoleridondanzaassicuraunapialtogradodifunzionalitincasodi
mutazioniequindiunaminorprobabilitdialterazionipatologiche.

AnomaliedisviluppodelSN
Alivellocellularepossonodistinguersi8fasidellosviluppofetaleedembrionale:mitosi/proliferaione,migrazione,
differenziazione,aggregazioneinnuclei,sinaptogenesi,morteneurale(riguardolecellulenervose,quellechefanno
sinapsipermarranno,quellechenoncontraggonosinapsiandrannoinapoptosi),riorganizzazionesinaptica,
mielinizzazione.
Suciascunadiessepossonoagireivariteratogeni(fisici,chimici,biologici,metabolici),masoprattuttosu
proliferazione,migrazioneedapoptosi.
TraleanomaliedisviluppodelSN,chegeneralmenteprovocanoalterazionicognitiveedepilessiafarmacoresistente,
siricordano:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Sindromealcolicafetale:presenteinfiglidimadrifortementealcolizzatedurantelagravidanza,
caratterizzatada:
o Segnifaccialitipici:rimapalpebralecorta,epicanto,ipoplasiamascellare,micrognatia
o Deficitdicrescita:conriduzionedelrapportolunghezzapesoedellacirconferenzacranica
o Deficitcerebrali:dovutiadalterazionicerebrali,soprattuttodellasinaptogenesi,maanchedella
proliferazioneedellacrescita(dendritipiccoli),simanifestanocondistraibilit,sindromedadeficit
dellattenzione,compromissionedellacoordinazionemotoria,ritardomentale,anomaliedel
comportamento
o Altro:anomalideigenitaliesterni,labiopalatoschisi,sordit,anomalievisive(unasimilesindromesi
verificaancheaseguitodiassunzionediantiepiletticicomelacidovalproico:sindromefetaleda
antiepilettici)
Malformazionidellosviluppocorticale
o Disturbidellaproliferazioneneuronaleoglialeodellapoptosi:sonoprecociemigratori
Formediffuse:microencefalia
Formeemisferiche:emimegalencefalia,isolataodassociataasindromineurocutanee
(ipertrofiadiunemisfero,conspostamentodellalineamediana,ispessimentocorticale,
cattivadifferenziazionetrasostanzagrigiaebianca)
Formefocalibilateraliomultifocali:megalencefalia,sclerosituberosadiBourneville
Formefocaliunilaterali:nontumorali(displasiefocalicorticalitipoTaylor:hannoaspetto
istologicocaratterizzatodadegenerazionecorticaleconperditadellalaminazionee
citomegalia,presenzadineuronigigantidismorficiedivoluminosecelluleglialia
citoplasmaballoniforme)otumorali(disembrioplasicheneuroepiteliali,gangliogliomi)
o Disturbidellamigrazioneneuronale:sonointermediemigratori
Formediffuse:lissencefaliaisolata(agiriapachigiria),sindromediMillerDicker,
complessodiCobblestone,eterotopiainbandesottocorticali(doppiacorteccia)
Formefocalibilateraliomultifocali:pachigiria,eterotopienodulariperiventricolario
sottocorticali,eterotopieglioneurali,eterotopieneuraliisolatenellasostanzabianca
Formefocaliunilaterali:comesopramaunifocali
o Disturbidellaorganizzazionecorticale:sonotardiviepostmigratori
Formefocalibilateraliomultifocali:polimicrogiria(silviana),schizencefalia,associazione
diqueste2,displasiecorticali,disgenesiadellippocampo
Formefocaliunilaterali:comesopramaunifocali

ParII:Facomatosi
Generalit
Lefacomatosi(dalgrecofakos:macchia,lentiggine,nevo)sonosindromineurocutaneecaratterizzateda:
Trasmissioneereditaria
Compromissionediorganidiorigineectodermica(SN,bulbioculari,retinaecute)
Lentosviluppodellelesioniduranteinfanziaedadolescenza
Tendenzaallaformazionediamartomi(formazionibenignesimiliaitumoridovuteaturbedellosviluppo)
Predisposizioneasviluppareneoplasiemalignefatali
Sipossonodistinguereduegruppidifacomatosi:
Facomatosipropiamentedette
o Sclerosituberosa
o Neurofibromatosi
AngiomatosicutaneeconanomaliedelSNC
o Atassiateleangectasia
o MalattiadivonHippelLindau
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o
o
o
o

MalattiadiFabry
Amangiomidermatomiciemalformazionivascolarispinali
SindromediSturgeWeber
MalattiadiOslerWeberRendu
Sindromedelnevoepidermico(nevosebaceolinerare)

NeurofibromatosiIomalattiadivonRecklinghausen
LNF1unamalattiaereditariarelativamentecomune,nellaqualecute,SN,ossae,avolte,altriorgani,sonosededi
anomaliecongenite,chespessosimanifestanosottoformaditumoribenigni:ilquadroclinico,solitamente
riconoscibileaprimavista,caratterizzatodanumeroseareecircoscrittediintensapigmentazionecutanea,
accompagnatadatumoridermicieneuralidivariotipo.
CircalametdeipazientihaunastoriafamiliarediNF1documentataeladistribuzionedeicasiallinternodiuna
famigliasempreinaccordoconunereditarietditipodominanteedunapenetranzaelevatissima(sembrala
malattiageneticacolpialtogradodipenetranza:arrivainfattial100%.Lapenetranza,comunque,etdipendente:
cresceallaumentaredellet,finoaraggiungerelapenetranzacompletaintornoai6anni);tuttavia,lametdeicasi
dovutaanuovemutazioni(fattomoltotipico:inrealtlagenesi,vistiglialberigenealogici,sarebbepicomplessa:
ipotizzabileunmeccanismodialterazioneproteicaproteinaindotto,sullascortadiquantoavvieneperlemalattie
prioniche?Ndr).
Riguardoalcunidatiepidemiologici,lincidenzadiattestasudiuncasoogni3000nuovinatielaprevalenzasudiuno
ogni30000persone.
Riguardoinvecelabiologiamolecolare,laneurofibromina,proteinaalterataresponsabiledellaNF1,unaGTPasi:il
suoruolo,pertanto,quellodispegnerelacascataproliferativaedifferenziativaindottadaRasattivatadaGTP:la
GTPasiidrolizzailGTPinGDPspegnendolacascataproliferativa.Pertanto,unaalterazionedellaneurofibromina
causerebbeunamancataidrolizzazionediGTPinGDPequindiunmancatospegnimentodellacascataproliferativa:
nederiva,quindi,unaproliferazioneincontrollatacolconseguentesviluppodiiperplasieeneoplasie;laconseguenza
cheglielementicellulariderivatidallacrestaneurale(cellulediScwann,melanociti,fibroblastiendoneurali,
componentinaturalidicuteenervi)vannoincontroadunaproliferazioneeccessivainfocolaimultipli.
Inoltre,ormoniefattoridicrescitahannounruoloimportante,essendodirettamentecoinvolti,inquantoattivatori,
nellacascataRasdipendente:pertanto,iperiodipiarischiodicomplicanze(aumentodinumeroedimensionidi
lesionigipresenti,comparsadinuovelesioni)sonopubertegravidanza.

Riguardoilquadroclinico,repertifondamentali(criteriprimari)edimplicatinelladiagnosi[presentesecondoil
NationalInstituteofHealth(NIH)incasodipresenzadi2diquesti]sono:
Chiazzedipigmentazionecutanea:espressioneclinicapievidente,compaionosubitodopolanascitaesi
osservanoinqualsiasipartedelcorpo;sonodiformaovaleedicoloredalmarronechiaroalmarronescuro
(acaffellatte),dovutoallaumentodelnumerodimelanosomiallintenodeimelanociti.Ledimensioni
aumentanodurantelapubert(diagnostiche6opimacchiedidimensionimaggioria0,5mminfase
prepuberale,a1,5mminfasepostpuberale)
Lentigginosiinsedeascellareoacrale(intertriginosa):pigmentazioneditipolentigginosaodiffusainsede
intertriginosa
Tumorineurofibromatosicutaneiosottocutanei(presenzadi2opineurofinromidiqualsiasitipoodiun
neurofibromaplessiforme):
o Tumoricutanei:sisviluppanonelderma,formandopapuledistinte,molliodure,didimensioni
variabili(finoalmolluscofibroso);dicolorecarneooviolaceoespessoricopertidauncomedone,
seschiacciati,tendonoadinvaginarsilasciandounaperturasullacute(occhiellatura:utileper
distinguerlidaaltritumoricutanei)
o Tumorineuralisottocutanei:possonoassumeredueforme
Noduliduriebendistinti,benaderentialnervo
Neuromiplessiformi:formazionidovuteacrescitaditessutosottocutaneo,talvoltaenormi,
compaionospessosuviso,cuoiocapelluto,collooguance,provocandoorribilideturpazioni
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Appunti di Raffaele Vanacore

(nontuttaviaquantoquelledellasindromediPromoteo,caratterizzata,appunto,da
deturpazionidevastanti,comenelfilmdiDavidLynchtheelephantman,ndr)
Gliomaottico:possonoancheesserepresenticefalee,idrocefalo,altritumoridellevieottiche(schwannomi),
meningiomi,astrocitomi(astrocitomapilocitico,astrocitomadiffuso),ependimomadelIVventricolo(pu
causareidrocefaloostruttivo)otumorideinerviperiferici.Comunque,lacecitprogressivadurantelinfanzia
rappresentaunproblemaclinicodiprimariaimportanza
NodulidiLisch:piccolamaculabiancastra(amartoma)alivellodelliride
Lesioniossee:cistiossee,fratturepatologiche(pseudoartrosi)daassottigliamentodellacorticaleossea,
difettidelleossacranicheconesoftalmopulsante(disgenesiadellosfenoide),ipertrofiaossea,scoliosi,
macrocefalia(circonferenzacranicaintornoal90percentile),bassastatura(altezzaintornoal2025
percentile),malformazionideltorace(pectusexcavatusocarenatus),ipertelorismo(macrocefalia,bassa
statura,malformazionitoracicheedipertelorismorappresentanocriterideisecondogrado)
ParentediIgradoaffetto
Altrireperticaratteristici(presentinel3040%deicasiedimportantifattoridimorbilitemortalit),invece,sono:
Disabilitcognitiveedisturbidelcomportamento(iperattivit)
Malattiecerebrovascolari:stroke,emorragiasubaracnoidea
AltritumoridelSNC(astrocitomacerebellare,gliomitroncoencefaliciospinali)edelSNP(schwannomi
maligni,neurofibrosarcomi,angiosarcomi)
Tumorimaligninonneurali:leucemie,feocromocitomi.AdenocarcinomadellampolladiVater
Alterazionicardiovascolari:ipertensionenefrovascolare,coartazionedellaorta
Aumentodiincidenzadicrisiepilettiche
Altro:albinismo,sorditcongenita,atrofiamuscolarecongenita

NeurofibromatosiII
Menofrequentedellaprecedente,dovutaadalterazionedelgenechecodificaperlamerlina(oschwannomina:ha
lafunzionediancorarelamembranaplasmaticaalcitoscheletro)ecaratterizzatadaneuromibilaterali(meningiomie
gliomi)deinerviacustici.
Ediagnosticataincasodipresenzadiunfamiliareaffettoeduetra:
Neurinomi(schwannomi)dellabrancavestibolaredelnervoacustico(tipicamentebilaterali)presentinella
maggioranzadeicasientroi30anni
Neurofibromi/schwannomidialtrinervicranicioperiferici(pispessoacaricodelleradicispinaliodella
caudaequina)
Glioma
Meningioma(dellafalce,dellaconvessit)
Opacitlenticolare(alivellodelcristallino)subcapsulareposteriore

Sclerositubolare(omalattiadiBourneville)
Eunamalattiacongenitaditipoereditariocaratterizzatadaunaseriedilesionidellecelluledellectodermaedel
mesoderma,dovuteadiperplasiacircoscritta,cheinsorgonosucute,SN,reni,cuoreedaltriorgani;ilquadroclinico
tipicocaratterizzatodaepilessia,ritardomentaleedadenomasebaceo,nonchdallachiazzazigrinata(macula
cutaneaipomelanotica).
Leredit,ditipoautosomicodominante,menoevidentechenellaNFelespressionemoltovariabile(daforme
frustepilieviaquadrimoltogravi);nel75%deicasiilsospettoindottodacrisiconvulsivefocaliogeneralizzate
(talvoltapresentisindallanascita)edaritardomentalepiomenograve(spessovisibileintornoai34anni,in
assenzadeinormaliprogressipsicomotori),mentreladenomasebaceosisviluppanellatardainfanziaperaverepoi
undecorsoprogressivo.
Riguardoalcunidatiepidemiologici,afrontediunaprevalenzaattestataintornoaduncasosu6000/9000casiclinici,
larealeprevalenzasembrasottostimatainvirtdellespressionevariabile,equindidicasipilievinondiagnoticati.
Riguardolabiologiamolecolare,ilgeneanomalolocalizzatoinduepossibilisiti:bracciolungodelcromosoma9,nel
genecodificanteperlaamartina,onelbracciocortodelcromosoma16,nelgenecodificanteperlatuberina.Queste
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Appunti di Raffaele Vanacore

dueproteinainteragisconotraloroperinibirelacrescitacellulare,operandoquindicomeoncosoppressori:unaloro
mutazioneconperditadifunzionepuspiegarelapropensioneasviluppareamartomieneoplasie;leanomali
possonointeressarecelluledidiversotipo(fibroblasti,mioblasti,angioblasticardiaci,glioblasti,neuroblasti).

Riguardoilquadroclinico,possonoaversi:
Lesionineurologiche:
o Crisiepilettiche
o Ritardopsicomotorio
o Nodulisubependimali:localizzatilungolesuperficideiventricolilateralie,talvolta,delIVventricolo,
selocalizzatinelleadiacenzedelforamediMonro(odellacquedettoodelpavimentodelIV
ventricolo)possonocausareidrocefaloodevolvereinastrocitomisubependimaliacellulegiganti.
BenvisualizzabiliallaRM,almicroscopiolarchitetturatissutalerisultasconvoltadallapresenzadi
celluleabnormi:celluleglialieneuronienormi,mostruosiodapallone,configurandoi
caratteristicituberi(quindi,ituberisonoareediscretediperditadellanormalearchitettura
cerebrale).
Possibile,infine,laformazionedicalcolicerebralicalcifici.
Lesionicutanee
o Adenomasebaceo(odiPringle):lesionifaccialibensviluppate,patognomoniche,hannolaspettodi
nodulidicolorerossoorosato,asuperficielisciaepresentisuplichenasolabiali,guance,mento,
fronteocuoiocapelluto.Inrealtsonoangiofibromi,essendoleghiandolesebaceeinteressatesolo
passivamente.Simanifestanosolitamenteinetscolare,crescendopoididimensionienumero
o Lesioniafogliadifrassino:maculeipomelanocitichecongenite,sonoleprimelesionicutaneea
comparire,disponendosiinmanieralinearesutroncoodarticonconfigurazionecaratteristica,cio
conunestremitarrotondataelaltraappuntita,appuntoaformadifogliadifrassino
o Chiazzazigrinata:placcadifibrosisottoepidermicapresentesultronco,specieinzonalombo
sacrale,simanifestacomeareacutaneapiatta,legegrmentesovraelevata
o Adenomisuboperiungueali
o Altro:appendicifibroepiteliali(fibromimolli),macchiecafflatte,neviangiomatosidicolorevinoso
Lesionidainteressamentoviscerale
o Facomi:placchegrigieogiallastre(tumorigliomatosi)suretina,discoottico,odunpodistantida
questo
o Cuore:rabdomiomi:selocalizzatinellapareteatriale,possonodarluogoadisturbidiconduzione
o Reni:angiomiolipomi,cisti,carcinomi,
o Polmoni:linfangioleiomatosi,tumori
o Ossa:cisti(frequentialmetacarpo)
Pertanto,perladiagnosi,siriconoscono:
Criterimaggiori:angiofibromifaccialiomacchiasullafronte,fibromiunguealioperiunguealinontraumatici,
maculeipomelanotiche(>3),chiazzazigrinata,amartominodulariretinicimultipli,tuberocorticale,nodulo
sottoependimale,astrocitomasottoependimaleacellulegiganti,rabdomiomacardiaco,linfoangiomatosi,
angiolipomarenale
Criteriminori:cavitmultiplenellosmaltodentario,polipirettaliamartomatosi,cistiossee,lineedi
demarcazionenellasostanzabiancacerebrale,fibromigengivali,amartominonrenali,macchiaacromica
retinica,lesionecutaneaacoriandoli,cistirenalemultipla
Ladiagnosipotresseredefinita(2maggiorio1maggiore+2minori),probabile(1maggiore+1minore),possibile(1
maggioreoalmeno2minori).

SindromediSturgeWeberoangiomatosimeningofacciale(encefalofacciale)concalcificazionecerebrali
Inquestamalattia,unnevovascolarediffuso,presenteallanascita,copregranpartediunlatodelvisoedelcranio
incorrispondenzadellabrancaoftalmicadelnervotrigemino(entrambiilatinel25%deicasi):lalesionepuavere
estensionevariabile,interessandosololapalpebrasuperioreneicasipicircoscrittietuttalatesta,odanchealtre
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Appunti di Raffaele Vanacore

partidelcorpo,neicasipidiffusi;ilnevodicolorerossoscuro(nevovinoso),consuperficieresairregolareda
papulemolleddureformatedavasi.Complicanzesonoilglaucomafinoallaceciteduniperplasiaditessuto
connettivoedosseosottostante,esitanteinunadeformazionebenapprezzabile.
Laffezionecerebralecompare,invece,nelprimoannodivitaopitardi:lemanifestazionipicaratteristichesono:
convulsionimonolaterali,emiparesispasticaconatrofiadibraccioegamba,difettoemisensitivo,emianopsia,
controlateralialnervotrigeminointeressato;allRXsievidenziailtipicorepertodicalcificazioniabinario,che
tracciailcontornodellecirconvoluzionidellacortecciaparietooccipitale(visarebbeunalesionecorticaleprimitiva,
cheresiduaintessutoglialechevaincontroacalcificazione).
Siricorda,quindi,lastrettissimaassociazionetrainteressamentodellapalpebrasuperioreelesionicerebrali.

MalattiadivonHippelLindau
Malattiageneticacaratterizzatadaneoplasiemultiple,alivellosoprattuttodi:SNC,occhi,reni,pancreas,ghiandole
surrenali.
Eindividuabilespecialmenteperlapresenzadiunemangioblastoma,taloramultiplo,localizzatosolitamenteal
cervelletto,maancheneltroncoencefaloonelmidollospinale(iltumorecaratterizzatodallapresenzadiunnodulo
allinternodiunacisti);inoltrelametdeicasi,poipresenteunemangioblastomaretinico,inunnumeroinferiore
dicasiuntumorerenaleacellulechiare(spesomultiploebilaterale)ocistirenalibilaterali(comenellamalattia
renalepolicisticacongenita),inunnumeroancoraminoredicasifeocromocitoma(alivellodighiandolesurrenaliodi
altrestrutturepregangliari,accompagnatodaipertensionearteriosa),tumori(tumoridelleinsulenonsecernenti,
adenomimicrocisticisierosi,adenocarcinomi)ocistipancreatiche,cistoadenomiepididimali,,policitemiavera.
Comunque,elementocaratteristicodiquestamalattialemangioblastoma,tumorevascolarebenignoalenta
crescita,costituitoistologicamentedacanalivascolariendotelialicircondatidacellulestromaliepericiti(producono
eritropoitetina:daquilapolicitemia),chedannosintomiinbaseallasedecolpita:sedepreferenzialeilSNC,edin
particolareilcervelletto,dovecolpisconosolitamentegliemisferiesiesplicitanocomecefalea,atassia,nauseae
vomito,maanchetroncoencefalo,midollospinale(tipiciquellimidollarimultipli)ocorteccia;lemangiomacerebellare
sisviluppatipicamentenellaquartadecadedivita,risultandomortaleinpocotempo(lamortalit,intornoai40anni,
dovutaneidueterzideicasiallemangiomacerebellare,inunterzodeicasialtumorerenale).
Frequentisonopoigliemangioblastomiretinici,spessolocalizzatiinperiferiaequindiasintomatici,possono
comunqueprovocareperditadelvisuspergrosselesionimacularicentraliedaltrecomplicanze,qualiemorragie,
distaccoretinico,uveite,glaucoma,edemamaculare.
Lereditarietditipoautosomicodominante,conpenetranzavariabilemapialtainetavanzata:lamutazione
responsabilesitrovanelcosiddettogeneVHL,soppressoretumoraleinattivatodallamutazione(postosul
cromosoma3vicinoalgenedelloncogeneRaf1):nederivaunaumentodelloncogenesitramiteincrementata
espressionidifattoridicrescitaqualiVEGF;sonostateidentificatevariemutazioni(incluseaberrazionicromosomiche
acquisite)chespiegherebberolagrandevariabilitdiformetumorali.

AtassiateleangectasiaosindromediLouisBar
Eunasindromemultisistemicaautosomicarecessiva,dovutaadunamutazionedelgeneATM(atassia
teleangectasiamutated),checodificaperunachinasicoinvoltanelprocessodiriparazionedelDNA,bloccandoilciclo
cellulareinseguitoadundanneggiamentodellostessoDNA,soprattuttoperrottureadoppiofilamento:pertanto,in
seguitoadunasuamutazione,siverificanoriparazioneincorrette,conaumentodelrischiodilinfomi,leucemieedaltri
tumori,edalterazioniacaricodicellulediPurkinjedelcervelletto,altrecellulecerebrali(inparticolarealivellodi
substantianigraelocuscoeruleus),celluleendotelialidicongiuntivaedepitelialidicute.Nederivaunquadroclinico
caratterizzatoda:
LesionidelSNC:ildisturbosipresentainizialmentecomeunasindromeatassicadiscinetica,adesordio
quandoilbambinoiniziaacamminare;versoi45anni,poi,allatassiasiassocianocoreoatetosi,smorfie,
disartria,alterazionideimovimentioculari,aprassiadellosguardo;intornoai10annicompaiono,infine,segni
dideterioramentocognitivoedineuropatiaperiferica.Quindi,sipuaffermarechesegnocaratteristico
unaprogressivaedinvalidanteneurodegenerazione

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Appunti di Raffaele Vanacore

Teleangectasie:sonoplessivenosisubpapillaritrasversale,acomparsaintornoai34anniedasedealivello
dellaparteesternadellacongiuntivabulbare,sopraleorecchie,nellepartipiespostedelcolloesuldorso
delnaso,diramandosialleguancecondisposizioneafarfalla,nonchnellepiegheflessoriedegli
avambracci
Alterazionicutanee
o Alterazioniprogeriche:poichilodermia,capelligrigi,perditadelpannicoloadipososottocutaneo,
sclerosi
o Ipertricosiagliavambracci
o Altro:granulomicutanei,macchiecafflatte,dermatiteseborroica,vitiligine,eczema,acanthosis
nigricans,carcinomiacellulebasali
Alterazioniendocrine:assenzadisvilupposessualesecondario,intolleranzaglucidica,sterilitperdifettosa
ricombinazionemeiotica
Infezionibroncopolmonariricorrenti:sonocausatedaunadiminuzioneodassenzadivarieclassidiIgper
unalororidottasintesiepossonoresiduareinbronchiectasie;siassocianoipoplasiadeltimo,perditadi
follicolilinfonodali,mancanzadireazionidaipersensibilitritardata,rallentamentodellasintesidiAb
circolanti
Suscettibilitneoplastica:linfomi,leucemie,carcinomamammario
Aumentataradiosensibilit

ParIII:AltridisturbidellosviluppodelSN
Difettideltuboneurale(DTN)(odisrafiacerebrale,spinaleocerebrospinale)
Derivanodamancatachiusuradeltuboneuraledurantelaneurulazioneprimaria(1827giornodelconcepimento),
sisuddividonoin:
Difettidichiusuradeltuboneurale:anencefalia,craniorachischisi,mielomeningocele(possonoessere
distintiinapertiochiusiasecondadelcoinvolgimentoomenodellavoltacranica)
Difettiassialimesodermici:
o Conerniazionedeltuboneurale:encefalocele,meningocele
o Difettidichiusura:splitcord(livelloalto)
Difettidelbottonegerminaleterminale:spinabifidaocculta,splitcord(livellobasso),idromelia
Inalcunicasi,iDTNnonsipresentanocomedisturbiisolati,macomepartedisindromimalformative,riconducibiliad
alterazionigenetiche,comenellasindromediMeckel,adalterazionicromosomiche,comenellasindromediEdwards
odiPatau,odateratogeniambientali,comenellasindromedaaminopterina.

Anormalitcromosomicheedaltrepatologie
Traessesiricordano:
SindromediWilliams:caratterizzatadaritardomentaledigradolieve,maconsorprendenticapacitdi
ritenzionedelleinformazioneedaddiritturaprecocitosuperioritnelleattitudinimusicalienellamabilit
sociale(everybodyintheworldismyfriend;questecapacitsarebberoforsedovuteadundeficitcorticale
prevalentementesinistro,condisinibizionedelcontrollosuquellodestro,conamplificazionediqueste
qualit,derivateprevalentementepropriodallemisferodestronormalmentefrenatedallemisferosinistro,
ndr).
Alcontempo,possonoesserepresentinotevolicapacitgraficheconproduzionedilunghedescrizioniscritte,
chesicontrapponeperadunafortedeficitvisuospazialeconincapacitadisegnareancheoggetti
semplici.
Ilbambinolievementeritardatoepresentaanomaliesomatiche(boccaampio,nasoallins,occhia
mandorla,orecchiepiccoleedappuntite),chelorendonosimileadunelfo.
Questapatologiadovutaadunamicrodelezionesulcromosoma7,nellaregionedelgenechecontrollala
produzionedielastina:ildeficitdielastinacomporta,infatti,ancheunastenosiaorticasopravalvolare.
Sindromedelcriduchat:sindromecaratterizzatadaemissionedisuonisimiliadunmiagoliodovutiad
anomalilaringee,gravedeficitmentale,ipertelorismo,plicheepicantiche,brachicefalia,facieslunare,
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inclinazioneantimongoloiededellarimapalpebrale,micrognatie,ipotoniaestrabismo,dovutaadelezione
delbracciocortodelcromosoma5
SinromediDown:datrisomia21
SindromediPatau:datrisomia13
SindromediEdwards:datrisomia18
SindromediSmithLemliOptiz:sindromeereditariatrasmessacometrattoautosomicorecessivo,
caratterizzatadamicrocefalia,dismorfismifacciali(puntadelnasoallargataenaricipiegateinavanti,occhi
eccesivamentedistantitraloro,plicheepicantiche,ptosi,mentopiccolo,orecchieabassainserzione,margine
alveolaremascellareallargato),brachidattliaosindattiliacutaneadelleditadelpiedi,ipospadia,
criptorchidismo,ritardopsicomotorio.Lalterazionebiochimicadiagnosticaconsistenellariduzione
dellattivitdella7deidrocolesteroloreduttasi,conconseguentebassilivellidicolesteroloedelevatilivellidi
7deidrocolesterolo
Sindromedadeficitdifolati:lacidofolico(vitaminaB9)coinvoltonellasintesidellepurineenella
introduzionediungruppometiliconellanellodellepirimidineessenzialiperlaproduzionediDNAedRNA;
quindi,itessutiinfaseproliferativaedidifferenziazione,comeitessutiembrionali,sonoparticolarmente
sensibiliialdeficitedallealterazionimetabolichedellacidofolico:pertanto,risultafondamentaleun
supplementodiacidofolicodurantelagravidanzaperprevenirelosviluppodiDTNedaltreanomaliedello
sviluppodelSN

Screeningdiagnosticoprenatale
Siavvaledi
Tritest:valutazionecomputerizzatadellaprobabilitdianomaliecromosomiche(Down)edidifettideltubo
neuralecalcolatomedianteidosaggisiericidialfafetroproteina,betaHCGedestriololibero.L'esameprende
inconsiderazioneanchel'etmaternaediparametribiometrici.
Esameultrasonorografico:eseguitotrailprimoedilterzomesedigravidanza,rappresentalaprincipale
tecnicadidiagnosidiDTN,inquantoidifettioccultispessosfuggonoallanalisibiochimica
Valutazionedellalfaproteina(AFP):elevativaloridiAFPsonoassociatiaDTN,maancheagravidanza
gemellare,mortefetaleintrauterina,triploidia,gravidanzaaddominale,teratoma,nefrosicongenita(falsi
positivi)
Valutazionegenerale(keypoints):unanoxapatogenacheintervengaduranteembriogenesiofetogenesi,
puprovocareaborto,manifestazionicongeniteodalterazionifunzionali.Lemalattiedadeficitcerebrale
(MDC)costituisconounampiospettrodimalformazionicerebralicostituitedurantelembriogenesi:sonola
conseguenzadialterazionidiproliferazione,migrazioneodorganizzazionecorticale.Lamaggiorpartediesse
puesserericonosciutatramiteRM.
Aduncertonumerodiesse(STB,lissencefalia,eteropatieinbande)statariconosciutoundifettogenetico.
Ilquadroclinicosolitamentedominatodaepilessia,chepuessereassociataadeficitneurologicied
insufficienzamentaledivariotipo;lespressioneclinicatantopigravequantopiprecocelesordio
durantelembriogenesiequantopidiffusalamalformazione.
Studineurofisiologici(EEg,MEG)ediimagingfunzionale(fMRI,PET),sonoutilizzatiperstudiare
lepilettogenesiedifenomenidiriorganizzazionefunzionalespecificaperognitipodiMDC.
Uncertodinumerodipazienticonepilessiafarmacoresistentepubeneficiaredeltrattamentochirurgico,in
particolarequellicondisplasiefocalicorticaliocontumorineuroepitelialidisembrioplasici.

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LEZIPROFLUSS
PrincipalimalattieimmunomediatedelSNedellagiunzioneneuromuscolare

ParI:SclerosiMultipla(SM)
Generalit
LaSMunamalattiainfiammatoriacronicademielinizzantedelSNC,caratterizzatadaplacchesclerotiche
disseminatenellasostanzabiancadellencefaloedelmidollospinale(MS),consintomatologiavariabile.
LemalattiedemielinizzantipossonoconsiderarsiungruppodimalattiedelSNcaratterizzate,comemanifestazione
predominante,daperditadellaguainamielinica(demielinizzazione).
Icriterianatomopatologicicomunementeaccettatiperunamalattiademielinizzanteconsistonoin:
Distruzionedelleguainemielinichecherivestonolefibrenervoseconrisparmiorelativodeglialtrielementi
deltessutonervoso,comeevidenziatodallarelativaassenzadidegenerazionewallerianaosecondariadi
trattidifibrenervose.Comunque,puessere,talvolta,presenteungravedanneggiamentodeicilindrassie
dellestrutturevascolari,oltrechedellamielina
Infiltrazionedicelluleinfiammatoriecondistribuzioneperivascolaree,inparticolare,paravenosa
Localizzazionedellelesioniprincipalmentenellasostanzabianca,inpiccolifocolaimultiplidisseminatioin
focolaipiampichesiespandonoapartiredaunoopinucleicentrali
Unaclassificazionedellemalattiedemielinizzantidistingue:
SM
o Formeencefalomielopatichecronicherecidivanti(formaclassica)
o Sclerosimultiplaacuta(omalattiadiMarburg)
o Neuromieliteottica(omalattiadiDevic)
o Sclerosicerebralediffusa(omalattiadiSchilder)
Neuromieliteottica
Encefalomieliteacutadisseminata
o Postinfettiva:morbillo,varicella,vaiolo,parotite,influenza,mycolplasma,rickettsiae
o Postvaccinica:vaccinoantirabbico,antivaiolo
Encefalitiemorragichenecrotizzantiacuteesubacute
o Formeencefalopaticheacute:leucoencefaliteemorragicadiHurst
o Mielopatianecrotizzantesubacuta

LaSMunadellepiimportantimalattieneurologicheacausadellafrequenzaedellacronicit,nonchperla
tendenzaacolpiregiovaniadulti:caratterizzataclinicamentedadisturbifocaliacaricodinervoottico,midollo
spinaleedencefalo,chepossonoregredireinvariogradoperpoiripresentarsi(formarecidivanteremittente,vedi
dopo).
Lemanifestazioniclinichesonoassaivariabiliinrapportoallalocalizzazioneedallestensionedeifocolaidi
demielinizzazione:solitamente,comunque,lesedisonoabbastanzatipiche,talidadeterminareunquadro
abbastanzatipico.
Talequadrocaratterizzato,invariomodo,daipostenia,paraparesi,parestesie,compromissionedellavista,diplopia,
nistagmo,disartria,tremoreintenzionale,atassia,disturbidellasensibilitprofondaedisfunzionivescicali.
Ildecorsopuessere:
Recidivanteremittente:nellamaggiorpartedeicasi,lemanifestazioniclinicheregredisconoparzialmente,
odanchetotalmente,perricomparire,dopounintervalloditempovariabile,secondolestessemodalito
concomparsadinuoveanomalieriferibiliallinteressamentodialtrepartidelSN
Progressivoprimario:costantementeevolutivo,specieneisoggettidietsuperioreai40annialmomento
dellesordio
Progressivosecondario:unaformarecidivanteremittentesifaprogressiva
Recidivanteprogressivo

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Appunti di Raffaele Vanacore

Eziopatogenesi
LetappedellapatogenesidellaSMsarebbero:
AdesionedicelluleTautoreattive(perlalorogenesivedidopo)allabarrieraematoencefalica(BEE):ci
causerebbelapenetrazionedimetalloproteasidimatrice(MMP)con:
RotturadellaBEE:causerebbelapenetrazionediautoanticorpi(AAB)demielinizzantiedellinfocitiT
autoreattivi
Infiammazione:produzionedimediatoriinfiammatoriedemielinizzanti,indottadallapenetrazione,
attraversolaBEEdanneggiata,deilinfocitiTautoreattiviedegliAAB,conattivazionedeilinfocitiB
Demielinizzazione:sarebbedovutaagliAABcheprovocanodanni:
o Complementomediati
o Cellulomediati(soprattuttomacrofagi):nelleformepigravieprolungate,linteroprocesso
porterebbealladistruzionedegliassoniedeglioligodendrociti
RimielinizzazioneinefficacedelleplacchediSM:iltentativodirimielinizzazionediassonidenudaticomporta
laproduzionedellecaratteristicheplacchedombra(vedidopo)

Traifattorieziologicivisarebbero:
Fattoriambientali:unantigeneambientale,simileadunautoantigene,eliciterebbeunarispostasia
immunitariacheautoimmunitaria(mimetismomolecolare).IsuperantigenisonoingradodilegarsiaiMHC,
sensibilizzandoliagliautoantigeni.Lesposizioneaifattoriambientaliimportantissimeneiprimiannidivita,
finoai15anni.Ifattoriambientalipossonoesserediorigine:
o Infettiva:morbillo,parotite,rosolia,mononucleosi(EBV:statoriscontratoinvaricasidiautopsiedi
soggetticonSM.Tuttavia,datalelevatissimapositivitdellapopolazioneperEBV,lassociazione
moltodubbia)
o Virusparticolari:retrovirusassociatoalleinfezionidaSM,HHV6
o Traumatica:traumielettrici,artrosicervicale,parto
Fattorigenetici:
o Rischioassolutomaggioreinpazientidiprimogrado
o Concordanzamaggioreneigemelliomozigoti
o RischioaumentoperpresenzadellalleleHLADR2(genecoinvoltoneimeccanismidirisposta
immunitaria)
Fattoriautoimmunitari:perditadelmeccanismodiautotolleranza.Tuttavia,ilrealeruolo
dellautoimmunitmessoindubbiodallascarsaevidenzadimalattieautoimmuniedallascarsarispostaalle
terapieimmunosoppressive

Quindi,unateoriaeziopatogeneticaintegranteprevedeilcontattoconunagenteambientale(pursudiunsubstrato
geneticopredisponente)nellinfanzia,cheprovocherebbelautoimmunit,edunasuccessivaesplicitazionedi
questaautoimmunit,tramitemeccanismiecauseancoranonbenchiariti(secondounipotesisarebberole
riesposizioniallestesseinfezioniviraliariattivarelamalattia).Taleautoimmunit,secondoimeccanismisuddetti,si
manifesterebbecontroicomponentidellamielina,fin,nelleformepigravi,alcoinvolgimentodituttiglielementi
tissutali,compresiglistessiassoni.
QuestapossibilitavvaloratadalriscontrodiAABdiretticontrospecificheproteinamieliniche,qualilaproteina
basicadellamielina(MBP)elaglicoproteinaoligodendrocitaria(MOG),nelliquorenelsiero.
Ilprincipaleeffettofisiologicodellademielinizzazionediimpedirelaconduzioneelettricasaltatoriadegliimpulsi
nervosidaunnododiRanvieralsuccessivo:ilconseguentedeficitditrasmissioneelettricasarebbeallabasedigran
partedelledisfunzionidellefibrecentralieperiferichedellamalattiademielinizzante.

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Epidemiologia
moltocaratteristicoilfattocheilrischiocorrelatoallincrementodilatitudine:pertantoUSAepaesidellEuropa
mediterraneapresentanounadiscretaprevalenza,CanadaepaesidellEuropacentrosettentrionalepresentanouna
prevalenzaancorapialta.
LepopolazionidietniaafricanaodellAmericadelSudpresentanounrischiopibasso,ma,seemigrateinzonea
prevalenzapielevataprimadai15anni,presentanounrischiopariaquellodellepopolazioninative.
Questeconsiderazioniriflettonolimportanzadeifattoriambientali(vedisopra;anchesmog,fumo,alimentazione?).
Laprevalenza,inoltre,maggiore(2:1)nelledonne:cirifletterebbeilruolodifattoriormonalinellaregolazione
immunitaria(ledonnesonopisoggette,infatti,amalattieautoimmunitarie).
Letdicomparsaintornoai2040anni:dopolinfanzia(incuicomunquepossibileriscontrareraricasi),ilrischio
aumentarapidamente,finoaraggiungereunpiccoacirca30annierimanendoelevatofinoai40anni,perpoi
diminuirenettamenteediventarebassonellasestadecade(lamalattiadelletadultasolitamentepibenigna)

Quadroclinico
Inalcunipazientipossonoesserepresentisintomiprodromici,qualiaffaticamento,astenia,perditadipesoed
indistintidoloriosteoarticolari,settimaneomesiprimadellinsorgenzadellasintomatologianeurologica.
Lasintomatologianeurologicapuesordireinmanieravariabile:daunesordiobrusco,addiritturainminutiodore,ad
unesordiogradualeedinsidioso,inmesiodanni,passandoperleformepicomunidiesordioingiorniosettimane.
Incircalametdeipazienti,laperditadiforzaelintorpidimentodiunoopiartisonoisintomiinizialicaratteristici:
siassocianoformicoliilocalizzatialleestremitesensodicostrizioneafasciaodacinturaaltroncoedagliarti,
dovutiprobabilmentealcoinvolgimentodeicordoniposterioridelMS.
Siriconoscono:
Sintomi
o Debolezzaedaffaticamentointenso
o Neuriteottica:tipicamentesiverificaunaperditaparzialeototaledellavistadaunocchio,
preceduta,talvolta,dadoloreallinternodellorbita.Spessosonopresentianchealtridisturbivisivi,
speciedelcampovisivo,finoallemianopsia.Neipazientiesentidadisturbivisivi,possibile
comunquerilevarelievimanifestazionidiinteressamentodelnervoottico,comeundifetto
dellafferenzapupillare,latrofiadellefibrenervosedellaretinaoloslaminamentodellevenedella
retina,edanomaliedeipotenzialievocativisivi.bene,infine,notarecheoltrelametdeipazienti
conneuriteotticasviluppa,inseguito,altrisegnidiSM.
Segni
o Piramidali
Paraparesispasticaadevoluzionerapida
IperattivitROT
SegnodiBabinski
o Sensitivi
Perditadellasensibilitprofondaesuperficialedivariogrado
SegnodiLhermitte:laflessionedelcolloprovocaunascossasimileaquellaelettricalungo
lespalleelaschienae,menofrequentemente,lungolaparteanterioredellacoscia.una
conseguenzadellaumentatasuscettibilitdegliassonidemielinizzatiallostiramentoed
allacompressionedelmidollospinale,conseguenteallaflessionedelcapo
Disestesieeparestesie
o Cerebellari
Atassia,incoordinazionedellamarcia,instabilitdelladeambulazione,perdita
dellequilibrio
Disdiadococinesia,nistagmo,parolascandita,tremoreintenzionale
o Troncoencefalici:

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o
o
o

Diplopia:solitamentedovutaadunaoftamoplegiainternucleare,caratterizzatadaparesi
delmuscolorettomediale.Seloftalmoplegiabilaterale,ildistrubopressocch
patognomonicodiSM
Altri:vertigini,vomito,dolorefacciale,paralisideimuscolifacciali,nevralgiadeltrigemino,
sorditronzioauricolare
Deficitneurologiciacomparsaimprovvisa:disartriaedatassia,doloreparossisticoedisestesiainun
arto,baglioriintermittenti,pruritoparossistico,crisidistoniche
Urogenitali:ritardooincapacitadiniziarelaminzione,urgenzaefrequenzadellostimolourinario,
incontinenzaurinaria,svuotamentoincompleto,impotenza
Cognitivocomportamentali:deterioramentocognitivoconriduzionedellattenzione,dellavelocit
dielaborazioneediesecuzione,dellamemoria(demenzasottocorticale,conmantenimentodel
linguaggioedellealtrefunzioniintellettive),demenzaglobaleostatoconfusionalepsicoticonelle
formepiavanzate,depressioneodisturbobipolare

Pertanto,possonoriconoscersidiversesindromicliniche:
Miste:coinvolgononerviottici,troncoencefalo,cervellettoemidollospinale(fascipiramidaliecordoni
posteriori)
Spinale:presenteunatassiaspasticaconalterazionidellasensibilitprofondaalivellodelleestremit
Cerebellareocerebellopontobulbare
amaurotica
Nederivaunparticolaredecorsodellamalattia:
Disabilitminima
Aumentodellalimitazionedellacapacitdicamminare
Necessitdiassistenzaduranteilcammino
Pazientecostrettosullasediaarotelle
Pazientealetto,completamentedipendente
Morte

Tralealtreformesiricordano:
SclerosicerebralediffusadiScilder:colpiscesoprattuttobambini(sarebbeunasortadiSMdeibambini).
Clinicamentesimileallaformaclassica,presentatipichelesionidemielizzantiencefalichemoltograndi
NeuromieliteotticadiDevic:unamalattiademielinizzanteadecorsomonofasicoorecidivante
caratterizzatodaattacchidineuriteotticaemielitetrasversa,cherisparmiano,neglistadiprecoci,lencefalo.
SclerosimultiplaacutadiMarburg:colpiscesoprattuttogiovanicondecorsoclinicomonobasicofino
allexitus
SclerosiconcentricadiBal:colpiscesoprattuttogiovaniesidistinguedallaSMperilpatternneuro
radiologicodellelesioniabulbodicipolla

Diagnosi
Anatomopatologica:adunesameesternoilcervellononpresentaalcunaalterazionericonducibilealla
malattia,malasuperficiedelmidollospinalepuapparireirregolare.Ladissezionedelcervelloedelmidollo
evidenzialesionidisseminatelievementedepresserispettoallasuperficieedicolorerosagrigio,dovuto
allaperditadimielina.interessataprincipalmentelasostanzabiancadelcervelloedelmidollospinale,le
lesioninonsiestendonooltrelazonadingressodelleradicideinervispinaliecranici.Caratteristicala
localizzazioneperiventricolaredellelesioni;altrestrutturefrequentementeinteressatesononerviottici,
chiasma,troncoencefaloepeduncolicerebellari.Possonodidatticamentedistinguersipifasedialterazioni
neuropatologiche:
o Primafase:lelesionisonocaratterizzatedalladistruzioneparzialeocompletaedallaperditadella
mielinalungotuttaunareaformatadalconfluiredimoltipiccolifocolai,prevalentemente

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perivenosi,conrelativorisparmiodegliassoni,degenerazioneoligodendociticaedastrocitarialievee
reazioneinfiammatoriaperivascolare
o Secondafase:numerosimacrofagiedastrocitiinfiltranolalesione;puiniziarelapoptosi
oligodendrocitaria
o Terzafase:lelesionirisultanocostituiredauntessutodigranulazionerelativamenteacellulare,con
degenerazionedifibrediscendentiedascendenti.possibileancheuntentativodirimielinizzazione
conformazionedellezonedombra.Infine,puaversiunacavitazione,indicediinteressamento
anchedeltessutodisostegnoedeivasi.
RM:lesamepiutileperindividuareplaccheancheasintomatichenelcervello,neltroncoencefalico,nei
nerviotticienelmidollospinale.LeplacchecronichesonoiperintensenelleimmaginiinT2edancorpi
evidentinelleimmaginiFLAIR.Puesserepresenteuncertogradodicavitazione,risultandoinimmagini
ipointenseinT1.Comunque,ilrepertoinT2dinumeroselesioniasimmetricheebendelimitate,
immediatamenteadiacentiallasuperficieventricolare,disolitosegnalalapresenzadellaSM.Diparticolare
valorediagnosticolapresenzadizonedidemielinizzazioneovaliolineari,orientateperpendicolarmente
allasuperficieventricolare:corrispondonoaifascidifibredellasostanzabiancaedalleveneperiventricolari.
NelleprimefasievolutivediunalesionedaSMsiverificauninterruzionedellaBEE:nerisultaunimmaginedi
iperintensitdoposomministrazionedigadolino.Infine,altriaspettirilevabiliallaRM,sono:processidi
rimielinizzazionedelleplacche,degenerazioneassonaleedatrofiacerebrale
Esamedelliquor
o Moderatoaumentodelleproteine:5070mg/ml
o Moderatapleiocitosimononucleare:620/mm3
o LivelliaumentatidiIgG:poichlegammaglobulineallelettroforesimigranocomedistinte
popolazionipatologiche,dannoluogoallebandeoligoclonalidiIgG.InoltrelindicedelleIgG
aumentato(IgGliquorali/IgGsieriche:albuminaliquorale/albuminasierica)
o LivellielevatiMBP
Potenzialievocativisivi,uditiviesomatosensorialialterati
Diagnosidifferenziale
o Disturbimetabolici:disturbidelmetabolismodellaB12,leucodistrofie
o Malattieautoimmuni:sindromediSjorgen,sindromediBehcet,condizionidegenerativespino
cerebellari
o Infezioni:mielopatieassociateadHIVedHTLV1,malattiadiLyme
o Malattiepsichiatriche:reazionediconversione,simulazione
o Vasculopatie:fistolaarterovenosaduralevertebrale,emangiomicavernosi
o Sindromigenetiche:atassieeparaplegieereditarie,atrofiaotticadiLeber
o Lesionidellafossacranicaposterioreedelmidollospinale:malformazionediArnoldChiari,
mielopatiaspondilosica
o Malattieneoplastiche:tumoridelmidollospinale,linfomadelSNC
o VariantidellaSM:neuriteottica,malattiadiMalburg
SonostatirecentementeelaboratideicriteridiagnosticiperlaSM:
Recidive
risp. clinica

Lesioni clinicamente
verificate

Requisiti supplementari per la diagnosi

Due o pi

Due o pi

nessuno; sono sufficienti i segni clinici

Due o pi

Una

Lesioni disseminate nello spazio dimostrate


alla RMI:
1 lesione/i in almeno 2/4 localizzazioni
tipiche della SM (periventricolare,
juxtacorticale, infratentoriale, spinale)

Una recidiva

due o pi

Lesioni disseminate nel tempo dimostrate


alla RMI:
Presenza contemporanea di lesioni
asintomatiche che si impregnano di liquido

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Recidive
risp. clinica

Lesioni clinicamente
verificate

Requisiti supplementari per la diagnosi


di contrasto e lesioni che non si
impregnano;
oppure
1 nuova lesione T2 o che si impregna di
liquido di contrasto in una RMI susseguente

Una recidiva
monosintomatica

Una

Lesioni disseminate nello spazio alla RMT:


1 lesione/i in almeno 2/4 localizzazioni
tipiche della SM (periventricolare,
juxtacorticale, infratentoriale, spinale)
cos come
Lesioni disseminate nel tempo dimostrate
alla RMI:
Presenza contemporanea di lesioni
asintomatiche che si impregnano di liquido
di contrasto e lesioni che non si
impregnano
oppure
1 nuova lesione T2 o che si impregna di
liquido di contrasto in una RMI susseguente

Sin dallinsorgenza,
decorso progressivo con
sospetto di SM

Lento peggioramento
neu-rologico
compatibile con la SM

Progressione della malattia per un anno


con due dei criteri seguenti:
a) RMT cerebrale positiva ( 1 lesione/i in
almeno 2/4 localizzazioni tipiche della SM:
periventricolare, juxtacorticale,
infratentoriale, spinale)
b) RMT del midollo spinale positiva
(due o pi lesioni T2 focali)
c) Esame liquorale positivo

Terapia
Dellafaseacuta:corticosteroidi
Difondo:betainterferoni,copolimero,immunosppressori(ciclofosfamide,mitoxantrone,natalizumab):
prevengonolericadute,ritardanolaprogressionedellamalattia

ParII:Miasteniagravis
Introduzione
Lamiasteniagravis(MG)unamalattiadisimmunecaratterizzatadallaformazionedianticorpicontroilrecettore
nicotinicopostsinapticodellagiunzioneneuromuscolare.Unariduzionenelnumerodeirecettoridellacetilcolina
portaadunquadroclinicocaratterizzatodaunaprogressivariduzionediforzamuscolareduranteleserciziocon
ripresadopoilriposoedaunabnormeaffaticabilitmuscolare.Lamuscolaturabulbarespessocoinvoltain
manieraanchegrave,manellamaggiorpartedeicasiliposteniageneralizzata.
Lacaratteristicaprincipaleliposteniafluttuantedialcunimuscolivolontari,inparticolarediquelliinnervatidai
nucleimotorideltroncoencefalico,cioglioculomotori,imasticatori,ifacciali,imuscolidelladeglutizioneequelli
linguali.Altrecaratteristicheimportantisono:ildeficitdiforzadurantelattivitprolungata,ilrapidorecuperodella
forzaconilriposoedilnotevolemiglioramentoinseguitoallasomministrazionedifarmacianticolinesterasicicome
laneostigmina.
unamalattiaubiquitaria,pifrequentenelsessofemminile,incuiinsorgeanchepiprecocemente(28annivs43
anni).

Patogenesi
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Ladebolezzamiastenicaelafaticasonodovuteadunatrasmissioneneuromuscolareinefficacealivellodel
versantepostsinaptico:acausadellanotevoleriduzionedelnumerodeirecettoriedellazionecompetitivadegli
anticorpiantiAChR,lampiezzadelpotenzialediplaccainsufficientepergenerareunpotenzialedazioneinalcune
fibrenervose.Ilbloccocumulativodellatrasmissioneinnumeroseplaccheterminalecomportaunariduzionedel
poterecontrattiledellinteromuscolo.
Latrasmissioneneuromuscolarepuesserecompromessaindiversimodi:
LanticorpopubloccareillegamedellAChalsuorecettore
LeIgGsierichedeipazientimiastenicisonoingradodiindurreunincrementodeltassodidegradazionedei
recettori:questopuessereilrisultatodellacapacitdeglianticorpidiformarelegamicrociaticoni
recettori,raggruppaticossullamembranamuscolare,endocitatiedegradati
Glianticorpipossonocausareunadistruzionecomplementomediatadellesuperficipostsinaptiche
LaformazioneditaliAABsarebbedovutaadunfenomenodimimetismomolecolaresuccessivoaduninfezione
virale,prevalentementeacaricodeltimo.
QuestiAABsonopresentinelsierodell85%deipazientiaffettidaMG:nelrestantenumerodicasilapatologia
dovutaallaformazionediAABdiretticontroepitopiinsolitilocalizzatisullAChRonellesuevicinanze.Traquestisi
ricordanoleIgGcontrolachinasimuscolospecifica(MuSK),chehaunruolodisupportodellanormalestrutturadella
membranapostsinapticaenellastabilitdelrecettore.

Anatomiapatologica
Alterazionitardivedellagiunzioneneuromuscolare
o Notevoleriduzionenumericaedappiattimentodellepieghegiunzionali
o Allargamentodellospaziosinaptico
o Depauperamentorecettorialedellamembranapostsinaptica,dovesonoevidentiIgG
Alterazionideltimo
o Timoma(1015%)
o Iperplasialinfofollicolarenonneoplastica(70%)

Quadroclinico
LaMGcaratterizzatadaundeficitdiforzamuscolare:lattivitpersistenteoripetutadiungruppomuscolarene
esauriscelaforzacontrattile,conducendoadunaparesiprogressiva,mentreilriposoneripristina,almeno
parzialmente,laforza.
Lavulnerabilitselettivadialcunimuscolirappresentaunacaratteristicadistintiva:lepalpebreedimuscolioculari,
piraramentequellifacciali,mandibolari,dellalinguaodelcollo,sonoiprimiadesserecolpiti.
Liposteniadellelevatoredellapalpebraodeimuscoliextraoculariilpidellevolteilprimosegno:laparalisioculare
elaptosi(debolezzanellaperturadegliocchi)sonosolitamenteaccompagnaredalladebolezzaanchedellachiusura
degliocchi.Ladiplopialaconseguenzadiuniposteniaasimmetricadimoltimuscoliinentrambigliocchi.
Liposteniacombinatadeimuscoliextraoculari,dellelevatoredellapalpebraedellorbicolare,accompagnatada
unarispostapupillareallaluceedaunaccomodazionenormali,diagnosticadiMG,speciesequestefunzionisono
recuperatecolriposo.
Imuscolidellespressionefacciale,dellamasticazione,delladeglutizioneedellaparolasono,inseguito,colpiti:
lespressioneelamotilitfaccialesonoalterate,ilsorrisonaturaledistorto,lamandibolacadente,lamasticazione
difficileconsospensionedelpasto,laconversazionefaticosa,lavocenasale.
Sonocolpiti,inseguito,ancheimuscolidelcollo(condifficoltasostenerelatesta),deltorace(inparticolaregli
estensoriparavertebrali),delcingoloscapolareedelleanche.Neicasipiavanzatituttiimuscolirisultanoindeboliti,
compresidiaframma,muscoliaddominaliedintercostali(concompromissionedellarespirazione:tachipnea,respiro
superficialeecianosi),glisfinterivescicalierettali.
Sonofrequentidellecrisi:
Miastenica:favoritadatraumi,stress,gravidanza,mestruazioni,pastiabbondanti,infezioni,medicamenti
causantiblocconeuromuscolare(streptomicina,neuromicina,curaro,BDZetc.),presentaunarisposta
positivaaltestalledrofonio
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Colinergica:dovutaadiperdosaggiodianticolinesterasicioadipersensibilitaglistessi,simanifestacon
sintomimuscarinici(anoressia,lacrimazione,sudorazione,diarrea,nausea)enicotinici(fascicolazioni,
disfagia,trisma,crampimuscolari)epeggioraconledrofonio
possibileclassificare,sullabasedeldecorso,diverseforme:
Miasteniaoculare
Miasteniageneralizzata
o Lievealentaprogressione:buonarispostaaifarmaci
o Moderataalentaprogressione:graveinteressamentobulbareescheletrico,scarsarispostaai
farmaci
Miasteniaacutafulminante:rapidaprogressionedisintomigraviconcrisirespiratorieescarsarispostaai
farmaci,elevatotassodimortalit
Miasteniatardivamentegrave:progressionegravemalenta

Diagnosi
Anamnesi
o Familiaritnegativa
o Esordiosubacutocronico(raramenteacuto)
o Fluttuazionedeldeficitvariabiledurantelagiornata(pispessopigravedisera)
Esameobiettivo
o Esauribilitmuscolare
o ROTnormali
o Assenzadidisturbisensitivi
Testfarmacologicoalledrofonio(Tensilo)oallaneostigmina:questiinibitoridellacetilcolinesterasi
induconounincrementodellapotenzamuscolarenelpazientemiastenicodelladuratadi45minuti
Esamielettrofisiologici:larapidariduzionedellampiezzadeipotenzialidazionemuscolaricompostievocati
dallastimolazioneripetitivadiunnervoperiferico(tipicamentealivellodeimuscolifacciali,dellamanoeda
quelliprossimalidegliarti),elanormalitdiquestarispostadoposomministrazionediefrofonioodi
neostigmina,diagnosticadiMG
Indaginidilaboratorio
o CPKeVESneilimiti
o AABantiAChRnell85%deicasi,nelrestantenumerodicasipossibili(nel70%)AABantMuSKo
antimuscolostriatooaltri(FR,antitireoglobulinaetc.)
Imaging:Rxtorace,TCmediastino,scintigrafiatimica:perevidenziarelealterazionitimiche

Terapia
Anticolinesterasici:piridostigmina,neostigmina
Immunosoppressori:aziatropina
Cortisonici:prednisone
Plasmaferesi
Igev
Timectomianeipazienticontimoma

ParIII:SindromediGuillainBarropoliradicolonevritesubacutabenigna
Generalit
lacausapicomunediparalisigeneralizzataacutaosubacuta.Siosservaintuttoilmondo,intutteleet
(praticamentedallanascitaallamorte,comunqueconunpiccotrai50edi75anni)edinegualmodoinentrambii
sessi.

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unamalattiapostinfettiva:infatti,nellamaggiorpartedeicasiprecedutadauninfezione(virale:esantemivirale,
CMV,EBV,HIV;batterica:Campylobacterjejuni,Mycoplasmapneumoniae,malattiadiLyme.Comunquenel70%dei
casiprecedutadauninfezionerespiratoriaogastrointestinale).Inaltricasipuessereprecedutada:vaccinazione,
terapiatrombolitica,linfomi.
,quindi,subaseinfiammatoria,autoimmune,demielinizzante,tipicamenteassociataallarotturadellaBEE(vedi
dopo):lalesioneessenzialeuninfiltrazioneinfiammatoriamononucleareperivascolaredelleradiciedeinervi.

Patogenesi
Lamaggiorpartedelleevidenzeafavorediunareazionecellulomediatadirettacontroilnervoperiferico,in
particolarecontrounaproteinabasica,denominataP2,chesiritrovasolonellamielinadelnervoperiferico.Inrealt,
nonesistealcunareazioneantigeneanticorpodominante:qualsiasielementodellassoneodellamielinapuessere
coinvoltonelloscatenamentodellareazioneimmune.
Lapatogenesiseguediverseecaratteristichetappe:
Primostadio:ilinfocitisiattaccanoallaparetedeivasiendoneuraliemigranoattraversolaparetevasale,
ingrandendosietrasformandosi.Nonsonoancorapresentilelesioninervose
Secondostadio:ilnumerodeilinfocitimigratiaumenta.Ilprimoeffettolaframmentazionedellamielina
conrisparmiodellassone(demielinizzazionesegmentaria)
Terzostadio:lalesioneancorapiintensaesonopresenti,oltreailinfociti,ancheileucocitiPMN.In
aggiuntaalladegenerazionedellaguainamielinica,anchegliassonivengonointerrotti:diconseguenza,il
muscolovaincontroadatrofiadadenervazioneedilcorpocellularepresentaunacromatolisicentrale.
o Incasodilesioneassonicadistale:ilcorpocellularepusopravvivere,conpossibilerigenerazionee
guarigioneclinica
o Incasodilesioneassonicaprossimale,perunalesioneradicolareodeltronconervosoprossimale
particolarmenteintensa:ilcorpocellularepuandareincontroadegenerazioneedissoluzione.In
questocaso,nonpossibilelarigenerazione,masololareinnervazionecollateraledelmuscoloda
partedellefibremotorierimasteinvita
Unruolo,infine,sembranoavereancheglianticorpiantimielina,comequellidiretticontroigangliosidi.

Clinica
IlcasotipicodiGBSsiidentificafacilmente,edcaratterizzato,oltrechedaesordioprecoce,da:
Perditadiforza(ipostenia)conatrofiamuscolareprecoceedareflessia:ingenere,iniziaagliartiinferiori,
perpoiestendersiaquellisuperiori,allamuscolaturarespiratoriaebulbare(paralisiascendentediLandry).
Questisintomisonoaccompagnatidadoloreedalgiefastidioseaimuscolicolpitie,talvolta,dabruciorealle
ditadimaniepiedi
Deficitsensitivo:parestesieedipoestesiesonoingenereprecoci,concoinvolgimento,inordinedi
frequenza,dipropriocezione,sensibilitdiscriminativaeprofonda(pressoriaedivibrazione)esuperficiale
(doloreetemperatura)
Disturbivegetativi:tachicardiaobradicardiasinusale,ipertensioneedipotensionefluttuanti,arrossamento
delviso,deficitdellasudorazioneodiaforesiprofusa
Altro:ritenzioneurinaria,complicanzesecondarieallimmobilizzazioneedaldeficitrespiratorio
Ildecorsovede:
Nel7080%deicasi:remissionecompleta
Nel10%deficitresiduilievi,soprattuttomotori
Nel35%:morteper:arrestocardiaco,distressrespiratorio,pneumoodemotorace,emboliapolmonare,
complicanzebatterichedellinsufficienzarespiratoria

Diagnosi
Analisidelliquor:dissociazionealbuminocitologica(aumentodellaproteinorrachia,manondellecellule)
AnomaliedellaconduzionenervosaallEMGoallENG:

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Riduzionedampiezzadelpotenzialedazionemuscolare,rallentamentodellavelocitdiconduzione
obloccodiconduzione
o Segnididenervazionedellefibremuscolari
RM:iperintensitalivellodelleradicidellacaudaequina
Antomiapatologica
o Infiltratilinfocitariperivascolari,specieperivenosi,cuisiassocia,inseguito,demielinizzazione
segmentaria,conpossibiledegnerazionewalleriana,alivellodeinerviperiferici,deiganglispinalee
deinervicranici
o Rigonfiamentodelleradicinervosealluscitadalladura
Esamidilaboratoriodiroutine
o

Terapia
Igev
Plasmaferesi
Terapiadelleventualeinsufficienzarespiratoriaecardiovascolare

Varianti
SindromediMillerFischer:caratterizzatadallassociazionedioftalmoplegiacompleta,atassiaed
areflessiatendinea,conassenzadirilevantidisturbidiforzaagliarti.costantementeassociataalla
presenzadiAnticorpiantigangliosideGQ1Bnelsiero.LaterapiacomeperlaGBSelaprognosifavorevole
Formaassonaleacuta

Altreneuropatie
Poliradicolonevritecronica:unapolineuropatiasensitivomotoria,simmetrica,adecorsocronico
progressivoorecidivanteprogressivo,apatogenesidisimmune.caratterizzatada:iporeflessia,ipostenia
(soprattuttoaimuscoliprossimalidegliarti),lieveipotrofiamuscolare,taloraatassiasensitiva.Laprognosi
incertaconlaterapiaperlaGBS,miglioreconAnticorpimonoclonaliantilinfociti(rituximab)
Neuritemotoriamultifocale:unaneuropatiamotoriacaratterizzatadaelevatatendenzaalla
cronicizzazione,caratterizzatada:
o Esordioasimmetricodistale,disolitoagliartisuperiori
o ROTnormoodiperecctabili
o Presenzadifascicolazioni
o Presenza,nell80%deicasi,diAnticorpiantiGM1
o PrognosifavorevoleconlaterapiadellaGBS

ParIV:Polimiosite(PM)edermatomiosite(DM)
Generalit
Sonomalattieinfiammatorie,apatogenesiautoimmune,limitatealmuscoloscheletrico(PM)oconinteressamento
anchedellacute(DM).
LaPMcolpisceprevalentementeintornoai3040anni,laDMintutteleet:entrambecolpisconomaggiormenteil
sessofemminile.
Sonoentrambemalattieautoimmuni:
PM:rispostacellulomediata:allabiopsiainfiltratiinfiammatoriendomisialicontenentilinfocitiTCD8+
DM:rispostaanticorpomediataconattivazionedelcomplemento:allabiopsiamuscolareinfiltrati
infiammatoriperivascolaricostituitiprevalentementedalinfocitiBneldermaenelperimisio

Clinica
LaPMunaffezioneidiopaticacaratterizzatadadebolezzasimmetricasubacutaocronicadeimuscoliprossimali
degliartiedeltroncosenzadermatite:lesordiodisolitoinsidiosoedildecorsoprogressivo.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Lesordioclassicocaratterizzatodadebolezzasenzadoloredeimuscoliprossimaledegliarti,specialmente
dellancaedellecoscia,inmisuraminoredelcingoloscapolareedelcollo:attivitcomealzarsidaunasedia,
scenderelescale,pettinarsi,diventanosemprepidifficili.Soltantounapiccolapercentualedipazientiavvertedolori.
Neicasipigravipossonoesserecolpitelamuscolaturafaringea(disfagia)equellalaringea(disfonia,dispnea).
Siha,infine,atrofiadeimuscoliinteressatieriduzionedeiriflessi.
Inunelevatonumerodicasisonostateriscontrateanomaliecardiache,cheportanoallosviluppodiaritmieediMCI,
dovuteadunanecrosidellefibremiocardiche.
LaDMcaratterizzata,oltrechedallealterazionimuscolari,daalterazionicutanee:eritemalocalizzatoodiffuso
(eritemaeliotropodelvolto),eruzionemaculopapulare(papulediGottron),dermatiteeczematosadesquamativa,
dermatiteesfoliativa.Altrisegniimportantisono:calcificazioniperiarticolariesottocutanee,segnidiconnetticopatia,
fenomenidiRaynaud.

Diagnosi
Anamnesi:familiaritnegativa,esordiosubacuto
Clinica:deficitesclusivamentediforzamuscolare
Indaginidilaboratorio
o AumentodiCPKedialtrienzimimuscolari(aldolasi,LDH,GOT,GTP)
o AumentodellaVESelinfocitosi
o AAB
Aspecifici:FR,ANA,antiRNA,antiRo/SSA,antiLa/SSB
Specifici:antiJo1,antitRNA,antiSRP,antiMi2
o Mioglobinuria:incasodimiositeacutanecrotizzante
EMG
o Potenzialidazionepiccoliedibrevedurata
o Potenzialidifibrillazione:sonoentrambiindicedidenervazione
ECG:alteratoneicasiconconcomitantialterazionicardiache
Biopsiamuscolare

Terapia
Corticosteroidi:prednisoneperos
Immunosoppressori:azatioprina

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Appunti di Raffaele Vanacore

LezI:PROF.SSACOPPOLA
ElementicliniciessenzialisullemalattieinfettivedelSNedellemeningi

ParI:Generalit
Tutteleinfezionisiverificanoquandoilmicrorganismocapacedigenerarelamalattiaincontraunospiteadeguatoed
ingradodieludereconsuccessoimeccanismididifesadellospite,rappresentatitipicamentedabarriere
anatomicheesistemaimmunitario:inparticolare,nelSNC,ruolopreponderantesvoltadallabarriera
ematoencefalica(BEE).
Generalmente,leinfezionineurologichepossonosvilupparsiper:
Infezionedirettaneuronaleogliale
Formazionedimassalesionale
Infiammazioneconconseguenteedema,bloccodeldeflussodelliquor,dannoneuronaleevasculopatia
Secrezionedineurotossine
Unapprocciodiagnosticocorrettovoltoavalutare:
Sintomatologia:segnitipicidiinfezionedelSNsonofebbre,cefaleaoalgiedellacolonna,alterazioni
neurologichefocaliogeneralizzate
Esordioedecorso:solitamenteesordiosubacutocondecorsorapidamenteingravescente
Localizzazioneneuroanatomica
Micorganismoresponsabile:sospettatoinbaseaviaggieventualmentesvolti,occupazione,attivit
ricreative,contattoconanimali
Fattoridirischio:
o Traumiprecedenti
o Procedureneurochirurgiche(PNC):moltoimportanteconsiderareilcrescentenumerodicasi
attribuibileaprocedurePNC
o Infezionirecenti:soprattuttoorecchie,seniparanasali,focolaiosteomieliticidelcranio,denti)
o Assettoimmunitario
o Usodiantibiotici,disteroridiodichemioterapici

Indefinitiva,leinfezionipiogenichepossonoraggiungerelestruttureendocranicheattraversoduevie:
Diffusioneematogena(embolibattericiotrombiinfetti):incasodimeningitiimportanteconsiderare
lelevatacaricanecessariaallorosviluppo;incasodiascessicerebraliimportanteconsiderarelanaturale
resistenzadeltessutocerebralealleinfezione(sarebbeforsenecessariouninfartodeltessutocerebrale
comepremessaallosviluppodellascesso)
Estensionedallestrutturepericraniche(orecchie,seniparanasali,focolaiosteomieliticidelcranio,denti)
o Formazioneditrombiinfettinellevenedipoloiche,trasportoneisenidelladuramadreedaquinel
tessutocerebraleperviaretrogradalungolevenemeningee
o Formazionediunfocolaioosteomieliticoconerosionedeltavolatointernodellossoedinvasione
delladuramadre,dellospaziosottodurale,dellapiaaracnoidee,talvolta,dellasostanzacerebrale

Micorganismipatogenipicomunisono:
Incasodiinfezioneematogenaincorsodibatteriemia:microrganismounico:
o Nellattante:E.Coli,streptoccoccodigruppoB
o Nelbambinoenelragazzo:H.Influenzae
o Nelladulto:H.Influenzae,S.Pneumoniae,N.Meningitidis,L.Monocytogenes,stafilococchi
Incadodiinfezionidamaterialeembolicodioriginepolmonare,dafistolearterovenosepolmonarioda
malattiecardiachecongenite,operestensionedastrutturecontigue:infezionimiste
InseguitoaPNC:stafilococchi

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Appunti di Raffaele Vanacore

ParII:Meningiti
Generalit
Leffettoimmediatodeimicrorganismialivellodellospaziosubaracnoideoconsistenelcausareunareazione
infiammatorianellapiaenellaracnoide,comepurenelliquor:datochelospaziosubaracnoideocircondacervello,
midollospinaleenerviottici,unagenteinfettivopenetratonellasubaracnoideinfettatuttiquestispazi(meningite
semprecerebrospinale).

Meningitibattericheacute
Soggettipiarischiosonobambiniedanziani;lemeningitipossonosvilupparsicomeconseguenzadi:
Infezionidazonecontigue(vedidietro)
Alterazionidellebarriereanatomiche:traumiodinterventineurochirurgici
Rotturadiascessicerebralinelsistemaventricolareonellospaziosubaracnoideo
Comunque,pifrequentemente,lemeningitisisviluppanoaseguitodicolonizzazionedelnasofaringe,chedetermina
batteriemiaedalterazionedellaBEE.
Traimicrorganismipifrequenti(potenzialmentequalsiasimicrorganismopucausaremeningite)visono:
S.PneumoniaeeN.Meningitidis(insiemeadH.Influenzaerendonocontodel75%deicasi):negliadulticon
difeseimmunitarieintatte(caserme)sonoipatogenipifrequentiperlacapacitdicolonizzareil
nasofaringe.Lameningitemeningococcicaparticolarmentefrequenteneisoggettimoltogiovani,quella
pneumococciainadolescentiedanziani
H.InfluenzaeB:primadellavventodelvaccinoeramoltofrequenteneineonatieneibambini,orapi
frequentenegliadulti,oltrecheancorafrequenteneipaesimenosviluppati.Insiemeaiduemicrorganismi
precedentiunnormalecommensaledellevienasofaringee,cheinparticolaricondizioni,aseguitodi
batteriemiaedalterazionedellaBEE(imicrorganismidiffonderebberoalliquoranchetramiteiplessi
corioidei),diffondeallemeningi,dove,sempreacausadicondizionipredisponenti,causainfiammazione
L.Monocytogenes:soprattuttoinneonati,anziani,immunodepressiedalcolisti
S.AureusedEpidermidis:sonotipiciagentidimeningiteinpazienticonshuntventricolare,PNC,traumio
ascessicranici
BacilliGram(E.Coli,Klebsiella,Proteus,Pseudomonas):possonocausaremeningitiinpazienti
ospedalizzati,ancheaseguitodipunturelombari,anestesiespinalioshuntventricolari,eneutropenici.
Quindiinsiemeallemeningitistafilococciche,quelledabacilliGramriflettono,nelloroaumentodi
prevalenza,ilforteaumentodiprevalenzadelleformedimeningitenosocomiali.

Lasintomatologiacaratterizzatada:
Segniesintomiinfettiviaspecifici:
o Tipici:febbre,artromialgie,astenia
o Atipici:
Sovrainfezioneerpeticalabiale
Petecchiecutaneegeneralizzate:lapresenzadieruzionepetecchiali,purpuricheod
ecchimotiche,indicasolitamenteunameningitemeningococcica
CID
SindromediWaterhouseFridericksen:gravesindromecardiorespiratoriaerenaledashock
settico
Segnidiirritazionemeningea(pioaracnoiditepura)
o Rigiditinestensionedinucaetronco(opistotono):questisegni,comeisuccessivi,dipendono
dallattuazionediriflessipropiocettivicheaccorcianoedimmobilizzanolaspinadorsale,riducendo
lostiramentodellestrutturemeningeeinfiammate
o Posizioneacanedifucile:condecubitolateraleegambeecosceflesse
o SegnodiKernig:incapacitdiestenderecompletamentelegambe:lamanovravieneconsiderata
positivaselestensionedellagamba,acosciaflessasulbacino,determinadoloreeresistenza
allestensionedellagamba.Epositivaseildolorecompareprimadiraggiungereunangolodi
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Appunti di Raffaele Vanacore

145fracosciaegamba.Inoltredeveesserepositivabilateralmentealtrimentiindicediuna
radicolopatiaL5S1
o SegnodiBrudzinski:flessionedigambeecosceallaflessionedellatesta
o SegnodiBinda:sollevamentodellaspallacontrolateraleallarotazionepassivadellatesta
o SegnodiFlatau:midriasi,comereazionesimpaticaaldolore,allaflessionedelcapo
o SegnodiLasegue
o Manovramentotorace
o Iperestesiacutanea
Segnidiipertensioneendocranica
o Cefalea:oppressiva,pulsante,confasediesacerbazioneparossistica
o Vomitocerebrale:agetto,improvviso,nonaccompagnatodanauseaodoloriaddominalied
indipendentedallassunzionedialimenti
o Tensioneallafontanellabregmaticaneilattanti
o Papilladastasi:soloneicasidiipertensionemarcataecheduradagiorni
o Bradicardia
Segnineurologici
o Encefalopatiasubpialeconcompromissionedellostatodicoscienza:torpore,crisidiagitazione
psicomotoriaedepilettiche,coma.Iltessutosottostanteallapianonvieneattaccatodaibatteri:
pertanto,lealterazionisonoprobabilmentedinaturatossicaodacitochine.
o Interessamentodelleradicideinervicranici:paralisioculare,paresifaciale,ipoacusia/sordit,
fotofobia
o Trombosidellevenemeningee:possonocausareisuddettisintomigeneraliosintomifocali,quali
crisiepilettichefocali,emiparesi,afasialieve
o RASridottiodassenti
o ROTspessovivaciedaccentuati
Segnineurovegetativi
o Turbedelrespiroedellafrequenzacardiaca
o Dermografismorossoconpersistenzadiunastriaturarossaquandosisfioralacute(segnodi
Trousseau)
Complicanze
o Fibrosimeningeaattornoanerviotticioamidolloeradicispinali:cecitedatrofiaottica,
paraparesispasticaconperditadellasensibilitailivelliinferioridelmidollo
o Meningoencefalitecronicaconidrocefalo:demenza,statoconfusionaleocoma,paralisi
o Idrocefalopersistente,soprattuttonelbambino:cecitarrestodellecapacitmentali,tetraplegia
spastica
Lesamedelliquorcaratterizzatoda:
Pressioneelevata
Proteinorrachiaaumentata:100500mg/dl(vn1545)
Glicorrachiaridotta<40%delglucosiosierico:importantelaDDconlameningitecarcinomatosa
Pleiocitosimarcata:10010000/mm3(vnfinoa5)conpredominanzadiPMN
AumentoLDH
ColorazionediGrampositivanel60%deicasi
Colturepositivenel75%deicasi(colturesusanguepositivenel50%deicasi)

Studidineuroimagingpossonoesserenegativiodevidenziarecomplicanzequaliedemacerebrale,idrocefalo
comunicanteodostruttivo,infartocerebraleotrombosideisenivenosi.
Laterapia,pertuttiitipidimeningitebatterica,includelasomministrazionediantibiotici:iltrattamentourgente,al
finedievitarecomplicanzeneurologicheesistemiche.
Quindi,laterapiadeveessereiniziatailprimapossibile,ancheseinmanieraempirica:
Giovaniadultiodadultidimezzaet:cefalosporinaditerzagenerazioneevancomicina
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Appunti di Raffaele Vanacore

Pazienticonpidi50annioarischiodiinfezionedaL.Monocytogenes(immunodepressi,alcolisti,soggetti
affettidaIRC):aggiuntadipenicillinaodampicillina
Incasodimeningitenosocomiale:ceftazidimepereradicarePseudomonas
Perlemeningitiacquisiteincomunit:aggiuntadidesametasone

Meningiteasettica
Rappresentauncomplessosintomatologicoindottodadiversiagentiinfettivi,lamaggiorpartedeiquali,manon
solo,virali,sospettabilequando:
Unpazientesviluppanelcorsodioreogiornisegniesintomidimeningismo,masenzaevidenzadipatogeni
batteriofungini,ndiinfezioniparameningee
Nonsonopresentialterazionicerebraliparenchimali,alterazionidellostatodicoscienza,crisiepiletticheo
segnineurologicifocali
Ildecorsobenignoedautolimitante

Lecausesono:
Infettive
o Virali
Enterovirus(80%):echovirus,Coxsackievirus,enterovirus71.Sonoatrasmissioneorofecale,
quindipifrequentiinambientisottosviluppati;siaccompagnanoamanifestazioni
esantematiche
Virusdellaparotite
HSV2e,menofrequentemente,HSV1
Virusdellacoriomeningitelinfocitaria(CML)
Adenovirus
EBV,CMV,VZV,arbovirus(solitamentemeningoencefalite)
HIV
o Spirochete:sifilide,malattiadiLyme,leptospirosi
o Altri:micoplasmi,clamidie,rickettsie,brucelle,bartonelle,
Parainfettive:meningitibattericheparzialmentetrattate,infezioniperimeningee(focolaidiinfezioni
batterichesituatiinzoneadiacentiallemeningi),endocarditi,batteriemie,sindromipostvacciniche
Noninfettive
o Farmaci:FANS,trimetoprim,sulfametossazolo,azatioprina,gammaglobuline,OKT3(abmonoclonale
direttocontroTCR/CD3usatonelrigettoacuto),chemioterapiaintratecale:generalmenteinseguito
adinstillazionedurantepunturalombare,anestesiaspinaleoPNC
o Tumori:craniofaringiomi,cistiepidermoidi:lalororotturacausaunperditadiliquidonellospaziosu
aracnoideo.Neibambinifrequentisonolemeningitisecondariealeucemieolinfomi(meningite
carcinomatosaolinfomatosa:disseminazionedicelluletumoralilungolemeningiediventricoli.Le
manifestazioniprincipaliconsistonoincefalea,poliradiculopatiesensitivomotorie,paralisimultiple
deinervicraniciestatoconfusionale.Ladiagnosisibasasulriscontrodicelluleneoplastichee
markerstumoralinelliquor)
o Granulomatoseevasculitiche:sarcoidosi,granulomatosidiWegener,MalattiadiBehcet,vasculiti
o MalattiadiVogtKanyanagiHarada:caratterizzatadacombinazionivariabilidiiridociclite,
depigmentazionediunacioccadicapelliedellacuteattornoagliocchi,perditadelleciglia,disacusia,
sordit
o Emicrania,crisiepilettiche

Daunpuntodivistaclinico,lameningiteasetticacaratterizzatadafebbrealta,cefaleaintensaesegnidiirritazione
meningea.Altrisegnineurologicisonopocofrequenti,pitipicisonogliesantemiinfantili,associatialvirus
responsabile.
Illiquor,caratteristico,caratterizzatoda:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Pleiocitosi101000/mm3,inprevalenzalinfocitiemonociti
Lieveevariabileaumentodelleproteine:5080mg/dl
Glicorracchiapressocchnormale:seridotta,conilliquorperaltroasettico,indiceditubercolosi,
meningitemicotica,carcinomatosaolinfomatosa
Colorazioniecolturenegative
PCRperlidentificazionedelmaterialegenomicovirale
VDRL(VeneralDiseaseResearchLaboratoriesperlasifilide)
RicercaAgstreptococciciefungini

Meningitecronica
Esospettataincasodi:
Persistenzadicefalea,rigidinucale,febbreefotofobia,perpidi4settimane
Dopolaterapiaempirica,peggioramentodelquadroclinicocondisturbidellostatodicoscienza,deficitdei
nervicraniciodaltridisturbineurologici
Decorsoprogressivo(piuttostocheautolimitanteorecidivante)
Lepifrequenticausedimeningitecronicasono:
Inpazientisani:tubercolosi,criptococcosi,sifilide
Inpazientichehannofrequentatozoneendemiche:malattiadiLyme,istoplasmosi,coccidiomicosi,
cisticercosi
Noninfettive:farmaci,diffusionemeningeadiuncarcinomaodiunlinfoma(meningitecarcinomatosao
linfomatosa),emorragiasubaracnoidea,neurosarcoidosi,vasculitesistemicaoprimariadelSNC,sindromi
uveomeningitiche
Importanteperladiagnosilanamnesi:
CaloponderaleelungastoriadiBPCOinpazientefumatore:meningitecarcinomatosa
Lavoroinmacelleria:brucellosi
Viaggiolavoroinzoneendemiche(vedisopra)
Ulterioreausiliodiagnosticofondamentalelesameobiettivo:
Rashcutaneipalmari:sifilidesecondaria
Uveite:sarcoidosi,malattiadiBechet,malattiadiVKH

Leptomeningitigranulomatose:meningitetubercolare
Lincidenzadellameningitetubercolarehaconosciutounperiododiaumentodiincidenza,dovutoalladiffusione
dellHIV.LameningitetubercolarecausatasiadalmicobatteriotipicoM.Tubercolosis,chedaimicobatteriatipici
M.BoviseM.Fortuitum,epuinsorgeresiacomeeventoterminaleneicasiditubercolosimiliaresiacomesingolo
focolaioditubercolosigeneralizzata.
Lapatogenesisarebbecorrelataadunadisseminazionenellemeningienelleregionisubpialidelcervellodel
micobatterio,conformazioneditubercoli:successivamente,larotturadiunoopidiquestitubercolicauserebbela
liberazionedibatterinellospaziosubaracnoideo.Diversamentedallemeningitipiogene,inoltre,ilprocesso
patologicononconfinatoallospaziosubaracnoideo,mafrequentementepenetranellapiaenellependimaed
invadeiltessutocerebralesottostante:lamalattiaquindiunameningoencefalite.
Comunque,alivelloanatomopatologicosihaunessudatoinfiammatoriocronicogranulomatososoprattuttoalla
basedelcervello(cisternedellabase,fessuresilviane,troncoencefalo,cisternamagna),edinmisuraminoresulle
convessit:lessudatocircondaancheilmidollospinale.
Inaggiunta,inervicranicivengonospessoavvoltidallessudatoinfiammatorio,learterievannoincontroadun
processoinfiammatorioconocclusioneedinfartocerebrale,ilbloccodellecisternebasaliprovocaunidrocefalo
ipertesodaostruzionemeningea.
Pertanto,lasintomatologiastrettamentecorrelataalquadroanatomopatologico:
Esordioconfebbricola,malessere,cefalea,letargia,confusionementale,rigiditnucale,segnidiKernige
Brudzinski
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Appunti di Raffaele Vanacore

Decorsocronicoprogressivoconpeggioramentodellostatomentalefinoalcomaedaldecesso
Segnidimeningitebasilarecronica
Segnidiinteressamentodeinervicranici
Papilledemaedaltrisintomidaipertensioneendocranica
Sintomidacoinvolgimentodelmidollospinaleodelleradici
Deficitneurologicofocaledovutoadinfartiemorragici

Caratteristicoilliquor:
Limpido,talvoltagiallino,raramentesmerigliato(reticolodiMya:soloinfasemoltoiniziale)
Pressionenettamenteaumentata
Pleiocitosilinfomonocitaria:50500/mm3
Aumentodellaproteinorrachia>100mg/dl
Glicorrachiadiminuita<30%delglucosioematico(masolitamentepielevatarispettoalleformedi
meningitepiogenica)
CloroliquoraleridottopersindromedainappropriatasecrezionediADHopersindromeaddisonianada
tubercolosisurrenalica
Colturapositivadopo34settimane:esisteunatecnicadicolturaacceleratachedrisultatiin1settimana
PCR

ParIII:Ascessi
Ascessocerebrale
Lascessocerebralesisviluppa:
Dallesterno(10%):fratturecompostedelcranio,operazioniintracraniche,feritedarmadafuoco
Dallinterno(90%):lascessosecondarioadunprocessodisuppurazione
o Percontiguit:
Sitiinfettineldistrettointracranico:osteomieliticraniofacciali:lossodiventalasedediun
processoosteomieliticoconconseguenteinfiammazioneepenetrazionedimateriale
infettonelladuramadreenellaleptomeningeeformazionediuntragittosuppurativo
allinternodeltessutocerebrale
Orecchio:ascessocerebellareodellobotemporale
Seninasalieparanasali:ascessodellobofrontaleotemporale
Denti,inparticolareimolari
o Perviaematogena
Diffusionelungolevenedasedicontigue:favoritadamicroinfarticerebrali
Diffusionemetastaticadasedilontane:gliascessimetastaticisilocalizzanosolitamentenel
territoriodistaledellearteriecerebralimedieesonofrequentementemultipli,alcontrario
diquelliotoerinogenici
Endocarditibatteriche
Malattiecardiachecongenite(tetralogiadiFallot)efistolearterovenose
Fontipolmonari:infezioniedascessipolmonari,bronchiectasie
Fontipleuriche
Fontipirare:infezionidegliorganipelvici,delletonsille,cutaneeodaosteomieliti
diossononcraniche
Tragliagentieziologicipifrequentisiricordano:
Streptococchianaerobiomicroaerofili,spessoassociatiadaltrianaerobiqualiBacteroidese
PropionibacteriumoadenterobatteriqualiE.ColieProteus:glistreptococchianaerobigiungono
solitamentedaipolmoniodaiseninasalioparanasali,imicrorganismientericisonoquasisempresecondari
adotiti
Pneumococco:conoriginedaiseninasalioparanasali
Stafilococchi:sonosolitamentesecondariatraumiaccidentaliochirurgici
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Appunti di Raffaele Vanacore

Nocardia:soprattuttoinpazientiimmunodepressi,successivamenteadinfezionipolmonari
Miceti:Candida,Aspergillus,Mucor,tipicidipazientiimmunocompromessi
Lareazioneprecoceallinvasionebattericadelcervellorappresentatadaessudatoinfiammatoriolocalizzato,
trombosisetticadeivasiedaggregatidileucocitiindisfacimento:lalesionetendeadespandersi(cerebrite).In
seguitolalesionecentraledivienepurulentaequellaperifericafibrosacontessutoprimadigranulazioneepoi
collagenasico.
Ilquadroclinicorisultacaratterizzatoda:
Cefaleaprogressivamenteingravescente
Disturbigeneralizzati:sonnolenza,confusione,crisiepilettichegeneralizzate,alterazionedellacoscienza(per
idrocefaloopercompressionedeltroncoencefalo)
Disturbifocali:crisiepilettichefocali,disturbimotorioosensitivi,alterazionidellinguaggio,quadrantopsia
odemianopsia
Disturbicerebellari:cefalearetroauricolareosuboccipitale,nistagmo,atassiadegliartiedellamarcia
Segnidiipertensioneendocranica
Altro:malesseregeneralizzato,nausea,vomito
Illiquorcaratterizzatoda:
VESaumentata
Pressionemoderatamenteaumentata
Contacellularedi20300/mm3conprevalenzadineutrofili
Piccoloaumentodellaproteinorrachiaconglicorrachianormale
Ausilistrumentalisono:
TC:lacapsuladellascessoassumeilcontrasto,mentreilcentrodellascessoelasostanzabiancaedematosa
circostanteappaionoipodensi.Epossibileilriscontrodipiccoloascessimultipli,spessoindicatividi
diffusioneematogena
RM
o T1:lacapsulaassumeilcontrastoelinternoipodensi
o T2:lacapsularisultaipodensaeledemacircostanteassumeilcontrasto
Laterapia:
Antibiotica:vancomicina,metronidazolo,cefalosporinediIIIgenerazione(cefotaxime,ceftriazone,
ceftazidime)
Chirurgica:incasiselezionati
Delledemacerebralecondesametasoneemannitolo

Ascessocranicoepidurale
Euninfezionechecoinvolgelospaziotraduraelatecacranica,dovutaadunestensionediunosteomielite
contigua,solitamentesecondariaadinfezioniauricolariodesenioaPNC.Puesseredovuto,specieneicasispinali,
adiffusionediinfezionidistanti.
Isintomisonoperlopifocali.

Ascessocranicosubdurale:empiema
Eunaraccoltadipustraduraedaracnoide,spessosecondarioadinfezionidellorecchioodeiseniparanasali:pu
risultareintromboflebite.Simanifestacon:cefalea,febbre,rigiditnucale,crisiepilettiche,segnifocali,adesordio
acuto.

ParIV:Encefaliti
Generalitsuivirusneurotropici
Alcunivirussononeurotropici,evidenziandounaparticolareaffinitperalcunitipidineuroni:virusdellapoliomielite
emotoneuroni,VZVeneuronisensitiviperiferici,virusdellarabbiaeneuronitroncoencefalici.Moltideirimanenti
virusneurotropicihannountipodiaffinitmenoselettivo,coinvolgendotuttiglielementidelsistemanervoso,ma
inparticolariregioni,sonocioneuroistopatici:lHSV,adesempio,ingradodidevastarelepartimedialideilobi
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Appunti di Raffaele Vanacore

temporali,distruggendoneuroni,cellulegliali,fibrenervoseevasisanguigni;lHIVpuindurrefocolaimultiplidi
necrosiintuttoilcervello.Inmoltissimicasiglieffettisistemicisonolimitati:sonoglieffettineurologiciadeterminare
ilquadroclinico.
LepicomuniviedipenetrazionedeivirusnelSNCsono:
Viaematogena:ilvirusentranellorganismo,simoltiplicaedinvade,tramiteiplessicorioideiedicapillari
cerebrali,ilSNC.IvirusattraversanolaBEEallinternodilinfocitimigrantiedirettamenteinareedellezone
glialievascolaripermeabilineiloroconfronti.Questopuavvenireaseguitodiingressodelvirus
nellorganismotramite:
o Viarespiratoria:virusdellaparotite,delmorbilloedellavaricella
o Viaorointestinale:polioviruseglialtrienterovirus
o Viamucosale:HSV1e2
o Viacutanea:arbovirus(tramitelapunturadiinsetti),virusdellarabbia(tramiteilmorsodegli
animali)
Vianervosa
o Nerviperiferici:ilmovimentocentripetodelvirusvienepromossodalsistemaditrasporto
assoplasmaticoretrogrado.LHSV,ilVZVedilvirusdellarabbiautilizzanoquestavia.
o Neuroniolfattoridellamucosanasale:HSV:iprolungamentidiquestecelluleattraversanoifori
dellalaminacribrosadelletmoideefannosinapsinelbulboolfattorio,allinternodelSNC
o NervotrigeminoegangliodiGasser

Comunque,unavoltapenetratonelSNC,ilvirusesplicalasuaazione,eilsuoeventualeneurotropismo,tramite
linterazioneconsitirecettorialispecifici:cosalcunivirus,comeglienterovirus,legherannolecellulemeningee,
esitandoinmeningitiasettiche;altrilegherannotipineuronaliencefaliciomidollari,esitandoindisturbiencefaliticie
poliomielitici.Nellapoliomielite,quindi,visarunneurotropismoperimotoneuronideinervicraniciespinali,nella
rabbiaperineuronideiganglideltrigemino,delcervellettoedeilobiinferiori.
Nellencefaliteacutaineuronisuscettibilivengonoaggreditidirettamentedalviruselecellulevannoincontroalisi
conrelativareazioneglialeedinfiammatoriaeneuronofagia,ossialafagocitosideineuronicolpitiedeiloroprodotti
degenerativi.Nellaleucoencefalitemultifocaleprogressiva(LMP)viunalisiprogressivadeglioligodendrociticon
focolaididemielinizzazione;inaltreinfezioniviralivisonoareedinecrositissutaleinareespecifiche,comenella
regioneinferomedialedellobotemporaleincasodiencefalitedaHSV.
Lecelluledelcervellofetaleinfasedidifferenziazionesonoparticolarmentevulnerabili:lincorporazioneviralepu
darluogoamalformazioniedidrocefalo(virusdellaparotite:disfunzioneependimaleestenosidellacquedotto).
Inaltrecondizioni,ilviruspupersisterealungonelSNCprimadidarluogoareazioniinfiammatorie,comenelcaso
dellaLMPedellapanencefalitesclerosantesubacuta.
Sperimentalmente,infine,lincorporazionedelgenomaviraleincelluleneuronalipudarluogoaneoplasiecerebrali,
conunmeccanismosimileaquellosuccessivoallincoraporazionedellEBVneilinfocitiBeconseguentesviluppodi
linfomacerebraleacelluleB.
TralepiimportantisindromidovuteadingressodivirusnelSNCsiricordano:
Meningiteasetticaacuta(vedidietro)
Meningitecronica(vedidietro)
Encefaliteomeningoencefaliteacuta,focaleogeneralizzata
Ganglionitedaherpeszoster
InvasionecronicadelSNdaretrovirus:neuroAIDS,paraparesispasticatropicale
Poliomieliteanterioreacuta
Infezioniviralicroniche(oinfezionilente)

Encefaliteviraleacuta
Iviruspicomunementeresponsabilisono:
HSV:lacausapifrequente
Virusdellarabbia,VZV,CMV,CMLV
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Appunti di Raffaele Vanacore

Arbovirus:inpazientianzianiedimmunocompromessi
Enterovirus:soprattuttopoliovirus
Paramixovirus:virusdellaparotiteedelmorbillo
Enterovirus71:haunneurotropismosimileaquellodeipolivirus,diventatounacausaimporatantedi
encefalitiemielitiepidemiche
EchoviruseCoxsackievirusB:dannopifrequentementeencefaliti,matalvoltaancheencefalitio
meningoencefaliti

Ilquadroclinicotipicodiunencefaliteviraleacuta,caratterizzatoda:febbre,cefalea,convulsioni,delirium,
confusionementale,stuporocoma;segnifocaliqualiafasia,emiparesi,segnodiBabinski;segnicerebellariquali
movimentiinvolontari,atassia,nistagmo.
Traiquadritipicipifrequentisiricordano:
EncefalitedaHSV:laformapicomuneepigravediencefaliteacuta,caratterizzatadaelevatamortalite
gravisequeleneurologichepermanenti.EcausataquasisempredallHSV1,soprattuttoinindividuiconpidi
40anni,malHSV2haunacertaprevalenzaneineonati,inrapportoadinfezionierpetichegenitalidella
mamma,ecausapifrequentementemeningite. LencefalitedaHSVsisviluppainseguitoaduninfezione
primaria(stomatiteHSVditipo1oinfezionegenitaleHSVditipo2)chesidiffondelungoiltrattoolfattorio
oinseguitoallariattivazionediuninfezionenelgangliotrigeminaleecispiegalasuapredilezioneperle
cortecceorbitofrontaleetemporale.
o Quadroclinico
Eventualisegnidiinfezioneseinfaseattiva
Sintomigeneralidaencefalite:febbre,cefalea,crisiepilettiche,statoconfusionale,
stuporosoocomatoso
Segnidiinteressamentodellobotemporale:allucinazioniolfattorieogustative,anosmia,
crisiepilettichetemporali,afasia
Segnidiinteressamentodellobofrontale:alterazionidellapersonalit,comportamento
bizzarroopsicoticoodelirante,emiparesi,disturbidellamemoria
Possibiliedemaederniazionediunoodentrambiilobitemporaliattraversoiltentorio,
conconseguentecomaprofondoedarrestorespiratorio
Eventualisintomiconcomitantidimeningismo
Decorsorapidamenteingravescentefinoallexitusinunnumeroelevatodicasi
Sequele:disturbiirreversibilidelcomportamentoedellamemoria
o Esamedelliquor
Liquorlimpido,matalvoltaxantocromico,cioriccodieritrociti,asottolinearelanatura
emorragicadellelesioni.Spesso,comunque,glieritrocitisonoassenti
Pressioneaumentata
Pleiocitosidi50100/mm3:generalmentelinfocitiePMN
Lieveaumentodellaproteinorrachia,conglicorrachianonpatologica
EvidenzadelvirustramitePCR
o Quadroanatomopatologico
Intensanecrosiemorragicadelleporzioniinferomedialideilobitemporaliediquelle
medioorbitariedeilobifrontale:lelesionisonogeneralmentebilaterali,anchesenon
simmetriche
Inclusionieosinofileintranuclearineineuronienellecellulegliali
o Altristrumentidiagnostici
EEG:rilevagrafoelementiepilettiformilateralizzati
Studioconanticorpifluorescentielacolturaviraledimaterialebiopticocerebrale
MRI:puevidenziarealterazionidelsegnalenelleregionicoinvolte
TC:ipodensitdellezoneinteressate
o Terapia:aciclovirevadaltedosi(effetticollaterali:insufficienzarenale)
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Appunti di Raffaele Vanacore

Herpeszoster:dovutoadunariattivazionedelVZVlatenteneiganglidelleradicidorsali,soprattuttonelle
cellulegangliarideltrigeminoedeiganglitoracici,tipicamenteinsoggettiaffettiinpassatodainfezione
primitivadavaricellaedinsoggettianziani.Inseguitoariattivazione,imputabileaduncalodelledifese
immunitariecomenellanzianoenegliimmunodepressi,ilviruspercorreinsensoanterogradolassoneed
invadelacute:lamoltiplicazionedelvirusalivellodellacutedeterminarigonfiamento,vacuolizzazionee
lisidellegiunzionicellulari,portandoallaformazionedellevescicoleedeicosiddetticorpidiLipschutz.
Raramenteilviruspuviaggiareinmanieracentripeta,raggiungendoilSNCecausandounencefalomielite.
o Quadroanatomopatologico
Reazioneinfiammatoriaunilateraleindiversiganglisensitiviadiacentianervicranicio
spinali,frequentementediintensittaledacausarelanecrosidituttoilganglioodipartedi
esso,conosenzaemorragia
Reazioneinfiammatorianelleradicieneinervispinalicontiguialgangliointeressato
Poliomielite:menofrequente
Leptomeningiterelativamentelieve,limitataaisegmenticraniciospinaliinteressatiedalle
radicinervose
Vasculitecerebraletardiva
o Quadroclinico
Sintomiprodromici:prurito,formicolio,sensazionedibrucioreneidermatomeriinteressati,
talvoltafebbreemalesseregenerale
Intensodolorelocalizzatooradicolareneidermatomeriinteressati
Eruzionecutanea:gruppidivescicoleteseechiaresubaseeritematosa,ilcuicontenuto
diventatorbido,poisecco,squamosoecrostoso
Herpesoftalmico:incasodilocalizzazionenellareadidistribuzionedellaprimabrancadel
trigeminoconinteressamentodelgangliodiGasser
Herpesdelgangliogenicolato:paralisifacialeconeruzionierpetichenelmeatouditivo
esterno,sorditevertigini
Encefalitedaherpeszoster:patologiagraveverificatasi,inunpazienteimmunodepresso,a
distanzaditempodaunattaccodiherpeszoster
Cerebellitedavaricella
Vasculitecerebrale
Nevralgiaposterpetica:unacomplicanzaabbastanzafrequente,caratterizzatadadolore
neuropaticopersistentenellazonainteressata
o Terapia:conaciclovirev,dainiziareentro72dallacomparsadellasintomatologia
Poliomielite:inpassatocausatadaunodeitretipidipoliovirus,oggipuesseredovutaanchea
CoxsackievirusAeBedarbovirus,pifrequentineipaesiconprogrammidivaccinazioneantipolio.
Comunque,ipoliovirussonoenterovirus:ilprincipaleserbatoiodiinfezioneiltrattointestinaleumanoea
principaleviadiinfezionequellaorofecale;pertanto,lamalattiaappannaggiodeipaesiabassostandard
socioeconomico.Lapoliomieliteadandamentostagionale(prevalenteinestate)epuesseresporadicaod
epidemica.
o Quadriclinici
Infezioneinapparente:infezioniintestinalisenzaalcunasintomatologia
Malattieminoriopoliomielitiabortive:sololievisintomisistemiciconfaringiteo
gastroenteriteounasindromesimilinfluenzale
Poliomielitenonparaliticaepreparalitica
Sintomidamalattiaminore
Altrisintomigenerali:apatia,cefalea,febbrealta,rigiditedolenziamuscolare,
faringodinia,vomito,nausea,anoressia
Sintomimuscolari:tensionedeitendinidellazampadoca,doloreacolloeschiena,
irrequietezzaaccompagnatadairritabilit,rigiditnucale
Poliomieliteparalitica:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Paralisimuscolare(acutaoasinghiozzo)flaccida
Fascicolazionigrossolane
DiminuzioneROT
Parestesiealivellodegliarticolpiti
Atrofiamuscolare
Possibileparalisibulbare:disturbidelladeglutizioneedellarespirazionee
circolatori
Sindromepostpolio
Quadroanatomopatologico
Distruzioneeneuronofagiadeineuronidellecornaanterioriedintermediedellasostanza
grigiadelmidollospinale
Irritazionemeningea
LesioninelleviedelSNAnellasostanzareticolare
LesioniinmoltealtrezonedelSNC,soprattuttoneinucleideltroncoencefaloenella
cortecciaprerolandica

ParV:Infezioniviralisubacuteecronichechesimulanounamalattiadegenerativa
Leucoencefalitemultifocaleprogressiva
Eunamalattiademielinizzanteacquisita,diffusa,delSNC,adesordiosubacutoedecorsorapidamente
ingravescente,associataallariattivazionedelPoliomavirusJC(dalnomedelprimopaziente).
IlvirusJCubiquitario,agiudicaredallapresenzadianticorpinel70%circadellapopolazioneadultanormale:
rimarrebbelatentefinoallinstaurarsidiunostatodiimmunodepressione.EunavirusaDNAbicatenariocircolare,
concapsideicosaedricoeprivodienvelope,responsabile,comealtrimembridellafamigliaPoliomaviridae,diinfezioni
inapparentiinsoggettiimmunocompetenti.
Quindi,ilvirusJCcausainfezioniinapparentiinunelevatissimonumerodiindividuielatitaalivellodirene,urotelio,
tonsilleemidolloosseo,perriattivarsiinseguitoadeficitdellimmunitcellulomediata.
Lapatologiacaratterizzatadadiffuselesionidemielinizzanti,soprattuttoalivellodegliemisfericerebrali,maanche
alivelloditroncoencefaloecervelletto,eraramentedelmidollospinale.Lelesionivarianomoltosiapergrandezza
chepergravit,dafocolaimicroscopicididemielinizzazioneagrosselesionidistruttivedellamielinaedeicilindrassi,
cheinteressanolamaggiorpartediunemisferocerebrale.
Lealterazionidellecelluleglialisonocaratteristiche:astrocitigiganticonnucleidiformabizzarra,oligodendrociti
connucleiingrossatiedinclusionianomale:moltediquestecellulevengonodistrutteconconseguente
demielinizzazione;tipicalascarsareazioneinfiammatoria.
Possibileanchelinfezionedellecellulegranularidelcervelletto.
Traifattoridirischiosiricordano:
SieropositivitallHIVoAIDSconclamata(80%)
Usodiimmunosoppressori(rituximab,natalizumab)
Immunosoppressioneinpazientitrapiantati
Malattiedisimmuni:artritereumatoide,LES,anemiaemoliticaautoimmune
Malattieinfiammatoriecroniche:sarcoidosi,tubercolosi
Neoplasie:leucemielinfocitichecroniche,linfomadiHodgkin,linfosarcomi,malattiemieloproliferative

Ilquadroclinicocaratterizzatoda:
Esordiosubacuto
Deficitvisivicampimetricifinoallacecitcerebrale
Emiparesiinprogressioneversolatetraparesi
Afasia,disartria,atassia,deficitdellasensibilit
Demenza,statoconfusionale,coma,disturbicomportamentali
Morteentro36mesi

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Appunti di Raffaele Vanacore

Ladiagnosisiavvaledi:
RM:tipicalasindromedaimmunoricostruzionealterminedellaterapiaconnatalizumab
RicercadelvirusJCtramitePCR
o Nelleurine:nonsignificativo
o Nelsangue:predittivo,manondiagnostico
o Nelliquor:diagnosidiconferma
Biopsiacerebrale
Importanteladiagnosidifferenziale:
InpazientiHIV:sclerosimultipla,encefalopatiaacutadisseminata,malattiedisimmuni,leucodistrofie
dellaulto,
InpazientiHIV+:demenzaHIVassociata,altreencefalitidaagentiopportunisti,linfomaprimitivodelSNC,
toxoplasmosicerebrale
Nonvinessunaterapiaefficace:unmodestaeffettopuaverelaterapiaantiretroviraleadaltaefficaciainpazienti
HIV+.

Panencefalitesclerosantesubacuta
Rappresentalesitodiuninfezionemorbillosacronica,colpiscesoprattuttobambiniedadolescentiedevolvein
manieratipica.Ilvirusstatodimostratoneltessutocerebraleconilmicroscopioelettronicoedstatoisolatoda
biopsiecerebrali;statadimostratalapresenzadell'antigenedelmorbilloneltessutocerebralemediantetecniche
cheimpieganoanticorpifluorescenti.Lincidenzasiridottaconlavaccinazioneantimorbillo.Siriconosconofasi
caratteristiche:
Primafase:calodelrendimentoscolastico,disturbicaratterialiedilinguaggio
Secondafase:progressivodeterioramentocognitivoassociatoacrisiepilettiche,miocloniediffuse,disturbi
visividacorioretiniteprogressiva,segnididisfunzionedelSNA
Terzafase:segnipiramidaliedextrapiramidali
Faseterminale:ilpazientegiaceimmobile,decorticato,conmutismoacinetico,comaostatovegetativo
finoallamortein23anni(possibileancheundecorsofulminante).Noninfattidisponibilealcun
trattamentoefficace.

Criteridiagnosticisono:
Maggiori
o AltotitolodiAbantimorbillonelliquor
o Storiaclinica
Tipica:esordiosubacutoedecorsorapidamenteingravescente,esordioinsidiosoedecorso
ingravescente,esordioinsidiosoedecorsorecidivanteremittente
Atipica:crisiepilettiche,primostadioprolungato,etinsolita(oltrei20anni)
Minori
o EEGtipicoconcomplessiperiodicicaratterizzatidaondepuntaogni2secondi
o IgGaumentatenelliquor
o Biopsiacerebrale:lelesioniinteressanolacortecciacerebraleelasostanzabiancadientrambigli
emisferiedeltroncocerebrale.Ladistruzionedeineuroni,laneuronofagiaedimanicottiperivasali
dilinfocitiedicellulemononucleatedenuncianolanaturaviraledellinfezione.Altrimarkersdi
malattiasono:degenerazionedellefibremielinichenellasostanzabianca,inclusionieosinofile
intranucleariedintracitoplasmaticheneineuronienellecellulegliali.Lelesionimacroscopichesono
evidenziabiliancheallaRM
o Testnonconvenzionali:testdiagnosticomolecolareperidentificareilgenomamutatodelvirusdel
morbillo.Questiultimiduecriterisonorichiestiselapresentazioneatipica,altrimentisonorichiesti
2criterimaggioried1minore

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Appunti di Raffaele Vanacore

Altreforme:
Encefalitesubacutadamorbilloconimmunosoppressione:adifferenzadellaprecedente,chesimanifestain
bambininormali,questasimanifestainbambiniedadultiimmunodepressi.Ecaratterizzatada:crisi
epilettiche,segnineurologicifocali,stupor,coma
Panencefaliteprogressivadarosolia:lasintomatologiasicaratterizzaper:deterioramentodel
comportamentoedellecapacitcognitive,crisiepilettiche,demenza,impacciodellandaturaseguitoda
atassiafranca,segnipiramidali,disartria,disfagia,disturbivisivi
Encefaliteletargica(malattiadivonEncomoomalattiadelsonno):caratterizzatadaoftalmoplegia,
spiccatasonnolenza,disturbidelmovimentoextrapiramidali

ParVI:InfezionidelSNdaspirochete
Neurosifilide
Lincidenzadellaneurosifilide,dopoessersistraordinariamenteridottaneidecennisuccessiviallasecondaguerra
mondialeconlavventodellapenicillina,negliultimianniaumentata,sianegliindividuiimmunocompetentichein
quelliimmunocompromessi,comequelliHIV+.
LasifilidecausatadalTreponemaPallidum:
Stadidellinfezione:
o Sifilideprimaria:asintomatica,senzaalcunsegnoneurologico:ladiffusionealSNCsiverificanel30%
deicasi
o Sifilidelatente:asintomatica,conpositivitsolodellasierologiaedelliquor
o Sifilidesecondaria:ilmicrorganismodiffondeintuttolorganismo,dandoluogoallamalattia
disseminata
Formasistemica:malattiasimilinfluenzaleerashcutanei
Formaneurologica:meningite,neuropatiadeinervicranici(ipoacusia),sifilide
meningovascolare(infartocerebraleospinale)
o Sifilideterziarie:annietalvoltadecadidopolinfezioneprimaria
Formacardiaca:miocardite,pericardite,disturbidiconduzione
Formaneurologica:demenza(paralisiprogressiva),tabedorsale,mieloneuropatia
Concettigenerali
o IltreponemainvadeilSNCentro18mesidallapenetrazionenellorganismo
o Lesordiodellinfezioneneurosifiliticaunameningite,generalmenteasintomaticaedevidenziabile
tramiteesamedelliquor.Piraramentepumanifestarsiinmanierapidrastica,conparalisidei
nervicranici,crisiepilettiche,fenomeniapoplettici,idrocefaloesegnidiipertensioneendocranica
o Questameningitepuessereasintomaticaecausare,dopoanni,undannoparenchimale
o Tutteleformedineurosifilideesordisconocomemeningiteeuninfiammazionemeningeapio
menoattivailcorollarioinvariabileditutteleformedineurosifilide
o Ingeneresiosservalacombinazionedipidellesuddettesindromi
o Lesindromiclinicheelereazionipatologichedellasifilidecongenitasonoanalogheaquelledelle
formetardiveacquisite,differendonesoloperletdesordio
o Illiquorunindicatoresensibiledellapresenzadiuninfezionesifiliticaattiva:
Pleiocitosifinoa100/mm3,costituitasoprattuttodalinfociti
Aumentodelleproteinetotalifinoa200mg/dl
Aumentodellegammaglobuline,soprattuttodiIgG
Positivitdeitestsierologici
o Ladiagnosisierologicasiavvaledi
Anticorpinonspecifici(reagine):sepositivisulliquor,consentonodiporreladiagnosi,ma
spessosononegativinelsiero(sifilidesieronegativa)
TestdiKolmer:fissazionedelcomplemento
VDRL(veneraldiseaseresearchlaboratori):testdiflocculazione
Anticorpispecifici
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Appunti di Raffaele Vanacore

Testdiadsorbimentoanticorpaletreponemicoafluorescenza(FTAABS)
TestdiimmobilizzazionedelTP(TPI):moltocostosoedidifficileimpiego
Sindromiclinichedineurosifilide
o Neurosifilideasintomatica:ladiagnosisibasasolosurepertiliquorali.Lunicorepertoclinicopu
esserelapupilladiArgyllRobertson:miosibilaterale(pupilleaformadispillo),pupillediforma
disugualeedirregolare(aneuciclicheedanisocoriche),chenonsidilatanocorrettamenteconi
farmacimidriaticienonreagisconocorrettamenteallaluce,anchesetendonoacontrarsiper
riflessodiaccomodazione.Sededellalesionealivellodeinucleipretettali:vengonocosadessere
bloccateleconnessionitralepupillebilateraliedinucleidiEdingerWestphal;quindi,sono
interrottelevieafferentidelriflessofotomotore,marimangonointegreleviedellaccomodazione
o Sifilidemeningea:compaionoentro2annidallinfezionesintomiaspecificidiinteressamento
meningeo:cefalea,rigiditnucale,paralisideinervicranici,convulsioni,confusionementale,sintomi
daipertensioneendocranica(papilledema,nausea,vomito),alterazionidelliquor,assenzadifebbre
(adifferenzadallameningitetubercolare)
o Sifilidemeningovascolare:formapicomunedineurosifilide,simanifesta,dopo612anni
dallinfezione,comeinsorgenzadiunoopiattacchicerebrovascolari,conemiplegia,afasia,
perditadellasensibilit,disturbivisivi,confusionementalearapidainsorgenza.Sintomipi
aspecificisono:cefalea,vertigini,diminuzionedellacapacitdiconcentrazione,stanchezza,
insonnia,visioneoffuscata.Paralisideinervicraniciedanomaliedellapupillaindicano,invece,una
meningitebasilare.UnaformaparticolarelarteritediHuebner,caratterizzata,oltrecheda
infiltratimeningei,dainfiammazioneefibrosidellepiccolearterie,constenosiedocclusione
o Interessamentodelmidollo:simanifestacon:sintomibulbari,debolezzaedatrofiadeimuscolidei
cingoliedegliarti,paraparesispasticaalentaprogressionee,inraricasi,mielitetrasversacon
paraplegiaflaccidaimprovvisaeperditadicontrollodeglisfinteri
o Neurosifilideparetica(omeningoencefalitesifiliticaodemenzaparalticaoparalisiprogressiva):si
manifesta,dopo1520annidallinfezione,come:demenza,disartria,scossemiocloniche,tremore
intenzionale,crisiepilettiche,iperreflessia,segnodiBabinskiepupillediArgyllRobertson,deliri
sistemattizatimegalomanioaltremanifestazionipsichiatriche.Comunque,ilquadropi
caratteristicocaratterizzatodaunademenzaconindebolimentodellecapacitintellettive,
mnestiche,linguisticheegrafiche.Conilprogrediredeldeterioramentoversolostadioparalitico,le
funzioniintellettivesubisconoungradualedeclinoesimanifestanoformediafasia,agnosiaed
aprassia,coneventualidisturbipsichiatricienettadiminuzionedellacurapersonale.Progredisce
ancheildecadimentofisico:portamentoedandaturaalterati,debilitazione,instabilit,disartria,
tremorealinguaemani,finoallallettamento.Altrisintomisono:emiplegia,emianopsia,afasia,
paralisideinervicraniciecrisiepilettichefocali(sclerosicerebralediLissauer),idrocefalo,psicosi.
o Tabedorsale(oneurosifilidetabetica):simanifesta1520annidopolinfezionecon:
Dolorilancinanti:improvvisi(apungnalata),inqualsiasizonadelcorpo,masoprattutto
allegambe
Atassiasensitiva:siastaticachedinamica
Incontinenzaurinaria(vescicainsensibileedipotonica),stipsiemegacolon:espressione
dellealterazionedelleradiciedelmidollospinale
Assenzadeiriflessirotuleiedachillei
Ipotoniaedipotrofiamuscolare
Alterazionedellasensibilitvibratoriaediposizioneneipiedienellegambe
Compromissionedellasensibilittattile,dolorificaetermicaconparestesie:inalternativa
puaversiladissociazionetabetica,incuidiminuisceoscomparelasensibilitprofondao
tattile,mconservataquellatermicodolorifica
SegnodiRomberg
PupillediArgyllRobertsonassociateaptosiedoftalmoplegia,conpossibileatrofiaottica
AtropatiadiCharcot
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Appunti di Raffaele Vanacore

Crisiviscerali:doloreepigastrcodiffuso,crisiintestinali
o Altremanifestazioni:atrofiaottica,sorditnervosa,meningomielitesifilitica
Terapia:penicillinaGevobenzatinpenicillinaim+probenecidperos,eritromicinaetetraciclinaneipaziente
allergici

Neuroborreliosi(malattiadiLyme)
LaBorreliaBurgdoferi,trasmessadalmorsodiunazecca(Ixodidae),dluogoaduninfezionecheprogrediscecon
inizialespirochetemia,dannovascolareinmoltiorganiedaltogradodineurotropismo,coninteressamentoanche
dinervicranicieperiferici.Lamanifestazioneinizialeconsisteinunalesionecutaneachesisviluppanellasededel
morsodellazecca,tendeadallargarsieadiffondersi(eritemacronicomigrante),accompagnatadaaffaticamentoe
sintomisimilinfluenzali.Settimanepitardicompaionolemanifestazionecardiache,neurologicheedarticolari.
Stadidellamalattiasono:
I:eritemacronicomigrante
II:infezionesistemicaconinteressamentodelSN
III:infezionepersistenteconfrequenteinteressamentodelSN.Inquestostadio,comenelprecedente,la
compromissioneneurologicapuessereisolata

Ilquadroneurologicotipicoassumelaformadiunameningiteasetticaodiunameningoencefalitefluttuantecon
nevritecranicaeperiferica:sidistinguein:
Sindromiprecoci
o Sindromemeningeaaspecifica:cefalea,lieverigiditnucale,nauseaevomito,malessere,
affaticamentocronico
o Sindromeencefaliticaaspecifica:sonnolenza,irritabilit,scarsamemoria,depressionedellumore,
alterazionicomportamentali
o Neuropatiadeinervicranici:paralisidiBelluniobilaterali
o Radicolonevritidolorose
o Meningoradiculitedellacaudaequina
o Formamieliticacontetraparesi
Sindromitardive
o Encefalomieliti
o NeuropatiepostLyme
Ladiagnosi,anamnesticoclinica,confermatadallapositivitdeitestsierologicispecifici(IgMepoiIgGantiborrelia
nelsangueenelliquor).
Laterapiaprevede:
Infaseprecoce:ceftriaxoneocefotaximeevper2settimane
Infasetardiva:ceftriaxoneevper24settimane

ParVII:Infezionivarie
Neurocisticercosi
FrequenteinAfrica,MedioOrienteedAfrica,doveunadellemaggioricausediepilessiaedaltridisturbi
neurologici,sistadiffondendo,perlanotevoleemigrazioneelaumentodeiviaggiinquestezone,anchenelmono
occidentale.
EdovutaallingestionedellaTaeniasolium.
Formecliniche(moltofrequentelacoesistenza)
o Parenchimale:crisiepilettiche,sintomifocali
o Meningea:talvoltalecistisilocalizzanonellospaziosubaracnoideodellabasecranica,dove
provocanounintensareazioneinfiammatoriacheportaadidrocefalo,vasculiteedictus,con
possibileparalisideinervicranici(formaracemosapocoinfluenzatadallasomministrazionedi
praziquantel)

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Appunti di Raffaele Vanacore

Intraventricolare:spessounampiacistiintraventricolarepuostruireilpassaggiodelliquor
provocandoidrocefalo
Diagnosi:generalmentepuesserepostaperlapresenzadilesionimultiplecalcificatealivellodeimuscoli
dellecosce,dellegambeedellespalle,oltrechenelcervello.Alivellocerebralelemanifestazionisono
variabili,dapocheegrandicistiamolteepiccolecisti.Diaiutopuesserelatitolazionesierica.Illiquor
presentalecaratteristichediunameningiteasetticacontitolopositivopercisticerco.Comunque,allaRM
possonoriscontrarsi:
o Cistiinattive:appaionocomepiccolecalcificazioni
o Cistiattive:appaionocomeformazionicistichechenonprendonocontrastoesenzaedema
o Cistiinfasedidegenerazione:hannounapresadicontrastoadanelloesonogeneralmente
circondatedaedema
Terapia
o Antiepiletticaedantiedemigena
o Praziquanteloalbendazolo+corticosteroidi
o

ComplicanzeneurologichedellAIDS
Unaclassificazioneinbaseallasedecolpitariconosce:
Cervello
o Nonfocali
AIDSdemenzacomplex
EncefaliteacutadaHIV
EncefalitedaCMV,VZVoHSV
Encefalopatiemetaboliche
o Focali
Toxoplasmosicerebrale
LinfomaprimitivodelSNC
Leucoencefalopatiamultifocaleprogressiva
Criptococcoma
Ascessocerebrale/tubercoloma
Neurosifilide(soprattuttomeningovascolare)
o Vasculopatiecerebrali:endocarditebattericaedemorragiecerebraliassociateatrombocitopenia
Midollospinale
o Mielopatiavacuolare
o Mielitedaherpeszosterosimplex
Meningi
o Meningiteasettica
o Meningitecriptococcica
o Meningitetubercolare
o Meningiteluetica
o Meningitelinfomatosametastatica
Nerviperifericieradicispinali
o Infezioni
o Herpeszoster
o PoliradiculopatialombaredaCMV,correlataalvirusosibaseimmunitaria
o PolineuropatiainfiammatoriadaHIVacutaocronica
o Multineuropatia
o Polineuropatiademielinizzantesensitivomotoria
o Polineuropatiasimmetricadistalesensitivodolorosa:puesseredovutaalvirusafarmaciretrovirali
(stavudina)
o Sindromelinfociticainfiltrativadiffusa
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Sindromeinfiammatoriadaricostituzioneimmunitaria:disordiniautoimmuni
Muscoli:polimiositeedaltremiopatie,compresequelledafarmaci(zinovudina)

IlcomplessoAIDSdemenzasimanifestanellefasitardive(moltocomuneneibambini),comeencefalopatiaindotta
dallinfezionedaHIVepotenziatadallattivazionedelsistemaimmunitario(soprattuttomacrofagiemicroglia)
nellencefalo:questecellule,infettatedallHIV,secernonoprodottineurotossicidioriginesiaendogenachevirale.
Laspettoneuropatologicoprincipalerisultaquindicostituitodaaggregatidimacrofagiecellulemultinucleatenella
sostanzabianca:neconsegueunararefazionedellasostanzabianca;latrofiaencefalicaconperditaneuronalesi
realizzasolonellefasiterminali.
Questapatologiaassumelaformadiunademenzalentamenteorapidamenteprogressivacon:perditadellacapacit
dimemorizzare,deficitdellattenzione,disturbidellinguaggio,apatia,anomaliedellafunzionemotoria,paralisi
spastica.Altridisturbisono:deficitmotilitocularevolontaria,atassiadellamarcia,incoordinazionemotoria,aprassia,
iperriflessia,ipertonia,segnidiliberazionefrontale,comaapallicoemortein26mesi.
TuttocisimanifestaannidopolesordiodellamalattiaesiassociaabassilinfocitiCD4+eadelevatacaricavirale
plasmatica.

Toxoplasmosicerebrale
Pumanifestarsicome:
Formacongenita:haeffettigravissimisulcervellodelneonato:crisiepilettiche,idrocefalo,microcefalia,
calcificazionicerebrali,ritardopsicomotorio,morte
Riattivazioneinetadultadiunaformapregressa,specieinsoggettiHIV+:febbre,cefalea,alterazionidello
statodicoscienza,deficitneurologicifocali,segnidiencefalopatiametabolica(mioclonoedasterixis),segnidi
meningoencefalite(crisiepilettiche,confusionementale,irritazionemeningeaecoma)
o RM:lesionimultipleconpresadicontrastoadanelloepredilezioneperiganglidellabaseeperla
giunzionetrasostanzagrigiaesostanzabianca
o AumentotitolisiericidiIgG
o Terapia:pirimetamineesulfadiazine(+acidofolciaperprevenirelasoppressionemidollareda
pirimetamina)+corticosteroidi(percontrastareledemaperilesionalechepucausareipertensione
endocranica)

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZXIPROF.COTRUFO
Malattiacerebrovascolare(MCV)ischemica

ParI:Generalit
Introduzione
Fratuttelemalattieneurologichedelletadulta,quellecerebrovascolarisicollocanocertamentealprimopostoper
frequenzaedimportanza,rappresentandoil50%deidisturbineurologiciosservatiinclinica.
Negliultimianni,sonostateintrodottenuoveestraordinarietecnicheneuroradiologichecheconsentonoalmedicidi
effettuaredistinzionifisiologichefratessutocerebralenormale,ischemicoedinfartuato:lidentificazionedeltessuto
ischemico,manonancorainfartuato,definiscelobiettivodelmodernotrattamentodellictus.
Infine,tuttiimedicirivestonounruolonellaprevenzionedellictus,favorendolariduzionedeifattoridirischio,come
lipertensione,elidentificazionedeisegnidiunpotenzialeictus,comeattacchiischemicitransitori(TIA),
fibrillazioneatrialeestenosidellacarotide.

Terminologiaeclassificazione
Iltermineictussiapplicaadunasindromeneurologicaimprovvisafocalenonconvulsiva,dovutainparticolaread
unaMCV.LaMCVdefiniscequalsiasialterazionecerebralederivantedaunprocessopatologicodeivasisanguigni.
Processopatologicointesocometerminegenerico,comprendendolocclusionedellumedapartediunembolo
odiuntrombo,larotturadiunvaso,unalterazionedellapermeabilitdellaparetevasale,oppurelaumentodella
viscositodaltrealterazioniqualitativedelsanguecerebrale.
Ilprofilotemporalerivesteparticolareimportanza:ilmodoimprovviso,secondiominuti,incuisiverifica,chelo
identificacomevascolare.
Gliictuspossonoclassificarsicome:
Embolici:adesordioimprovviso
Trombotici:lesordiopuesserepigraduale,inunperiododiminutiodoreconunandamentoprogressivo
(talvolta,puduraregiorni,conandamentoagradini,vedidopo
Emorragici
o Ipertensivo(odintracerebrale):esordioimprovviso
o Subaracnoideo

Laltroaspettoimportantedellatemporalit,oltrequindialsuocarattereimmediato,larrestodellaprogressionee
quindilaregressionedeldeficitneurologicoinquasituttigliictus,trannequellifatali.
Riguardolarapiditdinvoluzione,aunestremoviunasindromefocalechemiglioravelocementeerapidamente
nellarcodialcuniminutifinoadunora(TIA);allaltrovisonogliinfartiembolici,cheregredisconoinoreogiorni,e
trombotici,cheregredisconolentamente,ancheinsettimaneomesi.
Grandeimportanzarivestonolealterazioniparenchimalicerebralisecondarie,chepossonoessereischemiche(cono
senzainfarto)edemorragiche(vedidopo).
Causedilesionicerebralidaalterazionidellacircolazionecerebralesono:
Trombosiaterosclerotica
TIA
Embolia
Emorragiaipertensiva
AneurismisacciformiemalformazioniAVelororottura
Arteriti
o Sifilidemeningovascolare,arteritesecondariaameningitepiogenaetbc
o Malattiedeltessutoconnettivo:PAN,LES,arteritenecrotizzante,arteritediWegener,malattiadi
Takayasu,arteritetemporale,arteriteoangioteacellulegiganti
Tromboflebitecerebrale
Malattieematologiche:daanticoagulantietrombolitici,alterazionedeifattoridellacoagulazione,
policitemia,anemiaacellulefalciformi,trombocitosi
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Appunti di Raffaele Vanacore

Traumatismiedissecazioniacaricodellearteriecarotideeebasilari
Angiopatiaamiloide
Aneurismadissecantedellaorta
Complicanzedellarteriografia
Emicraniacomplicatacondeficitpersistenti
Associateadernietentoriali,delforamemagnoesottofalciali
Miscellanea:contraccettiviorali,raggiX,moyamoya(inragazziegiovaniadulti)

Ictusischemico
Puesseredefinitocomeunictusdovutoacauseischemiche.
Inbaseallaprognosigliictusischemici,inoltre,possonovenirclassificaticome:
TIA:breveepisodiodideficitneurologicocausatodaischemiacerebralefocaleoretinica.Ildeficit
neurologicorimetteinmenodiunoraenonassociataasegnidiischemiaallaTC,nprecocintardivi.
PossonoesseretardivamenteevidentisegnidialterazioneallaRMIT2
RIND(deficitneurologicoischemicoreversibile):ildeficitneurologicorimettequasicompletamenteincirca
3giornienonassociatoasegnidiinfartoallaTC
Minorstroke:ideficitduranopidi3giorni,conesitiminimia3settimaneemicroinfartovisibileinTC
Ictusischemicocompletato:ildeficitneurologicoraggiungealliniziolamassimagravit,chegeneralmente
rimette,lasciandoesitistabili;associatoadinfartoevidenteinTC
Ictusischemicoprogressivo:ildeficitneurologico,dopolesordio,siaggravainoreogiorni,associandosiad
ampliamentodellareainfartuataallaTC
Ictussilente:dovutoadictusinareeassociative,conassenzadisintomatologiaevidente

Inbaseallapatogenesi,gliictusischemici,checostituisconoil7080%degliictus,possonoessereclassificati(la
frequenzavariamoltoasecondadeicampioniutilizzati)comedovutia:
ASdiarteriemaggiori(trombotici)
Cardioembolia(embolici)
Lipoialinosidipiccolivasi
Altrecause:patologieematologiche,dellemostasiedemodinamiche

Epidemiologia
Incidenza:siridottanegliultimiannigrazieadefficaciterapieantipertensivepreventive
o Nelmondo:100300/100milaabitanti/anno
o Initalia:400/100milaabitanti/anno:nederivano200milanuovicasiallannosututtoilterritorioe
circa20milainCampania(notevolelassenzainCampaniadistrutturesanitarieadeguate)
Mortalit:lictus,finoapocotempofalaterzacausadimortedopolecardiopatieedilcancro,oggi
diventatalasecondacausadimortedopoilcancro.Infatti,laterapiadellinfartomiocardicoacutoha
conosciutounnotevolemiglioramentodellorganizzazioneedeipresidisanitari,chenehaconsentitouna
riduzionedellamortalit.Laterapiaacutadellictus,invece,nonhaconosciutounmiglioramentocosnetto,
consentendosolounascarsariduzionedellamortalit.Inoltre,laterapiatrombolitica,pietraangolaredel
trattamentodellIMA,sirilevaspessocontroindicataincasodiictus.
Circaunquartodegliictussonofatali,itrequartinonsonoinvecefatali:unterzodegliictusnonfatali
determinadisabilitpermanente(lictusrisultalapatologiachecausailmaggiornumerodidisabilinel
mondo)edunagranpartediessirimanecosgravedanonpotertornareadunavitaquotidiananormale,
rimanendotalvoltanellestruttureospedaliere.Irestantidueterzideicasinonfatalirecuperalacondizione
primitiva.
Inoltre,frequentelincidenzadirecidiveneipazientisopravvissutialprimoattacco.
Indefinitiva,benesottolinearecome,afrontediunariduzionemodestadellincidenzaemoderatadella
mortalitdellictus,lincidenzadiinvaliditpermanenteaseguitodiunictusaumentata,segnalandocomeil

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Appunti di Raffaele Vanacore

realeobiettivodelleterapie,ossiaunmiglioramentodellecondizionidivitaaseguitodiunictus,nonsiastato
realmenteraggiunto.

Fattoridirischioperlictusaterosclerotico
Nonmodificabili
o Et:ilrischiodiictuscresceinmanieraesponenzialeconlet,raddoppiandoperognidecadedopoi
55anni.Diconseguenza,datolaumentodellapopolazione,afrontediunadiminuzione,legata
allusocronicoditerapieantipertensive,dellincidenza,viuncertoaumentodiessalegato,
appunto,allaumentodelletmediadellapopolazione.benenotarecomeilflussoematico
cerebrale(FEC)siriduceconlet,soprattuttodopoi70anni,rendendoquestisoggettianziani
particolarmenteespostiallictus.
o Sesso:quellomaschilepicolpitofinoai7075anni,poi,risultaequivalente.Lamortalit,invece,
maggiorenelledonne,specietrai50edi55anni.
o Etnia:quellaafricanapresentaunrischiomaggiore,seguitadaquellalatinoamericana.Le
popolazioniamericaneecaucasichepresentano,invece,unrischiomaggiorediaterosclerosi(AS)
intracranica,probabilmenteperunamaggiorprevalenzadifattoridirischiomodificabili.
o Familiarit:aumentailrischiodi1,5volte
o Presenzadialtrecondizionigeneticamentedeterminate:lademenzavascolaresottocorticale
(CADASIL:cerebralautosomaldominantarteriophatywithsubcorticalinfarctsand
leukoencephalophaty),adesempio,determinaunaumentodellincidenzadiinfartisottocorticaliper
unangiopatia,nonASnamiloidea,dellearteriolecerebraliaccompagnatadaleucoencefalopatia.
QuestapatologialegataadunamutazionedelgeneNotch,localizzatosulcromosoma19.
Modificabili
o Ipertensionearteriosa:dopoletilprincipalefattoredirischioperictussiaAScheemorragico,
predisponendoallASdeigrandiepiccolivasi.LostudioFraminghamhadivisolapopolazionein:
Pazientinormotesi:pressionesistolicafinoa130mmHg,rischiorelativopariad1
Borderline:pressionesistolicatra130e139mmHg,rischiorelativolievementeaumentato.
moltoimportanteconsiderareilconflittotracardiologieneurologi:periprimi,infatti,
sarebbenecessario,perunottimaleperformancecardiaca,unapressionesistolicadi110
115mmHg(equindieccedononellaterapiaantipertensiva),pressionetuttaviainsufficiente
nellanzianoadassicurareunadeguatoFEC
Istadio:pressionesistolicatra140e159mmHg,rischiorelativopariad1,5
IIstadio:pressionesistolicafra160e180mmHg,rischiorelativoparia3
IIIstadio:pressionesistolicaoltrei180mmHg,rischiorelativoparia3
Inrealt,ilrischiosembradeterminatosiadallaumentodellapressionesistolicachedaquello
dellapressionediastolica.Comunque,ilcontrolloalungoterminedellipertensioneriduce
lincidenzadiinfartoASediemorragiaintracerebrale.
o Diabetemellito:aumentailrischiodi1,53volteinbaseallaseverit.Finoall80%deidiabeticiva
incontroadASdellegrandiarterie
o Iperlipemia(aumentodicolesterolototale,LDLe/otrigliceridi):aumentanoilrischiodiictusAS.Il
colesteroloHDLloriduce
o Obesit:occorrevalutarelacirconferenzadelladdome
o Sedentariet
o Abitudineprolungataalfumodisigaretta:inparticolare,riducesialeHDLsiailFEC
o Usodicontraccettiviorali
o Terapiaormonalesostitutivapostmenopausale
o Emicraniaconaura
o Iperomocisteinemia
o Processiinfiammatoricronici
o ScarsoconsumodiK+
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Patologieematiche:policitemia,piastrinosi,iperfibrinogenemia,ematocritoelevato,leucocitosi
o Cardiopatie:insufficienzacardiacacongestizia,AScoronarica
Criptogenetiche

Causediictusembolico
Dioriginecardiaca
o Fibrillazioneatrialeedaltrearitmie(conseguentiamiocardiopatiareumatica,AS,ipertensiva,
congenitaosifilitica)
o Infartomiocardicocontrombomurale
o Endocarditebattericaacutaesubacuta
o Shuntdestrasinistra
o Miocardiopatiasenzaaritmiantrombomurale(stenosimitralica,miocardite,etc.)
o Complicanzedellacardiochirurgia
o Protesivalvolari
o Vegetazioniendocardichetrombotichenonbatteriche(marantiche)
o Prolassodellamitrale
o Emboliaparadossanellemiocardiopatiecongenite
o Mixoma
Dioriginenoncardiaca
o ASdellaortaedellearteriecarotidi(trombomurale,materialeateromatoso)
o Dasedididissecazionee/odisplasiafibromuscolaredellearteriecarotidievertebrobasilari
o Trombonellevenepolmonari
o Grasso,tumoreodaria
o Complicanzadiinterventichirurgicicervicaliotoracici
o Trombosipelvicaedegliartiinferioriinpresenzadishuntcardiacodestrasinistra
o Dioriginenondeterminata

ParII:Fisiologiadelcircolocerebrale
Circolazioneencefalica
Dallarcoaorticoasinistraedaltroncoanonimoadestrasidistaccalarteriacarotidecomune,chesidivideinesterna
edinterna.Dallarteriacarotideinterna,alivellointracranico,nasconolearterieoftalmica,cerebraleanterioree
cerebralemedia.
Dallesucclavienascono,invece,learterievertebrali,che,aseguitodelloroingressonelcranioedalivellodella
giunzionepontobulbare,siunisconoaformarelarteriabasilare,cheallasuaestremitdarorigineallarteria
cerebraleposteriore.
Lacircolazioneencefalica,datalasuaovviaestraordinariaimportanza,protettadaunefficientecircolo
anastomotico,ilpoligonodiWillis:dallecerebraliposteriorioriginanoleduecomunicantiposteriori,checonsentono
lacomunicazionetrailcircolovertebrobasilareequellocarotideo(leduecerebralianteriori,inoltre,dannoorigine
allacomunicanteanteriore);neconsegue,comedetto,unacomunicazionetracircolovertebrobasilareecircolo
carotideo,maancheunacomunicazionetracircolodestroesinistro,consentendounanotevoleriservaematica.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Altrocircoloanastomoticodiminore,manontrascurabileimportanza,quellotraarteriaoftalmicaedarteria
nasale,equinditracarotideinternaecarotideesterna.Pertanto,incasodiocclusionedellacarotideinternaprima
dellemergenzadelloftalmicaedipervietdellacarotideesterna,linversionedelflusso,dallesternaallinterna,
consenteunadeguatorifornimentodisanguealsifonecarotideo.
Comunque,unruolorivesteanchelatemporalit:incasodiocclusioneacutailcircoloanastomotico,meno
sviluppatorispettoaicadidiocclusionepigraduale,sarmenoefficace.Inoltre,illivellodellapressionearteriosapu
esercitareunruolo:difatti,incasodiipoperfusionecerebraledaipotensioneicircolicollateralipossonorisultare
insufficienti.Unaltrocircolocollateralequelloalivellopiale,che,graziealleanastomosiinterarteriolari
subaracnoidee,metteincomunicazionelearteriecerebralimedia,anterioreeposteriore.
Quindi,riepilogando,glieffettidiunocclusionearteriosafocalesultessutocerebraledipendonodallalocalizzazione
dellocclusione,inrelazionealladisponibilitdicircolicollateraliedanastomotici.Incasodiostruzioneprossimaleal
circolodiWillis,learteriecomunicantiposterioriedanterioresonospessoingradodiprevenirelinfarto.
Incasodiostruzionedellarteriacarotideinternaneltrattocervicale,vipuessereunflussoretrogradodallacarotide
esternaattraversolarteriaoftalmicaoattraversoramidicollegamentominoritracarotideesternaedinterna.
Ilflussoanastomotico,incasodiocclusionedellarteriavertebrale,puavveniretramitelarteriacervicaleprofonda,la
tireocervicaleoloccipitale,oppureperviaretrogradadallaltravertebrale.
IncasodiostruzionealivelloprossimaledellearteriecerebellariocerebralidistalialcircolodiWillis,ildanno
ischemicopuessereridottodalleanastomosimeningee.

Leplaccheateromatose
LamaggiorpartedelleMCVpuessereattribuitaallASedallipertensionecronica,aggravatedaifattoridirischio
vistiinprecedenza:questedeterminanolosviluppodelleplaccheateromatose,cheoriginanoesisviluppanonellarco
di2030anni,perdiveniresintomaticheincasodicomplicanzetrombotiche.
Sebbeneleplacchepossanorestringereillumediunarteriacausandounastenosi,locclusionecompletaquasi
sempredovutaadunatrombosi.
Ilprocessotromboticosiformasolitamentesudiunaplaccaateromatosa:infatti,laplaccastessadeterminauna
condizionechefavoriscelacoagulazioneelaggregazionepiastrinica,conprogressivoingrandimentodeltrombo
parietalechepuportareinaggiunta,daunlato,aldistaccodiframmentiembolicichevannoadostruirevasipia
valle(emboloarteroarteriosofinoallasindromedellemboloviaggiante),dallaltro,allocclusionecompletadelvaso
(trombosidistagnazione)concoinvolgimentodituttiivasiavalle.
Adesempio,perunatrombosidistagnazionedellacarotideinternaallasuabiforcazionevisaruncoinvolgimento
delloftalmicaodanchedellacerebralemedia:lestensionedeltrombodistagnazionesarinversamente
proporzionaleallestensionedeicircolianastomotici.
Inoltre,iltrombo,che,diversamentedaunembolo,nonostruiscedasubitoinmanieracompletailcircolo,dandola
sintomatologiainmanieramenoimmediatadellembolo,pupropagarsisinoapunticriticidistalioprossimali.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Lesedipifrequentidiplaccheateromatose,conconseguentistenosietrombosi,sonoisitidibiforcazioneedi
incurvamento,quindi:
lemergenzadellavertebraledallasucclavia
lemergenzadellacarotidecomunedaltroncoanonimo
lemergenzadellacarotideinternadallacarotidecomuneedincorrispondenzadelsenocarotideo
iltrattoincuilevertebralisicongiungonoperformareiltroncobasilare
lorigineelabiforcazionedellearteriecerebralimedie
learteriecerebraliposteriorinelpuntoincuidecorronoattornoalmesencefalo
learteriecerebralianteriorinelpuntoincuisiincurvanosulcorpocalloso.

Levoluzionediuntrombo,comevisto,puesserevariabile:
TIAisolati(14%):unTIAundisturboneurologicofocale,improvviso,nonconvulsivo,cheduramenodi24
oreeregrediscespontaneamentesenzalasciaresegni
TIAcheevolvonoinictus(42%)
Evoluzioneagradinidiunictus,precedutoomenodaTIA(18%)
Ictuscomeeventosingolo
o Improvviso(11%)
o Progressivoegraduale(6%):ictuslento
IctusseguitodaTIA(9%)

Territorididistribuzione
Unaprecisaconoscenzadeiterritorididistribuzionedellearteriecerebraliconsentealclinicoattentounapronta
diagnosidellasededellictus.
Grossolanamentepossonodistinguersi:
Superficilateralidegliemisfericerebrali:irroratada
o Arteriacerebralemedia:anteriormenteecentralmente
o Arteriacerebraleposteriore:posteriormente
Superficimediali
o Arteriacerebraleanteriore:anteriormenteecentralmente.Ilterritoriodirrorazionedellacerebrale
anteriorediminuisceinsensoanteroposteriore,risultando,quindi,maggiorealivellofrontalee
minorealivelloparietale(pertanto,unasindromefrontalesarpiprobabilmentedovutaadictus
dellacerebraleanteriore)
o Arteriacerebraleposteriore:posteriormente.Inquestocasoilterritoriodirrorazioneaumentain
sensoanteroposteriore,lasciando,allafine,solounpiccolospazioirroratodallacerebralemedia.
Inoltre,granpartedellestruttureprofonde,qualilippocampoelarestantesuperficieinferomediale
dellobotemporale,irroratadallacerebraleprofonda

Iterritoridiconfinefraduearteriesonomoltoimportanti,datalamaggiorprobabilitdiipoperfusioneinquesti
territori.
Infine,benericordarelirrorazionedelmidollospinale,nonostantelascarsafrequenzadiictusmidollari:viuna
reteanastomoticacheconsentelaformazionedellarteriaspinaleanterioreedellarteriaspinaleposteriore.
Possono,comunque,differenziarsi3livellidiirrorazione:
Livelloalto:dipertinenzadellarteriavertebrale
Livellomedio:dipertinenzadellarteriasucclaviaedellascellare
Livellobasso:dipertinenzadellearterieradicolaridorsali
Livelloultimo:dipertinenzadellarteriadiAdamkievicz,cheoriginadirettamentedallaortaaddominale.
Pertanto,linfartodellarteriadiAdamkieviczpiuttostofrequente,datoilcoinvolgimentoincasidi
dissecazionedellaortaaddominale.IlquadrosarmoltotipicoconcoinvolgimentocheiniziaalivelloD6e
terminaalivellodelconomidollare
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Appunti di Raffaele Vanacore

Comedetto,possonodistinguersi,insezionetrasversale:
Arteriaspinaleanteriore:irrorai2/3anteriori.Pertanto,ictusanterioricausanounasindromesensitiva,per
lesionedelfasciospinotalamico,epiramidale,perlesionedelfasciocorticospinale,conrisparmiodella
sensibilitpropiocettivaetattilesuperficiale(epicritica)graziealrisparmiodeicordoniposteriori
Arteriaspinaleposteriore:irrorail1/3posteriore,ciounapartedelcornogrigioposterioreedicordoni
posteriori.Pertanto,ictusposterioricausanoperditadellasensibilitpropiocettivaetattilesuperficialenel
territoriosottostante,conrisparmiodellasensibilittermodolorificaedellamotilit.

Flussoematicocerebrale
Ilcervello,invirtdellasuastraordinariarichiestadisangue,ossigenoenutrienti,derivantedallasuaininterrottae
necessariaattivit,godediungrandeprivilegio,ossiadiunflussoematicoparticolarmenteelevato.
Infatti,purrappresentanoilcervelloil2%delpesocorporeo(1,5kginunapersonadi70kg),riceveil15%delflusso
ematicoalminuto(FEtotale5L/min,FEC750mL/min,ossia50mL/min/100g)econsumail20%dellossigeno
circolantealminuto(consumototaleO2250cc/min,consumocerebraleO250cc/min.Praticamenteunqualsiasipunto
cerebraleconsuma20voltepiossigenodiunqualsiasialtropuntocorporeomedio):tuttoquestoconunvolume
ematicorelativamentebasso(volumeematicototale5L,volumeematicocerebrale60mL,quindiilvolumeematico
cerebralesolol1,2%delvolumeematicototale,consentendo,daunlato,unarapidaperfusionecerebrale,
dallaltro,unaridottapressionecerebrale).Questastraordinariavelocitconsentitadallamancanzadiresistenze
neivasicerebrali,rispettoaglialtritessuti:nederivaunsistemadiestrazioneestremamentecapacenonostante
lassenzadiresistenze,dovutaalfattocheilcervellogalleggianelliquor,quasiinassenzadigravit.
Inrealtilflussocerebrale,50mL/min/100gditessutounamedia:alcuneregionihannounflussomaggioredelle
altre,comerilevabiletramitelaPET,indipendenzasiadafattoribasali,maanchedafattoridipendentidallattivit
svolta.
Questaautoregolazionemoltoimportanteedipende,nonsolodallattivit,maanchedallapressionearteriosa
sistemica:infatti,seilcervellosubissetuttelevariazionepressoriechesubiscelorganismo,inparticolaredalla
posizionesupinaaquellaeretta,datalasuaposizionenellestremosuperioredelcorpo,sarebbeilprimoorganoa
risentiredeglieffettidellipotensioneedellaconseguenteipoperfusione(cosacheineffettiavvieneinpazientiaffetti
dadisautonomiafamiliare,quindiprividiquestosistemadiautoregolazione).
Ilsistemadiautoregolazionefunzionainunrangedivalori:aldisottodei75mmHgedaldisopradei145mmHgdi
pressionearteriosamedia[(pressionesitolica+diastolica)/2]incapacediassicurareunFECfisiologico,risultando,
rispettivamenteinunischemiadaipoperfusioneedinunencefalopatiaipertensivaconeventualeemorragia
intracranicaipertensiva.
Comunque,questivalori,compresitra75e145mmHgdipressionearteriosamedia,risultanoinunampliorange,nel
qualeilFECrimanecostante.Questomeccanismoconosceuncertologoramentoconlavanzaredelletecispiega
larelativadiminuzionedelFECnellanziano.

AltroparametroimportantelapressioneparzialediCO2:alcontrariodellastabilitrelativaallevariazionidi
pressione,viunanotevolevariabilitdelFECinrelazioneallevariazionedellaPCO2,conunaumentodelflusso
direttamenteproporzionaleallaumentodellaPCO2.CimoltoimportantenellaregolazionedelFECinbase
allattivit:iterritoriattivisonoquellicheconsumanopiossigeno,rilascianopianidridecarbonicae,quindi,
ricevonounflussomaggiore.Lanzianopreservalacapacitdidifferenziareilflussoinbasealleareecerebraliattive,
ma,invirtdiunariduzionegeneraledelFEC,portacomunquemenosanguealleareeattive.Adesempio,sembrache
propriounridottoFEinareeconelevatarichiestaematica,comequelledeputateallamemoria,causerebbeil
logoramentodiquestefunzioni.Questosembraimputabileallincapacitdiassicurareunadeguatasintesiproteica
perFEC<65ml/100g:linadeguatasintesiproteicarisulterebbeinunascarsacapacitdimemorizzazione,che
richiederebbeappuntounelevatoflussoperlacontinuasintesiproteicafinalizzataallamemorizzazione.
Inaggiunta,unparametromoltoimportanteneldeterminareilFECleventualepatologiasottostante,edin
particolarelAS:lASdeterminalaperditadellautoregolazione,conlincapacitdiassicurareunflussoadeguatogi
conunapressionearteriosamediadicirca100mmHgeconseguenteipoperfusionecerebrale.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Segnopremonitoredellaperditadellautoregolazione,equindidellariduzionedelFEC,lipotensioneortostatica,
tipicadellanzianoedovutaallabbassamentodelladiastolicaallassunzionedellapressioneeretta,conpossibile
sincope.Inoltre,insoggettiASanchelacapacitdivariareilflussoinbaseallevariazionidianidridecarbonicapersa.

Altreconsiderazionifisiopatologiche
importante,daunpuntodivistoancheclinicoterapeutico,considerareildannochelipoperfusionecomporta,non
soloallecelluleneuronali,maancheaquelledellebarriereematoencefalicaedematoliquorale,soprattuttoa
seguitodiperiodiischemiciprolungati.Infatti,lariperfusionesuccessivaadunischemiaeadundannodiqueste
barrierecausaunpassaggiodimetabolititossiciematicinelcervelloenelliquor,conconseguenzepeggioriaquelle
dellischemiastessa.
Inoltre,unasindromeischemicapuaversi,oltrecheperridottoapporto,perunadiminuitacapacitmetabolizzante,
comeavvieneincasodimitocondropatie:inquestocaso,afrontediunintegritdelsistemacircolatoriacerebralee,
quindi,diunadeguatoapportodoossigeno,viuninadeguatacapacitdiutilizzarelossigeno,perunalterazionedel
ciclodiKrebs,dellacatenarespiratoriaodellafosforilazioneossidativa,conunaconseguenteinsufficientequantitdi
ATPprodotta.

Lapenombraischemica
Importantissimopoiconsiderareilperiododipenombraischemica,duranteilqualeviischemiasenzainfarto,
perditadifunzionesenzaperditadivitalit.Questoperiodo,comedettoallinizio,costituiscelaverafinestra
terapeutica,durantelaqualeunprontointerventopuristabilireunrecuperofunzionalecompleto.SecondoAstrup,
cheladescrisseperprimo,lapenombraischemicaquelflussochecausaperditadifunzione,manondivitalit.
Secondoilprofessore,pernecessarioaggiungereaquestadefinizioneunadimensionetemporale:questoconcetto
statointesonellesuddetteconsiderazioni.Nerisultaunconcettodinamicodipenombraischemica,percuiuncerto
flussopuprovocareinuncertointervalloditempoischemia;ma,adesempio,unflussoridottoinmanieraminore
perintervalliditempoprolungatipucomunqueprovocareischemia.
Comunque,visarebbe,incasodiriduzionedelFECaldisottodiunadeterminatasoglia,unimmediatanecrosisolo
nelcentroischemico,contornatodaunazonadipenombraischemicaindenneche,incasodiprolungamentodel
danno,puessastessaandareincontroanecrosi.Importanteconsiderare,poi,lareversibilitdellapenombra
ischemica:fondamentalerisulta,perevitarelinstaurarsiolestensionedellalesionenecrotica,unprontointervento.
Possono,tramitePET,distinguersiflussidi
50mL/min/100g:fisiologico
2230mL/min/100g:perditadifunzione,manondivitalit;prognosibuona
1222mL/min/100g:perditadifunzioneconperditadivitalitincasodiprolungamentodellischemia;
prognosiincerta
<12mL/min/100g:perditadivitalit,oltrechedifunzione,connecrosiischemicaedimpossibilitdi
recupero;prognosicattiva

Diversistudisperimentalihannoconsentito,negliultimianni,dichiarireunaseriediaspettI:
Ildeficitcliniconeurologicocompareperflusso<30mL/min/100g,perpoifarsisemprepimarcato
Esaminandoconelettrodilacorteccia,possibilerilevare,ancorprimadellaperditadifunzione,
unalterazionedeiparametrielettrofisiologici,inparticolaredeipotenzialievocati
LaconcentrazionediATPintracellularesiriduceinmanieradirettamenteproporzionaleallariduzionedel
flusso
Interritoriodipenombra,aldisottodei22mL/min/100g,ilrapportointracellulareNa/KsiriducefInoad
invertirsi:cidovutoaldifettodellapompaNa/KpercarenzadiATP,asuavoltasecondariaacarenzadi
ossigeno
Laumentodisodiointracellularedetermina,perinversionedellapompaNa/Ca,uningressodicalcio
allinternodellacellula.Ilcalcioparticolarmenteneurotossico.
Ilcloroescedallacellula.Nederivaunquadrocaratterizzatadaaumentointracellularedisodioecalcioed
aumentoextracellularedipotassioecloro

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Appunti di Raffaele Vanacore

Ilconsumodiglucosio,alliniziodelladiminuzionedelflusso,aumenta,perpoidiminuireprogressivamente:
linizialeaumentodelconsumodovutoallaumentodellaglicolisianaerobica,neltentativodicompensarela
ridottaproduzioneaerobicadiATP.Questoipermetabolismoanaerobicodeterminaunacidosilattica
tossicaperiltessutocerebrale.Infatti,sidimostratocomelinfusionediunasoluzioneglucosataduranteil
periododipenombradeterminaunpeggioramentodellaprognosi(questospiegherebbeinpartelaprognosi
peggioreinpazientidiabetici).
Lasintesiproteicaparticolarmentesensibileallariduzionedelflusso,diminuendo,inareecaratterizzate
daunelevatasintesiproteica,comequelledeputateallamemorizzazione,giavaloridiFECpielevatidi
quellimedi(cioa7080mL/min/100g).Ebeneconsiderarecomesialasintesiproteicamediaadiminuire,a
frontediunaumentodellasintesidiproteinecoinvolteneldannoischemicoenellasuariparazione
Tuttiineurotrasmettitori,siainibitoricheeccitatori,vengonoliberatiincasodiischemia:inparticolare,la
depolarizzazioneischemicaconseguentealdeficitdellepompeedeicanaliionici,dariduzionedellATP
induceulteriorerilasciodineurotrasmettitori,inparticolareeccitatori,qualiglutammatoedaspartato,con
amplificazionedeldanno,mediatosoprattuttodairecettoriNMDA
IneurotrasmettitorieccitatorisonointermediglicoliticidelciclodiKrebse,probabilmente,laloro
produzioneaumentadurantelefasidiaumentodiglicolisianaerobica

Effettidelledemaetipidiinfarto
Lemisferoinfartuatoaumentadivolumeinconseguenzadellacitotossicitdellischemia:laumentodisodio
intracellularedetermina,perosmosi,unaumentodellingressodiacquanellacellulaconrigonfiamentocellulare;
questoledemacitotossico.Questotipodiedemasicombatteterapeuticamenteconagentiiperosmolari,ciocon
soluzioniiperosmolari,perconsentireunafuoriuscita,sempreperosmosi,diacquadallecellule.
Ledemacitotossicopucondurreadipertensionefocaleche,sesuperalapressionediperfusione,riduce
ulteriormenteilflussosanguigno,instaurandouncircoloviziosoche,incasiestremamentegravi,pucondurre
alledemadiuninteroemisfero.Inoltre,ledemacitotossicopudeterminareilfenomenodelnonriflusso,ossiail
bloccodellariperfusioneaseguitodelledemacellularedegliendoteliociti.
Unaltrotipodiedemaquellovasogenico,dovutoallealterazionidellebarriereematoencefalicaedemato
liquoraleecontrastatodaglisteroidi.
Gliinfarti,infine,possonoessere:
Pallidi:leareeinfartualisonoprivedisangue
Rossiodemorragici:leareeinfartualipresentanounostravasoematicomassivo.Gliinfartitrombotici
possonoesseredientrambiitipi,mentrequelliembolicisonosolitamenterossi.Ovviamenteanchegliinfarti
emorragicisonorossi.
Misti

ParIII:Diagnosi
Generalit
Incasodisospettodiictus,cioincasodideficitneurologicoimprovviso(perditadellavista,emiparesi,parestesia,
perditadellequilibrio,afasiaetc.),bisognacomportarsiconlastessapreoccupazioneedurgenzadelsospettodiIMA.
Solitamente,infatti,latteggiamentoincadodisospettoictuserrato:ilpaziente,dapartesuaedadifferenzadella
grandeapprensioneindottadallIMAedallanginasternale,concedepocaimportanzaasintomiqualiafasia,
parestesiaetc,ritardando,etalvoltamancando,ilricovero.Ilclinico,dapartesua,assumespessounatteggiamento
fatalistico,indottodallarelativaassenzaedinefficaciadeitrattamentiperlictus.

Ilprimoesamedaeseguire,comunque,laTC,soprattuttoincasodidisturboneurologicoancoraincorsoenon
rimesso.LaTCvaeseguitaancheincasodiTIA:difatti,questi,seppurliberidalesioniinfartualineiterritoricoinvolti,
possonoessereuncampanellodallarmeperaltritrombichepotrebberoesitareinictus.
Inquesticasi,mageneralmenteinognicaso,vannoricercateleeventualifontitrombigeneodemboligene:laricerca
partirdalcuoreedallarcoaorticoperarrivareaiterritoriintracerebrali.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Quindi,laTCvaeseguitainurgenzainprimisperdistingueretraictusischemicoodemorragico:lischemiapu
esserenonvisibileanchefinoadunoradopolesordio,mentrelemorragiadpraticamentesubitosegnodis.
Inoltre,laTCputalvoltarivelarechestatountumore,soprattuttotumorimetastatici,adareunasindromeictale.
Discernereunictusischemicodaunoemorragicofondamentalesulpianoterapeutico:unaterapiaantiaggregante
odanticoagulante,somministrataperunsospettodiischemia,sarebbefataleincasodiemorragia.
IncasodimancanzadisegniallaTC,mapersistenzadellasintomatologiaperpidiunora(fattocheescludela
diagnosidiunTIA),bisognasempreprocedereallaterapiaantischemica.

Diagnosidifferenzialevapostacon:
Emicraniaconaura:inquestocaso,chepuportaredeficitneurologicifocali,picheildolore,elemento
discriminantelaricorrenzadegliepisodiemicranici.Inoltre,lemicraniatipicamentegiovanile
Epilessiafocale:soprattuttoneicasiconperditadifunzione(perditadeltonomuscolare,assenze).Anchein
questocasodiscriminantelanamnesi
Lesionicerebraliespansive:tumori,ematomasubduralecronico,malformazionivascolari
Causenonvascolari:comaipoglicemico,malattiadiMeniere,SM(amaurosiadesordioacutoperlaneurite
ottica),isteria(inquestocasoisegnineurologicisonoassenti)
Neipazienticondisturbioculari:arteritegigantocellulare,ipertensionearteriosamaligna,glaucoma,edema
papillare,altreaffezioninonvascolari

Territorididistribuzioneesindromicorrelate
Arteriacerebralemedia
o Rami
Brancasuperiore
Arteriaprerolandica
Arteriarolandica
Arteriaparietaleanteriore
Brancainferiore
Arteriaparietaleposteriore
Arteriatemporaleanteriore
Arteriatemporaleposteriore
Arteriaangolare
o Territorididistribuzioneesindromicorrelate
Areamotoriasomaticaperlafacciaelartosuperioreefibrediscendentidallareaperlarto
inferiorecheentranonellacoronaradiata:paralisicontrolateraledifaccia,artosuperiore
edinferiore
Areasensitivosomaticaperfaccia,artosuperioreeproiezionitalamoparietaliperlarto
inferiore:deficitsensitivocontrolateraledifaccia,artosuperioreedinferiore
AreadiBrocaedareemotricicircostantidellemisferodominante:disturbidellinguaggiodi
tipomotorio
AreadiBrocaecortecciaparietooccipitaledellemisferodominante:afasiacentrale,
sorditverbale,anomia,sindromediGerstmann(agrafia,acalculia,agnosiadigitale,
confusionedestrasinistra)
Loboparietalenondominante:aprassieedagnosie
Radiazioniottichenellazoneinteressatadellasecondacirconvoluzionetemporale:
quadrantopsiaodemianopsiaomonima
Areaoculomotoria:paralisidellosguardodallatoopposto
Arteriacerebraleanteriore:sicontinua,nellaporzionemedialedelcervello,comearteriapericallosa,
distaccandoramicorticalicheirrorano:
o Areamotoriaperlartoinferiore:paralisidelpiedeedellagambacontrolaterali;paraplegiase
bilaterale
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Appunti di Raffaele Vanacore

Areacorticaleperlartosuperioreofibrediscendentiversolacoronaradiata:paresidigradominore
dellartosuperiorecontrolaterale
o Areasensitivaperpiedeedartoinferiore:anestesiacorticale,dialluce,piedeedartoinferiore
o Porzioneposteromedialedellacirconvoluzionefrontalesuperioreperlavescica(bilateralmente):
incontinenzaurinaria
o Superficiemedialedellaparteposterioredellobofrontale:riflessodiprensionecontrolaterale,
riflessodisuzione,rigiditparatonica
o Areaprefrontalemediale:abulia,mutismoacinetico,apatia
Arteriacorioideaanteriore:nascedallacarotideinternaappenasopraloriginedellacomunicanteposteriore
o Braccioposterioredellacapsulainterna:emiplegiacontrolaterale
o Trattitalamocorticali:emiipostesia
o Trattogenicolocalcarino:emianopsiaomonima.Quindi,questasindromebencaratterizzatain
presenzadiestesealterazionimotorie,sensitiveevisive,conlinguaggioefunzionicognitiveben
conservate
Arteriacerebraleposteriore
o Rami
Segmentocircolareoprossimale:irroragranpartedellestrutturecerebraliprofonde
Segmentocorticaleodistale
Arteriaoccipitalelaterale:porzionilaterobasalidellobotemporaleedoccipitale
Arteriaoccipitalemediale:splenio,cuneo,precuneo,circonvoluzionecalcarina,
polooccipitale,lobooccipitalelaterobasale
o Territorididistribuzioneesindromi
Territoriocentrale
Nucleoposterolateraledeltalamo,nucleosubtalamicoodellesueconnessioni
conilpallido:sindrometalamica(anestesiapertuttelemodalit,dolore
spontaneoedisestesie),coreoatetosi,emiballismo
TrattodentatotalamicoeradicedelIIInervocranico:sindrometalamoperforata:
o Atassiacerebellaresuperiorecrociata
o SindromediClaude:atassiacerebellareinferiorecrociataconparalisidel
IIInervocranico
Peduncolocerebrale:emiplegiacontrolaterale
RadicedelIIInervocranicoepeduncolocerebrale:sindromediWeber:paralisidel
IIInervocranicoedemiplegiacontrolaterale
Territorioperiferico
Cortecciacalcarinaoradiazioneottica:emianopsiaomonima
Lobooccipitalebilateraleconpossibileinteressamentodelleareeparieto
occipitali:emianopsiaomonimabilaterale,cecitcorticale,sindromediAnton
Lobotemporale,bilateraliodallatodominante:deficitdimemoria
Areevisiveassociative:proposagnosia,disorientamentotopografico,
simultaneoagnosia
o

Tecnichedimaging
Letecnichedimagingconsentonounostudioclinicosemprepiaccuratodellevittimediunictus,identificandosiala
lesionecerebrale,siailvasosanguignocolpito:
TC:identificaanchefenomenidiscarsaentitcomeemorragie,infartiemorragici,raccolteematiche
subaracnoidee,areedinecrosiinfartuateemalformazioniAV
RM:metteinevidenzaquestelesionied,inaggiunta,consentedivisualizzarecarenzediflussoneivasi,
alterazioniconseguentianecrosiischemicaegliosi.Sidimostrata,inoltre,vantaggiosanellevidenziare
piccolelesionilacunariemisfericheasedeprofondaeneldimostrareanomalieneltroncoencefalico,regione
pocovisibileallaTC
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Appunti di Raffaele Vanacore

Tecnicapesataindiffusione:consentediindividuareunalesioniinfartualeentropochiminutidallictus
EcografiaDoppler:consentedidimostrareplaccheateromasicheestenosideigrossivasi.ilDoppler
intracranicodimostrainmodoaccuratolestenosieleocclusionideigrossivasiintracranici,coscomela
presenzadianeurismi,MAVedaltrepatologie
AngioRMevenoRM
Punturalombare:indicailpassaggiodisanguenelliquor

ParIV:Terapia
Protocolloterapeutico
Assistenzaintensivadellefunzionivitaliedeiprincipalimetabolismi,dainiziareimmediatamentedopo
lictus(nellambulanza)
Correzionedellipertermiaedelliperglicemia,chepredispongonoallictusprogressivo,conprognosi
negativa:lusodisoluzioniglicemichequindicontroindicato.Incasodifebbre,occorreunaprontaterapia
antipireticaconeventualeindividuazionedelfocolaioinfettivoseguitadaunefficaceterapiaantibiotica.In
pazientiimmunocompetentinonindicataunaprofilassiantibiotica
Terapiatromboliticaendovenosa(pidiffusa)odintrarteriosa(piefficaceperchvadirettamente
nellarteriacoinvolta)conrtPA(attivatoredelplasminogenotissutalericombinante),dopolaTC,entro3
oredallesordio(malalteplasemiglioraloutcomeanchetra3e4,5ore),il10%inboloedil90%ininfusione
o Razionaleterapeutico:incasoditrombo,locclusionedeterminaunanecrosiimmediatanelcentro
ischemicoirreversibile.Tuttavia,ideficitneurologicifunzionalipossonoconsiderarsidovutipiuttosto
allipoperfusionedellezoneadiacentidipenombraischemica,che,incasodiostruzioneprolungata,
vannoanchesseincontroanecrosi,nelgiropiomenodi3ore,conirreversibilitdeldanno
neuologico.Se,tuttavia,siprocedeadunapronta,cioinmenodi3ore,terapiatrombolitica,si
potrannoevitarelanecrosidellezonedipenombraischemicaedilconseguentedannoneurologico
permanente.Inrealtilterritoriodipenombraischemicapuandareincontroanecrosiinunlasso
ditempomaggiore,anchedigiorni:tuttavia,entro3oresimanifesta,nelcentroischemico,
unalterazionedellaBEE.Conseguentemente,unariperfusionedopo3ore,eciodopolinstaurarsi
deldannodellaBEE,comporterunostravasodisanguedaivasialtessutocerebrale,conedema
cerebraleepeggioramentodellaprognosi
o Criteridinclusione
Etmaggioredi18anni
DeficitneurologicimisuraticonscalaNINDScompresitra6e30:incasodideficitpilieviil
rapportorischi/beneficimaggiore;incasodideficitpigravilaprobabilealterazionedella
BEEindurrebbeunpeggioramentodellaprognosiaseguitodellarivascolarizzazionecon
infartorosso
Esordio<3ore
o Criteridesclusione
EvidenzadiemorragiaintracranicaallaTC
Sintomiminorioinrapidomiglioramento
Presentazioneclinicasuggestivadiemorragiasubaracnoidea
Emorragiainternainatto
Diatesiemorragicacon:
Contapiastrinica<100mila/mm3
Somministrazionedieparinaentro48oreconaumentodellaPTT
TrattamentoincorsoorecenteconanticoagulantioraliconaumentodelPT(>15
secondi)
Interventichirurgicimaggioriogravitrauminei14giorniprecedenti
Storiadiemorragiadeltrattogastrointestinaleodurinarionei21giorniprecedenti
Recentepunturaarteriosainsitinoncomprimibiliopunturalombare
Ipertensionenoncontrollata(sistolica>185mmHgodiastolica>110mmHg)
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Appunti di Raffaele Vanacore

Storiadiemorragiaintracranica
Alterazionedeilivelliglicemici(<50o>400mg/dL)
Postinfartomiocardico
Crisiepiletticheallesordio
Malformazioniarterovenoseoaneurisminoti
o Nuoveproposteconfinestratemporalemaggiore
IST3:rtPAentro6oredallesordiodeisintomi,inpazientiselezionaticonMRI.
Desmoteplase(nuovoattivatoredelplasminogeno):entro9oredallesordiodeisintomi,in
pazientiselezionaticonMRI
Terapiaantiaggregantee/oanticoagulanteincasodicontroindicazioneallaterapiatrombolitica,
controindicataincasodiictusemorragico
o ASA:300mgperos/evprodieper2settimane,seguitada100mgprodie
o ASA+dipiridamolo,clopidogrel,ticlopidina
o Eparinaev:
Inpazienticondissecazionedeigrossitronchiarteriosi
Neicasidistenosisubocclusivainattesaditrattamentochirurgico
Inpazienticoneziologiacardioembolicaadelevatorischiodirecidivaprecoce(aPTT1,52,5
ilvalorebasale)
Terapiaanticoagulanteorale:pazienticonictuscardioembolicoabassorischiodirecidiva
precoce
Terapiaantiedemaiperosmolare,senecessaria,dainiziareimmediatamentedopolaTC:mannitoloo
glicerolo.Icorticosteroidi,invece,sonocontroindicatiinquantononsonoattivisulledemadaictus
(citotossico)edaumentanoilrischiodiinfezioni;inoltre,aumentanolapressionearteriosaelaglicemia.
Anchelusodisoluzioniipotonichecontroindicatoperlevidentepeggioramentodelledemacitotossico.
Eventualeterapiacitoprotettivaperaumentarelaprobabilitdisuccessodelprotocollo
Prevenzionedelletrombosivenoseprofondeinpazientiarischioelevato(pazientiplegici,conalterazione
dellostatodicoscienza,obesi,conpregressapatologiavenosaagliartiinferiori):eparinaabassoPM
Neuroprotezione:statine(atorvastatina;agirebberoriducendolinfiammazioneneitessutiischemici),
ipotermia(didifficileapplicazioneclinica),antiepilettici(topiramato;riduconolattivitneuronalee,quindi,la
richiestadiATP)

Protocolloperlaprevenzione
Controllodellapressionearteriosa
Statine,ancheinpazientinoniperlipemici
EventualeterapiadelDM
Endoarteriectomiacarotidea
o Incasodistenosisintomatica(cioconepisodiischemicicerebraliodocularinegliultimi3mesi)
maggioreougualeal70%dellume
o Incasodistenosisintomaticatrail50edil69%dellumeperunmiglioroutcome,rispettoalla
terapiamedica,nelmediolungotermine,specieinpazientiapialtorischio,ciocon:
Ischemiarecente
Sintomicerebralipiuttostocheoculari
Placcaulcerata
Etavanzata
Maschi
o Nonindicataincasodistenosiinferiorial50%dellume
Endoarteriectomiacarotideaprecoce,cioentro2settimane,incasodiTIAodistenosimaggiorial50%
dellume
Terapiaantiaggregante
o ASA
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Appunti di Raffaele Vanacore

ASA+dipiridamolo:incasodiscarsaefficaciadellasolaaspirina,piefficacenellaprevenzione
secondariaincasodipatologiedeipiccolivasi
o Clopidogrel:incasodipatologiedeigrandivasi
o Ticlopidina
o ASA+clopidogrelodASA+ticlopidina:nonindicataperchcomportaunaumentodeirischi
emorragici
Terapiaanticoagulante:warfarinsodiconeipazientiaffettidafibrillazioneatrialeodapatologieadalto
rischioemboligeno
o

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Appunti di Raffaele Vanacore

PARTE2:NEUROCHIRURGIA:APPUNTIDELLELEZIONIDEIPROFF.MORACIEROTONDO,
INTEGRATICONLADAMS&VICTORECONILMORACIEPARLATO

LEZIPROF.ROTONDO
Emorragiacerebrale

ParI:Generalit
Introduzione
Lemorragiacerebrale,definibilecomelaformazionediunaraccoltaematicalocalizzatanelparenchimacerebrale,
puesserediduetipi:
Intracerebrale:ilsanguefiltradalvaso(generalmenteunapiccolaarteria)direttamentenelparenchima
cerebrale,formandounematomaepropagandosi,talvolta,aiventricoliediquiallospaziosubaracnoideo
(SSA).Alterminedellemorragia,ilsanguesidecomponelentamenteevieneriassorbitonellarcodi
settimaneomesi.Comunque,lamassadisanguecoagulatoprovocadistruzionefisicadeltessutoedesercita
unapressionesulcircostanteparenchimacerebrale
Subaracnoidea:haoriginedaunadilatazioneaneurismaticaneipuntidibiforcazionedellegrandiarteriedel
poligonodiWillis:lemorragiaquasideltuttoconfinataagliSSAecausascarsieffettifocaliimmediatisul
cervello,differendoquindidallealtresindromiictali.Tuttavia,ilsanguepresentenelloSSA,seabbondante,
pucausareischemiacerebraletardivaattraversounmeccanismodicostrizionedeivasidelcircolodiWillise
deilororamiprincipali(vasospasmo)

Lecausediemorragiacerebralesono:
IpertensioneedAS(emorragiaintracerebraleprimariaodipertensiva)
Rotturadiunaneurismasacciforme
RotturadiunaMAV
Angiomacavernoso
Trauma,compresalapoplessiaposttraumaticaritardata
Malattieemorragiche:leucemia,anemiaaplastica,porporatrombocitopenia,epatopatie,complicanzedella
terapiaanticoagulanteotrombolitica,ipofibrinogenemia,emofilia
Tumoreprimarioosecondariocerebrale
Emboliasettica,aneurismamicotico
Amiloidosicerebrovascolare
Miscellanea:farmacivasopressori,cocaina,patologieinfiammatorieoinfettivedeivasi
Lecausepicomunipossonoesserericonducibilioallipertensioneoamalformazionivascolari(aneurisma,MAV,
angiomacavernoso).

ParII:Emoraggiaintracerebraleprimariaoipertensiva
Generalit
Sitrattadellacomuneebennotaemorragiacerebralespontanea,dovutaprincipalmenteallipertensionecronica
condegenerazionedellearteriecerebrali.
Lesedipicomunementeinteressatesono:
Putameneladiacentecapsulainterna(50%,tipiche)
Talamo
Caudato(rientrasemprenelleemorragietipiche,leseguentisiconsideranoatipiche)
Sostanzabiancacentraledeilobioccipitali,temporali,parietaliefrontali(emorragielobari)
Ponte
Emisferocerebellare

Seneiquadritipicilalesionegeneralmentesubaseipertensiva,inquelliatipicilalesionericonoscediversecause:
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Appunti di Raffaele Vanacore

Giovani:anomalievascolari
Etmedia:anomalievascolari,neoplasie
Anziani:ipertensionearteriosa,neoplasie,coagulopatie,anomalievascolari
Ilvasointeressatogeneralmenteunarteriaperforante.Circail2%delleemorragieprimariemultiplo.
Lalesionesembrariconoscerespessounapredisposizionegenetica:glianeurismimiliaridiCharcotBouchard,piccoli
aneurismidovutiallalterazionedellaparetearteriosaindottadallipertensioneedallAS.
Alcunidatiepidemiologiciriportano:
Unincidenzamaggiorenelledonne(1,6:1)
Incidenzainaumentoconlet,inparticolaredopoi45anni,conunulterioreincrementodopogli80anni
Elevataincidenzadimortalitemorbilit

Anatomiapatologica
Lostravasoformaunamassagrossolanamentecircolareodovalechedisgregailtessutoesiaccrescemanmanoche
lemorragiaaumenta:iltessutocerebralecircostantevienespostatoecompresso.
Incasodiemorragiacospicua,lestrutturedellalineamedianavengonospostateversoillatoevengonodanneggiati
icentrireticolaridiattivazioneedilcentrorespiratorio,portandoacoma,arrestorespiratorioemorte.
Lemorragiapuspessocoinvolgereilsistemaventricolare,esitandoinunliquorematico.
Inseguitoallemorragia,intornoalcoagulo,sideterminaunedemacheaccentualeffettomassa;puverificarsi
idrocefalocomeconseguenzadelsanguinamentonelsistemaventricolareonellecisternebasaliopercompressione
delterzoventricolo.

Quadroclinico
Sihanno,ingenerale:
Segnidiipertensioneendocranica:
o Ipertensionearteriosaacutareattivaallemorragia
o Vomito:moltopifrequentechenegliinfarti
o Cefaleagrave:questiprimi3sintomi,specieseaccompagnatidasintomifocali,sonoipiimportanti
nellindirizzarealsospettodiemorragiaintracranica
o Rigiditnucale
o Altrimenofrequenti:papilledema,stupor,coma(neicasigravi)
Segnifocali:emiplegia,disturbidellinguaggio,crisiepilettichefocali

Comunque,fratutteleMCVlemorragiacerebrale(apoplessia)lapidrammatica:ilprototiporappresentatoda
unindividuodisessomaschile,pletoricoedipertesoche,inpienasalute,cadeaterraprivodisensi,haunrespiro
stertorosoemuoreinpocheore.Neicasimenodrammaticiilquadroevolvepigradualmente,inmanierapisimile
adunictusischemico.
Possonoaversiquadrispecifici:
Emorragiadelputamen:lapifrequenteesolitamentecoinvolgeladiacentecapsulainterna.Sipresenta
con:
o Emiplegiacontrolateraledalesionedellacapsula
o Occhideviatidallatooppostoaquellodegliartiparetici
o Segnigenerici:vomito,cefalea,confusione,stupor
o Neglistadipiavanzati:comapercoinvolgimentodeltroncoencefalico,segnodiBabinski
bilaterale,respiroprofondoedirregolarepercoinvolgimentodeicentridelrespiro,pupillefissee
dilatate,rigiditdecerebrata
Emorragiatalamica:spessopuassociarsiademorragiadelputamen,caratterizzatada:
o Gravedeficitsensitivodituttalametcontrolateraledelcorpo
o Emiplegiacontrolateralepercoinvolgimentodellacapsulainterna
o AfasiadiWernickeincasodicoinvolgimentodellemisferodominante
o Amorfosintesieneglectcontrolateraleincasodicoinvolgimentodellemisferonondominante
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Appunti di Raffaele Vanacore

Deficitdelcampovisivo
Disturbiocularipercoinvolgimentodelmesencefalo:
Pseudoparalisidegliabducenticonrotazioneasimmetricadegliocchiversolinterno
Paralisiverticaleelateraledellosguardo
Anisocoriaconassenzadireazioneallaluce
Occhideviatidallatooppostoagliartiparetici
Ptosiipsilaterale
Miosi
Assenzadiconvergenza
o Idrocefalodacompressionedelterzoventricolo
Emorragiapontina
o Comaprofondoinpochiminuti
o Plegiadiffusa
o Pupillemiotiche
o Rigiditdecerebrata
Emorragiacerebellare
o Vomitoripetuto
o Cefaleaoccipitale
o Vertigine
o Incapacitamantenerelaposizioneerettaedadeambulare
o Nistagmoedatassiacerebellarepiraramente
o Altro:iposteniafaccialeomolaterale,ridottoriflessocorneale,disartria,disfagia,alterazionidei
movimentioculari
o Segnigravi:stupor,coma,alterazionidelrespiro
Emorragialobare:nongeneralmentedovutaadipertensione,ma,pifrequentemente,aterapia
anticoagulanteotromblitica,MAV,traumie,nellanziano,amiloidosideivasicerebrali
o Lobooccipitale:doloreattornoallocchioedemianopsiaomonima
o Lobotemporale:doloreinsedemastoidea,emianopsiaparzialeedafasiafluente
o Lobofrontale:emiplegiacontrolateraleecefaleafrontale
o Loboparietale:deficitsensitivocontrolateraleecefalea
o
o

Diagnosi
Siavvaledi:
Indaginidibase
o Monitoraggiodellapressioneintracranica
o Monitoraggiodellapressionearteriosa
o StadiazioneclinicasecondoGlasgowComaScale
o Esamilaboratoristicidibase
o Screeningurineesangueperevidenziareleventualeutilizzodidroghe
TCcranioencefalica:essenzialenelleprime24oreedutilenelfollowup
o Stadioiperacuto(04ore):iperdensiteterogeneadaematomainformazione
o Stadioacuto(572ore):iperdensitomogenea
o Stadiosubacuto(421giorni):isodensitprogressivadallaperiferiaalcentro
o Stadiocronico(dopo22giorni):ipodensitcontendenzaallaformazionedicistimalaciche
RM:essenzialeperpiccoliematomideltroncoencefaloedutileperlefasisubacuteecroniche
o Stadioiperacuto:isointensoalparenchimacerebrale(sanguesaturatodossigeno)
o Stadioacuto:ipointensoalparenchimacerebrale(desossiemoglobina)
o Stadiosubacuto:
Metaemoglobinaintracellulare:iperinT1,ipoinT2
Metaemoglobinaextracellulare:iperinT1eT2
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Appunti di Raffaele Vanacore

Stadiocronico:
Cistimalacica:ipoinT1,iperinT2
CercineipointensiinT2pereffettoparamagneticodellemosiderina
Angiografia:convenzionale,angioTC,amgioRM
o

Terapia
Adeguataventilazione
Controllodelledema(mannitolo)
Tecnichechirurgichemininvasive:consentonounaminimaesposizionecerebrale,unapproccioattraverso
areenonelquentiedunaminimaretrazionecerebrale
o Indicazioniallachirurgia:severiteprogressionedellalterazionedeilivellidicoscienzaedeideficit
neurologici
Emorragiaintracranicamediograndeesternaainucleibasali
Evoluzioneclinicaprogressivamanonfulminante
Ipertensionearteriosacontrollabilefarmacologicamente
Et<75anni
o Fattoricheinfluenzanolasceltachirurgica
Condizioniclinicheedetdelpaziente
Sitoedimensionedellematoma
Qualitdivitapostoperatoria
o Tecniche
Microscopio:chirurgiaopenconlembiepicentrati
Endoscopio
Neuronavigatore
Stereotassi

ParIII:MalformazioniAVcerebrali
Generalit
Consistonoinungrovigliodivasidilatati,formatodadiversipeduncoliarteriosiediversevenediscaricoriuniteda
unaserieinestricabiledivasianomali,checreaunanomaliadicomunicazionetrailsistemaarteriosoequello
venoso,ciounaverafistolaAV.Quindi,risultaformatoda:
Arterie:terminali,passanticonpartecipazione,passantisenzapartecipazione
Vene:proprie,accessorie,funzionali
Nido

Sitrattadiunanomaliadisviluppolegataallapersistenzadiunmodellovascolareembrionale,nondiunaneoplasia,
sebbeneivasichelacostituisconoproliferinoesiingrandiscanocolpassaredeglianni.
Ledimensionidellemalformazionivascolarisonovariabili,daunapiccolaimperfezionedipochimmdidiametro
localizzatanellacortecciaonellasostanzabianca,finoadunenormeammassodicanalitortuosi.
Inprossimitdellalesioneprincipalepossonoindividuarsiarterieafferentiipertroficheedilatate,chesisuddividono
inunaretedivasisanguigniaparetesottile,chevannodirettamenteacollegarsiconlevenedrenanti.Ilgroviglio
vascolareinterpostoformatodavasieccessivamentesottili.
LeMAVpossonoesserelocalizzateintuttelepartidelcervello,deltroncoencefalico,delcervellettoedelmidollo
spinale,malepiampiesiosservanoincorrispondenzadellapartecentralediunemisferocerebraleeformanodi
solitounalesioneaformadicuneo,chesiestendedallacortecciaalventricolo.Pertanto,ilsanguinamentopi
frequentementeintracerebralechesubaracnoideo.
Inoltre,morbilitemortalitsonocorrelatealrischiodisanguinamento,quindipeggioriinfossacranicaposteriore.

Quadroclinico
Esordiosolitamenteintornoai1030anni
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Appunti di Raffaele Vanacore

Sanguinamento
Crisiepilettiche
Cefalea
Deficitneurologiciprogressivipercompressioneeperfurtointracerebrale
IdrocefaloperaumentatoafflussoallavenadiGaleno
Diagnosicomesopra

Terapia
Chirurgia:trattamentodiscelta,lobiettivolexeresitotale,cheeliminaimmediatamenteilrischiodi
emorragia.Latecnicaprevede:
o Ampiaesposizione
o Dissezionecircumferenzialedelnido
o Riconoscimentodeglielementiarteriosi:
Chiusuraarterieterminaliedapettine
Identificazioneerisparmioarteriepassanti
o Chiusuracollettorevenosoinuscitadalnido
Radiochirurgiastereotassica:trattamentoaccettatoperMAVpiccolee/orotonde(nido23cm).Ilrischio
persisteper13anni
Embolizzazione:facilitacomeprocedurainizialequellechirurgiche(MAVadaltoflusso)eradiochirurgiche.
InadeguatadasolaperlobliterazionepermanentedellaMAV,chepuricanalizzarsi.Richiedeprocedure
multipleepuindurreeffettiemodinamiciacuti

ParIV:Angiomacavernoso
unalvearedispazivascolaricontenentisangueincircolazionemoltolenta:larteriaafferenteelavenadi
drenaggiosonomoltopiccole,nondimostrabiliagliesamineuroradiologici.
Ladiagnosibasatasullemanifestazionicliniche,similimapilievidiquelledelleMAV,esullaRM,chenelleimmagini
pesateinT1evidenziaungrovigliodivasicircondatodaunampiazonadiferritinaipodensa.
Circalametdegliangiomicavernosisitrovaneltroncocerebraleedinpassatomoltideisintomivenivano
erroneamenteinterpretaticomesegnidiSM,perlevoluzioneagradinideideficineurologici.
Ancheinquestocaso,lelesionisonosolitamenteintracerebrali.
Lagrandezzavariabile:comunque,lamaggiorpartedellelesioni,almomentodelriconoscimentoclinico,del
diametrodi1,53cm.
Inoltre,iltessutonervosocircostantepuandareincontroagliosieddicoloritogiallo,perlepiccoleeripetute
emorragie.
Laclinicacaratterizzatada:
Possibilesilenzioclinico
Cefalea
Epilessia:irritazionechimicadeineuronidapartedipigmentiematicicontenentiferro
Emorragia
Langiografiacerebrale:
Indicata:pazienticonematomiasedeatipica;pazientigiovani
Controindicata:pazientianzianiedipertesiconematomiasedetipica

Laterapiapuessere:
Medica:neicavernomidiagnosticaticasualmente,quindiinassenzadisintomatologia,bastailmonitoraggio
clinicoestrumentaletramiteRM
Chirurgica:lelesionisottotentorialihannounpialtorischiodisanguinamentoeduncomportamento
clinicamentepiaggressivo.richiesta,pertanto,unaterapiamicrochirurgica.Nellelesioniprofondee
troncoencefalichesarebbeindicatalaradiochirurgiastereotassica.Lasportazioneinbloccodelcavernomae

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Appunti di Raffaele Vanacore

dellalesionesatelliteindicatainpazienticonpresentazioneclinicadiemorragiaodicrisiconvulsive
intrattabili.Importantecomunquelidentificazionedellasede:
o Sediaccessibili:ACsanguinanti,condeficitfocaliodiagnosticatioccasionalmente
o Sedinonaccessibili:ACrisanguinanti,ACfortementesintomaticodelponte
Prevenzionesecondaria:
o Monitoraggiointensivo
o Prevenzionedelvasospasmosintomatico
o Controlloangiografico

ParV:Emorragiasubaracnoidea(rotturadiunaneurismasacciforme)
Generalit
Unaneurismaunadilatazionecircoscrittadiuntrattodiparetearteriosa,dotataomenodiuncolletto(sacciformi
ofusiformi).
Glianeurismisacciformihannolaformadipiccolebolledallaparetesottilecheprotrudonodallearteriedelcircolodi
Willisodaisuimaggiorirami:lalororotturadeterminailpassaggiodisanguecircolanteadaltapressionenello
spaziosubaracnoideo.Diregola,glianeurismisilocalizzanoalivellodellebiforcazioniedellediramazioniederivano
dadisturbidisviluppodellamediaedellalaminaelastica.
Ilprocessoaneurismaticoinizierebbeconladistruzionefocaledellamembranaelasticainterna,provocatadaforze
emodinamicheagliapicidellabiforcazione:comerisultatodelladebolezzalocale,lintimaprotrude,copertasolo
dallavventizia,lasaccagradualmentesiespandee,infine,siverificalarottura.
Nel20%deicasiglianeurismisonomultipli,lincidenzaaumentagradualmentefinoaraggiungereunpiccotrai35ed
i65anni(quindi,nonandrebberoconsideraticomeundifettointeramentegenetico,macomeilrisultatodidiversi
fattorilesivisudiunsubstratofortementecompromesso).

LelocalizzazionipicomunisonoalivellodelpoligonodiWillis:
Inprossimitdellarteriacomunicanteanteriore
Alloriginedellarteriacomunicanteposterioreapartiredallaradicidellacarotideinterna
Allaprimaimportantebiforcazionedellarteriacerebralemedia
Allabiforcazionedellacarotideinternaconlearteriecerebralimediaedanteriore
Altro:carotideinternanelsenocavernoso,originedellarteriaoftalmica,giunzionedellarteriacomunicante
posterioreconlacerebraleposteriore,biforcazionedellarteriabasilare,leoriginidelle3arteriecerebellari
Quindiunaneurismaintracranicopudefinirsicomeunadilatazionelocalizzata,solitamentesacciforme,dellaparete
diunarteriacerebraledelpoligonodiWillis.
Oltreallaneurismasacciformesiconosconodiversitipidianeurismi:micotici(dovutiadunembolosetticoche
indeboliscelaparetevasale),fusiformi,diffusioglobosi(questiultimi3prendonoilnomedallaformaesono
solitamentediorigineAS).
Tralecausediemorragiasubaracnoideasiricordano:
Aneurismi(vedisopra)
MAV,discrasieematiche,malattiedelcollageno,tumori
Sinecausa:microaneurismi(oaneurismicriptici)

Quadroclinico
Esordiospessocorrelatoallattivitfisicaosforzicheaumentinolapressioneematica
Cefaleaimprovvisanucaleacolpodipugnaleseguitatalvoltadaincoscienzaedaccompagnatada
confusioneesonnolenza
Coma,talvoltafinoallamorte,accompagnatodaalterazionidelrespiroedellacricolazione
AumentodellapressioneintracranicafinoalladiminuzionedellaFECconsindromeischemica
Meningismo
Fotofobia
Vomito
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Appunti di Raffaele Vanacore

Crisiconvulsive
Deficitdelloculomotoreperlesionidellacomunicanteposteriore(nelpuntodunionetraquestaarteriaedil
troncodellacarotideinterna)
Deficitdellabducenteedelfacialeperlesionialivellodellafossaposteriore,solitamentedacompressione
Paralisitransitoriadiunooentrambigliartiinferiori:aneurismadellacomunicanteanteriore,cheostacolala
circolazionenellecerebralianteriori
Emiparesioafasia:aneurismaalivellodellabiforcazioneprincipaledellacerebralemedia
Emorragiasubialoidea
Sindromepseudotumorale
Sindromedelsenocavernosoconidrocefaloecompressionedeisuddettinervicranici
Storianaturale:
o Risanguinamento:30%deicasineiprimigiorni
o Ischemiadavasospasmo:ilpiccodincidenzaintornoal14giorno
Patogenesi:unemiplegiaritardataodaltrideficitfocalicompaionogeneralmenteda3a12
giornidopolarottura.Questideterioramentitardivi,insiemeconilrestringimentofocale
visibiletramiteangiografiadiunaopiarteriedigrandidimensioni,sonoriunitisottoil
terminevasospasmo.Questosembraessereuneffettodirettodelsangueodiqualche
prodottodidegradazionesullavventiziadellearterie:intalicasi,ilrepertoautoptico
consisteinareedinfartoischemiconelterritoriodelvasosededellaneurisma,senza
trombosiodaltrealterazionidelvasostesso
Clinica:dipendedalvasoarteriosolesionato;frequentisonounostatoconfusionale
ingravescenteaccompagnatodaemiparesioafasia
Diagnosi
Valutazioneangiografica(angioRM,angioTC)
Dopplertranscranico
o Idrocefalo
Acuto:perpassaggiodisanguenelsistemaventricolare
Subacuto:perostruzionedellevieliquorali
o Infarcimentocerebrale
o Ematomaintracerebrale
o Complicanzeextracraniche
Infartomiocardico
Aritmie
Edemapolmonare
Ulceragastrica
Diagnosidifferenzialecon:MAV,emorragiecerebraliprimitive,meningiti,tumorisanguinanti,discrasie
ematiche,malattiedelcollageno(LES),apoplessiapituitarica

Diagnosi
TCsenzamdc:ingradodiindividuareilsanguealivellolocaleodiffusonelloSSAonellambitodel
parenchimacerebrale,oppurenelsistemaventricolareilsanguefrescoappareiperdensoesidiffondelungo
lecisterna
RM:soprattuttocontecnicaFLAIR(recuperodinversioneadattenuazioneliquida)
Punturalombare

Terapia
Antipertensiva
Antivasospastica:iperidratazione,nimodipina,neuroprotezione
Endovascolare
Chirurgica
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o

Tipi:clipping,trapping,wrapping
Tempodinterventochirurgico
Earlysurgey:2472ore
Delayedsurgery:>72ore

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIPROFMORACINEUROCHIRURGIA
Alterazionidelliquoredellacircolazioneliquorale

ParI:Illiquidocerebrospinale
Fisiologiadelliquidocerebrospinale(LCS)
LafunzioneprincipaledelLCSsembraditipomeccanico:illiquorsicomporta,infatti,comeunasortadicamicia
dacquapermidollospinaleecervello,proteggendolidacolpipotenzialmentedannosiallacolonnavertebraleodal
cranioedacambiamentiacutidellapressionevenosa.Inoltrefornisceunaspintaidrostaticaalcervello,cosicch
questultimogalleggianelliquor.
Data,inoltre,lassenzadivasilinfaticinelcervelloenelmidollospinale,illiquor,attraversolasuaazionediscarico
servearimuovereiprodottidirifiutodelmetabolismocerebrale,comeCO2,lattatoedH+.Illiquor,insiemealliquido
intercellularecerebrale,contribuisceapreservareunambientechimicamentestabileperineuronielelorofibre
mieliniche.
Nelladultoilvolumeintracranicomediodi1700mL:ilvolumedelcervello12001400mL,quellodelliquordi70
160mL,quellodelsanguedi150mL.
Lavelocitdiformazionedelliquordicirca500mL/gg(circa20mL/ora):quindiilliquorvienericambiatocirca4
voltealgiorno.Conlavanzaredelletsiassisteadunadiminuzionedellaproduzione..

Formazionedelliquor
Iplessicorioidei,situatinelpavimentodeiventricolilateraliedelterzoedelquartoventricolo,sonolesedi
principalidiformazionedelLCS.Lesottiliparetivasalideiplessicorioideiconsentonoladiffusionepassivadisostanze
dalplasmaallospazioextracellularechecircondalecellulecorioidee;inoltre,lecelluleepitelialicorioideehannola
capacitdisecrezionetramitetrasportoattivoATPdipendente.
Iltrasportodelsodio,principalecationedelliquor,sirealizza,infatti,incorrispondenzadellasuperficieapicaledelle
celluledelplessocorioideograzieadunapompaascambioionicosodiopotassioATPdipendente(ifarmacichela
inibisconoinibisconolaformazionedelliquor).Allasecrezionedelsodiosegueilpassaggiodellacqua.Laproduzione
diliquorcostante,noninfluenzatadallevariazionideiparametrivitali.

Circolazionedelliquor
Dallasuaprincipalesedediformazione,cioilplessocorioideodeiventricolilaterali,ilLCSfluisceversoilbasso
attraversoilforamediMonroe,ilterzoventricolo,lacquedottodiSilvioedilquartoventricolo.Attraversoiforami
diMagendiemedialmenteediLuschkalateralmenteallabasedelbulbo,entraneglispazisubaracnoidei
perimidollarieperispinali;quindi,risaleiltroncocerebrale,arrivandoallecisterneambiensebasaleattraverso
laperturadeltentorio,pergiungereinfineallesuperficisuperioreelateraledegliemisfericerebrali,dovevienein
granparteriassorbito.
Nelcasodiostruzionediquestosistema,lapressionetransparietalesale,comprimendoitessutiperiventricolarie
causandodilatazionedeiventricolieflussotransependimalediliquor.
Illiquorvieneriassorbitotramiteivilliaracnoidei,protrusionimicroscopichedellaracnoidechepenetranonelladura
eprotrudononelsenosagittalesuperioreedinaltrestrutturevenose.Numerosivillisonoagglomeratiinqueste
stazioniaformarelegranulazioni(corpidiPacchioni):ilriassorbimentoavvienepassivamentepergradientedi
pressione.
Glispazisubaracnoideiprincipalmentecoinvoltisonoquelliintracranici,dellabaseedelleconvessit,espinali.

Volumeepressione
Gliaumentidipressionearteriosacerebralefannoaumentarepocolapressionedelliquorperunmeccanismodi
autoregolazione.Alcontrario,laumentodipressionevenosaesercitaunazionequasiimmediatasullapressione
liquorale,aumentandoilvolumeematicoinveneevenulecerebralieneisenidurali,conaumentodivolumedel
liquor.Quindi,unaumentodellapressioneintracranicapuaversiperscompensocardiacoepertumoridel
mediastinoconcompressionedellacavasuperiore.

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Appunti di Raffaele Vanacore

LaumentodellaPco2determinaunadiminuzionedelpHliquorale:neconseguonovasodilatazionecerebraleed
ipertensioneendocranica.
Ilcranioedilcanalevertebraleintegri,insiemeconladuramadre,relativamenteindeformabile,formanoun
contenitorerigido,cosicchlaumentodiunelementoqualsiasidelsuocontenuto(cervello,sangueoliquor)causer
uninnalzamentodellaPIC.Inoltre,unaumentodiunodei3deveavvenireaspesedeglialtridue:adesempio,piccoli
incrementidelvolumecerebralenonfannoinnalzareimmediatamentelaPIC,grazieallazionecontrobilanciantedello
spostamentodelliquordallacavitcranicaaquellaspinale.Unavoltaesauritequestemisuredicompenso,una
massaallinternodelcompartimentoduraleportaadislocazionedelcervellodaundistrettoaquelloadiacente.
Ogniulterioreaumentodelvolumecerebraleriduceilvolumedelsangueintracranicocontenutonelleveneeneiseni
durali.
Unavoltasuperatouncertovolume,edesauritiimeccanismidicompenso,laPICaumentainmanieraesponenziale:
selaPICsiavvicinaallapressionediperfusionearteriosaintracranicailvolumediperfusionecerebralerisulta
ridotto,finoallischemiacerebraleedallamorte.

Causediipertensioneendocranica
Massacerebraleodextracerebrale:tumorecranico,infartomassivoconedema,contusionetraumatica
estesa,ematomaparenchimale,subdrualeodextradurale,unascesso.Questeformetendonoadessere
localizzateedadeformareiltessutocerebraleadiacente
Rigonfiamentocerebralegeneralizzato:statiischemicoanossici,insufficienzaepaticaacuta,encefalopatia
ipertensiva,ipercapnia,sindromeepatocerebralediReye.InquesticasilaumentodiPICriducelapressione
diperfusionecerebrale,maglispostamentitissutalisonominimiperchleffettomassaampiamente
distribuitointuttoilcontenutocranico
Aumentodellapressionevenosa:trombosideisenivenosicerebrali,insufficienzacardiaca,ostruzionedelle
venemediastinichesuperioriogiugulari
OstruzionealflussoedalriassorbimentodiLCS:incasodiostruzioneinambitoventricolareonellospazio
subaracnoideoallabasedelcervello,ilrisultatounidrocefalo.Unaltromeccanismorappresentatoda
unestesapatologiameningeadavariecause(infettive,carcinomatose,granulomatose,emorragiche)
QualsiasiprocessocheespandailLCS(meningite,emorragiasubaracnoidea)o,raramente,cheneaumenti
laproduzione(tumoredeiplessicorioidei)

ParII:Idrocefalo
Classificazioneeziologica
Idrocefaloipersecretivo
o Flogosideiplessiedellependima
o Tumoredeiplessicorioidei(papillomi:generalmentecausanoancheostruzione)
Idrocefaloaresorptivo(mancanzadiriassorbimento)
o Leptomeningiteadesiva
o Esitidiemorragiesubaracnoidee
o Mancanzacongenitadeivilli
Idrocefaloostruttivo:sitrattageneralmentediunacondizionenellaqualeviunadilatazioneventricolare
comerisultatodiunostruzionealflussodelLCSinqualchepuntodelsuopercorso.Illiquorsiaccumulacon
pressionecrescenteallinternodeiventricoli,dilatandoliedampliandonegliemisferi
o Noncomunicante:causatodaostruzionealivellodi:
ForamediMonro:cisti,tumori,esiticicatriziali
Terzoventricolo:comesopra
AcquedottodiSilvio:difettidellosviluppoolesioniacquisiteassociateagliosi
periacqueduttale(atresiaobiforcazionedeterminategeneticamente,ependidimiti,
emorragie,tumori),stenosi
ForamidiLuschkaeMagendie:sindromediDandyWalker
o Comunicante
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Appunti di Raffaele Vanacore

Leptomeningiti:unbloccodelLCSnellospaziosubaracnoideo,comeincorsodimeningite
fibrosainfiammatoriaodemorragica,causadilatazionedituttoilsistemaventricolare
Tumoridellaregioneoptochiasmatica

Clinica
Nelneonato:lecausepifrequentisono:emorragieintraventricolaridellamatricemeningea,infezioni,
malformazionediArnoldChiariII,stenosiedatresiadellacquedotto,sindromediDandyWalker.Inquesti
casi,lidrocefalodefinitomanifestoperlevidenteingrandimentodellatesta.
o Aumentodellacirconferenzaedelvolumecranicoconpossibilediastasidelleossacraniche
o Strutturaosseaassottigliata(aferrobattuto)
o Aumentoditensionenellefontanelle
o Bozzefrontalisporgenti(bozzute)
o Brachicefalia:lafacciasembrapiccolaeschiacciata,lacutesovrastantetesaconleveneinrisalto
o Globioculariruotatiinbasso(segnodelsolecalante:lepalpebresuperiorisonoretratte,gliocchi
ruotatiinbasso,losguardoversolaltoparalizzato,lescleresopraliridevisibili)
o Vomito
o Inassenzadipapilledema,lapapillaotticapallidaelavisioneridotta
o Paralisidellabducente
o Paraotetraparesispasticaconpossibilialtrisegnipiramidali
o Crisiepilettiche
o Esitoinritardopsicomotorio
Nelbambino:ilquadrosimilealprecedente,mapiuttostovariabile
o Riduzionedelvisus
o Turbecaratteriali,irritabilit,anoressia
o Cefalea
o Vomitoenausea
o Paralisidellabducente
Nelladulto:inquesticasilidrocefalodefinitooccultoperlassenzadiunevidenteingrandimentodella
testa;ilquadrolentamenteprogressivoe,comunque,variabile(spessocoslievedanondare
manifestazionicliniche,masoloaccidentaleriscontroradiologico)
o Cefalea
o Vomito
o Vertigine
o Disturbidellostatomentaleedelladeambulazione:lentezzadirispostamentale(abulia),
disattenzione,distraibilit,incapacitdipianificareunattivitodisostenerequalsiasitipodi
funzionecognitivacomplessa,lievealterazionedellamemoria.Questealterazionisembrano
spiegatedalfattochelespansioneventricolaremassimanellobofrontale,rendendoragionedi
questedisfunzionicomportamentaliemotorie
o Paralisidellabducente
o Rigiditnucale
o SindromediParinaud:lievedilatazionedellepupille,chereagisconoallaccomodazione,manonalla
luce
Nellidrocefalonormoteso:inquesticasiilriassorbimentoriesceabilanciarelostruzione.Latriadeclinica
caratteristica:disturbidellamarcia,incontinenzasfintericaedeterioramentodellefunzionimentali
Nellidrocefaloacuto:causatodaemorragiasubracnoideadarotturadianeurisma,dalsanguinamento
conseguenteamalformazioniarterovenoseedaemorragiaemisfericaprofonda,daostruzioneventricolare
soprattuttopertumori,caratterizzatoda:
o Cefaleaaccompagnatadaoscuramentodellavistaevomito
o Statosoporosoostuporosofinoalcoma
o SegnodiBabinski
o Miosi,occhiinposizioneortotopicaedincapacidimovimenti:allafinelepupillesonomidriatiche
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Paralisidegliabducentielimitazionedellosguardoversolalto
Diagnosi
o Transilluminazionedelcranionelneonato
o Rxcranio
o Ecoencefalografia
o TCcranio:ddcondilatazioneventricolaremalformativa
o RM
o MonitoraggioPIC
Terapia
o Conservativa:limitataadalcunicasi,comeinfiammazionedellemeningi,deiventricolie
dellacquedotto,econsisteinunaterapiacortisonicaedantibiotica
o Chirurgica:
Derivazioneventricoloperitoneali
Derivazioneventricoloatriale
Terzoventricolocisternotomiaendoscopica

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIIPROFMORACI
Alcunemalformazionidellinfanzia

ParI:MalformazionediChiari
Generalit
LamalformazionediChiari(MC)unasindromedaerniazionecerebellarecongenita:senedistinguonoduetipi,cui
possonoesserneaggiuntiunaltrooaltridue:
MCI:malformazionecerebellobulbareconprotrusionedelletonsillecerebellari(>5mm)attraversoil
foramemagnonelcanalecervicalesenzameningomielocele
MVII:malformazionecerebellobulbareconprotrusionedelletonsillecerebellariemeningomielocelee
dislocazionedelmidolloallungatonelcanalecervicaleinsiemeallaparteinferioredelIVventricolo
MCIII:erniacerebellare
MCIV:ipoplasiacerebellare

Quindi,sipossonoriscontrarealcunedifferenzatraledueformeprincipali:
Struttureerniate
o I:tonsillecerebellari
o II:verme,bulbo,IVventricolo
Spinabifida
o I:possibile
o II:solitamentepresente
Idrocefalo
o I:possibile
o II:solitamentepresente
Etdesordioclinico
o I:giovaneadulto
o II:infanzia
Presentazioneusuale
o I:dolorecervicaleesuboccipitale,cefalea
o II:idrocefaloprogressivo,distressrespiratorio

Alcunidatiepidemiologicisono:
Femmineleggermentepicolpite
Discretaprevalenza(3,5%)
Etdesordio3035annineltipoI,nellinfanzianeltipoII
Esisteunacertafamiliarit
Anomalieassociate
o Siringomelia(3775%)
o Scoliosi(557%)
o Impressionebasilare(1833%)
o Platibasia(725%)
o Occipitalizzazionedellatlante(531%)

Patogenesi
Nonesisteunconsensosullapatogenesi,masoloalcuneteorie,checonsentono,nelloroinsieme,unacerta
spiegazionedellaMC:
Teoriadellatrazione:
o Tetheringdelmidolloalivellodeldifettospinale
o Crescitastaturaledelpaziente
o Stretchingdelmidolloeretrazionedelcervelletto
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Appunti di Raffaele Vanacore

Teoriaidrodinamica:sibasasulconcettodelmartellodacqua.Ilnormaleflussodiliquordalcanale
centralealquartoventricoloedilsuoscaricosarebberoostacolatidallostruzionedeiforamidiLuschkae
Magendie:diconseguenza,unondapulsantedipressionedelliquor,generatadallepulsazionisistolichedei
plessicorioidei,vienetrasmessaalmidollodalquartoventricoloattraversoilcanalecentrale.Illiquor
circostanteilmidollocervicale,sottopostoadunamaggiorepressioneduranteunostiramentoodunosforzo
fisicoacausadiunostruzionesubaracnoideanelpuntodigiunzionecraniocervicale,entranelmidollo
spinalelungoglispazidiVirchowRobinodaltricanalisubpiali.Nelcorsodilunghiperiodiditempo,favorite
forsedalesionianchemicrotraumatiche,piccoleraccoltediliquidosiunisconoaformareunacavit:
originariamentelecavitsiformerebberoindipendentementedacanalecentrale,ma,inunsecondo
momento,leduestrutturesiconnettono,consentendounallargamentosecondariodelcanale(idromieliaex
vacuo).
Indefinitiva,laprogressionedellasiringomieliaindottadallazionecompressivadelletonsillecerebellari,
cheoccludonoparzialmentelospaziosubaracnoideoalivellodelforamemagnoecreanoondedipressione
checomprimonoilmidollospinaledallesternoenondallinterno;leondedipressionesospingono
caudalmenteilliquidocontenutonellacavitadognibattitocardiaco.
Esiste,pertanto,unarelazionetrabasedelcranio,colonnacervicale,malformazionespinocerebellaredi
Chiari,siringomieliaedalterazioneidrodinamicadelliquorperispinale.
Teoriadelladissociazionepressoria
o Meccanismoavalvolaalivellodelforamemagno
o Durantelatosseilliquor,nonpotendosuperarelostacolo,vienesbattuto(slosheffect)controil
canalecentrale:nederivasiringomielia
o Unavoltaformatalacavitsiringomielicavienemantenutaattraversoilrisucchiamento(suck
effect)delliquorcherisale
Teoriatransmidollare
o Iniezioneintratecaledimdc
o Accumulodelmdcallinternodellacavitsiringomielica
o FlussodelmdcattraversoglispazidiVirchowRobin
Teoriadelleffettopistone
Teoriadellovercrowding

Neuropatologia
Ilponteedilbulbosonoallungatielacquedottoristretto:iltessutobulbocerebellarespostato,inoltre,ostruisceil
forameoccipitaleedanchelarestanteporzionecerebellarevienespostata,inmodotaledaobliterarelacisterna
magna.
IforamidiLuschkaeMagendiesiaprononelcanalecervicaleediltessutoaracnoideointornoaltroncocerebraleedal
cervellettofibrotico:tuttiquestifattoriconcorronoallaformazionedellidrocefalo,sempreassociato.
Frequente,comedetto,lassociazioneconlasiringomielia.
Possonocoesistereanomaliedisviluppodelcervello(polimicrogiria),delmidollospinale(filumterminale:lestremit
inferioredelmidollospinalesispingefinoallossosacro)edelleossacraniche(fossaposteriorepiccola,forame
occipitaleallargato,masoprattuttolimprontabasilare,ciolabasecranicaappiattitaodinfossatadallapressione
esercitatadallacolonnacervicale).

Quadroclinico
NellaMCII,conmielomeningocele,ilproblemaessenzialmentequellodiunidrocefaloprogressivo.Comunque,nei
primimesidivita,possonoessere,indiversecombinazioni,presenti:anomaliedeinervicraniciinferiori,stridore
laringeo,fascicolazionidellalingua,paralisisternomastoidea,iposteniadellamuscolaturafacciale,sordit,paralisi
bilateraledellabducente.Seilpazientesopravvivefinoalladolescenza,possonosvilupparsiisintomioisegnidella
MCI.
NellaMCI,isintomineurologicipossonononcomparirefinoalladolescenzaodalletadulta:inquestocaso,la
diagnosispessotardiva,perconfusioneconSM,SLA,disturbipsichiatrici.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Ilquadroclinicopuesseredovutoa:
Aumentodellapressioneintracranica:cefalea
Atassiacerebellareprogressiva
Tetraparesispasticaprogressiva
Nistagmo
Siringomieliacervicale:amiotrofiasegmentaleeperditasensitiva,conosenzadolore
Disturbideinervicraniciinferiori
Disturbidelbulboedelmidollospinale:disturbideifascisensitiviemotori

Quindi,ilquadroclinicopucoscaratterizzarsi:
Sintomi
o Dolore:cefalea,cervicalgia,doloreagliarti
o Alterazionedellasensibilitagliarti
o Iposteniaagliarti
o Altro:disfagia,disartria,apneanelsonno,disturbivisivi,atassia,ipoacusia,tinnito,incontinenza
vescicale,sincopetussigena
Segni
o Deficitsensitiviagliarti
o Deficitmotoriagliarti
o Atrofiamuscolare
o Spasticitediperreflessia(talvoltaiporeflessia)
o Nistagmo
o Segnidaalterazionedeinervicraniciinferiori
Sindromi
o Centromidollare
o Delforamemagno
o Cerebellare
o Daipertensioneendocranica
o Piramidale

Diagnosi
Rx:evidenziaeventualianomalieossee,alivellodelcranio,dellagiunzionecraniovertebraleodelrachide
RM:lalinguaditessutocerebellareedilmidollocervicaleattorcigliatoostacolanoilflussoversolaltodel
colorantedicontrastoeconferisconounprofiloradiologicoaltamentecaratteristico,inparticolarein
proiezionesagittale.
CineRM:determinalaquantitdiliquorcheattraversailforamemagno.particolarmenteutilenelleforme
borderline
TC:anchelesamedisezioniassialiallaTC,alivellodelforamemagno,dimostrailriempimentodelcanale
cervicalesuperioredapartedeltessutocerebellaredislocatoindirezionecaudale.Pu,insezionecoronale,
identificareimpressionebasilare
Mielografia

Terapia
IltrattamentodellaMCdigranlungainsoddisfacente.Incasodipazientiasintomaticibeneattenersisoloadun
attentofollowupconinterventochirurgicosoloallacomparsadeisintomi.
Inpazientisintomaticioccorre,invece,uninterventochirurgicoentro2annidallesordiodeisintomi;letecniche,in
approcciosuboccipitalemediano,propostesono:
Decompressioneosseaedurale:craniectomiamedianasuboccipitale+laminectomiaC1C2:lamembrana
atlooccipitalerappresentaillandmarkperilforamemagno;laduravieneincisaadYesospesaconsuture.
Ricostruzionecisternamagna
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Appunti di Raffaele Vanacore

Tonsillectomiaocoartazionetonsillareconcaogulazionebipolare:siosservalarisalitadelletonsille
Decompressioneosteoduraleconlisidelleaderenzearacnoidee:discesadellatonsilladestraaC2
Duroplastica:patchduraleconsuturacontinua
EcocolorDopplerintraoperatorio
o Valutaladeguatezzadelladecompressioneossea
o Creazionediunospazioretrocerebellaresufficiente(810mm3)
o Ripresadiflussoliquoraleottimale(35cm/sec)
Decompressioneosseaconduraintatta
o Neibambini
o NonsieffettualaminectomiaC1
o Preservalanatomiavascolare

Prognosi
altamentevariabile:moltideipazientichehannotrattobeneficiodallinterventochirurgicotendonoinseguitoa
ritornareallostatoclinicopreoperatorioo,addirittura,apeggiorare.
Visonofattoriprognostici:
Favorevoli:segniesintomidisiringomielia,atrofia,atassia,nistagmo
Sfavorevoli:ipertensioneendocranicaacuta,sindromecerebellare,sindromedelforamemagno,fossa
posteriorepiccola
Inoltre,visonosintomiche,allaterapia,rispondono:
Bene:cefalea,dolore,debolezzasenzaatrofia,scoliosi
Male:nistagmo,atrofiaedebolezzaconatrofia,disturbisensitivi

ParII:Siringomielia
Generalit
Lasiringomielia(dalgrecosyrinx,cannaobamb)puesseredefinitacomeundisturbocronico,progressivo,
degenerativoodellosviluppodelmidollospinale,caratterizzatoclinicamentedaipostenianondolorosaedatrofia
dellemaniedellebraccia(amiotrofiabrachiale)edeficitsensitivosegmentaleditipodissociato(perditadella
sensibilittermicaedolorificaconrisparmiodiquellatattile,diposizioneevibratoria).
Daunpuntodivistaanatomopatologico,viunacavitazionedelleparticentralidelmidollospinale,solitamente
nellaregionecervicale,chesiestendeversolaltoraggiungendoinalcunicasiilbulboedilponte(siringobulbia)o
versoilbassoadinteressareisegmentitoraciciepersinoquellilombari.
Frequentementesiassocianoalterazionidellosviluppodellacolonnavertebrale(scoliositoracica,fusionedelle
vertebre,anomaliadiKlippelFeil),dellabasedelcranio(platibasiaedinvaginazionebasilare)e,soprattutto,del
cervellettoedeltroncoencefalico(MCI:circail90%deicasidisiringomieliapresentalaMCIecircail50%deicasidi
MCIpresentasiringomielie).
Infine,cancheungruppodisiringomieliemenofrequenti,mabendescritte,chederivanodaprocessipatologici
acquisiti:tumoriintramidollari(astrocitoma,emangioblastoma,ependimoma),necrositraumaticaodemorragicadel
midollospinale.
Comunque,indipendentementedacomesiformata(vedisopra),lacavitvainizialmenteadoccuparelasostanza
grigiacentraledellapartecervicaledelmidollospinale,doveinterrompelefibrecrociatedellasensibilitdolorifica
etermicadellacommessuraanterioreindiversisegmentidelmidollospinale.
Manmanochelacavitsiingrandisce,siestendeinmodosimmetricoodasimmetriconellecornaposterioried
anterioriesuccessivamenteneicordonilateralioposterioriepuprovocareingrossamentodelmidollospinale.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Classificazioni
Unaprimaclassificazionedistingue:
TipoI:siringomieliaconostruzionedelforamemagnoedilatazionedelcanalecentrale(formaconnessa
conlosviluppo)
o AssociataallaMCI
o Associataadaltrelesioniostruttivedelforamemagno
TipoII:siringomieliasenzaostruzionedelforamemagno(formaidiopaticaconnessaconlosviluppo)
TipoIII:siringomieliaconaltrepatologiedellosviluppo(formeacquisite)
o Tumoridelmidollospinale:solitamenteintramidollari,particolarmenteemangioblastoma
o Mielopatiatraumatica
o Aracnoiditiepachimeningitispinali
o Mielomalaciasecondariaacompressionemidollare(tumore,spondilosi)oinfarti,ematomielia
TipoIV:idromieliapura(dilatazionedelcanalecentraleincorsodisviluppo),conosenzaidrocefalo

Unaltraclassificazionedistingue:
siringomieliacomunicanteconilIVventricolo:dilatazionedelcanalecentraleincontinuitcolIVventricolo
siringomielianoncomunicanteconilIVventricolo:dilatazionedelcanalecentralenonincontinuitcolIV
ventricolo
cavitazioniparenchimaliprimitive:dilatazionidelcanalenonincontinuitcolcanalecentraleoconilIV
ventricolo
o siringomieliaexvacuo:siringheatroficheconmielomalacia
o cistineoplastiche
Aquestecondizionipuaggiungersiuncaratteristicostatopresiringomielico,caratterizzatodaunamielopatiache
precedelasiringomielia,machepotenzialmentereversibile

Clinica
Ilquadroclinicovarianeiquattrodiversitipi:ledifferenzedipendonononsolodallestensionedellacavit,maanche
dalleconcomitantialterazionipatologiche,inparticolarequellecollegateallamalformazionediChiari
NeltipoI,collegatoallaMCI,isintomiesordisconoinmodosubdolonellaprimaetadulta(2040anni),per
decorrerepoiinmanieraprogressivaintermittente,costringendoin520anniilpazientesullasediaarotelle.
Ilquadroclinicosarcaratterizzatoda:
debolezzasegmentariaedatrofiadimaniebraccia
assenzadialcuniodituttiiriflessitendinei
anestesiasegmentariaditipodissociato(dissociazionesiringomielica):perditadellasensibilittermicae
dolorificaconconservazionediquellatattile,vibratoriaepropiocettiva,nelcollo,nellebracciaenellespalle
(amantella)
presenzainunterzoonellametdeicasididolore,tipicodelleformeassociateaMCI
neicasiconcavitestesefinoalbulbo:coinvolgimentodeifascipiramidali,coinvolgimentodeinervicranici
(disfagia,raucedine,atrofialinguale,diplopia)edelcervelletto(nistagmo,disartria)
malformazionicervicooccipitaliassociatenel25%:collocorto,bassaattaccaturadeicapelli,stranapostura
dellatestaedelcollo,fusioneodassenzadivertebrecervicali)

Incasodianomaliasensitivomotoriaacaratteresiringomielicoestesoadiversisegmentidelcorpo,sidovrebbe
sospettarrelapresenzadiunasiringomieliaassociataaduntumoreintramidollare(tipoIII):nellasindromedivon
HippelLindauladiagnosisibasasulriscontrodicaratteristiciemangioblastomivascolaricerebellari,retiniciedelle
siringa.
Lidromielia(tipoIV)unadilatazionedelcanalecentrale,bendefinitaerelativamentenonprogressiva,alivellodi
alcunisegmentidorsali,chesolitamenteprovocascarsionullisegni.
LadiagnosisiavvalediRM,mielografiaconmdceTCconmdc,laterapiadelladecompressionechirurgicadelforame
magnoedelcanalecervicalesuperiore.
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Appunti di Raffaele Vanacore

ParIII:Malformazionivertebromidollari
Generalit
Possonoaversi:
schisi:mancatachiusuradegliarchivertebraliposteriori
disrafismispinali:mancataoalteratafusionedellaplaccaneuraleconanomaliamesenchimaleeneurale
o amielia:perlassenzadelmidollospinale,incompatibileconlavita
o spinabifidaaperta:unamalformazionedovutaallamancataodalteratafusionedellaplacca
neuraleconschisivertebrale,distintain
mielocele:lapigrave,conmidollorudimentale,edincompatibileconlavita
mielomeningocele:consisteinunasacca,piomenosporgente,localizzataaldorso,in
sedelombosacrale,sullalineamediana,chericoprelaschisivertebraleechecontiene,
oltreallemeningi,ancheradicinervoseeporzionidelmidollospinale.Lasintomatologia
caratterizzatadaparalisiflaccida,coninteressamentosfintericoasecondadellivelloe
deficitdellasensibilit
meningocele:unamalformazionecisticacostituitadaundiverticolodiaracnoideripieno
diliquor,cheprotrudeattraversounaschisiperundifettoduraleenoncontieneradici
nervoseomidollospinale.Lacutedisolitoatroficaetranslucida,isegnineurologicisono
solitamenteassenti.Iltrattamentofinalizzatoallaricostruzioneplasticaperevitarele
reazioniflogisticoinfettive
o spinabifidaocculta:lamancatachiusuradegliarchivertebraliposteriori,localizzatadisolitoa
livellolombosacrale,raramentealivellocervicale.Nelleformelieviinteressataunasolavertebra,
senzainteressamentodellestruttureradicolariemeningee,risultandoasintomatica,almassimocon
ipertricosiequalcheteleangectasianellacutesovrastantelaschisi.Nelleformesintomatiche,
invece,ilquadrodovutoallinteressamentoradicolare,conalgie,omidollare,conanestesiee
disturbisfinterici.LadiagnosiottenutaconRxeTC,laterapiariservatasoloalleforme
sintomatiche
meningoceleocculto:unaformaparticolaredispinabifida,nellaqualelamalformazione
interessasologliinvolucrimeningeisenzaschisivertebrale.Neconsegueunosviluppo
anterioreolaterale,inregionetoracicaolombareosacrococcigea.Insedesacralespesso
lasaccacontieneradicidellacauda(mielomeningoceleocculto)elasintomatologiarisulta
caratterizzatadadisturbisfintericiedellasensibilit
senodermico:unacavittubularetappezzatadaepitelioestesadallacuteallospazio
subaracnoideo.Complicanzesonolatrasformazioneepidormoideedinfiammatorie
infettive
lipomielomeningocele:unmielomeningocelechecoinvolgeancheiltessutoadiposo
fibrolipomadelfilumterminale:fisiologicamenteilfilumvadalconoallasuperficiedorsale
dellaIvertebracoccigeaed<2mmdispessore.Nelfibrolipomavi,invece,unaumento
dellospessoreconinfiltrazioneditessutoadiposo.asintomaticooclinicamenteevidente
cometetheredcord
lipomiintradurali:sonolipomisituatialdisottodellapiamadre,asedeposterioremediana
oparamediane,lombosacraleodolocord
o diastematomielia:undifettodisviluppodellanotocordachecausalapresenzadiunosperone
osseosagittale,cheoriginadallafacciaposteriorediuncorpovertebralealivellolombare,chedivide
ilcanalespinaleinduemet,ciascunaconlepropriemeningi.Neconseguonodeficitmotoriacarico
degliartiinferiori,disturbidelladeambulazione,conosenzaturbesecretiveosfinteriche.
diagnosticabileincasodidannodatrazionealmidollo:questo,ancoratoallosperone,nonpu
seguireversolaltoperseguirelaccrescimentodelrachide.individuabileconindaginiradiologiche
dirette,conlaTCelaRMspinali.Pusoventeassociarsiadaltremalformazionivertebromidollari
comelaspinabifidaocculta,lefistoledermicheogliangiomi.Laterapiacorrettivachirurgica.
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Appunti di Raffaele Vanacore

o
o

siringomielia
theteredcord:ilcosiddettomidolloancorato,incuistruttureanelasticheleganoilmidollo
spinaleelesueradici.Lacausepifrequentisono:filumterminalecorto,tumori,fibrosicicatriziali,
malformazioniosseeomidollari

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIIIPROFMORACINEUROCHIRURGIA
Neurochirurgiafunzionale

ParI:Generalit
Laneurochirurgiafunzionale(NCF)quellapartedellaneurochirurgiachesioccupadeltrattamentodimalattiedel
SNnondeterminatedalesionistrutturate(tumori,malformazionivascolarietc.),madaunalteratafunzionalit
dellefunzionicerebrali,connesseallediverseattivitcomeilmovimento(MP,tremoreessenziale,distonie),
sensibilit(dolore),tonomuscolare(spasticit)evigilanza(epilessia).
Laneurochirurgiafunzionaletendeacorreggereisintomi,modificandolefunzionianomale:
Neurochirurgiadeldolore:nevralgiadeltrigeminoedelglossofaringeo
Tecnichechirurgiche
Neurochirurgiadellepilessia
NeurochirurgiadelMP
Neurochirurgiadellaspasticit

ParII:SindromitrattateconlaNCF
Nevralgiatrigeminale
Eunanevralgiacaratterizzatadadoloriparossisticilocalizzatistrettamentenelterritoriodidistribuzionedelnervo
trigemino.lapatologiatrigeminalepifrequente,confrequenzamassimainetavanzata,maggiorenelledonnee
nellebranche2e3(V2>V3>V1).
Sidistinguono:
Formaessenziale(pifrequente)
o Eziopatogenesi
Ipotesicentrale:iperattivitdelnucleotrigeminale:visarebbeunacompressionedelle
radicitrigeminali,condannoassonale(falsesinapsi)edipereccitabilitneuronale.La
patogenesisarebbedovutaa:
Stimolitriggercutanei
Iperattivitcellulegangliari
Scaricadellignitionfocus
Iperpolarizzazionedellignitionfocus
Periodorefrattario
Ipotesiperifericaoneurovascolare:visarebbeunavasodilatazioneconcompressioneed
irritazionedellefibremieliniche,conseguentedemielinizzazione,crosstalkephapsise
parossismidolorosi
o Clinica
Formatipica:dolorelimitatoalterritoriodidistribuzionedelnervotrigemino(conosenza
triggerpoints),lancinante,parossistico,concomparsaecessazionirapide.Lecrisi
parossistichesonodibrevedurata(20),intervallatedaperiodiliberi:tuttavia,senon
trattate,possonodiveniresubentranti.
Formaatipica:dolorelimitatoalterritoriodidistribuzionedeltrigemino,senzatrigger
points,masemprepresente,seppurdiintensitvariabile
o Diagnosticaperimmagini
Diagnosidifferenzialeconformesecondarie:RMcerebraleconosenzagadolino
Ricercadelconflittoneurovascolare:angioRM,RMadelevatarisoluzione(RMCISS:
consenteunaricostruzionetridimensionaledistrutturenervoseevascolari)
o Terapia
Medica
Carbamazepina
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Appunti di Raffaele Vanacore

Carbamazepina+lamotrigina
Gabapentin,oxcarbazepina,fenilidantoina
Trigeminalrootganglionprocedures:pazienticandidatisonoquelliconetsuperioreai65
anni,rifiutodellMVD,presenzadifattoridirischiooperatori,sclerosimultipla,ASAelevato
Termocoagulazionecutanea
Rizolisiconglicerolo
MicrocompressionedelgangliodiGasser
Decompressionemicrovascolare:pazienticandidatisonoquelliconetinferioreai65anni,
assenzadifattoridirischio,storiaclinicarecente,assenzadiprecedentitrattamenti,
interessamentidiV1
Radiochirurgia:gammaknife
Formasintomaticaosecondaria(rara)
o LesioniespansiveAPC
o Sclerosimultipla
o Fratturabasicranica

Nevralgiadelglossofaringeo
caratterizzatadadoloreintenso,parossistico,lancinante,distribuitonelterritoriodiinnervazionedelnervo
glossofaringeo.moltorara,colpiscetrai40egli80anni,conunpiccoai70anni.
Patogenesi
o Formaprimaria:siipotizzaunconflittoneurovascolare
o Formasecondaria:processiespansividellangolopontocerebellare
Clinica
o Irradiazionedeldolore:
Timpanica:dallorecchioallagola
Orofaringea:dallagolaallorecchio
o Coinvolgimentodelnervovago:bradicardia,sincope,arrestocardiaco
o Parossismidolorosi:sonoevocatiingoiandobevandefredde,parlando,masticando,tossendo,
starnutendo
o Zonetrigger:sonorare,matalvoltalanevralgiapuesserescatenatastimolandolaradicedella
lingua,laregionedeltragoolatonsillafaringea
o Attacchidolorosiepisodiciagrappolo,durandogiorniomesieconfrequentirecidive
Diagnosi
o Anamnesi
o Clinica:tramiteanestesiadellezonetrigger
o RMedangioRM:escludonoleformesintomaticheedevidenzianoeventualiconflittineurovascolari
Terapia
o Medica:comeperlanevralgiatrigeminale
o Chirurgica
TermocoagulazionepercutaneadelIXalivellodelforamegiugulare:dspessoesiti
soddisfacenti,manonraramenteresiduanodisfagiaeraucedine
SezioneextracranicadellebranchedelIX:pudareimmediatarisoluzionedella
sintomatologia,maspessoassociataareicidiva
SezioneintracranicadellebranchedelIX:dspessounacompletarisoluzione
sintomatologicaedingenerebentollerata,anchesepossonoresiduaredisfagia,paralisi
dellecordevocali,intorpidimentodelriflessofaringeo
Decompressionemicrovascolare:sidimostratamoltoefficaceeconsentedievitarele
suddettecomplicanze
NCF
Chirurgiastereotassica
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Indicazioni:lesionicistiche,lesioniprofonde
o Tecniche:framebased,frameless
Radiochirurgiastereotassica:sibasa,adifferenzadellaradioterapia,sulla
emissionediunasingoladosediradiazioni.Nonrimuovelalesione,maalterail
DNAdellecellulemalate,distruggendole:
o Radiochirurgiaaprotoni:ciclotrone
o Radiochirurgiaaraggigamma(cobalto60):gammaknife:metodicadi
funzionamento:
Posizionamentodelcascostereotassicosulcapodelpaziente
Individuazionedellasededatrattaremedianteapplicazionedel
cascoallaRM
Sistemazionedelpazientecolcasconellagammaknife
Bombardamentodeltargetmedianteraggigammaalcobalto60
o Acceleratorelineare:cyberknife,clinac,Xknife

NCFdialtrecondizioni
Epilessia:neicasidiepilessiafarmacoresistente,puinstaurarsiunaterapiachirurgica,nondatutti
accettata.
o Tecnichediagnostiche
Noninvasive(disolitosufficientiperevidenziareleventualelocalizzazionedellacausa):RM,
TC,PET,SPECT,videoEEG
Invasive:
Elettrocorticografia:registrazionedellasuperficiecorticale
StereoEEG:registrazionedellestruttureprofonde
o Tecnichechirurgiche
Resezioni
Delfocusepilettico
Dellalesionenelleepilessiesecondarie
Disconnessioni:impiegatequandointeressatolemisferodominanteoperseparare
lattivitelettricadeidueemisferi
Amigdalippocampectomia
Callostomia(sezionedelcorpocalloso)
Transezionimultiplesubpiali
MalattiadiParkinson:laselezionedelpazientecandidatoallaterapiachirurgicasibasasullinsensibilitalla
terapiamedica,seguitadaunpeggioramentosintomatologico,conconservazionediunostatopsicologico
accettabileesenzagravidisturbidellacircolazionecerebrale.Procedurechirurgichesono:
o Pallidotomiatalamotomia:sonoeseguitemedianteradiochirurgiastereotassica
o Deepbrainstimulation:termocoagulazionedellestruttureprofondemediantestereoatassia
o Trapiantodicelluledopaminergiche
Spasticit:iltrattamentochirurgicoriservatoaicasiincuilaterapiamedicanonsiaefficaceoglieffetti
collateralidellaterapiamedicanonsianotollerati
o Procedurenonablative:baclofenintratecale
o Procedureablativeconperseverazionedelladeambulazione:blocchinervosi,neurotomieselettive,
DREZtomie,mielotomie
o Procedureablativeconsacrificiodelladeambulazione:cordectomia,neurectomia

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LEZIIPROFROTONDO
Traumicraniocerebrali

ParI:Generalit
Introduzione
Itraumicerebralisonotralepifrequentiegravimalattieneurologiche:laclinicadaunlatosemplice,per
limmediataevidenzadelleziologia,edallaltrocomplessa,perlavarietdieffettiritardati.
Comunque,ilneurologodovrindagaresullemodalitdeltrauma,indicareleventualepresenzadiescoriazioni,
lacerazioniecontusionideitessutimolli,evidenziareleventualefratturaelalterazionedellostatodicoscienza
concomitantealtrauma.
Inbaseataliraccordiclinicoanamnesticipossibileclassificareitraumi:
inbaseallinsorgenza
o Diretto:quandouncorpourtailcraniooviceversa,occorrenellistantedeltrauma
Fratturedelcranio
Contusionecerebrale
Lacerazionecerebrale
Dannoassonalediffuso
o Indiretto:haluogonelleoreoneigiornisuccessivi
Ematomi
Ipertensioneendocranica
Edema
Ischemia
Contusionesecondaria
Sviluppodipenombraipossica
Inbaseallaposizionedelcapo
o Acapofisso:lalesionelocalizzataalivellodellimpatto
o Concapoinmovimento:ilcervellosubiscelesionidaaccelerazionerotatoriaorettilinea
Inbaseallalterazionedellestruttureperiossee
o Aperto:quandoladuramadrelacerata
o Chiuso:prevalentementecausatidaforzesmusse
Inbasealmeccanismopatogentico
o Commotivo:quandoaccompagnatodaperditadicoscienzadibrevedurata
o Lacerocontuso:quandopresenteunasoluzionedicontinuocutaneaounalesionedellepartimolli

Aspettiimportantiincasodilesionecerebraletraumaticasono:
Ladifferenzadimobilitdelcapoedelcervello
Ivincolidellapartesuperioredeltroncocerebraleinpresenzadiunacertalibertdimovimentodegli
emisfericerebrali
Relazionidellepartioffesedelcervelloconisettiduralieleprominenzeossee
Lafrequente,esolitamentetemporanea,perditadicoscienza
Ipossibilidannimacroscopici,ancheinassenzadipenetrazioneattraversolateca:contusioni,lacerazioni,
emorragie,edema

ParII:Principalimanifestazioniclinicheditraumacranico
Lesionidellepartimolli
Sonolesioniacaricodelcuoiocapelluto,dellagaleaedeipianimuscolari,chesimanifestanocomeabrasioni,
escoriazioniecontusioni,conpossibileformazionediematomisottocutaneiesottoaponeurotici.
Clinicamente,siriscontranodolorefocaleecefaleadiffusa.
Laterapiaprevede,asecondadellagravitdellalesione,lusodicomunianalgesici,diantibioticiolatoilette
chirurgica,conlaprofilassitetanicadaapplicaresecondoleindicazionipreviste.
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Appunti di Raffaele Vanacore

Fratturecraniche
Untemporappresentavanolafrazionelargamentedominantedeitraumicranici:oggi,invece,levidenzacheilcapo,
perquantorigido,abbastanzaflessibiledasopportare,senzafratture,colpisufficientiaprovocaredannialcervello,
haspostatolattenzionesuquellagranpartedicasicaratterizzatidalesionicerebraliinassenzadifratture.
Inoltre,spessolafratturadissipadiperslenergiatraumatica,esentandoilcervellodadisturbigravieprolungati.
Comunque,lefratturesonoimportantiinquantoindicanolasedeelaprobabilegravitdeldannocerebrale,
fornisconounaspiegazioneperalcuneparalisideinervicraniciecreanopotenzialiviedingressoperbatteriodariao
duscitaperilliquor.
Lefratturepossonoclassificarsi:
Inrapportoallintegritdellestrutturecraniche
o Aperte:quandointeressanounacavitcomunicanteconlesternocomelorecchioolecavit
paranasali
o Chiuse:quandolacuteelostratomuscoloaponeuroticosonointegri,sonoprevalentementea
caricodeitavolati
o Esposte:quandocuteestratomuscoloaponeuroticosonolesi
Inrapportoallinteressamento
o Dellavolta
o Dellabase
o Dientrambe
Inrapportoallestensione:
o Incompletelimitatealtavolatoesterno:causateprevalentementedataglienti
o Incompletelimitatealtavolatointerno:causatedatraumitangenziali
o Affossate:quandoiframmentisonoavvallaticonintroflessionedeglistessi
Inrapportoaiframmentiformatisi
o Lineare
o Depressa
o Diastasata

Lefratturedellabasesonospessodifficilidaindividuarenellenormaliradiografiedelcranio,mavannosempre
sospettateinpresenzadeicaratteristicisegniclinici(vedidopo).
Lafratturadellapiramidepetrosaspessodeformailcanaleacusticoesternoolaceralamembranatimpanicacon
otorrea(fuoriuscitadiliquor),oppuresipuosservarelaccumulodisanguedietrolamembranatimpanicaintatta.
Lefratturedellabaseacaricodellaparteanterioredelcraniopossonocausareancheunpassaggiodisanguenei
tessutiperiorbitali,conferendoalvisoilcaratteristicoaspettoapanda.
Unafratturaallinternooinprossimitdellasellaturcicapuledereilpeduncolodellipofisi,causandodiabete
insipido.
Comunque,sintomiesegnisono:
Fossacranicaanteriore:epistassi,rinoliquorrea,ecchimosicongiuntivaliepalpebrali,esoftalmo,ipo
anosmia,diminuzionedelvisusocecitomolaterale
Fossacranicamedia:otorragia,otoliquorrea,paralisiperifericafaciale,,sindromivestibolari,ipoacusia,
ecchimositardiveretromastoidee
Fossacranicaposteriore:ecchimositardive,ematomaretrofaringeo
Generalmente,lesistenzadiunafratturadellabaseindicatadaisegnididanneggiamentodeinervicranici:
Nerviolfattori:anosmia,specieaseguitoditraumidellaparteposteriore
Nervooculomotore:ptosi,divergenzadeiglobioculariconlocchiocolpitofissoinposizioneabdottae
leggermenteabbassata,perditadeimovimentimedialieverticali,diplopiaemidriasifissa
Nervotrocleare:diplopiaconinclinazionecompensatoriadellatesta.Illungodecorsosubaracnoideodi
questonervonegiustificalelevatocoinvolgimentoincasoditraumicranici
Brancaoftalmicaomascellaredeltrigemino:intorpidimento,parestesieedolorenelleareeinteressate
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Appunti di Raffaele Vanacore

Nervofacciale:paresifacciale
Nervoacustico:perditadiudito,vertigini,nistagmo
Laterapiadellefratturesibasasullasostituzionediossoautologoconresinebiomeccanicheeretimetalliche

Fistolacarotidocavernosa
unacomunicazionefratrattointracavernosodellacarotideinternaedilsenocavernoso,causatodallarottura
dellaparetedellacarotideinseguitoaduntrauma.Generalmente,unafratturacheinteressilosfenoideelarocca
petrosapulacerarelarteriacarotideinternaounadellesuebranchealivellodelsenocavernoso.
Entroalcuneoresimanifestaungraveesoftalmopulsante,perlentratadelsanguearteriosonelsenocavernoso,con
conseguentedistensionedelleveneoftalmiche,superioreedinferiore,chesfocianonelsenostesso.
Allapalpazionelorbitatesaedolente,mentrelocchiopudiventareparzialmenteodeltuttoimmobileacausa
dellapressionesuinervioculomotoricheattraversanoilseno.Possibileancheilcoinvolgimentodellabducente.
Inoltre,puesserviunacompromissionedelvisusperlinteressamentodelnervootticoedellaretina(amaurosi).
Comunque,importanteilrumoredisoffio,percepitocolfonendoscopionelpuntodiproiezionedellalesione
sottostante,solitamenteavvertitoinregionetemporaleodorbitale.
Possonoesserepresenticongestionedeivasipalpebraliedellascleraechemosibulbare.
LadiagnosipuavvalersidellangiografiaedellaRM.
Circail510%dellefistolesirisolvespontaneamente,malaquotarestanterichiedelobliterazioneconmetodichedi
radiologiaterapeutica(embolizzazione)ounariparazionechirurgicaacieloapertodellafistola.
Nontuttelefistolecarotidocavernosesonoditipotraumatico,mapossonoessereanchedinaturamalformatova
(aneurismasacculareintracavernoso,sindromediEhlersDanlos).

Complicanzedapassaggiodiariaoliquor
Incasodilacerazionedellacutesovrastantelafratturacranicaedistrappamentodellemeningi,oincasodipassaggio
dellafratturaattraversounsenoparanasale,ariaobatteripossonopenetrarenellacavitcranica,causandouna
meningiteounascesso.
Inoltre,illiquorpupassarenelsenoedarluogoadunaperditaacquosadalnaso(rinoliquorrea):illiquorchecoladal
nasopuessereidentificatotramitericercadelglucosioconunastrisciareattiva(ilmuconasale,infatti,noncontiene
glucosio)otramitetamponinasali,evidenziandolafluoresceinaprecedentementeiniettatanelliquor.Illiquorpu
fuoriuscirespontaneamenteoabbassandoilcapo,lacompressionedellevenegiugulariaumentalafuoriuscitadi
liquor.
Larinoliquorreasideterminainseguitoalesioni,traumaticheoneurochirurgiche,dellafossacranicaanterioreoa
seguitodiipertensioneendocranica.Lasintomatologiacefalgica,conipotensioneepossibilitdicomplicanze
infettivemeningitiche:pertanto,iltrattamentodiavvalediantibiotici,inibitoridellanidrasicarbonica(perridurre
lipertensioneendocranica)eclinostatismo);incasodifallimento,indicatolinterventodiplasticadellafistola
liquorale.Spesso,comunque,laregressionespontanea
Lafuoriuscitadiliquordallorecchio(otorrea)puesseredovutaalesioni,traumaticheoneurochirurgiche,dellafossa
cranicamedia:menofrequentedellarinoliquorrea.
Unaraccoltadarianellecavitcraniche(aerocele)unevenienzacomuneinseguitoafratturecranicheoadestesi
interventineurochirurgici:siriscontradisolitonellospazioepiduraleosubduralesopraleconvessitcerebraliofragli
emisferiedhailsignificatodiindicareunapossibileviadingressodeibatterinelcranio.Piccoleraccoltevengono
riassorbite,magrandiraccolteagisconocomemassa(pneumocranioipertensivo).
Lopneumocefaloindicalapresenzadiarianeglispaziendocranicipersoluzionedicontinuodellateca,dellamucosa
dellaregioneinteressataodelladura.
Puessereraramenteextradurale,pifrequentementesubaracnoideo,subduraleodendoventricolare,ancorpi
frequentementeintracerebrale.
Seprecoceedasedesubdurale,nonhasegniparticolari,trannelapossibilitdiassociarsialiquorrea;setardivo,a
sedeintracerebraleodendoventricolare,pudareipertensioneoipotensioneendocranica,consegnifocali,cefalea
parossisticaesegnimeningei.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Commozionecerebrale
Sipudefinirecomeunaparalisitraumaticareversibiledellefunzionenervose,sempreimmediata,non
accompagnatadalesioneanatomicacerebrale.
Condizionetipicamentescatenantequellaincuisihaunavariazioneimprovvisadelmomentodellatesta,cio
quandouncolpoimpartisceunmovimentoallatestaprecedentementefermaoilmovimentodiquestultima
arrestatodaunasuperficierigidaefissa(tipoaccelerativoetipodecelerativo).
Ilcervellorisultaquindisottopostoaforzeditagliocausatedallarotazione,prevalentementesulpianosagittale,
attornoalpuntodiattaccosulmesencefalorostraleesulsubtalamo:lalacerazionealivellodellasostanzareticolare
spiegherebbelimmediataperditadicoscienza.
Altrofattoreimportantelestesalesionedellasostanzabianca,siaalivelloemisfericosiatroncoencefalico,con
conseguentedegenerazionedellefibrenervosesottoposteastiramentoolacerazioneacausadelleforzeditaglio
durantelaccelerazionerotatoriadelcapo(dannoassonalediffuso,vedidopo).
Isegniclinicicaratteristicidiundannocommotivoconsistonoin:
Immediataabolizionedellostatodicoscienza
Diminuzioneodabolizionedellasensibilitadiversistimoli,dellamotilitvolontariaeriflessa(concadutaa
terraseilsoggettoerainpiedi)
Arrestotransitoriodellarespirazioneoprolungatofinoallamorte
Bradicardiaedipotensione
convulsionicommotive
Postumi:amnesia,astenia(dapprimaretrograda,poianterograda),cefalea,vertigini,sindromeansioso
depressivareattivaposttraumatica

Ilperiododitemponecessarioalrecuperovariadasecondiominutiadiversigiorni.
Laterapiasiavvalediunperiododiriposoaletto,dianaletticicardiacierespiratori,talvoltadicortisonicied
ansiolitici.

Dannoassonalediffuso
Ildannoassonalediffusodefinisceunadegenerazionedellefibrelunghedellasostanzabiancainseguitoadun
trauma(tipicamenteaseguitodiincidentistradali):lapatogenesivariaasecondadeltraumaimplicato:
Traumicerebralidaaccelerazioni/decelerazionidelcapo,senzaimpatto:intalcasosisvilupperebberodelle
forzedicompressione,tensioneeslittamentoche,attraversandoilparenchimacerebrale,sarebbero
responsabilidellarotturadellefibre.Ildannoassonalerisulterebbequindiprimitivo,nonassociatoad
ipertensioneendocranica,edemacerebralediffusoodannoipossico
Insultotraumaticodiffusocorticale,condannoischemico,ipertensioneendocranicaededemacerebrale
diffuso
Comunque,ildannoassonalediffusoproduceunatrazionesullefibrenervoseesullepiccolearteriechesitraducein
minimelesionifocali,prevalentementeemorragiche,di0,51,5cmdidiametro.Sedipicolpitesono:
Corpocalloso
Quadrantidorsolateralirostralideltroncoencefalico
Peduncolicerebralisuperiori
Piraramente,nucleidellabaseetalamo
Ilquadroclinicocaratterizzatoda:
PunteggioalGCSinferioread8
Statodicomaimmediatamentesuccessivoaltrauma,senzaintervallolibero
Posturainestensione
Neibambini:statidiagitazione,movimentodegliarti,espressioneterrificadelvolto
Raramente,altrelesioniprimarieposttraumatiche
Laprognosisolitamenteinfaustaelagravitdelquadrosintomatologicodirettamenteproporzionalealla
diffusionedeldanno.
Leindaginiradiologicheevidenzianodellemicroemorragieperiventricolari,specieadiacentialIVventricolo:
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Appunti di Raffaele Vanacore

RM:garantisceunaltadefinizionedimmagine,specieperlafossaposteriore,mageneralmenteinPronto
SoccorsoglivienepreferitalaTC
TC:vieneeseguitoperleemergenza
Laterapiasolitamentemirataallarisoluzionedelledema.

Contusioneelacerazionecerebrale
Lacontusionecaratterizzatadallapresenzadiunfocolaiolacerocontusivodelparenchimacerebrale,conedema
perilesionalee,talvolta,ematomasubduralesatellite.Ilfocolaiocaratterizzatodanecrosiedinfarcimento
emorragicodelparenchimanervoso,conareediinfarto:neconsegueuneffettomassa,consintomatologiafocale
(afasia,emiparesi,etc.).Acausadelledemasiverificaunasindromedaipertensioneendocranica.
Lasintomatologiaaspecificaenonsempresiaccompagnaaperditadicoscienza,ancheseunacommozionegrave
accompagnatadamidriasi(attenzioneallamidriasichepupreludereadunostatodicoma)frequente.Neicasipi
gravipuraggiungersilostatodicomaapallico.
Allaripresadellostatodicoscienzapossonoaversidisturbifocaliepsichici(eccitamentoeconfusionepsicomotori)
consindromediKorsakoff.
Possonoaversicrisiditipodecerebratocaratterizzatedaiperestensioneditestatronco(opistotono),iperpronazione
degliavambracci,pugnichiusi,piediflessiplantarmenteedintraruotati.
Adistanzaditempo,inseguitoalleproprietirritativedellacicatriceconseguentealfocolaiolacerocontuso,possono
presentarsidellecrisicomiziali.
Laterapiamedicasimileaquellavistaperlacommozionecerebrale,quellachirurgicarichiestaneicasidifratture
avvallateassociate.

Ematomiextradurali(oepidurali)
Causa:sonoraccolteematichetratecacranicaeduramadre,dovuteademorragiearteriosedellarteria
meningeamediaodeisuoiramiodelsenodurale,soprattuttonellazonapariteotemporalescollabiledel
Marchand.Frequenteilriscontrodiematomimultipli.
Localizzazione:convessitcerebralilaterali
Evoluzione:ore
Profiloclinico:
o Intervallodilucidit,seguitodastuporequindicoma;inalternativainsorgenzasenzaintervallo
libero
o Midriasi,ipertensionearteriosa,ipertensioneendocranica
o Iposteniacontrolateraleepoibilateraledegliarti
o Deficitdeinervicranici
o Possibileprogressionefinoallinteressamentodeltroncoencefalico
Etarischio:bambini,giovani
Aspettoradiologico:
o Coaguloepiduralesporgenteacuto,legatoallesuturecraniche
o Formalenticolare
Interventochirurgico:lembochirurgicoperevacuazioneurgente
o Rimozionedelvoletosseo
o Evacuazionedellematoma
o Coagulazione
o Sospensionedelladura

Ematomisubduraliacuti
Causa:sonoraccolteematichelocalizzatetraduramadreedaracnoide,dovuteastrappamentodellevene
edellearteripialiaponte,checolleganolaretepialeconilsenolongitudinalesuperiore,odeisenistessi
Localizzazionetipica:convessitcerebralilaterali
Evoluzione:molteore
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Appunti di Raffaele Vanacore

Profiloclinico
o Dopounbrevissimointervallolibero,statocommotivo
o Periododistato:cefalea,vomito,obnubilamentodelsensorio,turbedelrespiro
o Deficitfocali:emiparesicontrolaterale
Etarischio:tutte
Aspettoradiologico:ampiarimadisanguealivellodellaconvessitcerebrale
Interventochirurgico:evacuazioneurgenteseabbastanzavastodacausarsintomi

Ematomasubduralecronico
Causa:trauma,ancheminimoconrotturadelleveneaponteestatoinfiammatoriocronico.Fattoridi
rischiosonocoagulopatie,terapieanticoagulanti,derivazioniliquoraliegraviatrofiecerebrali
Localizzazione:convessitcerebralilaterali,anchebilateralmente
Evoluzione:giorniosettimane
Profiloclinico:cefaleaedalterazioneprogressivadellostatomentale,condeficitpsichiciesindromeda
ipertensioneendocranica,conosenzasegnineurologicifocali
Etarischio:anziani
Aspettoradiologico:iperodisodensit,unilateraleobilaterale
Interventochirurgico:evacuazioneinalcunecircostanze

Emorragiesubaracnoidee
Causa:escluderesottostanterotturadianeurisma
Localizzazione:cisternebasilari
Evoluzione:minuti,ore
Profiloclinico:cefalea,meningismo,manifestazioniritardate,vasospasmo,idrocefaloperalterazionedella
dinamicaliquoraleedostacolatoriassorbimentoliquorale
Etarischio:tutte
Aspettoradiologico:sanguelungolacorteccianellospaziosubaracnoideo
Interventochirurgico:generalmentenonnecessario

Emorragieintracerebrale
Causa:sonoraccolteematicheintracerebraliarteriose,chepossonoesseresatellitediunfocolaiolacero
contuso.Possonoderivareanchedaunsanguinamentodioriginetumoraleodamalformazionevascolare
Sedi:frontale,temporoparietale,piraramentedellafossacranicaposteriore
Clinica:intervalloliberobreve,deficitfocali(emiplegie,afasie,crisiepilettiche,deficitdeinervicranici)
Diagnosi:TC,angiografia
Terapia
o Conservativa:antiedemigeniosmoticiemonitoraggio
o Chirurgico

ParIII:Traumivertebromidollari(TVM)
Generalit
ITVMpossonosuddividersiin:
TMVamielico:confratturae/olussazionesenzainteressamentomidollare
TMVmielicoconfratturae/olussazioneedinteressamentomidollare
Spinalcordinjury:interessamentomidollaresenzainteressamentoosteoligamentoso
Ildannomidollarepupresentarsicome:
Commozionemidollare:visibilesoloallosservazioneanatomopatologica,conmicroscopicheareenecrotico
emorragiche,sirilevaclinicamentecomeperditatotaledellafunzionespinalealdisottodellalesione,chesi
risolveinpochiminutioinore
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Appunti di Raffaele Vanacore

Contusionemidollare:viunedemaimportanteacaricodelmidollo,conmicrolesioninecrotico
emorragiche.Colpassaredeigiorniledemasiriduce,marestaunacicatricesieroticainrelazione
allinfiltrazionelinfocitariaegliale
Lacerazionemidollare:siosservaspessoinseguitoagravifratture,laduraspessolaceratainpipuntiedil
canalevertebraleoccupatodaframmentiossei.Lareamidollarecoinvoltarisultainunamassanecrotico
emorragica
Daunpuntodivistaepidemiologico,lafasciadetpicolpitatrai16edi30anni,imaschisonopicolpiti.Le
eziologiepifrequentisono:incidentistradali,cadute,violenze.
Lapatogenesiriconducibilealesionida:iperflessione,flessionerotazione,iperestensione,estensionerotazione,
compressione.

Clinica
Instabilitvertebrale:perditadellacapacitdisopportarecarichistaticiedinamici
o ComplicanzamaggioredeiTVM
o Responsabiledidolore,deficitneurologiciedeformit
o SirealizzaperlesionediduepilastridiLouis(anteriore,mediooposteriore)
Spinalcordinjures
o Lesioneincompleta
Sindromecentraledelmidollospinale
SindromediBrownSquard
Sindromedellarteriaspinaleanteriore
Sindromedeicordoniposteriori
o Lesionecompleta:shockspinale:perditatransitoriadituttelefunzionineurologiche.Pu
osservarsisiadopounalacerazionechedopounacommozionecerebrale,poichsarebbedovuta
allabruscacessazionedellattivitdegliinterneuroniedeisistemivegetativisuicircuitialfae
gamma.
Faseinizialeodelladiaschisi
Paralisi
Anestesia
Areflessiaosteotendinea
Ipotonia
Ritenzioneurinariaefecaleepriapismo
Fasedellipereccitabilitodellautomatismo
Ipertoniaditipopiramidalesinoallaspasticit
Iperreflessiaosteotendinea
Automatismovescicaleerettale
Faseterminaleodellipoeccitabilit
Incontinenzavescicaleerettale
Atrofiamuscolare

Sindromicorrelate,infine,sono:
Vescicaneurologica:unadisfunzioneneurologicadelbassoapparatourinario,chepumanifestarsiin
manieravariabile,dallaritenzioneallincontinenzaurinaria:
o incontinenzadasforzo:nascedaunproblemaallosfintere,causatodalesionisacralimidollariodei
nerviperiferici;
o incontinenzadaurgenza:sintomodivescicaiperreflessica.Ilpazientedistinguelurgenzaalla
minzione,mapunonraggiungereilbagnopertempo;
o incontinenzaditiporiflesso:causatadalesioninervosecomplete;
o incontinenzadarigurgito:infasediriempimentolapressioneintravescicalesuperaquelladi
chiusurauretrale,causandouncontinuogocciolamentodurinachepuprovocareescoriazionie
rossoredeigenitaliesterni
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Appunti di Raffaele Vanacore

incontinenzaurinariatotale:vescicaeuretrasonovirtualmenteuncondottoaperto.untipo
dincontinenzararamentecausatadaunadisfunzionevescicaleneurologica.
o Cause
lesioniotraumidovutiadestesachirurgiapelvica(es.resezioneaddominoperinealeper
carcinomadelrettoeisterectomiaradicale);
patologieevolutivedelmidollospinale(es.diabetemellito,sclerosimultipla);
patologieneurologichepediatriche(es.mielodisplasia,agenesiasacrale);
lesionisovrapontine(es.MorbodiParkinson);
agentiinfettivi;
tossine(es.alcoolometallipesanti);
infezionidaherpes(herpeszoster);
agenesiasacrale;
tumoridelmidolloosseo(caudaequina).
Sindromedellacaudaequina: rappresentaunaseriedicondizionineurologichecaratterizzatedaunaperdita
acutadellafunzionedelplessolombareediquellosacraleinconseguenzadiunalesionedelleradici
deinervispinalilocalizzateall'internodelcanalevertebrale,caudalmentealterminedelmidollospinale(che
silocalizzaintornoallevertebreL2L3evienedefinitoconomidollare),nellacosiddettacaudaequina.
o Cause
Lesionitraumatiche,ancheiatrogene,comeaseguitodianestesiaspinaleconrotturadel
catetereerilasciodellanesteticonellacauda
Erniadiscale
Neoplasie
Artriti,spondilolistesi,spondiliteanchilosante,tubercolosiossea
o Clinica
Paraplegiaflaccidaedabolizionedeiriflessirotulei
Ritenzioneurinariaseguitadaincontinenzaurinaria(vescicaneurogena)
Incontinenzaanale
Disfunzioneerettile
Anestesiaasella(localizzataallinguine)
Dolore
o

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIVPROFMORACI
TUMORICEREBRALI

ParI:Generalit
Introduzione
Itumoricerebralisonodiversiepossonoprovocarenumerosisintomiacausadellelorodimensioni,dellalorosedee
dellelorocaratteristichediinvasivit.Generalmente,distruggonoitessutiincuisonosituati,spostanoquelli
circostanti,sonounacausafrequentediaumentodellapressioneintracranicaespessohannoesitoletale.
Visono,inoltre,unaseriedinozionigeneralipreliminaridaconoscere:
Moltitipiditumori,siaprimarichesecondari,sisviluppanonellacavitcranicaenelcanalespinale.Alcuni
sonomoltopifrequentidialtrietendonoamanifestarsiinparticolarigruppidiet
Alcunitumori,comeilcraniofaringioma,ilmeningiomaeloschwannoma,hannounapropensionea
crescereinareeparticolaridellacavitcranica,dandoorigine,quindi,adalcunesindromineurologiche
altamentecaratteristiche
Lapresenzadialcunepatologie,comelAIDS,diundisturboereditario,comelaneurofibromatosi,odi
alcuneformecancerosesistemiche,predisponeallosviluppoditumoridelSN
Lavelocitdicrescitaelinvasivitdeitumorivariabile:alcuni,comeilglioblastoma,sonoaltamente
maligni,mentrealtri,comeilmeningioma,sonobenigni,evolvonolentamenteedhannoazionepiuttosto
compressiva
Leneoplasiesistemichepossono,attraversomeccanismipococonosciuti,esercitareeffettiremotisulSN,
totalmentedistintidalleloroazionicompressive,infiltrantiometastatiche(effettiparaneoplastici).Tali
effettipossonospessorappresentarelapresentazioneinizialeolunicamanifestazioneclinicadellaneoplasia
dibase.
LeneoplasiemetastatichesonomoltopicomunideitumoriprimitividelSN.Alcunitipidicancro,inoltre,
tendonoametastatizzarepidialtri.Ingenerale,latendenzadeitumorisistemiciametastatizzarealSN,
comedimostratodalleautopsie,elevatissima(25%),solochespessonondannosegniclinici

Classificazione
itumoriendocranicipossonoesseredinaturaprimitivaosecondaria,ciometastatici:comedetto,isecondisonopi
frequenti.
ItumoriprimitivisonostaticlassificatidallOMSsecondolamorfologia,listogenesielabiologia(primanel2000,poi
modificatanel2007):
Tumorineuroepitelialiogliomi
o Tumoriatrocitari
Astrocitomapilocitico(Igrado:igradiindicanolabiologiadeltumore,dabenignoa
maligno)
Astrocitomadiffuso(IIgrado)
Astrocitomaanaplastico(IIIgrado)
Glioblastomamultiforme(IVgrado)
Astrocitomasubependimaleacellulegiganti(Igrado)
Xantoastrocitomapleiomorfico(IIgrado)
o Tumorioligodendrogliali
Oligodendroglioma(II)
Oligodendrogliomaanaplastico(III)
o Tumoriependimali
Ependimoma(II)
Ependimomamixopapillareesubependimoma(I)
Ependimomaanaplastico(III)
o Tumorimisti
Oligoastrocitoma(II)
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Appunti di Raffaele Vanacore

Oligoastrocitomaanaplastico(III)
Altro(es:ependimoastrocitoma)
o Tumoridiorigineincerta
Gliomaangiocentrico(I)
GliomacordoidedelIIIventricolo(II)
Spongioblastomapolare(IV)
Astroblastoma(IV)
Gliomatosiscerebri(IV)
o Tumorideiplessicorioidei
Papillomadeiplessicorioidei(I)
Papillomaatipico(II)
Carcinoma(III)
o Tumorineuronaliemistineurogliali
Gangliocitoma(I)
Ganglioglioma(I)
Gangliocitomadisplasticodelcervelletto(sindromediLhermitteDuclos)
Gangliomaanaplastico(III)
Astrocitomadesmoplasticoinfantileeganglioglioma(I)
Tumoreneuroepitelialedisembrioplastico(I)
Neurocitomacentrale(II)
Neurocitomaextraventricolare(II)
Neuroblastomaolfattorio(estesioneuroblastoma)
Liponeurocitomacerebellare(II)
Paragangliomaspinale(I)
Tumoreglioneuronalepapillare(I)
TumoreglioneuronaleformanterosettedelIVventricolo
o Tumoripineali
Pinealocitoma(I)
Tumoripinealiadifferenziazioneintermedia(IIIII)
Pinealoblastoma(IV)
Formamista
o Tumoriembrionali
Medulloblastoma(IV)
Desmoplastico
Acellulegiganti
Melanotico
Medullomioblastoma
Tumorineuroectodermici(PNET,IV)
medulloepitelioma
Tumorerabdoide/teratoideatipico(IV)
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Ependimoblastoma
Tumorideinerviperiferici
o Schwannoma(I,neurinoma,neurilemmoma)
o Neurofibroma(I)
o Perineurinoma(IIII)
o Tumoridelleguainenervoseperiferiche(,oschwannomamaligno,IIIV)
Tumorimeningei
o Tumorimeningoteliali
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Appunti di Raffaele Vanacore

Meningioma(I)
Meningiomaatipico(II)
Meningiomaanaplasticoomaligno(III)
o Tumorinonmeningoteliali
Mesenchimalebenigni:osteocartilagineo,lipoma,istiocitomafibroso
Mesenchimalimaligni:condrosarcoma,emangiopericitoma,rabdomiosarcoma,
sarcomatosimeningea
Lesionimelanociticheprimitive:melanosidiffusa,melanocitoma,melanomamaligno
Tumoriematopoietici:linfomamaligno,plasmocitoma,sarcomagranulocitico
Diincertaistogenesi:emangioblastoma
Tumoriemopoietici
o Linfomamalignoprimitivo
o Plasmocitomi
o Sarcomagranulocitico
Tumoriacellulegerminali
o Germinomi(oseminomi)
o Carcinomiembrionali
o Carcinomidelsaccovitellino
o Corioncarcinomi
o Teratomi(maturi,immaturi,contrasformazionemaligna)
o Misti
Tumoridellaregionesellare
o Craniofaringioma(I)
o Tumoreacellulegranularidellaneuroipofisi(I)
o Pituicitoma(I)
o Oncocitomaacellulefusatedelladenoipofisi(I)
Tumoriregionali
o Paraganglioma(ochemodectoma)
o Condroma
o Condrosarcoma
o Carcinoma
Tumorimetastatici:singoliomultipli
Cistielesionisimiltumorali
o CistidellatascadiRathke
o Epidermoide
o Dermoide
o Cisticolloidedelterzoventricolo
o Cistienterogena
o Cistineurogliale
o Tumoreacellulegranulari(coristoma,adenocitoma)
o Amartomaneuronaleipotalamico
o Eterotopianasogliale
o Granulomaplasmacellulare

Importantecitareitumoripifrequenti:
Nelbambino:astrocitomapilociticoedaltriastrocitomi,gliomamaligno,medulloblastoma,craniofaringioma,
tumoridellecellulegerminali
Nelladultoenellanziano:glioblastoma,meningioma,linfomi,adenomaipofisario,tumorideinervicranicie
spinali

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Appunti di Raffaele Vanacore

Clinicagenerale
Itumoribenigninellaloroevoluzioneesercitanounazionecompressivasulparenchimacerebrale:incasodicrescita
lenta,laplasticitdelparenchimacerebraleconsenteunadattamentodelcervelloattornoallalesione,con
sintomatologiatardiva.
Itumorimaligni,invece,hannocarattereinfiltranteerecidivantedopoasportazione;nondannometastasipervia
ematica,mapervialiquorale.Linsorgenzadellasintomatologiapirapida,inrapportononsoloalcarattere
infiltrante,maancheallarapiditdicrescita,chenonconsenteunadattamentodelcervelloalnuovoprocesso
occupantespazio.
Comunque,ingenerale,possonoaversi:
Segnifocali(vedidopo)
Sindromedipertensioneendocranica:triadetipicacompostada:
o Cefalea
o Vomitoagetto:adigiunoenonprecedutodanausea
o Papilladastasi
Fenomeniirritativicorrelaticonlagliosireattivaattornoallalesione
Altro:bradicardia,deficitdinervicranici
Compromissionedellacoscienzafinoalcomaneglistaditardivi

Clinicapersede
Regioneprefrontale:gliomi,meningiomi,metastasi.Derivaunasindromeclinicacaratterizzatada:
o Disturbipsichici(particolarmentegraviincasodiinteressamentodelcorpocalloso)conturbedella
memoriaabrevetermine
o Perditadellacapacitcritica
o Scarsaonullapartecipazioneemozionaleallapropriamalattia
o Facileirritabilitetrattimoriaticidelcomportamento
o Possibilianchedisturbidellequilibrio,motoriedaprassici
o AfasiadiBrocaperinteressamentodellemisferodominante
Basedellobofrontale:idisturbiinquestasedesonodovutipertumorialocalizzazionebasaleanterioreo,
pispesso,extracerebrale,comeimeningiomi.Allasindromeprefrontalesiaggiungono:
o Anosmiaomolateralealtumore
o Disturbivisivimonoebilaterali
o SindromediFosterKennedy:atrofiaotticaprimariaomolateraleededemapapillarecontrolaterale
Giroprefrontale(areamotoria)
o Emiparesicontrolaterale
o Crisiepilettichemotorietonicoclonichejacksonianeogeneralizzate
Lobuloparacentrale:quisilocalizzano,solitamentemeningiomi.Lasintomatotologiacaratterizzatada:
o Paresidellartoinferiorecontrolaterale
o Possibilicrisimotoriejacksoniane
Tumoriparietali
o Parestesieedanestesiedellemisomacontrolaterale:bruciori,dolori,diminuzionedellasensibilit
tattilee/oprofondaedellasensibilitspaziale(astereognosia)
o Possibileassociazionedisegnipiramidali
o Somatoagnosiaincasodilesioninellemisferonondominante(ilpazientenonriconoscelemisoma
controlateraleallalesione),conaprassiaedagnosia
o AfasiadiWernickeincasodilesioniallemisferodominante,conagnosiadigitale(fingeragnosia)
Tumoritemporali
o Crisiuncinate:caratterizzatedaallucinazioniolfattiveegustative,associateadattidelladeglutizione
edellamasticazione,cuiseguonoalterazionidellacoscienza
o Possibileinteressamentodellevieottiche
Allucinazionivisive,visionicomplesse,macropsie,micropsie,dejavu
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Alterazionidelcampovisivo:emianopsiacontrolateraleomonima
Pseudoassenzetemporali:ilpazienteperbrevetempoperdeilcontattoconlambiente,con
obnubilamentedelsensorio,ecompieattiautomatici
o Allucinazioniuditiveevertiginose
o AfasiadiWernickeincasodilocalizzazioneallemisferodominante
Tumorioccipitali
o Deficitcampimetrici:emianopsiaoquadrantopsiacontrolaterali
o Crisiepilettiche
o Allucinazionivisive
o Disturbidellamotilitconiugatadegliocchicondeviazioneversoillatodellalesione
Tumorideinucleidellabase:soprattuttogliomi
o Striato:discinesia,distonia
o Talamo:disturbidellasensibilit
o Coinvolgimentodellacapsulainterna:emiparesicontrolaterale,emianestesia,emianopsiacontro
laterale
Tumoridellaregionesellare:adenomiipofisari,craniofaringiomi,maanchemeningiomiegliomi
o Sindromechiasmatica:emianopsiabitemporale
o Turbeendocrine
Incasodiadenomisecretivi:ipersecrezione
Infasetardiva:insufficienzaipofisariaconipogonadismo,disturbidelciclomestruale,
amenorrea,impotenza
o Ipertensioneendocranica:soprattuttoneibambini,siaperchinquesticasiidisturbivisivisono
scarsamenteriferiti,siaperchlelesionisonopifacilmenteostruttive
Tumoriendoventricolari:ependimomi,ependimoblastomi,papillomiepidermoidi,cisticolloididelIII
ventricolo
o Segnidiipertensioneendocranica:precociincasodilocalizzazionealIIIoIVventricolo,tardiviin
casodilocalizzazioneaiventricolilaterali
o Crisiepilettiche
o NeitumoridelIIIventricolo:siassocianodeficitdelvisusedisturbiipotalamici
o NeitumoridelIVventricolo:sonosoprattuttoinfantiliesipresentanoconidrocefalotriventricolare
conipertensioneendocranica,segnicerebellari,nistagmo,disturbidellequilibrioedeficitdeinervi
cranici
Tumoricerebellari:medulloblastomi,tipicidellinfanzia,edependimomi
o Delverme:sindromecerebellarestatica:disturbidellequilibrioedellastazioneeretta,segnodi
Rombergpositivo,andaturaagambeallargate,nistagmo,ipotono,posizionecoattadelcapo,
inclinatodallatodellalesione,sindromedaipertensioneendocranicaadinsorgenzaprecoce
o Degliemisferi(ancheastrocitomiedemangioblastomi):sindromecerebellaredinamica:deviazione
omolateraledellamarcia,dismetriaallaprovaindicenasoetalloneginocchio,adiadococinesia,
asinergiaomolaterale,nistagmo,vertigini,ipotonoediminuzionedeiriflessiprofondidallatodella
lesione
Tumorideltronco:gliomi;sindromialterne
o SindromediWeber:paralisiomolateraledelloculomotore,emiparesicontrolaterale
o SindromediMillardGubler:deficitdellabducenteedelfacialeomolaterale,emiparesicontro
laterale
Tumoridellangolopontocerebellare:neurinomiapartenzadallecellulediSchwanndellaporzione
vestibolaredelnervoacustico,menofrequentementemeningiomiecolesteatomi
o Primostadio:acufeni,paracusieomolaterali,vertigini,disturbidellequilibrio,scomparsadelriflesso
cornealeomolaterale
o Secondostadio:parestesienelterritorideltrigemino,paralisifacialeperifericaomolaterale,atassia
cerebellare
o

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Terzostadio:ipertensioneendocranica,concompromissionedeinervimisti(IX,X,XI):disfagia,
disfonia,deficitdisternocleidomastoideoetrapezio

Altrecaratteristichegenerali
Diagnosi
o Clinica
o Neurofisiologica:EEG,PEV
o Neuraradiologica:Rx,TC,RM(conesenzamdc),angiografia,angioRM
o Medicinanucleare:PET,SPET
Terapia
o Chirurgica:asportazioneradicaleovepossibile
o Radioterapia:gammaknife,radiochirurgiastereotassica
o Chemioterapia

ParII:Tumorigliali
Introduzione
Sonochiamatigliomituttiitumoricheoriginanodallecelluledellaneuroglia;secondolultimaclassificazioneOMS
possonoessereinclusituttiitumoridiorigineneuroepiteliale.
Lasintomatologiarappresentatadasintomifocaliesintomidipertensioneendocranica:lesordioelevoluzione
sonoinrapportoallavelocitdicrescita,epertantoalgradodimalignitbiologica,edallarelazioneanatomicadel
tumoreconstrutturevascolonervoseoventricolari.
Esamineuroradiologiciconsistonoin:
TC:ilprimoesamedapraticare,senzaeconmdc,incasodisospettoclinicoditumoreendocranico
o Gliomiabassogrado(III):appaionoipodensi,conmargininonbendefinitiescarsoeffettomassa,
conbassoonulloenhancementdopoinfusionedimdc
o Astocitomaanaplasticoeglioblastomamultiforme:appaionodisomogenei,conmarginiirregolarie
connotevoleedemaperilesionale,conenhanncementdopoinfusionedimdc
RM:halacapacitdidareimmaginimultiplanari,evidenziandomegliolecaratteristichemorfologichee
consentendounamigliorelocalizzazione:
o Gliomiabassogrado:areeomogenee
o Gliomiadaltogrado:areedisomogeneeconedemaperifocale
Laterapiapivalidaquellachirurgica,seguitadaquellaradianteperlaprevenzionedieventualirecidive:
Craniotomiaacieloapertoincorrispondenzadeltumore:seinsedefrontale,parietale,temporale,
occipitaleocombinata
Biopsiastereotassica:seinsedinonaggredibiliacieloaperto(nucleidellabase,troncoencefalico)operle
gravicondizionidelpaziente.Taleapprocciovieneeseguitocomesegue:sipraticaunpiccoloforoditrapano
sullavoltadelpazienteesiintroduce,grazieallaguidadiuncascostereotassico,unasottilesondadipochi
millimetrididiametroattraversolaqualesiintroducono,nellacompaginedeltumore,sostanzeradioattive.
LelevatachemioresistenzadelleneoplasieglialielapresenzadellaBEErappresentanoiprincipaliostacolichehanno
rallentatolapplicazionedellachemioterapiaaigliomi:untempoutilizzatalanitrosurea,oggisiutilizzala
temozolomide.Questochemioterapicoparticolarmenteimportanteinassociazioneallaradioterapia:difattiesso
inattivalenzimaO6metilguaninaDNAmetiltransferasi,enzimache,aseguitodiirradiazione,riparaildannoal
DNAdellacellula.Pertanto,incasodiirradiazioneeconcomitantebloccodellenzimadiriparo,ildannorisulta
maggiore.

Tumoriastrocitici
Astrocitomapilocitico
o Benigno(I)
o Tipicodelbambino,conunpiccointornoai10anni,mafrequenteancheneigiovaniadulti

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Sedetipicacerebellare(astrocitomacerebellare),maanchelungolestrutturedellalineamediana
eneinerviottici(gliomaottico).Altresedicolpitepossonoessere:IIIventricolo,talamo,tronco
cerebraleelasuperficiemedialedellobotemporale
o TalorainteressamentodelIInervocranico
o Prognosibenigna
Astrocitoma
o GradoII
o Varianti:fibrillare,gemistocitico,protoplasmatico
o Rappresentail1015%deitumoriendocranici
o Piccodincidenza:3040anni
o Localizzazionetipica:convessitdegliemisfericerebrali,menofrequentementealivellodeigangli
dellabase,deltroncocerebraleedelcorpocalloso
o Caratteristicheinfiltranti
o Possibilirecidivedopochirurgia
Astrocitomaanaplastico
o Maligno(III)
o Piccodincidenza:3040anni
o Prognosiinfausta
Glioblastomamultiforme
o Altamentemaligno(IV)
o Piccodincidenza:4560anni
o Localizzazione:emisfericerebrali.Tipicaancheunalocalizzazione,seapartenzadalcorpocalloso,
bilateraleinteremisferica,assumendoiltipicoaspettodiglioblastomaafarfalla,aprognosi
altamenteinfausta
o Frequentediffusioneallospaziosubaracnoideo,alsistemaventricolareelungoglispazi
periventricolari
o Prognosimoltoinfausta(speranzadivitadaalcunimesiad12dalladiagnosi)
o Frequentirecidivedopoasportazionechirurgica
o

Tumorioligodendrogliali
Sonorappresentatidalloligodendroglioma(II)edalloligodendrogliomaanaplastico(IIIIV):rappresentanocircail5%
deigliomiedhannounamassimaincidenzaintornoai3040anni.
Sonolocalizzatinegliemisfericerebralieneltroncoedhannounalentissimaevoluzione.
Glioligodendrogliomipurisonoleneoplasieglialiaprognosimigliore,consopravvivenzemedianedi810anni(II)e4
5anni(III).Glioligoastrocitomi,invece,presentanopopolazionicellularisiaastrocitaricheoligodendrogliali(una
popolazioneoligodendroglialesiconsiderarilevanteserappresentaalmenoil25%dellaneoplasia)edhannouna
prognosiintermedietraleformeoligodendroglialipureequelleastrocitarie.
Iltrattamentochirurgico,seguitoeventualmentedaradioterapiaefollowup.

ParIII:Tumoridelsistemaventricolare

Tumoriependimali
o Tipologie:
Ependimoma(II):cellulare,papillare,acellulechiare
Ependimomaanaplastico(III)
Ependimomamixopapillare(I)
Subependimoma(I)
o Generalit:sonotumorioriginatidallecelluledellependima,allinternoodinprossimitdelle
cavitventricolari,conmassimafrequenzanelIVventricolo,equindinellafossacranica

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posteriore,maosservabilianchenelIIIventricolo,nellacquedottodiSilvioenelcanaleependimale
spinale.Rappresentanoil510%deigliomi,conunincidenzamaggioreinbambiniegiovaniadulti
o Sintomatologia:nellelocalizzazioniencefalicheanalogaaigliomioccupantispazio,consindrome
dipertensioneendocranicaedidrocefaloostruttivo
Tumoridelplessocorioideo:sonotumorirari,cheoriginanodaiplessicorioidei,pifrequentementenelIV
ventricolo,equindinellafossacranicaposteriore.Colpisconoletadultaedannounasintomatologia
analogaaquelladegliependimomi.Possonometastatizzarepervialiquorale.
o Papilloma(I)
o Carcinoma(II)
Cisticolloidi(oneuroepiteliali):sonotumoriprimitividelIIIventricolo,derivantidallepitelioembrionario
ependimale.Hannounabassaincidenzaedunafrequenzamaggiorefrai30edi50anni.Sonotumori
ovoidali,chetendonoariempireilIIIventricolo,attaccatiallatelacorioidea,opiraramentealplesso
corioideo,daunpiccolopeduncolo.Cresconolentamente,ilcontenutogelatinosoelaparetecistica
formatadaunasottilecapsulafibrosarivestitadacelluleependimali.Lalorocrescitaostacolaildeflusso
liquorale,provocandoidrocefaloesindromedaipertensioneendocranica

ParIV:Tumoridellafossacranicaposterioreedellangolopontocerebellare
Medulloblastoma
unodeipifrequentitumoridellafossacranicaposterioredeibambini,soprattuttofrai5edi10anni,
rappresentandocircail1520%deitumorideibambini;pucomunquecolpireanchegliadulti.
Disolitooriginaesilocalizzanelvermecerebellare,dadovediffondenellaregionedelIVventricolo,delletonsille
cerebellariedegliemisfericerebellari;talvolta,puesserelocalizzatoprimitivamentealivellodegliemisferi
cerebellari.
untumorediorigineneuroepiteliale,costituitodaelementiimmaturiedindifferenziati(medulloblasti)epu
raggiungerenotevolidimensioni.Istologicamenteuntumoreadaltissimadensitcellulare,condisposizionea
pseudorosetteescarsavascolarizzazione.Unavoltaraggiuntalasuperficie,iltumoresidiffondeinfiltrandoloSSAele
cellule,trasportatedalliquor,metastatizzanolungolassecerebrospinalesinoallacaudaequina.
Sintomatologia:
o Periodoprodromico:astenia,irritabilit,facileaffaticamento
o Segnidiipertensioneendocranica:inparticolarecefaleaevomito,scatenatidamovimentidelcapo;
papilladastasiconcompromissionedelvisus
o Segnidiinteressamentovermiano:disturbidellastazioneerettaedelladeambulazione(sindrome
cerebellarestatica)
o Segnidiinteressamentoemisferico:ipotonia,dismetria,disartria,adiadococinesia,asinergia,
tremori,parolascandita,nistagmoorizzontale(sindromecerebellaredinamica)
o Deficitdellabducentecondiplopia
o Incasodiprogressioneprotrattainassenzadiintervantoterapeutico:deficitdelfaciale,delglosso
faringeoedelvago;sofferenzadelponteedelbulbo
o Cerebellarfits:crisidovuteadimpegnotonsillarenelforamemagnoederniazionetranstentoriale
delvermeconcompromissionemesencefalica
Violentodoloresuboccipitale
Iperestensionedeltroncoconcapoinopistotono
Globioculariruotativersolalto
Bradicardia
Irregolaritdelrespirofinoallarrestorespiratoriopercompressionebulbare
Perditadicoscienza
Neuroradiologa
o Radiografiadelcranio:evidenziaisegnidellipertensioneendocranica.Nebambinifrequentela
diastasidellesutureconaumentodelleimpressionidigitate

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TC:imedulloblastomisipresentanocomemasseomogeneedilieveiperintensit,talvoltaisodense,
sullalineamedianadellafossacranicaposteriore,amarginibendefiniti.Liniezionedelmdcproduce
unomogeneoenhancement
o RM:superioreallaTCperlaltadefinizioneanatomicadeirapporticonlestruttureneurovascolari.
SiainT1cheinT2siosservaunamassaisointensa,oleggermenteipointensa,omogenea,talora
circondatadavasi,dislocanteilIVventricolo,chedisomogeneamenteaumentadintensitdopo
iniezionediGadolino
o Angiografia:raramenteutilizzata,consentedievidenziare:
Spostamentoinavantidellaporzioneinferioredellarteriabasilarecontroilclivus
Deformazioneedislocazionedellarteriacerebellareinferiore
SpostamentoinaltoelateraledellavenadelrecessolateraledelIVventricolo
Prognosi:untumorealtamentemaligno,chedopoasportazionetendeallarapidarecidiva.Inoltre,tendea
daremetastasipervialiquoraleanchesetrattatoconradioechemioterapia.Lamortalita23anni
elevatissima
Terapia
o Primadellinterventochirurgico
Secondoalcuni:derivazioneliquoraleperdiminuirelapressioneintracranicaefacilitare
linterventochirurgico
Secondoaltri:massivedosidicorticosteroidi,sempreperridurrelaPIC
o Interventochirurgico:asportazionedeltumore,preferibilmenteaframmentiperevitaretrazionisul
tronco.Lusodellaseredellaspiratoreadultrasuonihaaumentatolapossibilitdiunexeresicon
pochionessundannoallestrutturevicine
o Dopolintervento:
Radioterapiacentrataalivellodelcranioedelrachide
chemioterapia
o

Schwannomadelnervoacustico
Caratteristichegenerali
o Tumorebenigno,pifrequentenelledonneetrai35edi55anni
o Sebilaterale,patognomonicodellaneurofibromatosiII
o Originadallabrancavestibolarenelsuotrattoentroilcanaleacusticointerno
o Cresceperespansione,comprimendolestrutturevicine,comecervelletto,bulbo,ponte,radici
trigeminali
Sintomatologia
o Faseotologica:
Disturbidellaporzionecocleare:acufeni
Disturbidellaporzionevestibolare:ipoacusia,sindromevertiginosa
o Secondafase:paresifacialeperiferica,parestesi,algieedipoestesieneiterritoridelleradici
trigeminalieventualmentecoinvolte
o Terzafase:compressionedialtrestrutture
o Sindromedaipertensioneendocranica

ParV:Tumoridellaregioneipotalamoipofisaria
Adenomaipofisario
Generalit:sonotumoribenignicheoriginanodalloboanterioredellipofisiesipresentano
prevalentementetrai25edi50anni
Sintomatologia
o Adenomisecernenti
GHsecernenti:
Inetprepubere:gigantismo
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Nelladulto:acromegalia
Prolattinasecernenti:sonotraipifrequentiesimanifestanoconamenorrea,galattorrea,
riduzionedellalibidoecefalea
ACTHsecernenti:sonorari,simanifestanoconlasindromediCushing
o Adenominonsecernenti
Progressivainsorgenzadiinsufficienzaipofisariaconipogonadismo,disturbidelciclo
mestruale,amenorrea,impotenza,ipotensionearteriosa
Estensioneinsedesovrasellareelaterosellare:cefalea,turbedelvisusedelcampovisivo
(sindromechiasmatica),deficitdeinervioculomotoriedeltrigemino
Possibilisegnidisofferenzadellobofrontalee/otemporale
Diagnosi
o Testendocrinologici
o Neuroradiologia
Tecniche:Rx,scintigrafia,TC,RM
Quadro:sellaturcicaslargataedoccupatadallalesione.Occorrevalutareattentamenteil
gradodiinteressamentodellestrutturevascolonervosediquestaregione
Terapia
o Farmacologica:somatostatinaebromocriptinanelleformesecernenti
o Radioterapica
o Chirurgica
Perviatranssfenoidaleperitumoriconmodestosvilupposovrasellare
Perviaintracranicapergliadenomipivoluminosi

Craniofaringioma
Generalit:untumoreepitelialeadoriginedanididicellulesquamosedellaparspuberali(residui
embrionalidelladenoipofisi).Possonoinsorgere,inetadulta,peralterazionicellulariometaplasiadicellule
ipofisarie.Comunque,laloroincidenzapielevatanellinfanziaenelladolescenza.Crescononellaregione
sellareconsviluppoinfraesovrasellare,interessandotalvoltailIIIventricolo,conconseguentifenomeni
compressivisulladenoipofisi.Sonodinaturabenignaequindiacrescitaextraassialeelenta,noninfiltrante.
Possonoaveredimensionivariabiliepresentarepartisolide,cisticheecalcficate
Sintomatologia
o Nelbambino:
Ostruzionedellevieliquoraliconsindromedipertensioneendocranica:disturbidelvisuse
delcampovisivo
Segnidiipopituitarismo:soprattuttoconritardodiaccrescimento
o Nelladulto
Alterazionidelvisusedelcampovisivo
Disturbidellasferasessuale:dismenorrea,amenorrea,riduzionedellalibido,impotenza
Altro:obesit,diabeteinsipido,polifagiaedisturbipsichiatrici
Neuroradiologia
o Rx:evidenziacalcificazionidelcranioedalterazionisellari
o TCeRM:dannoimmaginidisomogeneeperlecomponenticalcificheecistichedellalesione,
consentenodidefinireirapporticonlestrutturelimitrofe
o AngiografiaedangioRM:sonoutiliperprogrammarelapprocciochirurgico
Terapia
o Chirurgica:asportazionecontecnicamicrochirurgica
Perviaintracranicanelleformeadestrinsecazionesovrasellare
Perviatranssfenoidelenelleformeinfrasellariedaprevalentenaturacistica
Approccicomibati:intracranicoseguitodasfenoidale
o Stereotassica:inalternativaaquellachirurgica
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Radiante:postchirurgica

ParVI:Meningiomi
Tipiecaratteristiche
Meningiomabenigno(I)
o Caratteristichegenerali
1520%deitumoriendocranicidelladulto
Incidenzamassimatrai30edi50anni
F>M:sonoinfattitumoriormonodipendenti
Sviluppoa3050anni:periododimassimaattivitgonadica
Associazioneconobesitedaltricarcinomi
Originedagliinvolucrimeningei,inparticolaredanididicellulearacnoideelocalizzate
nellospessoredelladuramadre
Sonoadaccrescimentolentoecomprimonoilparenchimacerebralesenzainfiltrarlo
Infiltrazionedeicanalihaversianidellosso:prevalenzaavoltedeifenomenierosivi,avolte
diquelliproliferativiconiperostosi
Possibilitdirecidivadopoasportazioneanchetotale(laterapiachirurgica)
o Anatomiapatologica
Bencapsulati,asuperficielisciaobernoccoluta,dicolorerossoogiallastroediconsistenza
duroelastica,oppurepimolleefriabile
Formavariabileconlasede
Sfericapermeningiomidegliemisfericerebrali
Ovaleperimeningiomidellaconvessit
Aclessidraperquellidellafalce
Aplaccaperquellidellabasedelcranio
o Sottotipi
Meningoteliale(osincizialeoendoteliale):ilcitoplasmadellecelluleindistinto,risultando
ingrandicelluleendotelialidisposteabucciadicipolla
Transazionale:lecellulesonopiallungateeformanovortici.Incasodidegenerazionedi
questivorticiediformazionedisalidicalcio,siformanocorpipsammomatosi(meningioma
psammomatoso)
Fibroblastico:possiedecellulesimilfibroblastiche,cheformanoreticolinoefibrecollagene
Angiomatoso(emangioblasticoedemangiopericitico):menofrequenteepiaggressivo,
formatodacapillariolacunevascolari
Meningiomaanaplastico
o Evoluzionemaligna(III)
o Raro
o Carattereinfiltrante,anchedelparenchimacerebrale
o Recidivaanchedopoasportazionetotale

Sintomatologia
Imeningiomisonotumoriasviluppoassailento:pertanto,possonopresentareunasintomatologiasoloquandoil
volumediventanotevole,causandosegnifocali.
Perlalorooriginemeningea,noninfiltranoilparenchimacerebrale(tumoriextracerebrali):esordisconospessocon
crisijacksoniane,chepossonoprecederedianniisintomifocali.Possonoaversi:interessamentodeinervicranici,
specieperlocalizzazioniallabasecranica;modificazionidellatecacranica,seinteressata;sindromedaipertensione
endocranica,specietardiva,maancheprecoce;segnifocali.
Imeningiomimaligni,perleintensereazionidiedemaperifocale,dannosintomidaipertensioneendocranicapi
precoceepiintensi,talisolitamentedamascherareisintomifocali.

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Appunti di Raffaele Vanacore

Possonoaversimeningiomi:
Parasagittali
o Delterzoanteriore
o Delterzomedio
o Delterzoposteriore
Dellafalce
Dellaconvessit
o Frontali
o Frontocentraliecentroparietali
o Temporali
o Occipitali
Dellabasecranica
o Dellapiccolaaladellosfenoide
o Delterzointernooclinoidei
o Delterzomedioodalari
o Delterzoesternoodellopterion
o Delledocceolfattorie
o Deltuberculumsellaeedellojugumsfenoidale
Dellafossamedia
Dellarocciapetrosa
Delclivus
Delforameoccipitale
Dellafossaposteriore
Intraventricolari
enplaque
Meningiomatosi

Diagnosi
Rx
o Manifestazionidiipertensioneendocranica
Dislocamentodellapineale
Accentuazionedelleimprontevascolarisullatecacranica
Assottigliamentodeirilieviosseidellabasecranicaedelleossadellateca
o Segnipispecifici
Calcificazioni
Lesioniosseeprodottedaltumore,conmodifichedararefazioneedaddensamento
TC:massaisodensa,bendelimitataedamarginirotondeggianti,concalcificazioniinunterzodeicasi,
circondatadaunaloneipodensodaedemaperilesionale.Liniezionedimdcdeterminaunomogeneaed
intensaiperdensit,precisandoledimensionielaformadellamassa
RM:ilmeningiomaappareisointensoalparenchimacerebraleinT1eleggermenteiperintensoinT2.Dopo
infusionediGadolino,assumeungrossoenhancementeconpossibileduraltail,assunzionedimdcanchedi
unapiccolaporzionedelladuraadiacenteallasedediimpiantodeltumore
Angiografia:ivasiarteriosipenetranoneltumoreedarrivanosinoalsuocentropersfioccarsiinunaretedi
vasifini,chedrenanopoiingrossevene.Questadisposizioneanatomica,unitaallaccentuatorallentamento
delcircoloendotumorale,consentealmdcdirendereevidenteiltumoresottoformadiblush,chepermane
anchedopocheglialtridistrettivascolarisisonosvuotatidalmdc

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZVPROFMORACI
Tumorispinali

ParI:Generalit
Introduzione
Itumorispinalisidistinguono,inprimis,inprimitiviesecondari.Possonooriginaredalmidollo,dallesueradici,dalle
meningi,daivasiintramidollariodallastuccioosseo.
Possonoquindidistinguersianchein:
Extradurali:benigniemaligni(neurinoma,meningioma,angioma,lipoma;linfosarcoma,infiltratileucemici,
linfomidiHodgkin,metastasi).Untumoreextraduralepu,attraversoicanalidiconiugazione,estendersi
nellospazioepiduraleassumendoiltipicoaspettoaclessidra.Possonooriginareda:
o Tessutoosteogenico
Benigni:osteomaosteoide,osteoblastoma,osteocondroma,tumoreacellulegiganti
Maligni:osteosarcoma,condrosarcoma,sarcomaacellulegiganti
o Tessutoconnettivo
Benigni:fibroma,emangioma,cistianeurismatica
Maligni:fibrosarcoma,angiosarcoma,sarcomaacellulechiare
o Tessutoreticoloendotelialeedematopoietico
Benigni;granulomaeosinofilo
Maligni:sarcomadiEwing,mielomamultiplo,linfoma,leucemia
Intradurali
o Extramidollari:benigni(neurinoma,neurofibromi,meningioma,epidermoide,dermoide,
ependimomadelfilumterminale)
o Intramidollari:benigniemaligni(astrocitomi,oligodendrogliomi,ependimomi,emangioblastoma,
angioreticulomi;astrocitomianaplastici,metastasi)

Lincidenzavariaconlet:
Adulti
o Extradurali(78%):metastasi,mieloma,neurofibromi,linfomi
o Extramidollari(18%):meningioma,schwannoma
o Intramidollari(4%):astrocitomi,emangioblastoma,ependimomi
Bambino
o Extradurali(18%):metastasi,linfomi
o Extramidollari(64%):dermoidi,epidermoidi
o Intramidollari(18%):astrocitomi,gangliogliomi
Itumorispinalisonomoltomenofrequentidiquelliendocranici.Adeccezionedeimeningiomi,checolpiscono
preferenzialmenteledonne,glialtritumorisidistribuisconoequamentetraiduesessi;inoltrelaterzaelaquarta
decadedivitasonolepicolpite.Itumoribenignisonopifrequentidiquellimaligni(70vs30%)intutteleet.

Clinica
Lasintomatologiacausatadaitumoriextraduraliedextramidollaridovutaallacompressioneesercitatasulle
radici,sulmidolloesuivasimidollari,mentrequelladerivantedaitumoriintramidollaridovutaadistruzionedel
parenchimamidollare.
Concorronoallosviluppodelquadrosintomatologicolaformazionediedemaparenchimale,nonchsindromi
ischemichedatedallacompressionedistrutturearterioseevenose(stasivenosa)dapartedeltumore,coneffetti
ancheadistanzadallasededilesione.
Nederivano:
Sindromelesionalepercompromissionediunaopiradicicon:
o Doloriradicolari:inizialmentemoltofortiecontinui,unilateraliobilaterali,accentuatidatossee
starnuti,conesacerbazioniparossistichespontanee,prevalentementenotturne
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Appunti di Raffaele Vanacore

o Disturbimotori:paralisiedamiotrofiecircoscritteaimielomeriinteressati
o AbolizionedeiROTcorrispondenti
o Ipoestesiemetameriche
Sindromesottolesionaleperinterruzionedeifascimidollari
o Disturbimotoriditipopiramidale
o ROTpatologiciconsegnodiBabinski
o Disturbisensitivi
Doloriamorsooparestesiealdisottodellivellodellalesione
Sensibilittermicaedolorificacompromessapigravementerispettoaquella
propiocettiVa
Infine,anestesiasottolesionalecompleta
o Disturbisfintericitardivi
Sindromerachidea
o Rigiditsegmentariadellacolonna
o Deviazionescolioticaantalgica
o Dolorealladigitopressionedelleapofisispinose

Inaggiuntaaldiversointeressamentolongitudinale,puesserviundiversointeressamentotrasversale,chepu
esserecompletooparziale:
Sindrometrasversacompleta
o Deficitmotoridelprimoedelsecondomotoneurone
o Deficitsensitivi:anestesiacompleta
o Disturbivegetativi:gravidisturbidellafunzionevescicale,rettaleesessuale
Sindrometrasversaincompleta
o Sindromecentraledelmidollo:interessamentodellasostanzagrigia
o SindromediBrownSquard:interessamentosolodiunametlateraledelmidollo.Nerisultaun
quadrocaratteristico:
Omolateralmenteallalesione
Paralisimotoriaspasticadainteressamentodelfasciopiramidaleeflaccidada
lesionedelsecondomotoneurone
Assenzadellasensibilitprofonda(vibratoria,tattilediscriminativae
propiocettiva)perinteressamentodeifascidiGollediBurdach
Disturbivegetativi:vasodilatazione,ipotermia,anidrosi,assenzadelriflesso
pilomotoredalesionedelleviesimpatiche
Controlateralmenteallalesione:anestesiatermicaedolorificaeparzialmentetattileper
lesionedelfasciospinotalamico
o Sindromedellarteriamidollareanteriore:interessamentodellametanterioredelmidollo

Comunque,iprincipalisintomisono:
Dolore
o Vertebrale:cupo,profondo,continuoosubcontinuo,limitatoadalcunimetameriossei,esacerbato
dacondizionicheaumentanolapressioneendorachidea,concontratturamuscolare(terminazioni
nocicettiveduralianteriorisuperficiali,distesedallaneoplasia,estruttureosteoligamentose:nervo
diLuschka)
o Radicolare:algieviolenti,irradiate,pifrequentineitumorisottoduraliintramidollari
o Cordonale
Perstimolazionedelfasciospinotalamico:algieintensesottolesionalicontrolaterali
Perstimolazionedelcordoneposteriore:algieviolenteomolaterali
Algiediffusesenzaunaprecisalocalizzazioneradicolare:tipichedeigliomi
Disturbimotori
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Appunti di Raffaele Vanacore

Paralisispastiche,flaccideomiste,asecondadellinteressamentomidollare
Pifrequentinelleneoplasieintramidollari(angiomi,gliomi),menoinquelleextradurali
Possibiliquadriapopletticiintumoriscompensatisonedemaedemorragia
Progressione
Discendenteneitumoriintramidollari
Ascendenteinquelliextramidollari:perlarappresentazionedellefibrepiramidali:quelle
internediretteagliartisuperiori,quelleesterneagliartiinferiori
Disturbisensitivi
o Areediipoanestesiasuperficialeoprofonda,conosenzalivellolesionale,taloraindefinito
(anestesiasospesacomeneitumoriintramidollari)
o Rappresentazionedeldisturbo
Metamerica:lesionidicornaeradici
Cordonale:fasciascendenticompressidatumoribenigniextramidollari
Radicolare:soprattuttodaneurinomi
o Parestesieedisestesie(formicolii,sensazionedipunturadispillo)
Tumoriextramidollari:inizialeinteressamentodeidermatomeridistaliconprogressione
ascendente
Tumoriintramidollari:deficitsensitivoprossimaleallalesioneconprogressionediscendente
Disturbisfintericiesessuali:raricomesintomidesordio,sipresentanoingenereadistanza,specienelle
lesioniintramidollari(angiomi,gliomi)dellaregionedelconomidollare
Emorragiasubracnoidea
o Spontaneaodoposforzoe/otrauma
o Doloreviolentotipostilettatainregionedorsolombare,conalgienucali,cruralgia,sciatalgia,
contratturamuscolarediffusa,segnidiirritazionemeningea
o Causepifrequenti:angiomiedependimomiconocauda
Claudicationeurogena:iposteniadurantelamarciaelaprolungatastazioneeretta,evolventeinparaparesi
spastica,tipicadigliomiemalformazionivascolariasededorsale(insufficienzavascolaredacompressione
direttaodindiretta
o
o
o
o

Diagnosi
Rxdiretta
TCsenzaeconmdc
MieloTC
RMNsenzaeconmezzoparamagnetico
Angiografiaspinale:ancheperembolizzazionepreoperatoriadilesionivascolarizzate
EMG
SEP
Studiourodinamico

Terapia
Medica:mannitolo,glicerolo,diuretici,cortisonici
Radioterapica
Chemioterapica
Chirurgica
o BiopsiaTCguidata
o Asportazionecompletadimeningiomi,neurinomi,metastasi
o Asportazioneparzialeototaledigliomi
o Stabilizzazionevertebrale
o Microscopio,aspiratoreadultrasuoni,endoscopia

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Appunti di Raffaele Vanacore

LEZIVPROFROTONDO
Malattiedacompressione

ParI:Erniediscali
Generalit
Sidistinguono:
Bulging(protrusione):lefibredellanulussonostirateedallungateconperditadielasticit,manoninterrotte
Erniamolle:erniazioneesclusivadelnucleopolposo
Erniadura:nucleopolposodegenrato,quasicalcificato,associatoadosteofitosideicorpivertebrali
Laterapiaconservativageneraleprevede:
Riposoaletto
Terapiaantinfiammatoria
Miorilassanti
Cortisonici:
o Dosaggioelevato
o Noneldiabeteinsulinodipendente
o Associaregastroprotezione
Bloccointratecale
InfiltrazioneradicolareTCguidata
Chinesiterapia
Manipolazionivertebrali
Agopuntura

Possonoaversi:
Erniadiscalecervicale
o Interessamento
Laterale:cervicobrachialgia,deficitradicolari(motori,sensitivi,alterazionedeiriflessi)
Mediano:sindromepiramidale
o Terapiachirurgica
Approccioposteriore:foraminotomiaposteriore
Approccioanteriore:atrodesiintersomatica,artroplasticacervicale
Erniadiscaledorsale
o Clinica:nevralgiaintercostale,mielopatiadorsale
o Terapiachirugica:discectomia
Approccioposterioretranspeduncolare
Approcciolateraleecostotrasversectomia
Approccioanterioretranstoracico
Erniadiscalelombare
o Interessamento
L3L4:lombocruralgia,ROTrotuleo,ipoanestesianelterritorioradicolarediL4,ipostenia
muscoloquadricipite
L4L5:lombosciatalgia,ipoanestesianelterritorioradicolarediL5,iposteniamuscolo
tibialeanterioreeestensorelungodellalluce
L5S1:lombosciatalgia,ROTachilleomedioplantare,ipoanestesiaterritorioradicolarediS1,
iposteniamuscolotricipitedellasura
o Terapia
Microchirurgica
Percutanea
Indicazione:erniediscalicontenute

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Appunti di Raffaele Vanacore

Azione:rimozionedipartedelnucleopolposoperridurrelapressionecentro
discale
Vantaggi:anestesialocale,daysurgery
Nucleoaspirazione
Laserchirurgia:dopoaverintrodottounafibraottica,illaserproduceunavaporizzazionedel
nucleopolposoconconseguenteriduzionedellapressioneintradiscale
Ozonoterapia:puesserepraticatasianeimuscoliparavertebralicheneldisco.Il
meccanismodazionenonchiaro,quellichiamatiincausasono:potereantiossidante,
liberazionediH2Odaimucopolisaccaridipresentineldisco,diminuzionedellapressione
intradiscale
Termocoagulazione
Nucleoplastica
Terapiadellastenosidelcanalespinale:laminectomia+fusioneintersomaticaconCAGE+
stabilizzazioneconvititranspeduncolariebarre

ParII:Sindromicanalicolari
Riguardanolacompressionedeinervichedecorronoallinternodeicanaliosseiofibromuscolari:lasintomatologia
caratterizzatadadolorieparestesienelterritoriodidistribuzionedelnervointeressato:
Sindromedeltunnelcarpale:dovutaallacompressionedelnervomedianoalpolsonelsuopassaggio
attraversoiltunnelcarpale(canalelocalizzatoalpolso,formatodalleossacarpaliedallegamento
trasversodelcarpotesosudiesse).Lapatogenesioccupazionalesembralacausapifrequente:
prolungatie/oripetitivimovimentidiflessoestensionedelpolso(utilizzatoridiPC):
o Fattoridirischio
Lavoro(vedisopra)
Malattiesistemiche:DM,artritereumatoide,mixedema,amiloidosi
Situazionifisiologiche:gravidanza,contraccettiviorali,menopausa
Traumi:pregressefratturealpolsocondeformitarticolari
Artritiedartrosideformanti
o Clinica
Formicolii,dolore,sensazionediintorpidimentoogonfioreallamano,prevalentialle
prime3ditadellamano
Perditadisensibilitalleprimetredita,perditadiforzadellamano,atrofia
delleminenzathenar
o Diagnosi
Esameobiettivoneurologico
Esameelettromioneurografico
Neuropatiadacompressionedelnervoulnarealgomitodacompressione:dopoilnervomediano,
lulnareilnervochepifrequentementevaincontroaneuropatiedacompressione(sindromi
canalicolari)
o Cause
Riduzionedelledimensionidelladocciaepitrocleoolecranica(DEO)
EccessodivolumedelcontenutodellaDEO
Alterazionidelladinamicadimovimentoalgomitoedalterazionianatomichedei
legamenti
o Clinica
DisturbiirritativiacaricadelIVeVdito:deficitsensitivi
Ipotrofiadeimuscolidelleminenzaipotenaredeimuscolimedialidellavambraccio
Amiotrofiadelprimospaziointerosseo,riduzionedellaforzadipresadellamano
soprattuttodellapresapolliceindice

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Appunti di Raffaele Vanacore

Manobenedicente:atteggiamentoadartiglioincompletodellamanodalesione
completadelnervoulnare;l'anulareeilmignoloavrannolaprimafalangeiperestesaele
altreflesse(paralisideimuscoliinterossei,delterzoequartolombricalieprevalenza
dell'estensorecomunedelledita),mentrel'indiceedilmedioavrannolaprimafalange
estesaelealtretendenzialmentesemiflesse(paralisideimuscoliinterossei)
o Diagnosi(comesopra)
o Terapia:trasposizionedelnervo
SindromediGuyon:lasindromedacompressionedelnervoulnarealpolsonelcanalediGuyon(tunnel
osseofibrosotraossopiriformeeduncinatoelegamentopisouncinato)
o Cause
Dirette:anomalievascolari,piccoleneoformazioni(cisti)
Indirette:reazioniinfiammatorie,microtraumiprofessionali
o Fasicliniche
Irritativa:dolore,parestesie
Compressiva:deficitdeimuscoliinterossei(manobenedicente)
Sindromedellegressotoracico:dovutaacompressionedellestrutturenervoseevascolarialivellodella
regionelaterocervicaledelcollo,inparticolaredelplessobrachiale,dellarteriaedellavenasucclavia
o Cause:sindromedellacostasoprannumeraria,compressionedapartedelloscalenoanteriore,
anomalicongenite,anomaliacquisite(esitiscompostidifratturadiclavicola)
o Diagnosi
Clinica
Strumentale:Rxrachidecervicale,ecodopplerdellarteriasucclavia,elettromiografia
o Trattamento:
Fisioterapia
Chirurgia

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