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CAPITOLO 14

INTRODUZIONE
Numerose condizioni patologiche possono manifestarsi con
sintomatologia neurologica: alcune sono associate a disordini
del sistema nervoso centrale (SNC) o periferico, altre a patologie
sistemiche o metaboliche. In questi casi lapproccio diagnostico
deve quindi partire, come sempre, da un accurato esame clinico e strumentale, per il quale si rimanda a testi di neurologia
veterinaria, che localizzi la sede del problema. Solo nel caso in
cui si escludano patologie a organi o apparati diversi dallSNC
opportuno prendere in considerazione test di laboratorio specifici per le patologie dellSNC, rappresentati prevalentemente
dallanalisi del liquido cefalorachidiano (LCR o liquor).
Alla luce di quanto detto, una descrizione dettagliata degli
aspetti anatomici, funzionali e patologici dellSNC superflua
in questa sede, per cui si rimanda ai testi specifici di neurologia veterinaria. Nella descrizione dellanalisi del liquor verranno solo richiamati alcuni concetti necessari a comprendere
il meccanismo per cui in corso di patologie neurologiche
possono riscontrarsi determinate alterazioni di laboratorio.

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APPROCCIO DIAGNOSTICO A PAZIENTI


CON SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA
Come sopra accennato, prima di focalizzare lattenzione
sullSNC necessario escludere ogni altra patologia sistemica/
metabolica in grado di determinare ripercussioni neurologiche. La visita clinica e neurologica in questo caso fondamentale, cos come un approccio di laboratorio che verifichi,
secondo i criteri descritti nei rispettivi capitoli, la presenza/
assenza di alterazioni quali:
Insufficienza epatica (encefalopatia epatica).
Sindrome uremica.
Ipoglicemia.
Endocrinopatie quali diabete (in particolare le forme chetoacidosiche e iperosmolari), ipotiroidismo, iperadrenocorticismo.
Alterazioni a carico di calcio, fosforo ed elettroliti.
Anemia/disidratazione/eritrocitosi.
Sindrome da iperviscosit (eritrocitosi o iperproteinemie
marcate).
Non va poi dimenticato che in alcuni casi lSNC pu risentire
di fenomeni tossici anche in assenza di lesioni anatomiche
(per esempio, antiparassitari, anticolinesterasici ecc.) In tali

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casi probabile che i vari test di laboratorio possano non


presentare alterazioni significative. In tal caso il sospetto di
intossicazione neurologica deve essere formulato per esclusione di tutte le potenziali cause neurologiche o extraneurologiche di malattia o mediante approcci diversi da quello
clinico-patologico.

APPROCCIO DIAGNOSTICO A PATOLOGIE


A LOCALIZZAZIONE NEUROLOGICA
PRIMARIA
Una volta escluso che gli eventuali sintomi neurologici possano dipendere da patologie esterne allSNC, lo studio delle
patologie neurologiche negli animali domestici prevede
unapprofondita visita neurologica condotta da un medico
veterinario specializzato che spesso si avvale dellausilio di
tecniche di diagnostica per immagini (radiografia, risonanza
magnetica, tomografia computerizzata) e analisi di laboratorio, le quali, da sole, non devono sostituire lapproccio
clinico-strumentale, ma forniscono informazioni complementari. Le analisi pi richieste al laboratorio dal clinico
che sospetti una patologia neurologica riguardano lesame
dellLCR, spesso prelevato in sede chirurgica o durante lesecuzione di esami mielografici, TC o RM). Tuttavia esistono
altri marker biochimici e microbiologici la cui determinazione nel siero o nel liquor stesso pu fornire importanti
informazioni cliniche.

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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Approccio clinico-patologico alle patologie


del sistema nervoso centrale

CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL LIQUIDO


CEFALO-RACHIDIANO
LLCR un liquido protettivo normalmente presente lungo
lintera estensione del sistema nervoso centrale. Circonda
pertanto sia le strutture contenute nella scatola cranica, sia
il midollo spinale racchiuso nella colonna vertebrale. LLCR
si forma attraverso un processo di dialisi del plasma a opera delle cellule ependimali dei plessi corioidei dei sistemi
ventricolari encefalici, e si raccoglie nello spazio subaracnoideo, tra pia madre e aracnoide. Dopo essere circolato
attraverso i ventricoli cerebrali fluisce attraverso la cisterna
magna, circolando in direzione cranio-caudale, fino ad avvolgere lintero midollo spinale per poi tornare a circondare gli
emisferi cerebrali. Infine viene riassorbito dai villi aracnoidali

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Parte 1 Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

Seni durali (riassorbimento)


Spazio subaracnoideo

14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

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Encefalo

Ventricoli
Plessi
corioidei

Cisterna
magna

Midollo spinale

FIGURA 14.1 Scheda della localizzazione, produzione e distribuzione del liquido cefalorachidiano.

dei seni venosi e delle vene cerebrali (Figura 14.1). La sua


funzione quella di mantenere sospese le strutture nervose, evitando possibili traumatismi con le adiacenti strutture
ossee, di contribuire alla perfusione e alla nutrizione dei
tessuti nervosi, concorrendo inoltre al mantenimento di una
costante pressione intracranica. Il volume di LCR e del sangue
presenti allinterno delle strutture ossee che circondano lSNC
pu essere regolato per mantenerne costanti volume e pressione endocranica, in modo da non danneggiare le strutture
nervose. Per questo motivo, solitamente il volume del sangue
e dellLCR variano in modo inversamente proporzionale. Se,
per esempio, a causa di variazioni della funzione respiratoria
o cardiaca, aumenta la pressione nei vasi sanguigni intracranici, diminuir la pressione dellLCR e viceversa. Anche in
condizioni patologiche come idrocefalo o edemi cerebrali
la situazione viene compensata mediante un abbassamento
della pressione dellLCR che pu anche essere spostato nelle
diverse cavit cerebrali oppure riassorbito maggiormente.
Prelievo del liquor

LLCR andrebbe prelevato ogni volta che viene sospettata


una patologia a carico di encefalo e/o midollo spinale, di
qualsiasi origine (infiammatoria, degenerativa, neoplastica,
traumatica).
Sedi e tecniche di prelievo: il liquor pu essere prelevato
dalla cisterna magna, alla base del cranio, in prossimit
della giunzione atlanto-occipitale, oppure a livello della
colonna lombare, nello spazio subaracnoideo, tra L5-L6 o
L6-L7 (nel gatto). In linea generale, il liquor andrebbe prelevato a valle rispetto alla sede sospettata di lesione e quindi
dalla cisterna magna in caso di sospetta lesione intracranica
e a livello lombare se si sospetta un problema a carico del
midollo spinale. Il prelievo si effettua in anestesia generale
con lanimale in decubito laterale, dopo aver preparato
chirurgicamente la zona di cute corrispondente ai punti
di repere. Per il prelievo dalla cisterna magna, il cranio
viene flesso di 90 rispetto al collo e la testa posizionata
in modo che il suo asse longitudinale risulti parallelo al

tavolo, con la nuca in prossimit del bordo del tavolo in


modo da poter agevolmente accedere alla sede di prelievo.
I punti di repere per il prelievo dalla cisterna magna sono
il margine craniale delle ali dellatlante e la protuberanza
occipitale. Per quanto riguarda il prelievo dellLCR dalla
sede lombare, di pi difficile esecuzione rispetto al prelievo
cervicale, lanimale in decubito laterale viene posizionato in
modo da flettere leggermente il dorso per aprire gli spazi
tra L5-L6 e L6-L7. I punti di repere sono rappresentati in
questo caso dallala dellileo e dai processi spinosi di L6 o
L7. Per il prelievo si utilizzano aghi spinali con mandrino,
del calibro di 20-22 Gauge e di lunghezza variabile in funzione della taglia dellanimale. Una volta inserito lago nella
sede corretta, il mandrino viene retratto per permettere la
fuoriuscita del liquido che va poi raccolto in provette prive
di anticoagulante, scartando le prime gocce per evitare una
possibile contaminazione ematica. Nel caso in cui si preveda di eseguire sia analisi citologiche sia batteriologiche,
il liquido va raccolto in due provette separate, di cui una
sterile. Per evitare rischi per lanimale, non bisognerebbe
prelevare pi di 1 mL di liquor ogni 5 kg di peso dellanimale (poche gocce in cuccioli e gattini), con una velocit di
deflusso del liquido non superiore a 1 mL ogni 30 secondi.
Per informazioni tecniche pi dettagliate riguardo lesecuzione del prelievo, si rimanda a testi specifici di neurologia
veterinaria. Il prelievo di LCR sconsigliato nelle situazioni
di accertato aumento della pressione endocranica (edemi,
idrocefalo, neoformazioni occupanti spazio, traumi) in
quanto associato a rischio di ernia cerebrale.
ANALISI DEL LIQUIDO CEFALORACHIDIANO
Lanalisi dellLCR permette di ottenere diverse informazioni
utili dal punto di vista diagnostico e patogenetico nello studio
delle patologie dellSNC nel cane e nel gatto. La collaborazione
tra il clinico che esegue il prelievo e il patologo-clinico che
analizza il campione deve essere molto stretta, in modo che
entrambi possano ottenere il maggior numero di informazioni
diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Se, per esempio,

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durante lanalisi del liquor si rileva la presenza di eritrociti,


indispensabile sapere se il sangue deriva da una contaminazione verificatasi durante il prelievo o se si tratta realmente di
una maggiore permeabilit della barriera emato-encefalica che
ha permesso il passaggio di elementi cellulari dai vasi o di una
rottura vasale pregressa. Dal momento, inoltre, che si tratta di un
fluido biologico per il quale difficile prelevare grosse quantit
di materiale e soprattutto poter ripetere il campionamento,
consigliabile eseguire le analisi entro 1-2 ore, in modo da prevenire possibili alterazioni soprattutto a carico della componente
cellulare. Alcuni autori suggeriscono lutilizzo di additivi proteici
(albumina, plasma autologo, plasma expander) per la stabilizzazione delle cellule dellLCR se questo non viene processato
immediatamente dopo il prelievo: tuttavia la loro reale efficacia
tuttora dubbia, soprattutto per conservazioni prolungate.
Caratteristiche del liquor normale

Il liquido cefalorachidiano in condizioni normali si presenta


come un liquido trasparente e incolore. Contiene basse concentrazioni di ioni e molecole presenti anche nel plasma.
Il suo peso specifico molto simile a quello dellacqua
distillata (1004-1006) ed caratterizzato dalla quasi totale
assenza di cellule. La composizione normale dellLCR di solito
comprende:
Proteine: la concentrazione di proteine nel liquor molto
bassa, con una lieve differenza tra liquido prelevato dalla
cisterna magna (nel cane e nel gatto solitamente < 2030 mg/dL) rispetto a quello prelevato dalla zona lombare
(< 35-45 mg/dL). Le proteine presenti sono rappresentate
principalmente da albumina e in misura minore dalle diverse classi di globuline. Lalbumina non prodotta allinterno
dellSNC ma proviene interamente dal sangue, per cui si
pu valutare il rapporto tra la sua concentrazione nellLCR
e quella plasmatica, denominata albumin quotient (AQ).
Da questo valore si pu poi risalire, per sottrazione, al
contenuto di immunoglobuline nel liquor (IgG index). Dal
momento che la concentrazione proteica molto bassa,
i metodi descritti nel Capitolo 4 dedicato alle proteine
plasmatiche per la determinazione delle proteine nel sangue non sono sufficientemente sensibili per identificare
concentrazioni cos basse. Per questo motivo per misurare
le proteine dellLCR solitamente vengono usati gli stessi
reagenti utilizzati per le proteine urinarie (rosso di pirogallolo per la determinazione quantitativa o le strisce reattive
urinarie per una determinazione semiquantitavia) o metodi
di precipitazione con reattivo di Pandy a base fenolica, che
rileva le globuline pi che le albumine.
Glucosio: il glucosio presente nellLCR (denominato con il termine glicorrachia) proviene per diffusione dal sangue, quindi
la sua concentrazione proporzionale a quella rilevata nel
sangue stesso. Generalmente la quantit di glucosio nellLCR
circa l80% di quella ematica.
Enzimi: nel liquor possibile misurare lattivit di alcuni
enzimi che possono essere di provenienza ematica o

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Parte 1

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essere prodotti da cellule interne al liquor stesso, cos


come originare dal tessuto nervoso. Si tratta principalmente della creatinchinasi (CK), dellaspartato transaminasi (AST) e della lattato deidrogenasi (LDH). La CK
una proteina composta da due subunit, B (dallinglese
brain ) e M ( muscle ) che combinandosi diversamente
danno origine a tre isoenzimi: CK-BB, CK-MM e CK-MB,
espressi in modo specifico in diversi tessuti. Il tessuto
nervoso produce prevalentemente lisoenzima CK-BB
(peraltro prodotto in minima quantit anche nei tessuti
periferici), nel muscolo scheletrico predomina CK-MM,
mentre il tessuto muscolare cardiaco esprime sia CK-MM
sia CK-MB. Dal momento che la maggior parte di questi
enzimi non prodotta dalle cellule sospese nel liquor, un
aumento della loro attivit nellLCR riflette o una maggiore
permeabilit allenzima prodotto dalle cellule di provenienza ematica (per danno alla barriera emato-encefalica),
oppure un rilascio di enzima da cellule danneggiate dei
tessuti nervosi circostanti.
Cellule: in un liquor non patologico le cellule dovrebbero essere virtualmente assenti, per quanto riguarda sia gli eritrociti
sia le cellule nucleate. Tuttavia, anche in campioni patologici
il numero di cellule non quasi mai abbastanza elevato da
permettere la conta cellulare mediante contaglobuli automatici. Questi ultimi, infatti, di solito sono caratterizzati da una
sensibilit analitica non sufficiente a identificare in modo
accurato un numero di cellule nucleate inferiore alle 100/L a
meno che non si usino dei software specifici. Per questi motivi solitamente, per ottenere la conta cellulare sia di eritrociti
sia di elementi nucleati, bisogna ricorrere agli emocitometri
manuali (per esempio, camera di Brker, di Neubauer o di
Fuchs-Rosenthal). Anche se questi strumenti permettono di
contare anche un numero ridotto di cellule, la loro precisione
e accuratezza rimane comunque piuttosto scarsa. Solitamente per la conta cellulare si utilizza del liquor non diluito, in
modo da non abbassare ulteriormente il numero di cellule,
premurandosi di risospendere bene il campione prima di
riempire gli emocitometri e di attendere almeno una decina
di minuti prima di contare le cellule, in modo da consentire
loro di sedimentare bene nella camera. necessario quindi
contare tutte le cellule (separatamente eritrociti e cellule
nucleate) allinterno dei 9 quadrati grandi presenti in ogni
camera (Figura 14.2) ed eseguire un semplice calcolo per
ottenere il numero totale di cellule per microlitro:

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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

Numero di cellule contate 10/9 = cellule/L


In teoria la visualizzazione delle cellule nucleate pu essere
facilitata aggiungendo un colorante vitale (per esempio,
1 parte di colorante + 9 di liquor), moltiplicando poi il
numero di cellule contate in base al fattore di diluizione.
In pratica, per, in campioni poco cellulari tale procedura
rischia di abbassare ulteriormente il numero di cellule.
Generalmente il numero di cellule presenti in un liquor

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Parte 1 Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

e dipende strettamente dalla sua concentrazione nel plasma. Il potassio si trova in concentrazioni molto inferiori
rispetto al plasma (< 3 mmol/L) e la sua presenza deve
essere rigidamente regolata in quanto si tratta di uno ione
fondamentale per la trasmissibilit dellimpulso nervoso.
Anche la presenza di cloro, calcio e magnesio, importanti
per la conduzione elettrica, indipendente dalla loro concentrazione plasmatica.

14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

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Caratteristiche del liquor patologico

In molti casi, pur in presenza di patologie neurologiche in atto, lLCR non presenta aspetti anomali (per esempio, epilessia,
intossicazioni, disturbi metabolici, patologie vertebrali ecc.).
Al contrario, alcuni aspetti macro- e microscopici, nonch
biochimici, sono spesso molto indicativi di patologia dellSNC.
In corso di patologia lanalisi del liquor deve tener presente
una serie di aspetti differenti, come riassunto, a fine capitolo,
nella Tabella 14.1.

FIGURA 14.2 Griglia di emocitometro per la conta manuale


di cellule dellLCR. Le cellule vanno contate in tutti i 9 quadrati grandi
(delimitati nella gura dalle linee verdi). Questa area corrisponde
a un volume di 0,9 L, per cui il numero totale di cellule contato
va moltiplicato per 1,1 per ottenere il numero esatto di cellule/L.

lombare leggermente pi basso di quello del liquido


prelevato dalla cisterna magna. La cellularit di un LCR non
patologico prevede la presenza di un numero limitato di
cellule nucleate (< 8/L, ma solitamente < 2-3/L) composte da piccoli linfociti e cellule mononucleate di dimensioni
maggiori (linfociti attivati, monociti-macrofagi, cellule istiocitoidi) in assenza di granulociti. Occasionalmente possibile riscontrare cellule ependimali e dei plessi corioidei
che sono mononucleate, tonde o cuboidali, e caratterizzate
da moderata coesivit. In caso di rottura delle strutture
ossee circostanti o di penetrazione con lago nella vertebra
anche possibile che lLCR venga contaminato da cellule
normalmente presenti nel midollo osseo (precursori emopoietici) o normali costituenti del tessuto osseo (osteoblasti
e osteoclasti). Gli aspetti morfologici di linfociti, granulociti
e monociti presenti nellLCR sono invece sovrapponibili a
quelli delle cellule circolanti, anche se spesso gli elementi
mononucleati di volume maggiore assumono caratteristiche
che li accomunano ai macrofagi/istiociti, condividendone la
stessa funzione macrofagica. La presenza di un aumentato
numero di altri tipi cellulari invece solitamente indice di
contaminazione ematica (eritrociti, neutrofili, eosinofili) o
di patologia (cellule infiammatorie o neoplastiche).
Ioni: la presenza di ioni allinterno dellLCR molto importante per il mantenimento della pressione osmotica e per
la conduzione degli stimoli nervosi. In particolare nellLCR
sono normalmente presenti sodio, potassio, cloro, calcio
e magnesio. La concentrazione di sodio la pi elevata

Aspetto macroscopico Fermo restando che lassenza di alterazioni macroscopiche non permette di escludere a priori
la presenza di alterazioni citologiche o biochimiche, unalterazione del colore e della trasparenza del liquor riflette
spesso la presenza di disturbi a livello di SNC. Le principali
alterazioni potenzialmente rilevabili sono:
Liquido torbido o opaco: spesso il risultato della presenza
di un numero elevato di cellule nucleate (> 500/L), indicando quindi la possibile presenza di processi infiammatori,
infettivi o neoplastici.
Colorazione rosata pi o meno intensa: deve far pensare
alla presenza di sangue; se dopo centrifugazione del campione gli eritrociti precipitano sul fondo della provetta,
mentre il surnatante appare trasparente, probabile che
si tratti di una contaminazione ematica da prelievo o di
unemorragia molto recente (qualche ora) a livello di spazio
subaracnoideo.
Colorazione giallo-arancione omogenea (denominata xantocromia): solitamente dovuta a emorragie avvenute da
un tempo maggiore (un giorno). Tale colorazione pu
essere visibile anche nel surnatante ottenuto dopo centrifugazione del liquor, e dipende dalla degradazione degli eritrociti e dalla presenza di emoglobina (o metaemoglobina)
e bilirubina. La stessa alterazione cromatica si pu osservare
anche in corso di patologie infiammatorie e neoplastiche
o in presenza di elevate concentrazioni di proteine.
Colorazione grigio-verdastra: pu essere riscontrabile in
corso di patologie infiammatorie, soprattutto se a eziologia
batterica.
Cellularit Il numero di cellule presenti nellLCR , come
abbiamo descritto, molto basso in campioni normali, ma pu
esserlo anche in campioni patologici. In caso di aumento
delle cellule nucleate nel liquor si parla di pleocitosi che, in
base alla tipologia di cellule responsabili dellaumento, verr

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denominata pleocitosi neutrofilica, eosinofilica, linfo-monocitica o mista (vedi oltre). Nelleventualit in cui si riscontri
la presenza di sangue di sospetta origine iatrogena, bisognerebbe riconsiderare la presenza di cellule (sia nucleate sia
non) sulla base dellentit della contaminazione stessa. Alcuni
autori suggeriscono delle formule di correzione (sottrarre 1
cellula nucleata/L ogni 500 eritrociti/L) che per, per loro
stessa ammissione, non si rivelano sempre molto attendibili,
tanto da consigliare la ripetizione del prelievo in caso di
contaminazione ematica massiva.
Morfologia delle cellule presenti Per valutare la morfologia

delle cellule eventualmente presenti in un LCR, necessario


allestire dei preparati citologici in modo appropriato, come
descritto in seguito. Per facilitare lesame citologico le cellule
possono essere concentrate, in modo da poterne valutare
al microscopio un numero consistente, e da conservarne le
caratteristiche morfologiche. Questo evita di ricorrere a un
secondo prelievo, che per questo tipo di materiale biologico
opportuno evitare. La difficolt nellottenere buoni preparati
citologici di LCR, oltre alla bassa cellularit, risiede anche nelle caratteristiche chimiche del liquido, che essendo povero di
proteine rispetto ad altri fluidi biologici, non garantisce una
buona resistenza delle cellule agli agenti fisico-chimici. Per
tale motivo lLCR deve essere processato nel pi breve tempo
possibile dal prelievo, evitando la conservazione per pi di
qualche ora (anche in frigorifero). possibile migliorare la
conservabilit delle cellule dellLCR aggiungendo del plasma
del paziente al campione di LCR (vedi sopra).
Tecniche per lallestimento di preparati citologici

Centrifugazione: si centrifuga la provetta contenente il


liquor e si striscia il sedimento. In questo modo si ottiene
solitamente un buon recupero cellulare a scapito per della
morfologia delle cellule, che subendo dei traumi meccanici,
per le loro caratteristiche di particolare fragilit, spesso si
rompono e non sono pi riconoscibili. Questo metodo
quindi sconsigliabile nella pratica.
Sedimentazione: questo tipo di tecnica prevede lutilizzo di
particolare camere che si possono trovare in commercio
(camera di Sayk) o che possono anche essere allestite in
maniera pi artigianale. Tutte, per, sfruttano lo stesso
principio per cui la parte liquida del campione viene assorbita da carta assorbente, mentre le cellule precipitano (o
appunto sedimentano) sul vetrino. Si tratta di una metodica
che prevede un maggior dispendio di tempo, in quanto
lassorbimento del liquido deve essere lento per impedire
che anche le cellule rimangano intrappolate nella carta
assorbente, ma che permette una migliore conservazione
delle cellule stesse che mantengono integrit e mostrano
caratteristiche morfologiche superiori rispetto ai campioni
ottenuti per centrifugazione. Lo svantaggio che il recupero delle cellule pu non essere ottimale (in particolare
per i linfociti). Alcuni autori suggeriscono di inumidire con

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Parte 1

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soluzione fisiologica la carta assorbente prima di caricare


il campione per evitare uneccessiva perdita cellulare.
Citocentrifugazione: prevede la centrifugazione di particolari camere di sedimentazione adattate per essere inserite
in centrifughe particolari e/o dotate di rotori adatti ad accogliere tali camere (vedi Capitolo 15). Dal punto di vista
del campione che si ottiene con tale metodica, il risultato
intermedio tra le tecniche citate in precedenza: citocentrifugando il liquor a basse velocit (200-500 rpm) si ottiene un
recupero cellulare superiore a quello per sedimentazione e
le cellule mantengono buone caratteristiche morfologiche.
Inoltre il tempo impiegato per la centrifugazione varia tra
3 e 10 minuti, sicuramente inferiore al tempo necessario
per ottenere un buon campione per sedimentazione.
Un ulteriore metodo prevede lutilizzo di membrane filtranti
con pori delle dimensioni adatte a filtrare il liquido ma
non le cellule che rimangono quindi concentrate sul filtro.
Si tratta tuttavia di una metodica poco usata in medicina
veterinaria.
In qualsiasi modo sia stato preparato il vetrino per la valutazione morfologica di cellule concentrate, questo deve essere
successivamente colorato. Di norma si utilizzano colorazioni
di tipo Romanowsky (May Grnwald-Giemsa, Wright-Giemsa,
colorazione rapide).
Principali quadri citologici patologici Di seguito verranno descritti alcuni dei quadri pi frequentemente riscontrabili nel
cane e nel gatto. Nella Figura 16, Tavole a colori sono riportati alcuni esempi di aspetti citologici. Ulteriori informazioni
e immagini sui dettagli citologici sono reperibili su testi di
citologia o neurologia.
Liquor emorragico: stato gi detto in precedenza che la
presenza di sangue nel liquor deve essere interpretata in
modo cauto, in quanto pu essere semplicemente lesito
di una contaminazione da prelievo. Per distinguere se la
presenza di sangue nellLCR sintomo di unemorragia
subaracnoidea o semplice contaminazione, oltre a utilizzare
gli accorgimenti descritti in precedenza in sede di prelievo,
bisogna osservare se il sangue presente nella stessa quantit in tutto il volume di liquido prelevato o se in quantit
maggiori nelle prime gocce prelevate: in questultimo caso
pi probabile che si tratti di contaminazione. Se nel campione sono presenti coaguli o piastrine certo che si tratta
di sangue contaminante. Il rilievo di eritrofagocitosi non
sempre indice di pregressa emorragia, ma se si riscontrano
macrofagi contenenti emosiderina (siderofagi) signifi ca
che il sangue presente nel liquor da almeno 12-24 ore e
quindi un indice certo di emorragia locale pregressa.
Pleocitosi neutrofiliche: come detto in precedenza, con il
termine generico di pleocitosi si intende laumento nellLCR
di una certa classe di cellule nucleate. In particolare il
rilievo di un numero elevato di granulociti neutrofili (pi
del 25% del totale delle cellule nucleate) solitamente
indice della presenza di un processo infiammatorio spesso

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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Parte 1 Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

di origine infettiva (batterica, virale, fungina o protozoaria). Non raro, tuttavia, il riscontro di tale alterazione in
conseguenza a traumi, o allutilizzo dei mezzi di contrasto
usati per le mielografie e a neoplasie con associata necrosi.
Le principali patologie che inducono quadri infiammatori
neutrofilici sono:
 Meningiti/meningoencefaliti batteriche: solitamente una
netta predominanza di neutrofili, in presenza di conte
cellulari elevate (anche superiori alle 1000 cellule/L) e
segni di degenerazione cellulare (cariolisi, carioressi)
indicativa di flogosi batterica, anche se non si osservano i microrganismi responsabili. In corso di terapia, se
lanimale tende a rispondere a tali trattamenti, i neutrofili
vengono gradualmente sostituiti da monociti-macrofagi e
linfociti. Per la conferma diagnostica e un migliore inquadramento eziologico, sono necessarie indagini colturali
microbiologiche (vedi Capitolo 17).
 Meningiti-encenfaliti (arteriti) responsive agli steroidi:
si tratta probabilmente di una delle cause pi frequenti
di pleocitosi neutrofilica nel cane. Solitamente colpisce
animali giovani e di media-grossa taglia. La patogenesi
non chiara, anche se sembrano coinvolti meccanismi
immuno-mediati o infettivi. In questo caso i neutrofili
presenti nellLCR, pur se in numero elevato non mostrano segni di degenerazione. Si pu inoltre osservare
un numero minore di cellule mononucleate. In seguito
a somministrazione di corticosteroidi il ripristino delle
condizioni normali tuttavia piuttosto rapido.
 Infezioni virali: nel corso di infezioni virali quali il cimurro
canino nella sua forma acuta o la peritonite infettiva felina
nei gatti (FIP), se c interessamento meningoencefalico
comune il riscontro di pleocitosi neutrofiliche (conte
cellulari spesso superiori alle 500 cellule/L). In questi casi
i neutrofili presenti nellLCR non presentano solitamente
fenomeni degenerativi e, nel caso della FIP, in cui possono
inoltre essere presenti numerosi macrofagi, il riscontro di
un elevato contenuto proteico di aiuto nel confermare
la diagnosi. In ogni caso, per la diagnosi di tali infezioni
virali opportuno seguire lapproccio diagnostico descritto
nel Capitolo 17.
Pleocitosi linfocitiche/mononucleari Possono essere riscontrate
in corso di:
Infezioni virali: anche in questo caso una delle cause
principali da ricercarsi nelle infezioni virali, soprattutto
nelle fasi croniche. Ancora una volta, linfezione da cimurro pu determinare quadri di pleocitosi (conte cellulari
> 50 cellule/L) linfocitica, talvolta in presenza di corpi
inclusi intracitoplasmatici patognomonici.
Meningo-encefalite granulomatosa (GME): si tratta di una
condizione, di cui ancora si ignora leziologia, che colpisce
pi frequentemente cani giovani e adulti di piccola-media
taglia (razze toy e terrier). Solitamente accanto ai linfociti
possibile riscontrare un numero elevato di cellule mo-

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nonucleate di dimensioni maggiori (monociti-macrofagi) e


talvolta anche neutrofili.
Encefalite necrotizzante dei cani di piccola taglia: una
condizione descritta in cani giovani di razze di piccola
taglia (Carlino, Maltese, Yorkshire terrier). lLCR caratterizzato da pleocitosi (> 200 cellule/L) a netta prevalenza
di linfociti e monociti/macrofagi.
Altre condizioni meno comuni: in corso di poliencefalomieliti feline, infezioni da toxoplasma o ehrlichia nel cane,
in caso di interessamento dellSNC, frequente riscontrare
pleocitosi mononucleari. In caso di ehrlichiosi per esempio
possono essere riscontrati linfociti LGL.
Pleocitosi eosinoliche Questo tipo di alterazione di riscontro infrequente e spesso le cause sono le stesse che determinano pleocitosi neutrofilica (infezioni batteriche, fungine,
protozoarie, prototecosi). Pleocitosi eosinofiliche sono state
inoltre riportate in corso di migrazioni parassitarie aberranti.
Ci sono inoltre dei casi di meningite responsiva agli steroidi
(vedi sopra) in cui prevalgono gli eosinofili anzich i neutrofili. In corso di neoplasie linfoidi, come anche accade in
altre sedi dellorganismo, possibile riscontrare un elevato
numero di eosinofili. stata infine segnalata nei cani di razza
Golden retriever e Rottweiler una forma di meningoencefalite
eosinofilica, a eziologia ignota, che si riflette in una pleocitosi
(> 500 cellule/L) a netta predominanza di eosinofili.
Pleocitosi miste Si tratta di quelle condizioni in cui il liquor

presenta un elevato numero di cellule, ma non vi la netta prevalenza di un tipo cellulare in particolare, al contrario, possono essere presenti contemporaneamente linfociti,
monociti-macrofagi, neutrofili, eosinofili e plasmacellule. In
realt, rappresenta la forma di pleocitosi pi comune che si
pu verificare come risposta aspecifica in corso di patologie
infiammatorie di diversa natura (infettive e infestive, traumatiche, degenerative e neoplastiche).
Liquor neoplastici Innanzitutto bisogna specificare che in corso di neoplasie localizzate a livello dellSNC, molto raramente
esfoliano cellule neoplastiche allinterno del liquor, pertanto si
pu affermare che lanalisi citologica del liquor, quando vi sia
il sospetto diagnostico di neoplasia, ha una sensibilit molto
bassa. Tuttavia, possibile riscontrare cellule neoplastiche
in corso di linfoma localizzato alle meningi, durante il quale
frequente identificare cellule linfoidi anomale, soprattutto
se il linfoma di tipo linfoblastico. In questo caso, infatti, le
cellule linfoidi immature hanno caratteristiche citologiche e
atipie che permettono di differenziarle da quelle normalmente
presenti nellLCR e da quelle che si possono riscontrare in
corso di pleocitosi linfocitica infiammatoria. Al contrario, se
il processo neoplastico a carico dei linfociti maturi, sar
molto pi difficile distinguere nel liquor i linfociti neoplastici
dai normali residenti o dai linfociti reattivi. In questi casi
consigliabile eseguire ulteriori indagini diagnostiche. Anche

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se si tratta di una situazione poco frequente, possibile


riscontrare nellLCR anche cellule di tumori metastatici (per
esempio, carcinomi, melanomi) o primari dei plessi coriodei
(per esempio, carcinoma corioideo).
Analisi biochimiche Per quanto riguarda le analisi biochimi-

che che si possono eseguire sullLCR, la determinazione della


concentrazione di proteine sicuramente uno dei parametri
pi importanti da valutare. Oltre a misurarne la concentrazione possibile anche eseguire delle analisi elettroforetiche
(per conoscere la classe proteica responsabile dellaumento)
utilizzando delle metodiche ad alta sensibilit, anche se i
risultati sono di utilit clinica dubbia. Un aumento della concentrazione proteica da mettere in relazione alla presenza
di processi patologici a eziologia infiammatoria ma anche
degenerativa o neoplastica. In questi casi si pu osservare un
concomitante aumento delle cellule nucleate (pleocitosi, vedi
sopra). Talvolta si pu invece riscontrare un incremento proteico in assenza di alterazioni quali-quantitative delle cellule.
In questo caso si parla di dissociazione albumino-citologica
che si pu osservare in presenza di alterazioni dellintegrit
della barriera emato-encefalica dovute a patologie compressive sia intra- sia extradurali (patologie discali, neoplasie,
lesioni vertebrali ecc.), traumi, patologie degenerative e poliradicoloneuriti.
Anche la valutazione della glicorrachia pu essere utile in
quanto se il glucosio presente nel liquor di molto inferiore
a quello sierico (< 60%) pu indicare la presenza di meningiti
batteriche, dal momento che il glucosio viene consumato sia
dalle cellule infiammatorie sia dai microrganismi stessi per il
loro metabolismo. Se invece, al contrario, la concentrazione
del glucosio nellLCR si avvicina troppo a quella del sangue
(> 80%) pu indicare una maggiore permeabilit o una soluzione di continuo della barriera ematoencefalica (di entit
ridotta, per cui le cellule non riescono ancora a oltrepassarla).
Infine, come abbiamo gi descritto in precedenza, nel liquor
possono essere presenti degli enzimi tra cui il pi importante
sicuramente la creatinchinasi (CK): laumento dellattivit
dellisoenzima CK-BB, che prodotto dal tessuto nervoso,
pu essere correlato a un problema locale (per esempio,
degenerazione mielinica). Se lisoenzima presente invece

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Parte 1

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quello muscolare, la causa da attribuire a una maggiore


permeabilit (o danno) della barriera ematoencefalica. Per
valutare laumento di singoli isoenzimi della CK sia nel siero
sia nellLCR occorre per eseguire una elettroforesi particolare
che separa in bande differenti i diversi isoenzimi, in modo da
poter identificare quello responsabile dellaumento. Tuttavia
gli studi in medicina veterinaria riguardo lutilizzo di tale
tecnica sono ancora insufficienti per valutare la reale utilit
di tale analisi.
ANALISI BIOCHIMICHE, SIEROLOGICHE
E BATTERIOLOGICHE
Oltre alle analisi dellLCR di cui abbiamo parlato finora, esistono altre indagini che possibile eseguire per meglio inquadrare un problema neurologico. Se, per esempio, sorge il
sospetto che le alterazioni neurologiche riscontrate possano
essere associate ad agenti infettivi, sar opportuno eseguire
indagini microbiologiche e sierologiche appropriate, sia sul
siero sia nel liquor stesso, in modo da poter mettere in relazione la positivit sierologica/microbiologica alla presenza
delle lesioni, tenendo presente i limiti legati alla ricerca di
anticorpi sia su siero sia nellLCR descritti nel Capitolo 17.
In caso di patologie sistemiche caratterizzate anche da lesioni neurologiche, come spesso accade in corso di malattie
infettive o in alcune patologie metaboliche, il quadro clinicopatologico va completato ricercando le alterazioni ematologiche e biochimiche tipiche della malattia in esame.
Infine, unindicazione generica della presenza di lesioni allSNC
pu essere desunta ancora una volta dallanalisi dellattivit
sierica della CK. Tale riscontro per abbastanza aspecifico
perch lisoenzima maggiormente responsabile dellattivit
della CK totale nel siero quello muscolare. Nel siero, lisoenzima CK-BB poco rappresentato e, anche nel caso aumenti
di molto, raramente altera lattivit della CK totale. Sebbene
le esperienze in questo senso siano del tutto preliminari,
sembra per che nel cane laumento dellisoenzima CK-BB,
identificabile mediante separazione elettroforetica, possa permettere di identificare lesioni neurologiche caratterizzate da
citolisi e da rottura della barriera emato-encefalica anche se
lentit dellaumento di tale isoenzima non sembra correlata
con lestensione e la gravit delle lesioni neurologiche.

1
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

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202

Parte 1 Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio

Tabella 14.1

14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Principali alterazioni biochimiche e citologiche del liquido cefalo-rachidiano associate a particolari condizioni
patologiche

Alterazione del liquor

Conta cellulare

Cellule predominanti

Concentrazione proteine

Approccio diagnostico

Meningoencefaliti
batteriche

Marcatamente elevata,
anche > 1000 cellule/L

Pleocitosi neutrolica
(>75%) con o senza
segni di degenerazione

Elevata, spesso > 100 mg/dL

Ricerca microscopica batteri


Neutrolia periferica
Esami colturali per*
Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp.,
Pasteurella multocida
ed Escherichia coli ecc.

Meningoencefaliti fungine

Moderata-elevata 30-1000
cellule/L

Pleocitosi mista
e prevalente neutrolia
(> 50%). Talvolta
eosinolia

Moderatamente elevata
> 50 mg/dL

Ricerca microscopica
micromiceti. Esami colturali
e sierologici (ricerca
antigene) per Cryptococcus
neoformans

Meningoencefaliti
protozoarie

Moderata-elevata 50-200
cellule/L

Pleocitosi mista:
monociti > linfociti >
neutroli > eosinoli

Elevata, spesso > 100 mg/dL

Esami sierologici per


Toxoplasma gondii e
Neospora caninum

Cimurro

Moderata 50-100
cellule/L

Pleocitosi neutrolica
nella fase acuta,
linfocitica
successivamente

Elevata, spesso > 150 mg/dL

Ricerca corpi inclusi


citoplasmatici nei linfociti
dellLCR e cellule ematiche
circolanti. Esami sierologici
(IgM, per escludere
sieropositivit da anticorpi
vaccinali). Biologia molecolare

Peritonite infettiva felina

Marcatamente elevata,
anche > 500 cellule/L

Pleocitosi neutrolica
(> 50%) senza segni
di degenerazione

Marcatamente elevata,
spesso > 200 mg/dL

Elettroforesi proteine
del siero (eventualmente
del versamento).
Determinazione 1glicoproteina acida. Ricerca
di lesioni piogranulomatose

Meningoencefalite
granulomatosa (razze toy
e Terrier)

Moderata 30-100
cellule/L

Pi spesso pleocitosi
linfocitica-monocitica/
macrofagica. Raramente
neutrolica

Marcatamente elevata, no
a 500 mg/dL

Esami sierologici e colturali


negativi. Non risponde
sempre a terapia con
corticosteroidi

Meningoencefalite/arterite
responsiva agli steroidi
(cani taglia medio-grande)

Marcatamente elevata >


500 cellule /L

Pleocitosi neutrolica
(80-100%), neutroli non
degenerati

Elevata,
solitamente > 100 mg/dL

Esami sierologici e colturali


negativi. Risponde a terapia
con corticosteroidi

Meningoencefalite
eosinolica responsiva agli
steroidi

Marcatamente elevata,
anche > 1000 cellule/L

Pleocitosi eosinolica
(80-100%)

Elevata, spesso > 100 mg/dL

Esami sierologici e colturali


negativi. Risponde a
terapia con corticosteroidi
Predisposti i Golden retriever

Encefalite necrotizzante
dei cani di piccola taglia

Elevata > 200 cellule/L

Pleocitosi linfocitica
(80-100%) o mista

Elevata, spesso > 300 mg/dL

Tipica del Carlino, Maltese,


Yorkshire terrier

Trauma/compressione

Lievemente
aumentata > 20 cellule/L

Pleocitosi, neutrolia (forme Variabile, spesso >


acute) o mononucleare
50-100 mg/dL
(forme croniche)
Possibile presenza
di sangue

Esame clinico. Tecniche


di diagnostica per immagini

Neoplasia

Da normale a elevata
(meningioma)

Variabili (pleocitosi
linfocitica nel linfoma)

Esame clinico. Tecniche di


diagnostica per immagini

Variabile, no a 150 mg/dL

= Specie batteriche pi frequentemente riscontrate in corso di meningiti suppurative.

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