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Ateno Farmacutica em Dor

A dor pode ser definida como uma experincia sensorial e
emocional desagradvel, associada a dano tecidual real ou
potencial. Ela sempre subjetiva e consiste na produo de
sinais dolorosos pelos receptores especializados em dor, denominados nociceptores; e tambm existe uma resposta emocional a esse estmulo. A dor no simplesmente uma sensao, mas um estado psicolgico.

Anatomia e Fisiologia da Dor

Os nociceptores (ou receptores da dor) so terminaes nervosas livres que se distribuem de maneira ampla nas camadas superficiais da pele e em outros tecidos orgnicos, tais como o
Crtex somatossensorial
revestimento fibroso dos ossos, as paredes arteriais, as suTlamo
perfcies articulares e certas reas do esqueleto. A maioria
Hipotlamo
dos outros tecidos profundos no extensamente suprida pelos receptores da dor, que so ativados por estFormao reticular
mulos mecnicos (por exemplo, ao ferir o dedo com uma
Tronco cerebral
faca), trmicos (por exemplo, ao colocar o dedo sobre
Trato
Vias inibitrias descendentes
neoespinotalmico
uma superfcie quente) ou qumicos (por exemplo, ao
ascendente
Pele
colocar sobre a pele uma substncia qumica irritante ou
Trato
paleoespinotalmico
quando o organismo, por razes diversas, libera certos
ascendente
mediadores, como a bradicinina, a serotonina ou a histamiGnglio da raiz dorsal
na, entre outros). A ativao dos nociceptores ocorre por meio
de uma despolarizao que remete gerao de um impulso nervoso, que percorrer a fibra nervosa at chegar ao crebro. Essa
Vias de percepo da dor.
transmisso do impulso doloroso at o crebro pode ser realizada
por dois tipos diferentes de fibras nervosas:
a) fibras mielinizadas A-delta rpidas, responsveis pelos sinais
de dor aguda, que remetero o impulso ao trato neo-espinotalmico;
b) fibras C no mielinizadas, mais lentas, responsveis pelos
sinais de dor crnica, que remetero o impulso ao trato
paleoespinotalmico.
03

O Papel da Inflamao na Dor

Ativao Primria

K+

PG
BK

K+ - on de Potssio
PG - Prostaglandinas
BK - Bradicinina

Ativao de um receptor da
dor em um local de leso.

04

Durante uma leso em um tecido, os receptores da dor podem

ser ativados por meio de uma estimulao mecnica ou atravs
da liberao, no local da leso, de diversos mediadores qumicos, tais como a bradicinina e as citocinas.
As citocinas so protenas que regulam a intensidade e a durao das respostas imunolgicas e esto envolvidas na comunicao entre as clulas. Elas so importantes na produo da dor
na inflamao, sendo que se destacam as seguintes:
TNF- fator alfa de necrose tumoral, produzido basicamente
por macrfagos;
IL-1 interleucina um, derivada dos fagcitos mononucleares;
IL-8 interleucina oito, que atrai os neutrfilos e outros leuccitos.
A bradicinina e os ons de potssio produzidos localmente estimulam os receptores da dor, enquanto a formao de prostaglandinas resulta em sua sensibilizao.
medida que a inflamao se desenvolve, vrios mediadores qumicos, incluindo a histamina, a serotonina, a
bradicinina e as prostaglandinas, contribuem para o desenvolvimento da vasodilatao, para o aumento da
permeabilidade capilar, para a coagulao de lquidos
e para a migrao de grandes nmeros de granulcitos
e moncitos para o interior do tecido. Os receptores da
dor continuam a ser estimulados por esses mediadores
e pela fora mecnica criada pelo edema do tecido. A sensibilizao dos receptores da dor pelas prostaglandinas
aumenta suas taxas de estimulao para que um maior nmero de sinais seja enviado ao Sistema Nervoso Central.
Os prprios receptores da dor contribuem para o desenvolvimento do processo inflamatrio. medida que os sinais dolorosos so gerados nas terminaes nervosas, eles se propagam
para outras ramificaes terminais do nervo, bem como para a
medula espinhal. Essa ao causa a liberao de peptdeos, nas
terminaes nervosas, tais como a substncia P e o peptdeo geneticamente relacionado calcitonina (CGRP). A substncia P
um peptdeo sintetizado pelas clulas nervosas, alm de ser um
potente vasodilatador e quimiottico para os leuccitos, e tambm causa a desgranulao dos mastcitos e aumenta a produo e liberao de outros mediadores inflamatrios. Portanto,

Ativao Secundria

como se pode perceber, os nociceptores fazem mais do que

gerar sinais de dor; eles desempenham um papel ativo
no incio e na manuteno da resposta inflamatria.
Mastcito

Classes Teraputicas Empregadas no Tratamento da Dor e da Inflamao

No tratamento da dor e da inflamao so utilizados
diversos agentes teraputicos, cada um com objetivos e
caractersticas especficos. Os analgsicos so substncias
que aliviam a dor sem causar entorpecimento ou perda de
conscincia, melhoram as dores moderadas, como cefalia,
mialgia e artralgia; j os antipirticos so frmacos que aliviam ou
eliminam os estados febris e no baixam a temperatura normal, mas
apenas quando esta est elevada. Os antiinflamatrios so substncias que melhoram os sintomas das doenas reumticas.
Alguns agentes teraputicos so potentes analgsicos e possuem uma atividade antiinflamatria sofrvel, como tambm existem compostos que tm uma tima atividade antiinflamatria e
no so to eficientes no controle da febre ou da dor.
Quando se fala em compostos com atividade antiinflamatria,
didaticamente divide-se esses compostos em antiinflamatrios
esteroidais e no esteroidais (AINEs). No presente fascculo, abordaremos os agentes analgsicos e os AINEs.

SP

SP

5HT

BK

Plaqueta

BK Bradicinina
SP Substncia P
H Histamina
5HT Hidroxitriptamina (Serotonina)

Ativao secundria de um
receptor da dor que resulta na
liberao da substncia P.

Funes da COX-1 e da COX-2 no corpo humano

Proteo GI
Vasodilatao
Funo renal
Fluxo aumentado de eritrcitos
SN autnomo
Processamento sensorial
Relaxamento da musculatura vascular lisa
Contrao da musculatura uterina lisa

Proteo GI
Vasodilatao
Funo renal
Fluxo aumentado de eritrcitos
Antagonismo de agregao plaquetria
Relaxamento da musculatura vascular lisa
Contrao da musculatura uterina lisa

Agregao plaquetria
Vasoconstrio

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Os AINEs, de maneira geral, agem atravs da inibio da enzima

PGHS (prostaglandina endoperxido sintase), tambm conhecida
como cicloxigenase (COX), que est associada ao metabolismo do
cido araquidnico. Este cido convertido em PGG2, o qual posteriormente degradado em mediadores vasoativos e inflamatrios,
como prostaglandinas, prostaciclinas (PGI2) e tromboxana A2.
Muitos dos AINEs possuem efeitos colaterais bastante previsveis,
como distrbios gastrointestinais e atividade antiplaquetria, graas ao seu mecanismo de atuao.
fato que a enzima COX apresenta duas isoformas conhecidas:
COX1 e COX2, sendo que a COX1 responsvel pela produo de
nveis basais de prostaglandinas necessrias homeostase do trato gastrointestinal, propriedades da taxa de filtrao renal e agregao plaquetria. Sabe-se tambm que a COX2 produzida mediante estmulo inflamatrio.
Os agentes inibidores da COX2 tm ao analgsica e antiinflamatria sem causar efeitos colaterais srios sobre o trato gastrointestinal e sem ter o efeito antiagregante plaquetrio, to
comuns nos AINEs no seletivos.
Os diversos agentes teraputicos empregados como
analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios podem ser
classificados quimicamente da seguinte forma:
Salicilatos e Derivados:
Incluem, principalmente, cido acetilsaliclico, salicilato
de magnsio colina, salsalato e diflunisal.
O cido acetilsaliclico age modificando covalentemente
as enzimas COX, ou seja, atua inibindo irreversivelmente a
COX1 e a COX2, impedindo assim a formao de prostaglandinas. Tambm age inibindo a agregao plaquetria, por isso empregada em doses baixas diariamente em pacientes com risco de
desenvolvimento de um cogulo sanguneo.
O salsalato e o salicilato de magnsio-colina (no acetilados) agem
inibindo reversivelmente a COX1 e a COX2, impedindo assim a formao de prostaglandinas e seus efeitos na agregao plaquetria.
Os salicilatos, de maneira geral, esto associados a uma alta incidncia de efeitos colaterais gastrointestinais, incluindo mal-estar
gstrico, nusea, vmito, lcera gstrica, exacerbao dos sintomas
de lcera pptica, sangramento gastrointestinal e gastrite erosiva.
06

Derivados Pirazolnicos:
Incluem, principalmente, dipirona e fenilbutazona.
A dipirona um potente analgsico e antipirtico, porm no
empregada em muitos pases devido sua capacidade de, em
alguns pacientes, ter causado agranulocitose fatal e anemia
aplstica. A fenilbutazona apresenta potentes efeitos antiinflamatrios e, particularmente, bastante empregada em aspondilite anquilosante.
Derivados do Paraminofenol:
Incluem, principalmente, o paracetamol e a fenacetina.
O paracetamol est entre os compostos analgsicos e
antipirticos mais utilizados na teraputica. Apresenta fraca atividade antiinflamatria e poucos efeitos gastrointestinais adversos graves. considerado uma alternativa ao cido acetilsaliclico em pacientes com lcera pptica. Doses elevadas esto
associadas toxicidade heptica potencialmente fatal.
Derivados do cido Fenilactico:
Dor muscular
Incluem o diclofenaco sdico e o diclofenaco potssico.
Sinovite
O diclofenaco um dos antiinflamatrios no seletivos
Tendo
mais comercializados no mundo. Age inibindo a libeAumento de presso
rao ou captao do cido araquidnico, alm de inino osso subcondral
bir a COX1 e a COX2.
Estiramento
da cpsula
A incidncia de efeitos colaterais com o uso de
Esforo na
diclofenaco atinge cerca de 20% dos pacientes, sendo
insero do
ligamento
os efeitos mais comuns aqueles relacionados ao trato
gastrointestinal, incluindo sangramentos, ulcerao ou perfurao da parede intestinal. Em alguns pacientes, o uso prolongado pode elevar as transaminases hepticas, podendo indiPossveis locais de produo
car algum dano heptico.
Derivados do cido Indolactico:
Incluem, principalmente, indometacina, etodolaco e sulindaco. A indometacina mais potente que o cido acetilsaliclico e freqentemente mais eficaz no tratamento da osteoartrite e espondilite anquilosante. Tambm causa sintomas
no desejveis no trato gastrointestinal superior de alguns
pacientes.

da dor nas articulaes

osteoartrticas

07

Derivados do cido Propinico:

Incluem, principalmente, ibuprofeno, cetoprofeno, flurbiprofeno e naproxeno. O ibuprofeno apresenta efeitos analgsicos e
antiinflamatrios, sendo tambm eficaz no tratamento da osteoartrite. O cetoprofeno tambm pode antagonizar as aes da
bradicinina. O naproxeno tem sido empregado no tratamento de
artrite reumatide, espondilite anquilosante e osteoartrite. Todos os membros dessa classe tambm conferem eventos indesejveis sobre o trato gastrointestinal.
Derivados dos Oxicams:
Incluem, principalmente, piroxicam, meloxicam e tenoxicam.
So potentes inibidores da sntese de prostaglandinas, possuindo ao analgsica, antipirtica e antiinflamatria. O piroxicam
e o tenoxicam possuem meia-vida plasmtica longa e o piroxicam
leva de 1 a 3 semanas para alcanar nveis sricos em estado
estacionrio. Todos desencadeiam efeitos adversos no trato
gastrointestinal. O meloxicam vem sendo utilizado no tratamento sintomtico da artrite reumatide e osteoartrites
dolorosas e tem sido promovido como um inibidor seletivo da COX2, porm em doses teraputicas, e tambm inibe a COX1.
Derivados das Sulfonanilidas:
Inclui a nimesulida, que tem sido empregada no tratamento de curta durao de afeces inflamatrias.
um inibidor fraco da sntese de prostaglandinas, apresentando efeitos inibitrios nos leuccitos e condrcitos.
Produz inibio significativa da COX1 em concentraes teraputicas. Est associada ao mesmo risco relativo de sangramento grave do trato gastrointestinal superior observado nos outros
antiinflamatrios j citados.
Derivados dos Coxibes:
Incluem o etoricoxibe, o celecoxibe e o lumiracoxibe. Fazem
parte do grupo de medicamentos denominados inibidores seletivos da COX2. Os coxibes esto associados a um risco muito
mais baixo de toxicidade gastrointestinal do que os AINEs no
seletivos. So particularmente eficazes no tratamento da osteo08

artrite, da artrite reumatide e da dor aguda.

O celecoxibe empregado no alvio dos sinais e sintomas de
osteoartrite, artrite reumatide em adultos, em analgesia pscirurgia ortopdica e ps-cirurgia odontolgica. Seus principais
efeitos adversos so dor abdominal, diarria, dispepsia, nusea,
tontura, vertigem, cefalia, insnia e sinusite.
O etoricoxibe empregado no tratamento crnico ou agudo dos
sinais e sintomas da osteoartrite e artrite reumatide. Tambm
empregado no tratamento da gota aguda, alvio das dores aguda
e crnica e tratamento da dismenorria primria. contra-indicado para pacientes com insuficincia cardaca congestiva,
doena cardaca isqumica e/ou doena cerebral vascular estabelecida (incluindo pacientes recentemente submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio ou angioplastia). Pacientes
com fatores significativos de risco para eventos cardiovasculares
(p. ex., hipertenso, hiperlipidemia, diabetes melito, tabagismo)
ou doena arterial perifrica devem ser tratados apenas com o
etoricoxibe aps criteriosa considerao. O etoricoxibe possui
um rpido incio de ao e um efeito de longa durao, o
que vantajoso para o tratamento de condies inflamatrias dolorosas. um frmaco que tem sido, geralmente, bem tolerado, com um perfil de segurana gastrointestinal substancialmente melhorado, comparando-se
aos AINEs no seletivos.
Tambm faz parte dessa classe de medicamentos inibidores seletivos da COX-2 o lumiracoxibe.

Orientao Farmacutica
Todos os medicamentos utilizados no tratamento da dor e
das inflamaes abordados neste fascculo podem ser dispensados nas farmcias e drogarias do nosso Pas, sendo que os
analgsicos mais comuns, tais como cido acetilsaliclico, paracetamol e dipirona, so considerados de venda livre (OTC) e podero ser dispensados sem a apresentao de prescrio mdica. Os demais medicamentos necessitam desta para serem
dispensados.
Dentro da categoria dos medicamentos de venda livre, os analgsicos e antipirticos representam produtos com grande giro na
farmcia, sendo assim, as orientaes referentes ao uso desses
09

produtos devem fazer parte da rotina do farmacutico. extremamente importante instruir os pacientes quanto s possveis
contra-indicaes de cada medicamento, pois, como discutido
anteriormente, dependendo do medicamento, as intercorrncias
no trato gastrointestinal podem ser mais ou menos indesejadas.
Quanto aos medicamentos AINEs, tanto os seletivos como os no
seletivos, importante que o farmacutico informe os possveis efeitos adversos que podero advir, pois muitas vezes a falta de tais
informaes pode comprometer o tratamento e, inclusive, dificultar
o sucesso teraputico da prescrio realizada pelo mdico.
Cabe ao farmacutico conhecer a fisiologia ou a fisiopatologia da
dor e da inflamao, bem como a diferenciao entre dor aguda e
dor crnica, para que o mesmo possa facilmente esclarecer as dvidas dos pacientes quanto sua patologia e os cuidados que devero ser tomados para garantir a eficcia no tratamento prescrito.
Informaes sobre as posologias adequadas e sobre os esquemas de tratamento prescritos devero compor o repertrio de instrues que o farmacutico dever fornecer aos pacientes durante
a dispensao dos medicamentos analgsicos e antiinflamatrios,
pois, dessa forma, tal profissional estar cumprindo seu papel de
zelar pela sade e ainda garantir uma melhor qualidade de vida
ao paciente.
Nos ltimos anos, com o surgimento dos inibidores seletivos
da COX2, teve-se uma mudana no perfil de segurana gastrointestinal dos antiinflamatrios no esteroidais, pois os coxibes possuem um perfil de segurana gastrointestinal superior ao
perfil dos antiinflamatrios no seletivos, possibilitando melhor
segurana gastrointestinal aos pacientes que fazem uso de antiinflamatrios.*

Esta publicao fornecida com um servio de Merck Sharp & Dohme aos farmacuticos Os pontos de vista aqui expressos refletem a
experincia e as opinies dos autores.
*Texto de responsabilidade de terceiros.
Ateno Farmacutica em Dor uma publicao peridica da Phoenix Comunicao Integrada patrocinada por Merck Sharp & Dohme.
Jornalista Responsvel: Jos Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Farmacutico Responsavel: Luis Antnio Baffile Leoni. Tiragem: 10.000
exemplares. Endereo: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP 05075-010 So Paulo SP. Tel.: (11) 36452171 Fax: (11) 38318560 Homepage: www.editoraphoenix.com.br E-mail: phoenix@editoraphoenix.com.br Nenhuma parte desta edio pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por nenhum procedimento.

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MC 020/06 - 05 - 2006 - GEN - 06 - BR - 020 - PB

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