HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Nombre: Lourdes Tatiana Moncada Reyes

Nmero de expediente: 159687
Edad: 14 aos, cumplidos
Sexo: Mujer
Raza: mestiza
Estado civil: soltera
Religin: ninguna
Lugar y fecha de nacimiento: 8/agosto/2015, en el hospital Escuela
Universitario
Lugar de residencia actual: Colonia Arnulfo Cantarero Lpez, El Carrizal,
Tegucigalpa, FCM
Escolaridad: 9 curso
Ocupacin: estudiante
Persona que suministra la informacin: la paciente, el padre (Sal Moncada:
32955597) y la hermana (Carolina Moncada: 33805262).
Confiabilidad: confiable
Nombre del padre: Sal Omar Moncada Ramos
Nombre de la madre: Lourdes Sagrario Reyes Lozano
Nombre del cnyuge: no pertinente
Clase de Admisin: por Emergencia
Fecha y hora de ingreso: Sbado 23 de mayo, 2015, 2:00pm
Lugar y fecha de elaboracin: HPMM, sala de mujeres, viernes 29 de mayo de
2015
Informacin recabada por: Arlin Mara Arias Garca
Cintia Paola Castillo Osorio
Gabriela Mara Flores Zanoletti
William Sal Cruz
Sntoma principal/ motivo de consulta:
quera morirme
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedentes de consumo de drogas por 2 meses consecutivos
(de abril a mayo) hace un ao (de marihuana, crack y herona) aparentemente
por presin de sus compaeros. Posteriormente por sugerencia de su hermana
busca ayuda psicolgica y abandona el consumo de estas. En ese mismo
periodo, la paciente tiene su primera relacin sexual con su vecino, el cual
posterior a la misma, se alej de ella. Esto le produjo mucha tristeza y le cre
una serie de sentimientos de culpa porque senta que haba hecho algo
inapropiado. Un mes despus (el mismo da del cumpleaos de la paciente) su
madre se va a trabajar a Espaa, intensificndose en ella la sensacin de
abandono y soledad, y poco a poco se intensifica su tristeza, se siente
deprimida, con mucha ansiedad, se torna agresiva con la familia y se asla. En
el mes de noviembre comienza a auto-agredirse para desviar el dolor interno al
fsico.
Durante el mes de enero, tanto el padre como la hermana notaron varios
cambios en la conducta, incluyendo las autoagresiones. A un lado de toso esto,

la paciente present muchos conflictos con las autoridades del colegio. Hasta
el punto que a finales del mes de abril agredi a la consejera del colegio y lo
abandon. Los padres decidieron mandarla a vivir con la abuela materna en la
comunidad de Mata de Pltano, Cedros. Adems su padre, como represalia le
quit el celular el cual significaba para la paciente su medio de socializacin y
medio de contacto con su madre. De forma impulsiva, al no poder manejar la
situacin con su padre, con los sentimientos de abandono por parte de la
madre, y los problemas del colegio, hizo un intento suicida. La paciente refiere
que 2 semanas antes haba hecho otro intento suicida, que lo hizo para saber
que se siente morir lentamente sin embargo, la dosis de pastillas que haba
ingerido haba sido insignificante. As que para este segundo intento ingiri 2
blsteres de acetaminofn, 2 blsteres de aspirina, 2 sobres amarillos de
panadol, y 2 cpsulas de panadol. La hermana fue quien la encontr
inconsciente, y trat de provocarle el vmito sin xito, por lo que la trasladaron
de inmediato al HEU. All le hicieron un lavado gstrico, y la internaron por 5
das. Luego fue remetida al HPMM, al servicio de adolescente, donde inici
tratamiento. A los das, su hermana le encontr una carta de planeacin suicida
por lo que se alertaron.
Una semana despus de haber iniciado al tratamiento, ya en casa de su abuela
materna, agredi a su ta porque le quit el celular (un celular nuevo que ella
misma se compr y lo tena escondido). La ta se preocup porque le haban
contado dela situacin de ella. As que llam al padre para que el sbado la
trajeran a este centro hospitalario. Fue ingresada en observacin, pero cuando
se estaba cambiando por la ropa intrahospitalaria, se le cay una Gillette. Las
enfermeras se la decomisaron pero ella reacciono de manera negativa
agredindolas por lo que se decidi ingresarla a sala. Refiere que llevaba la
Gillette con el propsito de seguir cortndose y que no le agrada que le toquen
sus pertenencias.
Actualmente la paciente tiene ganas de vivir, con nimos de seguir estudiando
y hacer las cosas bien para no defraudar a su madre.
Como datos importantes cabe mencionar que la paciente tiene una total
dependencia al uso del celular y de las redes sociales. La hermana refiere que
la paciente tiene un perfil en Facebook llamado una chica suicida ms y que
pasa navegando pginas sobre temas relacionados con el suicidio.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
PRENATALES: Paciente refiere ser el 4 hija de 4 hermanos, el parto fue
vaginal, atendido por el mdico, no recuerda hasta que edad recibi lactancia
materna, fue un embarazo deseado y planeado, condiciones de salud de
madre eran ptimas.
Desarrollo psicomotor:
Edad que sostuvo la cabeza
Edad a la que gate
Edad a la que se par
Edad a la que camin
Edad a la que empez a decir sus
primeras palabras
Rasgos del desarrollo del nio:

No sabe
No sabe
No sabe
8 meses
No sabe

incapacidad para mantener el equilibrio

Edad de control de esfnter vesical y anal
Succin del pulgar
Berrinches
Pesadillas, terrores nocturnos
Sonambulismo
Fobias
Situacin emocional al ausentarse la
madre

No sabe
No sabe
Nunca
Siempre que no le daba lo que
quera
Desde el ao pasado ha tenido
la misma pesadilla
Desde pequea y sigue siendo
igual, incluso habla dormida
No tiene
Hasta hace poco es que se fue
su madre

Abuso y violencia: Refiere que su padre la golpeaba con la hebilla de la faja

cada vez que se portaba mal.
Problemas con la justicia: Refiere haber sido encerrada por 48h en el
presidio del pueblo por bailar, ya que est prohibido que <16 aos bailen. Sin
embargo cuando se habl con la hermana (Carolina) neg este problema.
Personalidad previa: Siempre ha sido una persona de carcter fuerte,
impulsiva, territorial, que se enoja fcilmente cuando no le dan lo que quiere,
ha tenido problemas con las autoridades del colegio, no suele socializar es
decir que se asla, tiene el hbito de pasar todo el tiempo con el celular,
escucha bastante msica (sobretodo heavy metal).
Historia gineco-osbtetrica:
G: 0
P: 0
A: 0
HV: 0
Historia sexual:
Orientacin sexual: heterosexual
Juegos sexuales: no practica

HM: 0

ACO: 0

Parejas sexuales: 1
SIDA: niega

Trabajo: No trabaja, solo estudia. Sin embargo, se le traslado de colegio por

problemas con la consejera.
Escolaridad: Refiere ser una buena estudiante, que sacaba buenas notas y
que solo se qued en una clase. Sin embargo, al hablar con la hermana, dijo
que no tena buenas calificaciones y que se ha quedado en 5 clases.
Habitos:
Dieta alimenticia: come el desayuno y la cena, almuerza en ocasiones.

Tabaquism
o

Sino
No

Duracin

Cantidad

Frecuencia

Alcohol
Drogas

No
Si

Tranqulizan
tes
Medicamen
to

No
Si

Solo 2 meses (de

abril a mayo)

Marihuana (1
puro), herona
(1 inyeccin),
Crack
(inyectado y
fumado)

Marihuana (1
vez/semana),
herona (3 vez/2
meses), crack (2
veces, una
inyectada y otra
fumada)

No recuerda cuales,
pero fueron
recetadas por el
doctor que la vio
previamente.

Caf
No
Antecedentes no psiquitricos:
A la edad de 4 aos tuvo un accidente de moto con su hermano, a la moto le
haban quitado los frenos y se estrellaron. Fue atendida en emergencias del
HMI por fractura de pierna y por laceracin del mentn. A la edad de 12 aos
se cay dentro de una cuneta y se fractur la mueca derecha, fue llevada al
HMI donde le pusieron un yeso.
Enfermedades de la niez: Tuvo Varicela y Asma pero no recuerda a que
edad.
Enfermedades del adulto: no es un adulto, es adolescente.
Antecedentes inmunolgicos y alrgicos: Refiere esquema de vacunacin
completa, no porta carnet. Es alrgica a: mango verde, guayaba y algunas
jaleas.
Antecedentes psiquitricos: Tuvo un intento de suicidio (descrito en la
HEA), esta es su primera vez internada en un hospital psiquitrico.
Curso de la enfermedad:

Funciones orgnicas generales:

FOG

ANTES DE
LA
ENFERMEDA
D

DURANTE
LA
ENFERMEDA
D

RELACI
N

APETITO*

12
veces/da
4 vasos

5 veces/da

Aumenta
da
SED**
2 litros
Aumenta
da
MICCION
3 veces/da
3 veces/da
Igual
DEPOSICIN
2 veces/da
2 veces/da
Igual
SUEO***
3.5 horas
>8 horas
Aumenta
da
* Se encuentra aumentado por el tipo de medicamento que le estn
dando. Dice que si no fuera por eso, ella comera igual 1-2 veces al
da.
** refiere que no tomaba agua, sino coca-cola. Dice que se tomaban
una coca-cola 3 lts entre los 3 que viven con ella.
*** Refiere que al solo dormir esas pocas horas se senta bien, pero
que ahora est durmiendo por el tipo de medicamento.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SNC
Afirma: insomnio
Mareo
Vrtigo
Niega: mareo, convulsiones, tics, vrtigo, ataxia,
temblor, sincope, lipotimia, afasia, nistagmos
Convulsiones
Tic
Paresia
Ataxia
Cefalea
Parestesia
Afasia
Temblor
Disartria
Sincope
Hemiplejias
Lipotimia
Nistagmos
Insomnio

Cabeza:
Trauma
Alopecia
Ectoparsitos
Exostosis

Ojos:
Secreciones
Uso de lentes
Cataratas
Diplopa
Pterigion
Orzuelo
Chalazin
Ceguera
Miopa
Disminucin de
la agudeza visual
Prurito
Odos:
Otalgia
Hipoacusia
Hiperacusia

Afirma: deperesin

Tumoraciones
Depresiones
Micosis
Seborrea

Fosfenos
Fotofobia
Exoftalmos
Estrabismo
Glaucoma
Hipermetropa
Astigmatismo
Xeroftalmia
Hiperemia
Ictericia
Signo de cola de
ceja

Otorrea
Acufenos
Trauma

Niega: tumores, trauma, alopecia, ectoparsitos,

exostosis, mareas, seborrea, micosis o tumoraciones

Niega: secreciones, uso de lentes, cataratas, fosfenos,

Fotofobia,

Niega: otalgia, acufenos, hipoacusia, hiperacusia,

vrtigo, otorragia, tinnitus, trauma, otorrea

Vrtigo
Otorraquia
Otorragia
Agenesia
Otitis
Micrognatias
Tinnitus
Macrognatias
Uso de implante
Nariz:
Rinitis
Hiperemia
Epistaxis
Traumas
Rinorrea
Rinorraquia
Prurito
Hiposmia
Cacosmia
Hiperosmia
Desviacin del
Aleteo nasal
tabique nasal
Anosmia
Boca y Garganta:
Desviaciones
Gingivorragia
Ulceras
Disfona
Glositis
Halitosis
Macroglosia
Odinofagia
Agenesia
Caries
Uvetis
Uso de prtesis
Paladar hendido
Adenoides
Labio hendido
Gingiborrea
Lengua bfida
Alveolitis
Cuello:
Adenopatas
Bocio
Masas
Ingurgitacin
Dolor
yugular
Ulceras
Rigidez
Abcesos
Torticulis

Respiratorio:
Dolor
Arritmias
Tiraje
Sibilancias
Bronquitis
Esputo
Estridor
Taquipnea
Hemoptisis
Hematomas
Disnea
paroxstica
nocturna
Ortopnea

Mamas:
Traumatismos

Platipnea
Tos
Edema
Ingurgitacin
Deformidades
Enfisema
Cianosis
Dextrocardia
HTA
Taquicardia
Palpitaciones
Bradicardia
Soplos
Trepopnea

Niega: rinitis, epistaxis, rinorrea, prurito, traumas,

Cacosmia

Niega: ulceras, glositis, macroglosia, agenesia,

Paladar hendido, caries, halitosis, gingivorragia,
Disfona, odinofagia, uso de prtesis

Niega: masas, dolor, rigidez, torticulis

Niega: tos, edema, esputo, sibilancias, deformidades,

Hemoptisis, disnea, ortopnea, disnea paroxstica
Nocturna, palpitaciones

Niega: traumatismos, masas, dolor, secreciones,

Masa

Dolor
Secrecion
Quistes
Ndulos
Macromastia
Galactorrea

Digestivo:
Anorexia
Disfagia
Odinofagia
Distensin
Adominal
Melena
Pirosis
Regurgitacin
Hematemaesis
Estreimiento
Ascitis
Tenesmo
Intolerancia
alimenticia

Genitourinario:
Dolor lumbar
ETS
Polaquiuria
Piuria
Nicturia
Anuria
Secreciones
Prurito

Depresion
Mastitis
Enrojecimiento
Mamas
supernumerarias
Ulceras

Eructos excesivos
Prolapso rectal
Rectorragia
Itericia
Heces caprinas
Hematoquezia
Acolia
Expulsin de
parsitos
Heces acintadas
Nauseas
Vmitos
Diarrea

Osteoarticular:
Mialgias
Lumbalgia
Dolor de
espalda
Calambres
Rigidez
Artritis

Hematologico:
Anemia
Transfusiones
Hematomas
Petequias
Linfatico:

Urgencias
Masa inguinal
Poliuria
Disuria
Hematuria
Oliguria
Incontinencia
Trauma
Clculos

Niega: anorexia, diarrea, nauseas, pirosis, ictericia,

Regurgitacin, odinofagia, disfagia

Niega: masas, incontinencia urinaria, trauma, anuria,

Nicturia, piuria, polaquiuria, secreciones, prurito

Niega: mialgias, lumbalgia, fracturas, deformidad

Cambios
Articular, rigidez, artritis, calambres
inflamatorios
Fracturas
Alteracion del tono
y fuerza muscular
Deformidad
articular

Hemorragia
Palidez
Fragilidad capilar
Cianosis

Niega: anemia, transfusiones, hematomas, petequias,

Palidez, cianosis

Niega: dolor, fistulas, adenopatas

Adenaopatias
Dolor
Fistulas
Endocrino:
Intolerancia al frio
Cambio de voz
Tetania
Polidipsia
Sudoracion

Obesidad

Piel y faneras:
Ictericia
Cambio de
pigmentacion
Equimosis
Prurito
Ulceras
Alopesia
Neuropsiquiatrico:
Ausencia
Alteraciones del
sueo
Agresividad
Ansiedad
Depresion

Adenomegalias
Inflamacin
Nerviosidad
Acn
Intolerancia al
calor
Poluria
Polifagia
Hirsutismo

Afirma: nerviosismo

Niega: intolerancia al frio, acn, cambios de voz,

Tetania, polidipsia, polifagia, hisutismo

Afirma: cicatrices
Petequias
Dermatosis
Cicatrices
Palidez
Alteraciones en
uas
Otros

Nerviosismo
Alucinaciones
Desorientacion
Disminucion de la
memoria
Fobias

Niega: petequias, ictericia, cambios de pigmentacin,

Alopesia, ulceras, prurito, equimosis

Afirma: alteraciones del sueo, nerviosismo,

Depresin, agresividad, ansiedad
Niega: ausencia, fobias, disminucin de la memoria,
alucinaciones

AMBIENTE FISICO: Vivienda construida de ladrillo repellado, techo de zinc, 2

dormitorios, 1 sala de estar con cocina, 1servicio sanitario, cuenta con servicios
bsicos, alcantarillado, va de acceso peatonal, cuenta con servicio de tren de
aseo.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Sal Omar Moncada Ramos, 48 aos, taxista (con horario nocturno), de
pequeo fue abandonado por su madre por lo que se cri por una vecina. No
tiene hbitos perjudiciales, es asmtico controlado, y es bien trabajador. Su
relacin con su hija (la paciente) es distante, de hecho es distante con todos
sus hijos. Su otra hija (Carolina, la cual vive con l y la paciente) refiere que su
padre siempre ha sido enojado, fro, aislado, un hombre de pocas palabras.
Madre: Lourdes Sagrario Reyes Lozano, 46 aos, actualmente trabaja cuidando
a un adulto mayor en Espaa, desde haya hace giros de dinero para el sustento
de la familia. La relacin con la paciente es muy buena, sin embargo Carolina
expresa que su madre ligeramente ms flexible que su padre pero que
ambos son estrictos y controladores. La paciente refiere que su madre la
consiente mucho.

Hermana: Carolina Moncada Reyes, 23 aos, estudiante de la carrera de

derecho en UNAH. Ella fue abandonada por su madre biolgica, su padre a la
edad de 6 meses la recogi y fue criada como hija propia por parte de la madre
de la paciente. Refiere fumar y beber (ocasionalmente) pero que nunca delante
de su hermana Lourdes (la paciente), adems refiere tener una buena relacin
con ella y trata de ser un buen modelo a seguir. Sin embargo, la paciente
refiere lo opuesto, dice que se pelean mucho y no le cae bien.
Hermana: Wendy Moncada Reyes, 24 aos, casada, reside actualmente en
Estados Unidos. Tiene antecedente de intento de suicidio (la paciente no supo
a que edad) ya que su madre no la dejo ir a una tardeada. Tena una buena
relacin con la paciente pero desde que ella se fue a los Estados Unidos, no
mantienen contacto alguno.
Hermano: Omar Moncada Reyes, 25 aos, actualmente casado y con trabajo
estable. Tiene buena relacin con su hermana, de vez en cuando la visita a la
casa.
Hermana: Karina Moncada Reyes, 28 aos, con trabajo estable. Antes de salirse
de la casa, se llevaba bien con la paciente, actualmente casi no hay contacto
con ella.
Hermana: Karen Reyes: 32 aos, actualmente casa. No se sabe mucho de ella
ya que no tienen mucho contacto con ella. Su madre la tuvo cuando tena 14
aos, por lo que no conoci a su padre.
Otros familiares:
Ta materna: Nora Melgar, 33 aos, divorciada, vive con la abuela de la
paciente en la comunidad de Mata de Pltano, Cedros, y tiene 2 hijas. La
paciente refiere tener una mala relacin con ella porque no rega a sus hijas
luego de que ellas me desordenaran mi cuarto (referente al evento que
ocurri el dia lunes 18 de mayo, 2015, cuando estaba viviendo con la abuela).
La ta le quit el celular ya que solo pasaba con ese aparato y nunca se
separaba.
Abuela: Julia Lozano, 74 aos, ama de casa. La madre dela paciente le pidi
que cuidara de la paciente, sin embargo no se pudo adaptar al entorno. La
paciente refiere que su abuela se enoj con ella porque le puso llave a su
habitacin, y el evento nunca ocurri.
Familiograma:

74

46

48

23

28

25

24

14

32

33

10

EXAMEN FSICO
Signos vitales:
P/A: 90/60 mmHg
T: 36C

pulso: 68 x

peso habitual: 48 kg

fc: 68 x
talla: 1.55 m.

fr: 18 x
IMC: 20kg/m 2

Cabeza y cara: normocfalo, cabello oscuro, sin exostosis ni endostosis,

cabello limpio, sin ectoparsitos, sin evidencia de trauma, sin alopecia, sin
zonas dolorosas.
Ojos: Simtricos, iris caf oscuro, reflejos fotomotor y consensuado presentes,
esclerticas blancas, conjuntiva bulbar y palpebral normales, sin secrecin.
Cejas con poblacin normal, buena implantacin, no ectoparsitos.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, de implantacin normal, no
deformidades, no hemorragia, con presencia de poco cerumen, membrana
timpnica aperlada, canal auditivo permeable.
Nariz: simtrica, sin desviaciones del tabique nasal, no deformidades de alas
de la nariz, cornetes visibles, no presencia de obstruccin.
Boca: simtrica, mucosas hidratadas, sin desviaciones de la comisura

labial, sin halitosis, no quilitis, no queilosis, no ulceraciones, no

gingivorragia, buen tono del musculo del velo del paladar, amgdalas
palatinas sin presencia de eritema ni inflamacin.
Cuello: simtrico, sin masas ni adenopatas, sin rigidez, no se palpa ni se

mira tiroides, no puntos dolorosos, no presencia de ingurgitacin

yugular.
Trax: simtrico, patrn respiratorio abdominal, no uso de msculos

accesorios, columna alineada, sin presencia de masas, con buena

expansibilidad. Pulmones: bien ventilados, sin presencia de fremito
tctil, timpnicos, sin presencia de sibilancias ni estertores, no roncus,
sin roce pleural. Corazn: no hay presencia de reflujo hepatoyugular,R1
y R2 rtmico y regular sin soplos ni chasquidos, sin R3 ni R4, choque de
punta palpable en el 5to espacio intercostal lnea media clavicular.

Abdomen: simtrico, no hay dolor a la palpacin superficial ni profunda,

ruidos intestinales 8 por minuto, blando, depresible, sin evidencia

aparente de visceromegalia, signo de rebote negativo, sin matidez y
timpnico por presencia de aire intestinal.
Genitales: no valorados por falta de privacidad por lo cual la paciente se neg.
Extremidades: extremidades superiores e inferiores simtricas, con presencia
de cicatrices en ambos muslos en la cara anterior y en el antebrazo cara
anterior, sin presencia de masas, no ulceras, no edema, con pulsos perifricos
palpables, movilidad en buen tono y fuerza.
Ano, recto: no valorados por falta de privacidad por lo cual la paciente se
neg.

I.
II.

Examen Neurolgico
Lateralidad manual:
Ex. De pares craneales:
Olfatorio: se le puso a oler diferentes olores y los pudo identificar
correctamente.
ptico: agudeza visual normal, visin a colores capaz de reconocer los colores
bsicos, campimetra es capaz de localizar, reflejo pupilar y consensuado sin
alteracin, fondo de ojo: reflejo rojo presente, papila ptica no definida,
relacin de vena-arteria 3:2.
III, IV, VI. Motor ocular comn, pattico, m.o. externo: reflejos pupilares
y movimientos oculares normales.
V.
Trigmino: sensibilidad de la cara: sin alteracin, reflejo corneal
presente, movimientos de los msculos de la masticacin sin alteraciones.
VII. Facial: no presenta ningn tipo de parlisis facial, y movi
satisfactoriamente los msculos de la cara.
VIII. Vestibulococlear: Rinner, Webber y Romberg negativos.
IX. y X. Glosofaringeo y vago: reflejo nauseoso presente, vula en posicin
medial, no presenta alteracin en el tono de voz, deglucin normal, y
movimientos del paladar blando normales.
XI. Espinal accesorio: movilidad del trapecio y ECM sin alteraciones.
XII. Hipogloso: paciente es capaz de sacar la lengua y de moverla a los
lados.
SISTEMA MOTOR:

5/5

5/5

5/5

++

++

++

++

5/5
SENSIBILIDAD

F. MUSCULAR

REFLEJOS

EXAMEN MENTAL:
Aspecto y actitud general: Paciente femenina cursando la segunda dcada
de la vida, cuya edad aparente concuerda con su edad real, de tez triguea, de
biotipo ectomrfico, vistiendo ropa intrahospitalaria, en posicin sedentaria,
orientada en las 3 esferas, con buen estado nutricional, sin fascies de
enfermedad aparente, con buena higiene, muy cooperadora, atenta, cordial ,
con respuestas coherentes y haciendo contacto visual con los entrevistadores,
se demuestra optimista y amistosa con sus compaeras de sala.
Conciencia:
Observacin:
Conversacin:
Estimulacin:
Nivel de conciencia: Alerta
Escala de Glasgow: 15/15
Cometario: no demostr alteraciones de la conciencia.
Atencin:
1. Prueba de los das de la semana
En Orden: lunes, martes, mircoles, jueves, viernes, sbado, domingo
Al revs: domingo, sbado, viernes, jueves, mircoles, martes, lunes
2. Prueba de los meses del ao
En orden: enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre,
octubre, noviembre, diciembre
Inversa: diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio, junio,
mayo, abril, marzo, febrero, enero.
3. Prueba de la A
Primero O: M T O S O L B O A N
Cuantos: 3 (correcto)

Segundo A: U S L A O N S L A E X A T M B I C A T
Cuantos: 4 (pero confundi la O por la A)
4. Inatencin unilateral
Copie un dibujo? R/ lo hizo correctamente, adjunto el
dibujo
levante los dos brazos? R/ lo hizo correctamente levanto
ambos brazos.
5. Exploracin de la extincin sensorial
Estimulacin dorso de la mano derecha: identific el estmulo en
esa mano
Estimulacin dorso de la mano izquierda: identific el estmulo en
esa mano
Estimulacin dorso de ambas manos simultneamente: identific
el estmulo en ambas manos.
Comentario: en la prueba de la A, ocurri trasposicin de O-A, pens que
tambin contaba la O.
Orientacin
Orientacin en tiempo:
1. Qu da de la semana es hoy? R/ viernes
2. Qu fecha es hoy? R/ 29
3. En qu mes Estamos? R/ mayo
4. En qu ao estamos? R/ 2015
5. Estamos a principios, mediados o finales de mes? R/ a mediados
Orientacin en lugar:
1. Dnde estamos en este momento? R/ en el patio del HPMM
2. En qu cuidad estamos? R/ Tegucigalpa
3. En qu departamento estamos? R/ Fco. Morazn
4. En qu pas estamos? R/ Honduras
Orientacin en persona:
Orientacin alopsquica:
1. Quin soy yo? R/ una persona
2. Quin es la persona que est a su lado? R/ una muchacha
(refirindose a nuestra compaera)
Orientacin autopsquica:
1. Cul es su nombre? R/ Lourdes Tatiana Moncada Reyes
2. Cuntos aos tiene? R/ 14
3. Esta soltera o casada? R/ soltera
4. Qu religin tiene? R/ ninguna
Orientacin Geogrfica
Se le pidi que dibujara el mapa de Honduras y que nos indicara N, S, E, y O.
No los pudo identificar correctamente, solo pudo indicar el norte. (Adjunto el
dibujo).
Orientacin en espacio corporal:
Cul es su mano izquierda? R/ esta (levant la mano izquierda)
Cul es su mano derecha? R/ esta (levant la mano derecha)
Con su mano izquierda tquese su oreja derecha? lo hizo
correctamente

Comentario: paciente orientada en tiempo, lugar y persona, pero levemente

desorientada en espacio geogrfico.
Memoria
1. Prueba
prueba
1-2-3
5-7-9
3-6-0-1
2-3-5-4-7

de repeticin de dgitos:
Repeticin
Al revs
1-2-3
3-2-1
5-7-9
9-7-5
3-6-0-1
1-0-6-3
2-3-5-4-7
7-4-5-3-__

2. Prueba de los 3: (restar 3 de 20): R/ 20-17-14-11-9-6-3-0

3. Prueba de deletreo
Palabra
Deletreo normal
ORO
O-R-O
MUNDO
M-U-N-D-O
TRIANGULO
T-R-I-A-N-G-U-L-O

Deletreo al revs
O-R-O
D-O-N-U-M
O-L-U-G-N-__-I-R-T

4. Prueba de las tres palabras:

Automvil
Manzana
Cartera
Record las 3 palabras en el instante: Automvil-Manzana-Cartera
Record las 3 palabras 5 minutos despus: Automvil-CarroManzana
5. Prueba de los pares de palabras:
PARES DE PALABRAS
RESPUESTAS
Casa---florero
Casaflorero
Camisa---sombrero
Camisasombrero
rbol---naranja
rbol--naranja
6. Prueba de confabulacin:
Juana una nia de 13 aos es llevada a consulta por su padre por tener dolor
de cabeza su maestra est preocupada porque ha faltado a la escuela la
doctora Silvia despus de examinarla le indic pruebas de laboratorio y
aspirinas.
Preguntas:
1. Cul es el nombre de la nia? R/ Ana (Juana)
2. Cul es el nombre de la maestra? R/ no sabe (no se dice en la historia)
3. Cuntos das tiene de no ir a clase? R/ 1 semana (no se dice en la
historia)
4. Quin la llev a consulta? R/ Mam (padre)
5. Por qu est preocupada su mam? R/ porque he estado con dolor
de cabeza
6. De qu lugar viene la nia? R/ De la escuela (fue al doctor)
Prueba de informacin general:
1. Quin es el presidente de Honduras? R/ JOH

2. Dgame cuatro presidentes anteriores al actual? R/ Mitcheletti, pero

no recuerdo ms
3. Dgame 3 partidos polticos del pas? R/ Libre, Partido Nacional, un
partido que tiene una bandera de arcoris, unin.
4. Dgame el nombre de 3 peridicos? R/ La Tribuna, El Heraldo, La
Prensa
5. Dgame 3 radioemisoras? R/ no s, no escucho la radio
6. Dgame las cabeceras de los siguientes departamentos: Fco. MoraznTegucigalpa, Corts-No sabe, Valle-Valle, no s, Olancho-Juticalpa,
Choluteca-Choluteca
Preguntas especiales:
Ha tenido la sensacin de ya haber vivido una experiencia?
R/ si, como que ya antes he estado en observacin de este
hospital.
Ha tenido sensacin extraa ante situaciones que le deberan ser
familiares?
R/ Si, mi padre no ha estado apegado a m y ahora s, hasta lo he
visto llorar.
Comentario: En la primera prueba tuvo omisin de nmero (del 2), en la
tercera prueba hubo trasposicin al deletrear MUNDO al revs, y omisin de la
letra A en TRIANGULO al deletrearlo al revs. En la prueba 4 tuvo insercin de
palabra y trasposicin de palabras. En la prueba de confabulacin no pudo
contestar correctamente, al igual que las pruebas de informacin general y
especiales. Conclusin tiene problemas de memoria y de confabulacin
marcada, cabe mencionar que tiene cierta fijacin con la madre.
Abstraccin:
Prueba de las semejanzas
Mango guayaba
Son frutas
Pjaro-mariposa
Son aves
Luna pelota
Son crculos
Leche agua
Son lquidos
Radio peridico
Ambos nos informan
Marzo octubre
Casi no se parecen, marzo es caliente y octubre es fro

Prueba de las diferencias

Hombre-mujer
No son del mismo sexo
Agua-hielo
Agua es slida y el hielo es un cubito
Nio- enano
Nio por la edad es pequeo y el enano por la estatura es
pequeo
Interpretacin de refranes
Camarn que se duerme se lo lleva la corriente
R/ una persona que no pode atencin, se perdi y no sabe nada.
rbol que nace torcido su tronco nunca endereza
R/ Si de nio haces cosas malas, ya de grande no lo podrn corregir
vale ms pjaro en mano que cien volando
R/ Vale ms pjaro es un nio manso, y cien volando son cosas malas
Comentario: tiene pobre capacidad de abstraccin.

Sensopercepcin
Sensacin:
Hipoalgesia: lo niega
Hiperalgesia: lo niega
Anestesia: lo niega
Hiperacusia: lo niega
Hipoacusia: lo niega
Parestesia: lo niega
Percepcin:
Estando usted completamente despierta en alguna ocasin ha visto las cosas
ms pequeas, ms grandes o deformadas?
R/ no, las miro normales
Estando usted completamente despierta ha visto cosas o personas que solo
usted las mira?
R/ no, nada pero en la colonia asustan.
Estando completamente despierta y solo ha escuchado voces que le hablan?
R/ no, nunca
Ha sentido olores extraos, ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo
tocaran o movieran?
R/ No, nunca
Conducta Motora
Conducta motora
Mmica facial
Mmica motora general
Comportamientos especiales (solicita al
paciente camine en lnea recta colocando una
silla de obstculo en su camino)
Negativismo
Perseveraran motora
Afectividad:
Miedo:
Pnico :
Irritabilidad:
Pesadumbre:
Minusvala:
Auto
condenacin:
Dolor depresivo:
Pesimismo:
Observacin
sobre:
Mmica

respuesta/observacin
Hizo los gestos pero tuvo
pena
Realiz lo que se pidi
Esquiv la silla

Ninguna
Ninguna

No se demostraba temerosa aun en el entorno que se

encontraba
Nada
Cunado le tocan sus objetos, se pone muy agresiva
nada
No se considera importante
Tiene sentimientos de culpa
Ausencia de la madre
No se considera pesimista
respuesta/observacin
Tena expresiones de indiferencia cuando nos relataba las
cosas que hizo, incluso al relatar el consumo de drogas y

Actitud
Conducta
Expresin verbal

de las cortadas que se hacia

Segn ella positiva, motivada a mejorar, sin deseos de
volver a hacerlo
Era muy colaboradora al momento de pedirle que hiciera
las pruebas, las haca de inmediato sin dudar
Deca

Pensamiento
CURSO
Tiene buen curso del pensamiento, no hablaba despacio ni rpido, los relatos
eran similares a la informacin que manejaba su hermana y su padre.
Persevera la idea de que cortarse es malo, y que si lo contina haciendo su
madre se regresara y no quiere eso.
TRASTORNOS DEL CONTENIDO
Ideas persecutorias:
1. Le parece que otras personas la espan o que la observan o
persiguen?
R/Siente que la observan cuando est sola en casa, pero
piensa que son los fantasmas que estn all. Dice que antes
esa colonia era un cementerio y que varios vecinos han visto
fantasmas, incluso su hermana y su pap ha tenido la misma
sensacin que los observan.
2. Le parece que alguna persona ha estado pensando algo malo contra
usted?
R/ qu est planeando algo malo contra m? No, nadie
Ideas de Dao:
1. Alguien est tratando de lastimarla, envenenarla o matarla? R/ no,
nadie
Ideas de Referencia:
1. La gente habla de usted a sus espaldas? R/ Todos hablan mal de
m, sobretodo mi familia. Ellos son unos hipcritas. Les caigo
mal porque soy amistosa y piensas que les voy a quitar sus
amigos.
Ideas msticas:
1. Es usted una persona religiosa? R/No
2. Cul es su relacin con Dios? R/Antes si crea en El, pero ahora
ya no. S que existe El, el cielo, y el infierno. Creo que
nosotros mismo creamos nuestro propio infierno.
3. Es usted enviada de Dios? R/ creo que si
4. Tiene alguna misin especial en la vida? R/ No
Ideas de grandeza
1. Cmo es usted comparada con las dems personas mejor o peor?
R/Regular, ni ms ni menos.
2. Tiene habilidades que la mayora de la gente no la tiene? R/no
3. Se considera a s mismo ms sano o ms famosa? R/no
4. Se considera ms adinerado que otros? R/no
Ideas de minusvala y pesimismo:
1. Siente que vale menos que los dems? R/ siempre

2. Cmo estn sus proyectos para el futuro? R/ Tengo la idea que al

salir de aqu quiero sacar algn curso en INFOP, ya que quiero
regresar al colegio hasta el prximo ao.
3. Es optimista o pesimista? R/ me considero optimista
Ideas de culpa
1. Se considera a s mismo una persona mala en alguna manera? R/ no
2. Se siente culpable de algo que ha hecho? R/ Si, una vez andaba
muy enojada, e insulte de la nada a mi madre
3. Ha tenido la idea de lesionarse a manera de castigo? Si, con un
cuchillo.
Ideas de muerte y suicidio
1. Cree que vale la pena vivir? R/ Si
2. Ha pensado que es mejor estar muerto que vivo? R/ Si
3. Deseara estar muerto? R/ No
4. Ha pensado en quitarse la vida? R/ si
5. Con que freceucnia tiene estas ideas? R/ Muy seguido
6. En qu forma ha planificado quitarse la vida? R/ 2 semanas antes
hice un intento para saber que se senta, s que con pastillas
es ms lenta la muerte y quise experimentarlo.
Ideas de ruina
1. Te preocupa tu situacin econmica? R/ Si porque mis papas no
trabajaban, mi papa tuvo un accidente y dejo el trabajo por
un tiempo, por eso mi madre tuvo que empezar a trabajar y
decidi irse.
2. Tiene usted y su familia dificultades econmicas? R/ No
Ideas hipocondracas y nihilisticas:
1. Tienes problemas con su salud fsica? R/ Si
2. Tiene alguna enfermedad mdica? R/ mi planta de los pies se
vuelve gruesa y a veces sangra.
3. Cmo esta de la cabeza? R/ Bien
4. Siente algn cambio en su cuerpo? R/ No
5. Cree usted que est muerto? R/ Si, en sueos
6. Cree que una parte de su cuerpo se ha muerto? R/ No
Ideas erticas
1. Est enamorada de usted alguien especial? R/ Enamorada,
enamorada no pero si me gusta
2. De quin se trata? R/ Mi novio, l tiene 17 aos.
3. Alguien la acosa sexualmente? R/ si, un hombre que es un
reconocido pedfilo mexicano. Me mand una solicitud de
amistad a nombre de Danny Prez y pens que era la
compaera nueva de la clase, por eso lo acepte. Luego que lo
acept, me empez a mandar de fotos de mujeres desnudas
pero que tenan mi cara, era un psimo Photoshop pero era
muy ofensivo. Le cont a un amigo, y planeamos en
conocernos con esa persona, y mi amigo descubri que era
ese mexicano pedfilo.
Ideas de celotipia
1. Es usted celosa? R/ Si
2. Es usted fiel o infiel a su pareja? R/ Si soy fiel porque no me
gustara que me hicieran lo mismo

3. Cree que su pareja es fiel o infiel??Por qu? R/ Si es fiel porque

me lo ha demostrado con hechos. Le gusta enamorara otras
mujeres pero no las besas ni las abraza, y me muestras los
mensajes que manda.
Trastorno del control
1. Tiene sensacin de que sus pensamientos se trasmiten a otra persona?
R/ No
2. Cree usted que alguien puede meter pensamientos en su cabeza? R/
No
3. cree que alguien le puede robar sus ideas y que su mente quede en
blanco? R/ No
4. cree que sus ideas y acciones son controladas por un ser extrao? R/
No
Comentario: paciente con alteracin del contenido del pensamiento con ideas
de: referencia, minusvala y pesimismo, culpa, muerte y suicidio, erticas y de
celotipia.
Insight
1. Por qu esta interno? R/ porque me senta mal y le ped a mi pap que
me trajera
2. Qu clase de enfermedad considera que tiene? R/ no es una
enfermedad en s, son nervios, ansiedad, depresin que me da.
3. Es mental, nerviosa o emocional? R/ es nerviosa
4. Considera que necesita tratamiento? R/ creo que si
Comentario: pobre conciencia de enfermedad, insight grado 2
Juicio
Qu har en el futuro?
R/ Mejorarme, tomar esos cursos de INFOP, quiero viajar a La Ceiba,
quiero ir donde mi madre.
Qu har si las cosas no salen como usted las ha planeado?
R/ si me lo propongo todo saldr bien

Qu metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

R/ a corto, los cursos de INFOP, a mediano, irme a Ceiba, y a largo volver
al colegio el prximo ao.
Comentario: no hay alteracin del juicio
Funciones corticales superiores
GNOSIA:
Exploracin de la agnosia visual de objetos
Se le pide al paciente un objeto explique para que se utiliza:
Objeto
Objeto que Identific
Su uso
Cola
Cola
Amarrarse el
cabello
Lpiz
Lpiz
Para escribir
Audfonos
Audfonos
Escuchar msica

Exploracin de prosopagnosia
Reconoce los rostros de la familia, y los rostros de los exploradores.

 Exploracin de la astereoagnosia
Se pide al paciente que cierre sus ojos y que identifique los objetos que
previamente se pondr en una de sus manos:
Peine
Peine - para
peinarme
Celular
Celular - para
comunicarme
Reloj
Reloj - dar la hora
Musia
Se le pide al paciente cante el himno nacional: no se lo sabe
Se le pide cantar otra cancin: no quiso
Comentario: la compaera cant el himno a la madre y la paciente de
inmediato lo reconoci, otra fijacin hacia su madre.
Calculia
Habilidad de contar
a) Se pide la paciente cuente del 1 al 10: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
b) Se pide a la paciente cuente del 10 al 1: 10-9-8-7-6-5-4-3-2-1
Comprensin numrica
Se le pide al paciente que Lea e identifique cada cifra:
8
8
25
25
98
98
77
77
Se le pide al paciente que Realice las siguientes operaciones matemticas
2+9= 18
100-87= 13
7x 3 = 21
55/11= no sabe
LENGUAJE
Afasias:
1. Exploracin del habla espontanea:
Curso:
Habla:
Comprensin del lenguaje:
Prueba 1: se pide la paciente seale los objetos y ejecute los siguientes actos:
Sealar la puerta
Lo seal
correctamente
Abra la mochila
Abri correctamente
Esto es una cama?
Supo que era una
cama
Prueba 2: se pide al paciente lea en silencio y ejecute lo que lee:
Abra la boca
Lo realiz con xito
Levante un brazo
Lo realiz con xito
Cierre los ojos
Lo realiz con xito
2. Repeticin del Lenguaje Hablado:

Se pide al paciente repita las siguientes palabras:

Triangulo
Lo realiz con xito
Florera
Lo realiz con xito
Tres tristes tigres
Lo realiz con xito
Nomia:
Se pide al paciente seale los objetos previamente mencionados:
Nariz
Lo realiz con xito
Lpiz
Lo realiz con xito
Botn
Lo realiz con xito
Lectura
Lectura en voz alta:
Se solicita al paciente lea en voz alta el siguiente texto:
Una persona tiene salud mental si es capaz de recibir y dar afecto, tener
mayor autoestima y establecer buenas relaciones con otras personas
R/ Lo realiz con xito (Pgina adjunta)
Escritura
Exploracin de la escritura
Se le pide al paciente copie la siguiente frase:
hoy amanec bien R/ Lo realiz con xito (Pgina adjunta)
Dictado:
Cuidemos de los bosques de Honduras
Respuesta: Lo escribi correctamente. (Pgina adjunta)
Praxia
Apraxia de la construccin
Se pide al paciente construya un tringulo con lpices: R/ realiz con bastante
rapidez.
Apraxia de vestir
Se pide al paciente que se levante la camisa hasta la mitad de su pecho y
seguidamente se lo realizo R/ lo realiz de inmediato.
Apraxia ideomotora:
Se pide al paciente que realice las siguientes acciones sin tener el objeto:
Lance la moneda al Realiz el gesto correctamente
Apraxia
aire
Pinese el cabello
Realiz el gesto correctamente
Ponerse zapatos
Realiz el gesto correctamente
Clave un martillo
Realiz el gesto correctamente
ideatoria:
Se evalu pidiendo al paciente lo siguiente:
Tome esta hoja de papel, la dobla con ambas manos, la coloca dentro del
sobre y luego me la da con la mano izquierda
R/ Dobl la hoja con bastante rapidez y cuidadosamente la introdujo
dentro del sobre. (Adjunto el sobre).

Formacin Psicodinmica
Paciente con antecedente de consumo de drogas, con 2 intentos de suicidio,
psima relacin con las autoridades del colegio, con problemas

socioeconmicos, cuya relacin con el padre es psima y la lejana de la madre

ha provocado varios cambios significativos, siendo incapaz de adaptarse, con
episodios depresivos, de ansiedad y agresividad. Siendo adolescente, en busca
de una identidad, sin temor a sufrir algn dao decide probar las drogas, a
autoagredirse, y a mentirles a sus padres. Cabe mencionar que su nica
hermana que sabe que consuma drogas, hizo un intento de suicidio por
razones similares a los de ella. Considera que su padre tiene favoritismo por su
hermana (con la que ella convive), ya que es hija solo por parte de padre.
Siente culpa porque hace sufrir a su madre por todas las cosas malas que ha
hecho y no desea que su madre se regrese. Dice que si lo hace, solo vendr a
sufrir como lo haca antes. Se sabe que 1 de cada 3 intentos suicida, se logra
por lo que es necesario el estar pendiente de la evolucin de su
comportamiento.
Diagnstico Multiaxial
Eje I:
IA: Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos con intento de
suicidio, a considerar un trastorno bipolar o conducta oposicionista desafiante,
o trastorno adaptativo con manifestacin depresiva/ansiosa.
IB: a considerar rasgos de personalidad limtrofe, sin retraso mental.
IC: ninguna
Eje II:
Escala
rea De Funcionamiento
0 1 2 3 4 5 6
Calidad Personal y
X
Supervivencia
Funcionamiento/ interaccin con
X
la familia
Socializacin
X
Eje III: Factores ambientales y circunstanciales
Problemas con el padre
Consumo de drogas (F19.2)
Inestabilidad econmica
Abandono de la madre
Problemas con las autoridades (del colegio)
Etapa de la adolescencia
Tratamiento Farmacolgico
Primero, mandar a hacer pruebas de laboratorio completo, pruebas de qumica
sangunea, pruebas de funcin tiroidea, electroencefalograma a descartar
causa orgnica.
Luego psicoterapia individual y familiar.
Administrar un estabilizador del nimo como sertralina a dosis inicial de 50 mg,
por la maana, y un antipsictico como quetiapina a dosis de 100mg hora
sueo para quitar las ideas de dao, suicidio, e impulsividad, tambin funciona
como un antidepresivo (en caso de desarrollar un trastorno bipolar).