Seminario Pleuroneumonia Definitivo

Universidad de La Frontera
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra
Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena

Dr. Gary Obando Pineda Residente Pediatra.
Introduccin
Neumonia
Infeccin del tracto
Inflamacin aguda del
respiratorio inferior
parnquima pulmonar que
asociada con fiebre,
puede comprometer
sntomas respiratorios, y la alveolos, intersticio o ambos
evidencia de la participacin
cuya etiologa es
del parnquima (examen
habitualmente viral,
fsico o radiografa de trax)
bacteriana o mixta.
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Introduccin
OMS: la neumona es la principal causa de

muerte en los nios de todo el mundo
1.2 millones de nios < de 5 aos c/ao
18% de todas las muertes de nios < de 5 aos en
todo el mundo.
Streptococcus pneumoniae la causa ms

comn
Barson W. Pneumonia in children: Inpatient treatment. Uptodate. Abril 2015
Introduccin
Los casos de neumona se producen durante todo el ao
la incidencia se incrementa durante los meses ms fros en climas templados
transmisin de persona a persona de las gotitas respiratorias
hacinamiento en interiores
limpieza mucociliar deteriorada
infecciones virales
neumonas virales
neumonas bacterianas secundarias
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Serie Gua
Clnicas MINSAL. 2013
Neumonia: complicaciones
Evolucin trpida complicaciones pulmonares.
Las complicaciones son ms probables debido a las neumonas
bacterianas
Streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, haemophilus influenzae B,
streptococcus grupo A, anaerobios, bacterias gram negativas, SAMR.
La tasa de complicaciones en nios hospitalizados con

neumona neumoccica 40% a 50%.
Aumento en das de hospitalizacin, morbilidad y mortalidad.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
Factores
de riesgo
A pesar de una
adecuada cobertura
antibitica
Antibitico
inadecuado
Enfermedad
concomitante
< 2 aos
Desnutricin
Diagnostico
errado
Fiebre persistente o
empeoramiento de
los sntomas
Resistencia
bacteriana
inmunodeficiencias
Streptococcus
pneumoniae (1 y 3)
Staphylococcus aureus.
Taquipnea
persistente o
empeoramiento del
examen pulmonar
Otras causas
Neumonia: complicaciones
The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3

Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius Diseases, Julio 2011.
Derrame paraneumnico/empiema
La pleuroneumona corresponde a la inflamacin pleural asociada a neumona.
Diferentes etapas evolutivas.
No todas cursan con derrame asociado.
La tasa de mortalidad es ms alta en los nios menores de 2 aos
Nios con Neumona: 2 -12 % / Hospitalizados: 40% / Empiema: 0,6-2%
Determinan un aumento de la morbimortalidad en relacin con pacientes sin derrame.
Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in
children. Uptodate. Marzo 2015.
Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir.
2006; 20: 36-42
Entre 1962 y 1980: 0,6%
de los nios con
neumona bacteriana
Parece estar aumentando

en los Estados Unidos, el
Reino Unido y
Escandinavia. 2 a 12 % de
los casos hospitalizados.
Hospital infantil de Texas

1992-2000 c/3 aos (45,
58 y 141)
Aumento en los
organismos resistentes a
los antibiticos
Neumona neumoccica y
vacuna conjugada
(serotipos no incluidos
7v)
Ciertas enfermedades
subyacentes pueden
aumentar el riesgo del
empiema en nios (11%)
Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir.
2006; 20: 36-42
Neumona Bacterina por

S. pneumoniae: 50%
M. pneumoniae: 20%
Neumonas virales: 10%
En pases en desarrollo
Stafilococcus aureus
(SAMR cada vez ms
comn)
Otras: streptococcus
pyogenes. Haemophilus
influenzae tipo B,
mycoplasma pneumoniae,
pseudomona aeruginosa
Organismos anaerobios
(neumonia aspirativa y
cuerpo extrao).
Hemocultivo
10-22%
Las guas internacionales

recomiendan su realizacin.
Liquido pleural 8%76%

Tcnicas moleculares (DNA-PCR)
aumenta hasta un 75%-80% la
identificacin de grmenes en
cultivos pleurales negativos
Antibiticos en forma
previa.
serotipificacin
de streptococcus
pneumoniae.
S. pneumoniae serotipo 1,
altamente invasivo (penicilina
susceptible) se detect en
casi la mitad de los casos de
empiema
Australia cerca de la mitad de

los empiemas fueron
causados por S. pneumoniae
serotipos 1, 3 19A
Alta prevalencia de los

serotipos 1, 3, 7F y 19A en
series de casos en EE.UU.
Serotipos 1, 3 7F y 19A no
estn incluidos en la vacuna
conjugada 7-valente.
Vacunas conjugada 13-valente y
polisacrida 23-valente incluyen
estos serotipos. (proteccin
incompleta?)
Etiologas
Etiologas
Proceso inflamatorio pleural mediado por citocinas
Aumento de la permeabilidad vascular

migracin de clulas inflamatorias
acumulacin de lquido
llegada de bacterias al espacio pleural

migracin de neutrfilos
activacin de la cascada de coagulacin
disminucin de la fibrinolsis.
Deposito de fibrina y formacin de septos.
Fase exudativa
Rpida acumulacin de liquido
pleural
Fase fibrinopurulenta
Bajo recuento celular
bacterias al liquido pleural
Estudios bacterianos negativos
aumento de PMN
Glucosa > 60
espesamiento y deposito de fibrina
pH > 7,2
formacin de loculaciones,
LDH < 3 veces limite valor alto
Glucosa < 60
24 a 72 horas
pH < 7,2
Etapa de organizacin
fibroblastos infiltran la cavidad
pleural
pleura visceral y parietal se
reorganizan como una membrana
gruesa y no elstica
LDH > 3 veces el valor normal alto. Si 2 a 4 semanas despus

hay pus, empiema
7 a 10 das
Dolor pleurtico con

punta de costado y
postura antilgica
favoreciendo el
decbito lateral hacia el
hemitrax afectado
Examen pulmonar
Fiebre, tos, dificultad

respiratoria, dolor
abdominal,
compromiso del estado
general, decaimiento y
rechazo alimentario.
Sntomas especficos
Sntomas clsicos
Compromiso unilateral
con disminucin de la
movilidad del
hemitrax afectado,
matidez a la percusin,
disminucin o ausencia
del murmullo vesicular
y de las vibraciones
vocales, egofona, soplo
pleurtico y escoliosis
compensatoria.
Siempre se debe considerar en el nio con neumona que permanece con fiebre, compromiso del estado
general y dificultad respiratoria despus de 48 hrs de iniciado el tratamiento antibitico.
Oximetra de pulso
presencia y severidad de la hipoxia.
< 92% indica enfermedad severa
Hipoalbuminemia
comn, especialmente en nios con grandes efusiones.
Desplazamiento de la albmina del suero al espacio pleural.
Otras causas deben ser consideradas.
Trombocitosis secundaria
> 500.000/microL
93% de los nios Benigno.
No es necesario tratamiento
Estudio bacteriolgico
Anlisis de los parmetros de lquido pleural, como el pH y los niveles de glucosa,
protenas, y lactato deshidrogenasa no se recomiendan (IDSA).
Intervencin ms agresiva si el pH es < 7.0, la glucosa es < 40 mg/dL, o LDH es > 1000 UI. Criterio
clnicos
Recuento diferencial: diferenciar bacteriana de micobacterias, hongos o malignas.
Citologa si existe sospecha de que no es secundario a la infeccin

Hemograma y PCR (seguimiento), ELP (para detectar SIADH)
Manejo en nios sigue siendo polmico.
Limitados estudios controlados aleatorizados. Tratamiento mdico vs tratamiento quirrgico
No se pueden extrapolar datos de estudios realizados en adultos
Los objetivos del tratamiento: esterilizacin de la cavidad pleural, resolucin

del lquido pleural y re-expansin del pulmn
La mayora de los pacientes con neumona complicada con derrames
paraneumnicos requerir hospitalizacin.
Debe ser hospitalizado y evaluado con ecografa.
Tratamiento ambulatorio?
Traslado temprano a un centro con especialistas de nios que pueden requerir

VATS o Terapia fibrinoltica.
Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo
2015.
Ensayos controlados aleatorizados

publicados posteriormente
Terapia quirrgica (VATS) vs terapia
mdica convencional con
antibiticos y drenaje (con o sin
fibrinolisis en 18 nios). Duracin de
hospitalizacin y del drenaje mayor
fueron observados en el grupo
tratado con la terapia convencional.
VATS vs terapia mdica con

fibrinolisis en 60 nios (< 16 aos)
con evidencia radiogrfica de
empiema. Sin diferencias
significativas.
2015.
2015.
2015.
2015.
The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius
Diseases, Julio 2011.
Derrame pequeo
Sin complicaciones, liquido libre sin tabiques
< 10 mm
Manejo inicial conservador con antibitico iv sin instalacin de
drenaje pleural y observacin clnica por 48 horas
Frecuentemente se tiene una buena respuesta cuando el
proceso se detiene en etapa exudativa.
El tratamiento antibitico debe ser endovenoso por un mnimo
de 7 a 10 das. El tratamiento v.o. se hace si el paciente se ha
mantenido afebril por lo menos 4 das y si hay mejora clnica y
tendencia a la normalizacin de PCR.
Se sugiere completar un periodo mnimo de 14-21 das.
2015.
Neumococo es la causa ms
frecuente y la mayora es
sensible a la penicilina
penicilina en dosis altas (200.000400.000 U/kg/da)
Cefalosporina de tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona).
Staphylococcus aureus y segn

su sensibilidad
Sospecha aspiracin
cobertura de anaerobios
cloxacilina o vancomicina
SAMR: Clindamicina o Vancomicina
Clindamicina
Mycoplasma Pneumoniae
Claritromicina
Infeccin potencialmente
mortal
vancomicina + cefotaxima (organismos
resistentes).
2015.
Derrame moderado
> 10 mm
< 50% del hemitrax opacificado.
Compromiso respiratorio o empiema.
Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS
Gran derrame
Opacificacin > 50% del hemitrax
Consistente con empiema
Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS.
2015.
Drenaje pleural
Idealmente en el sitio ptimo sealado por ecografa, bajo sedacin y
con anestesia local.
En drenaje pleural se instala habitualmente en la lnea media axilar
Trabajos recientes recomiendan utilizar catteres pleurales
percutneos ms pequeos que permiten mayor movilidad para el
paciente, menos dolor, y se asocian a menor estada hospitalaria (BTS)
El drenaje pleural se conecta a un sistema de drenaje unidireccional
con una trampa de agua.
Durante la toracocentesis, debe eliminarse lentamente tanto lquido
como sea posible. (10 a 20 mL/kg)
El tubo debe dejarse en su lugar hasta que el drenaje de fluido se
convierte mnimo (menos de 10 a 15 mL / 24 horas).
2015.
Fibrinolticos
BTS y Asociacin Americana de ciruga peditrica sugieren el
tratamiento fibrinoltico como componente de la opcin
mdica.
Actualmente se ha demostrado que disminuye
significativamente la estada hospitalaria a un promedio de
10 das y disminuye la tasa de fracaso al tratamiento mdico
convencional sin necesidad de ciruga a un 9%
No hay evidencia de que alguno de los fibrinoliticos sea
mejor que otro
Urocinasa estudiada en nios y menos efectos adversos.
2015.
Urokinase
Alteplase
40.000 unidades en 0.9 por ciento de

40 mL solucin salina. Esta dosis debe
ser administrada dos veces diarias (con
un tiempo de permanencia de cuatro
horas) durante tres das; Si la respuesta
es incompleta despus de seis dosis se
pueden administrar dosis adicionales.
4 mg en 40 mL intrapleural salina, de
0.9 por ciento. La primera dosis se da
en el momento de la colocacin de un
tubo torcico con tiempo de
permanencia de 1 hora, repetir cada 24
horas durante 3 das (un total de 3
dosis)
0,1 mg/kg (mximo: 3 mg) en 0.9 por
ciento de 10-30 mL solucin salina,
intrapleural. La primera dosis se da
despus del catter pigtail (o tubo) la
colocacin, a 45 minutos a 1 hora,
repetidos cada 8 horas durante 3 das
(un total de 9 dosis)
2015.
VATS
Se indica en un paciente que sigue teniendo moderado a
grandes derrames con compromiso respiratorio a pesar de 2
a 3 das de tubo torcico con fibrinolticos.
Si la ciruga debe ser el tratamiento inicial de eleccin, o
reservado para el manejo mdico fallido definitivamente se
desconoce
Estudios muestran que el tratamiento quirrgico inicial seria
superior al tratamiento con antibiticos y drenaje pleural sin
fibrinoliticos.
VATS v/s Urocinasa intrapleural
2015.
Tendencia internacional hacia la intervencin quirrgica temprana con VATS
En el Hospital infantil de Texas, se utiliza como la terapia definitiva en
aproximadamente el 70% de los nios con derrames paraneumnicos complicados.
< 48 horas despus de la admisin vs > 48 horas despus disminuy significativamente la duracin de la
hospitalizacin
Un estudio aleatorizado compar VATS y toracotoma convencional despus de fracaso

del tratamiento mdico en 39 nios
menor duracin de uso de analgesia postoperatoria, duracin de estancia hospitalaria, tiempo afebriles
y la duracin de drenajes torcicos
2015.
Minitoracotoma
procedimiento abierto que deja una
pequea cicatriz lineal a lo largo de la lnea
costilla.
Decorticacin
toracotoma posterolateral abierta y la
supresin de la gruesa corteza pleural
fibrosa con evacuacin de material
pigeno.
Este es un procedimiento ms largo y ms
complicado y deja una cicatriz lineal ms
grande a lo largo de la lnea de costilla.
Decorticacin es raramente necesario en
nios con empiema
BTS sugieren que la decorticacin debe ser
reservada para los nios con empiema
tardo y significativa, coraza pleural,
empiema complejo y empiema crnico.
2015.
Los nios pueden mejorar dentro de los primeros das del tratamiento. Empiema
recuperacin ms prolongada
Deben tener radiografas de trax 1 o 2 meses despus del alta.
Deben continuar en control hasta que se han recuperado totalmente y su radiografa se ha

vuelto a casi normal (3-6 meses, hasta 16 meses)
La mayora de los nios hacen una recuperacin completa con el tratamiento antibitico y
drenaje simple.
Sin embargo, la terapia temprana activa puede resultar en menor duracin de la enfermedad y
hospitalizacin.
Estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que menos del 10% de los nios tienen sntomas
residuales.
2015.
Conclusiones
A pesar del avance en tcnicas diagnosticas y tratamiento,

su manejo aun es controversial
No es correcto extrapolar conclusiones de estudios en
adultos
Ante la presencia de derrame pleural se debe realizar una
puncin para evaluar las caractersticas del liquido
Los manejos deben ser adaptados segn la experiencia de
cada centro
Independiente del tratamiento utilizado, las distintas
alternativas son mejores que el manejo conservador
Conclusiones
La evidencia demuestra que en el DPMN complicado y el

empiema el tratamiento convencional con antibitico y
drenaje pleural sin fibrinolitico se asocia a estadas
hospitalarias ms prolongadas y mayor porcentaje de
fracaso medico con necesidad de tratamiento quirrgico
Se recomienda considerar inicialmente el uso de
fribrinoliticos intrapleurales o la opcin quirrgica inicial
con VATS o toracotoma minima de acuerdo con la
experiencia de cada centro hospitalario.
2015.
Conclusiones
No existe diferencia entre VATS y fibrinolticos en

disminuir los das de hospitalizacin.
Los fibrinoliticos son una herramienta a considerar a
pesar de su alto costo.
Bibliografa
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013.

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and
the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius Diseases, Julio 2011.
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis.
Uptodate. Marzo 2015.
Barson W. Pneumonia in children: Inpatient treatment. Uptodate. Abril 2015
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio
en menores de 5 aos. Serie Gua Clnicas MINSAL. 2013
Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic
effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.
Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema
in children. Uptodate. Marzo 2015.
Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV):
manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir. 2006; 20: 36-42
Chateau B. Neumona complicada con neumatocele en un lactante, caso clnico. Rev. chil.
pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008.
Universidad de La Frontera
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra
Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena.

Dr. Gary Obando Pineda Residente Pediatra
Neumonia necrotizante
Complicacin grave y poco frecuente
inflamacin
destruccin tisular
Staphylococcus aureus y
Streptococcus pneumoniae (3 y 19).
Areas de necrosis pulmonar en zonas

de condensacin hipervascularizadas
Oclusion trombtica de capilares alveolares
Licuefaccin a cavitacin en 48 hrs (TAC)
Lesin translcida en la radiografa en nio con
fiebre prolongada o aspecto sptico.
80% asociado a derrame pleural
Complicaciones:
Fistulas broncopleurales (60%).
insuficiencia respiratoria
sepsis
PCR persistentemente elevada,

formas inmaduras de PMN, Anemia,
Trombocitopenia, hipoalbuminemia
Excelente pronstico con manejo conservador. La mayora

resolucin clnica completa en semanas o meses.
Ciruga infantil
Fistula broncopleural con neumotrax a tensin
Sin respuesta a tratamiento
Empiema pleural tabicado asociado a neumona necrotizante.
Neumatocele
2-3% de las neumonas.
Staphylococcus aureus
Dentro de las 2 primeras
semanas de evolucin
Formaciones adquiridas, de
contenido areo y paredes
finas que se desarrollan en
el intersticio pulmonar
despus de una injuria
Necrosis alveolar y
bronquiolar localizada
paso de aire en una sola
direccin
Neumatocele a tensin:
Asintomticos y se
resuelven
espontneamente en 6
semanas sin secuelas
toracocentesis y drenaje pleural.

reseccin quirrgica.
Neumatocele
Chateau B. Neumona complicada con neumatocele en un lactante, caso clnico. Rev. chil.
pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008.
Absceso pulmonar
Acumulacin de clulas
inflamatorias + destruccin
tisular o necrosis
Hasta 90% de los casos podra

tratarse adecuadamente con un
curso prolongado de antibiticos
2 o 3 semanas e.v.
4 a 8 semanas v.o.
Si fracasa al tratamiento despus de 7 a
10 das se debe realizar drenaje.
Manifestaciones clnicas
inespecficas similares a las de
neumona.
El curso puede ser indolente.
Suele estar asociada con un derrame
paraneumnico.
La aspiracin es el ms
importante factor predisponente
Absceso pulmonar
Absceso pulmonar
Absceso primario
Absceso secundario
nio previamente sano y sin

patologa intercurrente
menos frecuente
Staphyloccocus aureus (62%),
Streptococcus y Haemophilus
Influenzae
Cloxacilina y Cefotaxima
nio inmunodeprimido o
factores predisponentes:
infeccin grave intercurrente,
inmunodeficiencia primaria o
secundaria, cuadros
aspirativos a repeticin.
Staphyloccocus aureus,
anaerobios y Bacteroides
fragilis
Cloxacilina, Penicilina dosis
altas y Metronidazol.

Seminario Pleuroneumonia Definitivo

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Universidad de La Frontera

Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena

OMS: la neumona es la principal causa de

Streptococcus pneumoniae la causa ms

la incidencia se incrementa durante los meses ms fros en climas templados

transmisin de persona a persona de las gotitas respiratorias

limpieza mucociliar deteriorada

neumonas bacterianas secundarias

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

La tasa de complicaciones en nios hospitalizados con

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Parece estar aumentando

Hospital infantil de Texas

Neumona Bacterina por

Neumonas virales: 10%

Las guas internacionales

Liquido pleural 8%76%

Australia cerca de la mitad de

Alta prevalencia de los

Aumento de la permeabilidad vascular

llegada de bacterias al espacio pleural

activacin de la cascada de coagulacin

Deposito de fibrina y formacin de septos.

Bajo recuento celular

bacterias al liquido pleural

Estudios bacterianos negativos

espesamiento y deposito de fibrina

LDH < 3 veces limite valor alto

LDH > 3 veces el valor normal alto. Si 2 a 4 semanas despus

Dolor pleurtico con

Fiebre, tos, dificultad

Recuento diferencial: diferenciar bacteriana de micobacterias, hongos o malignas.

Citologa si existe sospecha de que no es secundario a la infeccin

Los objetivos del tratamiento: esterilizacin de la cavidad pleural, resolucin

Traslado temprano a un centro con especialistas de nios que pueden requerir

Ensayos controlados aleatorizados

VATS vs terapia mdica con

Staphylococcus aureus y segn

40.000 unidades en 0.9 por ciento de

Un estudio aleatorizado compar VATS y toracotoma convencional despus de fracaso

Deben continuar en control hasta que se han recuperado totalmente y su radiografa se ha

A pesar del avance en tcnicas diagnosticas y tratamiento,

La evidencia demuestra que en el DPMN complicado y el

No existe diferencia entre VATS y fibrinolticos en

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013.

Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena.

Areas de necrosis pulmonar en zonas

80% asociado a derrame pleural

PCR persistentemente elevada,

Excelente pronstico con manejo conservador. La mayora

toracocentesis y drenaje pleural.

Hasta 90% de los casos podra

nio previamente sano y sin

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