Angina Inestable

Fecha de la ltima revisin: 19/11/2012

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Cmo se diagnostica?
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7. Autores

Qu es?
La angina inestable (AI) se encuadra dentro de los sndromes coronarios agudos (SCA), que se producen por
un accidente de placa: una placa ateromatosa coronaria sufre una fisura o rotura, con diferentes grados de
trombosis luminal que limita el flujo sanguneo coronario (Hansson GK, 2005).
Los SCA se clasifican en funcin de su apariencia electrocardiogrfica en:
1. SCA con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST). Cursa con elevacin del ST, de

duracin >20 minutos, que no se resuelve con nitratos. La trombosis coronaria suele ocluir
completamente la luz vascular. El objetivo teraputico es restaurar el flujo sanguneo miocrdico
(mediante fibrinolticos o angioplastia coronaria).
2. SCA sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST). El electrocardiograma puede ser
normal o cursar con alteraciones de la onda T, descenso y/o elevacin transitoria del ST. La
trombosis coronaria suele ser suboclusiva. Los objetivos son la estabilizacin clnica y la
estratificacin pronstica. Los marcadores de dao miocrdico (MDM) nos permitirn distinguir
entre AI e infarto de miocardio (IAM).
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Cmo se diagnostica?
El SCASEST es un diagnstico clnico basado en la combinacin de historia clnica, ECG y MDM (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Historia clnica
El sntoma fundamental del SCASEST es el dolor torcico de caractersticas anginosas. La angina de pecho
es un dolor torcico opresivo, quemante o en ocasiones como una leve pesadez, localizado a nivel
retroesternal o precordial, e irradiado a las extremidades superiores, cuello, mandbula, espalda o epigastrio.
Puede acompaarse de sudoracin, nuseas, vmitos, disnea, mareo y sncope. Se desencadena con el
ejercicio fsico, el fro y las digestiones pesadas, y se alivia con el reposo y los nitratos. Las presentaciones
clnicas de la angina inestable incluyen la angina de reposo prolongada (duracin >20 minutos), de reciente
comienzo (inicio de sntomas en el ltimo mes), progresiva (sntomas con esfuerzos menores, cada vez ms

frecuentes o duracin ms prolongada en pacientes con angina estable previa) y angina post-infarto (en los
15 das siguientes a un IAM) (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Las presentaciones atpicas (dolor torcico punzante o epigstrico, indigestin, disnea, debilidad y fatiga),
no son raras, sobre todo en ancianos, mujeres, diabticos y pacientes con insuficiencia renal crnica. Existen
otras entidades que deben ser consideradas como diagnstico diferencial del SCASEST (Tabla 1) (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Tabla 1. Diagnstico diferencial del SCASEST

Cardacas

Pulmonares Hematolgicas

Vasculares

Digestivas

Otras

Pericarditis

TEP

Anemia
falciforme

Diseccin
artica

Espasmo
esofgico

Discopata
cervical

Miocarditis

Neumona

Anemia

Aneurisma de
aorta

Esofagitis

Fractura costal

Miocardiopatas Pleuritis
Valvulopatas

Neumotrax

Sd. Tako-Tsubo

Enfermedad
Ulcus
cerebrovascular pptico

Costocondritis

Pancreatitis Herpes zster

Colecistitis Lesin
muscular

Trauma
cardaco

La exploracin fsica suele ser normal en los pacientes con un SCASEST. Los signos de gravedad
(inestabilidad hemodinmica e insuficiencia cardaca) requieren actuacin mdica inmediata. La
auscultacin de un soplo cardaco suele traducir una valvulopata concomitante. Puede detectarse un soplo
de insuficiencia mitral, por isquemia o rotura de msculos papilares. Facilita descartar otras causas de dolor
torcico, cardacas y extracardacas. Permite identificar posibles factores desencadenantes del evento
(anemia, infeccin, inflamacin, taquiarritmias y alteraciones metablicas) (Hamm CW, 2011; Anderson JL,
2011).
Electrocardiograma
Es imprescindible en la evaluacin del SCA. Se debe obtener en los 10 primeros minutos tras el contacto
sanitario. Un ECG puede ser normal o no concluyente para isquemia miocrdica hasta un 40% de los casos,
por lo que esto no descarta un SCASEST. Las alteraciones ms frecuentes del SCASEST son el descenso del
segmento ST (>0.5 mm en 2 derivaciones contiguas del ECG) y la inversin de las ondas T (morfologa
simtrica, 2 mm). La elevacin transitoria del segmento ST es caracterstica de la angina de Prinzmetal
(producida por vasospasmo coronario) (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Marcadores de dao miocrdico
Los MDM ms utilizados son las troponinas cardacas, CK-MB y mioglobina (Tablas 2 y 3).

Troponinas cardacas. Las troponinas (Tn) son los MDM ms sensibles y especficos y resultan
imprescindibles en el manejo del SCASEST. Existen tests para la deteccin de Tn T e I (Hamm CW,
2011; Anderson JL, 2011). En un contexto clnico adecuado, la elevacin de Tn permite establecer el
diagnstico de IAM (Thygesen K, 2011). En los pacientes con un IAM, se produce elevacin de Tn,

que puede persistir hasta 2 semanas. Mediante tests convencionales, puede ser detectada a partir de
4-6 horas despus del inicio de los sntomas, que obliga a realizar al menos dos determinaciones de
Tn ante una sospecha de SCA. Los tests ultrasensibles poseen una mayor sensibilidad y precocidad,
pudiendo detectar elevacin de Tn 2-3 horas despus del comienzo de los sntomas, y han
demostrado ser superiores a los tests convencionales (Jaffe AS, 2011). Otras entidades, diferentes a la
cardiopata isqumica pueden cursar con dolor torcico y presentar elevacin de MDM (Tabla 2)
(Agewall S, 2011).
Mioglobina. La mioglobina se eleva precozmente en el IAM (2-4 horas tras los sntomas), alcanza
un pico a las 6-8 horas y se normaliza a partir de las 12-24 horas. Su utilidad para el diagnstico
precoz resulta cuestionable con los test ultrasensibles para Tn. Otro problema es su limitada
especificidad, pues puede estar aumentada por mltiples causas no cardacas (Hamm CW, 2011;
Anderson JL, 2011).
CPK-MB. No resulta til para el diagnstico precoz (se eleva a partir de 6 horas), ni tardo (se
normaliza a las 24-48 horas). No es especfica del msculo cardaco y puede estar aumentada en
personas con dao del msculo esqueltico. Su cintica la hace atractiva para el diagnstico del
reinfarto y del IAM post-intervencionsimo coronario (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011), pero
esto actualmente es controvertido con los tests ultrasensibles para Tn (Jaffe AS, 2006).

Tabla 2. Causas de elevacin de Tn diferentes al SCA

Cardacas

No cardacas

Insuficiencia cardaca aguda/crnica.

Pericarditis/miocarditis.
Diseccin artica.
Valvulopata artica.
Miocardiopata hipertrfica.
Taqui/bradiarritmias.
Miocardiopata infiltrativa (sarcoidosis,
amiloidosis, hemocromatosis).

Traumatismo cardaco (contusin cardaca,

radiofrecuencia, cardioversin, biopsia
endomiocrdica).

Tromboembolismo pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Insuficiencia renal.
Ictus/hemorragia subaracnoidea.
Txicos (doxorubicina, 5fluorouracilo, trastuzumab).
Sepsis/shock sptico.

Grandes quemados.

Tabla 3. Marcadores de dao miocrdico en la evaluacin del SCASEST: ventajas e inconvenientes

Ventajas
Tn

CK-MB

Sensibilidad y
especificidad.
tiles en la estratificacin
pronstica.
tiles para eleccin de
estrategia de manejo.

Inconvenientes
Tests convencionales:
Sensibilidad limitada en las primeras
4-6 h necesidad de seriacin.

Valor limitado para el diagnstico de

re-IAM.

Detectar IAM tardamente

(en 2 semanas previas).

Deteccin de re-IAM.

Especificidad (muscular).

Deteccin de IAM postICP.

Menor sensibilidad precoz (6 primeras

h), tarda (>36 h) y para mnimo dao
miocrdico.

Mioglobina

Muy sensible (alto valor

predictivo negativo).

Deteccin precoz de IAM

(2-4 h.).

Especificidad (origen muscular).

Limitada sensibilidad para diagnstico

tardo.

Pruebas de imagen
El ecocardiograma es la prueba ms importante para el diagnstico y el pronstico, por su disponibilidad y
carcter no invasivo. Permite detectar anomalas de la contractilidad segmentaria, ayudando a confirmar el
diagnstico de SCASEST y, adems, es til en el diagnstico diferencial (descartar diseccin artica,
tromboembolismo pulmonar, estenosis artica, miocardiopatas o el derrame pericrdico). Permite valorar la
funcin sistlica ventricular, de importancia pronstica capital en la cardiopata isqumica. Se aconseja su
realizacin rutinaria en todo paciente con SCASEST (Hamm CW, 2011).
Otras pruebas de imagen (radiografa de trax, tomografa computerizada) resultan especialmente tiles en
el diagnstico diferencial (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
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Pronstico y estratificacin del riesgo

Es fundamental determinar el riesgo de complicaciones (muerte, infarto, isquemia recurrente o
revascularizacin urgente) de todo paciente con SCASEST, pues condiciona el manejo teraputico (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Factores clnicos
Adems de la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal y otras comorbilidades, la presentacin
clnica tambin condiciona el pronstico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). Los pacientes con
sntomas de reposo tienen peor pronstico que los pacientes con angina desencadenada por un esfuerzo.
Igualmente ocurre para aquellos con episodios recurrentes de angina en comparacin con los que slo han
tenido un episodio aislado (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). La inestabilidad hemodinmica y el EAP
requieren intervencin mdica inmediata (Granger CB, 2003; Antman EM, 2000; Fox KA, 2006).
Electrocardiograma
Los pacientes con un ECG al ingreso normal tienen mejor pronstico que aquellos con alteraciones
electrocardiogrficas (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011). La inversin simtrica y profunda de las ondas
T en derivaciones precordiales (signo de Wellens) suele estar en relacin con una estenosis severa en la
arteria descendente anterior proximal (de Zwaan C, 1989). El descenso del segmento ST es un claro
marcador de mal pronstico (Holmvang L, 2003). La elevacin del ST en aVR se asocia a afectacin del
tronco coronario izquierdo, arteria descendente anterior proximal o enfermedad multivaso (Gorgels AP,
2001).
Biomarcadores

Las Tn son los biomarcadores ms tiles para predecir el riesgo a corto y largo plazo de complicaciones
(Antman EM, 1996), y nos permiten seleccionar aquellos pacientes que se benefician de una estrategia de
manejo invasiva (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
El BNP y su prohormona N-terminal (NT-proBNP) son marcadores de disfuncin ventricular e insuficiencia
cardaca, correlacionados con mayor mortalidad en el SCASEST (James SK, 2003), pero que se consideran
ms tiles a largo plazo que en la estratificacin del riesgo en la fase aguda (Thygesen K, 2011). Si bien la
PCR ultrasensible se ha relacionado con mortalidad precoz y tarda (Lindahl B, 2000), no tiene ningn papel
diagnstico y su disponibilidad para la toma de decisiones inicial es limitada.
Otros parmetros (hiperglucemia, anemia, leucocitosis, trombopenia e insuficiencia renal) entraan peor
pronstico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Scores de riesgo
Disponemos diferentes modelos de riesgo que facilitan la estratificacin pronstica en el SCASEST. Los
ms empleados son el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y el TIMI (Tabla 4). Se prefiere
el score GRACE por su superior capacidad discriminativa (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Tabla 4. Scores de riesgo TIMI y GRACE

TIMI risk score

GRACE risk score

Poblacin

Ensayos clnicos TIMI 11B y ESSENCE

(N=7081).

Registro multicntrico GRACE

(N=11.389).

Tipo SCA

SCASEST.

SCASEST & SCACEST.

Evento

Muerte, IAM y revascularizacin urgente.

Muerte hospitalaria.

Factores de
riesgo

Categoras de
riesgo

Edad >65 aos.

3 FRCV.
Enfermedad coronaria conocida.
Desviacin del ST.
Angina severa con 2 episodios en
ltimas 24 horas.
Aspirina en los ltimos 7 das.

Edad.
Clase Killip.
TA sistlica.
FC.
Desviacin ST.
PCR al ingreso.
Creatinina.

Elevacin de CKMB o TnC.

Elevacin de MDM.

Bajo riesgo: 0-2.

Riesgo intermedio: 3-4.

Bajo riesgo: <108.

Riesgo intermedio: 109140.

Alto riesgo: 5-7.

Alto riesgo: >140.

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Cmo se trata?
Tratamiento prehospitalario:
Ante un SCA, debe ponerse en marcha un sistema de emergencias para trasladar al paciente a un centro
hospitalario.

Debe mantenerse al paciente en reposo, canalizarse una va venosa y realizar un ECG de 12 derivaciones lo
antes posible; puede administrarse oxigenoterapia.
Debe administrarse AAS (si no hay contraindicaciones) lo antes posible, as como tratamiento analgsico,
empleando nitroglicerina sublingual, y, si es necesario, opiceos (cloruro mrfico) [Cuadro 1].
Cuadro 1. Tratamiento inicial del paciente con sospecha de SCA (acrnimo MONA)

Morfina
- Si dolor persiste tras NTG o signos de EAP.
- En bolo IV, puede hipotensin arterial y depresin

respiratoria.

- Frecuentemente, nuseas y vmitos.

Oxgeno (2-4 litros/minuto)

- Hasta un 70% de los SCA tienen hipoxemia.

- Puede limitar el dao miocrdico.
Nitroglicerina
- Sublingual alivio sintomtico nuevo ECG.
- NTG IV dolor persistente, HTA o IC.
- No cuando hipotensin o uso Inhibidor de PDE5 24-48 horas

previas.
Aspirina
- Administrar cuanto antes.
- No comprimidos de cubierta entrica.
- Precaucin si trastornos hemorrgicos o ulcus.
- Slo contraindicada si alergia conocida.

Tratamiento hospitalario:
Medidas generales
Se aconseja reposo en cama en los pacientes que presentan sntomas de isquemia miocrdica. Una vez
asintomticos, pueden permanecer sentados en una silla. La actividad posterior no debe ser demasiado
restrictiva y ajustarse en funcin de la respuesta al tratamiento, permitiendo iniciar la deambulacin
progresiva si la evolucin en las primeras 12-24 horas es favorable.
La oxigenoterapia est indicado en presencia de insuficiencia respiratoria, cianosis e insufiencia cardaca. Se
aconseja la monitorizacin mediante pulsioximetra (mantener una saturacin arterial de oxgeno >90%).
Se recomienda mantener monitorizacin electrocardiogrfica durante la fase inicial hospitalaria, para atender
precozmente arritmias ventriculares.
Frmacos anti-isqumicos (Tabla 5)

Betabloqueantes. Deben iniciarse precozmente en ausencia de contraindicaciones (asma,

bradicardia sinusal, bloqueo AV de 1 grado con PR >240 ms, bloqueo AV de 2 o 3 grado,
hipotensin arterial, insuficiencia cardaca franca, bajo gasto o shock). En pacientes que continan
con sntomas anginosos a pesar del tratamiento inicial, se pueden emplear por va intravenosa,

especialmente si existe hipertensin y/o taquicardia significativas. Son preferibles los

betabloqueantes sin actividad agonista parcial y cardioselectivos. Los frmacos ms empleados son
atenolol, metoprolol, bisoprolol y carvedilol (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Nitratos. Los nitratos por va oral o transdrmica estn indicados en los pacientes que se encuentran
sintomticos en el momento de iniciar el tratamiento mdico para el SCASEST. Debe iniciarse
nitroglicerina intravenosa en pacientes que continan con dolor pese a la analgesia inicial, as como
si existen signos de insuficiencia cardaca franca o hipertensin arterial severa, siempre y cuando no
exista hipotensin arterial. Otra indicacin son los episodios recurrentes de angina a pesar de
tratamiento antiisqumico oral adecuado. Sus efectos adversos ms frecuentes son la cefalea y la
hipotensin. No deben emplearse en pacientes que hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafilo y derivados) en las 24-48 horas previas por riesgo de hipotensin, IAM y muerte (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Antagonistas del calcio. No son frmacos de primera lnea. Pueden usarse para controlar sntomas
persistentes o recurrentes de isquemia en pacientes tratados con nitratos y betabloqueantes. Tambin
en pacientes con intolerancia/contraindicacin para betabloqueantes o nitratos, o para controlar la
hipertensin. nicamente son de eleccin para la angina de Prinzmetal. Sus efectos adversos son la
hipotensin, flushing facial, edema perifrico y estreimiento. Los antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos pueden producir insuficiencia cardaca, bradicardia sinusal y bloqueo AV. No
deben administrase dihidropiridinas de accin corta (nifedipino), en ausencia de betabloqueantes,
porque aumentan la incidencia de complicaciones. Debemos evitar verapamilo y diltiazem en
pacientes con insuficiencia cardaca y disfuncin ventricular, y la combinacin de betabloqueantes y
verapamilo/diltiazem por riesgo de deterioro de la contractilidad miocrdica, bradicardia y bloqueo
AV (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Tabla 5. Frmacos antiisqumicos en el SCASEST

Cmo actan a nivel

miocrdico?
Betabloqueante
s

Demanda O2: FC, TA y

contractilidad.

Aporte O2:duracin
distole.

A quin, cmo y
cul?

Nitratos

A todo
paciente con
SCASEST
*Va IV: si
sntomas
persistentes,
hipertensin
y/o
taquicardia.

Asma bronquial.
Bradicardia sinusal.
BAV 1 y PR >240 ms.
BAV 2 o 3 grado.
Hipotensin.
ICC franca.

Bajo gasto/shock.

Hipotensin severa.

Tratamiento previo con

inhibidores de la
fosfodiesterasa.

Mejor
cardioselectiv
os (atenolol,
metoprolol,
bisoprolol) o
carvedilol.

Demanda O2: precarga

por venodilatacin.

A todo paciente
con SCASEST:
Si ya
asintomticos,
Aporte O2: vasodilatacin
VO/TD.
coronaria.

A quin no en la fase aguda?

Va IV: si
sntomas
persistentes,

HTA y/o IC, o

episodios
recurrentes de
angina.
Calcioantagonista
s

Aporte O2: vasodilatacin

coronaria
Demanda O2: postcarga
por vasodilatacin arterial.
*Verapamilo/diltiazem:De
manda
O2: FC, contractilidad.

De eleccin
en Angina de
Prinzmetal.
Alternativa a
nitratos y
betabloqueant
es si
intolerancia o
contraindicaci
ones.

Hipotensin arterial.

Verapamilo/diltiazem: si
bradicardia sinusal, BAV
o disfuncin ventricular.

Asociados a
nitratos y
betabloqueantes si
sntomas
recurrentes o
persistentes.

Antiagregantes plaquetarios
Aspirina. Su eficacia en la prevencin de muerte e IAM en el SCA es bien conocida e indiscutible. Debe
administrarse lo antes posible a todos los pacientes con sospecha de SCA, salvo contraindicaciones (alergia,
sangrado activo, ditesis hemorrgica, HTA severa no tratada, lcera pptica activa). Sus efectos adversos
ms frecuentes son digestivos (dispepsia, nusea, etc.), si bien a dosis bajas suele ser bien tolerada (Hamm
CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Inhibidores de los receptores P2Y12 (Tabla 6)
Los inhibidores de la agregacin plaquetaria mediada por ADP y los receptores P2Y12 (clopidogrel,
prasugrel y ticagrelor) se utilizan en asociacin con la aspirina en el SCASEST, siempre que el riesgo de
sangrado lo permita (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Clopidogrel. Se recomienda asociar clopidogrel al AAS en los pacientes con SCASEST (Yusuf S,
2001; Mehta SR, 2001). Debe iniciarse lo antes posible, sobre todo si se planea realizar
revascularizacin percutnea (al menos 6-15 horas antes) y mantenerse entre 9 y 12 meses. Sus
efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, habitualmente menores, y el rash cutneo;
ms raras son la neutropenia (2,4 %), neutropenia severa (0,8 %) y la prpura trombtica
trombocitopnica (PTT). Al aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que van a ser sometidos a
intervenciones quirrgicas, debe suspenderse con 5 dias de antelacin. En el caso de ciruga
coronaria, se aconseja su interrupcin 7 das antes. (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Prasugrel. Es una tienopiridina de accin antiagregante ms precoz y potente que el clopidogrel, que
se puede emplear en el SCASEST sometido a estrategia invasiva, una vez conocida la anatoma
coronaria y tomada la decisin de realizar intervencionismo coronario percutneo. Est
contraindicado si hay antecedente de ictus/AIT. Los subgrupos de pacientes que ms se podran
beneficiar de este frmaco seran aquellos sometidos a revascularizacin percutnea y los diabticos.
En cuanto a la duracin del tratamiento, efectos adversos y riesgo de sangrado post-quirrgico, se

pueden aplicar las consideraciones expuestas para el clopidogrel (Hamm CW, 2011; Anderson JL,
2011).
Ticagrelor. El ticagrelor es un inhibidor reversible, rpido y potente del receptor P2Y12, indicado en
combinacin con la aspirina en los pacientes con SCASEST candidatos a una estrategia invasiva. Sus
principales efectos adversos son la disnea (15%, reversible), las bradiarritmias (pausas
sinoauriculares nocturnas asintomticas) y el incremento de creatinina y cido rico. Se recomienda
suspenderlo 5 das antes de cualquier intervencin quirrgica (Hamm CW, 2011; Anderson JL,
2011).

Tabla 6. Inhibidores de los receptores P2Y12 en el SCASEST

Indicaciones en el
SCASEST
Clopidogrel

Prasugrel

En combinacin
con AAS: en
todo paciente
con SCASEST
- Estrategia
conservadora.
- Estrategia
invasiva (ICP).

En combinacin
con AAS:
Estrategia
invasiva (ICP).

Ticagrelor

Monoterapia:
alergia o
intolerancia
digestiva a AAS.

Cualquier SCA
debido a una
trombosis
intrastent.

En combinacin
con AAS: si
estrategia
invasiva (ICP).

Dosis. Tiempo

Carga: 300 mg
(600 mg*).
Mantenimiento: 75
mg/da.
Iniciar lo antes
posible si se planea
ICP.
Mantener durante
9-12 meses.

Suspender 5-7 das

antes de una
ciruga.

Carga: 60 mg.
Mantenimiento: 10
mg/da.
Considerar 5
mg/da si ancianos
o peso <60 kg.
Administrar al
indicar ICP, no ms
de 1 h. despus.

Efectos adversos.
Problemas

Mayor sangrado
post-ciruga
coronaria.

En general, perfil
de efectos adversos
similar al
clopidogrel.
Mayor sangrado
tras ciruga
coronaria que
clopidogrel.

Contraindicado si
antecedente de
ictus/AIT.
Disnea (15%) ,
reversible.
Bradiarritmias
(pausas sinusales
asintomticas).
creatinina y cido
rico.

Mantener durante
12 meses.

Carga: 180 mg.

Mantenimiento: 90
mg/12 h.
Considerar dosis
adicional de 90 mg
en ICP si carga >24
h.

Mantener mnimo 6
meses, hasta 12
meses.

Poco frecuentes:
sntomas digestivos
y rash.
Excepcionales:
neutropenia, PTT.

Similar riesgo de
sangrado postciruga coronaria
que clopidogrel.

Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa

Existen 3 frmacos inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa de uso parenteral: abciximab, eptifibatide y
tirofibn. Se recomienda su empleo diferido selectivo en pacientes con SCASEST de alto riesgo (Stone GW,
2007), en combinacin con un inhibidor del receptor P2Y12 y aspirina, inicindose durante el
intervencionismo coronario (en presencia de abundante trombo coronario, en procedimientos tcnicamente
complejos o tras complicaciones), si el riesgo hemorrgico es aceptable. Pueden emplearse en pacientes con
SCASEST de alto riesgo, en los que se ha optado por una estrategia invasiva con isquemia recurrente, en
espera de la realizacin del cateterismo (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Anticoagulantes
Disponemos de diferentes frmacos anticoagulantes en el SCASEST (Tabla 7), siendo la enoxaparina y el
fondaparinux los ms empleados (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Heparina no fraccionada. Est en desuso en el SCASEST y se reserva para pacientes con

insuficiencia renal muy severa u obesidad extrema (peso >100 Kg) o pacientes con enfermedad
coronaria severa en espera de ser sometidos a ciruga coronaria (Hamm CW, 2011; Anderson JL,
2011).
Heparinas de bajo peso molecular. La enoxaparina es la heparina de bajo peso molecular ms
estudiada y utilizada en el SCA. Por sus ventajas farmacolgicas y diferentes estudios (Murphy SA,
2007), ha sustituido a la heparina no fraccionada como anticoagulante ms empleado en el
SCASEST (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Fondaparinux. El fondaparinux es una alternativa a la enoxaparina, con similar eficacia y menor
riesgo hemorrgico (Yusuf S, 2006), cuyo empleo est indicado en la estrategia conservadora y en
pacientes con riesgo de sangrado (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Bivalirudina. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina, que se recomienda en
pacientes con SCASEST de alto riesgo programados para estrategia invasiva precoz (Stone GW,
2007).

Tabla 7. Propiedades de frmacos anticoagulantes empleados en el SCASEST

Frmaco

Va

Monitorizacin

Heparina

IV

1-2 h TTPA

Enoxaparina

SC 4-6 h Actividad antiXa

Eliminacin

Antdoto

Trombopenia

SRE, renal

Protamina

Tpica

Renal

Protamina
(parcial)

Muy rara

Fondaparinux SC 1721 h

No necesaria

Renal

No

No

Bivalirudina

TTPA, TCA

Protelisis,
renal

No

No

IV

1h

Otros frmacos

IECA/ARA-II. Los IECA o, si no son bien tolerados, los ARA-II deben administrarse en las
primeras 24 horas en pacientes con SCASEST e insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular, en
ausencia de hipotensin arterial u otras contraindicaciones. Tambin estn indicados en pacientes
diabticos y en pacientes hipertensos (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Estatinas. Todos los pacientes con un SCASEST deben recibir una estatina, con independencia del
perfil lipdico (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Estrategias invasiva y conservadora:

Uno de las puntos clave en el manejo del SCASEST consiste en seleccionar a los pacientes que se benefician
de realizar una coronariografa seguida de revascularizacin coronaria (si procede) y en qu momento debe
realizarse. Bsicamente, existen 2 estrategias de manejo con respecto a la indicacin de coronariografa y
revascularizacin en el SCASEST:
1. Estrategia conservadora (estrategia invasiva selectiva). Se indica una coronariografa en pacientes
con isquemia recurrente pese a tratamiento o con isquemia inducible en pruebas evaluativas.
2. Estrategia invasiva. Se indica coronariografa, sin que sea necesario demostrar isquemia miocrdica
inducible en pruebas no invasivas ni isquemia recurrente. Puede ser precoz o diferida (en las
primeras 12-48 horas o ms tarde).
Se recomienda que los pacientes con bajo riesgo de complicaciones se manejen segn una estrategia
conservadora, y que en los pacientes de alto riesgo (Tabla 8) se emplee una estrategia invasiva (Hamm CW,
2011; Anderson JL, 2011).

Estrategia invasiva. Est indicada en pacientes con SCASEST de alto riesgo, siempre y cuando no
existan severas comorbilidades o contraindicaciones. Se recomienda su realizacin urgente en
pacientes con angina refractaria (angina recurrente pese a tratamiento antiisqumico mximo),
arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinmica. La estrategia invasiva precoz (en las primeras
24 horas) est indicada en pacientes de alto riesgo, como aquellos con al menos uno de los criterios
primarios definidos por la Sociedad Europea de Cardiologa o una puntuacin del score GRACE
superior a 140. En el resto de pacientes con criterios de riesgo, se aconseja su realizacin en las
primeras 72 horas (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).
Estrategia conservadora. Se recomienda la realizacin de una prueba evaluativa en pacientes con
SCASEST de riesgo bajo o intermedio, una vez asintomticos durante al menos 12-24 horas. La
eleccin de la prueba (ergometra, ecocardiograma de ejercicio o de stress, estudio isotpico)
depender de la capacidad del paciente para realizar ejercicio, del ECG basal, de la disponibilidad y
experiencia del personal. En caso de presentar episodios recurrentes de isquemia miocrdica o
demostrar isquemia inducible en la evaluacin no invasiva, sobre todo si existen datos de mal
pronstico (Tabla 9), se indicar una coronariografa (Hamm CW, 2011; Anderson JL, 2011).

Tabla 8. Criterios de alto riesgo clnico

Guas Europeas 2011

Primarios
Elevacin de TnC.

Cambios dinmicos ST-T.

Secundarios
Diabetes.
Insuficiencia renal.
Disfuncin ventricular.
Angina post-infarto.

Guas Americanas 2011

Angina refractaria a tratamiento.

Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias ventriculares.
Angina recurrente pese a tratamiento.
Elevacin de MDM (TnC).
Descenso del segmento ST.
Signos de IC, aparicin o empeoramiento de
soplo de IM.
Perfil de alto riesgo (TIMI 5, GRACE 140).
ICP previa.

ICP reciente.
Ciruga coronaria previa.

GRACE score intermedioalto.

Ciruga coronaria previa.

Disfuncin ventricular (FEVI <40%).
Diabetes mellitus.

Tabla 9. Evaluacin no invasiva del riesgo

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

Ergometra: Score
DUKES-11 o menor.

Ergometra: Score
DUKES-11 a 5.

Ergometra: Score
DUKES >5.

Disfuncin ventricular
severa basal (FEVI
>35%).
Anomalas de
contractilidad
segmentaria en >2
segmentos o score de
motilidad segmentaria
>1.
Evidencia ecogrfica de
isquemia extensa.

Disfuncin ventricular
leve o moderada.

Eco de stress o
ejercicio normal.

Isquemia localizada en
<2 segmentos.

Defecto de perfusin de
moderado tamao sin
dilatacin ventricular o
aumento de captacin
pulmonar.

Perfusin
miocrdica normal
en reposo y stress.

Disfuncin ventricular
severa de ejercicio.

Amplios defectos de
perfusin.
Defectos de perfusin
mltiples de tamao
moderado.

Amplio defecto de
perfusin con dilatacin
ventricular o aumento de
captacin pulmonar.

Revascularizacin coronaria:
Una vez realizada la coronariografa, la eleccin del mtodo de revascularizacin miocrdica
(intervencionismo coronario percutneo o ciruga) depender de las caratersticas del paciente y la severidad
de la enfermedad coronaria. Los pacientes con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos suelen ser
revascularizados de forma percutnea. La enfermedad de tronco coronario y la enfermedad de 3 vasos en
pacientes diabticos o con disfuncin ventricular son indicaciones clsicas de ciruga coronaria.
Actualmente, se pueden revascularizar percutneamente lesiones ostiales del tronco coronario o la
enfermedad multivaso con lesiones de baja complejidad angiogrfica (Wijns W, 2010). Es frecuente la
revascularizacin percutnea de pacientes complejos, que han sido desestimados para ciruga por elevado
riesgo quirrgico.

Tratamiento tras la hospitalizacin:

Tras un SCASEST se mantiene el tratamiento iniciado durante la hospitalizacin y es fundamental mantener
el programa de prevencin secundaria (Tablas 10 y 11).

Tabla 10. Prevencin secundaria farmacolgica tras un SCASEST

Aspirina

Continuar indefinidamente (salvo contraindicaciones o complicaciones).

Inhibidor R
P2Y12

En general, se aconseja mantener hasta 12 meses (salvo alto riesgo de

sangrado).
Clopidogrel: 9-12 meses.

Ticagrelor o prasugrel: 12 meses.

Beta-bloqueantes

Se aconseja mantenerlos en todos los pacientes, salvo contraindicacin o

intolerancia.

IECA/ARA-II

Indicados si disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca, HTA o DM.

Considerar en todos los pacientes, si se toleran y no hay
contraindicaciones.

Antialdosternicos Indicados si disfuncin ventricular significativa y DM o insuficiencia

cardaca.
Estatinas

En todos los pacientes. Titular dosis para alcanzar objetivos teraputicos.

Tabla 11. Recomendaciones sobre estilo de vida y control de factores de riesgo

Factor
Tabaco

Objetivo teraputico

Medidas recomendadas

Abandono total.

Evitar exposicin
ambiental.

HTA

Dislipemia

Registrar estado del tabaquismo en

cada consulta.
Valorar el nivel de adiccin a la
nicotina.
Recomendar abandono del
tabaquismo.

Desarrollar plan para abandono

(nicotina, bupropion).
Insistir en hbitos de vida y medidas
dietticas (dieta restrictiva en sal).
Dar preferencia a Beta-bloqueantes e
IECA/ARA-II.

TA <140/90 o

TA <130/80 si
DM o I. renal.

Aadir otros frmacos para objetivo en

funcin del perfil de paciente.

LDLc <100.

Insistir en medidas dietticas.

Idealmente <70
mg/dl.

Intensificar tratamiento (dosis,

estatina ms potente o + ezetimibe).

Diabetes mellitus

HbA1C <7%

Sobrepeso/obesidad IMC 18.5-24.9

Cintura:
<94 cm hombres.

<80 cm mujeres.

Intensificar control de otros factores de

riesgo.

Tallar, pesar y medir cintura en cada

consulta.
Valorar presencia de sndrome
metablico y tratamiento.
Aconsejar prdida de peso si IMC >25
(sobre todo si >30).

Aconsejar prdida de peso si cintura

>102 en hombres y 88 en mujeres.

Nutricin

Dieta sana

Aconsejar dieta variada, rica en frutas

y cereales, pobre en grasas (sobre todo
saturadas), preferencia al pescado y
carnes magras.

Ejercicio fsico

Ejercicio aerbico diario

>30 minutos

Aconsejar ejercicio aerbico moderado

durante 30-60 minutos con frecuencia
prcticamente diaria.

Valorar en pacientes de alto riesgo

programas especficos de ejercicio
bajo supervisin mdica.
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Autores
Jos Manuel Vzquez
Rodrguez

M. Especialista en Cardiologa

Xacobe Flores Rios

M. Especialista en Cardiologa
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. Servicio Galego de Sade. A
Corua, Espaa.