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ANATOMIA QUIRURGICA
El perin es la parte de la pared corporal que cubre la abertura plvica y rodea al ano y
los conductos urogenitales. Los lmites de la abertura plvica caudal o salida plvica son:
dorsalmente la primera vrtebra coxigea y ventralmente la tuberosidad isquitica derecha e
izquierda y el arco isquitico. Los bordes laterales estn formados por los ligamentos
sacrotuberosos y el extremo caudal del sacro. Diferente que en otros mamferos
domsticos, en los carnvoros sta abertura es ms grande o similar a la abertura plvica
craneal. La estructura principal del perin es el diafragma plvico, que consta de los
msculos coccgeos, el elevador del ano, junto con sus envolturas fasciales interna y
externa.
Una caracterstica topogrfica de sta rea es la fosa isquiorrectal. Las paredes de sta
depresin en forma de cua estn constituidas por el esfnter externo del ano, los msculos
coxgeos y elevador del ano medialmente, el msculo obturador interno ventralmente, y la
parte caudal del msculo glteo superficial lateralmente. Una cantidad variable de tejido
adiposo ocupa ste espacio.
La regin perinal es el rea superficial limitada por la base del rabo dorsalmente, y la
piel que cubre el borde caudal del msculo glteo superficial y el ngulo lateral de la
tuberosidad isquitica bilateralmente. El lmite ventral est formado por la superficie
caudodorsal del escroto en el macho y el margen dorsal de la bulba en la hembra.
por este reflejo Pueden encontrarse en la capa muscular de la pared rectal o en el msculo
elevador del ano.
Inervacin: El nico nervio que inerva es el rectal caudal, el cual abandona el nervio
pudendo en el borde caudal del msculo elevador del ano y penetra en la parte caudolateral
del esfinter externo del ano por la regin ventral de la fosa isquitica.
Relaciones: El msculo rectococcgeo, el cual surge de la capa longitudinal del msculo
recto, pasa caudalmente a travs de un arco dorsal al canal del ano formado por el esfinter
externo del ano. Se inserta en la superficie ventral de la cuarta o quinta vrtebra coccgea,
fijando el recto al esqueleto axial. El pequeo msculo retractor del pene surge del sacro o
las dos primeras vrtebras coccgeas y pasa caudoventral y medial al msculo elevador del
ano. Algunas fibras (pais rectalis) se insertan en el recto. Otras (pais analis) terminan entre
las fibras del esfinter externo del ano cerca del canal del saco anal, y el resto circula
distalmente por el plano medio, insertndose ventralmente en el pene. La superficie
profunda del esfin'ter externo del ano es aneja al esfinter interno del ano, el cual est
constituido por fibras musculares circulares del canal anal.
Nervio pudendo
El nervio pudendo y la arteria y vena pudenda interna pasan por el interior de la fosa
isquiorrectal a la superficie lateral del msculo coccgeo. Estn unidos uno al otro por tejido
conectivo y avanzan caudomedialmente a travs de la superficie dorsal del msculo
obturador interno. Una rama corta, el nervio rectal caudal, abandona el nervio pudendo para
inervar al esfinter externo del ano. Otras ramas, los nervios perineales, inervan la piel del
ano y las regiones escrotales (labiales) y la membrana mucosa del ano. La rama terminal del
nervio pudendo es el nervio sensitivo dorsal del pene. El nervio femorocutneo caudal llega a
la fosa isquiorrectal adyacente al nervio pudendo, se ramifica y se distribuye a travs del
tejido adiposo de la fosa, acompaado de ramas de la arteria gltea caudal. El nervio
pudendo y vasos adjuntos se relacionan con la parte ventral del saco herniario perineal.
Diferencias anatmicas
El msculo elevador del ano en la perra es ms fuerte, ancho, compacto, adems de tener
una sujecin ms amplia, que el mismo msculo en el macho. En un estudio realizado con 39
perros de diversas razas, la proporcin de peso del msculo elevador del ano, peso corporal,
longitud del msculo elevador del ano, longitud de las columnas vertebral y plvica fueron
significativamente ms grandes en la hembra que en el macho. Los resultados fueron
similares cuando se compararon las proporciones del peso del ligamento sacrotuberoso y el
peso corporal. Se ha establecido que el diafragma plvico es ms resistente en la hembra
para poder soportar el acto del parto, y que esto ofrece una correcta explicacin sobre
el hecho de que la hernia perineal no se observa casi nunca en la hembra.
El anlisis preliminar de los datos recogidos acerca de la diseccin de 24 perros normales
en otro estudio anatmico indica que el problema es ms complejo que lo sugerido por
autores anteriores. Dentro de cada una de las tres razas estudiadas (bxer, corgi y
greyhound) no se dieron diferencias significativas entre los perros machos y las hembras
cuando la razn del peso de los msculos elevador del ano y coccgeo (individualmente y
combinados) se compar con el peso corporal y con el del msculo total disecado. Sin
embargo, existen diferencias anatmicas significativas entre las razas consideradas en este
estudio. Aquellas razas susceptibles a la hernia perineal (bxer y corgi) eran significativa y
relativamente ms pesados los msculos elevador del ano y coccgeos en comparacin con las
razas no susceptibles (greyhound) cuando tales comparaciones se realizaron en base al peso
corporal y al peso total del msculo disecado.
ETIOLOGIA
Especies
La hernia perineal ha sido descrita en la especie humana, el perro y rara vez en el gato,
vaca y oveja .
Especie humana: La hernia perineal es la menos habitual de todas las hernias si
exceptuamos la hernia isquitica, en la cual la mayora de los casos se producen entre los 40
y 60 aos de edad. La hernia anterior al msculo transverso superficial del perine parece
estar limitada a la mujer y produce un abultamiento en el labio mayor de la vulva. La hernia
posterior al msculo transverso superficial del perin se presenta tanto en el hombre como
en la mujer 47 y produce un abultamiento en la nalga entre el recto y la tuberosidad
isquitica. Ambos tipos de hernia perineal tienen su origen entre las fibras del msculo
elevador del ano o entre este msculo y el coccgeo. La dilatacin o divertculo rectal, en
general no se ven, posiblemente debido, en el ser humano, a que el msculo elevador del ano
se inserta slo en el coxis y cuerpo perineal sino que tambin tiene fibras (msculo
puborrectal) que se asocian con la capa longitudinal del msculo del recto. Por el contra rio,
en el perro y gato, no existe insercin rectal. Las condiciones que aumentan la presin
intraabdominal y, en algunos casos, una predisposicin congnita, se consideran factores
importantes en la etiologa de la hernia perineal.
Perro: La prevalencia de la hernia perineal en el perro es baja. En Estados Unidos, en una
revisin de 800.000 extractos mdicos se descubrieron 771 casos (0,1 % de incidencia)
mientras que en Australia la prevalencia fue del 0,4 %.
Gato. La hernia perineal es poco corriente en el gato. Cinco casos han sido descritos.
Edad
La hernia perineal es ms frecuente en perros de siete a diez aos de edad. Cuando se
agruparon los casos de hernia de acuerdo con la raza, se descubri una variacin: el riesgo
relativo de hernia estimado era ms grande entre los 7 y 9 aos de edad en los terriers
Boston, bxers y pequineses y entre los 10 y 14 aos en collies y mestizos .
Sexo
La hemia perineal se produce comnmente en el macho y muy rara vez en la hembra.
Raza
Relaciones de casos de hernia perineal tomados de los archivos de un hospital veterinario
han demostrado una aparicin por encima de lo normal en ciertas razas, que son el Boston
terrier, bxer, collie, corgi, kelpi y cruces de kelpie. En los pequineses, ambos sexos estn
predispuestos a la hernia en ambas partes.
Lado derecho y lado izquierdo
Se puede anticipar que la herniacin unilateral se producir con la misma frecuencia en uno u
otro lado, aunque ste no sea el caso en la mayora de los estudios (tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de la hernia perineal unilateral y bilateral
Unilateral
Referencia
Bellenger5
Burrows y Harvey 13
Harveym
Holmes39
Martins'
PettiM
Weaver y Ornamegbess
Totales
Bilateral
n.O
Derecho
24
43
13
5
12
20
65
182
13
36
11
4
4
16
35
119(65%)
Izquierdo
11
7
2
1
8
4
30
63(35%)
11
28
1
0
3
19
36
98
En base a las cifras publicadas, hay una clara predisposicin hacia el lado derecho,
aunque los autores han sido incapaces de explicar esta incidencia. En 32 perros clnicamente
normales de varias razas, se observ que el peso de los msculos elevador del ano y
coccgeos oscilaba entre el lado derecho y el izquierdo de un modo aleatorio y dentro de un
margen de 17 %.
Aunque la hernia tenga lugar en un solo lado, la producida en el lado opuesto es de
ordinario dbil. La decisin de clasificar un caso como hernia unilateral o bilateral es
subjetiva y depende del criterio utilizado. El lugar en el que se localiza la hernia puede estar
relacionado ms bien con la proporcin y extensin del deterioro de los tejidos en ese punto
del diafragma plvico que con el hecho de que afecte a un lado u otro de modo preferente.
PATOGENESIS
Los hechos que preceden a la aparicin de un abultamiento perineal, indicativos de
hernia, no se han determinado. La hernia perineal se origina normalmente entre el esfinter
externo del ano y el msculo elevador del ano y coccgeo. En el nico caso de hernia isquitica
Atrofia. Esta es una disminucin progresiva de las fibras musculares que provoca una
reduccin del dimetro de la fibra.
La atrofia neurognica es el resultado de la interrupcin parcial o total del nervio que
inerva a un msculo. Las fibras del msculo afectado estarn reducidas de tamao z
conservarn todava su estructura normal. No es hasta ms tarde, en esas enfermedades,
que se producen cambios estructurales en las fibras atrofiadas y aparece tejido intersticial. Muestras de biopsia del msculo elevador del ano recogidas durante la herniorrafla
han mostrado la existencia de grupos de fibras musculares con atrofia neurognica. Los
cambios inconstantes hallados pueden ser el resultado del alargamiento de los nervios
motores debido al esfuerzo al defecar. La relacin entre la hernia y el esfuerzo abdominal
no ha sido determinado. El tenesmo puede preceder o no ser posterior al abultamiento
perineal. En algunos casos, el tenesmo puede ser parte significativa del cuadro clnico o manifestarse durante un largo tiempo sin hernia. Es necesaria ms informacin que correlacione
los cambios histopatolgicos y sntomas clnicos que se requieren para determinar la
importancia de la atrofia neurognica en la etiologa de la hernia perineal.
Atrofia senil es una expresin morfolgica corriente del envejecimiento. La disminucin del
tono en el msculo elevador del ano provocar un debilitamiento del soporte de la pared
rectal. Esta es posible que sea la causa menos importante que contribuya a la hernia.
Debido a la funcin de los msculos elevador del ano y coccgeo en el movimiento del rabo, su
tamao y fuerza relativos pueden verse mermados (atrofia por desuso) en los perros
rabicortos. Este sera un factor que contribuira a la predisposicin en las razas Boston
terrier, bxer y corgi.
Miopatas. Son estados degenerativos primarios no inflamatorios ni distrficos y no estn
causados por desnervacin. El aspecto microscpico del tejido es inespecfico. En la mayora
de los casos, se observan cambios degenerativos de las fibras musculares difusas. Se
Participacin de la prstata
Son inevitables las hiptesis que relacionan la hernia perineal con la hipertrofia de la
prstata, p. ej., que ambas se producen predominantemente en perros en edad media y
avanzada. Si bien es cierto que no se observa una relacin causal directa, la mayor parte de
los autores consideran que un agrandamiento de la prstata es un factor que contribuye.
La hiperplasia benigna es el estado prosttico ms comn en el perro. Aunque la mayora de
perros con hiperplasia benigna no presentan sntomas iniciales, sta, junto con otros estados
patolgicos originan un agrandamiento prosttico, que de ordinario da lugar a un tenesmo
asociado a la defecacin y miccin.
La prostatitis, que puede presentarse asociada con hiperplasia puede ser aguda o crnica.
Aunque la glndula no aumente de una forma palpable, el animal puede sufrir tenesmo
relacionado a la defecacin. En los casos crnicos, la glndula puede volverse fibrosa,
reducindose en tamao y obstruyendo la uretra.
Cuando la presin abdominal se incrementa junto con el vaco, la prstata fcilmente movible
puede ser forzada dentro de la regin plvica, creando una tensin sobre los tejidos plvicos
SIGNOS CLINICOS
La mayora de los animales presentan un abultamiento del perin reducible y uno o ms
de los signos siguientes: estreimiento (defecacin dificil o defecacin a intervalos
prolongados), estreimiento (constipacin intratable), tenesmo (esfuerzo al defecar u orinar
sin evacuacin de heces u orina), y disquecia (defecacin dolorosa). El abultamiento suele ser
ventrolateral al ano, aunque en algunos casos bilaterales es manifiesto un abultamiento
ventral con proyeccin caudal del ano. Este abultamiento es posible que no sea objetivable en
TERAPIA CONSERVADORA
Tratamiento mdico y diettico
Esta forma de tratamiento puede estar indicada como ayuda a los procesos quirrgicos o
cuando no es frecuente el esfuerzo para defecar. No abunda la informacin sobre el xito
de la medicacin y procedimiento diettico como nica forma de tratamiento. Siete de diez
perros tratados presentaban defecacin blanda y supresin fecal y requirieron someterse a
ciruga con posterioridad o sometidos a eutanasia. Solamente en los dos casos en que un
deterioro causado por el excesivo esfuerzo no formaba parte del cuadro clnico presentado,
los perros recobraron su actividad normal aproximadamente 15 meses despus del examen
inicial.
Los siguientes regmenes de dicta y medicacin debern ajustarse para obtener heces
blandas y regular la defecacin.
Dieta. Deber seguirse una dieta rica en fibra (salvado) y contenido hmedo.
Laxantes formadores de masa. Comprenden metilcelulosa (un derivado semisinttico
de la celulosa) y preparaciones de psilio (p. ej., psyllium mucilloid en polvo). Por medio de sus
propiedades hidrofilicas u osinticas, retienen agua y electrlitos en la luz intestinal y
reblandecen a la vez que aumentan el bolo fecal. El perodo de latencia de que sus efectos se
aprecien es de uno a tres das.
Reblandecedores de heces. Pueden distinguirse del grupo anterior por su accin sobre
el intestino, que reduce la absorcin neta de electrlitos y aumenta la permeabilidad de la
mucosa. El dioctil sulfosuccinato sdico y el dioctil sulfosuccinato clcico estn disponibles
comercialmente. Se utilizan para conseguir heces blandas y evitar esfuerzos excesivos. El
perodo de latencia hasta la manifestacin de sus efectos es de uno a tres das. Pueden
emplearse de forma habitual, junto con la dieta anteriormente descrita. El dioctil
sulfosuccinato sdico en solucin se emplea tambin como un enema.
Terapia hormonal. La castracin es el tratamiento a elegir en la hiperplasia prosttica.
La sintomatologa clnica puede aliviarse inicialmente mediante una terapia a base de
estrgenos administrados en pequeas dosis; no obstante, una metaplasia escamosa
acompaada de un aumento adicional en el tamao de la glndula y una depresin de la medula
sea con neutropenia, anemia no regenerativa y trombocitopenia puede ser el resultado de
unos niveles de estrgeno excesivos. Antes de iniciar el tratamiento debern hacerse unas
placas radiogrficas y una neurocistografia; asimismo una muestra de orina estril y del
lavado prosttico se sometern a un examen citolgico y cultivo. Si existe crecimiento
bacteriano en el cultivo se administrarn los antibiticos pertinentes.
El acetato de clormadionona es un progestgeno con actividad antiandrgena, reduce el
tamao prosttico en casos de hiperplasia. En contraste con los efectos parciales txicos
asociados a la terapia con estrgenos, el acetato de clormadinona se tolera bien, aun despus
de su administracin durante un largo tiempo. Otro andrognico muy potente, el acetato de
ciproterona que fue experimentado con xito en la reduccin de las glndulas prostticas
dilatadas de perros.
Aparatos de sujecn
Existen dos informes sobre la utilizacin de ingenios para sostener el perin.
TERAPIA QUIRURGICA
Procedimientos preoperatorios
Los exmenes habituales que se realizan durante la fase preoperatoria a pacientes viejos.
nervio femoral. Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo, y se completa la
desinfeccin de la piel. Se colocan paos alrededor del lugar quirrgico y el rabo. La piel
expuesta se cubre con una cubierta plstica adhesiva estril. Se hace una incisin, que se
curva ventromedialmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ngulo medial de
la tuberosidad isquitica. Los bordes de piel que penden se fijan. La hemorragia se controla
por ligaduras o electrocauterizacin. El saco herniario se abre por diseccin directa evitando
daar cualquier rgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero
puede ser ligado y cortado. Se determina el contenido plvico y abdominal y se retorna a su
localizacin original. Puede utilizarse una compresa humedecida sujeta a una pinza para
introducir estos rganos herniados. La arteria y la vena pudenda interna, las cuales pueden
hallarse notablemente dilatada!s y el nervio pudendo se localizan en la regin ventral del
saco. Hay que poner sumo cuidado para no lesionar el nervio pudendo o su rama, el nervio
recto caudal. Es esencial para una defecacin normal, una inervacin intacta del esfinter
externo del ano.
El esfnter externo del ano, el recto, los msculos coccgeo y obturador interno son
abordados. El msculo elevador del ano, si es reconocible, posiblemente estar localizado
medial al msculo coccgeo. Se palpa el ligamento sacrotuberoso. Se insertan puntos simples
con catgut o sintticas absorbibles (tamao 1 USP) pero no se anudan. Aproximadamente se
colocan cuatro suturas entre el msculo coccgeo y la porcin craneal del esfnter externo
del ano. Una o dos suturas sern colocadas a partir del msculo obturador interno hasta el
esfnter externo de ano y desde el msculo obturador interno hasta el coccgeo. La pared
rectal y los sacos anales no se incorporan a la sutura. Se quita la compresa de modo
progresivo en direccin ventral o dorsal (una u otra) y se ligan las suturas, teniendo cuidado
de no ejercer presin sobre los vasos sanguneos pudendos internos. A menos que la hernia
sea bilateral u otros msculos distintos al elevador del ano estn atrofiados, este cierre
proporcionar una adecuada reconstruccin del diafragina plvico con mnima tensin sobre
las suturas individuales. El tejido subcutneo se aproxima con suturas absorbibles y la piel
con polipropileno. En los casos de hernia bilateral se aboga tanto por procedimientos
combinados como por los realizados con un intervalo de tres a cuatro semanas. Esta decisin
depender de la valoracin individual de cada caso. La sutura en bolsa de tabaco se extrae.
La palpacin de la pared rectal interna confirmar que el soporte se ha restablecido y que
las suturas no han penetrado la luz rectal. El perro se coloca en decbito dorsal y se le
efecta la castracin preescrotal.
Procedimientos adicionales
Elevacin del msculo obturador interno. En la regin ventrolateral de la salida plvica
caudal la tensin ejercida sobre las suturas que aproximan el msculo obturador interno al
esfinter externo del ano o al msculo coccgeo puede ser considerable. La importancia de
este hecho viene subrayada por el descubrimiento de que era ms probable que se debilitase
el rea de restauracin ventral, permitiendo la recidiva herniaria, que las reas dorsal y
lateral. Este problema se puede solventar elevando el msculo obturador interno a partir del
isquin. Se realiza una incisin a lo largo de la tuberosidad isquitica y con el empleo de un
elevador peristico se levanta el msculo y el peritoneo cranealmente hasta el lmite caudal
del agujero obturador. Debe evitarse daar la inervacin muscular. El tendn de insercin
puede cortarse para apartar con libertad este msculo. Las suturas se colocan como
anteriormente se ha descrito.
ineficacia a largo plazo de cualquiera de las tcnicas empleadas han sido mnimas. Cuatro de
cinco pasos en los que se utiliz malla de polister fueron tratados con xito, con recidiva de
la hernia en uno de los casos 19 meses despus.
Cistopexia y colopexia: Estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de
la pared plvica caudal, fueron empleados en el tratamiento de una hernia perineal
complicada con retrofiexin de la vejiga urinaria. La citopexia sola, si bien efectiva
temporalmente, no tuvo xito a la larga en la prevencin de la recidiva de la hernia de la
vejiga urinaria. La cistotoma, empleando un catter Foley actual a travs de la pared
abdominal, puede aumentar la formacin de adherencias, el catter se quitar de cinco a
siete das despus. La colopexia se emplea sobre todo en casos de prolapso rectal
recidivante.
La vejiga urinaria y el recto son aproximados por una laparotoma media y suturados a los
lados opuestos de la pared abdominal lateral. La pared ventral, contigua a la incisin, deber
evitarse, ya que podra darse el caso de que en una intervencin posterior realizada por un
cirujano distinto al realizar ste la incisin por la lnea alba cortara inadvertidamente la
vejiga urinaria o el recto. Las suturas no debern penetrar la mucosa de ninguna de estas
estructuras.
Fisuracin anal: Aunque los resultados no han sido enteramente satisfactorios, esta
tcnica se ha recomendado en casos de hernia que se ha producido despus de una
herniorrafa perineal normal.
Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la regin
anal. El desarrollo de tcnicas tales como la transposicin del msculo glteo superficial y la
elevacin del msculo obturador interno han convertido la fisuracin anal en una operacin a
la que nicamente se recurre como ltimo recurso.
Se efecta una incisin dorsolateral en el macho a travs de la piel, pared rectal y tejido
intermedio (el cual incluye el esfinter externo del ano) desde el anillo del ano a toda la parte
profunda del saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan. La herida,
comenzando por su extensin craneolateral, se cierra por sutura de la pared rec tal hasta la
piel.
Cuidados postoperatorios
Deber evitarse la contaminacin de la herida durante el proceso de curacin. Los
antibiticos no se usarn a menos que la infeccin sea evidente. Un collar isabelino impedir
que el paciente se irrite la herida o se quite las suturas. Todas las circunstancias que
conduzcan a un esfuerzo abdominal debern evitarse. La regulacin de la dicta y la medicacin, tal como previamente se trataron, ayudarn a alcanzar este objetivo. Las suturas de la
piel podrn quitarse entre diez y catorce das despus de la intervencin.
Complicaciones quirrgicas
INTRODUCCIN
La utilizacin de biomateriales para la reparacin de todo tipo de hernias en pequeos
animales, no est muy extendida en la prctica habitual, debido fundamentalmente al
desconocimiento por parte del veterinario clnico de los mismos y de las ventajas que supone
su utilizacin (facilidad de aplicacin, disminucin de recidivas y de complicaciones postoperatorias), lo cual compnsa -en gran medida- el elevado coste de las mallas. Por esta
razn hemos credo conveniente llevar a cabo un pequeo estudio de las diferentes mallas
usadas en ciruga humana para su aplicacin a los pequeos animales.
Desde hace varios aos se utiliza mallas de doble filamento de polipropileno (prolene)
para la reparacin de hernias perineales, inguinales y traumticas, tanto en el perro como en
el gato, con excelentes resultados.
son ms propensas a la
-Rpida fijacin: los biomateriales deben fijarse con rapidez por la fibrina del husped
para evitar, as, la formacin de seromas dependiendo de la permeabilidad de los biomateriales.
-Se debe solapar la malla con la pared abdominal ms all de los mrgenes del defecto
herniario.
-Es necesario fijar adecuadamente el borde de la malla a la pared abdominal para evitar que
sta se arrugue mientras se produce su incorporacin al tejido del husped.
-Se debe evitar el contacto directo de los biomateriales no absorbibles
con vsceras
huecas intraabdominales para prevenir as las adherencias, obstrucciones, y formacin de
fstulas. Por este motivo, recomendamos sobre todo en la reparacin de hernias mediante la
tcnica del cucurucho que la introduccin de la malla en el defecto herniario siempre que sea
posible se haga de forma pre- peritoneal.
-Es aconsejable administrar antibioterapia profilctica de amplio espectro.
-Hay que evitar el uso de biomateriales no absorbibles en operaciones contaminadas.
-No es aconsejable fijar las mallas a la pared abdominal con suturas multifilamento, ya que
estn ms dispuestas a albergar infecciones.