Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
UNIVERSIDAD DE CRDOBA
MEMORIA
Presentada para aspirar al Grado de Doctor
en Veterinaria por Da. Beatriz Blanco Navas
D.
JOSE
ESPEJO
SERRANO,
PROFESOR
TITULAR
DEL
VETERINARIA)
DE
LA
FACULTAD
DE
HACE CONSTAR:
AGRADECIMIENTOS
- A los profesores Dr. Andrs Anguiano, Dra. Elena Serrano y Dra. Antonia
Uceda por el inters mostrado durante la realizacin de esta tesis.
Mi gratitud y afecto.
A mi familia, a Juan
y a Mercedes
INDICE
INDICE
1.- INTRODUCCIN ........................................................
68
91
.................................... 112
120
134
136
139
5.1 ) Material
.............................................................
140
....................................... 143
143
144
...................
150
151
...
151
152
.. 161
163
168
203
219
..... 223
9.- SUMMARY
227
1.- INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
1.1.- ANTECEDENTES
INTRODUCCIN
En Espaa, de igual modo, existe una gran dispersin normativa, a falta por
el momento, de una legislacin nacional homognea. Hasta ahora
INTRODUCCIN
En los pases mas avanzados con la aparicin del SIDA en la dcada de los
80, se produce una gran sensibilidad publica por la higiene hospitalaria,
especialmente entre el personal sanitario y de limpieza (Dommerville
1989).
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
10
INTRODUCCIN
1.2.-PERSPECTIVA INTERNACIONAL
En el mbito mundial la gestin de residuos sanitarios se caracteriza por
contrastes, ya que, lgicamente las diferentes circunstancias econmicas
de cada pas resultan en la utilizacin de distintos mtodos y en la
aceptacin de diferentes niveles aceptables de riesgo para la salud
medioambiental y pblica. (
11
INTRODUCCIN
12
INTRODUCCIN
Fecha indicativa
*1950
Hechos principales
*1965
13
INTRODUCCIN
*1980
No obstante,
14
INTRODUCCIN
*1986
de
tratamiento
de
residuos
biosanitarios
especializadas
incineracin
de
en
residuos
el
envasado,
biosanitarios
transporte
Las
grandes
15
INTRODUCCIN
*1989
*1991
16
INTRODUCCIN
17
2.- JUSTIFICACIN
JUSTIFICACIN
JUSTIFICACIN
enfermera,
20
REVISIN BIBLIOGRFICA
pueden considerarse como tales residuos y sobre todo, cules deberan ser
los criterios para clasificar un residuo como residuo sanitario en funcin de
su peligrosidad real ( Liberti et al. 1994; Miller 1997; Keene 1997; Kaye
1998; Garvin 1999
22
REVISIN BIBLIOGRFICA
23
REVISIN BIBLIOGRFICA
Por su parte Feliu et al. en 1993 definen los residuos sanitarios como
todos los residuos slidos, incluyendo lquidos o gases contenidos en
envases, generados en centros sanitarios.
Y por otro lado definen los residuos biosanitarios como residuos
sanitarios especficos de la actividad sanitaria propiamente dicha,
potencialmente infecciosos al haber entrado en contacto con pacientes o
lquidos biolgicos .
24
REVISIN BIBLIOGRFICA
Cantabria:
Catalua:
Navarra:
La Rioja:
25
REVISIN BIBLIOGRFICA
Madrid:
Castilla y Len:
Valencia:
Aragn:
I. Baleares:
26
REVISIN BIBLIOGRFICA
Extremadura:
Pas vasco:
Galicia:
27
REVISIN BIBLIOGRFICA
de las categorias que figuran en el anexo de esta ley, del cual su poseedor
se desprenda o tenga la intencin u obligacin de desprenderse. En todo
caso tendrn esta consideracin los que figuren en el Catlogo Europeo de
Residuos (CER), aprobado por las instituciones comunitarias .
lugares
actividades.
28
REVISIN BIBLIOGRFICA
Por tanto, estos ltimos, se encuadran dentro de los tipos genricos de RTP,
reflejados en el Anexo I del citado Reglamento (Tablas 3 y 5):
29
REVISIN BIBLIOGRFICA
30
REVISIN BIBLIOGRFICA
Q4. MATERIAS QUE SE HAYAN VERTIDO POR ACCIDENTE, QUE SE HAYAN PERDIDO
ACTIVIDADES
CATEGORAS ANTERIORES.
31
REVISIN BIBLIOGRFICA
REVISIN BIBLIOGRFICA
un subsector de los
33
REVISIN BIBLIOGRFICA
Por exclusin los residuos sanitarios sin riesgo son aquellos a los que no se
atribuye peligrosidad alguna y por lo tanto al considerarse inocuos son
adecuados para depositarse junto con los municipales siguiendo su misma
ruta (Chadzynki 1991; Vazquez 1998; Rushbrook 1999).
34
REVISIN BIBLIOGRFICA
3.3.-VOLMENES
DE
PRODUCCIN
DE
RESIDUOS
SANITARIOS.
35
REVISIN BIBLIOGRFICA
los
establecimientos
sanitarios
sin
encamamiento
como
36
REVISIN BIBLIOGRFICA
37
REVISIN BIBLIOGRFICA
PAISES
FRANCIA (1)
PRODUCCIN
ANUAL
RESIDUOS
SANITARIOS
700000 Tn
PRODUCCION
RESIDUOS
SANITARIOS /
HAB/AO
12.8 Kg
PRODUCCIN
ANUAL
FRACCION DE
RIESGO
105000 Tn
PRODUCCIN
FRACCIN DE
RIESGO/HAB/
AO
1.9 Kg
BLGICA
110000 Tn
11 Kg
13700 Tn
1.4 Kg
HOLANDA (2)
155500 Tn
10 Kg
8500 Tn
0.6 Kg
GRECIA (3)
73000 Tn
7.3 Kg
14600 Tn
1.4 Kg
IRLANDA (4)
21500 Tn
6.1 Kg
9000 Tn
2.6 Kg
5.5 Kg
ESPAA (5)
4.9 Kg
Se consideran de Se consideran de
riesgo en su riesgo en su
totalidad
totalidad
23000 Tn
0.6 Kg
4.9 Kg
15000 Tn
1.5 Kg
ITALIA (7)
2.6 Kg
55000 Tn
1 Kg
1.5 Kg
33000 Tn
0.4 Kg
213000 Tn
210000 Tn
38
REVISIN BIBLIOGRFICA
Por su parte en EEUU, Rutala et al. en 1991 estiman una produccin diaria
de 6700 tm de residuos sanitarios generados slo por hospitales, lo que
supone alrededor del 1 % de los 158 millones de tm de residuos slidos
urbanos generados anualmente en este pas.
A esta cantidad habra que aadir los residuos generados por los alrededor
de 350000 establecimientos sanitarios entre consultas privadas, clnicas,
clnicas veterinarias, laboratorios, bancos de sangre, sin dejar atrs la
asistencia domiciliaria, y los residuos generados por 2 millones de
diabticos y 1.2 millones de drogadictos intravenosos. (Rutala et al. 1991;
Nilsson 1994).
39
REVISIN BIBLIOGRFICA
anualmente en EEUU.
40
REVISIN BIBLIOGRFICA
posteriormente
fueron
apareciendo
empresas
privadas
a su vez ha obligado a
3.4.-CLASIFICACIN
clasificacin de los
encontramos
diferencias
en
las
normativas
41
REVISIN BIBLIOGRFICA
ARAGON
Decreto 29/1995
de gestin de los
residuos sanitarios
ISLAS BALEARES
Decreto 136/1996 de
ordenacin de la
gestin de los
residuos sanitarios.
CANTABRIA
Decreto 22/90.
Normativa para la
gestin de los
Residuos hospitalarios.
CASTILLA Y LEN
Decreto 204/94 de
ordenacin y gestin
de residuos sanitarios.
42
REVISIN BIBLIOGRFICA
CATALUA
Decreto 300/1996.
Ordenacin de la gestin
de los residuos sanitarios
EXTREMADURA
Decreto 135/1996. Normas
de gestin, tratamiento
y eliminacin de residuos
sanitarios y biocontaminados.
MADRID
Decreto 61/94 sobre
gestin de residuos
biosanitarios y
citotxicos.
NAVARRA
Decreto foral 296/1993.
Normativa para la gestin
de los residuos sanitarios.
A)INFECCIOSOS, B)CULTIVOS Y RESERVAS DE AGENTES INFECCIOSOS Y MATERIAL EN CONTACTO CON ELLOS, C)AGUJAS Y RESIDUOS PUNZANTES O
CORTANTES. D) LQUIDOS CORPORALES, SANGRE Y HEMODERIVADOS,
SUPERIOR A 100 ML, E)RESTOS ANATMICOS DE POCA CANTIDAD, RESIDUOS
DE ANIMALES INFECCIOSOS.
EXCLUYE RESIDUOS LQUIDOS NO CONTAMINADOS (DECRETO FORAL
55/1990) LOS CITOSTTICOS, SEGN NORMATIVA ESPECFICA SOBRE RTP.
43
REVISIN BIBLIOGRFICA
PAIS VASCO
Decreto 313/1996 por el
que se regulan las condiciones para la gestin
de residuos sanitarios.
LA RIOJA
COM. VALENCIANA
Decreto 240/1994.
Reglamento regulador de la
gestin de los residuos
sanitarios.
44
REVISIN BIBLIOGRFICA
Grupo
Denominacin
Residuos
(RG)
II
III
IV
VI
Definicin
Observacin
REVISIN BIBLIOGRFICA
Categora
Descripcin
1. Residuos de pacientes con Cualquier residuo en contacto con pacientes con
infecciones altamente virulentas, las siguientes infecciones:
importadas o de muy baja
Rabia
Carbunco
Muermo
Melioidiosis
Difteria
Tularemia
Viruela (erradicada)
Observaciones
Se trata de infecciones no endmicas en Espaa, o con
una incidencia muy baja, y por tanto, los agentes
infecciosos responsables no estn presentes en el
medioambiente, ni en las basuras urbanas. La gran
virulencia de estas infecciones y en muchos casos, la falta
de conocimientos precisos sobre las vas de transmisin
aconseja considerar como especiales todos los residuos en
contacto con el paciente.
2. Residuos de pacientes con Cualquier residuo contaminado con heces de Ambas infecciones se incluyen puesto que no son
infecciones de transmisin oro- pacientes con:
endmicos en Espaa. Particularmente, recientes
fecal.
descubrimientos muestran que el clera puede encontrar
Clera
ciertas reservas naturales que podran ser la causa de
Disentera amebiana
brotes espordicos.
3. Residuos de pacientes con Cualquier residuo contaminado con secreciones
infecciones de transmisin por respiratorias de pacientes con:
aerosoles.
Tuberculosis
Fiebre Q
4.
Residuos
punzantes
o Todo objeto punzante o cortante utilizado en la Se trata fundamentalmente de agujas, pipetas, hojas de
cortantes.
actividad sanitaria con independencia de su bistur, porta y cubreobjetos, capilares.
origen .
5. Cultivos y reservas de agentes Residuos de actividades de anlisis o Dos motivos bsicos aconsejan incluir en esta categora
infecciosos.
experimentacin microbiolgicas:
todos los agentes infecciosos sin excepcin:
de
7. Cantidades importantes de
lquidos
corporales,
especialmente sangre humana.
8. Residuos anatmicos humanos. Cualquier resto anatmico humano reconocible No se incluyen los cadveres humanos y las grandes
como tal. Se trata de restos anatmicos no piezas anatmicas, que deben gestionarse segn el Rglto
incluidos en la categora I
de Polica Sanitaria Mortuoria.
46
REVISIN BIBLIOGRFICA
Son todos los residuos resultantes de la actividad sanitaria o los que estn
en contacto con estos, que no se hayan incluidos en la categora de
Residuos Biosanitarios Especiales, por tratarse de material no infeccioso.
Su riesgo especfico se limita al interior de los centros sanitarios, por lo que
estn sujetos a requerimientos especficos en su gestin intracentro, a
diferencia de la gestin extracentro donde se consideran RSU, con la
excepcin de que no pueden someterse a valorizacin alguna.
47
REVISIN BIBLIOGRFICA
48
REVISIN BIBLIOGRFICA
49
REVISIN BIBLIOGRFICA
COMPOSICIN
ASIMILABLES A URBANOS
Productos de limpieza, jardinera, flores restos
de comida, peridicos, bolsas, pauelos de
celulosa, cartn, mobiliario,cenizas etc.
CLNICOS SIN PELIGROSIDAD ESPECFICA
Vendas, compresas, empapadores, algodn,
gasas, envases de suero, bolsas de orina, viales,
mascarillas apsitos, pipetas, jeringas, yesos,
paales, guantes, filtros de dilisis, desechables
quirrgicos, tubuladuras y cualquier material
contaminado con secreciones y/o sangre.
CLNICOS BIOCONTAMINADOS
Partes corporales y tejidos humanos, residuos
procedentes de autopsias, residuos generados
por internamiento y asistencia a infecciosos, ,
partes corporales, heces, tejidos y residuos
contaminados procedentes de afectos
a
enfermedades transmisibles, muestras de
laboratorio que contengan microorganismos
patgenos o toxinas, cultivos de microbiologa,
cantidades importantes de sangre, derivados y
lquidos orgnicos, restos de intrumental, agujas
de sutura, etc.
PROCEDENCIA
Consultas, despachos, WC, almacn,
comedor, habitaciones, salas de espera,
vestuarios,etc.
Salas de curas, salas de despertar, salas
de
exploracin,
enfermera,
preanestesia,hemodilisis, etc.
RESIDUOS QUMICOS
Citostticos (oncologa), as como los productos Unidades
centralizadas
para
utilizados en su preparacin, tales como: agujas, preparacin de citostticos, bodega de
jeringuillas, mascarillas. Tambin medicamentos farmacia, laboratorio clnico y rayos X.
caducados, aceites, residuos con metales, lcalis
y bases de analtica de laboratorio.
REVISIN BIBLIOGRFICA
Los residuos sanitarios se encuadran dentro del grupo 18 de esta lista, que
incluye los Residuos de servicios mdicos o veterinarios y/o de
investigacin asociada (excluidos los restos de cocina y restaurantes que no
son de procedencia directa de cuidados sanitarios).
51
REVISIN BIBLIOGRFICA
18 01 00
18 01 01
Objetos cortantes.
18 01 02
18 01 03
18 01 04
18 01 05.
18 02 00
18 02 01
Objetos cortantes
18 02 02.
18 02 03
18 02 04
52
REVISIN BIBLIOGRFICA
53
REVISIN BIBLIOGRFICA
54
REVISIN BIBLIOGRFICA
establece que los estados miembros tomaran las medidas necesarias para
asegurar que en todos los lugares en los que se viertan residuos peligrosos,
dichos residuos se registren e identifiquen y para que los establecimientos
y empresas que se dediquen a la eliminacin, recuperacin y transporte de
residuos peligrosos no mezclen
55
REVISIN BIBLIOGRFICA
56
REVISIN BIBLIOGRFICA
y 19 )
57
REVISIN BIBLIOGRFICA
58
REVISIN BIBLIOGRFICA
59
REVISIN BIBLIOGRFICA
60
REVISIN BIBLIOGRFICA
etc.
de
los
residuos
producidos,
valorizados,
transportados o eliminados.
61
REVISIN BIBLIOGRFICA
62
REVISIN BIBLIOGRFICA
63
REVISIN BIBLIOGRFICA
FECHA
PROMULGACIN
75/442/CEE
15/07/1975
91/156/CEE
18/03/1991
DIRECTIVAS
RELATIVAS
RESIDUOS
PELIGROSOS
78/319/CEE
FECHA
A PROMULGACIN
20/03/78
DEROGADA
91/689/CEE
12/12/1991
94/31/CE
27/06/1994
DE OBJETIVOS
* Establecimiento del rgimen
jurdico comunitario de la gestin
de residuos para evitar la
disparidad de disposiciones entre
los Estados miembros.
* Modifica la D75/442/CEE
teniendo en cuenta la experiencia
adquirida en materia de residuos.
Establece una terminologa comn
DE
OBJETIVOS
* establecimiento del rgimen
jurdico comunitario de la gestin
de residuos txicos y peligrosos
para evitar la disparidad de
disposiciones de los estados
miembros.
* Adaptar lo dispuesto por la
D.91/156/CEE para los residuos
peligrosos (ya no se denominan
txicos)
* Modifica el apdo 1 del art. 10 de
la D.91/689/ceepara aplazar la
entrada en vigor de la misma al 27
de junio de 1995 y derogar a partir
de esa fecha la D.78/319/CEE
64
REVISIN BIBLIOGRFICA
Con el paso del tiempo se detecta que hay ciertos residuos que por
su especial naturaleza y peligrosidad necesitan una regulacin
especfica y, consecuentemente, a las directivas que ya existen sobre
residuos se unen un nuevo tipo de directivas que regulan
especficamente los residuos peligrosos.
65
REVISIN BIBLIOGRFICA
66
REVISIN BIBLIOGRFICA
67
REVISIN BIBLIOGRFICA
68
REVISIN BIBLIOGRFICA
69
REVISIN BIBLIOGRFICA
Su
(radiactivos,
aguas
residuales,
txicos,
contaminantes
70
REVISIN BIBLIOGRFICA
71
REVISIN BIBLIOGRFICA
72
REVISIN BIBLIOGRFICA
F. Informar
inmediatamente
la
administracin
pblica
73
REVISIN BIBLIOGRFICA
adems,
un
documento
especfico
de
establecern
medidas
de
seguridad,
74
REVISIN BIBLIOGRFICA
75
REVISIN BIBLIOGRFICA
reactividad,
toxicidad,
ecotoxicidad
cualidad
de
76
REVISIN BIBLIOGRFICA
77
REVISIN BIBLIOGRFICA
2.
resistentes,
construidos
con
materiales
no
78
REVISIN BIBLIOGRFICA
almacenados,
as
como
las
incidencias
79
REVISIN BIBLIOGRFICA
eliminacin,
tiene
que
contar
propiedades
fsico-qumicas,
composicin
los
- Asimismo
debe
comunicar
inmediatamente
al
rgano
80
REVISIN BIBLIOGRFICA
se
81
REVISIN BIBLIOGRFICA
tecnologa
aplicable
las
instalaciones
su
82
REVISIN BIBLIOGRFICA
- El gestor,
83
REVISIN BIBLIOGRFICA
en
la
que
se
especifiquen
cantidades
84
REVISIN BIBLIOGRFICA
Los cdigos bsicos son siete, simbolizados por letras maysculas. Cada
uno comprende un abanico de posibilidades o categoras, diferenciadas
mediante una clave numrica incorporada a la letra mayscula bsica, que
se recogen en una tabla .
El contenido de cada tabla y su respectivo cdigo bsico es el siguiente:
Tabla 1: Razones por las que los residuos deben ser gestionados (Cdigo
Q).
Tabla 2: Operaciones de gestin (Cdigo D/R)
Tabla 3: Tipos genricos de residuos peligrosos (Cdigo L.P.S.G).
Tabla 4: Constituyentes que dan a los residuos un carcter peligroso
(Cdigo C)
Tabla 5: Caractersticas de los residuos peligrosos (Cdigo H).
Tabla 6 Actividades generadoras de los residuos (Cdigo A).
Tabla 7: Procesos en los que se generan los residuos (Cdigo B).
85
REVISIN BIBLIOGRFICA
Esquema 1.-
residuos sanitarios.
1. Tratamiento general
Reglamento de Sanidad Municipal de 9 de Febrero de 1925.
Reglamento de Sanidad Provincial de 20 de Octubre de 1925.
Ley de Bases de Rgimen Local de 17 de Julio de 1945.
Decreto 2263/1974, de 20 de Julio por el que se aprueba el Reglamento
de Policia Sanitaria Mortuoria, que regula los restos anatmicos de
entidad.
Reglamento de Actividades Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas
de 30 de Noviembre de 1961.
Artculos 43 y 45 de la Constitucin Espaola de 1978, relativos a la
86
REVISIN BIBLIOGRFICA
2. Tratamiento especfico
Ley 42/1975 de 19 de Noviembre sobre Recogida y Tratamiento de los
Desechos y Residuos Slidos Urbanos (RSU).
3. Normativa vigente
Ley 10/1998 de residuos
87
REVISIN BIBLIOGRFICA
de residuos biosanitarios y
REVISIN BIBLIOGRFICA
en la Comunidad de Madrid.
residuos sanitarios en
Aragn.
89
REVISIN BIBLIOGRFICA
90
REVISIN BIBLIOGRFICA
3.8.-TCNICAS
DE
ELIMINACIN
DE
LOS
RESIDUOS
SANITARIOS
91
REVISIN BIBLIOGRFICA
92
REVISIN BIBLIOGRFICA
a altas temperaturas
93
REVISIN BIBLIOGRFICA
el
establecimiento
ampliacin
de
instalaciones
de
94
REVISIN BIBLIOGRFICA
95
REVISIN BIBLIOGRFICA
96
REVISIN BIBLIOGRFICA
97
REVISIN BIBLIOGRFICA
98
REVISIN BIBLIOGRFICA
Asmismo
algunos
estudios
han
demostrado
que
las
modernas
99
REVISIN BIBLIOGRFICA
3.8.2.-TCNICAS NO DESTRUCTIVAS
3.8.2.1.1.- Autoclave
100
REVISIN BIBLIOGRFICA
101
REVISIN BIBLIOGRFICA
102
REVISIN BIBLIOGRFICA
103
REVISIN BIBLIOGRFICA
104
REVISIN BIBLIOGRFICA
105
REVISIN BIBLIOGRFICA
106
REVISIN BIBLIOGRFICA
107
REVISIN BIBLIOGRFICA
108
REVISIN BIBLIOGRFICA
109
REVISIN BIBLIOGRFICA
principalmente en la presencia y
Por tanto, estos riesgos son similares para los de cualquier tecnologa de
tratamiento, incluida la incineracin y pocos riesgos adicionales, si es que
hay alguno que pueda asociarse con tecnologas alternativas sin que se haya
asociado tambin a la incineracin de residuos sanitarios (Turnberg et al.
1990; Phillips 1999).
110
REVISIN BIBLIOGRFICA
111
REVISIN BIBLIOGRFICA
112
REVISIN BIBLIOGRFICA
RESIDUOS
SANITARIOS
DE RESIDUOS
SANITARIOS
RIESGO
RIESGO
<400 ECU/Tn
<40 ECU/Tn
400-800 ECU/Tn
40-80 ECU/Tn
800-1600 ECU/Tn
80-160 ECU/Tn
SIN
(EUCOMED
1997).
Ya en nuestro pas,
113
REVISIN BIBLIOGRFICA
de
estos
residuos
mediante
incineracin
114
REVISIN BIBLIOGRFICA
115
REVISIN BIBLIOGRFICA
Segn Lammers
116
REVISIN BIBLIOGRFICA
250 Kg/hora
1750 Tn/ao
500 Kg/hora
3500 Tn/ao
1000Kg/hora
7000Tn/ao
250 Kg/hora
541-661 euros/Tn
1750 Tn/ao
500 Kg/hora
391-511 euros/Tn
3500 Tn/ao
1000 Kg/hora
300-391 euros/Tn
7000 Tn/ao
117
REVISIN BIBLIOGRFICA
1.021.721-1.382.328 euros
( 1 o 2 lneas)
1.322.227-1.682.834 euros
( 1 o 2 lneas )
118
REVISIN BIBLIOGRFICA
901-1202 euros/Tn/ao
781-1082 euros/Tn/ao
661-901 euros/Tn/ao
541-721 euros/Tn/ao
119
REVISIN BIBLIOGRFICA
120
REVISIN BIBLIOGRFICA
fecales,
estreptococos
fecales,
bacterias
anaerbicas
121
REVISIN BIBLIOGRFICA
En este
una
investigacin
centrada
fundamentalmente
en
los
122
REVISIN BIBLIOGRFICA
uno pequeo en comparacin con RSU (Jager et al. 1989); los segundos
constituyen un estudio comparativo de la contaminacin microbiolgica de
residuos de consultas mdicas y de los RSU (Jager et al. 1990).
123
REVISIN BIBLIOGRFICA
124
REVISIN BIBLIOGRFICA
de la
125
REVISIN BIBLIOGRFICA
126
REVISIN BIBLIOGRFICA
por
exposicin
material
contaminado
no
127
REVISIN BIBLIOGRFICA
128
REVISIN BIBLIOGRFICA
Las polticas sobre residuos mdicos, que en los ltimos aos se han
basado en el riesgo percibido deben ser sustituidas por reglas basadas en
consideraciones cientficas. De otra forma, el resultado es un extraordinario
aumento de los costes sin ningn beneficio para la salud pblica y el medio
ambiente.
129
REVISIN BIBLIOGRFICA
130
REVISIN BIBLIOGRFICA
Son raras las pocas enfermedades infecciosas que todava representan algn
peligro. Dentro del hospital, como mucho, puede haber peligro de infeccin
131
REVISIN BIBLIOGRFICA
132
REVISIN BIBLIOGRFICA
133
REVISIN BIBLIOGRFICA
134
REVISIN BIBLIOGRFICA
especialidades)
ya
que
sus
residuos
presentan
unas
135
137
B)
estudios microbiolgicos de
E)
138
MATERIAL Y MTODOS
5.1.- MATERIAL
140
MATERIAL Y MTODOS
Nmero de centros
Tipo
de
especialidad
centro
o Nmero
de
analizadas
Clnicas ginecolgicas
33
Clnicas de alergologa
15
Clnicas podolgicas
48
Servicios
mdicos
de 11
empresa
Laboratorios de anlisis 20
clnicos
Clnicas oftalmolgicas
15
9
2
40
muestras
Clnicas
Slo caracterizacin
odontoestomatolgicas
Clnicas de medicina esttica Slo caracterizacin
Centros policlnicos
4
2
2
Mutuas
de
accidentes 19
laborales
Homepatas / Acupuntores
Slo caracterizacin
Medicina general
Slo caracterizacin
Colegios
15
2
2
Endocrinologa
Centros de Toxicmanos
Slo caracterizacin
Slo caracterizacin
Urlogos
Slo caracterizacin
Residencias geritricas
10
107
muestras
141
MATERIAL Y MTODOS
Ginecolgico
Volumen del
contenedor
(litros)
30
Nmero
de
Frecuencia de
contenedores
recogida (meses)
catalogados
6
1
Ginecolgico
10
20
Alergolgico
30
10
Podolgico
Servicios mdicos
de empresa
Laboratorios
anlisis clnicos
Laboratorios
anlisis clnicos
10
24
10
20
1-3
1-2
30
10
1-3
Oftalmolgico
10
10
Odontolgico
10
Odontolgico
Odontolgico
30
Odontolgico
10
18
Policlnico
30
13
Geritrico
Mutuas
de
accidentes laborales
Mutuas
de
accidentes laborales
Serv.mdico
colegio
10
10
1-3
10
10
1-3
10
10
Tipo de centro
Medicina esttica
60
30
142
MATERIAL Y MTODOS
143
MATERIAL Y MTODOS
144
MATERIAL Y MTODOS
Pseudomonas spp.
- Agar Baird-Parker (Oxoid) para el recuento de estafilococos
- Agar KF y Agar Bilis Esculina (Cultimed), para el recuento y
aislamiento de enterococos
- Agar MacConckey, para el recuento y aislamiento de
enterobacterias.
- Agar Reforzado para Clostridios (MERCK) para el recuento y
aislamiento de clostridios .
145
MATERIAL Y MTODOS
146
MATERIAL Y MTODOS
Porta y cubreobjetos
Tubos de ensayo con tapn a rosca (Pirex) de 5, 10, y 15 ml. y de tapn
metlico.
Campanas Durham.
Frascos (Pirex) de tapn a rosca de 100, 200, y 500 ml.
Vasos de precipitado (Pirex) de 25 hasta 500 ml de capacidad.
Pipetas (Tecnovetro/Volac) de 1, 2, 5, 10, y 25 ml.
- Otros materiales:
Asas y agujas de siembra.
Micropipetas digitales de 0.1 y 1 ml (Nichiryo)
Puntas de pipeta desechables (Daslab)
Estuches metlicos para esterilizar pipetas.
Gradillas
Parafilm M para el sellado de placas y tubos.
Bao termostatizado (J.P Selecta.Mod.Tectron)
Termosellador (P.Selecta. Mod.Tew)
147
MATERIAL Y MTODOS
5.2.- MTODOS
5.2.1.-CARACTERIZACIN DEL MATERIAL PROBLEMA.
Como paso previo a la realizacin de este trabajo de investigacin aplicada
sobre la calidad microbiolgica de los residuos biosanitarios consideramos
imprescindible conocer la composicin de los residuos objeto de estudio.
Para ello procedimos a la catalogacin de los residuos procedentes de 239
contenedores para recogida selectiva de RBE.
Los residuos
148
MATERIAL Y MTODOS
corporales
en
volumen
superior
100
ml,
fundamentalmente sangre.
- b) Residuos sanitarios inespecficos: Considerbamos todos
aquellos que no se acogen a dicha definicin, es decir, vendas,
gasas, torundas, algodn, guantes de ltex, papel, plsticos,
envoltorios, cubrecabezas,etc.
149
MATERIAL Y MTODOS
sdico al 5%, de igual modo las juntas de cierre de los contenedores eran
desinfectadas previamente a su apertura.
150
MATERIAL Y MTODOS
151
MATERIAL Y MTODOS
152
MATERIAL Y MTODOS
A) Recuentos:
Asimismo realizamos el recuento e identificacin de los principales grupos
de microorganismos potencialmente patgenos de mayor inters desde el
punto de vista de la salud pblica, presentes en estos residuos.
153
MATERIAL Y MTODOS
y 10
medio
general
el
medio
diferenciador
agar
para
154
MATERIAL Y MTODOS
muestra,
retirando
el
sobrenadante
del
modo
155
MATERIAL Y MTODOS
156
MATERIAL Y MTODOS
I)
157
MATERIAL Y MTODOS
I.a)
Estafilococos.
A partir de las resiembras en Agar triptosa de los
micrococos resistentes.
158
MATERIAL Y MTODOS
I.b) Enterococos.
A partir de los crecimientos obtenidos en los medios de cultivo Agar KF
y Agar Bilis-Esculina ( Cultimed), resembrados por agotamiento en agar
triptosa para obtener cultivos puros, catalogamos como enterococos a todos
los que presentaban las caractersticas de crecimiento, disposicin celular
tpica, y carcter catalasa negativo, ya que proceden de medios selectivos.
II)
159
MATERIAL Y MTODOS
III)
I)
Enterobacterias
II)
160
MATERIAL Y MTODOS
161
RESULTADOS Y DISCUSIN
163
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Volumen
del
contenedor
(litros)
Ginecolgico
30
Ginecolgico
10
Alergolgico
30
Podolgico
10
Servicio mdico 10
de empresa
Laboratorios
60
anlisis clnicos
Laboratorios
30
anlisis clnicos
Oftalmolgico
10
Odontolgico
1
Odontolgico
2
Odontolgico
4
Odontolgico
10
Policlnico
30
Geritrico
10
Digestivo
10
Mutuas de
4
accidentes
laborales
Mutuas de
10
accidentes
laborales
Serv.mdico
10
colegio
Medicina
30
esttica
Contenedores Frecuencia % de
% de RB
catalogados de recogida R.B.E
no
(meses)
en peso especficos
en peso
6
1
64.39
35.61
20
1
77.3
20.7
10
2
75.39
24.61
24
2
17.2
82.8
20
1-3
98.3
3.7
Desviacin
tpica
16.69
15.23
0.68
43.86
0.37
1-2
81.49
18.51
1.26
10
1-3
97.42
2.68
3.09
10
10
6
30
18
13
10
10
8
2
3
3
3
3
1
1
3
1-3
96.3
99.36
99.11
95.64
51.3
53.24
97.1
53.21
98.6
3.7
0.64
0.89
4.36
48.7
46.76
2.9
46.79
1.4
2.01
0.75
1.3
2.65
16.42
23.21
2.13
4.36
3.26
10
1-3
86.62
13.4
14.61
10
95.02
4.98
2.34
10.07
89.93
1.19
164
RESULTADOS Y DISCUSIN
En clnicas ginecolgicas el
165
RESULTADOS Y DISCUSIN
166
RESULTADOS Y DISCUSIN
Es por esto por lo que nos parece imprescindible la educacin del personal
sanitario para la correcta segregacin de los residuos en origen.
167
RESULTADOS Y DISCUSIN
168
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Ginecolgico
Podolgico
Oftalmolgico
Serv.Md.Col.
Serv.Md.Ger.
Serv.Md.Empr
Lab.A.Clin.
Alergolgico
Mutua accid.
Laborales
Bacterias
totales
Desviacin
tpica
Valor
mx
Valor
mn
Cuartil 1 Cuartil 3
8,08
8,26
8,62
3,84
6,20
5,76
5,92
6,37
5,86
7,11
7,41
7,96
6,32
3,09
3,13
3,49
3,39
6,28
6,26
6,61
3,28
6,56
4,68
4,87
5,30
1,52
4,99
4,36
4,19
4,58
3,62
4,57
6.97
7,12
7,55
7,36
6,91
7,11
7.62
6.47
6,61
7,08
7.34
7.79
6.64
169
RESULTADOS Y DISCUSIN
obtenidas en las
170
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Valor
Mn
0
Cuartil
1
0
0
Cuartil
3
3,35
Ginecolgico
2,64
2,95
3,47
Podolgico
3.76
4,08
4,61
Oftalmolgico
3,17
3,21
3.56
3.50
Serv.Md.Col.
2.83
2.61
3.49
1.89
3.01
Serv.Md.Ger.
3,01
3,17
3,66
3,20
Serv.Md.Empr
2,52
2,08
2,65
2,51
2,59
Lab.A.Clin.
4,64
4,94
5,41
4,39
Alergolgico
3.27
3.06
4.46
3.01
3.63
Mutua accid.
Laborales
4,29
4,44
4,90
4,69
2,76
3.53
171
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Ginecolgico
2,83
3,20
3,75
Podolgico
3,77
3,94
4,53
3,98
Oftalmolgico
Serv.Md.Col.
Serv.Md.Ger.
Serv.Md.Empr
Lab.A.Clin.
2,73
2,98
3,49
2,94
Alergolgico
1,86
1,59
2,18
1,81
1,91
Mutua accid.
Laborales
2,56
3,04
3,65
En el caso de los enterococos (tabla 16) nos encontramos con que no hubo
crecimiento en las muestras procedentes de 4 de los 10 tipos de centros, a
172
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Ginecolgico
4,81
5,09
5,61
4,38
Podolgico
4,43
5,26
5,81
4,28
Oftalmolgico
Serv.Md.Col.
Serv.Md.Ger.
Serv.Md.Empr
Lab.A.Clin.
4,11
4,32
4,83
4,48
Alergolgico
2,53
2,64
3,17
2.06
2,18
2,37
Mutua accid.
Laborales
173
RESULTADOS Y DISCUSIN
174
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Pseudomo
nas spp.
4,23
Desviacin Valor
tpica
mx
4,57
5,20
Ginecolgico
3,28
3,69
4,31
Podolgico
1,60
2,43
3,28
Oftalmolgico
Serv.Md.Col.
Serv.Md.Ger.
Serv.Md.Empr
2,62
2,18
2,73
2,59
2,71
Lab.A.Clin.
2,86
3,13
3,73
2,92
Alergolgico
4,51
4,37
4,77
4,67
4,69
Mutua accid.
Laborales
4,68
5,08
5,72
4,69
175
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de centro
Policlnico
Hongos y
levaduras
4,23
Desviacin Valor
tpica
mx
5,56
6,20
Ginecolgico
3,73
4,06
4,57
3,47
Podolgico
4,39
4,86
5,54
3,20
Oftalmolgico
Serv.Md.Col.
Serv.Md.Ger.
Serv.Md.Empr
2,23
2,07
2,52
1,80
2,40
Lab.A.Clin.
3,96
4,11
4,56
4,34
Alergolgico
4,24
4,42
4,93
3,92
3,96
Mutua accid.
Laborales
4,92
5,45
6,08
2,94
RESULTADOS Y DISCUSIN
resultados.
En el grfico 9 se representa la comparacin global de las cargas
microbianas de los residuos de los diferentes tipos de centro estudiados.
Interpretacin de los smbolos:
177
RESULTADOS Y DISCUSIN
178
RESULTADOS Y DISCUSIN
_--------------------------------------------------(
Ginecolgicos
Podolgicos
Oftalmolgicos
Serv.med.colegio
_-----------------------------------------------(
Serv.med.res.
)--------------------x)-------+
)---------x--------
)+
x )+
x
)------+
Geritrica
Serv.med.empresa
_------------------------------------------------- (
x )+
Anlisis clnicos
Alergolgicos
_ -----------------------------------------------------------------------------------------(
Mutua.accidentes
x )+
)--x-----+
)----x-----+
Laborales
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------|---0
8
( log 10 ufc/gr residuo )
Grfico 2. Concentraciones de aerobios totales en los
diferentes centros productores. Evaluacin de las tendencias de dispersin.
179
RESULTADOS Y DISCUSIN
180
RESULTADOS Y DISCUSIN
Son sin embargo, los residuos de servicios mdicos de empresa junto con
los de centros alergolgicos, y policlnicos los que muestran resultados
menos dispersos. As los cuartiles 1 y 3 se situan respectivamente en
valores de 3.62 y 4.57 log ufc/g residuo. Con una media aritmtica de 4.36
y valores mximo y mnimo de 5.30 y 0.
181
RESULTADOS Y DISCUSIN
182
RESULTADOS Y DISCUSIN
Los residuos que presentan mayores recuentos totales son los generados
por laboratorios de anlisis clnicos, seguidos por mutuas de accidentes
laborales, centros alergolgicos, y servicios mdicos de colegios; a
continuacin siguen los centros podolgicos, policlnicos y ginecolgicos,
presentando los menores resultados las clnicas oftalmolgicas, los
servicios mdicos de empresas y los de residencias geritricas.
Al comparar estos resultados con los que ofrecan las medias aritmticas
podemos ver que no coinciden ya que stas concedan el mayor valor a los
centros policlnicos, seguidas por centros podolgicos. Por ello, no lo
consideramos un indicador estadstico preciso.
183
RESULTADOS Y DISCUSIN
Policlnicos
)-----------------------------x
Ginecolgicos
Podolgicos
Oftalmolgicos
Serv.med.colegio
_---------------------------(
Serv.med.res.
Geritrica
()--------------------------------x ------------+
Serv.med.empresa
_----------------------------------(x)+
Anlisis clnicos
Alergolgicos
_------------------------( x )-----+
Mutua.accidentes
x )--------+
)-x------+
x
x
)+
)--+
x )
)-----+
Laborales
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
Grfico 3. Concentraciones de Staphyilococcus spp. en los residuos de los
diferentes centros productores. Evaluacin de las tendencias de dispersin.
RESULTADOS Y DISCUSIN
una media aritmtica muy alejada del intercuartil, y por supuesto superior a
dicho cuartil.
ninguna dilucin.
185
RESULTADOS Y DISCUSIN
186
RESULTADOS Y DISCUSIN
187
RESULTADOS Y DISCUSIN
()-----------------------------x---------------+
Ginecolgicos
()
Podolgicos
)x--------+
Oftalmolgicos
x )+
Serv.med.colegio
()
Serv.med.res.
Geritrica
()--------------------------------x ------------+
Serv.med.empresa
_----------------------------------(x)+
Anlisis clnicos
()
Alergolgicos
()
Mutua.accidentes
()
Laborales
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
Grfico 4. Concentraciones de S. aureus en los residuos de los diferentes
centros productores estudiados. Evaluacin de las tendencias de dispersin.
188
RESULTADOS Y DISCUSIN
189
RESULTADOS Y DISCUSIN
190
RESULTADOS Y DISCUSIN
)------x--------------------+
Ginecolgicos
()------------------------------------------x---------+
Podolgicos
Oftalmolgicos
()
Serv.med.colegio
()
Serv.med.res.
Geritrica
()
Serv.med.empresa
()
Anlisis clnicos
Alergolgicos
Mutua.accidentes
()-------------------------------------x-------------+
x )
x )
x)
Laborales
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
Grfico 5. Concentraciones de enterococos en los residuos de los diferentes
centros productores. Evaluacin de las tendencias de dispersin.
Nuevamente los residuos de los centros policlnicos son los que presentan
un mayor recorrido entre los valores mnimo y mximo situados en 0 y
5.40 log10 ufc/g residuo, respectivamente. El valor del tercer cuartil est en
191
RESULTADOS Y DISCUSIN
192
RESULTADOS Y DISCUSIN
193
RESULTADOS Y DISCUSIN
Policlnicos
Ginecolgicos
Podolgicos
Oftalmolgicos
()
Serv.med.colegio
()
Serv.med.res.
Geritrica
()
Serv.med.empresa
()
Anlisis clnicos
Alergolgicos
Mutua.accidentes
()
)--x-----------------+
)------x--------+
)x-----------------+
x) +
( )x
Laborales
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
194
RESULTADOS Y DISCUSIN
195
RESULTADOS Y DISCUSIN
196
RESULTADOS Y DISCUSIN
Policlnicos
)x-------------+
Ginecolgicos
()--------------------------------------------x--------------+
Podolgicos
()---------------------x---------------------+
Oftalmolgicos
()
Serv.med.colegio
()
Serv.med.res.
Geritrica
()
Serv.med.empresa
Anlisis clnicos
Alergolgicos
Mutua.accidentes
Laborales
( x )+
x )---------+
x-()+
x)-------------+
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
197
RESULTADOS Y DISCUSIN
198
RESULTADOS Y DISCUSIN
primer cuartil situado en 2.59 y el cuartil 3 que est en 2.71. Los valores
mnimo y mximo se situan en 0 y 2.73 y la media aritmtica alcanza un
valor de 2.62 localizndose por tanto en el intercuartil.
En cuanto a los residuos de las mutuas de accidentes laborales son los que
presentan mayores resultados para Pseudomonas spp. , as como el mayor
recorrido entre los valores mnimo y mximo (0 y 5.72). Los cuartiles 1 y 3
estn en 0 y 4.69, situndose la media aritmtica (4.68) en el lmite superior
del intercuartil pero aun por debajo del cuartil 3.
199
RESULTADOS Y DISCUSIN
Policlnicos
Ginecolgicos
Podolgicos
Oftalmolgicos
()
Serv.med.colegio
()
Serv.med.res.
Geritrica
()
Serv.med.empresa
Anlisis clnicos
Alergolgicos
Mutua.accidentes
Laborales
)--------+
)x---------+
)--------------x----------------+
)+
x
( )--x---------+
)---------------------------x--------------+
|----------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|------0
1
2
3
4
5
6
7
( log 10 ufc/gr residuo )
Grfico 7. Concentraciones de hongos y levaduras en los residuos de los
diferentes tipos de centro estudiados. Evaluacin de las tendencias de
dispersin.
200
RESULTADOS Y DISCUSIN
201
RESULTADOS Y DISCUSIN
media aritmtica de las primeras. En todos los casos estas medias superan
ampliamente el cuartil 3.
202
RESULTADOS Y DISCUSIN
En este caso tampoco las medias aritmticas, que sealaban a los residuos
de las mutuas de accidentes laborales y centros podolgicos como los de
mayores concentraciones de hongos y levaduras, coinciden con los
resultados que acabamos de exponer.
203
RESULTADOS Y DISCUSIN
Tipo de microorganismo
293
16.%
44.4%
Enterococos
34.1%
Enterobacterias
23.2%
Pseudomonas spp.
18%
Pseudomonas aeruginosa
2.8 %
20.8 %
enterobacteriaceas
Esporulados aerobios
18 %
Hongos y levaduras
47.2 %
Sin crecimiento
22.2 %
204
RESULTADOS Y DISCUSIN
Penicillium spp.
42
Aspergillus spp.
28
Rhizopus spp.
12
Saccharomyces cerevisiae
31
11
205
Serv.md.
Serv.md.
Policlnico
Podolgico
Ginecolgico
colegios
(113 muestras)
(48)
(33)
Serv.med.
Lab.Anlisis
Mutuas accid.
empresa.
clnicos
laborales
residencias
Oftalmolgico
Alergolgico
(15)
geritricas
(15)
(11)
(15)
(20)
(19)
(10)
Staph.aureus (*)
17(15%)
13(27.1%) -
9(81.8%) -
Staphylococcus spp.
53(46.9%)
25(52.1%) 10(30.3%) -
7(46.7%) 3(30%)
7(35%)
7(36.8%)
10(66.7%)
Enterococos
49(43.4%)
34(70.8%) 5(15.1%)
6(30%)
2(10.5%)
13(86.6%)
Enterobacterias
50(44.2%)
5(15.1%)
6(30%)
14(93.3%)
Pseudomonas spp.
23(22.%)
1(2%)
5(15.1%)
1(10%)
10(90.9% 6(30%)
8(42.1%)
11(73.3%)
Hongos y levaduras
83(73.4%)
25(52.1%) 23(69.7%) -
11(100% 7(35%)
8(42.1%)
14(93.3%)
1(6.7%)
1(6.7%)
3(30%)
1(9.1%)
6(30%)
10(52.6%) -
7(46.7%)
1(6.7%)
1(10%)
Tabla 21.Frecuencias de aparicin de los distintos grupos microbianos estudiados. (*) S.aureus se identific en el 15% de las muestras de
residuos procedentes de centros policlnicos.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Kalnowski et al.,1983;
Mse et al.,1985)
Mse et al (1985), estudiando residuos hospitalarios a los que clasific en
tres categoras ( (a) blandos, (b) duros y (c) similares a los domsticos ) y
donde en un 32 %, 33 %, y 29 % respectivamente no comprob
crecimiento microbiano. Se supone que esto es debido a la presencia de
material inhibidor en este tipo de residuos.
ufc/gr
208
RESULTADOS Y DISCUSIN
podolgicos.
209
RESULTADOS Y DISCUSIN
210
RESULTADOS Y DISCUSIN
dependencias
hospitalarias
estudiadas,
aunque
obtiene
recuentos
211
RESULTADOS Y DISCUSIN
212
RESULTADOS Y DISCUSIN
213
RESULTADOS Y DISCUSIN
214
RESULTADOS Y DISCUSIN
215
RESULTADOS Y DISCUSIN
POLI
PODO GINE
MUTUA
OFTAL
ACC LAB.
POLI
n.s
PODO
GINE
n.s
n.s
***
n.s
***
n.s
n.s
n.s
**
n.s
n.s
***
n.s
***
n.s
n.s
n.s
**
n.s
***
n.s
n.s
n.s
n.s
n.s
***
n.s
***
n.s
n.s
n.s
**
***
n.s
n.s
***
***
***
***
***
n.s
n.s
***
n.s
***
***
***
***
***
***
n.s
**
MUTUA
ACC.LAB
OFTA
SMCOL
SMRG
SME
A.CLIN
ALERG
***
RSU
diferencias significativas y
216
RESULTADOS Y DISCUSIN
217
RESULTADOS Y DISCUSIN
218
7.- CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
3.-En
trminos
generales,
el
volumen
del
contenedor
influye
220
CONCLUSIONES
potencialmente
Staphylococcus aureus
patgenos.
As
encontramos
6.- En nuestro estudio los residuos que mostraron una mayor carga
microbiana global fueron los generados por laboratorios de anlisis
clnicos,
7.- En general, tanto los recuentos microbianos totales, como los de los
grupos potencialmente patgenos individualmente estudiados en los
residuos sanitarios analizados en este trabajo, han sido inferiores a los
obtenidos por los autores consultados trabajando tanto sobre residuos
sanitarios de pequeos productores como sobre residuos domsticos (RSU).
221
CONCLUSIONES
222
10.- BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
Tesis
doctoral.
Universidad
de
Santiago
de
Compostela.
(1983)
Bakt
- Annimo
http://www.girsa.net.
231
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Anonymous
(1991)
Residuos sanitarios y
232
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Bartolom A.
(1997)
Prcticas y problemtica en el
- Beln M.D.
- Belkin N.L.
(1998)
233
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Birnbaum D.
- Bisson C.L,
McRae G,
- Blenkharn J.I.
(1995)
(1989)
Emission of viable
234
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
235
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Carroll A.
Comm
Text Rent 75
(3): 52-54.
- Coad A. (1994)
countries.Ginebra; WHO/PEP/RUD/94.1 33 p
236
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
237
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1996)
Algunos aspectos de la
- De Jess E.X
(2001)
238
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Diznoff E. (1999)
- Dunham B.
239
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Enviromental
Protection
Agency
(1997)
New
(1997) Standards of
- Enviromental
Protection
Agency.
(1997)
Existing
Ce
emission
guidelines.
http:/www.epa.gov/ttnuatw/factsns.htlm
- European Commission.
240
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
European
Commission
for
an
Information
Document.
(1993)
Gestin
241
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Fernndez Fernndez S.
(1992)
El tratamiento de los
- Fernndez Lapuerta F.
- Ferraz
M.C.,
Cardoso
J.I.,
Pontes
S.L.
(2000)
Infec Control
242
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Frawley A. (1997)
243
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Garcia R. (1999)
- Gerdhart E.
244
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Gonzalez J.L.
245
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Hershkowitz A.
- Hill H. (1999)
(1994)
Assesment of
246
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(2000)
(2000)
- Hylton H. (1991)
- Ibaez R., Andres A., Viguri J.R., Ortiz I., Irabien J.A.
(2000)
247
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1989)
Mitteilung:
248
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(2000)
Transmission of
( 1983)
The
Bakt
- Kaye A.D.
(1998)
249
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Kishore J., Goel P., Sagar B., Joshi T.K. (2000) Awareness
about biomedical waste management and infection control
among the dentist of a teaching hospital in New Delhi. Ind J
Den Res. Oct-Dec; 11 (4):157-161.
(1998)
Medical waste
- Klaus B.
250
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Kuo
H.W.,
Shu
S.L.,
Wu
C.C.,
Lai
J.S.
(1999)
- Lauer
J.L.,
Battles
D.R.,
Vesley
D.
1982)
Appl
251
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
examination/surgical
gloves
and
cotton
pads.
( 1993)
- Liceras D.
(1998)
Residuos sanitarios.
1as Jornadas
(1997)
Healthcare workers:
252
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1997)
Los residuos
- Martin-Retortillo S.
(1997)
253
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- McKillen M. (1999)
Environ
- Miller M.
(1997)
Marzo 1997.
Fungesma.
- Monge V.
(1997)
Prcticas y problemtica en el
Marzo 1997.
Fungesma.
254
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1985)
Mikrobiologische
Medical waste
- Navarro R .
( 2000)
Diariomedico.com (23/10/00).
255
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1999)
(1993) Potencial
256
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Pantalen F.
(1995)
Resposabilidad mdica y
- Parncutt J. (2002)
- Pedrajas F. (1998)
257
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1997)
from
healthcare
facilities
in
Helsinki.
Waste
- Proyecto
258
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
( 2000)
- Recatala F. (1994)
259
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
Zentralbl. Hyg.
260
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Rodriguez
V.J.
(2000)
Residuos
sanitarios.
http://teleline.terra.es/personal/forma_xxi/cono11.htm
(1998)
261
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
Medical
waste:
(1994)
a
society
for
hospital
(1989)
(1992)
262
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Salkin
I.F.,
Krisiunas
E.,
Morris
P.R.
(1998)
- Snchez-Biedma P.
(1994)
- Sanjuan A.
(1996)
- Sattler B.
263
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
264
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
Hospital waste
- Stark A.M.
265
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(1996)
(1999)
Appl
266
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Turnberg W.L,
in
UMDNJ-RWJMS
laborator.Piscataway
UMD
http:/www2.umdnj.edu/eohssweb/rmwguide.htm
- Uriel B. (1998)
267
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
(2002)
268
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
un
sistema
de
gestin
de
residuos
hospitalarios
- Watanabe N.
- Weber L.J.
(2000)
- Weir E. ( 2002)
Can Med
- Wielenga K. (1997)
European Union.
269
BIBLIOGRAFA
_____________________________________________________________________________________
- Woodman R.
(1996)
(1997)
270