Plan de Auditoria 2015 MSP

DECENIO DE LAS PERSONASCON
DISCAPACIDAD EN EL PERU
Ao de la Diversificacin Productiva y del
Fortalecimiento de la Educacin
GESTION DE LA CALIDAD Y DERECHO DE LAS PERSONAS
PLAN
DE
AUDITORIAS
MICRORED SAN MARTIN DE PORRES
2015
E-mail: microredsmp@yahoo.com
Lic. Santos Serrano Bazn
Jr. Diez Canseco N 3613 Condevilla SMP. (Alt. Cdra. 35 Av. Jos
Granda. ) Telfono.: 569-5733
COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

INDICE
Pg. N
I.-
Introduccin
03
II.-
Organizacin
03
III.-
Funciones
04
IV.-
Finalidad
04
V.-
Objetivo General
04
VI.-
Objetivos Especficos
04
VII.-
Base Legal
05
VIII.-
Alcance mbito de Aplicacin
05
IX.-
Estrategias
05
X.-
Lneas de Accin
06
XI.-
Cronograma de Actividades
07
XII.-
Evaluacin y Requerimientos
13

I.- INTRODUCCIN
En nuestro pas, en los ltimos aos vienen sucediendo hechos que afectan la integridad
de nuestros Establecimientos de Salud, se ha observado que cada vez ms se
incrementan las quejas de los pacientes (Usuarios Externos) por la Calidad del Servicio
prestado. Esta situacin producida en el primer nivel de atencin, nos brinda la
oportunidad de investigar, analizar y evaluar cmo se presenta y se desarrolla las
acciones en los procesos de Atencin de la Salud en los Establecimientos de Salud de
nuestra jurisdiccin. Es por ello, que la Microred San Martin de Porres, a travs de sus
respectivos comits de gestin de Calidad y derechos de la Personas, ha priorizado los
procesos relacionados con la Mejora Continua de la Calidad de Atencin de los
Establecimientos de Salud del mbito de la jurisdiccin, para lo cual ha decidido
implementar el Comit de Auditora de la Microred, el que tiene como funcin la
planificacin, organizacin, monitoreo, evaluacin y el desarrollo de actividades en los
procesos orientados a la implementacin de Auditoria de registro y calidad de atencin,
basado en la NORMA TCNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE
ATENCIN EN SALUD NT N 029MINSA/DGSP-V.01; a fin de promover la
Calidad de atencin, la Mejora Continua de las Prestaciones en los Servicios de Salud,
velar por que los procesos cumplan con los Estndares de Calidad y los prestadores de
servicios realicen sus labores de acuerdo a las Normas establecidas, tanto en el Marco
del Sistema de Gestin de la Calidad y Derechos de la Personas, como de la Norma
Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
En este contexto, el Comit de Auditoria ha elaborado el presente Plan de trabajo para
el ao 2015 y ponemos a su disposicin como una herramienta bsica de apoyo a la
Gestin Institucional de los diecisis (16) Establecimientos de Salud de la Microred San
Martin de Porres
II.- ORGANIZACIN
El Comit de Auditoria de la Microred San Martin de Porres, est integrado:
MC Luis Ros Olivos

Lic. Amparo Tern Arce
MC. Cecilia Cusicanqui Santa Cruz
Presidente
Secretaria Tcnica
Miembro
Miembro

MC. Yvette Madrid Orue

Lic. Grimaneza Gmez Injante
CD. Luis Gallegos Cajo
Miembro
Miembro
Miembro
III.- FUNCIONES
1. Implementar la Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud Norma Tcnica N 029
MINSA/DGSP-V.01
2. Planificar, organizar, fortalecer y ejecutar acciones para el desarrollo de la Auditoria
de la Calidad de Atencin en el mbito de la jurisdiccin.
3. Realizar acciones de monitoreo, supervisin y seguimiento en los Establecimientos de
Salud de la jurisdiccin, verificando el cumplimiento de las recomendaciones y la
implementacin de proyectos de mejora, en base a las debilidades halladas.
4. Implementar la medicin de adherencias de guas de prcticas clnicas mediante lista
de chequeo
IV.- FINALIDAD
Mejorar la Calidad en el servicio, incidiendo en el desempeo de todos los
profesionales de la salud que brindan la atencin mediante la aplicacin de la
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud y Auditorias de calidad de
registro en los Establecimientos de Salud de la Jurisdiccin de la Microred San
Martin de Porres
V.- OBJETIVO GENERAL

Mejorar en forma Continua la Calidad de Atencin en los Servicios de Salud,
mediante la aplicacin de la Auditoria de registro y la Calidad de Atencin en
Salud, estableciendo y difundiendo los lineamientos, disposiciones y
procedimientos tcnicos, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en
salud de la Microred San Martin de Porres
VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Verificar el cumplimiento y aplicacin de los sistemas, normas y
procedimientos de atencin en salud a nivel de los Establecimientos de Salud
de la Microred San Martin de Porres

2. Realizar el 100% de las Auditorias programadas a nivel de los

Establecimientos de Salud de la Microred San Martin de Porres, por etapas de
vida.
3. Supervisin y monitoreo del cumplimiento de los Proyectos de Mejora
Continua de la calidad.
4. Verificar la adherencia a guas de prcticas clnicas en salud sexual y
reproductiva, en el programa de control de tuberculosis, la estrategia de salud
bucal, etapa de vida nio y ESI.
VII.- BASE LEGAL

Ley General de Salud - Ley N 26842
Ley del Ministerio de Salud - Ley N 27657
Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud - Ley N 27813
Ley 29414 Establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud - R.M. N 519-2006-SA/DM
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector
Pblico y Privado - R.M. N 776-2004/MINSA
Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica - Ley N 27927, que modifica
la Ley N 27806
Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud NT N 029
MINSA/DGSP-V.01- R.M. N 474-2005/MINSA
Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de la Auditoria de la Calidad de Atencin
en Salud - RM N 601-2007/MINSA
Manual para la Mejora Continua de la Calidad - RM N640-2006/MINSA
VIII.- ALCANCE AMBITO DE APLICACIN

El presente Plan de Trabajo 2015 del Comit de Auditoria de la Calidad de
Atencin, abarcar los 16 Establecimientos de Salud de la Microred San Martin
de Porres.
IX.- ESTRATEGIAS

1. Coordinacin permanente con la Unidad de Gestin de la Calidad y Derechos de

la Personas de la Red de Salud Rmac-SMP-LO y el Instituto de Gestin de
Servicios de Salud.
2. Reuniones de Coordinacin permanente con los Establecimientos de Salud de la
Jurisdiccin.
3. Capacitacin en procesos de Mejora Continua de la Calidad en los diferentes
Establecimientos de Salud.
4. Realizar acciones de Monitoreo, Supervisin y Evaluacin en forma peridica
de las Actividades realizadas por los Establecimientos de Salud
en los
Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, segn sus respectivos Planes de

Trabajo; a fin de garantizar la continuidad de las acciones.
5. Coordinacin con los responsables de las etapas de vida para fortalecer el
cumplimiento de la Norma Tcnica 022 de historias clnicas.
X.- LINEAS DE ACCIN

1. Implementacin de la Norma Tcnica N 029 MINSA/DGSP-V.01 Auditoria
de la Calidad de Atencin en Salud
2. Verificacin del cumplimiento y aplicacin de la Norma Tcnica y
Procedimientos de mejora.
3. Desarrollo de Auditorias de: Calidad de Registro y Calidad de Atencin
4. Desarrollo de Actividades de Monitoreo y Supervisin.
5. Desarrollo de verificacin de adherencia a las guas de prctica clnica

XI.-CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
LINEA DE ACCIN:
IMPLEMENTACIN DE LA AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD Norma Tcnica N 029 MINSA/DGSP-V.01
ACTIVIDADES
UNIDAD DE
MEDIDA
Conformacin del Comit de Auditoria de la

Calidad de Atencin de la Microred San Martin de
Porres
Comit
Instalado
(Resolucin
Directoral)
META
Ejecutado
%
Responsable
Jefatura de Microred
Gestin de Calidad
Comit de Auditoria
01
Ejecucin del Plan de Trabajo 2015.
Plan Ejecutado
100%
Plan Aprobado
O N
01
Elaboracin del Plan de Trabajo-2015 del Comit de

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
Desarrollar Reuniones Tcnicas orientado a la

Implementacin de Procesos de Mejora Continua de
la Calidad
CRONOGRAMA
M A M J J A S
Comit de Auditoria
Comit de Auditoria
Establecimientos de
salud
16
Acta
x
EE.SS

LINEA DE ACCIN: VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ATENCION
ACTIVIDADES
UNIDAD DE
MEDIDA
META
EJECUTA
DO
%
Cumplimiento de Guas y de los Protocolos de

Atencin a nivel de los Establecimientos de Salud
Convocatoria a Mdicos y Profesionales de los

Establecimientos de la Jurisdiccin de la Microred
San Martin de Porres. Para capacitacin en
Auditorias de Calidad de Registro y calidad de
Atencin
Anlisis de Auditorias para definir problemas ms

frecuentes a nivel de Establecimientos de Salud de
la Microred
CRONOGRAMA
RESPONSABLE
E
Supervisin
16
EESS
Taller
Reunin
D
Comit de Auditoria
Microred San Martin de
Porres.
Comit de Auditora de
Calidad de la Microred
Comit de Auditoria de

LINEA DE ACCIN:
DESARROLLO DE AUDITORIAS DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD (PROCESOS, REGISTROS, CASOS)

CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
UNIDAD DE META EJECUTADO
E F M A M J J A S O N D
MEDIDA
%
Planear y ejecutar Auditorias de la Calidad de

Registros de Historias Clnicas, en los 16
Establecimientos de Salud (5 H.CL x 16)
Informe de
Auditoria de
Calidad de
atencin
Planear y ejecutar Auditorias de la Calidad de

Atencin de Historias Clnicas, en los 16
Establecimientos de Salud (5 H.CL x 16)
RESPONSABLE
80
Comit de Auditoria de la
Calidad de Atencin de la
Microred
Informe de
Auditoria de
Registro
80
Calidad de Registro de la
Microred
Reunin
Proveer de retroalimentacin a los EE.SS

auditados
Informe
Elaboracin del Informe Final de Auditoria de

Registros y Calidad de Atencin
Informe
Realizar acciones de monitoreo orientados al

seguimiento de las Recomendaciones planteadas
Informe
Realizar acciones de monitoreo orientadas al

seguimiento de los Proyectos de mejora planteados
Informe
Analizar la informacin obtenida y establecer los

criterios para evaluar en base a los requerimientos
del sistema (Cumplimiento de las Normas).

LINEA DE ACCIN:
DESARROLLO DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE REGISTRO
UNIDAD DE
MEDIDA
ACTIVIDADES
Planear y Elaborar Proyectos de Mejora de la

Calidad de Registros Asistenciales
Monitoreo de los Proyectos de Mejora de calidad

de Registro Asistencial Elaborado
Informe final de los Proyectos de Mejora de la

Calidad de Registros asistenciales Ejecutados
META
Proyecto de
Mejora
Elaborado
Informe
EJECUT
ADO
%
RESPONSABLE
E
Supervisin
CRONOGRAMA
A M J J A
D
Microred
Microred
x
1
Calidad

LINEA DE ACCIN:
DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE MONITOREO Y SUPERVISIN

UNIDAD DE
MEDIDA
ACTIVIDADES
Planear y Ejecutar Acciones de Monitoreo y

Supervisin para verificar el Cumplimiento de la
Norma tcnica de Auditoria de la Calidad de
Atencin
Elaboracin de Instrumentos (Lista de Cotejo,

Fichas para revisin de Historias Clnicas, etc.),
para la verificacin del seguimiento de las normas
y procedimientos vigentes
Visitas de seguimiento a los Establecimientos de

Salud con mayores porcentajes de incumplimiento
Planear y Ejecutar Acciones de Monitoreo y

Supervisin en los Establecimientos de Salud para
Evaluar los Procesos de Atencin y verificar la
implementacin de las recomendaciones segn el
caso.
Proveer de retroalimentacin a los auditados
META
EJECUT
ADO
%
RESPONSABLE
E
CRONOGRAMA
A M J J A
Supervisin
Instrumento
Supervisin
Supervisin
Informe
Microred
.
Microred
Presidente del Comit de

Auditoria de la Calidad de
Atencin de la Microred
Presidente del Comit de

Auditoria de la Calidad de
Atencin de la Microred
Microred

INDICADORES DE MONITOREO
FORMULA
INDICADOR
FUENTE DE
VERIFICACIN
Porcentaje de Cumplimiento del

Plan - Comit de Auditoria de la
N Actividades Ejecutadas x 100

N Actividades Programadas
- Plan Anual 2015

- Libro de Actas.
- Registro de
Actividades
realizadas
Porcentaje de Cumplimiento de
la Norma Tcnica de Calidad en
Establecimientos de Salud
N de Establecimientos que cumplen la Norma Tcnica x 100

N de Establecimientos Supervisados
- Plan Anual 2015

- Libro de Actas.
- Registro de
Actividades
realizadas
Porcentaje de Auditorias de
Calidad de Atencin realizados
(Evaluacin de la Calidad de
Atencin)
N de Auditorias de Calidad de Atencin Ejecutados x 100

N de Auditorias de Calidad de Atencin Programados
- Plan Anual 2015

- Libro de Actas.
- Registro de
Actividades
realizadas
Porcentaje de Auditorias de la
Calidad de los Registros
Asistenciales realizados
(Auditoria de Historias Clnicas)
N de Auditorias de Calidad de Registro de las H. CL. Ejecutadas x 100

N de Auditorias Calidad de Registro de H. C. Programados
- Plan Anual 2015

- Libro de Actas.
- Registro de
Actividades
realizadas
FRECUENCIA
META
Trimestral
100%
Trimestral
90%
Trimestral
100%
Trimestral
100%

EVALUACIN:
Se realizar Evaluaciones Trimestrales teniendo en cuenta los Indicadores de Monitoreo
planteadas, segn el siguiente cronograma:
CRONOGRAMA 2015
ACTIVIDAD
UNIDAD DE
MEDIDA
Evaluar los avances, de

acuerdo al Plan de
Auditoria.
(Trimestres)
I
Informe de
Evaluacin
II
III
RESPONSABLE
IV
Coordinador del Comit de

Auditoria
REQUERIMIENTOS:
Refrigerio por supervisin : ( 1sndwich y 1gaseosa)
Chalecos distintivos como Comit de Auditoria
: Total 6 unidades
Maletn para documentacin
: Total 6 unidades
Tableros de acrlico
: Total 6 unidades
Papel bond A-4
Flder Manila A-4
: 100 unidades
Formato para auditoria Calidad de registro
Total: 3 x 5= 15 refrigerios
6 millares
Formato para auditoria
: 80
Calidad de Atencin
: 80
Libro de Actas
: 1 unidad
Computadora e impresora
: A disposicin del Comit
Calculadora
Espacio u oficina la gestin y reuniones del Comit
01

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DECENIO DE LAS PERSONASCON

GESTION DE LA CALIDAD Y DERECHO DE LAS PERSONAS

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

Alcance mbito de Aplicacin

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

MC Luis Ros Olivos

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

MC. Yvette Madrid Orue

V.- OBJETIVO GENERAL

VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

2. Realizar el 100% de las Auditorias programadas a nivel de los

VII.- BASE LEGAL

Manual para la Mejora Continua de la Calidad - RM N640-2006/MINSA

VIII.- ALCANCE AMBITO DE APLICACIN

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

1. Coordinacin permanente con la Unidad de Gestin de la Calidad y Derechos de

Proyectos de Mejora Continua de la Calidad, segn sus respectivos Planes de

X.- LINEAS DE ACCIN

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

DECENIO DE LAS PERSONASCON

IMPLEMENTACIN DE LA AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD Norma Tcnica N 029 MINSA/DGSP-V.01

Conformacin del Comit de Auditoria de la

Ejecucin del Plan de Trabajo 2015.

Lic. Santos Serrano Bazn

Elaboracin del Plan de Trabajo-2015 del Comit de

Desarrollar Reuniones Tcnicas orientado a la

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

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LINEA DE ACCIN: VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ATENCION

Cumplimiento de Guas y de los Protocolos de

Convocatoria a Mdicos y Profesionales de los

Anlisis de Auditorias para definir problemas ms

Lic. Santos Serrano Bazn

COORDINADOR: Gestin de calidad y Derechos de las Personas

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DESARROLLO DE AUDITORIAS DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD (PROCESOS, REGISTROS, CASOS)

Planear y ejecutar Auditorias de la Calidad de

Planear y ejecutar Auditorias de la Calidad de

Proveer de retroalimentacin a los EE.SS

Elaboracin del Informe Final de Auditoria de

Realizar acciones de monitoreo orientados al

Realizar acciones de monitoreo orientadas al

Analizar la informacin obtenida y establecer los

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DESARROLLO DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE REGISTRO

Planear y Elaborar Proyectos de Mejora de la

Monitoreo de los Proyectos de Mejora de calidad

Informe final de los Proyectos de Mejora de la