Tratamiento Conservador de La Plexopatía Braquial. PBO y Traumáticas

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de
Medicina Fsica y Rehabilitacin. Alicante 2009
TRATAMIENTO REHABILITADOR
PLEXOPATA BRAQUIAL
Dra. Cristina Lpez Figueres

Hospital San Francesc de Borja
Ganda

!PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA
!PARLISIS BRAQUIAL TRAUMTICA
XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Effectiveness of primary conservative management

for infants with obstetrical brachial plexus palsy
Andrea Bialocerkowski
In J Evid Based Health 2005; 3:27-44
Controversia con respecto al tratamiento primario ms apropiado

Conflicto de resultados
Concepto de recuperacin
Tiempo
Escalas de valoracin
Muestras sesgadas
Necesidad de nuevas investigaciones que determinen

la eficacia del tratamiento conservador
TRATAMIENTO ACTIVO MEJOR QUE NADA

Natural history of obstetrical plexus palsy: a
sistematic review
Pondaag w
Dev Med Child Neurol 2004.
46:138-44
IMPORTANCIA DE REHABILITACIN (2 aos)

Long term follow-up of children with obstetric
brachial plexus palsy I: Functional aspects
Strmbeck C
Dev Med Child Neurol 2007.
49:198-203
Long term results of primary repair of braquial

plexus lesions in children
Gilbert A
Microsurgery 2006. 26:334-342
Improving shoulder and elbow function in

children with Erbs palsy
Price A
Sem in Pediatric Neurology
2000. 7:44-51
OBJETIVOS
!Mantener movilidad articular completa
!Mantener la potencia de la musculatura sana
!Estimular la contraccin de los msculos particos
!Mejorar la circulacin
!Evitar alteraciones posturales y deformidades articulares
!Mantener modelos motores corticales adecuados
!Funcionalidad segn capacidad muscular
INICIO TRATAMIENTO
Inicio de TT
21 das
Van Ouwerkerk
W.J.R
1 da
7 das
Alfonso I
Price A
Gilbert A
Dimitrios I
MOVILIZACIN PASIVA
Mantener el arco articular
Objetivos
Mantener el desarrollo de una congruencia articular correcta
Sern suaves, evitando la flexin de hombro > 90
Agnes F Hoeksma
ABDUCCIN
Fijando bien escpula
HOMBRO
SIGNO DE LA CORNETA
ROTACIN EXTERNA
Brazo aduccido
RETROPULSIN
Estiramiento pectoral mayor
FLEXIN CODO
EXTENSIN DEDOS Y MANO
ENSEANZA A PADRES
Realizar durante tiempo de aseo
FLEXIN DE METACARPOFALNGICAS
TRATAMIENTO POSTURAL
Objetivo
Evitar retracciones posturales
Aduccin-rotacin interna
Codo flexin
Antebrazo indiferente
Abduccin-rotacin externa
Codo flexin
Antebrazo indeferente
Abduccin-rotacin externa
Codo extensin
Antebrazo indeferente
Abduccin-rotacin interna
Codo flexin
Antebrazo pronacin
Mediante vendajes, ir modificando a lo largo del da
ORTESIS
FRULA EN ESTATUA DE LIBERTAD
FRULA EN AVIN
Sever JW
Retraso de recuperacin
Contractura en abduccin
Secuelas tardas
Obstetric paralysis:
report of eleven hundred cases
Jama 1925: 1862-5
Milgram JE
Discussion of Lpiscopo.
New York J Med 1939: 39
Adler JB
Erbs palsy. Long term results of
treatment in eighty eight cases.
J Bone Joint Surg (Am) 1967, 49A: 1052-64
ORTESIS
FRULAS DE MANO Y MUECA

Mueca en extensin y pulgar en abduccin
Slo indicadas en afectacin radial (C6-C8)
Estticas o dinmicas
Mal toleradas
Lorna E. Ramos
Rehabilitation program for children with
brachial plexus and peripheral nerve injury.
Seminars in Pediatric Neurology 2000, 7: 52-57
A PARTIR DE 4 SEMANA A 3er MES

!MASAJE SUPERFICIAL CENTRPETO
Normaliza tono y contracturas

Previene atrofia y retraccin
!ESTIMULACIN DE MUSCULATURA SANA Y PARTICA

Produce aceleracin del proceso reparador neuronal
Evita retraccin muscular
!ENTRENAMIENTO
MOTOR
!ESTIMULACIN
SENSITIVA
Estimulando apoyo en antebrazo

Coordinacin mano-boca/mano-mano
Mejora el rendimiento motor
Podr ser tctil, visual, propioceptiva
Empleando diferentes texturas,
temperatura, formas
A PARTIR DE 4 SEMANA A 3er MES

PRCTICA CLNICA
!GALVANIZACIN
Galvanizacin longitudinal
(proximal a distal)
Accin analgsica
OBJETIVO Accin antiespasmdica
Atrofia muscular
Riesgo de quemadura
!EXPONENCIALES
E-100
OBJETIVO
E-200
Estimulacin
msculo denervado
CONTROLES
Cada 15 das
(primeros 3 a 6 meses)
Cada 30 das
(primeros 3 meses)
Alfonso I
W.J.R. Van Ouwerkerk
Clinical presentations, differential diagnosis

and management of obstetric brachial palsy.
Rev Neurol 1998 ,27: 258-63
Management of obstetric brachial plexus lesions:

State of the art and future developments.
Childs Nerv Syst 2000 ,16: 638-644
3 MES
Qu hacer?
RECUPERACIN
COMPLETA
70-92%
RECUPERACIN
MODERADA
3%
RECUPERACIN
NULA
5%
RECUPERACIN
MODERADA
RECUPERACIN
NULA
FACTORES PRONSTICOS
TIPO DE LESIN ANATMICA
Dodds and Wolfe
SEVERIDAD DE LA LESIN
N DE AVULSIONES Strmbeck
PESO ELEVADO AL NACER Nehme
ASOCIACIN A FRACTURAS
SD. HORNER Al-Quattan
Clarke
Gilbert
Strmbeck
INDICACIN QUIRRGICA
FALLO
RECUPERACIN BCEPS
A LOS 3 MESES
No extensin
Codo, mano, dedos,
Gilbert an Tassin
Waters
Michelow B.J
A LOS 4 MESES
Al-Quattan
A LOS 6 MESES
Strmbeck
OBrien D.F.
Smith N.C.
A LOS 6-9 MESES
Nehme
Lesin C7
Elevado peso al nacer
INDICACIN QUIRRGICA
LESIN DE HORNER
INDICACIN QUIRRGICA
FACTOR PRONSTICO
Gilbert
Al-Quattan
Yi-Gang
Chuang
EVIDENCIA DE AVULSIN DE RACES

MIELOTAC/RMN
A PARTIR DEL 4 MES

!MOVILIZACIN ACTIVA
HOMBRO
Mediante uso de juegos

Hincapi msculos ms dbiles
CODO
ROTACIN
EXTERNA
FLEXIN
ANTEBRAZO
SUPINACIN
MANO
EXTENSIN
!EJERCICIOS CARGA DE PESO

Estimulacin del crecimiento seo
Lorna E. Ramos
A PARTIR DEL 4 MES

!ELECTROESTIMULACIN
CONTROVERSIA
Corriente pulstil alternante (musculatura inervada)

OBJETIVO
Mantener rango de movimiento

Facilitar contraccin muscular
Aliviar necesidades de ortesis
Lorna E. Ramos
Gilbert A
Atrofia muscular
Price A
!TERMOTERAPIA
Aumenta tasa metablica
Disminuye dolor
Aumenta extensibilidad de tejidos
Aumenta movilidad pasiva
Lorna E. Ramos
Cuidado en alteraciones sensitivas
DEL 4 MES A 12/18 MES
!ENTRENAMIENTO MOTOR
Insistiendo en la manipulacin y
el alcance de objetos
!INTEGRACIN DEL MIEMBRO AFECTADO

EN EL ESQUEMA CORPORAL
!ESTIMULAR SEDESTACIN SIN MANOS
DEL 4 MES A 12/18 MES

!ESTIMULAR MARCHA AUTNOMA
!HIGIENE POSTURAL
Evitando maniobras
compensatorias y
posturas aberrantes
!TERAPIA OCUPACIONAL
Movimiento correcto y coordinado con objetivo

funcional en el desarrollo de las AVD
Cortar, modelar, armar
PROGRAMA DOMICILIARIO
PERIODO DE SECUELAS
!LIMITACIN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)
Los nios que han recuperado la funcin del bceps posterior a los 3 meses
tienen una peor funcionalidad en la escala de Mallet
Gilbert
Tassin
Waters
Siempre tiene lugar un disbalance muscular, si no se produce recuperacin de la
musculatura, antes de los 6 meses
Strmbeck
Disbalance muscular
Fijacin en actitud viciosa

Deformidad residual
Dolor en edad avanzada
PERIODO DE SECUELAS
HOMBRO
Se produce en 1/3 nios con retraso de recuperacin y

en 2/3 con recuperacin incompleta
Dficit rot ext y abd
CONTRACTURA ROTACIN INTERNA
Cambios patolgicos en
la articulacin glenohumeral
Luxacin posterior
QX
ad
Si existe contractura en
rotacin interna significativa
antes de los 4-5 meses de edad
Price A
Al
ob
r
ap
id
bil
Factor independiente al pronstico neurolgico

Smith N.C
PERIODO DE SECUELAS
HOMBRO
CONTRACTURA ROTACIN INTERNA
Cinesiterapia
Ejercicios
domiciliarios
Rot ext <20
QX
+
Price A
Toxina botulnica
100 U en Pectoral Mayor
MEJOR TT RHB POSTQX
PERIODO DE SECUELAS
HOMBRO
CONTRACTURA ROTACIN EXTERNA
Luxacin inferior
glenohumeral
Mucho menos frecuente

Iatrognica: uso de frula en avin
CAUSAS
CLNICA
Secundaria a ciruga osteotoma en rot ext

capsulotoma art. glenohumeral
Escpula alada
Imposibilidad para llevar mano a boca
Tachjan
PERIODO DE SECUELAS
CODO
CONTRACTURA EN FLEXIN
Dficit ext pasiva
-codo en posicin hiperflexionada

para compensacin limitacin hombro
"Producida
Tachjan
-Subluxacin posterior cabeza radial

Aitken
"Es la ms frecuente, evolucionando a deformidad fija

Gilbert
sin correccin pasiva
"Discapacidad funcional y cosmtica (dismetra)
PERIODO DE SECUELAS
CODO
Dficit ext pasiva
CONTRACTURA EN FLEXIN
"Frula con muelle de extensin, (tardes/noches)

Si flexo> 30
(Normal 10-15)
Price A
" Se asocia a rotacin interna de hmero

Al-Quattan
" Si bceps incapaz de flexionar contra

gravedad 90-100
Price A
QX
PERIODO DE SECUELAS
CODO
CONTRACTURA EN PRONACIN
Luxacin posterior cabeza radial

Ocurre principalmente en parlisis C5-C7
Discapacidad funcional (Higiene y deporte)
Price A
Se asocia a rotacin interna de hmero

Price A
QX
PERIODO DE SECUELAS
CODO
CONTRACTURA EN SUPINACIN
Retraccin Mb intersea
Luxacin anterior cabeza radial

"Lesin completa del plexo
"Rapidamente irreductible Gilbert
"Discapacidad funcional (escribir) y esttica peor
tolerada
Price A
QX
PERIODO DE SECUELAS
MANO
DFICIT DE EXTENSIN
"Lesin completa del plexo

"Son muy discapacitantes
"Difciles de tratar
"Cinesiterapia
"Ortesis si dedos<3
QX
PERIODO DE SECUELAS
DESPUS DE CIRUGA PALIATIVA
"Incrementar ejercicios para

mejorar msculos
transferidos
"Ejercicios de integracin
cortical de los nuevos
movimientos
Hasta cundo?
Completo desarrollo del brazo
Fomentar actividades bimanuales
Gilbert
Mejor resultado, si existe rehabilitacin pre y posquirrgica

Price A
PERIODO DE SECUELAS
!COCONTRACCIONES
"Contraccin simultnea de msculos antagonistas
"Producidas por reinervacin aberrante
"Suelen encontrarse en recuperacin trada
"Menos frecuente, si ciruga nerviosa precoz
"Producen articulaciones congeladas
PERIODO DE SECUELAS
!COCONTRACCIONES
TOXINA BOTULNICA
HOMBRO
REDONDO MAYOR
DORSAL ANCHO
4-10 U/Kg
Mejora en la fisoterapia, reduciendo displasia

glenohumeral y subluxacin posterior
CODO
2-3U/Kg BOTOX
Johnstone B.R.
Heise C.O.
TRCEPS
40 U/Kg DYSPORT
Rollnik J.D. 2-3 veces/ao
"Inicio de respuesta 85 das

"Mejora EMG
"No recurrencia de cocontraccin tras 1 ao
PERIODO DE SECUELAS
!DISCAPACIDAD
Dolor y discapacidad aumentan con la edad
Partridge C
Justificada por la pobre

regeneracin?
Desiato T
DeMateo C
Parlisis
Reclutamiento subptimo unidades motoras
Momento crtico
desarrollo del nio
Lesin rea motora

(construccin programas)
Lesin
aprxica
PERIODO DE SECUELAS
!DISCAPACIDAD
TOXINA BOTULNICA
Desiato T
DeMateo C
Msculos antagonistas
Facilita movilidad del hombro y codo
Mejorando la
integracin en el
esquema corporal
PERIODO DE SECUELAS
!CAMBIO DE DOMINANCIA
DERECHA
IZQUIERDA
90% poblacin general

17% PBO
No diferencias significativas
!ACORTAMIENTO MIEMBRO AFECTADO

Guarda relacin con amplitud y gravedad de la lesin
No se modifica con ciruga precoz
!DOLOR
Secundario a contracturas y deformidades
!ACTITUD ESCOLITICA
Raimondi
Yang
HASTA CUNDO SUPERVISAR?
Seguimiento permanente ms all de la edad preescolar

Disminucin de la funcin del codo,
rotacin externa hombro
Strmbeck.
PROTOCOLO
INICIO
Inmediato
" Movilizacin pasiva suave y tratamiento postural

2-3 primeras semanas
Enseanza
padres
" Estimular movilidad activa musculatura sana, partica

" Estimulacin sensitiva
" Galvanizacin y/o exponenciales
Revisin cada mes
PROTOCOLO
3 MES
Valoracin QX
Recuperacin nula
" Exploracin
clnica
Recuperacin correcta
Recuperacin moderada
Supervisin
Valoracin
factores pronsticos
Pruebas complementarias
x
M al P
Valoracin QX
Bu
en
Px
Supervisin
mensual
PROTOCOLO
A PARTIR 4 MES
" Entrenamiento motor
" Electroestimulacin
6 MES
" Exploracin
clnica
Recuperacin
moderada
" Control de deformidades

" Cocontracciones
" Terapia ocupacional
" Ortesis
No
mejora
Valoracin QX
Si
mejora
Supervisin
Valoracin QX
Toxina
Evolucin hasta 5 aos
TRATAMIENTO REHABILITADOR EN
PARLISIS TRAUMTICA DEL ADULTO
"No existe evidencia cientfica
"Escasos artculos que hagan referencia a tratamiento rehabilitador
Mantener movilidad articular completa
Mantener potencia musculatura sana
"OBJETIVOS
Evitar deformidades
Mejorar la circulacin
Control del dolor
1 a 3 semana
FRULA
"HOMBRO
Abduccin
80
Anteversin
40
Rotaciones neutras
"CODO
"DEDOS
"PULGAR
90
Semiflexin
Abduccin-oposicin
6-8 HORAS/ DA
1 a 3 semana
PROTECCIN ZONA DENERVADA
Evitando traumatismos/ fro/ calor
CINESITERAPIA
MOVILIZACIN PASIVA
Todos los arcos
MOVILIZACIN ACTIVA
Analtica de musculatura indemne
ELECTROTERAPIA
EXPONENCIALES
E-200
EXCITOMOTORAS
TRATAMIENTO ANALGSICO
GABAPENTINA
/
PREGABALINA
1 ESCALN
2 ESCALN
ANTIEPILPTICO
+
ANTIDEPRESIVO TRICCLICO
O
VENLAFAXINA O DULOXETINA
3 ESCALN
CENTRO ESPECIALIDADES
OTROS
ANTIDEPRESIVOS/
ANTIEPILPTICOS
Vannier J.-L
AMITRIPTILINA
CLOMIPRAMIA
IMIPRAMINA
TRAMADOL
OPIOIDES
MELIXETINE
KETAMINA
BACLOFENO
3 semana
TT RHB
No mejora
6 semana
TT RHB
Neurolgica: Tinel (+)

EMG/ MieloTAC/RMN
S mejora
Neurolgica: Tinel (+)

EMG
Palazzi S.
Neurolgica
EMG
QX
No mejora
10-12 semana
S mejora
ALTA
10-12semana
QX
DUDOSA
QX
TT RHB
TT RHB
No mejora
Control postQx
EMG
6-18 meses
QX
S mejora
TT RHB
TT RHB
2 aos
Secuelas funcionales
Reparacin
No Reparacin
Palazzi S.
QX
4 aos
Secuelas
Definitivas
FRACASO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

ORTESIS MIOELCTRICA
"Estabiliza el hombro en posicin neutral
"Permite movilidad activa de codo, rango (60-140)
Rehabilitacin
1- 3 mes
3- 6 mes
Aprendizaje
uso
Potenciacin
Extensin
mueca
Flexin
mueca
Flexin
codo
Extensin
codo
Mayores
1kg
Pequeos
0.5kg
gce F

MUCHAS GRACIAS

Tratamiento Conservador de La Plexopatía Braquial. PBO y Traumáticas

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Medicina Fsica y Rehabilitacin. Alicante 2009

Dra. Cristina Lpez Figueres

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de

!PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

!PARLISIS BRAQUIAL TRAUMTICA

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Effectiveness of primary conservative management

Controversia con respecto al tratamiento primario ms apropiado

Necesidad de nuevas investigaciones que determinen

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

TRATAMIENTO ACTIVO MEJOR QUE NADA

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

IMPORTANCIA DE REHABILITACIN (2 aos)

Long term results of primary repair of braquial

Improving shoulder and elbow function in

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Mantener el desarrollo de una congruencia articular correcta

Sern suaves, evitando la flexin de hombro > 90

Estiramiento pectoral mayor

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Evitar retracciones posturales

Mediante vendajes, ir modificando a lo largo del da

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

FRULAS DE MANO Y MUECA

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

A PARTIR DE 4 SEMANA A 3er MES

Normaliza tono y contracturas

!ESTIMULACIN DE MUSCULATURA SANA Y PARTICA

Estimulando apoyo en antebrazo

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

A PARTIR DE 4 SEMANA A 3er MES

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

W.J.R. Van Ouwerkerk

Clinical presentations, differential diagnosis

Management of obstetric brachial plexus lesions:

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

A LOS 6-9 MESES

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

EVIDENCIA DE AVULSIN DE RACES

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

A PARTIR DEL 4 MES

Mediante uso de juegos

!EJERCICIOS CARGA DE PESO

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

A PARTIR DEL 4 MES

Corriente pulstil alternante (musculatura inervada)

Mantener rango de movimiento

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

DEL 4 MES A 12/18 MES

!INTEGRACIN DEL MIEMBRO AFECTADO

!ESTIMULAR SEDESTACIN SIN MANOS

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

DEL 4 MES A 12/18 MES

Movimiento correcto y coordinado con objetivo

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Fijacin en actitud viciosa

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Se produce en 1/3 nios con retraso de recuperacin y

Dficit rot ext y abd