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Cidade: Cceres/MT
data ____/____/2015
Caso voc escolheu sim, como voc tem lutado pelos seus direitos:
dialogando com outras pessoas para informar cada vez mais
compartilhando nas redes sociais
fazendo protesto nas ruas
no luto pelos meus direitos
( ) Violncia Fsica (caracterizada pela ao ou omisso que coloque em risco ou cause dano integridade
fsica de uma pessoa, podendo causar leses internas, externas ou ambas)
( ) Violncia Psicolgica
( )
( )
( ) Negligncia/Abandono
( ) Violncia sexual, a pessoa obrigada a manter contato sexual, fsico ou verbal, ou
a participar de outras relaes sexuais com uso da fora, intimidao, coero,
1 Pesquisa para tipificar as violncias consultas: Cdigo Penal Brasileiro de 1940; SISTEMA DE
INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO-SUS;
( ) Outros. __________
( ) no
( ) Pai
( ) Me
( ) Padrasto
( ) Madrasta
( ) outro familiar. Quem? ________________________________________
) Namorado(a)
( ) Ex-Namorado(a)
( ) Desconhecido(a)
( ) Outro(s). Quem? __________________________________________
5.2 - H quanto tempo? (Frequncia com que ocorre ou ocorreu a violncia de acordo com
o item 3.1 caso a resposta seja sim)
(
) diria
( ) semanal ( ) mensal
___________________