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FACULTAD DE MEDICINA
Presenta:
Vctor Manuel Salcido Trigo
Asesores:
Colima, Colima
Colima a 07 de Noviembre del 2009
Co-asesores
D. en C CARRILLO-RUZ JOSE D.
Mdico Neurocirujano Adscrito a Servicio de Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Hospital General de Mxico, SSA
Dedicatorias
Agradecimientos
NDICE
Resumen. 1
Summary. 2
Introduccin 3
Marco terico.. 4
A. Fisiopatologa..... 4
B. Diagnstico. 6
C. Tratamiento .. 6
D. Tratamiento quirrgico.. 9
Justificacin....... 14
Pregunta de investigacin.. 15
Hiptesis de trabajo.. 15
Objetivo general.... 15
Objetivos especficos 15
Material y mtodos
Universo y perodo de estudio. 16
Diseo del estudio.... 16
Tipo de muestreo.......... 16
Tamao de muestra.. 16
Criterios de inclusin............ 16
Criterios de exclusin 17
Criterios de eliminacin. 17
Variables. 17
Desarrollo del estudio... 20
Anlisis estadstico 23
Observancia de los aspectos ticos para la investigacin en humanos. 23
Resultados.. 24
Efectos adversos 28
Complicaciones.. 29
Discusin. 30
Conclusin.. 33
Perspectivas, adendum................ 34
Abreviaturas y glosario.. 35
Referencias bibliogrficas 37
Anexos. 43
FIGURAS Y GRFICAS
Contenido
Figura 1
Pgina
Figura 2
10
Figura 3
12
Grfica 1
Grfica 2
Grfica 3
26
Grfica 4
25
27
28
TABLAS
Contenido
Pgina
24
25
26
RESUMEN
SUMMARY
Introduction: Pharmacological treatments have been a good treatment option
for Parkinson's disease (PD), however, for patients who can not tolerate
medication or side effects to it, there is the option of surgical treatment through
stimulation electric electrodes implanted in prelemniscales radiation.
Objective: To evaluate the response to electrical stimulation of prelemniscales
radiation in patients with PD at 6, 12, 24 and 48 months after surgery through the
UPDRS III. ( Unified Parkinson Disease Rating Scale motor part III ).
Material and Methods: Descriptive ambipectivo at the Hospital General of Mexico
in PD patients, operated through electrical stimulation with implanted electrodes
unilaterally or bilaterally, from 1996 to 2005, through non-probability convenience
sampling. Clinical data were extracted from clinical records to evaluate the
implementation of improvement through the UPDRS scale part III (tremor, rigidity
and bradicinecia) at 6, 12, 24 and 48 months after surgery.
Results: The involved 31 patients, 83% (26/31) met the inclusion criteria.
According to the clinical assessment were divided into two groups: unilateral
group (19/26) and bilateral group (7 / 26). Improvement was noted in 100%
tremor, rigidity and akinesia 96.15% 49.99% at 6 months of 96%, 92% and 52%
at 12 months and 81.81%, 90.90% and 36.36% at 24 months respectively, at 48
months the improvement was from 77.77% to 66.66% in tremor and akinesia.
Conclusions: Electrical stimulation of prelemniscales radiation is effective in the
treatment of tremor and rigidity, and to a lesser extent bradykinesia in PD
patients.
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una alteracin neurolgica que afecta el
funcionamiento de los ganglios bsales, estructuras profundas del cerebro que
tienen como funcin el control de los movimientos y que se encuentran
interconectadas entre s a travs de mltiples vas. Esta enfermedad se
caracteriza por la prdida de neuronas dopaminrgicas nigroestriatales con la
subsecuente disminucin en los niveles de dopamina, neurotransmisor
fundamental en el control de las funciones motoras. (Boucai, 2004; Mojgan, 2007)
(Mojgan, 2007)
MARCO TERICO
A. FISIOPATOLOGA
La EP se caracteriza por degeneracin de las clulas en la sustancia negra,
que puede causar deficiencia de dopamina, un neurotransmisor del sistema
nervioso central, lo cual da lugar a una serie de cambios en las vas del control
motor. Se desconocen los mecanismos detrs de la degeneracin de estas
clulas, aunque las hiptesis se centran en dao por radicales libres y alteracin
de la funcin oxidativa mitocondrial.
Figura
1.
Fisiopatolloga
oga
de
la
Enfermedad
de
Parkinson.
Extrado
de:
www.smiba.org.ar/cursos_2007/
www.smiba.org.ar/cursos_2007/Parkinson.ppt.
B. DIAGNSTICO
C. TRATAMIENTO
La EP es progresiva; por lo tanto, los protocolos de la teraputica varan
segn los sntomas del paciente y la magnitud de la afeccin funcional.
Existe
un
preparado
de
liberacin
sostenida
de
beneficios
neuroprotectores.
Algunos
ejemplos
de
estos
C. Tratamiento auxiliar
1. Otras maniobras teraputicas son reduccin estratgica de medicamentos
si los pacientes tienen discinesia y uso juicioso de psicotrpicos para
tratar
diversas
consecuencias
conductuales
indeseables
de
la
agitacin).
2. Las manipulaciones dietticas que redistribuyen o limitan la ingestin de
protenas durante el da pueden mejorar la eficacia de la levodopa.
3. La fisioterapia y un programa de ejercicios ayudan a optimizar la
movilidad.
4. La palidotoma y la estimulacin cerebral profunda ofrecen nuevas
opciones teraputicas para pacientes en EP rebelde.
5. La funcin de los implantes quirrgicos de clulas que contienen
dopamina para tratar la EP an est en fase de experimentacin.
(Barney,
D. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dentro de las opciones quirrgicas se encuentran la lesin o estimulacin
elctrica del ncleo subtalmico, tlamo, ncleo pednculo pontino, globus
plido interno y las radiaciones preleminiscales. La estimulacin elctrica y la
lesin de estas fibras han demostrado ser altamente eficiente en el control de la
rigidez y del temblor en el Parkinson.
(Plaha. 2006)
por lo que
(Jimnez, 2000)
10
Forel describi en 1877, la posicin de las RAPRL, stas fueron llamadas por
l como B. A. Th, distinguindolas claramente de los campos H de Forel, ms
mediales y anteriores. La denominacin original fue de Ccile Vogt-Mugnier, en
1909, para referirse a las RAPRL como las radiaciones provenientes del
cerebelo por delante del lemnisco (prelemniscales) y es Hassler, como alumno
suyo que en 1959, las incluye en la descripcin de su atlas estereotctico.
Tambin Talairach, en 1950, las incluye. (Talairach, 1950)
Las fibras que se dirigen hacia el tlamo directamente hacia los ncleos
ventro oral anterior y posterior (voa y vop), las llamadas radiaciones
prelemniscales o radiaciones de la calota mesenceflica. Estas prolongaciones
nerviosas, son fibras que estn situadas en una encrucijada de unos cuantos
milmetros por donde tambin estn inmiscuidas otras fibras de ascenso y
descenso hacia varios ncleos de relevo superior del cerebro, resaltando
principalmente haces que suben a travs del lemnisco que es el principal
afluente de la sensibilidad, adems de estar rodeadas significativamente por el
ncleo rojo, la sustancia nigra y el ncleo subtalmico, que son los ncleos
controladores de la motricidad (Figura 3).
11
(Benabid, 2000)
, pero
de
registro
con
microelectrodos
(Bertrand,1965;
Bertrand,1966)
13
JUSTIFICACION
la
(Starr, 2002)
Una mejor definicin del sitio y volumen del blanco estereotxico permitir
realizar propuestas en el mejoramiento de esta tcnica quirrgica as como la
evolucin en el seguimiento a largo plazo en los pacientes con EP.
14
PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Es
efectiva
la
estimulacin
elctrica
crnica
de
las
radiaciones
HIPTESIS DE TRABAJO
La estimulacin elctrica a largo plazo de las radiaciones prelemniscales
(RAPRL) es efectiva en el control del temblor, rigidez y bradicinecia en la
enfermedad de Parkinson a 6, 12, 24 y 48 meses.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica de las radiaciones
prelemniscales en los pacientes con enfermedad de Parkinson a los 6, 12, 24 y
48 meses posteriores a la intervencin quirrgica a travs del UPDRS III.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Analizar mediante UPDRS apartado III, temblor (tem 20), rigidez (tem
22), bradicinesia (tem 23 a 26), a los 6, 12, 24 y 48 meses posterior a la
intervencin quirrgica.
15
MATERIAL Y MTODOS
TIPO DE MUESTREO
No probabilstico, por conveniencia.
TAMAO DE MUESTRA
Muestra no probabilstica de casos consecutivos, de los pacientes
intervenidos para estimulacin elctrica de las RAPRL en el servicio de
neurociruga funcional del Hospital General de Mxico de 1996 a 2005 y que
tengan seguimiento hasta febrero del 2008.
CRITERIOS DE INCLUSION
1.
2.
3.
4.
16
CRITERIOS DE EXCLUSION
1.
2.
CRITERIOS DE ELIMINACION
1.
Complicacin
que
impidi
la
estimulacin
teraputica
crnica
(estimulacin elctrica).
2.
3.
VARIABLES
Independiente:
Estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales.
Definicin conceptual:
Colocacin por estereotaxia de electrodo en estructuras profundas del
cerebro, y estimulacin elctrica a travs de un generador de pulsos.
Definicin operativa:
Colocacin en las radiaciones prelemniscales de un electrodo con tcnica
estereotxica con un generador de pulsos subcutneo infra clavicular para
estimulacin elctrica.
Clasificacin de la variable:
Cuantitativa y continua.
17
Dependiente:
Modificacin de los sntomas de la EP en cada paciente, de acuerdo a la
escala UPDRS seccin III. Cabe sealar que la medicin del apartado completo
contempla 14 tems de los cuales a continuacin describiremos los cambios
sobre los tems temblor (20), Rigidez (22) y Acinesia (23 al 26) como se puede
apreciar estos slo son 6 de los 14 tems pero son los ms representativos de
los sntomas cardinales de la enfermedad (temblor postural, rigidez y acinesia)
Definicin conceptual:
Sntomas predominantes de la enfermedad de Parkinson rigidez, temblor y
acinesia.
Definicin operativa:
Rigidez: Ausente, ligera y detectable slo por comparacin, leve y moderada,
marcada con rango completo de movimiento fcilmente alcanzado, severa con
rango de movimiento alcanzado con dificultad. Corresponde al tem 22 del
apartado III motor del UPDRS y consta de 4 puntos.
Temblor: Ausente, ligero e infrecuente, de amplitud leve y persistente, de
moderada amplitud pero intermitente, de moderada amplitud pero persistente y
muy marcado y persistente. Corresponde al tem 20 del apartado III motor del
UPDRS y consta de 4 puntos.
Acinesia: combinacin de enlentecimiento, indecisin, disminucin del
balanceo de brazos, disminucin en la amplitud, y pobreza de movimientos.
Corresponde a los tem 23, 24, 25, 26 del aparto motor III del UPDRS con un
total del 16 puntos.
Clasificacin de la variable:
Cualitativa y ordinal de puntaje.
18
Dependiente:
Evaluacin de los efectos adversos.
Definicin conceptual:
Efectos adversos visuales, sensitivos y motores durante la seleccin del
punto a estimular.
Definicin operativa:
Se evaluar su presencia o ausencia de manifestaciones de debilidad,
hormigueo, calambres, desviacin de la mirada, evaluados durante la
estimulacin transoperatoria, preguntando directamente al paciente ya que se
encuentra despierto durante el procedimiento con anestesia local.
19
(Lpez
2004)
20
4.
5.
6.
7.
8.
(Fahn, 2004)
22
ANLISIS ESTADSTICO
ASPECTOS TICOS
De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud,
en el ttulo primero, captulo I, artculo 14 donde se mencionan los parmetros
conforme a las bases cientficas y ticas que lo justifiquen; artculo 16
considerando En las investigaciones en seres humanos se proteger la
privacidad del individuo sujeto de investigacin, identificndolo slo cuando los
resultados lo requieran y ste lo autorice;
RESULTADOS
Valor
Gnero
Masculino
11
Femenino
15
Edad (aos)
Promedio
61.26 + 8.64
Rango
43-74
9.86 + 9.48
Puntaje
UPDRS
Puntaje Basal
Mximo
Puntaje
Puntaje a
Puntaje
los
los
los
meses
meses
12
a
24
meses
Puntaje a
los
48
meses
Temblor
20
20
9.80+4.40
1.73+2.39
2.28+2.80
2.90+3.67
4.44+3.97
Rigidez
20
22
9.08+4.7
1.76+1.89
2+2.81
3.091+2.46
3.33+2.78
Acinesia
32
23 a 26
9.88+7.29
5.88+5.54
4.54+3.18
5.54+3.80
5.66+3.80
1.
La mejora presentada vari durante el transcurso de tiempo en el caso de
temblor a los 6 meses con un 100% a 48 meses con 78% y en el caso de rigidez
de 96% a los 6 meses a 78% a los 48 meses. En el caso de la acinesia present
una mejora relevante a los 48 meses con un 67% (Tabla 3).
25
Temblor
Rigidez
Acinesia
100%
96%
50%
12
96%
92%
52%
24
82%
91%
36%
48
78%
78%
67%
Para el temblor como datos basales tuvimos una mediana de 8 con rango de
3 a 19, a los 6 meses mediana de 1 con un rango de 0 a 10 con una p<0.0001, a
los 6 meses mediana de 1 con un rango de 0 a 10 y con una p = 0.0001, a los 24
meses una mediana de 0 con rango de 0 a 11, con una p = 0.003, a los 48
meses una mediana de 3.5 con un rango de 0 a 10 y con una p = 0.01 (Grfica
2).
Grfica 2. Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la
evolucin del Temblor
26
Para la rigidez se tuvo una mediana basal de 7 con un rango de 3 a 18, a los
6 meses se obtuvo una mediana de 1 con un rango de 0 a 6, con una p=0.0000,
a los 12 meses una mediana de 1 con un rango de 0 a 13 y una p=0.0000, a los
24 meses una mediana de 3 con un rango de 0 a 7 con una p=0.01 y a los 48
meses una mediana de 2 con rango de 0 a 7 y una p=0.007 (Grafica 3).
Grfica 3. Evaluacin de la mejora de los paciente a travs de la
evolucin de la rigidez
27
EFECTOS ADVERSOS
En el 15% (4/26) presentaron algn tipo de efecto adverso secundario al
procedimiento correspondientes alteraciones de la sensibilidad en hemicuerpo
contralateral, durante la colocacin del electrodo. Los efectos adversos que se
encontraron fueron: alteraciones visuales, trastornos de la sensibilidad y
hemiparesia. Aquellos pacientes que persistieron los efectos adversos se les
realiz recolocacin del electrodo hasta lograr remitir la sintomatologa (2/4). As
mismo mejoraron con la correccin de los parmetros de estimulacin motora.
28
COMPLICACIONES
De los 33 electrodos colocados, ya que algunos pacientes se han colocado
en forma bilateral, se han retirado 4 que corresponde al 12.90% del total, las
causas ms comunes son exposicin del cable (3) y neuroinfeccin (1) .
Tres de los pacientes que se colocaron electrodos bilateralmente presentaron
estado de mutismo y somnolencia que se resolvi dentro de las primeras 24
horas. Como ya ha sido reportado previamente. (Carrillo, 2008)
29
DISCUSIN
Dada la tendencia mundial con el manejo de las enfermedades a travs de
dispositivos electrnicos y un aumento en el manejo de los mismos, no ha sido
la excepcin la neurociruga. Uno de estos ejemplos es el manejo de
enfermedades que, si bien no podemos curar, se han podido mejorar su
evolucin con el empleo de los mismos.
Limousin
(Benabid,
(Plaha, 2006)
efectivo en la EP.
Una debilidad del estudio es la incapacidad del seguimiento a largo plazo por
situaciones no mdicas, que no han podido continuar con la estimulacin de
todos los pacientes, sin embargo, cabe mencionar que los pacientes tratados
una vez retirados los electrodos, por cualquier razn, que corresponde el 26%
del total de los intervenidos, han continuado con efecto posterior a estimulacin
demostrado por un menor puntaje en la UPDRS III comparado con el pre
operatorio, sin necesidad de aumentar los frmacos. Esto confirma la
observacin reportada por Carrillo y Cols en 2008, de que en casos de
enfermedad de Parkinson avanzada con estimulacin bilateral de las radiaciones
31
32
CONCLUSIN
Las radiaciones prelemniscales son un blanco efectivo para el control de
los signos cardinales (temblor, rigidez, bradicinecia) de la enfermedad de
Parkinson a mediano y largo plazo.
El porcentaje de mejora durante el periodo de estudio en rigidez y temblor
se encuentra dentro de lo reportado en la literatura internacional; as como su
asociacin estadsticamente significativa con la escala UPDRS III.
La mejora de la acinesia fue mayor a los 48 meses y no existe referencia
literaria que anteponga su explicacin.
33
PERSPECTIVAS Y ADENDUM
Perspectivas
Se debe seguir explorando en un mayor nmero de pacientes la
estimulacin elctrica de las radiaciones prelemniscales y por ms tiempo; as
como evaluar de manera ms detallada la mejora de la sintomatologa por cada
extremidad.
Este trabajo se puede presentar como propuesta ante el comit del Hospital
Regional Universitario y ser el inicio del servicio de Neurociruga Funcional en el
Estado de Colima, es el primer trabajo sobre estimulacin en enfermedad de
Parkinson lo que da paso a continuar con el tratamiento de esta patologa en el
estado y continuar con otras.
Adendum
Este trabajo ya se present en el Congreso Latinoamericano de Neurociruga
en Bogot, Colombia. Octubre 2008. (Anexo 5)
34
ABREVIATURAS Y GLOSARIO
ABREVIATURAS
EP
(Enfermedad de Parkinson)
NS
(Ncleo Subtalmico)
NYPDS
RAPRL
(Radiaciones prelemniscales)
UPDRS
VIM
GLOSARIO
Discinesias-Disquinecias
Movimientos involuntarios, lentos, estereotipados y continuos que pueden
afectar la lengua, los labios, la mandbula, el tronco y las extremidades (Fustinoni,
1997)
Dopamina
Neurotransmisor central de importancia particular en la regulacin del
movimiento. (Lauren, 2007)
Estimulacin cerebral profunda
Tcnica que utiliza corriente elctrica la estimulacin de ncleos y tractos
profundos del cerebro para control de epilepsia, distona, trastornos alimentarios,
cefalea, trastornos psiquitricos y enfermedad de Parkinson.
35
Estriado
Llamado cuerpo estriado formado por una parte dorsal y otra ventral, la dorsal
constituida por ncleo caudado y lenticular (Putamen y globo plido). El ventral
por el ncleo accumbens, el tubrculo olfatorio y la porcin ventral del globo
plido. (Micheli, 2006)
Fenmeno ON-OFF
Consiste en la reaparicin brusca de los sntomas parkinsonianos (Off)
durante el perodo de beneficio teraputico de una dosis de levo dopa (On). Son
fluctuaciones impredecibles y estn dadas por una combinacin de factores
farmacocinticos, farmacodinmicos y mediados por receptor. (Micheli, 2006)
Globus Plido Interno
Conjunto de neuronas espinosas de predomino tipo I, inmersa en el
conglomerado de ncleos que forman los ganglios de la base, y que a su vez
forma parte del ncleo lenticular, involucrado en forma importante en la
regulacin del movimiento.(Micheli, 2006)
Estimulacin elctrica
Tratamiento que consiste en la aplicacin de impulsos elctricos a estructuras
especficas del cerebro, usada para el control en la Enfermedad de Parkinson,
Epilepsia, Dolor crnico entre otras.
Target
Blanco quirrgico
Punto de eleccin para la estimulacin o ablacin
36
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Alessandro Stefani,
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Enfermedad de Parkinson y
24.
Mojgan
Hodaie,
Josephs
S.
Neimat,
Andres
M.
Lozano.
The
25.
26.
prevencin
control
en
las
enfermedades
27.
Benazzouz,
Ph.D.,
Claire
Ardouin,
M.A.,
Dominique
40
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Starr PA, Vitek JL, Bakay RA. Ablative surgery and deep brain stimulation
for Parkinson's disease. Neurosurgery 1998; 43: 989-1013.
34.
41
35.
Effects of high-
36.
37.
38.
39.
40.
Vitek JL, Bakay RA, Hashimoto T, Kaneoke Y, Mewes K, Zhang JY, Rye
D, Starr P, Baron M, Turner R, DeLong MR. Microelectrode-guided
pallidotomy: technical approach and its application in medically intractable
Parkinson's disease. J Neurosurg 1998; 88: 1027-1043.
42
ANEXOS
ANEXO 1.
RECORD DE CALIFICACIONES PARA LA UPDRS.
I.
1.
Deterioro intelectual
0
Ninguno
2.
Ninguna.
Sueos vividos.
3.
Depresin
0
Ausente.
4.
Motivacin e iniciativa
0
Normal.
II.
5.
Lenguaje
Normal.
Moderadamente
afectado.
Algunas
veces
tender
repetir
oraciones.
6.
Salivacin
0
Normal.
44
7.
8.
9.
10.
Deglucin
0
Normal.
Escritura.
0
Normal.
Uso de cubiertos
0
Normal.
Vestirse
0
Normal.
Auxilio completo.
45
11.
Higiene
0
Normal.
12.
13.
14.
Normal.
Auxilio completo.
Ninguna.
Rara vez.
Congelamiento al caminar
0
Ninguno.
Congelamiento ocasional.
46
15.
Marcha
0
Normal.
Leve dificultad. Quizas no balancee los brazos y tal vez arrastre las
piernas.
16.
17.
Temblor
0
Ausente.
Ligero e infrecuente.
Ninguna.
Dolor intolerable.
III
EXAMEN MOTOR
18.
Lenguaje oral
Normal.
Incomprensible.
47
19.
Expresin facial
0
Normal.
20.
Temblor en reposo
0
Ausente.
Ligero e infrecuente.
21.
22.
Ausente.
Rigidez
0
Ausente.
Leve a moderada.
23.
Toque de dedos (el paciente toca el dedo pulgar con el indice en rpida
sucesin y con la mayor amplitud posible, cada mano por separado).
0
Normal.
24.
Normal.
25.
Movimientos
rpidamente
alternantes
de
manos
(pronacin
Normal.
26.
manteniendo
un
pie
arriba.
La
amplitud
ser
aproximadamente 3 pulgadas).
0
Normal.
27.
28.
Normal.
Postura
Normalmente erecta.
50
29.
Marcha
0
Normal.
30.
31.
Normal.
Ninguna.
51
IV
A. Discinesias.
32. Duracin.
0
Ninguna
Ninguna.
Mnima incapacidad.
Leve incapacidad.
Moderada incapacidad.
Severa incapacidad.
Ninguna.
Mnima.
Leve.
Moderada.
Severa.
No
52
B. Fluctuaciones clnicas.
36. Son los periodos OFF predecibles para contar el tiempo
despus de la medicacin?
0
No
No
No
Ninguna
C. Otras complicaciones.
40. El paciente tiene anorexia, nasea o vmito?
0
No
53
No
No
54
Anexo 2
Hospital General de Mxico
Servicio de Neurologa y Neurociruga
Unidad de Neurociruga Funcional y Estereotaxia
Clnica de Movimientos Anormales
2.
3.
4.
5.
6.
Riesgo
de
aparicin
de
secuelas
neurolgicas
transitorias
8.
Paciente
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Familiar
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Testigo 1
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Testigo 2
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Firma:
Mdico
Nombre:
Direccin:
Telfono:
59
Post
quirrgico
quirrgico
6 meses
12 meses
24 meses
48
meses
Dosis de L-Dopa
Dosis de L-Dopa Pre-Quirrgico
Post
quirrgico
quirrgico
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
6 meses
12 meses
24 meses
48 meses
Hoehn Yahr
Pre
Post
quirrgico
quirrgico
NYPDS
Pre
Post
quirrgico
quirrgico
Ausente
60
Ausente
Ausente
61
Cordialmente,
REMBERTO BURGOS
ANTONIO BECERRA
NESTOR GUZMAN
Secretario CLAN 2008
62