Atlas of craniofacial fractures trauma

Robert

H. Matog M. D.

CLASIFICACION Y PATOFISIOLOGIA DE LAS FRACTURAS NASO-ORBITARIAS

W. B. Saunders Co. Philadelphia 1992

Chapter 62, pp 317
Traduccin: Dr. D. Meneses
Consideraciones generales
Las fracturas naso-orbitarias ocurren como resultado de lesiones en la pared antero medial de la rbita. Estas
comnmente estn asociadas con mltiples deformidades y disfunciones. En muchos casos hay cambios en la
apariencia de la fisura palpebral, acompaada de lagrimeo y fallos en el sistema de coleccin lagrimal.
La rbita esta formada en su porcin medial por el proceso frontal del hueso maxilar, el hueso lagrimal y la
lamina papircea del etmoides. Los huesos frontal y maxilar forman la porcin superior e inferior. La fosa lagrimal,
la cual contiene el saco lagrimal, esta formada por la porcin posterior del proceso frontal de la maxila y la
porcin anterior del saco lagrimal. Las crestas anteriores y posteriores reciben inserciones del ligamento cantal
medio y adicionalmente en la cresta posterior una extensin del msculo orbicular llamado msculo de Horner.
Las relaciones del hueso y los tejidos blandos son importantes para comprender la fisiopatologa de las fracturas de
esta regin. El sistema de coleccin lagrimal consiste en la puerta, canalculo, saco y conducto, esta ntimamente
asociado con el ligamento cantal medio y fibras del msculo orbicular. La lagrima normalmente entra en la puncta
y al borde libre medial del prpado superior e inferior y es transportada a travs del canalculo sup. e inf. Al
canalculo comn, el cual llega al saco cerca del cuerpo y el fundus. La salida de la lagrima a travs del conducto
Lagrimal que corre a travs de la maxila medial al meato inferior.
La porcin posterior del msculo orbicular que se inserta en la cresta posterior, empuja la puncta contra el globo.
Al cerrarse los prpados, el orbicular exprime los tejidos alrededor del sistema lagrimal. Esto ocasiona
presiones alternativas negativas y positivas que coleccionan e impulsan la lagrima. Cualquier fallo en este
mecanismo de bombeo como resultado de un trauma, resultara en epfora.
El ligamento cantal medio es tambin importante en la definicin de la apertura palpebral. El ligamento cantal
medio es una extensin de la lmina tarsal y los ligamentos reciben inserciones del msculo orbicular.
Si el ligamento esta desplazado o laxo, la fisura palpebral se hace estrecha, la carncula se mueve lateralmente, y el
aspecto medial del ojo toma una apariencia redondeada.
Normalmente las fisuras palpebrales tienen un ancho igual y ambas equivalen a la distancia intercantal, pero,
con el desplazamiento del ligamento cantal medio estas relaciones estn alteradas. Por tanto su medicin es una
parte importante de la evaluacin.
Las lesiones de la pared medial pueden ser clasificadas de acuerdo al grado de deformidad y disfuncin. La
reparacin quirrgica se realiza de acuerdo a esta clasificacin. Las lesiones tipo 1 indican que el ligamento cantal
medio ha sido desplazado con una pequea pieza del hueso lagrimal o que el ligamento esta completamente
cortado. El paciente presenta telecanto, epfora, redondez del ngulo palpebral interno y estrechamiento de la fisura
palpebral.
La lesin tipo II implica que la pared medial de la rbita esta conminuta y desplazada. Adicionalmente a los signos
y sntomas del tipo I, puede haber atrapamiento del msculo recto interno, rinorrea de L.C. R. Y lesin del nervio
ptico. En las de tipo III las paredes mediales de ambas rbitas estn fracturadas. Esto implica tambin fractura del
complejo naso etmoidal, incluyendo huesos nasales, septum y porciones del seno frontal. Los pacientes con este
tipo de lesiones tiene un aplanamiento y ensanchamiento del dorso nasal, obstruccin nasal y epstaxis, telecanto
bilateral, redondez del ngulo palpebral interno, estrechamiento de las fisuras palpebrales y epfora. Es frecuente el
dao intracerebral y la rinorrea de L.C.R.

REPARACION A CIELO ABIERTO DE LA FRACTURA NASO ORBITARIA TIPO I

Indicaciones:

El diagnostico temprano y la reparacin es importante en el tratamiento de las fracturas naso-orbitarias tipo I. El

paciente puede presentarse con una herida incisa penetrante del canto medial o con un trauma romo y fractura
limitada al hueso lagrimal.
En estos pacientes la fisura palpebral esta disminuida, el ngulo palpebral interno
esta redondeado y las lgrimas se coleccin en el saco lagrimal. Clnicamente existe telecanto en un grado variable.
Los prpados estn laxos, lo cual se confirma empujando uno de los prpados lateralmente y comprobando la
presencia o ausencia de tensin e n las cercanas de la insercin del ligamento cantal medio. La extensin de las
lesiones seas debe ser determinada con los adecuados exmenes imagenolgicos.
Procedimiento.
Bajo anestesia general, se prepara el campo quirrgico. La apertura palpebral y la distancia nasocantal deben ser
medidas y anotadas antes de la operacin. Se hace una incisin curva frontoetmoidal entre la carncula y el dorso
de la nariz. Se hace otra incisin en la regin lateral de la cola de la ceja. Ambas arreas han sido infiltradas
previamente con epinefrina al 1 x 100,000 para la hemostasia.
A traves de la incisin cantal media, los vasos del ngulo son cauterizados o ligados. El periostio que cubre el
proceso frontal del maxilar se incide y con un elevador de Joseph, se eleva el periostio hacia el reborde
infraorbitario medial. Se identifica la trclea, se diseca y se retrae lateralmente. La perirbita se eleva desde abajo y
se identifica la fosa lagrimal y ambas crestas. Puede obtenerse una exposicin adicional cortando los vasos
etmoidales anteriores y retrayendo los tejidos blandos de la rbita lateralmente con retractores maleables.
La hemostasia se logra con compresin, pero si el sangramiento no se detiene pueden usarse clips vasculares..
El sistema de coleccin lagrimal, en espacial el saco, debe ser explorado y evaluado su dao. La reparacin
requiere de relajacin del ligamento cantal lateral, esto eliminara la contraccin y proporcionara la oportunidad de
sobrecorregir la posicin del ligamento cantal medio. Para esta parte de la operacin se utiliza la incisin de cola de
ceja, se separa el msculo orbicular y se incide el periostio y se eleva con esptula de Freer a lo largo de la pared
lateral o el reborde supraorbitario. Esto relaja la insercin del ligamento cantal lateral. La herida se sutura con
cromado 4.0 y nylon 5.0.
El lugar de insercin del ligamento cantal medio es importante Si la lamina sea esta desplazada con el ligamento,
el hueso puede ser fijado en su posicin con alambre # 28. Sin embargo, si el hueso de la porcin medial esta
intacto y el ligamento ha sido daado este debe ser fijado con ligadura fuerte a la porcin superior de la cresta
lagrimal posterior. La traccin del ligamento hacia arriba y atrs facilitara un mejor contacto de la puncta con el
globo ocular. El orificio a traves de la cresta posterior puede ser realizado con un micromotor y alambre de
Kirschner de 0. O35 pulg. Despus se identifica el ligamento cantal medio.
El saco lagrimal y la carncula son reparos tiles. El ligamento puede con frecuencia ser encontrado como una
banda subcutnea de tejido firme que cubre el saco lagrimal. Para aislar el ligamento, el tejido subcutneo debe ser
disecado sobre el saco unos milmetros hasta que el cirujano sienta la resistencia del ligamento cantal medio.
Este tejido grueso puede ser tomado con un forcep y despus se pasa una aguja con alambre inoxidable. Este
alambre despus es asegurado en el orificio hecho en la parte superior de la cresta posterior.
Para asegurarse de que el ligamento ha sido corregido puede lograrse repitiendo el test de tensin del prpado, si se
desea hacer una sobrecorreccin. El periostio y tejido subcutneo se cierra con cromado 4.0 y la piel con nylon 6.0
Se aplica ungento de antibitico en la herida.
El paciente debe ser observado a las 24 horas por algn incremento en la tensin intraorbitaria. El antibitico
profilctico se prescribe por 5 das. Las suturas se retiran entre 5 a 7 das.
Sugerencias.
1. Los mejores resultados se obtienen con un diagnostico y tratamiento temprano, as se evita las secuelas de la
cicatrizacin, obstruccin crnica del sistema lagrimal y la dacriocistitis. Durante los primeros dias el edema puede
enmascarar el grado de la lesin. Una vez que el edema desaparece, el medico puede evaluar los signos y sntomas.
La prueba de tensin del prpado puede usarse para determinar la dehiscencia del ligamento cantal medio.
2. La sobrecorreccin del ligamento cantal medio es indeseable y puede lograrse por relajacin del ligamento
cantal lateral.
3. Este seguro de que la traccin del ligamento sea hacia arriba y atrs. Esto se logra mejor atando el alambre a la
parte superior de la cresta lagrimal posterior

4. Evite el uso de laminas o botones para sostener el ligamento cantal medio en posicin. Estos materiales a
menudo causan necrosis de la piel, dejando cicatrices y normalmente no ejercen la suficiente presin posterior para
mantener la posicin deseada.
Complicaciones.
1. La persistencia o recurrencia del telecanto presenta un problema formidable. Esta complicacin puede evitarse
con una exploracin temprana y una minuciosa insercin del ligamento. Sin embargo, si esto no se logra o el
alambre se desinserta de los tejidos, puede realizarse una reexploracin.
2. El telecanto que se diagnostica y trata tardamente requiere un abordaje diferente. Debido a la cicatrizacin y
retraccin de los tejidos, la ciruga requiere una diseccin mas amplia de la perirbita. Con frecuencia se requiere
remocin del hueso de la pared medial de la rbita como se realiza en le reparacin tarda del tipo ll.
3. L as lesiones del sistema lagrimal colector pueden resultar en obstruccin y epfora. Cualquier parte del sistema
puede ser comprimido o torcido. Estas lesiones deben ser identificadas y tratadas en el momento de la exploracin.
El dao a la puncta o los canalculos necesita reparacin pero, si no tiene xito debe hacerse despus una
dacriocistorinostoma.

REPARACION A CIELO ABIERTO DE LAS FRACTURAS NASO ORBITARIAS CON CANTOPLASTIA

TRANSNASAL.
Indicaciones.
Las fracturas tipo II deben ser identificadas y tratadas temprano sise desea tener buenos resultados. Esta fractura se
caracteriza por tener mltiples fracturas que involucran la pared medial de la rbita. Estos pequeos fragmentos no
solo son difciles sino imposibles de estabilizar y no soportan la reinsercin del ligamento cantal medio. Esto es
importante para hallar otro punto de insercin, casi siempre esto requiere alambrado transnasal de la pared medial
del lado opuesto. Estos pacientes con fracturas tipo II presentan telecanto, redondez del ngulo interno,
estrechamiento de la de la abertura palpebral y epfora. Pueden estar involucrados recto interno y oblicuo superior.
La rinorrea de LCR: y la compresin del nervio ptico son raras pero pueden ocurrir.
Procedimiento.
El paciente se prepara como se describi en el tema anterior, excepto que se realiza una incisin adicional en la
regin cantal media del lado opuesto.
Estos abordajes permitan la exploracin del ligamento cantal medio y el saco lagrimal del lado afectado, la
cantotoma relajante lateral y la exposicin de las crestas lagrimales del lado opuesto.
Los vasos sanguneos angulares deben ser ligados y la trclea y el periostio elevados desde el reborde orbital
medial. Los tejidos blandos deben ser retrados lateralmente y con una esptula de Freer la unin de las crestas
anteriores y posteriores expuestas. Si se necesita mas relajacin debe exponerse la arteria etmoidal anterior y
ligarse pudindose obtener mas exposicin de la pared lateral de la rbita. Los fragmentos de hueso deben ser
recolocados, la grasa herniada y los msculos atrapados ser liberados y si es necesario reforzarlos laminas de
polietileno.
El ligamento cantal medio es identificado como se describi en el captulo anterior y asegurado con sutura
almbrica. Uno de los extremos de alambre se une a una aguja curva grande, la cual se pasa a traves septum nasal y
a traves del hueso lagrimal del lado opuesto. E l otro extremo del alambre se pasa de modo similar pero
preferiblemente a traves de la lamina papircea del etmoides de manera tal que ambos extremos salgan por delante
y por detrs de la cresta lagrimal posterior. Los tejidos blandos de la rbita deben ser cuidadosamente protegidos
con un retractor maleable en estas maniobras.
El alambre # 30 es despus asegurado a la cresta lagrimal opuesta de manera que asegure sobrecorrecin del
ligamento desplazado. Los extremos del alambre son entorchados y ubicados contra la pared de la rbita. El
periostio se cierra con crmico 4 0 y la piel con nylon 5.0. El paciente debe ser evaluado durante los prximos das
de cambios en la presin orbital. Se indican antibiticos profilcticos durante 5 das y las suturas se retiran entre 5
y 7 das.

Sugerencias.1. Es necesario un diagnostico certero para el xito del tratamiento. Si el cirujano trata de insertar el
alambre a la pieza fragmentada de hueso del mismo lado el hueso se desplazara y el telecanto recidivar. Si el
cirujano inserta el alambre al hueso frontal o nasal, es posible que el ligamento cantal sea halado muy lejos en
sentido anterior, creando una deformidad y fallos en la puncta en llegar al globo ocular.
2. Debe esperarse algn grado de deslizamiento y debe compensarse con una colocacin mas medial del ligamento
cantal medio, la relajacin del ligamento cantal tambin ayudara en la sobrecorreccin
3. Debe revisarse cuidadosamente el sistema colector para estar seguro de que no hay ningn tipo de torcedura.
Tambin debe pasarse el alambre por encima del saco para que no lo obstruya. La posicin ideal en el fundus o en
los tejidos blandos que estn por encima del fundus.
4. El lugar de fijacin en le pared medial opuesta debe quedar intacto y con fortaleza suficiente para soportar el
rea. Si la tensin es un problema el alambre debe ser asegurado a un tornillo u orificio en el borde del proceso
frontal
5. Evite laminas o botones externos porque ellos tienden a causar necrosis de la piel o dejan cicatrices. Tampoco
es deseable que estos materiales sean colocados muy atrs para sostener el ligamento cantal medio en su posicin.
6. Para reparaciones tardas en las cuales hay cicatrices o dacriocistitis deben aplicarse otras tcnicas que sern
discutidas despus.
Complicaciones.
r. 1. La reparacin inadecuada resultara en telecanto residual y o epfora. Normalmente esto sucede cuando el
edema postoperatorio tira de los tejidos blandos desde el alambre o que el alambre se ha desprendido del hueso
lagrimal. Si esto ocurre, es necesario la reexploracin y reparacin.
2. Puede ocurrir dacriocistitis por la obstruccin del sistema colector. Si esto sucede el paciente debe ser tratado
con los antibiticos adecuados y el sistema colector evaluado con la prueba de Jones para determinar el grado y el
nivel de la obstruccin.
3. Si la rinorrea persiste o se desarrolla en este periodo postoperatorio, el paciente debe continuar con el
tratamiento de antibiticos, La mayora de las rinorreas se detiene en pocos das peor si continan por mas de 2 o 3
semanas debe determinarse el sitio de la fstula y su reparacin.
4. La tcnica del alambre transnasal puede halar los tejidos blandos de la rbita daada dentro del seno etmoidal y
obstruir en ocasiones el conducto nasofrontal. Si el paciente padece en el postoperatorio de dolor e inflamacin
alrededor del ojo debe hacerse radiografas para evaluar el seno frontal. La obstruccin del conducto nasofrontal
requiere de reconstruccin del conducto o de su obliteracin en el seno frontal con grasa

FIJACION ABIERTA DE LAS LESIONES NASO ORBITARIAS TIPO III

Indicaciones.
Las lesiones tipo III se caracterizan por una conminucin del tercio medio superior. El dao involucra las paredes
mediales de ambas rbitas. Clnicamente hay un marcado telecanto bilateral, desplazamiento y redondez de ambos
ngulos internos, estrechamiento de las aberturas palpebrales y epfora.
Los huesos nasales estn usualmente deprimidos. Hay una historia de epstaxis y perdida del conocimiento y con
frecuencia hay referencia de obstruccin nasal y rinorrea de LCR:. El diagnostico de este tipo de lesin es
importante, la fijacin estable de los huesos no es posible ni de sus inserciones y el cirujano debe tener variantes
para fijar los ligamentos.
Procedimiento.

El paciente debe encontrarse en condiciones medicas estables para la operacin. La cabeza y el cuello se preparan
con solucin antisptica y se cumbre con campo estril. Los lugares de incisiones se infiltran con lidocana al
100% y epinefrina 1x 100,000 para la hemostasia. El cirujano tiene la opcin de marcar incisiones bilaterales en la
cola de la ceja y las incisiones para los cantos mediales y descritas o realizar un abordaje a cielo abierto en el cual
ambas incisiones medio cantales estn conectadas con una componente horizontal una a otra. Las incisiones
cantales medias tambin pueden extenderse hacia las cejas de manera que el abordaje incluya la lamina externa del
seno frontal. Como alternativa el cirujano puede abordar la glabela mediante incisin coronal pero la exposicin de
las paredes mediales de la rbita ser limitada.
Disecando de un lado a la vez los vasos angulares son ligados o cauterizados. El periostio se incide y se eleva hacia
arriba mas all del ngulo de la glabela y la prominencia supraorbitaria. Hacia abajo se explora la fosa lagrimal, el
sistema de coleccin lagrimal y la pared medial.
Puede lograrse una exposicin adicional liberando las inserciones de la trclea y la arteria etmoidal anterior. La
hemostasia se lleva a cabo con compresin delicada o con clips vasculares. Los fragmentos de hueso se reducen y,
si es necesario se refuerzan con laminas de polietileno. Los huesos nasales y frontales se fijan con alambre # 28 o
miniplacas.
En un lado el ligamento cantal medio se asegura con alambre # 30 con aguja con hilo. Ambos extremos del
alambre se unen a una aguja curva grande la cual es pasada a traves de la porcin superior del septum del otro lado.
La entrada y salida en las paredes mediales de la rbita debe ser a traves de la regin del hueso lagrimal. Los
globos oculares y los tejidos blandos deben ser protegidos con una esptula maleable durante las maniobras. Un
extremo del alambre # 30 se une despus a una aguja curva fina y se pasa por el ligamento cantal opuesto. El
alambre es tensado y los extremos de los ligamentos deben quedar uno frente al otro. Los extremos torcidos del
alambre se doblen contra las paredes de la rbita. El cierre es por planos. El periostio de la rbita y de las cejas se
cierra con cromado 4.0. La piel se cierra con sutura interrumpida y, o continua con nylon 5.0 Durante 5 a 7 das o
mas si hay fstula cerebro espinal, debe ser evaluado el estado del seno frontal con Rx postoperatorio.
Sugerencias.
1. Al igual que se describi en las fracturas tipo I y II la traccin del ligamento cantal medio debe ser hacia arriba y
atrs y con sobrecorrecin hacia la lnea media. Para lograr este objetivo el alambre transnasal debe colocarse alto
en el septum nasal
El cirujano debe tomar precauciones para evitar entrar en la fosa craneal anterior. Si el ligamento se coloca muy
bajo llevara los ligamentos cantales hacia abajo y se mostrara la esclera.
2. El alambre transnasal necesita de la proteccin de los globos oculares durante el paso de agujas y alambres de un
lado a otro. Con una esptula maleable bien colocada y un ayudante experto sern de mucha ayuda en esta
maniobra.
3. Evite pasar el alambre a traves del sistema lagrimal, esto puede causar obturacin. Los alambres deben pasar por
encima del mismo.
4. Para la reparacin de lesiones cicatrizadas con deformidad, debe taladrarse para el pasaje de los alambres. Este
mtodo es similar al descrito en el tipo II.
5. Pueden usarse laminas externas para las fracturas nasales conminuta pero esto necesitara de ayuda para mantener
los ligamentos cantales en su posicin. La presin excesiva de las laminas causara necrosis de la piel y esto debe
evitarse.
6. El diagnostico de las lesiones adicionales del seno frontal es importante para que el cirujano seleccione el
mtodo apropiado. Las fracturas de la pared anterior pueden ser tratadas con osteosntesis o miniplacas. Las
fracturas que se extienden a la pared posterior o el piso del seno frontal pueden causar daos en la duramadre u
obstruccin del conducto nasofrontal y necesitan ser tratadas de modo diferente.
Complicaciones.
1. Debe detectarse tempranamente deformidades residuales de los prpados y disfuncin del sistema colector
lagrimal y tratarse lo antes posible. Estas secuelas pueden ser tratadas mejor cuando los tejidos blandos estn
suaves y los huesos movibles. Posteriormente la retraccin cicatrizal y la unin defectuosa de los huesos hacen
mucho mas difcil la reparacin.
2. La colocacin muy baja del alambre transnasal produce un desplazamiento inferior del ligamento cantal medio y
la exposicin de la esclera.

3. La obstruccin del sistema lagrimal colector solo o con dacriocistitis es un problema postoperatorio bastante
frecuente.
4. La obstruccin del conducto naso frontal puede causar una sinusitis frontal a posterior.
La fstula de L: C:R: si ocurre debe tratarse con antibiticos, si la fstula persiste por mas de 2 o 3 semanas de be
tratarse mediante el cierre de la misma.
La mala cicatrizacin de la incisin cantal media debe tratarse inicialmente con inyeccin de triamcinolona de 40
mg x ml