Larrialdi Zerbitzua

Servicio de Urgencias
Begiristain pasealekua,z.g.
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DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

PROTOCOLO DE ATENCIN DE PACIENTES CON SEPSIS

GRAVE/SHOCK SPTICO EN URGENCIAS
I. Huarte (S Urgencias); I. Azkrate (S M. Intensiva); M.A. Goenaga (UEI); I.
Arruabarrena (M. Interna)
1. DEFINICIONES
Sepsis: cualquier infeccin documentada o sospechada con uno o ms de los siguientes criterios:
Fiebre (temperatura central > 38,3C) o hipotermia (temperatura central < 36C).
Taquicardia > 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto.
Alteracin del nivel de consciencia.
Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 h.
Hiperglucemia (glucosa plasmtica >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Leucocitosis (> 12.000/mm3 ) o leucopenia (< 4.000/mm3 ) o recuento normal con > 10%
formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de Protena C reactiva o Procalcitonina.
SvcO2 > 70% o Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2
Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica,
hipoperfusin o hipotensin atribuible a la sepsis.
Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg.
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas).
Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segs).
Trombocitopenia < 100.000/ mm3 .
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).
Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg).
Shock sptico: hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas
diferentes a la sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitacin con volumen adecuada.

2. IDENTIFICACIN PRECOZ
Alto nivel de alerta

Basada en parmetros clnicos identificables desde el Triaje

Sospecha de infeccin
Fiebre (> 38,5C) o hipotermia (< 36C)
Taquicardia (> 100 pm)
Taquipnea (> 20 pm)
TA-Perfusin cutanea
Alteracin nivel de conciencia

Deteccin en cualquier momento de la asistencia al paciente en el Servicio de

Urgencias
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3. PRIORIZACIN DEL PACIENTE SPTICO

Objetivo
Entre los pacientes que cumplen criterios de Sepsis, identificar a aquellos con mayor riesgo de
morbi- mortalidad para iniciar lo antes posible las medidas diagnsticas y teraputicas
adecuadas a su situacin.
Factores de riesgo a tener en cuenta en la priorizacin:
-

Shock sptico
Edad > 65 aos
Glasgow < 15
FR > 20 pm SatO2 < 90%
FC > 120 pm
TA sistlica < 90 mmHg
Institucionalizado
Infeccin respiratoria de vas bajas
Enfermedad heptica
Enfermedad neoplsica (con o sin metstasis)

Basado en escala MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) score: (diseada para
predecir mortalidad de pacientes con sepsis en Urgencias) y Sistema PIRO para la Sepsis.
Los pacientes con criterios de sepsis y factores de riesgo o clnica de sepsis grave/shock
sptico deben ser triados, segn situacin clnica, con una prioridad no superior a P3
(atencin en menos de 1 hora)
4. RECOMENDACIONES del manejo diagnstico-teraputico inicial de la Sepsis Grave
en los Servicios de Urgencias Hospitala rios (Documento de Consenso SEMESSEMICYUC Recomendaciones Campaa Sobrevivir a la Sepsis).
Concepto Horas de Oro en el manejo del paciente con Sepsis
Tiempo es tejido !!
Asistencia ajustada al factor tiempo:
4.1 Historia clnica y Exploracin fsica.
4.2 Valoracin inicial por parmetros hemodinmicos y factores de riesgo de la gravedad de la
situacin.
4.3 Diagnstico de presuncin del foco infeccioso
4.4 Mantener esquema AB (C): Estabilizacin va Area-Ventilacin. Aportar O2 para mantener
SatO2 > 92%. La decisin de proceder a la intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin
mecnica en pacientes con sepsis grave o shock sptico no debe demorarse en caso de que
existan signos de fracaso respiratorio o disminucin del nivel de conciencia.
4.5 Extraccin de gasometra arterial (es ms recomendable la arterial aunque sirve tambin
gasometra venosa pero con extraccin en jeringa de gases para evitar procesado ms largo de
la muestra) con solicitud de Lactato (resultado disponible en minutos).
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4.6 Canalizacin de va venosa (grueso calibre 14-16G) y extraccin de analtica: al canalizar

la va, extraer ya la 1 muestra de hemocultivos (frasco aerobio y anaerobios). Sin intervalo
entre punciones, extraer la 2 muestra de hemocultivos, que puede ser aprovechada para
canalizar una 2 va (la obtencin de hemocultivos debe realizarse SIEMPRE).
Con el objetivo de orientar el grado de afectacin del paciente y descubrir el foco infeccioso se
recomienda solicitar los siguientes estudios complementarios bsicos: Hemograma
(recuento y frmula leucocitaria), Estudio de coagulacin, Bioqumica bsica (con glucosa,
iones, calcio, urea, creatinina), Gasometra arterial, Sedimento de orina (aunque no exista
clnica, con muestra para urocultivo ya que tiene una alta rentabilidad en detectar foco si
ste es desconocido, sobre todo en mayores de 65 aos).
Se recomienda tambin, por consenso con el resto de Servicios, solicitar Procalcitonina,
biomarcador utilizado como coadyuvante para diferencia r infeccin bacteriana como causa de
SIRS (aunque en estadios tempranos de la Sepsis y en hepatpatas su valor puede ser
normal) y servir de punto de partida para su monitorizacin posterior (til para medir
respuesta al tratamiento).
** Se plantea la necesidad de identificar los volantes de la analtica solicitada a estos
pacientes para que el Servicio de laboratorio de prioridad a la validacin y obtencin de
resultados. En el apartado de Observaciones consignar Cdigo Sepsis (pendiente de
consenso)
Se recomienda tambin la obtencin de otras muestras microbiolgicas segn el foco
sospechado. NO SE DEBE retrasar el inicio antibitico en espera de recoger este tipo de
muestras.
Recomendaciones de recogida de otras m uestras microbiolgicas en funcin del foco
Foco respiratorio: Esputo, Determinaciones antignicas en orina de S. pneumoniae y L.
pneumophila y lquido pleural (tincin de Gram y cultivo) en caso de derrame pleural.
Foco urolgico: Urocultivo de orina espontnea en condiciones adecuadas de limpieza u
obtenida mediante sondaje o talla suprapbica
Foco piel y partes blandas: Muestras de tejido (Gram y cultivo) obtenidas preferentemente por
aspiracin de secreciones frescas de lceras, heridas o por biopsia del fondo de las mismas.
Foco dispositivos intravasculares: Se recomienda hemocultivo extrado simultneamente del
extremo del catter y de otra localizacin.
Se enviarn adems a microbiologa los 5 ltimos cm del catter si se ha extrado
Foco sistema nervioso central: lquido cefalorraqudeo (LCR) (Lactato, tincin de Gram, cultivo
y determinacin antignica si procede)
4.7 Administracin precoz de antibitico emprico adecuado al foco si existe: Recordar
en menos de 2 horas y mejor en la primera hora de llegada del paciente a Urgencias.
Tratamiento emprico recomendado en la Sepsis severa y el Shock sptico
Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3 o 4 generacin + Quinolona respiratoria
Foco Abdominal: Carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina-Tazobactam, o
(Cefalosporina de 3-4 generacin + Metronidazol) o (Aztreonam + Metronidazol) o Quinolona
+ Metronidazol).
Foco Urolgico: Cefalosporina de 3-4 generacin o Quinolona o Penicilina antipseudomnica
o Carbapenem aminoglucsido).
Foco piel y partes blandas
* Imptigo y celulitis: Cefalosporina 1 generacin (Cefazolina) o Amoxicilinaclavulnico o Clindamicina.
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* Infeccin herida quirrgica:

- Abdominal o genitourinaria: Carbapenem o Piperacilina-Tazobactam o
(Quinolona + Clindamicina).
- No abdominal: Cefalosporina 1 generacin (Cefazolina) o Cloxacilina.
Foco SNC: Ceftriaxona 2 g/12h o Cefotaxima 2 g/4-6h; En alergia a betalactmicos:
Vancomicina 1 g/12 h asociada o no a Rifampicina 600 mg/12-24 h VO (+ Aztreonam 30
mg/kg/6 h si no se puede descartar N. meningitidis). En mayores de 50 aos, asociar
Ampicilina 2 g/4 h.
Sospecha de infeccin por SAMR (infeccin documentada o alto riesgo de SARM: residentes en
centros socio-sanitarios, portadores de catteres endovasculares, ingreso previo reciente,
hasta que se demuestre que no hay SAMR): Glucopptido o Daptomicina u Oxazolidinona
(Linezolid).
Foco desconocido: Meropenem + Vancomicina o Linezolid.
Si el paciente ha recibido tratamiento antibitico previamente considerar la adicin de
amikacina.
En pacientes con alergia de tipo anafilctico a la penicilina, el tratamiento puede realizarse con
la asociacin de Amikacina + Linezolid + Ciprofloxacino.
4.8 Resucitacin hemodinmica:
En presencia de hipotensin o Lactato > 3 mmol/l (24 mg/dl):
Iniciar perfusin con un mnimo de 20-30 ml/kg de cristaloides asegurando 500-1000 ml de
cristaloides en los primeros 30 minutos, de 1500-2000 ml en la primera hora y 500-1000 ml/h
despus.
Colocar sonda urinaria con medicin horaria de diuresis.
El objetivo hemodinmic o inicial es una tensin arterial sistlica (TAS) mayor o igual a 90
mmHg o una tensin arterial media (TAM= Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin
diastlica) mayor o igual a 65 mmHg y una diuresis mayor o igual a 0,5ml/kg/hora.
El tiempo en que se procede a la resucitacin y evaluacin de la respuesta hemodinmica es
buen momento para realizar otras exploraciones bsicas OBLIGADAS como : Rx de trax
(generalmente y dado que estos pacientes requieren vigilancia estrecha, van a necesitar Rx
porttil) y otras dirigidas a descartar presencia de un foco de infeccin susceptible de ser
erradicado mediante maniobras de control del foco (drenaje, ciruga, desbridamiento).
(Queda tambin pendiente de consenso con el Servicio de Radiologa la prioridad de
exploraciones radiolgicas a estos pacientes).
Si tras la administracin de 2 a 3 litros de cristaloides persiste la hipotensin, deben
asociarse vasopresores.
Se recomienda preferentemente el uso de Noradrenalina (NA). Puesto que los pacientes
a los que administremos NA van a ingresar en UCI, para unificar las dosis y diluciones, hemos
establecido utilizar la pauta que luego van a seguir estos pacientes en dicho servicio: Diluir 2
amp de NA en 100 ml (20 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y comenzar perfusin a dosis de 0,040,05 mcg/kg/min que corresponde segn peso a 2-3 ml/hora. Ir subiendo la dosis de 2 en 2 ml
cada 5-10 minutos en funcin de la respuesta hemodinmica.
En caso de hipotensin grave (TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg) puede iniciarse la
perfusin de Noradrenalina en fases precoces de la expansin de volumen. Una vez conseguida
una TAS > 90 o TAM > 65 mmHg, se podr considerar incrementar la dosis de infusin de la
noradrenalina si la persistencia del lactato srico elevado o la oliguria sugieren una mala
perfusin tisular.
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Si no vamos a utilizar NA (pej en el caso de que nos quede la duda de que el paciente sea
candidato a ingresar en UCI y pueda ir a planta), debe utilizarse Dopamina (DA) a dosis
iniciales de 1-4 mcg/kg/min (efecto dopa) e ir subiendo hasta alcanzar dosis de 5-8
mcg/kg/min (efecto beta): Diluir 1 amp de DA en 100 ml (200 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y
comenzar a 4-5 ml/hora incrementando de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos segn respuesta (esta
dilucin es tambin la utilizada en UCI).
**** Si nos estamos planteando la utilizacin de vasopresores o si ya nos han
llegado datos analticos que nos demuestren la existencia de afectacin orgnica (pej
alteracin de la funcin renal, de la coagulacin, trombopenia etc), se recomienda
realizar en ese momento la interconsulta al Servicio de M. Intensiva para valorar
ingreso del paciente en su Unidad ****
**** Es muy importante que en todos los casos registremos en la historia clnica
mdica el tipo de muestras microbiolgicas recogidas, la hora de administracin, tipo
y dosis de antibitico administrado, cantidad de volumen perfundido, dosis de drogas
vasopresoras alcanzadas y evolucin de la situacin hemodinmica del paciente****.
Otras medidas a adoptar en Urgencias
Bicarbonato. De dudosa indicacin, puede considerarse en pacientes con pH en sangre arterial
menor de 7,15.
Corticoides: En pacientes con tratamiento esteroideo sistmico crnico o insuficiencia
suprarrenal es obligatorio administrar hidrocortisona 100 mg iv.

En caso de el paciente no sea susceptible de ingreso en UCI o que tras valoracin por su parte
se desestime el ingreso en dicho servicio, solicitar cama en planta (de preferencia, salvo
patologas o enfermos especficos, en UEI o M. Interna).
Es muy importante la transferencia verbal de situacin y expectativas del paciente al
mdico responsable en planta, incluida la informacin que se ha transmitido a los familiares del
paciente sobre las posibilidades evolutivas.
Se recomienda as mismo que quede registrado en la historia del paciente si existe decisin de
limitacin del esfuerzo teraputico y los motivos.
Por ltimo, recordar que la atencin de todo paciente en situacin de Sepsis grave/Shock
sptico debe ser supervisada de forma estrecha por un mdico adjunto del Servicio de
Urgencias.

Actualizado a Mayo 2012

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