CASO CLNICO

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA

0513-026
14 Enero 2015
NEUROLOGY II
N de palabras: 1637

ABSTRACT

La esclerosis lateral amiotrofica es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas
motoras tanto del cerebro (neuronas motoras superiores) y de la mdula espinal (neuronal motoras
inferiores). Las neuronas superiores se encargan de depurar el movimiento, y precisarlo, mientras
que las neuronas motoras inferiores se encargan de mandar el estimulo al msculo. Cuando alguno
de los grupos de neuronas falla es cuando encontramos la esclerosis lateral amiotrofica a travs de
la cual se atrofian los msculos por falta de seales nerviosas y movimientos. Uno de los sntomas
ms significativo son las fasciculaciones. Actualmente no se conoce bien que lo provoca y por lo
tanto no se conoce un tratamiento efectivo. La supervivencia es de 3 aos desde el diagnostico.

INTRODUCCIN

La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad neurodegenerativa que se presenta entre la

quinta y la sexta generacin de vida. Daa el sistema motor y la zona frontal del cerebro, causando
una debilitacin muscular y atrofia de la musculatura estriada. Esta enfermedad est clasificada en
el grupo de "Upper Motor Neuron Disease", qu son un grupo de enfermedades del sistema
nervioso que afectan a las neuronas motoras, encargadas del movimiento voluntario. (1) Pero la
esclerosis lateral amiotrofica pese a estar clasificada como una UMN se observan lesiones en las
ramas nerviosas que enervan musculatura lisa o involuntaria manifestndose con dificultad en el
habla y dificultad para hablar y masticar. (1)

MTODOS

Para llevar a cabo este estudio, se ha realizado una bsqueda en bases de datos como Google,
Cochrane y PubMed con el objetivo de obtener revisiones cientficas actuales y antiguas, (desde
1975 hasta la actualidad) fiables y basadas en la evidencia. Tambin se han empleado Google y
Google Acadmico; as como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el mismo fin.
Algunas palabras clave que se han utilizado durante la bsqueda de informacin son: Motor
Neuron Disease, Amiotrofic Lateral Sclerosis y Fasculations". Se ha obtenido informacin
realizando la combinacin de dichos trminos en ingls y en castellano.
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TEXTO PRINCIPAL

Para entender con claridad como acta el ELA en el sistema nervioso es necesario conocer que es
una enfermedad UMN. Las enfermedades motoras neuronales son un grupo de enfermedades
neurodegenerativas que destruyen las neuronas motoras. En general, las seales de las clulas
nerviosas del cerebro, concretamente del crtex motor (neuronas motoras superiores) son
transmitidas a las neuronas del tronco enceflico y la mdula espinal (neuronas motoras inferiores)
y de aqu al musculo en concreto encargado del movimiento que se quiere realizar, ya sea
voluntario o involuntario. Los movimientos voluntarios como andar los realizan las neuronas
motoras superiores y los movimientos involuntarios como la respiracin se llevan a cabo por las
neuronas motoras inferiores. (1)
Las neuronas motoras superiores se encargan de precisar los movimientos y las neuronas motoras
inferiores son las que transmiten al msculo el estmulo contrayndolo. Cuando cualquiera de estas
neuronas o las interneuronas que las comunican mueren los msculos se van atrofiando por falta de
estmulo, empezando por las extremidades y siendo finalmente imposible realizar por la persona
afectada los movimientos de respiracin o deglucin lo que en ltima estancia provoca la muerte.
(1) Previamente a la atrofia muscular tambin se producen espasmos nerviosos o fasciculaciones,
que explicaremos ms adelante.
La causa real de la enfermedad no se conoce, nicamente se sabe que aumenta la probabilidad de
padecerla en un 10% si algn familiar la ha sufrido. (1) Se barajan cinco hiptesis diferentes de
como mueren las clulas nerviosas motoras: Excitotxica, estrs oxidativo, inmunolgica, trfica e
Infecciosa. Aunque la teora excitotxica es la ms aceptada actualmente. (2) Segn esta teora hay
un incremento extracelular del neurotransmisor glutamato provocada por un defecto en la protena
transportadora del Glutamato (EAAT2), que realiza su funcin en los astrocitos principalmente. (3)
Para compensar este aumento de Glutamato se genera una variante de esta protena transportadora
(EAAT2B) la cual incrementa la entrada del neurotransmisor en la neurona causando toxicidad en el
interior de la misma. (3) Dicha toxicidad permite la entrada de Calcio a la clula a travs de los
receptores (NMDA) y (AMPA). (3) La entrada excesiva de calcio en la clula genera radicales
libres generando la muerte celular, causada por peroxificacin lipdica, desnaturalizacin del ADN
y disrupcin mitocondrial. (4) Conforme este proceso va avanzando se va intensificando la atrofia
muscular ya que van recibiendo gradualmente menos estmulos hasta que finalmente dejan de
recibirlos y acaban por atrofiarse completamente. En diferentes imgenes diagnosticas se observa
que la atrofia causada por la esclerosis lateral amiotrfica no solo afecta al componente motor, sino
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que tambin afecta a reas no motoras como en los lbulos frontal, parietal y temporal de ambos
hemisferios. (5)

En cuanto a los daos observables macroscpicamente en una resonancia magntica se observa que
hay una degeneracin de las columnas laterales en las astas ventrales (motoras) de la mdula
espinal, que a su vez provoca la atrofia muscular. (6) Lo que hoy en da aun no est claro es como
las neuronas corticomotoras con exceso de calcio produzcan la muerte de las neuronas motoras de
la mdula espinal, o si las neuronas corticomotoras y las clulas del asta anterior de la mdula
espinal se degeneran independientemente como ocurre en la esclerosis lateral primaria (ELP) y en la
atrofia muscular progresiva (AMP). (7) Las neuronas corticomotoras estn situadas en la quinta
capa del crtex motor (lbulo frontal), tienen una nica dentrita que llega hasta la primera capa del
crtex motor, en las capas dos y tres genera una mayor ramificacion y arborizacin. Tiene un largo
axn que se proyecta hacia la mdula espinal. (8) Estas neuronas estn situadas en el crtex frontal
incluyendo reas premotoras del lbulo frontal y son las neuronas que coordinan la gran mayora
del movimiento voluntario. (9) En cuanto a la anatoma patolgica de las neuronas se observa la
presencia de gran cantidad de inclusiones en el citoplasma de las neuronas y en la gla circundante.
La composicin de las inclusiones no es la misma en todas las mutaciones, si no que va variando en
funcin de la mutacin sufrida. Tambin es diferente si la mutacin ha ocurrido como consecuencia
de cualquier alteracin, o si la mutacin ha sido por el contrario espordica. Pero lo que si se suele
encontrar en la mayora de dichas inclusiones es la protena TDP-43, que se une al ADN y ARN e
interviene en el metabolismo del ARN. (10)

Uno de los sntomas ms universales de la esclerosis lateral mltiple son las fasciculaciones que
aparecen en la primera etapa de la enfermedad, antes de que los signos de la falta de estmulos
nerviosos sea apreciable. Fasciculacion se refiere a la activacin intermitente de algunas o todas la
fibras musculares de una o varias unidades motoras. (11) Las fasciculaciones fueron uno de los
sntomas que antes se relacionaron con la enfermedad, y esto a permitido ver que tiene lugar como
resultado de la excitabilidad de las neuronas motoras y es consecuencia de que hay una disfuncin
de las neuronas motoras. Tambin demuestra que algunas fasciculaciones se originan en las zonas
supraespinales. (11)
Adems en ciertos experimentos en los que se utilizan neuronas motoras con el axn seccionado se
observan cambios en la duracin de mAHP que podran ser debidos a una seal trfica asociada con
la actividad del musculo inervado y la vuelta de la misma al soma de la neurona motora (12) o un
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aumento de sinapsis como una respuesta compensatoria a desaferenzacin de la neurona motora

inferior. (13)

En cuanto al pronostico de la enfermedad el 50% de los afectados viven tres aos de media desde el
momento del diagnostico y las principales causas de muerte son la asfixia y los transtornos en la
deglucin. Y tan solo un 10% de los pacientes supera los 10 aos de vida desde el momento del
diagnostico. (14) Actualmente no se conoce tratamiento que frene a la enfermedad, en cambio, se ha
comprobado que el uso de un frmaco llamado riluzol, bloquea la liberacin presinaptica del
glutamato y que podra alargar la vida del paciente en tres meses. (15)

CONCLUSIN

A lo largo de todo el ensayo se han mencionado todos los signos y sntomas que presentaba la
paciente de 55 aos del caso clnico. Balbuceo al hablar, manos rgidas y torpes debido a la lesin
de las neuronas motoras superiores, que son las que precisan el movimiento, igualmente no puede
usar las llaves o atarse los botones por la misma razn. Las extremidades son lo primero que se
atrofia, solo ocurre en un lado, como en el caso clnico. Los esfnteres funcionan perfectamente ya
que no se ven afectado por el ELA. Adems la paciente del caso clnico coincide totalmente.
REFERENCIAS

(1) National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Motor Neuron Disease Fact Sheet.

December

10,

2014.

Available

online

at:

http://www.ninds.nih.gov/disorders/motor_neuron_diseases/detail_motor_neuron_diseases.htm
(2) (Lucia Mirelle A, Cristian M, et al. Esclerosis lateral amiotrofica: reporte de caso y revisin de
la literatura. 2011 Revista de la facultad de Medicina Humana. Universidad Ricardo Palma, n1 52 57.
(3) Lucia Mirelle A, Cristian M, et al. Esclerosis lateral amiotrofica: reporte de caso y revisin de la
literatura. 2011 Revista de la facultad de Medicina Humana. Universidad Ricardo Palma, n1 52 57.
(4) Maragakis NJ, Dykes-Horberg M, Rothstein JD. Altered expression of the glutamate transporter
EAAT2B in neurological disease. Ann Nurol 2004;55:469.
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(5) Mezzapesa DM, D'Enrico E, Tortelli R, Distaso E, Cortese R, Tursi M, et al. Cortical thinnig
and clinical heterogenety in amyotrofic lateral sclerosis. 2013. PLoS ONE 8:e80748,
doi:10.1371/journal.pone.0080748.
(6) Turner MR, Modo M. Advances in the application of MRI to amyotrophis lateral sclerosis.
2010. Expert Opin. Med. Diagn. 4, 483 - 496. doi:10. 1517/ 17530059. 2010. 536836.
(7) Eisen A, Weber M. The motor cortex and amyotrophic lateral sclerosis. 2001. Muscle Nerve 24,
564 - 573. doi:10. 1002/ mus. 24132.
(8) (Molyneaux BJ, Arlotta P, Menzes JR, Macklis JD. Neuronal subtype specification in the
cerebral cortex. Nat. RevNeurosci. 8, 427 - 437. doi:10. 1038/ nrn2151.
(9) Lemon RN. What drives corticospinal output?. 2010. F1000 Biol. Rep. 2: 51.
(10) Marina MM, Gentica, Anatoma Patolgica, clnica y neuroimagen de la esclerosis lateral
amiotrofica: Hacia un cambio en el paradigma en el estudio de las enfermedades
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online: http://www.generacionelsevier.es/wp-content/uploads/2014/05/Marina-Martinez.-Articulode-revision-ELA.pdf.
(11) Carvalho M, Swash, M. Fasciculation potentials and earliest changes in motor unit physiology
in ALS. 2013. J. Neurolog. Neurosurg. Psychiatry 84, 963 - 968. doi: 10. 1136/ jnnp - 2012 304545.
(12) Czeh G, Galego R, Kudo N, Kuno M. Evidence for the maintenance of motoneurone properties
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(13) Pullen AH, Sears TA. Trophism between C-type axon terminals and thoracic motoneurones in
the cat. (1983) J. Physiol. 337, 373 - 388.
(14) Eds RH, Brown JR, V Meininger, M Swash. Amyotrofic lateral sclerosis. 2000. British
Medical Journal. 321. 7271. Pp: 1295.
(15) Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH, Rilozol para la esclerosis lateral amiotrofica
(ELA) / enfermedad de la motoneurona (EMN) Biblioteca Cochrane Plus, 2008. n2. Oxford.