1

Dados

Internacionais de Catalogao na Publicao

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

(CIP)

Kahhale, Soubhi
Protocolos de obstetrcia : descrio,
diagnstico, tratamento / Soubhi Kahhale,
Eduardo de Souza ; organizadores Jos Luiz de
Oliveira Santos, Maria Aparecida Orsini de
Carvalho ; colaboradores Carlos Eduardo Pereira
Vega, Mrcia de Freitas, Marcelo Antonio
Negro Gusmo. -- So Paulo : Estao W
Comunicao, 2012.

1. Diagnstico 2. Obstetrcia 3. Protocolos

mdicos I. Souza, Eduardo de. II. Santos, Jos
Luiz de Oliveira. III. Carvalho, Maria Aparecida
Orsini de. IV. Vega, Carlos Eduardo Pereira.
V. Freitas, Mrcia de. VI. Gusmo, Marcelo Antonio
Negro. VII. Ttulo.

CDD-618.2
NLM-WQ-100

12-11365

ndices para catlogo sistemtico:

1. Protocolos de obstetrcia

618.2

Protocolos de Obstetrcia
Autores:
Prof. Dr Soubhi Kahhale
Prof. Dr Eduardo de Souza
Organizadores:
Dr. Jos Luiz de Oliveira Santos
Dra Maria Aparecida Orsini de Carvalho
Colaboradores
Dr Carlos Eduardo Pereira Vega
Dra Mrcia de Freitas
Dr Marcelo Antonio Negro Gusmo

Apresentao
A misso essencial do programa Rede de Ateno Me
Paulistana promover a qualidade da ateno sade da
me e da criana. Tem como diretrizes a potencializao
dos recursos j existentes, direcionamento e organizao
dos servios, fortalecimento do trabalho em rede e nfase
espaos para as prticas inovadoras. Nesse sentido,
a Secretaria Municipal de Sade tem desenvolvido grandes
esforos para incentivar o aprimoramento da assistncia
obsttrica e neonatal e a melhoria na gesto dos servios de
sade. Apresentamos nossa cidade um trabalho fortalecido
pela contnua evoluo e por bons resultados na rea da
sade materna e infantil. Com essa viso, o programa vem
implementando novas aes como as triagens neonatais,
o parto humanizado, a Tele-Orientao, o gerenciamento
de riscos e outras aes inovadoras com significativos
investimentos para assegurar o acesso aos servios
e a qualidade dos atendimentos realizados. Ao colocar
4

os Protocolos de Obstetrcia disposio dos profissionais

que atuam na Rede de Proteo Me Paulistana confiamos
que ser mais um passo em direo da humanizao
e eficcia da assistncia sade da mulher e da criana.
O livro foi concebido para dar suporte cientfico atualizado
e prtico ao mdico que atua na rea de obstetrcia. Estruturado
como livro de bolso e organizado com simplicidade e conciso,
oferece orientaes para situaes diagnsticas e teraputicas
mais comuns na prtica obsttrica, tais como as sndromes
hipertensivas, o diabetes mellitus e as infeces. Sem a pretenso
de ser completo mais um recurso voltado para a excelncia
dos servios de sade que cuidam da maternidade e do
nascimento. Finalizando, agradecemos ao Prof. Dr Soubhi
Kahhale e ao Prof. Dr Eduardo de Souza que gentilmente
cederam seus textos e orientaes para que a Rede de
Proteo Me Paulistana pudesse produzir esse livro de
bolso que certamente far parte do dia a dia do obstetra.
Dra Maria Aparecida Orsini de Carvalho
Coordenadora da Rede de Proteo Me Paulistana
5

ndice

1 - Hipertenso na Gestao

08

2 - Eclampsia

15

3 - Sndrome HELLP

21

4 - Hemorragias do 3 trimestre

26

5 - Hemorragia Ps-Parto

34

6 - Infeco puerperal

42

7 - Mastite puerperal

48

8 - Estreptococos do Grupo B

54

9 - Medidas Profilticas para Infeco

de Stio Cirrgico em Obstetrcia

59

10 - Gestao Prolongada

63

11 - Restrio do Crescimento Intra-Uterino (RCIU)

66

12 - Doena Hemoltica Perenatal

70

13 - Gestao Gemelar

75

14 - HIV e Gestao

82

15 - Sfilis e Gestao

87

16 - Infeco Urinria e Gestao

94

17 - Sndrome Antifosfolpide (SAF) e Trombofilias

100

18 - Corticoterapia Antenatal

105

19 - Diabetes Gestacional (DG)

109

20 - Inibio do Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

115

21 - Induo do parto

121

22 - Hepatite B

128

23 - Rotura Prematura das Membranas (RPM)

133

Descrio
Introduo
Incide em 5% a 10% das gestaes.
Quando no adequadamente tratada, pode resultar em quadros
graves como a eclampsia ou sndrome HELLP.
A hipertenso arterial na gestao representa a principal
causa de morte materna no Brasil.

Classificao
Pr-eclampsia
Hipertenso crnica
Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada

Definio

Hipertenso na Gestao

Pr-eclampsia
Desenvolvimento de hipertenso com proteinria significante
e/ ou edema de mos e face. Ocorre aps a 20 semana
de gravidez, ou antes desse perodo quando associada com
a molstia trofoblstica gestacional.
Hipertenso crnica
Na gravidez, termo engloba qualquer doena hipertensiva
presente anteriormente gravidez ou que diagnosticada
antes da 20 semana de gestao.
Hipertenso crnica com pr-eclampsia superajuntada
quando a pr-eclampsia se sobrepe hipertenso
existente. Ocorre em 15% a 30% dos casos, e esse risco
aumenta quando a gestante apresenta prejuzo da funo renal.

Descrio

Diagnstico

Fatores predisponentes para pr-eclampsia

Primigesta jovem
Gestante com hipertenso
arterial crnica
Pr-eclampsia em gestao
anterior
Diabetes mellitus
Nefropatia

Colagenose
Sndrome antifosfolpide
Trombofilia
Gemelaridade
Hidropsia fetal
Troca de parceiro sexual

Fundo de olho
Ultra-sonografia renal
Tomografia ou ressonncia magntica cerebral
Ultra-sonografia de abdome total e heptico

Identificao
Edema nas mos e na face

Pr-eclampsia Proteinria 0,3 g/l em urina de 24 horas

Proteinria 1 g/l ou ++ em amostra isolada

Diagnstico
Exames laboratoriais
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Urina tipo I + urocultura com antibiograma
Proteinria de 24 horas
Uria e creatinina
cido rico
Perfil hemoltico (DHL)
Enzimas hepticas (TGO e TGP)
Bilirrubinas totais e fraes

Exames em funo da gravidade

e do quadro clnico
Rotina para colagenoses (FAN e LE)
Anticorpo antifosfolpide e anticardiolipina
Coagulograma completo
Eletroforese de protenas
Eletrocardiograma
Ecocardiografia
10

Hipertenso
crnica
com preclampsia
superajuntada

Aumento dos nveis pressricos associados

proteinria anteriormente ausente
 Na ausncia de proteinria, deve haver suspeita
quando a hipertenso acompanhada por:
Cefalia; Alteraes visuais; Epigastralgia;
Alteraes de exames laboratoriais,
especificamente plaquetopenia; Aumento das
enzimas hepticas e do cido rico

Pr-eclampsia grave
A pr-eclampsia grave se estiverem presentes um ou mais
dos seguintes critrios:
Presso arterial de 160 x 110 mmHg
Proteinria de 2 g em urina de 24 horas
Perda da funo renal, caracterizada por oligria
(< 400 ml/dia) e por nveis sricos de creatinina crescentes
e maiores do que 1,2 mg/dl
S
 inais de iminncia de eclampsia (cefalia, epigastralgia
ou transtornos visuais)
Insuficincia pulmonar ou cardaca (cianose e/ou
edema pulmonar)
Dor em hipocndrio direito (distenso da cpsula heptica)
11

Diagnstico
Trombocitopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm)
Anemia hemoltica microangioptica (DHL 600 U/I)
Ictercia ou elevao das enzimas hepticas
- Bilirrubina total 1,2 mg%
- TGO e TGP 70 U/I
Sinais de insuficincia placentria grave (oligomnio,
dopplervelocimetria e cardiotocografia alterados)

Observao
Quando a pr-eclampsia aparece em idade gestacional
mais precoce, isto , longe do termo, deve ser considerada
sempre como forma grave. Deve-se considerar tambm sua
recorrncia maior em gestaes subseqentes.

Tratamento
Critrios de internao
Nas formas graves de pr-eclampsia
N
 a hipertenso arterial crnica, quando houver:
- Diagnstico de pr-eclampsia superajuntada
- Urgncia ou emergncia hipertensiva
- Controle insatisfatrio aps correta utilizao
de teraputica anti-hipertensiva
- Comprometimento do bem-estar fetal

Tratamento Clnico da pr-eclampsia

Repouso em DLE
Aumenta o retorno venoso, diminui a reatividade vascular,
diminui a presso arterial e aumenta o fluxo tero-placentrio.
12

Tratamento
Dieta hipossdica
Diminui a reatividade vascular.
Sedao
Diminui a ansiedade e a labilidade vasculo emocional:
1a Opo
Levopromazina (Neozine) 3 gotas (3 mg)
por via oral a cada 8 horas
2a Opo
Diazepnico (Diazepan) 5 mg a 10 mg
por via oral a cada 8 horas ou a cada 12 horas
Observao
O tratamento da iminncia de eclampsia igual ao da eclampsia

Teraputica anti-hipertensiva
Presso arterial excessivamente elevada (crise hipertensiva)
1 Opo
- Hidralazina 5 mg por via endovenosa a cada 15 minutos,
at controle da hipertenso
2 Opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg por via oral (contra-indicao
relativa quando associada ao sulfato de magnsio)
- Nitroprussiato de sdio 0,2 mcg/kg/min a 5 mcg/kg/min por via
endovenosa (contra-indicao relativa pela formao de cianeto)
Manuteno
1a Opo
- Pindolol (Viskem) 10 mg/dia a 30 mg/dia por via oral
ou Metildopa (Aldomet) 750 mg a 2.000 mg por via oral
- Se necessrio, adicionar a dose de Metildopa (caso tenha
usado Pindolol) ou de Pindolol (no caso de ter usado Metildopa)
- Se necessria uma terceira droga, adicionar Amlodipina
(Norvask) 5 mg/dia a 30 mg/dia por via oral
13

Tratamento
2 Opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg a 20 mg por via oral
- Hidralazina (Apresolina) 50 mg/dia a 300 mg/dia por via oral
- Atenolol (Atenol) 50 mg/dia a 100 mg/dia
- Isradipina (Lomir) 10 mg/dia
- Diurtico tiazdico (Higroton) 50 mg/dia a 100 mg/dia
Contra-indicao absoluta
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
e antagonista do receptor AT1 da Angiotensina II

Conduta obsttrica
Indicaes maternas para interrupo da gestao
Idade gestacional 38 semanas
E
 m qualquer idade gestacional se:
- Plaquetopenia < 100.000/mm
- Deteriorao progressiva da funo heptica
- Deteriorao progressiva da funo renal
- Cefalia persistente e/ou alteraes visuais
- Epigastralgia persistente, nuseas e vmitos
- Suspeita de descolamento prematuro de placenta
- Eclampsia
- Sndrome HELLP

2 Eclampsia

Indicaes fetais
Restrio grave do crescimento fetal
Oligomnio
Alteraes nas provas de vitalidade fetal

14

15

Descrio

Tratamento

Definio

Cuidados gerais na crise convulsiva

o aparecimento de convulses e/ou coma em gestantes

com pr-eclampsia, excluindo-se outras doenas convulsivas.

Permeabilidade das vias areas

Proteo da lngua
Administrao de O2
Posio semi-sentada
Assistncia ventilatria

Observao
O tratamento da iminncia de eclampsia
igual ao da eclampsia.

Sulfato de Magnsio (MgSO4 7H20)

Diagnstico
Exames laboratoriais
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Proteinria de 24 horas
Uria e creatinina
cido rico
Perfil hemoltico (DHL)
Enzimas hepticas (TGO e TGP)
Bilirrubinas totais e fraes
Coagulograma completo
Gasometria arterial
Sdio e potssio

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Esquema de Zuspan
Dose de ataque
4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12 ml
de gua destilada em 4 minutos)
Dose de manuteno
1 g/h a 2 g/h por via endovenosa (10 ml de sulfato a 50% +
500 ml de SG 5% para correr a cada 5 h)
Em caso de recorrncia de convulso, repetir uma dose por
via endovenosa de 2 g (4 ml de sulfato a 50%). Este esquema
deve ser mantido por 24 horas aps o parto.
Esquema de Pritchard
Dose de ataque
- 4 g por via endovenosa lento (8 ml de sulfato a 50% + 12
ml de gua destilada em 4 minutos)
- Adicionar 10 g por via intramuscular (10 ml de sulfato a
50% em cada glteo, com agulha de 10 cm e calibre 20)
Dose de manuteno
5 g (10 ml a 50%) por via intramuscular a cada 4 horas,
alternando os glteos.

17

Tratamento
Em caso de recorrncia de convulso repetir uma dose por
via endovenosa de 2 g (4 ml de sulfato a 50%). Este esquema
deve ser mantido por 24 horas aps o parto.
Toxidade materna
Nvel teraputico 4 mEq/l a 7 mEq/l
Perda de reflexo patelar 10 mEq/l
Depresso respiratria 15 mEq/l
P
 arada cardaca 30 mEq/l usado Pindolol ou de Pindolol
(no caso de ter usado Metildopa)
Intoxicao pelo sulfato de magnsio
Sinais de intoxicao
Abolio do reflexo patelar
Freqncia respiratria 14 irpm
Diurese < 25 ml/h
Conduta na intoxicao
Suspende-se a dose subseqente at que
se restabeleam os critrios.
Se necessrio, usar o antdoto:
Gluconato de clcio 10% 10 ml por via endovenosa lento.
Na persistncia de convulses
Considerar o esquema ineficaz, suspeitar de hemorragia
intracraniana e iniciar o tratamento com fenilhidantona.
Solicitar tomografia ou ressonncia magntica e avaliao
do neurologista.

18

Tratamento
Esquema de hidantalizao
Dose de ataque
- Fenitona 1 ampola (250 mg)
diluda em soro fisiolgico 250 ml por 10 minutos
- Repetir o esquema a cada 30 minutos, at completar 750 mg
Dose de manuteno
- 100 mg por via endonvenosa a cada 8 horas
enquanto se mantiver a venclise
- Depois, dar 100 mg por via oral a cada 8 horas at
a alta hospitalar

Teraputica anti-hipertensiva
Presso arterial excessivamente elevada (crise hipertensiva)
1 opo
- Hidralazina 5 mg por via endovenosa a cada 15 minutos,
at controle da hipertenso
2 opo
- Nifedipina (Adalat) 10 mg por via oral (contra-indicao
relativa quando associada ao sulfato de magnsio)
- Nitroprussiato de sdio 0,2 mcg/kg/min a 5 mcg/kg/min
por via endovenosa (contra-indicao relativa pela formao
de cianeto)

19

Tratamento
Tratamento obsttrico

Interrupo da gestao aps estabilizao do quadro clnico.

Transferncia para centro obsttrico
Administrar MgSO4
Avaliao global

Correo dos
distrbios
funcionais

Tratamento
Anti-hipertensivo

3 Sndrome HELLP

Interrupo da gestao

UTI

20

21

Descrio

Diagnstico

Introduo

Diagnstico diferencial

Agravamento multisistmico das formas graves de pr-eclampsia,

caracterizado por anemia hemoltica microangioptica, disfuno
heptica e trombocitopenia.

E
 steatose heptica aguda
da gravidez
Sndrome hemoltico-urmica
P
 rpura trombocitopnica
trombtica
Hepatite viral
Apendicite
Diabetes insipidus
Colecistopatia
Gastroenterite
Gromerulonefrite
Encefalopatia heptica

Quadro clnico
Mal-estar inespecfico
Dor em hipocndrio direito e/ou epigstrica
Cefalia, nuseas, vmitos
Ictercia
Alterao no estado de conscincia
Nveis pressricos muito elevados
Gengivorragia, hematomas, petquias e hematria

Clculos renais
lcera pptica
Pielonefrite
Lupus eritomatoso sistmico
Miocardiopatia periparto
Aneurisma de aorta
Abuso de cocana
Hipertenso arterial maligna
Hipermese gravdica
Trombocitopenia idioptica

Esteatose Heptica Aguda na Gravidez (EHAG)

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Hemolysis
mg%

Bilirrubina total 1,2

Elevated
Liver enzymes

TGO e/ou TGP 70 UI/L

Low Plaquetas 100.000/mm3

Platelet counter

22

Complicao obsttrica rara que, geralmente, ocorre no final do

terceiro trimestre. Apresenta altas taxas de mortalidade materna
e tem durao mdia de 1 ou 2 semanas. Clinicamente, no
pode ser diferenciada da hepatite viral fulminante. As pacientes
se caracterizam por serem, em sua maioria, primigestas.
A doena inicia-se com sbita dor abdominal e vmitos, que
progride rapidamente para ictercia, taquicardia, hematmese,
oligria, coma, parto prematuro, convulses e morte.

Sndrome Hemoltica Urmica (SHU)

Caracterizada por anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia, e insuficincia renal aguda. Pode tambm ter
manifestaes neurolgicas febris. Ocorre principalmente em
crianas; os relatos em adultos ocorrem em mulheres aps o
parto ou em usurias de anticoncepcional oral.

23

Diagnstico

Diagnstico

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)

Principais complicaes

Caracterizada por trombocitopenia, febre, alteraes

neurolgicas, insuficincia renal e anemia hemoltica.
A trombocitopenia grave e os testes de coagulao so
geralmente normais, de modo que as hemorragias no
so freqentes.

Coagulao intravascular
disseminada (CIVD)
Insuficincia renal
Descolamento prematuro

da placenta
Edema agudo pulmonar
Hematoma / rotura heptica
Hemorragia intracraniana

Hepatite viral
a causa mais freqente de ictercia durante a gravidez.
O quadro clnico e a ictercia so leves, podendo desenvolver-se
em qualquer idade gestacional. As transaminases sricas
ficam elevadas, porm menos do que nas no-gestantes.
As caractersticas colestticas da hepatite podem estar mais
pronunciadas. A confirmao do diagnstico pode ser feita
pelos testes sorolgicos especficos.

Principais Diagnsticos Diferenciais

Hemlise
Enzimas hepticas
Trombocitopenia

EHAG
Coagulopatia
grave
Hipoglicemia
grave

Elevada
mortalidade
24

SHU
Insuficincia
renal

PTT
Disfuno
neurolgica
Hemlise grave
( Ht)
Febre

Tratamento
Tratamento Multidisciplinar
Encaminhar a gestante para o centro obsttrico
Avaliar estado geral
Confirmar diagnstico laboratorial
Fazer o diagnstico diferencial
Estabilizar as condies vitais
Combater a hipertenso arterial
Fazer a profilaxia ou tratar as convulses
com sulfato de magnsio
Corrigir a CIVD quando presente
Avaliar idade gestacional e vitalidade fetal
Interromper a gravidez independentemente
da idade gestacional
Encaminhar a purpera para a UTI

Tratamento medicamentoso com Dexametasona

Administrao de altas doses de corticides, anteparto
e psparto, pode antecipar a recuperao laboratorial das
pacientes com sndrome HELLP. Dexametasona 10 mg por
via endovenosa a cada 12 horas at o parto.
25

Descrio
Patologias causadoras de hemorragia
do 3 trimestre
As principais so:
Placenta prvia
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Ruptura de seio marginal
Ruptura de vasa prvia
Leses cervicais, cervicites, plipos e Ca de colo uterino
Leses vaginais e vulvares

Hemorragias
do 3 trimestre

Algumas dessas patologias podem ser diagnosticadas apenas

com exame clnico ou vaginal por meio do exame especular.
O toque vaginal deve ser evitado.

Placenta prvia
Definio
Implantao e desenvolvimento da placenta no segmento
inferior do tero.
Incidncia
De 1%, mas vem crescendo pelo aumento do nmero de
cesreas.
Classificao
Placenta prvia centro-total
Recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero.
Placenta prvia centro-parcial
Recobre parcialmente o orifcio interno do colo do tero.
Placenta prvia marginal
A borda placentria margeia o orifcio interno do colo do tero.

26

27

Descrio
Placenta prvia lateral
Embora implantada no segmento inferior do tero, no alcana
o orifcio interno do colo.
Etiologia
Fatores etiolgicos associados:
Cesreas anteriores
Idade materna avanada
Multiparidade
Curetagens repetidas
Cirurgias uterinas
Gemelaridade
Histria pregressa de placenta prvia

Descolamento prematuro de placenta (DPP)

Definio
Separao da placenta de sua insero normal antes
da expulso fetal.
Etiologia
desconhecida.

Ruptura uterina
Definio
Separao de todas as camadas uterinas com sada de
parte ou de todo o feto da cavidade uterina, causando uma
grave hemorragia interna, taquicardia e hipotenso.

28

Diagnstico
Placenta prvia
Quadro clnico
Sangramento genital indolor sem causa aparente, de colorao
vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva.
Roteiro diagnstico
baseado no quadro clnico associado ao exame
ultra-sonogrfico plvico e/ ou transvaginal e s deve ser
firmado no 3 trimestre devido ao fenmeno da migrao
ou subida placentria.
A placenta prvia pode estar associada com o acretismo
placentrio, principalmente quando h cesrea anterior.
No prnatal deve ser pesquisada essa possibilidade atravs
de ultrasonografia com dopller e, se necessrio, complementada
pela ressonncia magntica.
Na possibilidade de acretismo, o parto deve ser programado
com apoio da radiologia intervencionista (vide protocolo
hemorragia ps-parto).

Descolamento prematuro de placenta (DPP)

O diagnstico eminentemente clnico.
A ultra-sonografia pode auxiliar no diagnstico diferencial com
placenta prvia e confirma a vitalidade ou no do feto.
A cardiotocografia identifica sinais de sofrimento fetal com
bradicardia, diminuio da variabilidade e Dips tipo II.

29

Diagnstico
Quadro clnico
D
 or sbita e intensa principalmente em localizao
de fundo uterino
Perda sangnea vaginal em 80% dos casos
Pode haver anemia, hipotenso e choque
Parada da movimentao fetal
Coagulopatia por consumo local e coagulao intra-vascular
disseminada (CIVD)
Exame fsico
Aumento do tnus uterino (hipertonia), algumas vezes
associado a hiperatividade uterina (polissistolia)
Ao toque, a bolsa das guas geralmente tensa
Os batimentos cardacos fetais so de difcil ausculta ou
mesmo podem estar ausentes
A paciente pode apresentar sinais de pr-choque ou
choque
hipovolmico que, s vezes, no condizem com a perda
sangnea vaginal
Podem aparecer sinais indiretos de CIVD, como petquias,
equimoses e hematomas

30

Condies associadas ao DPP

Sndromes hipertensivas (principal fator)
Descompresso uterina abrupta
Traumas abdominais externos
Tumores uterinos (leiomiomas)
Malformaes uterinas
Multiparidade
Tabagismo
Uso de cocana
Trombofilias
Antecedentes de DPP em gestao anterior

Diagnstico
Exames laboratoriais durante a conduta no DPP
Avaliao laboratorial da intensidade da anemia atravs de
hemograma completo
A
 valiao da coagulao
- Teste de Weiner (formao e dissoluo de cogulo)
- Coagulograma completo com plaquetas (plaquetas
inferiores a 100.000 mm e TTPA elevado so sinais de CIVD)
- Fibrinognio plasmtico (quando menor que 100 mg%
indica coagulopatia de consumo)
Avaliao da funo renal (uria e creatinina)
Avaliao metablica e de funo respiratria pela
gasometria arterial

Ruptura uterina
O diagnstico clnico.

31

Tratamento
Placenta prvia - Conduta
Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado, exige ambiente
onde seja possvel realizar uma interveno de emergncia.

Sondagem vesical para avaliao do volume urinrio

e da funo renal
Oxignio mido em mscara aberta
Monitorizao contnua da PA, freqncia cardaca e diurese

A conduta definida de acordo com a idade gestacional

e as condies maternas e fetais.

Conduta no DPP

Gestao pr-termo com sangramento discreto

Internao instituda via parenteral
Controle de sinais vitais maternos
Controle de sangramento vaginal
Comunicar o banco de sangue
Controle de vitalidade fetal
Administrar

corticides entre 26 semanas e 34 semanas
(vide protocolo de corticoterapia)
Gestao pr-termo com hemorragia grave
Resoluo do parto por cesrea
Gestao 36 semanas ou mais
Resoluo do parto por cesrea
Observaes
Em placentas prvias centro-totais, mesmo com feto morto,
a interrupo por cesrea.
Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no
ps-parto imediato, sendo prudente encaminh-las UTI.

DPP
O
 s cuidados vitais maternos devem ser rpidos
e concomitantes interrupo da gestao
Encaminhar a paciente para o centro obsttrico
Cateterizao venosa. De acordo com a gravidade, utiliza-se
cateter perifrico ou intracath
32

Tratamento

Estabilizao da paciente
O propsito promover reposio volmica para manter a
perfuso tecidual e evitar o choque. A reposio volmica
deve ser feita o mais precocemente possvel com cristalides,
papa de hemcias, plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas
e fator VII recombinante.
Conduta obsttrica
Cesariana com feto vivo ou morto e em qualquer idade
gestacional.
Admite-se o parto vaginal em gestante em condies estveis
em fase adiantada do trabalho de parto, realizando
amniotomia e induo do parto, com ocitocina por perodo
mximo de 2 horas.
Aps o parto encaminhar a paciente UTI.

Ruptura uterina - conduta

Laparotomia imediata, com sutura das laceraes ou
histerectomia. Persistindo o sangramento solicitar apoio
da radiologia intervencionista.

33

Descrio
Definio
Emergncia obsttrica com perda de sangue de mais de 500 ml
no parto vaginal e 1.000 ml na cesrea, nas primeiras 24 horas aps
o parto. uma das principais causas de morbimortalidade materna.

Incidncia
5% dos partos.

Etiologia

5 Hemorragias Ps-Parto

Atonia uterina................................................................. (70%)

Lacerao genital e ruptura uterina .............................. (20%)
Reteno placentria e acretismo .................................(10%)
Coagulopatias (consumo ou dilucional)........................... (1%)

Fatores de risco para HPP

Acretismo placentrio
Trabalho de parto, parto e dequitao prolongados
Histria de HPP em gestao anterior
Gestao mltipla
Feto grande
Cesrea(s) anterior(es)
Pr-eclampsia

Observao
Os fatores de risco apresentam baixo valor prognstico

34

35

Tratamento
Conduta
Primeiro passo
Realizar massagem e compresso uterina bimanual
Iniciar infuso de soluo salina ou outro cristalide atravs
de 2 acessos venosos calibrosos (16 Gauge) em MMSS.
Administrar ocitcicos
- Ocitocina (Syntocinon) 10 unidades a 40 unidades em
1 litro de soluo salina por via intravenosa, com taxa de
infuso de 250 ml a cada hora
- Metilergonovina (Metergin) 1 ampola (0,2 mg)
por via intramuscular
- Misoprostol (Prostokos) 800 mcg por via retal

Tratamento
Em caso de persistncia da hemorragia, considerar
distrbios de coagulao
Se a hemorragia estiver incontrolvel, considerar
intervenes cirrgicas

Compresso uterina manual

Se no houver imediato controle da hemorragia, transferir

paciente para o centro obsttrico.
Segundo passo
Montagem de equipe multidisciplinar (obstetra, anestesista,
radiologista intervencionista, hematologista e urologista)
Ressuscitao e estabilizao, mantendo vias areas prvias
Sondagem vesical
Colher hemograma e coagulograma
Avaliar necessidade de tranfuso
Anestesia para possveis procedimentos

Compresso uterina por balo

Balo para tamponamento vaginal.

Terapia especfica
Reparar laceraes genitais (cervicais, vaginais e hematomas)
e fazer curagem ou curetagem nos restos
Em caso de atonia uterina, fazer massagem e compresso uterina
36

37

Tratamento

Tratamento

Terapia especfica

Ligadura de artria ilaca interna ou hipogstrica

L
 aparotomia
- Sutura de B-Lynch
- Ligadura de artrias uterinas e tero-ovricas
- Ligadura da artria ilaca interna ou hipogstrica
- Histerectomia
Radiologia intervencionista
- Embolizao
- Ocluso arterial

Indicada para pacientes com prole no constituda; um

recurso anterior histerectomia.

Sutura compressiva B-Lynch

Viso anterior

Limitaes
Dificuldade de abordagem do retroperitnio e visualizao
das hipogstricas
Presena de coagulopatias dificulta a hemostasia
Sucesso da ligadura de hipogstricas controverso (< 50%)
Opes ligadura
Histerectomia
Interveno endovascular com radiologia intervencionista
(sucesso de 80% a 90%)
Ligaduras de artrias

Viso posterior

Viso anterior

38

39

Tratamento
Radiologia intervencionista indicaes
Atonia uterina
Lacerao tero-vaginal
Malformaes vasculares uterinas
Prenhez ectpica (cornual, cervical e abdominal)
Molstia trofoblstica gestacional
T
 umores plvicos na gestao
(sarcoma uterino e carcinoma cervical)
Anormalidades de implantao placentria (acretismo)

Acretismo placentrio
Importncia clnica
O aumento da incidncia de cesreas acarreta maior incidncia
de acretismo placentrio. Em pacientes com placenta prvia e
antecedente de uma cesariana, o risco de acretismo de 25%.
Em caso de duas ou mais cesarianas, passa a ser 50%.

Complicaes
Hemorragia macia
Coagulao intra-vascular disseminada
Necessidade de histerectomia
Leso de rgos adjacentes
SARA
Insuficincia renal
Reao transfusional
Aloimunizao
Sangramento para o retroperitneo
Tromboflebite plvica
40

Tratamento
Sndrome de Ogilvie
Infeco ps-parto
Deiscncia da inciso abdominal
Morte materna

Acretismo placentrio conduta

A conduta pode ser conservadora em paciente
hemodinamicamente estvel e com acretismo parcial.
Para sangramento que persiste com acretismo no corpo uterino,
indica-se histerectomia subtotal, de fcil execuo e menor
tempo cirrgico.
Nos casos de placenta prvia com cesrea anterior, solicitar
ultra-sonografia com doppler e ressonncia magntica.
Nos casos de suspeita de placenta percreta, deve-se
programar o parto com apoio da radiologia intervencionista
(programar cateterizao das artrias ilacas internas para
possvel embolizao aps a retirada do feto).
Nos casos de placenta percreta com envolvimento de tecidos
adjacentes, a inciso uterina deve ser feita fora da rea
placentria (no fundo uterino) para a retirada do feto, podendo
optar por deixar a placenta in situ e reinterveno aps dias
ou semanas, ou seja, aps estabilizao clnica da paciente.

41

Descrio
Definio
aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente.
O conceito de infeco puerperal deve ser complementado com
o de morbidade febril puerperal pela dificuldade de caracterizar
a infeco que ocorre logo aps o parto.
Morbidade febril puerperal
a presena de temperatura de, no mnimo, 38C durante dois
dias consecutivos, dentre os primeiros dez dias ps-parto, em
pelo menos quatro tomadas dirias por via oral (excludas as
24 horas iniciais).

6 Infeco puerperal

42

Incidncia
Varia de 1% a 15%. Juntamente com estados hipertensivos e
hemorrgicos, forma a trade letal do ciclo gravdico-puerperal.
Fatores predisponentes
Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados
Manipulao vaginal excessiva (toques)
Monitorao interna
Cerclagem
Ms condies de assepsia
Anemia
Baixo nvel socioeconmico
Hemorragia anteparto, intraparto e ps-parto
Placentao baixa
Reteno de restos ovulares
Parto cesreo
43

Tratamento

Diagnstico
Clnico

Tratamento Clnico
Formas
clnicas

Localizada
Propagada
Generalizada

Localizada
Vulvoperineal, vaginite, cervicite e endometrite.
Propagada
Miofasciites, endomiometrites, salpingites, anexite, parametrite,
pelviperitonite e tromboflebite plvica.
Generalizada
Peritonite generalizada, septicemia e choque sptico

Tromboflebite plvica puerperal

Apresenta-se clinicamente como febre de origem desconhecida.
O exame fsico pouco elucidativo e, em alguns casos, pode-se
palpar massa dolorosa de orientao ceflica que se estende
at a margem lateral do msculo reto abdominal e que pode
corresponder veia ovariana.

Laboratorial
Hemograma completo
Hemoculturas
Cultura de material endocervical e endometrial
Ultra-sonografia fundamental para o diagnstico
de reteno de produtos da concepo, abscessos
intracavitrios e de parede abdominal.
44

fundamentado na antibioticoterapia e tratamento das

complicaes, incluindo abscessos, tromboflebite plvica sptica,
embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo intestinal,
insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria
e distrbios da coagulao.

Tratamento Medicamentoso
Esquema 1
Ampicilina-sulbactam + Aminoglicosdeo
(Gentamicina ou Amicacina)
Esquema 2
Clindamicina ou Metronidazol + Aminoglicosdeo
(Gentamicina ou Amicacina)
Doses
Ampicilina-sulbactam
Ampicilina-sulbactam (Unasyn) 3 g por via endovenosa
a cada 6 horas durante 7 dias a 10 dias
So raras as reaes alrgicas.
Gentamicina
Gentamicina (Garamicina) entre 180 mg e 240 mg por via
intramuscular ou endovenosa a cada 24 horas, durante 7
dias a 10 dias
Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxicidade.
Amicacina
Amicacina (Novamin) 1 g por via intramuscular ou
endovenosa a cada 24 horas, durante 7 dias a 10 dias
Monitorar funo renal e possibilidade de ototoxicidade.
45

Tratamento
Clindamicina
Clindamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a
cada 6 horas durante 7 dias a 10 dias
Tomar precaues para caso de disfuno renal ou heptica.
Metronidazol
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via endovenosa a cada
6 horas durante 7 dias a 10 dias
Reaes colaterais de pouca intensidade.
Observaes
As pacientes devero permanecer com terapia endovenosa
por pelo menos 24 horas a 48 horas aps o ltimo pico febril
Evitar o uso teraputico do antibitico utilizado para profilaxia
Se o quadro febril da paciente persistir e no houver indicao
cirrgica, aventar a possibilidade de tromboflebite plvica que
vai necessitar uso de heparina como teste teraputico.
No havendo melhora clnica de 24 a 48 horas, solicitar avaliao
do infectologista.

Tratamento
Observao
As principais complicaes do tratamento so a hemorragia
e a trombocitopenia.

Tratamento Cirrgico
Curetagem de restos placentrios
Drenagem de abscessos (perineais e da inciso de
cesariana)
Debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal
Colpotomia para abscesso do fundo de saco de Douglas
Histerectomia total para miometrite e infeco pelo C. Welchii
Laparatomia nos casos de:
- Abscessos entre alas, do espao parietoclico e subfrnico
- Ligadura da veia ovariana
- Tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento
de antibitico + heparina

Utilizao de Heparina
Dose teraputica
Heparina 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700 UI/h
a 2.000 UI/h
O controle de TTPA deve ser feito a cada 4 horas. O nvel
teraputico ser atingido quando elevar o TTPA em 1,5 a 2
vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose,
o controle laboratorial pode ser dirio.

46

47

Descrio
Definio
Infeco do tecido mamrio que ocorre durante o perodo
da amamentao.

Etiologia

Agentes
Staphylococus aureus
Staphylococos epidermidis
Streptococos B hemolticos

7 Mastite puerperal

Agentes das formas graves (mais raras)

Bactrias Gram negativas aerbias
(E. coli, Pseudomonas , Serratia)
Bactrias anaerbias (bacteriides)

Incidncia

Varia de 1% a 15%. Juntamente com estados hipertensivos e

hemorrgicos, forma a trade letal do ciclo gravdico-puerperal.

Classificao

Intersticial
Agente penetra por leses (fissuras) e invade via linftica com
acometimento extenso da mama (tecido conjuntivo e
gorduroso). a forma mais frequente (98% dos casos).
Parenquimatosa
Agente penetra pelo ducto, atingindo um ou mais lobos
mamrios e causando hiperemia local.

Fatores predisponentes

48

Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados

Manipulao vaginal excessiva (toques)
Monitorao interna
Cerclagem

49

Descrio
Ms condies de assepsia
Anemia
Baixo nvel socioeconmico
Hemorragia anteparto, intraparto e ps-parto
Placentao baixa
Reteno de restos ovulares
Parto cesreo

Uso de suti adequado (retificao dos ductos,

evitando estase)
Favorecer o escoamento lcteo em mamas ingurgitadas
- Ocitocina nasal 10 minutos antes das mamadas
(Syntocinon spray)
Manter mamilos secos. Evitar a aplicao de cremes
e protetores descartveis e de tecidos
recomendado o uso de conchas protetoras

Diagnstico

Tratamento Clnico

Sintomas da mastite
Dor
Edema
Hiperemia
Aumento de calor local
Possvel evoluo para abscesso (5% a 10% dos casos)
Observao
Pode haver repercusso sistmica (febre, calafrios e sepse).

Tratamento
Profilaxia
Amamentao precoce e freqente, evitando ingurgitamento
Tcnica correta de amamentao
Expor as mamas ao sol (10 minutos ao dia) ou a abajour de
40 W (com 2 palmos de distncia das mamas)
Higiene mamilar ps-mamada com o prprio leite (esperar secar)
Evitar lavar mamilos com freqncia exagerada
Auto-exame das mamas (verificar pontos
de ingurgitamento e fissuras)
50

Tratamento

Oferecer primeiro a mama comprometida e, aps mamada,

ordenhar manualmente at esvaziamento completo
Para as pacientes que no estiverem amamentando, realizar
ordenha at desaparecimento do quadro clnico
Aplicao de compressas frias
Introduo de antibitico precocemente
Suti adequado
Importante
No suspender amamentao.

Tratamento Medicamentoso Ambulatorial

1 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Cefadroxil (Cefamox) 500 mg por via oral a cada 12 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Para pacientes alrgicas
Clindamicina (Dalacin C) 300 mg por via oral a cada 6 horas
Quando h suspeita de anaerbio ou para associao
Metronidazol (Flagyl) 400 mg por via oral a cada 8 horas

51

Tratamento
Tratamento Medicamentoso da paciente
internada (casos graves e/ou que necessitam
de drenagem cirrgica)
1 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Oxacilina (Staficilin-N) 1 g a 2 g por via endovenosa
a cada 4 horas
2 Opo (por 7 dias a 14 dias)
Cefalotina (Keflin) 1g por via endovenosa a cada 4 horas
Cefazolina (Kefazol) 1g por via endovenosa a cada 8 horas
Para pacientes alrgicas
Clindamicina (Dalacin C) 600 mg por via endovenosa
a cada 6 horas
Quando h suspeita de anaerbio ou para associao
Metronidazol (Flagyl) 500 mg por via endovenosa
a cada 8 horas

Tratamento
Em caso de abscesso mamrio
Aplicao de frio local
Elevao das mamas (para retificao dos
ductos, evitando estase)
A
 valiar necessidade de suspenso da amamentao
(individualizar os casos)
Promover ordenha manual a cada 3 horas
Realizar ultra-sonografia
D
 renagem cirrgica diante de flutuao ou presena de
coleo ultra-sonografia.
Enviar material para cultura e antibiograma
Tratamento Cirrgico
A inciso preferencial na pele arciforme, enquanto
que no parnquima a radiada, para evitar formao de fstula.
Colocao de dreno de penrose por 24 horas a 48 horas;
manter internao at a retirada do dreno.
Reiniciar amamentao aps resoluo do quadro.
Durante a drenagem cirrgica, se houver abscesso de parede
espessa, realizar bipsia para diagnstico diferencial com
carcinoma inflamatrio.

Observao
No havendo melhora clnica de 24 horas a 48 horas, solicitar
avaliao do infectologista

52

53

Descrio
Definio
O estreptococo do grupo B (EGB), ou Streptococcus agalactiae,
considerado o agente causador de graves infeces neonatais
de incio precoce. Pode manifestar-se como pneumonia, meningite,
osteomielite, septicemia e bito neonatal.
O trato genital feminino importante reservatrio desse
microorganismo.
A preveno reduz substancialmente as infeces neonatais
causadas pelo EGB.

54

Estreptococos
do Grupo B

Diagnstico
Rastreamento
O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo
vaginal e retal para EGB, entre a 35 semana e a 37 semana
de gestao, para todas as gestantes. Cultura para EGB deve
ser colhida em todas as gestantes internadas em trabalho de
parto prematuro.

55

Tratamento
Profilaxia
Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto
Cultura de secreo vaginal positiva para EGB (todas as
pacientes
nessa condio devem ser submetidas a antibioticoprofilaxia)
E
 GB isolados na urina, em qualquer concentrao, durante
o decorrer da gestao
Antecedente de recm-nascido acometido por doena causada
pelo EGB em parto prvio, mesmo com cultura de secreo
vaginal negativa para EGB
Cultura para EGB no realizada ou desconhecida
Recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existirem os
seguintes fatores de risco:
Trabalho de parto com menos de 37 semanas
Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais
Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38C
Cultura para EGB positiva
RN prvio acometido pelo EGB
Bacteriria por EGB nesta gestao
Cultura desconhecida:
- Trabalho de parto com IG < 37 semanas
- Bolsa rota h mais de 18 horas
- Temperatura intraparto acima de 38C

Tratamento
Antibioticoprofilaxia
1 Opo
Dose de ataque
Penicilina G 5.000.000 UI por via endovenosa
Dose de manuteno
Penicilina G 2.500.000 UI por via endovenosa a cada 4 horas
at o parto
Quando h alergia Penicilina
Clindamicina (Dalacin) 600 mg por via endovenosa a cada 4
horas ou 6 horas at o parto

2 Opo
Dose de ataque
Ampicilina 2 g por via endovenosa
Dose de manuteno
Ampicilina 1 g por via endovenosa a cada 4 horas at o parto

Esquema de antibioticoprofilaxia intraparto

1 Opo

Penicilina G
Ataque de 5.000.000 UI EV
seguido de 2.500.000 EV
a cada 4 horas at o parto

Alergia Penicilina
Clindamicina (Dalacin)
600 mg EV a cada 4 horas
ou 6 horas at o parto

2 Opo

Realizar antibioticoprofilaxia intraparto

Ampicilina
Ataque de 2 g EV seguido de 1 g
EV a cada 4 horas at o parto

56

57

Tratamento
Observaes
O parto cesrea no previne a transmisso materno-fetal
do EGB em pacientes colonizadas, j que a bactria pode
penetrar atravs das membranas ntegras.
Recomenda-se que a gestante chegue ao hospital 2 horas
antes do horrio da administrao da primeira dose prescrita
pelo mdico-assistente.
A Ampicilina segunda opo devido seleo de resistncia
bacteriana na microbiota da gestante.

58

Preveno Infeco de Stio

Cirrgico em Obstetrcia

59

Descrio
Definio de infeco de stio cirrgico
a que ocorre na inciso, propriamente dita, e/ou tambm nos
rgos ou tecidos abordados na operao.
No devem ser considerados os procedimentos ambulatoriais
ou realizados fora dos centros operatrios.

Tratamento
Profilaxia
Medidas no pr-operatrio
T
 ratamento de focos infecciosos, mesmo que distantes do
local a ser operado
Perodo de internao pr-operatrio o mais curto possvel
no caso de cirurgias eletivas
Estabilizao do quadro clnico, com compensao
de doenas de base (diabetes, cardiopatia, etc.) e melhorar
o estado nutricional
Lavagem das mos em todos os momentos
Banho pr-operatrio o mais prximo possvel do ato
cirrgico, com sabo comum
Tricotomia limitada rea em que os pelos impeam a
visualizao do campo operatrio; deve ser feita o mais
prximo possvel do ato cirrgico (inferior a 2 horas),
preferencialmente com aparelho eltrico

60

Tratamento
Medidas da equipe cirrgica
Antissepsia das mos com soluo degermante de Clorexidina
a 2% ou 4%; no usar jias nas mos e antebraos
Paramentao adequada, com uso de mscaras (recobrindo
totalmente a boca e nariz), gorro (recobrindo todo o cabelo),
avental, culos (recomendados pelo risco de respingos
de sangue e fluidos corpreos em pele ntegra ou mucosas),
luvas estreis e props
A sala cirrgica deve ser mantida com portas fechadas
e a circulao de pessoal deve ser a menor possvel

Medidas no transoperatrio
Campo operatrio
Utilizar antisspticos do tipo Clorexidina
Proceder degermao inicial para remoo de sujidades
e reduzir a carga microbiana transitria
A
 antissepsia deve ser feita com soluo alcolica sob
frico, com produto do mesmo princpio ativo utilizado
na degermao
P
 ara antissepsia de mucosas devem ser utilizadas solues
aquosas dos antisspticos.
U
 tilizar campos cirrgicos estreis, de tecido ou descartveis
(no-tecido)
Tcnica cirrgica
A tcnica e a durao das cirurgias so fatores relevantes
no desenvolvimento de quadros infecciosos, assim como a
habilidade do cirurgio em minimizar trauma tecidual, fazer
conteno de sangramento e drenagem de hematomas,
eliminar espaos mortos, remover tecidos desvitalizados
e corpos estranhos, usar criteriosamente drenos e praticar
suturas com tenso apropriada e com material biocompatvel.
61

Tratamento
Medidas no ps-operatrio
L
 avar as mos antes e aps trocas de curativos e de qualquer
contato com o stio cirrgico
O
 rientar paciente e familiares quanto aos cuidados com
a inciso, sintomas de infeco do stio cirrgico e a
necessidade de comunicar tais sintomas
Orientar lavagem diria, durante o banho, com sabonete

Antibioticoprofilaxia
Em partos, o antibitico profiltico deve ser administrado aps
o clampeamento do cordo umbilical, exceto em casos de
profilaxia para estreptococo do grupo B, que deve seguir
orientao especfica.
Mesmo as cesarianas realizadas eletivamente com bolsa
ntegra possuem indicao de profilaxia antibitica contra
infeco de stio cirrgico.
Partos normais, sem fatores predisponentes relevantes,
anteparto e/ou intraparto no necessitam, rotineiramente,
de antibioticoprofilaxia.
1 Opo
Cefazolina (Kefazol) 2g por via intravenosa inicial e mais 2g
por via intravenosa aps 8 horas
2 Opo
Cefalotina (Keflin) 2g por via intravenosa inicial e mais 2g
por via intravenosa aps 4 horas

62

10

Gestao
Prolongada

63

Descrio

Tratamento

Definio clssica

Gestao que atinge 41 semanas

aquela que atinge 42 semanas completas (ou 294 dias),

contadas a partir do 1o dia do ltimo perodo menstrual.
Na atualidade, h forte tendncia a evitar que a durao da
gestao ultrapasse 41 semanas. A conduta expectante aps esse
limite tem revelado aumento da morbidade e mortalidade perinatais
(com asfixia intra-uterina, presena de mecnio, macrossomia,
distocia de bisacromial e compresses funiculares).

Conduta = interrupo da gravidez

Realizar provas de vitalidade fetal
(cardiotocografia e perfil biofsico)
Avaliar condies cervicais (ndice de Bishop)
Considerar o peso do concepto
(h maior risco de macrossomia)
Observar a quantidade de lquido amnitico (o oligomnio
costuma acompanhar a gestao prolongada) e seu aspecto
(amnioscopia nos casos de colo prvio)

Diagnstico

Preparo cervical e/ou

Critrios
necessrio o conhecimento correto da data da ltima
menstruao e datao por ultra-sonografia precoce
(de 1o trimestre), ou, pelo menos, duas ultra-sonografias
concordantes, antes de 20 semanas de gestao.

Vigilncia da vitalidade fetal

A vigilncia mais atenta da vitalidade fetal j deve ser
instituda aps 40 semanas de gestao.
Entre 40 semanas e 41 semanas
Perfil biofsico fetal (incluindo cardiotocografia) a cada 2 dias
ou 3 dias.
Exames anormais indicam conduta resolutiva
Recomenda-se

tambm realizar amnioscopia nos casos com
dilatao (a presena de mecnio indica conduta resolutiva)

64

Decidir

induo do parto
Cesrea

Observao
O parto por via vaginal demanda cuidados adicionais,
principalmente em funo da possibilidade de oligomnio,
presena de mecnio e macrossomia fetal (predispondo
desproporo cfalo-plvica e distocia do bisacromial).
recomendada a monitorao cardiotocogrfica contnua.

65

Descrio
Definio
Processo patolgico capaz de modificar o potencial de
crescimento do produto conceptual, de forma a restringir
o desenvolvimento fetal.
Na prtica, caracterizado quando o crescimento fetal
inferior ao 10 percentil para determinada idade gestacional.

Classificao e principais etiologias

11

Restrio do Crescimento
Intra-Uterino (RCIU)

Tipo I Simtrico (20% dos casos)

O feto apresenta crescimento harmnico e proporcionado,
mantendo regularidade nas relaes entre as circunferncias
ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. O lquido
amnitico pode estar normal ou alterado e os resultados das
provas de vitalidade fetal so variveis (na dependncia
da etiologia):
Anomalias congnitas
Infeces pr-natais
Irradiaes ionizantes
Tipo II Assimtrico (80% dos casos)
Ocorre crescimento desarmnico e desproporcionado,
com alteraes nas relaes entre as circunferncias
ceflica, abdominal e o comprimento do fmur. Cursa mais
freqentemente com oligomnio e alteraes circulatrias
materno-fetais:
Hipertenso arterial
Desnutrio materna
Cardiopatias cianticas
Colagenoses
Trombofilias

66

67

Descrio
Diabetes com vasculopatia
Anemias graves
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas ilcitas

Observaes
A etiologia no definida em cerca de 40% dos casos.
Ateno para a possibilidade freqente de restrio do
crescimento intra-uterino do tipo constitucional. Este cursa
com discreta alterao do peso corpreo, volume normal de
lquido amnitico e provas de vitalidade fetal sem alteraes;
no merece, portanto, cuidados adicionais.

Repercusses fetais
Responsvel por elevados ndices de morbidade e
mortalidade perinatais.

68

Diagnstico
Identificao
Alguns elementos clnicos, embora pouco precisos, possuem
valor para a suspeita diagnstica, como a altura uterina menor
do que a esperada para a idade gestacional.
Sua confirmao feita pela ultra-sonografia obsttrica, com o
clculo do peso fetal. necessrio, entretanto, o conhecimento
correto da data da ltima menstruao e/ou datao por
ultrasonografia precoce (de 1 trimestre), ou, pelo menos, duas
ultrasonografias concordantes, antes de 20 semanas de gestao.

Tratamento
Conduta
A regra geral : etiologia definida = tratamento especfico.
Realizar investigao etiolgica (ultra-sonografia obsttrica,
cariotipagem fetal na suspeita de anomalias congnitas e
testes de infeces congnitas)
Apuro e compensao de intercorrncias clnicas maternas
Vigilncia da vitalidade fetal fundamentada no perfil biofsico
fetal (incluindo a cardiotocografia) e dopplervelocimetria.
A vigilncia deve ser individualizada de acordo com a idade
gestacional, a gravidade do caso e a etiologia envolvida
Determinar o momento ideal para o parto. Promover a
antecipao do nascimento em poca oportuna; valer-se da
corticoterapia antenatal para acelerar a maturidade pulmonar
fetal, se necessrio
Via de parto
A via preferencial a cesariana. A induo do trabalho
de parto e a via baixa podem ser tentadas em casos
selecionados, com lquido amnitico em quantidade normal
e com rigorosa vigilncia da vitalidade fetal.
69

Descrio
Definio
Reao imunolgica materna a antgenos eritrocitrios fetais.
Posteriormente, haver passagem transplacentria desses
anticorpos para a circulao fetal, com processo de hemlise
progressiva, anemia e hipxia.
A DHPN no exclusiva do sistema Rh; a pesquisa de
anticorpos deve ser solicitada para todas as pacientes, na
primeira consulta pr-natal.
A incompatibilidade ABO me-feto constitui uma proteo
parcial contra a aloimunizao anti-D. O risco de aloimunizao
anti-D em gestaes ABO compatveis acima de 15%; em
caso de incompatibilidade o risco fica em torno de 1,5%.

12

Doena Hemoltica
Perinatal (DHPN)

Incidncia
O sistema Rh o mais freqente e grave (80% a 90% dos
casos), seguido pelo ABO, cujas complicaes so mais
comuns no perodo neonatal a cargo do neonatologista.

Diagnstico
Roteiro diagnstico

70

Pesquisa e titulagem de anticorpos irregulares, antigamente

denominado teste de coombs indireto
Considera-se fator de gravidade ttulo de anti-D igual ou
maior do que 1:16
A gestante Rh- deve ser investigada para subgrupo Du.
Quando Du+, por apresentar risco desprezvel, no necessita
propedutica especializada
Tipagem sangnea paterna. S h risco com pai Rh+.
A zigotagem paterna indicada nos casos graves
Pesquisar antecedentes de transfuses, evoluo das
gestaes anteriores e dos recm-nascidos, alm de uso de
drogas injetveis

71

Diagnstico

Tratamento
Tratamento dos casos graves
(com orientao da Medicina Fetal)

Fluxograma da gestante Rh-

Para hidropsia ou ascite, a conduta a dosagem de hemoglobina

por cordocentese e transfuso intra-uterina com concentrado
de hemcias grupo O e Rh-.
Nos casos de fetos tratados com transfuso intra-uterina
o parto deve ser realizado com 34 semanas por cesrea.
Nos demais casos de fetos com chance de apresentarem
hemoglobina maior que 13 g% e boa vitalidade fetal, o parto
poder ser realizado com 38 semanas .
A administrao macia de imunoglobulina endovenosa
ou plasmaferese na me, por seu custo, sua complexidade
e seus efeitos colaterais, tem sua indicao excepcional
em casos graves com passado de perdas de repetio
e ocorrncia de hidropsia antes de 28 semanas.

Gestante Rh -

Pesquisa de anticorpos
irregulares ou coombs indireto

Negativo

Repetir a cada
trimestre

Positivo

1:16

Acompanhar
com grupo de
Medicina Fetal

< 1:16

Repetio mensal
e ultra-som com
doppler fetal

Parmetros de gravidade na gestante sensibilizada

Antecedentes de mau passado obsttrico pelo fator Rh
Ttulo de anticorpos anti-D igual ou maior do que 1:16
Achado ao ultra-som de derrame pericrdico, ascite ou
hidropsia fetal
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia fetal alterada
Cardiotocografia com padro sinusoidal ou presena de
desaceleraes
Diminuio acentuada dos movimentos fetais
72

Profilaxia da isoimunizao
Gamaglobulina anti-D deve ser aplicada por via intramuscular,
em dose que varia de 250 ug (Partogama) a 300 ug
(Rhogam, Matergam) em todas as gestantes Rh- e Du- na
28 semana de gestao e naquelas que tenham recebido
hemcias positivas nas seguintes situaes:
Aps parto de RN (vivo ou morto) Rh+ (ou Rh- e Du+)
Aps abortamento, gestao ectpica, gestao molar,
colheita de vilosidade ou aps amniocentese, quando
o pai Rh+
Na presena de sangramento vaginal
Aps transfuso de sangue Rh+, na dose de 300 ug
a cada 30 ml de sangue total recebido ou a cada 15 ml
de concentrado de glbulos

73

Tratamento
Observaes
A medicao profiltica deve ser efetuada logo aps o evento,
no prazo mximo de 72 horas, havendo a possibilidade de
no ocorrer a sensibilizao quando a administrao feita
at 21 dias, ressaltando-se que, quanto menor o intervalo,
maior a eficcia.
As gestantes Du+ ou D fraco, em sua maioria, no se
sensibilizam, no necessitando, portanto, de Gamaglobulina
anti-D.

13

74

Gestao
Gemelar

75

Descrio

Descrio

Classificao
Dizigticos (80% dos casos)
Fecundao de dois vulos por dois espermatozides. Podem
ser ou no do mesmo sexo. A hereditariedade (materna), idade,
raa e tcnicas de reproduo assistida tm influncia.

Freqncia e mortalidade perinatal

em relao ao tipo de placentao

Monozigticos (20% dos casos)

Fecundao de vulo e espermatozide nicos. Ocorre diviso
de massa embrionria inicial comum. So geneticamente
idnticos (mesmo sexo) e a gestao pode ser:
Dicorinica e Diamnitica (DC/DA)
Monocorinica e Diamnitica (MC/DA)
Monocorinica e Monoamnitica (MC/MA)
Gmeos acolados ou siameses
Complicaes fetais
A
 mortalidade perinatal mais alta que a taxa para
gestaes nicas durante toda a gestao
Prematuridade (50% dos gmeos nascem antes de 34 semanas)
A
 borto, crescimento intra-uterino retardado (CIUR),
malformaes fetais, poliidrmnio
Na gestao monocorinica
Aumento na incidncia de abortamento
Quando ocorre bito de um dos fetos, o risco de bito ou
retardo mental do outro de 25%
Nos casos de gestao monoamnitica, pode ocorrer bito
sbito, sem possibilidade de preveno
Complicaes maternas
Pr-eclampsia
Diabetes
Hemorragia ps-parto
76

Anemia
Placenta prvia
77

Descrio
Freqncia e mortalidade perinatal
em relao ao tipo de placentao

Diagnstico
Determinao da corionicidade
por ultra-sonografia
importante para prognstico da gestao. As gestaes
monocorinicas apresentam maior risco de complicaes e
mortalidade perinatal. A identificao utiliza trs parmetros:
sexo fetal, nmero de placentas e caracterstica da membrana
entre os dois sacos.
Gmeos de sexos diferentes so sempre dizigticos e,
portanto, dicorinicos
Se as placentas so separadas, a gestao dicorinica
Caractersticas da membrana intergemelar :
- Entre 6 semanas e 9 semanas, a presena de septo espesso entre
os sacos caracteriza a dicorinica
- Entre 11 semanas e 14 semanas, a gestao dicorinica se
presente o sinal de lambda (projeo triangular de tecido corinico
na insero da membrana). Se a membrana amnitica se insere
em forma de T, a gestao monocorinica
Observao
Com a evoluo da gestao, ocorre regresso do sinal de
lambda e a determinao de corionicidade pode se tornar
impossvel de ser feita.

Sinais ultra-sonogrficos que definem o tipo

de corionicidade

78

79

Tratamento
Assistncia pr-natal
C
 onsultas mensais at 26 semanas, a seguir quinzenais e
semanais a partir da 34 semana
Diminuio da atividade fsica
U
 ltra-sonografias mensais nas dicorinicas e quinzenais nas
monocorinicas, sempre com medida do colo do tero
U
 tilizao de progesterona natural (Utrogestan 200 mg
noite por via vaginal) para diminuio das contraes uterinas
Pesquisa mensal de anemia e infeces do trato urinrio
C
 urva glicmica para diagnstico de diabetes gestacional

Tratamento
Devido s intercorrncias, tanto maternas como fetais,
a cesariana eletiva parece ser a deciso mais adequada.
No mesmo raciocnio, nas gestaes com mais fetos, tambm
ser indicada a cesrea
Pode-se permitir o parto vaginal nas gestaes de termo,
com pesos fetais acima de 1.500 g e com os dois fetos em
apresentao ceflica ou o primeiro ceflico e o outro no ceflico
A
 ps o parto, manter a paciente com infuso de Ocitocina
por 12 horas, por haver risco de atonia uterina

Gestao monocorinica
Acompanhamento concomitante com grupo de medicina fetal
Sndrome de transfuso feto-fetal pode ocorrer precocemente
em 15% dos casos. Seu tratamento de separao por laser
tem sobrevida maior que a amniodrenagem seriada

Particularidades na inibio
de Trabalho de Parto Prematuro (TPP)
E
 vitar a hiper-hidratao por haver risco de edema agudo
de pulmo
Evitar uso concomitante de betamimticos com corticides
(risco de edema agudo de pulmo)
Nos casos de risco de parto prematuro, realizar apenas
um ciclo de corticoterapia entre 26 semanas e 32 semanas
com preferncia pela Betametasona (vide protocolo de
corticoterapia)
Assistncia ao parto
O parto gemelar deve ser realizado com, no mximo, 38
semanas nas dicorinicas e 34 semanas nas monocorinicas

80

81

Descrio
Etiologia
RNA vrus.

Vias de transmisso
Inoculao percutnea de material infectado
(sangue ou secrees)
Intercurso sexual
Uso de seringas e agulhas contaminadas
Transfuso de sangue e derivados

Prevalncia de HIV+ na populao obsttrica

14 HIV e Gestao

Estado de So Paulo = de 0,1% a 3,7%.

Brasil = menos de 1%.

Inter-relaes recprocas
A gravidez potencializa a deficincia do estado imunolgico
O HIV+ aumenta a chance de:
- Abortamento
- Prematuridade
- Rotura prematura de membranas
- Restrio do crescimento fetal
- bito fetal
- Incidncia de mecnio
- Infeco puerperal

Transmisso vertical
A chance aumenta com o progredir da idade gestacional.
A maior possibilidade de ocorrncia de transmisso vertical no
trabalho de parto e no parto (cerca de 65% dos casos). H riscos
adicionais pelo aleitamento materno.

82

83

Diagnstico
Diagnstico Sorolgico no pr-natal

Solicitar sorologia na 1 consulta pr-natal; se negativa, repetir no

3 trimestre. O diagnstico feito diante de 2 testes tipo ELISA
(que detecta anticorpos para HIV1+ e HIV2+), confirmados por
meio do Western Blot (ou de imunofluorescncia indireta), em nova
amostra de sangue.
Observao
O teste sorolgico para HIV sempre dever ser solicitado com
a concordncia da paciente; diante de recusa, registrar
o fato no pronturio mdico.
Teste rpido
Apenas utilizado quando a grvida no fez pr-natal ou
quando o teste no for disponvel; vlido para nortear
a teraputica intraparto.

Assistncia pr-natal em gestante HIV+

A
 companhamento por equipe multidisciplinar, em que o
infectologista desempenha papel importante na orientao
da medicao anti-retroviral, bem como na profilaxia e no
tratamento das infeces oportunistas (como as causadas
pelo Pneumocystis carinii e Toxoplasma gondii)
E
 vitar procedimentos invasivos, como amostra de vilo corial,
amniocentese e cordocentese
E
 m cada consulta pr-natal, atentar para a presena de
infeces ginecolgicas intercorrentes, incluindo HPV
Incluir exames peridicos de avaliao virolgica e
imunolgica (carga viral, CD4 e CD8), funo renal e heptica,
bem como monitorao para outras possveis infeces (como
toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, hepatites,
lues, gonorria, clamdia, micoplasma e tuberculose)
A
 s sorologias indicando susceptibilidade devero ser repetidas
a cada trimestre
D
 eve-se proceder vacinao contra hepatite B
nas gestantes susceptveis
84

Tratamento
Tratamento durante o pr-natal regras gerais
Se a gestante j utiliza esquema teraputico anti-retroviral,
ele dever ser mantido at avaliao do infectologista;
os medicamentos contra-indicados na gravidez devero
ser substitudos.
Visando apenas a profilaxia da transmisso vertical, o
tratamento deve ser iniciado a partir da 14 semana de
gestao, com monoterapia ou politerapia, na dependncia
da carga viral e do estado imunolgico.
recomendado o uso de Zidovudina (AZT), associado a outros
anti-retrovirais.
Tratamento Medicamentoso na gestao
Zidovudina (AZT 100 mg) 3 comprimidos por via oral a cada
12 horas
Biovir (AZT 300 mg + Lamivudina 150 mg) 1 comprimido por
via oral a cada 12 horas
Nelfinavir 250 mg 5 comprimidos por via oral a cada 12 horas
Nevirapina 200 mg 1 comprimido por via oral a cada 12 horas

Profilaxia Medicamentosa
da transmisso vertical no parto
Constitui a essncia da profilaxia da transmisso vertical. Esta
profilaxia intraparto est indicada para todas as gestantes HIV+,
independentemente da terapia anti-retroviral utilizada na gestao.
Esquema
Usar frasco-ampola de AZT de 20 ml com 200 mg (10 mg/ml).
Dose de ataque
AZT 2mg/kg peso diludo em 100 ml de SG 5% infundido em
1 hora por via endovenosa.
Dose de manuteno
AZT 1mg/kg peso/h at o clampeamento do cordo.
85

Tratamento
Observaes
Nos casos de parto com evoluo muito rpida, a dose de
ataque de AZT deve ser ministrada em 30 minutos.
Nos casos de cesreas eletivas, utilizar o AZT durante 4 horas
antes do procedimento.
Via de parto
A via de parto preferencial nas gestantes HIV+ a cesrea
eletiva com 38 semanas, pois oferece maior segurana na
preveno da transmisso vertical.
A via vaginal poder ser tentada diante de condies
obsttricas excepcionais, com rpida evoluo do trabalho de
parto, diante de carga viral indetectvel ou menor que 1.000
cpias/ml (avaliadas com 34 semanas ou mais de gestao).
Assistncia ao parto regras gerais
Na cesrea, realizar tcnica com hemostasia rigorosa de todos
os planos, incluindo o segmento inferior, com retirada de
concepto impelicado
Clampeamento imediato do cordo umbilical
Remoo imediata de sangue e secrees em contato com a
pele e mucosas do recm-nascido
Evitar trabalho de parto prolongado
Evitar amniotomia e impedir mais de 4 horas de bolsa rota
No executar frcipe, nem episiotomia
Retirar o AZT via intravenosa aps o clampeamento do cordo
Manter o esquema anti-retroviral no puerprio, quando indicado
O recm-nascido dever receber AZT em xarope precocemente
por perodo de 6 semanas

15 Sfilis e Gestao

Importante
Est contra-indicada a amamentao
86

87

Descrio

Diagnstico

Etiologia
Bactria espiroqueta Treponema pallidum.

Transmisso
Sexual (penetrao pela mucosa ou pele).

Perodo de incubao
De 10 dias a 90 dias.

Transmisso vertical
Ocorre em mais de 70% dos casos de infeco ativa, se no
for tratada. Quando tratada, h a possibilidade de ocorrer entre
1% a 2% das gestantes.
O feto s contaminado a partir de 16 semanas, embora o
abortamento de causa lutica possa ocorrer antes dessa idade
gestacional.

Formas clnicas
Primria
Cancro duro = lcera nica, indolor, com bordos
sobrelevados duros e fundo limpo
Pode haver linfoadenomegalia satlite
Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas.
Secundria
Rosola sifiltica = rash cutneo aps 1 ms a 6 meses do cancro
Exantema maculopapular rseo de limites imprecisos
disseminado, incluindo regio palmar e plantar
Pode haver sintomas gerais brandos e condilomas planos genitais
Desaparece espontaneamente de 2 semanas a 6 semanas
Latente

Repercusses fetais e neonatais

bito fetal
Osteocondrite em ossos
longos
Restrio ao crescimento
intra-uterino (RCIU)
Anemia hemoltica
Microcefalia
Ictercia
Placentomegalia
Surdez
Hidropsia fetal
Periostite dos ossos frontais
Hepatoesplenomegalia
Tbia em sabre
Exantema
88

Dentes de Hutchinson
Retardo mental
Pneumonias
Cirroses
Fissuras periorais
Hepatite
Leses pancreticas
Uvete
Meningite
Deformidades das unhas
Coriorretinite
Trabalho de parto prematuro
Miocardite
Pnfigo palmar e plantar
Rinite

Perodo sem manifestaes clnicas, entre a sfilis secundria

e a terciria.
Observao
Permanece o risco de transmisso, inclusive para o concepto
Terciria
Goma sifiltica = comprometimento cutaneomucoso e articular
Acometimento cardiovascular e neurolgico (tabes dorsalis,
afasias, paresias, convulses, demncia)
Diagnstico
Nas formas primria e secundria = clnico e sorologia
Nas formas latente e terciria = sorologia
Presena de sintomas neurolgicos = pesquisar lquor
89

Diagnstico
Diagnstico Sorolgico

Diagnstico
Fluxograma Diagnstico Sorolgico

Rotina sorolgica no pr-natal

Observaes
Sempre pesquisar e tratar o(s) parceiro(s).
No possvel a transmisso pelo aleitamento, a menos que
uma leso infectante esteja presente na mama.

Testes no especficos (no treponmico)

VDRL
T
 orna-se reagente aps 2 a 4 semanas do aparecimento do
cancro
V
 ariaes significativas = elevao no ttulo de 4 vezes em
1 ms
Permanece positivo por vrios anos
C
 ausas de falsos positivos com ttulos baixos:
- Doenas infecciosas (hepatopatias crnicas)
- Doenas reumatolgicas (colagenoses)

Diagnstico de infeco fetal

A pesquisa do treponema por meio de amniocentese e
cordocentese no feita na prtica.
A ultra-sonografia obsttrica auxilia na deteco de sinais
indiretos de comprometimento fetal.

Sfilis + HIV
Manifesta-se de forma mais rpida e mais grave.
Sempre pesquisar liquor nos co-infectados.

Teste especfico (treponmico)

FTA ABS (imunofluorescncia indireta)
Mantm-se positivo por toda a vida = cicatriz sorolgica
C
 ausas de falsos positivos:
- Hansenase
- Malria
- Colagenoses
- Mononucleose
90

91

Tratamento
Tratamento Medicamentoso
Forma primria
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular,
dose nica
Benzetacil 1.200.000 UI por via intramuscular em cada glteo

Tratamento
Controle ps-tratamento
No pr-natal, realizar sorologia quantitativa mensal (repetir o
tratamento se houver aumento de duas diluies no ttulo de
VDRL).
No ps-parto, repetio do VDRL em 3, 6, 9, 12 e 24 meses.

Forma secundria e latente recente

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, 2
doses com intervalo de 1 semana

Os ttulos devem cair 4 vezes com 3 meses.

Forma latente tardia

Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular a
cada semana, por 3 semanas
Forma terciria
Duas opes:
Penicilina G Cristalina 2.000.000 UI a 4.000.000 UI por via
endovenosa a cada 4 horas durante 10 dias a 14 dias
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular a
cada semana, por 3 semanas

Tratamento Medicamentoso alternativo

em casos de alergia a Penicilina
Eritromicina (estearato) 500 mg por via oral a cada 6 horas
durante 14 dias
Ceftriaxona (Rocefin) 1 g/dia por via intramuscular
durante 10 dias
Observao
No trata o concepto adequadamente.

92

93

Descrio
Definio
A infeco do trato urinrio (ITU) caracterizada pelo crescimento
de microorganismo(s), com ou sem danos para o trato urinrio.
Na prtica clnica, o nmero de bactrias igual ou superior a
100.000 unidades formadoras de colnia por mililitro (UFC/ml)
em urina coletada em jato mdio, na primeira mico do dia,
sob condies adequadas de assepsia.

Incidncia

16

Infeco Urinria
e Gestao

a infeco bacteriana mais freqente do ciclo gravdico-puerperal.

Sua incidncia da ordem de 10%. O microorganismo
mais freqentemente encontrado a Escherichia coli.
A bacteriria assintomtica ocorre em 5% a 7% das gestaes, taxa
semelhante aquela de mulheres no-grvidas e sexualmente ativas.
Infeco urinria sintomtica se desenvolve em 20% a 40% das
pacientes com bacteriria assintomtica no incio da gestao e
em 2% nas gestantes sem bacteriria. Por esta razo, importante
investigar a presena de bacteriria em todas as grvidas
e tratar as que apresentam urocultura positiva.

Complicaes

94

A pielonefrite aguda durante a gestao pode evoluir para choque

sptico e deteriorao da funo renal.
Complicaes obsttricas:
Trabalho de parto prematuro
Crescimento intra-uterino retardado
Prematuridade
Sndrome de angstia respiratria no recm-nascido
Anormalidades congnitas
bito fetal.

95

Diagnstico
O diagnstico da infeco urinria clnico e confirmado
laboratorialmente por:
Exame de urina tipo I
Urocultura com antibiograma
Hemograma completo

Drogas preferenciais

Pielonefrite aguda

As sulfonamidas devem ser evitadas quando prximo ao termo,

por estarem associadas a hiperbilirrubinemia do recm-nascido
As tetraciclinas so contra-indicadas por se depositarem nos
ossos e dentes do feto, alm de poder causar insuficincia
heptica na me
As quinolonas (Ciprofloxacino) devem ser evitadas por tambm
se depositarem nos ossos e dentes do feto e poder causar
insuficincia heptica na me
Os aminoglicosdeos, pelos riscos de ototoxidade e
nefrotoxicidade devem ser usados em pacientes com quadro
grave, comprometimento do estado geral, ou quando a
sensibilidade aos microorganismos no apontar outra alternativa

Sinais e sintomas locais

Disria
Polaciria
Urgncia miccional
D
 or lombar a punho percusso (sinal de Giordano presente)
Sinais e sintomas sistmicos
Alterao do estado geral
Anorexia
Nuseas e vmitos
Calafrios, sudorese
Taquicardia
Febre acima de 40C, intercalada com episdios de hipotermia
Nos casos graves, alterao da funo renal, anemia,
septicemia e insuficincia respiratria

96

Tratamento
Ampicilina
Cefalosporina
Nitrofurantona

Drogas com contra-indicao

Bacteriria assintomtica
Tratamento dose nica
Ampicilina (Binotal) 2 g
Cefalexina (Keflex) 2 g
Fosfomicina (Monuril) 1 envelope (3 g)
Amoxicilina (Amoxil) 3g
Nitrofurantona (Macrodantina) 200 mg
Tratamento por 3 dias
Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral a
cada 6 horas
97

Tratamento
Supresso para persistncia bacteriana ou recorrncia
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral
noite, at o fim da gravidez

Cistite ou bacteriria assintomtica

(tratamento prolongado)
Ampicilina (Binotal) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Cefalexina (Keflex) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Nitrofurantona (Macrodantina) 100 mg por via oral a cada
6 horas
Amoxicilina (Amoxil) 500 mg por via oral a cada 8 horas
Sulfonamida (Bactrin) 500 mg por via oral a cada 6 horas
Observao
Este tratamento deve ser mantido de 7 dias a 14 dias.

Tratamento
Antimicrobianos no tratamento da pielonefrite aguda
Ampicilina (Binotal) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
6 horas
Cefalotina (Keflin) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
6 horas
C
 efazolina (Kefazol) 1 g a 2 g por via endovenosa a cada
8 horas
Observaes
A eficcia deve ser avaliada de 24 horas a 48 horas.
Aps remisso do quadro clnico, manter o tratamento por via
oral por 14 dias.
Solicitar orientao do infectologista.

Pielonefrite Aguda - Conduta

Hospitalizao
Culturas de urina e sangue
Hemograma, creatinina srica e eletrlitos
Monitorizao de sinais vitais, incluindo diurese
(considerar uso de sonda vesical)
Soluo cristalide endovenosa para manter diurese 30 ml/h
Antibioticoterapia endovenosa
Raio X do trax em caso de dispnia ou taquipnia
Repetir hemograma e eletrlitos em 48 horas
Mudar para antibiticos por via oral quando afebril
Alta quando afebril por 48 horas; considerar antibioticoterapia
por 14 dias
Urocultura em 1 semana a 2 semanas aps completar a terapia
Solicitar orientao do infectologista
98

99

Descrio

Descrio

Definio
As trombofilias so alteraes da coagulao sangnea que
levam o indivduo a maior predisposio para fenmenos
tromboemblicos.

Classificao
Adquiridas

17

Sndrome antifosfolpide (SAF)

Deficincia de protena S

SndromeAntifosfolpide
(SAF) e Trombofiliasfilias

Deficincia de protena C
Hereditrias

Deficincia de Antitrombina III (ATIII)

Presena do fator V de Leiden

Mutao do gene recombinante da protrombina

Hiperhomocisteinemia

Complicaes relacionada SAF ou s trombofilias

Abortamento de repetio
Prematuridade
Restrio de crescimento fetal
Pr-eclampsia grave e de aparecimento longe do termo
Depresso ps-parto
bito fetal

100

101

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico de SAF

Gestante sem antecedente pessoal de trombose

Critrios Clnicos
Trombose venosa ou arterial
C
 omplicaes gestacionais
- Uma ou mais mortes fetais acima de 10 semanas
- Nascimento de um ou mais fetos com menos de
34 semanas devido a pr-eclampsia ou insuficincia
placentria
- Ocorrncia de 3 ou mais abortos com menos de
10 semanas

Para gestantes com mau passado obsttrico preconiza-se o

uso associado de:
Aspirina 100 mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)
Heparina em dose profiltica (uma das opes abaixo):
- Heparina (Liquemine ou Heparin) 5.000 U por via
subcutnea 2 vezes /dia
- Dalteparina (Fragmin) 5.000 U por via subcutnea
2 vezes/dia
- Enoxaparina (Clexane ou Cutenox) 40 mg
por via subcutnea 1 vez por dia

Critrios Laboratoriais
Presena do anticoagulante lpico
Identificao de anticorpos anticardiolipina das classes
IgG e IgM
Encontro de anticorpos antibeta2-glicoprotena I
das classes IgG e IgM

102

Tratamento

Gestante com antecedente pessoal de trombose

Para gestantes com mau passado obsttrico, preconiza-se o
uso associado de:
Aspirina 100mg/dia (interromper 10 dias antes do parto)
Heparina em dose plena (com orientao e controle
do hematologista)
Cuidados com o uso de heparina
Iniciar aps a identificao de gestao tpica e com
batimentos cardacos fetais
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) est
relacionada com menos incidncia de plaquetopenia
e osteopenia
Suspender a heparina 24 horas antes do parto e reintroduzi-la
(quando necessrio) 12 horas aps o parto

103

Tratamento
Pr-natal e parto
Retornos mensais at 26 semanas, quinzenais at 34
semanas e semanais aps essa data, at o parto
Avaliao dos sinais e sintomas de trombose em cada
retorno
Hemograma com plaquetas e proteinria bimensalmente
Ecocardiografia fetal entre 24 semanas e 28 semanas
C
 uidadosa monitorizao do crescimento e da vitalidade
fetal a partir de 26 semanas (biometria, liquido amnitico,
dopplervelocimentria e cardiotocografia). Repetio
quinzenal at 32 semanas e semanal aps essa data
Internao se apresentar hipertenso, restrio do
crescimento, oligomnio ou alterao na vitalidade fetal
Interrupo da gestao com 38 semanas ou anteriormente
em funo das condies maternas e fetais

104

18

Corticoterapia
Antenatal

105

Descrio

Descrio

Benefcios comprovados

Premissas fundamentais

Reduo da incidncia de sndrome do desconforto respiratrio

Reduo das hemorragias periventriculares
e intraventriculares
Reduo da mortalidade neonatal

No utilizar se o parto for ocorrer imediatamente

Ciclos incompletos j promovem efeitos benficos
Utilizar somente um ciclo de corticoterapia;
excepcionalmente realizar dois ciclos, separados por cerca
de 2 a 3 semanas

Possveis efeitos benficos adicionais

Potencializa a ao do surfactante exgeno
Reduo de enterocolite necrosante
Favorece a estabilizao cardiovascular
Auxilia na maturidade tubular renal
Acelera aspectos da maturidade heptica e pancretica

Observao importante
Ciclos repetitivos devem ser evitados devido aos possveis
efeitos maternos e, principalmente, conceptuais a curto
e longo prazo. Destaca-se a supresso transitria do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal, materno e fetal.

Principais indicaes de uso

Trabalho de parto prematuro em inibio
Nos casos de risco para ocorrncia de parturio prematura,
espontnea ou eletiva, ponderar o uso do corticide
- Sndromes hipertensivas
- Diabetes mellitus
- Colagenoses
- Insuficincia istmocervical
- Prenhez mltipla
- Doena hemoltica perinatal
- Polidrmnio
- Restrio do crescimento fetal
- Insero baixa de placenta
- Rotura prematura de membranas
- Malformaes congnitas
- Parto prematuro prvio
- Gestao e leiomioma do tero
- Cervicodilatao precoce

106

107

Tratamento
Idade gestacional de uso
De 24 semanas a 34 semanas. O melhor efeito descrito
quando utilizado de 28 semanas a 32 semanas.

Esquema de uso
Opo 1
Betametasona (Celestone Soluspan) 2 ampolas (12 mg)
por via intramuscular, dose nica diria, durante 2 dias
consecutivos (total de 4 ampolas) = 1 ciclo
Opo 2
Dexametasona (Decadron) 1 ampola (4 mg)
por via intramuscular, a cada 8 horas, durante 2 dias
consecutivos (total de 6 ampolas) = 1 ciclo
Durao do efeito: 7 dias.

19

Diabetes
Gestacional (DG)

O efeito j considerado satisfatrio 24 horas aps o trmino

das injees.

108

109

Descrio

Descrio

Definio

Classificao

Qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou

reconhecimento na gestao.

Gestantes de alto risco para DG

Gestantes de baixo risco para DG

Prevalncia
Varia de 1% a 14% de todas gestaes, de acordo com o grupo
estudado e o teste diagnstico empregado.

Fisiopatologia
Hiperglicemia materna

Malformaes
fetais

Hiperglicemia fetal

Descompensao,
infeces /
complicaes

Descrio

Grupo de alto risco para DG

Antecedente de DG em gestao anterior
Sintomas sugestivos de diabetes (polis)
Obesidade importante
Histria familiar de diabetes (parentes de 1 grau)
Idade materna > 35 anos
Glicosria
Aumento excessivo de peso na gestao
Hipertenso arterial
Complicaes fetais anteriores: bitos perinatais
macrossomia

malformaes fetais

polidrmnio

Antecipao
do parto
(Teraputico)
Prematuridade
Hiperinsulinemia fetal
Macrossomia
fetal
Trauma
de parto

bito fetal
110

Macrossomia
fetal
Retardo na
maturao pulmonar
(Sind. Desconforto
Respiratrio)

bito neonatal
111

Diagnstico
Rastreamento laboratorial
Objetivo
Avaliar o risco de DG na 1 consulta pr-natal.
Mtodos
Glicemia de jejum
85 mg/dl a 126 mg/dl = alto risco para DG
1 valor 126 mg/dl = DG

Avaliao do comprometimento sistmico

Diabticas com complicaes crnicas
Maior risco
Comprometimento

vascular
(o mais comum a restrio do crescimento fetal)
Controles no pr-natal
PA
ECG / ECO
Funo renal / proteinria
Fundo de olho
Hemoglobina glicada a cada 3 meses

Tratamento
Tratamento Clnico
Superviso do Grupo Multidisciplinar
Manuteno em normoglicemia
Valores glicmicos ideais
- jejum e pr-prandiais < 105 mg/dl
- ps-prandiais 1 hora aps < 140 mg/dl

2 horas aps < 120 mg/dl
Orientao nutricional feita por nutricionista
Exerccios fsicos adequados
112

Tratamento
Terapia Hipoglicemiante
(sempre orientada pelo endocrinologista)
Est indicada a insulina humana de ao intermediria (NPH)
se glicemia pr-prandial > 105 mg/dl e 2 horas aps > 120mg/dl.
Dose emprica: ~ 0,7 UI/kg peso; 2/3 de manh e 1/3 noite.
Caso o controle glicmico seja insatisfatrio, utiliza-se insulina
de ao rpida (regular) no perodo pr-prandial.
Avaliar cautelosamente ajustes da insulina:
Pequenas variaes das doses aps perfil de 24 horas
ou 48 horas
Obter pelo menos 80% de valores adequados
Minimizar ocorrncia de hipoglicemias (orientao familiar)
Preveno de infeces
Evitar descompensaes mais freqentes
- Urinrias
- Cutneas / dentrias
- Fngicas
Tratar a bacteriria assintomtica
Realizar urocultura a cada 3 meses
Critrios de internao
No diagnstico: glicemias muito elevadas e para incio da
insulinizao
Intercorrncias clnicas /obsttricas com comprometimento
materno-fetal
Gestao que atinge 38 a 39 semanas

113

Tratamento
Conduta obsttrica
Pacientes compensadas e sem complicaes materno-fetais =
interrupo da gestao com 38 semanas a 39 semanas.
Pacientes descompensadas e/ou com complicaes =
antecipao do parto em funo das condies maternas e fetais.

Conduta clnica no dia do parto

Naquelas que utilizam insulina, programar as devidas
alteraes para o dia do parto, juntamente com o grupo
da endocrinologia.

Preferencialmente
pela manh

Ministrar 1/3 da dose de insulina NPH

Cateterizao venosa: infuso de SG
5% 125 ml/h
Controle glicmico capilar a cada 3 horas
Manter glicemia em 70 mg/dl a 120 mg/dl
Em caso de glicemia > 140 mg/dl,
acrescentar insulina regular 5 UI em 500
ml de soro glicofisiolgico. Infundir na
velocidade de 1 UI/h a 2 UI/h

20

Inibio do Trabalho de
Parto Prematuro (TPP)

Conduta no puerprio
Diabetes mellitus pr-gestacional = reduo das necessidades

de insulina pela metade.
Diabetes gestacional = retirada da insulina.
Reclassificao do estado glicmico materno aps 6 semanas
do parto.

114

115

Descrio

Diagnstico

Definio

Identificao

Define-se como prematuro ou pr-termo o recm-nascido com

menos de 37 semanas completas de gestao, ou 259 dias,
contadas a partir do 1 dia do ltimo perodo menstrual normal,
no importando o seu peso.

Presena de pelo menos 2 contraes em 10 minutos

(na avaliao clnica), rtmicas, com sensao dolorosa,
acompanhadas de modificaes cervicais, independentemente
de estarem associadas rotura das membranas ovulares,
sangramento genital ou perda de tampo mucoso.
Nossa rotina, na admisso, manter a gestante em observao
por, no mnimo, 20 minutos, valorizando a presena de pelo
menos 4 contraes nesse perodo.
O uso de tocografia externa pode auxiliar na caracterizao das
contraes uterinas.
O comprimento cervical inferior a 15 mm, aferido por meio de
ultra-sonografia transvaginal, tambm pode ser til.

Incidncia
Em termos gerais, estimada em 8% a 12% dos partos.

Importncia
A prematuridade a maior causa de morbidade e mortalidade
neonatais.

Etiologia
multifatorial; destaca-se sua ocorrncia diante de processos
inflamatrios e infecciosos, locais e/ou sistmicos.

Uso de tocolticos avaliao materna e fetal

Avaliao clnica e subsidiria para afastar
patologias clnicas e obsttricas
Controle de pulso materno, presso arterial e temperatura
Ausculta cardaca e pulmonar
Hemograma completo
Urina tipo I
Urocultura e antibiograma
Pesquisa de estreptococo do grupo B
Cardiotocografia
Ultra-sonografia obsttrica com dopplervelocimetria
As avaliaes devem ser realizadas concomitantemente toclise.

116

117

Tratamento

Tratamento
Tratamento Medicamentoso

Tocolticos
Regras gerais
Idade gestacional entre 22 semanas e 34 semanas
Bolsa ntegra
Dilatao de, no mximo, 5 cm no incio da inibio
Sugere-se tempo de uso mximo dos tocolticos de 48 horas
No caso de recorrncia do TPP, reavaliar globalmente o caso
antes de nova toclise
Evitar a associao dos tocolticos
No utilizar hidratao isoladamente como tocoltico
Promover apoio emocional gestante
Ausncia de complicaes maternas e/ou fetais, clnicas e/ou
obsttricas que desaconselham o prolongamento da gestao
Objetivo primordial
Postergar o parto por 48 horas a 72 horas para realizar ciclo
completo de corticoterapia.

Corticoterapia

Betametasona (Celestone Soluspan)

2 ampolas (12 mg) por via intramuscular/
dia durante 2 dias consecutivos (1 ciclo).

Utilizar, no mximo, 2 ciclos separados por pelo menos 7 dias.

118

Beta-adrenrgicos
Terbutalina (Terbutil; Bricanyl)
1 Opo
Bloqueadores de canais de clcio
Nifedipina (Adalat)

Opes
de exceo

Inibidores de prostaglandinas
Indometacina (Indocid)
Sulfato de magnsio

Manuteno ps-toclise
Progesterona natural micronizada (Utrogestan; Evocanil)
200 mg por via vaginal noite, at 34 semanas
Terbutalina (Bricanyl, Terbutil)
Dose de ataque
Adicionar 5 ampolas em 500 ml de SG a 5%
Iniciar com 10 gotas/min a 20 gotas/min e observar
tolerncia da paciente (manter pulso materno abaixo
de 120 bpm)
Se necessrio, aumentar de 10 gotas/min a 20 gotas/min
a cada perodo de 20 minutos ou 30 minutos at obter a
inibio e manter esta infuso por cerca de 12 horas (dose
mxima de 80 gotas/min)

119

Tratamento
Dose de manuteno
Aps 12 horas, na ausncia de contraes, diminuir de 10
gotas/min a 20 gotas/min, a cada perodo de 20 minutos a 30
minutos, mantendo dose mnima necessria por cerca de
mais 12 horas
Ateno
No utilizar terbutalina por via oral ou subcutnea, ou
isoxsuprina (Inibina), por serem ineficazes.
Nifedipina (Adalat)
Dose de Ataque
Cpsulas de Adalat 10 mg a cada 20 minutos
(mximo de 3 cpsulas), por via oral
Dose de Manuteno
Comprimidos de Adalat Oros 20 mg
a cada 8 horas durante 48 horas

21 Induo do parto

Uso de exceo
Indometacina (Indocid)
1
 00 mg por via retal a cada 12 horas ou 24 horas ou 25 mg
por via oral a cada 6 horas durante 48 horas
Sulfato de magnsio
D
 ose de ataque
4 g por via endovenosa em 5 minutos
D
 ose de manuteno
2 g/h a 4 g/h por via endovenosa durante 24 horas

120

121

Descrio
Definio

Principais contra-indicaes

Desencadear contraes uterinas efetivas, por meio de mtodos

especficos, antes do deflagrar espontneo. Usada em pacientes
fora de trabalho de parto.
No o mesmo que:
C
 onduo: praticada durante o trabalho de parto com
o propsito de adequar as contraes uterinas
M
 aturao cervical: obteno de colo uterino mais macio,
complacente, capaz de dilatar facilmente e acomodar
apassagem do feto

Vcio plvico
Desproporo cefaloplvica
Macrossomia fetal evidente
Tumores prvios
Apresentaes anmalas
Insero baixa da placenta
Vasa prvia
Comprometimento da vitalidade fetal
Grande multiparidade
Cicatriz uterina prvia (cesreas, miomectomias, metroplastias)
Gemelaridade
Polidrmnio

Indicaes
Valoriza-se a induo do parto na presena de indicao mdica
adequada e quando o trmino da gestao promover benefcio
materno e /ou fetal. O procedimento no deve ser proposto apenas
para convenincia mdica e /ou da gestante.
A induo indicada, principalmente, nos casos abaixo:
Estados mrbidos maternos de difcil controle (sndromes
hipertensivas e diabetes melito)
C
 ircunstncias de risco no agravo da vitalidade fetal
(restrio de crescimento intra-uterino, gestao
prolongada,
doena hemoltica perinatal)
M
 alformaes que apresentam evoluo desfavorvel com
o continuar da gestao
Rotura prematura de membranas
Corioamnionites
bito fetal

122

Descrio

Principais complicaes
A indicao bem fundamentada, com superviso adequada,
atuao precisa e o uso correto dos mtodos, evitando-se
tentativas prolongadas de induo de parto, diminuem muito
a possibilidade dessas ocorrncias:
Trabalho de parto
prolongado
Sndrome de
hiperestimulao
uterina (taquissistolia de 6
ou mais contraes a cada
10 minutos associada a
sinais
de sofrimento fetal)
Descolamento prematuro
da placenta

Ruptura uterina
Infeco intraparto
Embolia amnitica
Tocotraumatismos
Prolapso funicular
Sofrimento fetal
Hemorragia ps-parto

123

Diagnstico

Tratamento
Maturao Cervical

Mtodo de induo do parto

O ndice de Bishop norteia a escolha do mtodo:
Quando < 6 pontos
Empregar mtodos para proporcionar maturao cervical
Quando 6 pontos
Empregar mtodos para desencadear contraes uterinas
(induo propriamente dita)

ndice de Bishop modificado

Pontuao

Zero

Um

Dois

Trs

Dilatao (cm)

imprvio

1a2

3a4

>4

Comprimento
do colo (cm)

>2

<1

Altura da
apresentao

-3

-2

-1 ou 0

+1 ou +2

Consistncia

Firme

Intermediria

Amolecida

Posterior

Intermediria

Central

Posio

124

Mtodos
mais usados

Prostaglandina E2
Misoprostol
Hialuronidase

Prostaglandina E2
Dinoprostone (Propess) dose nica por via vaginal na forma
de pessrio por, no mximo, 24 horas. Deve ser retirado aps
esse perodo ou se houver desencadeamento de contraes
uterinas.
Misoprostol (Prostokos)
Anlogo sinttico da Prostaglandina E1 com apresentao em
comprimidos de 25 mcg e 200 mcg. Promove maturao cervical
de forma indireta, pois capaz de desencadear contraes
uterinas mesmo em doses baixas.
Dose recomendada no termo
Misoprostol (Prostokos) 25 mcg a cada 6 horas, por via
vaginal, durante 24 horas
Observaes
Aconselha-se elevao gradual e lenta das doses, se necessrio;
essas doses devero ser individualizadas em idades gestacionais
mais precoces e no bito fetal.

125

Tratamento

Tratamento

O uso do Misoprostol eleva sobremaneira a possibilidade

de sndrome de hiperestimulao; est contra-indicado na
presena de incises uterinas prvias em idades gestacionais
avanadas.

Induo de parto
Na prtica, o uso de Ocitocina o mais empregado.
O descolamento digital das membranas ovulares e a amniotomia
tambm podem ser praticados, em casos selecionados, com
dilatao pronunciada e insinuao presente.
Ocitocina (Syntocinon)
Apresenta melhores resultados na presena de ndice de
Bishop 6 e prximo ao termo da gestao. Uso endovenoso
com infuso controlada por meio de bomba.

Preparo da soluo
SG 5% 500 ml
Ocitocina 5 UI

cada 1 ml (20 gotas) = 10 mUI

Inicia-se com 2 mUI/min (4 gotas/min ou 12 ml/h em bomba

de infuso)
Aumentam-se 2 mUI a cada 30 minutos, at o
desencadeamento de contraes uterinas efetivas.
Dose mxima de 32 mUI/minuto (ou 64 gotas/minuto)
Ateno
Evitar perodos prolongados de uso de Ocitocina; possui efeito
antidiurtico e h risco de intoxicao hdrica.
126

Falha de induo com Ocitocina

considerada diante de ausncia de atividade uterina aps 2
horas de infuso de dose mxima.
Observaes
Os mtodos de induo de parto podem ser associados,
posteriormente, aos de maturao cervical, em busca de
melhores resultados.
O uso da cardiotocografia anteparto atestando boa vitalidade
fetal fundamental antes de instalar-se a induo do parto.
Diante de contraes uterinas efetivas, o registro deve ser
repetido e mantido continuamente, se possvel.

Em caso de Sndrome
de hiperestimulao uterina
Retirar imediatamente o mtodo de induo
Decbito lateral esquerdo e monitorar os batimentos
cardacos fetais
Avaliar a possibilidade de praticar amniotomia
ou instalar analgesia
Toclise aguda, se necessrio, com ampola de terbutalina
por via subcutnea
Reavaliar a possibilidade de manter resoluo por via
vaginal, ou indicar cesrea, preferencialmente aps melhoria
das condies fetais

127

Descrio
Etiologia
Vrus da hepatite B ou HBV, do tipo DNA.

Perodo de incubao
De 60 a 180 dias.

Cronicidade
De 3% a 10%.

Transmisso

22 Hepatite B

Parenteral (sangue, hemoderivados, drogas injetveis)

Sexual
Vertical (da me para o feto)

Observao
A hepatite em gestantes tem sido subestimada porque os efeitos
no recm-nascido s vezes s so percebidos dcadas aps
o nascimento. A consequncia mais grave a evoluo superior
a 80% para as formas crnicas da doena. A preveno no
RN apresenta uma eficcia protetora de 90%.

Repercusses sobre o ciclo gravdico-puerperal

No parece haver diferenas importantes na evoluo das
hepatites em grvidas quando comparadas a no-grvidas.
Seja qual for a etiologia da hepatite viral, a grvida pode ser
assintomtica ou apresentar quadro clssico, com elevao
marcante das transaminases e sorologia positiva.

128

129

Diagnstico

Diagnstico
Hepatite B crnica Rotina diagnstica

Marcadores sorolgicos do vrus

da Hepatite B ou HBV
Ag-HBs

Ag-HBc

Ag-HBs
Antgeno de Superfcie da Hepatite B
Indicador de infeco aguda ou crnica
Se positivo, comunicar o pediatra para profilaxia do RN
Ag-HBc
Antgeno Central (core) do VHB
Avaliao por Anti-HBc
Se positivo, indica contato com vrus HBV
No indica imunidade ou proteo
Ag-HBe = antgeno da clivagem do core viral.
Indica replicao
Anti-HBs = anticorpo contra antgeno
de superfcie. Indica imunidade
Anti-HBe = anticorpo contra o antgeno e do core.
Sugere bom prognstico
130

A sorologia, tanto para hepatite B como C, deve ser feita em todas

as gestantes, pois grande parte dos indivduos com testes
positivos no refere a quadro clnico anterior de hepatite, nem
tem comportamento de risco.
Pesquisa-se inicialmente o anticorpo core (Anti-HBc) e Ag-HBs.
Em caso de Anti-HBc Todos os outros exames negativos = paciente susceptvel
(indicar vacinao ps-parto)
Se a paciente recebeu vacina, ter Ag-HBs- e Anti-HBs+,
mostrando imunidade por vacinao
Em caso de Anti-HBc + (contato com o vrus)
Ag-HBs- (no h infeco) e Anti-HBs+ (presena de
anticorpos) = cura ou imunidade aps infeco
Ag-HBs+ = infeco. Comunicar o pediatra para profilaxia
do RN. Chances de transmisso vertical de 10%. Para saber
se est replicando ou no, procede-se a anlise do Ag-HBe
(antgeno de replicao)
Ag-HBe
Ag-HBe- = no h replicao. Encaminhar paciente para
tratamento ps-parto
Ag-HBe+ = est havendo replicao ativamente e a chance
de transmisso vertical passa para 80% a 90%
- Ag-HBe+ e Anti-HBe+ = paciente est apresentando
reao contra a replicao
- Ag-HBe+ e Anti-HBe- = paciente no apresenta reao
contra a replicao
131

Tratamento
Fluxograma de diagnstico Observaes
Anti-HBc

Anti-HBc -

Ag-HBs -

Ag-HBs -

Anti-HBs -

Anti-HBs +

Paciente
susceptvel

Anti-HBc +
Contato com HVB
No indica imunidade ou proteo

Ag-HBs +
Indica
infeco
Paciente imune
Comunicar
por vacinao Anti-HBs +
pediatra para
profilaxia do RN
Paciente imune
Transmisso vertical
aps infeco
de 10%
Ag-HBs -

Ag-HBe -

Observaes

132

No est
replicando

As gestantes com hepatite

aguda devem ser cuidadosamente
acompanhadas, sobretudo para se
estabelecer diagnstico diferencial
com esteatose aguda, sndrome
HELLP, colestase da gravidez, hepatite
por drogas e outras viroses (CMV,
mononucleose) que produzem sintomas
semelhantes (vide protocolo sndrome
HELLP). A via de parto de indicao
obsttrica. A amamentao permitida.

23

Rotura Prematura das

Membranas (RPM)

Ag-HBe +
Est replicando
Transmisso vertical
passa para 80%
Comunicar pediatra
para profilaxia do RN

Anti-Hbe - Anti-Hbe +
Sem
reao
contra a
replicao

Reao
para
diminuir a
replicao
133

Descrio

Diagnstico

Definio

Clnico

Define-se como rotura prematura das membranas (RPM) a

ocorrncia da rotura espontnea das membranas ovulares fora
do trabalho de parto. A RPM desencadeia o trabalho de parto
em 90% dos casos em um perodo de at 24 horas.

Anamnese
Momento da rotura, relao com atividade fsica, volume
de lquido perdido, cheiro e colorao.
Exame especular
Avalia a sada de lquido amnitico e processos infecciosos
associados.
Ateno
Somente realizar o toque vaginal se a paciente estiver em trabalho
de parto.

Incidncia
estimada em 12% do total de partos. Responsvel por 1/3
dos nascimentos prematuros.

Fisiopatologia
A rotura das membranas ovulares apresenta como substrato
anatomopatolgico a presena de corioamnionite localizada, na
maioria das vezes, perto do orifcio interno do colo uterino.

Exames subsidirios
A ultra-sonografia pode revelar diminuio do volume
de lquido amnitico.

Monitorizao e deteco precoce

de processo infeccioso
Clnica
Verificao de temperatura a cada 6 horas
Observao de taquicardia materna e fetal persistente
Fisometria
Laboratorial
Hemograma
Protena C reativa (PCR) 2 vezes por semana ou mais, conforme
a evoluo clnica
Cultura vaginal e retal para estreptococo do grupo B (EGB)
Cardiotocografia
Diariamente
Ultra-sonografia e Perfil Biofsico Fetal (PBF)
1 vez por semana ou mais, conforme a evoluo

134

135

Tratamento

Tratamento
Fluxograma da abordagem

Conduta
Internao da gestante
Verificar idade gestacional (ver fluxograma abaixo)
Na conduta expectante, faz-se repouso relativo e hidratao
por via oral (3 litros/dia) ou intravenosa de acordo com as
condies clnicas
A antibioticoterapia profiltica controversa
Recomenda-se antibitico de amplo espectro se houver sinal
de infeco
Recomenda-se uso de corticosterides se feto < 34 semanas
No recomendado uteroltico; no inibir trabalho de parto

Conduta
por idade
gestacional

< 24 semanas
- Avaliao e discusso com a equipe
multidisciplinar e famlia
- Induo do parto
Entre 24 semanas e 34 semanas
- Conduta expectante
- Avaliao da vitalidade fetal
- Monitorizao da infeco
> 34 semanas
- Interrupo da gestao
Observao
Qualquer que seja a idade gestacional,
promover abordagem ativa e imediata na
presena de infeco ou de comprometimento
da vitalidade fetal.

136

< 24 semanas

Entre 24 e 34
semanas

Discusso

Multidisciplinar
+

< 24 semanas

> 34 semanas

Interrupo
da gestao

famlia
Induo
do parto
Recomendao:
uso de

Corticosterides

Corticoterapia
recomendada se idade gestacional < 34 semanas.
So utilizados, no mximo, 2 ciclos com intervalo de 2 semanas.
Cada ciclo corresponde a administrao de betametasona
(Celestone Soluspam ) dose de 2 ampolas (12 mg) ao dia,
por via intramuscular, durante 2 dias.

137

Tratamento
Antibitico
Na presena de infeco ovular (corioamnionite)
Administrar concomitantemente:
P
 enicilina Cristalina 4 milhes U por via intravenosa a cada
4 horas durante 7 dias
M
 etronidazol (Flagyl) 500 mg por via intravenosa a cada
6 horas durante 7 dias
G
 entamicina (Garamicina) 180 mg a 240 mg por via
intravenosa (3 mg por kg/dia) a cada 24 horas durante 7 dias
Antibioticoterapia profiltica
No recomendada como rotina. No entanto, em casos
especiais, como prematuros < 34 semanas, pode-se utilizar
a ampicilina, dose de 1 g a cada 6 horas por via endovenosa,
por perodo de 3 dias a 7 dias.

138

139