EVOLUCIN ECOGRFICA DE LAS LESIONES

HEMORRAGIAS
INTRACRANEALES
NO
TRAUMTICAS EN NEONATOS
O.Cortazar Uribasterra, M. Berstegui Imaz, F. Sez Garmendia, A. Gozalo
Garca, A. Gil Martn, G. Iglesias Hidalgo.

OBJETIVOS

Describir los hallazgos ecogrficos

de las lesiones hemorrgicas
perinatales no traumticas y su
seguimmiento,
centrando
prcticamente toda nuestra atencin
en las hemorragias de los
pretrmino, por su mayor incidencia.

REVISIN DEL TEMA

Las hemorragias intracraneales son
frecuentes
en
los
neonatos,
fundamentalmente
en
los
pretrmino.
Son especialmente
vulnerables los nios por debajo de
las 35 semanas y 1500 g de peso.
El
sangrado se origina
generalmente en la matriz germinal
subependimaria de los ventrculos
laterales. La matriz germinal est
muy vascularizada y aumenta hasta
alcanzar un tamao mximo en la
semana
32.
Ciertos
factores
predisponentes como aumento de la
presin sangunea, aumento de la
presin intratorcica o movimientos
de la cabeza pueden provocar el
sangrado. Este sangrado en la
matriz puede limitarse a la matriz o
extenderse ms all clasificndose
en 4 grados:

GRADO
I:
Hemorragia
confinada a matriz germinal
no ms all del surco
caudotalmico
(subependimaria).
GRADO
II:
Hemorragia
intraventricular
que
se
extiende hasta el plexo
coroideo en el trgono, sin
afectarlo. No hidrocefalia.
GRADO III: Hemorragia que
se extiende dentro del plexo
y/o cuerno temporal. Existe
adems hidrocefalia.
GRADO
IV:
Hemorragia
grado III que se extiende al
parnquima
adyacente.
Hemorragia que sucede en
parnquima
adyacente.
Hidrocefalia.

El pronstico vara entre los grados,

evolucionando relativamente bien
los grados I y II y con tendencia a
complicaciones los grados III y IV.
Las complicaciones principales son
la hidrocefalia progresiva, los
quistes poroenceflicos, areas de
gliosis, atrofia y posterior parlisis
cerebral.
Muchos nios con sangrado son
asintomticos, por lo que los
prematuros de < 1500 g se estudian
con ecografa de forma rutinaria.

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Los neonatos no prematuros

tambin
pueden
padecer
hemorragias intracraneales bien por
traumatismos,
hipoxia-anoxia
intraparto o infecciones congnitas
o adquiridas en los primeros das de
vida. Las ms frecuentemente
visualizadas son las causadas por
reas de infarto.

DIAGNSTICO
ECOGRAFA

ECOGRAFA
NORMAL

CEREBRAL

POR

TCNICA
Fig.1

La ecografa cerebral se ha
convertido en una parte importante
de la atencin integral del recin
nacido,
fundamentalmente
del
recin nacido prematuro, de alto
riesgo o inestable. Presentan
ventajas respecto a la TC y RM:
bajo coste, ausencia de radiaciones,
es porttil y ausencia de sedacin.
Aparte de usarse para el despistaje
inicial de las lesiones, es importante
para el seguimiento de las mismas.

LF
T
TC

LP

Se recomiendan transductores de 57.5 MHz.

PC

CER

La mayor parte de las exploraciones

se realiza a travs de la fontanela
anterior en los planos sagital y
coronal, aunque no hay que olvidar
que a travs de la fontanela
posterior y mastoidea tambin se
pueden conseguir imgenes tiles,
especialmente de fosa posterior.

LO

Fig. 2.1

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LF

Fig.2.1. Ecografa cerebral normal,

planos coronales. Fig. 2.2 y 2.3
planos sagitales y parasagitales.
Fig.2.4 espacio extraaxial normal.

LP

3
LO

4
CER
Fig.2.2

Flechas verdes: ventrculos laterales. Flecha

blanca gruesa: tentorio del cerebelo. Flechas
blancas finas: surcos cerebrales normales en un
nio a trmino (en los pretrmino no se suelen
ver tantos). TC: tronco cerebral. LF: lbulo
frontal. T: lbulo temporal. LP: lbulo parietal.
LO: lbulo occipital. CER: cerebelo. V: vrmix de
cerebelo. PC: plexo coroideo. 3: tercer
ventrculo. 4: cuarto ventrculo. Cabeza de flecha
blanca: cavidad de septo pelcido (muy poco
visible en este paciente a trmino, vase fig 4.2
flecha blanca).CAU: ncleo caudado. TAL:
tlamo. Flecha negra: escotadura caudotalmica.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL:
HALLAZGOS Y EVOLUCIN
Las HIV, stas se subdividen en
base a su extensin ventricular y
afectacin parenquimatosa en 4
grados, como ya se ha descrito
previamente.
CAU

TAL

PC
Fig.2.3

SIGNOS DE HIV AGUDA

-Material hiperecognico en surco
caudotalmico (subependimaria)
o en sistema ventricular.
-Plexo coroideo hiperecognico y
aumentado de tamao.
-Niveles lquido-lquido.
-Ecos flotantes en ventrculo.
-Llenado completo de ventrculos
por material ecognico.

Fig.2.4

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HIV EN EVOLUCIN
-reas
hiperecognicas
se
transforman en reas ms
radiolucentes, inicindose estas
transformaciones
de
forma
centrfuga.
-Dilatacin
de
ventrculos
(hidrocefalia).
-Quistes
parenquimatosos
( porenceflicos).
-Adelgazamiento
cortical
en
casos de hidrocefalia importante.
-Granulaciones subependimarias
por la ventriculitis qumica
producida por la sangre.

En los neonatos a trmino, las

reas de infarto hemorrgico se
visualizan
como
zonas
hiperecognicas
focales
dependientes del territorio de
irrigacin de arterias intracraneales,
y, como en el caso de las
intraventriculares, evolucionan hacia
reas qusticas.

El sangrado agudo por ecografa se

visualiza
como
reas
hiperecognicas comparando con el
lquido cefaloraqudeo anecognico.
Cuando el sangrado se reabsorbe,
se
hace
ms
pequeo,
desapareciendo por completo en los
grados I y en ocasiones en los
grado II. Con los grados III y IV
tambin
ocurre
degeneracin
qustica que en los grados IV
pueden llevar a crear cavidades
porenceflicas.
De
forma
esquemtica,
nos
encontramos con que los sangrados
leves pueden desaparecer por
completo,
visualizando
en
ocasiones pequeas formaciones
qusticas subependimarias, y en las
hemorragias
ms
importantes
cavidades qusticas, en ocasiones
de gran tamao. Adems, es
frecuente objetivar hidrocefalia en la
evolucin de las hemorragias III y
IV.

Fig. 3.1

Fig. 3.2

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TRAUMTICAS EN NEONATOS
Pgina 4

Fig. 3.3

Fig.4.2

Fig. 3 Hemorragia intraventricular grado I en

un recin nacido pretrmino. Obsrvese la
hiperecogenicidad de la matriz germinal, sin
extenderse hacia los ventrculos laterales
(flechas negras). Fig 3.1. Corte coronal. Fig.
3.2 Corte sagital.

Fig.4.3

Fig.4.1

Fig.4.4

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Fig. 4. Hemorragia intraventricular grado II

en RNPT. Fig. 4.1 Obsrvese como la
hemorragia se extiende hacia plexo
coroideo de VL derecho (flecha gruesa).
Fig. 4.2. No existe dilatacin ventricular en
este momento (entre cursores). Fig. 4.3.
Visin sagital. Fig. 4.4 Semanas ms tarde
la hemorragia ha remitido
completamente.
Fig. 5.2

Fig. 5.1

RNPT de 26 semanas con hemorragia

intraventricular grado III. Fig.5 Imgenes
tomadas a los 5 das de vida, en el
momento del diagnstico. Fig.5.1
Obsrvese el contenido ecognico en asta
frontal izquierda ( flecha negra), as como
nivel lquido-lquido producido por la
sangre y el LCR en el asta occipital (fig.5.2,
estrella). Fig.6 a los 10 das de nacer. Fig.
6.2 Obsrvese ya la evolucin clara hacia
hidrocefalia, siendo ya notable la dilatacin
de los ventrculos laterales tanto en astas
frontales como en occipitales, con
contenido ecognico en su interior de
forma dispersa (flechas verdes).

Fig.6.1

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Pgina 6

Fig.7.2

Fig.6.2

Fig.7.3

Fig. 7.1

Fig.7. Misma paciente que la figura 6 pero

a los 17 das de vida. Hidrocefalia
progresiva importante (entre cursores) con
restos de hemorragia que han ido
evolucionando y que presentan reas
hipoecognicas en su interior (punta de
flecha amarilla). Fig.7.1 y 7.2 cortes
coronales. Fig.7.3 sagitales.
La paciente contina ingresada con
colocacin de vlvula de derivacin
ventrculo-peritoneal para controlar la
hidrocefalia.

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TRAUMTICAS EN NEONATOS
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Fig. 8.4

Fig.8.1

Fig. 8.2

Figura 8. RNPT de 26 semanas a los

dos das de vida. Fig. 8.1. Obsrvese
la gran hemorragia en ambos
ventrculos laterales (flechas). Fig.
8.2. Adems presenta importante
hiperecogenicidad parenquimatosa
periventricular, lo que convierte la
hemorragia en grado IV (corazn).
Fig.8.3. Importante hemorragia en
ventrculos laterales y
parenquimatosa. Fig.8.4 Ligero
aumento de distancia entre astas
frontales de ventrculos laterales
(entre cursores).

Fig.8.3
Fig.9.1

EVOLUCIN ECOGRFICA DE LAS LESIONES HEMORRGICAS INTRACRANEALES NO

TRAUMTICAS EN NEONATOS
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Fig.9.5

Fig.9.2

Fig.9. Mismo paciente a los 9 das de vida.

Fig. 9.1 y 9.2. Cortes coronales. Se observa
como poco a poco, las reas
hiperecognicas por hemorragia se estn
volviendo hipoecognicas (estrellas). Fig.
9.3 y 9.4. Progresivamente los ventrculos
van dilatndose. Fig.9.5. Imagen sagital
donde se evidencia la hemorragia
parenquimatosa e intraventricular en
evolucin (flecha negra).

Fig.9.3

Fig.9.4
Fig.10.1

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Fig.10.5

Fig.10.2

Fig.11.1

Fig.10.3

Fig. 10. A los 16 das de vida. Fig.10.2.

La distancia entre las astas frontales
ha aumentado claramente, siendo
visible tambin el tercer ventrculo.
Fig.10.3 y 10.4. Cortes coronal y
sagital respectivamente. Las zonas
hiperecognicas por hemorragia se
han transformado, casi por completo,
en reas claramente hipoecognicas
(flechas).

Fig. 11. La misma paciente con HIV grado

IV a los 23 das de vida. Fig.11.1
Hidrocefalia importante; vemos como,
poco a poco, la distancia entre astas
frontales ha ido en aumento, as como el
tamao del tercer ventrculo (rombo).
Fig.11.2. An persisten restos de
cogulos intraventriculares; el borde
superior del ventrculo derecho presenta
mrgenes irregulares. Fig.11.3. Se ha
formado una cavidad qustica en el lugar
de la hemorragia intraparenquimatosa,
lo que se denomina quiste
poroenceflico, que comunica con la
cavidad ventricular (flecha gruesa).
Severa dilatacin ventricular que
condiciona un importante
adelgazamiento cortical (entre flechas).
Fig. 11.4 y 11.5 Cortes sagitales.
Hidrocefalia marcada, restos de sangrado
hipoecognico y cavidad porenceflica.

Fig.10.4

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Fig.11.4

Fig.11.2

Fig.11.5

CONCLUSIONES

Fig.11.3

Las hemorragias intracraneales en

el recin nacido son frecuentes,
principalmente en el recin nacido
pretrmino.
Dado
que
el
seguimiento de estas lesiones se
realiza fundamentalmente
con
ecografa, es necesario conocer la
evolucin ecogrfica de las mismas.

Bibliografa:
-Diagnstico por ecografa, 3 edicin. Carol M.
Rumack, Stephanie R. Wilson, J.William Charboneau.
Editorial Elsevier Mosby.
-Radiologa en el nio y en el recin nacido.
Leonard
E.
Swischuk.
Editorial
Marbn.

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