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Farmacovigilanza in geriatria

La popolazione anziana risulta quella pi esposta all'insorgenza di reazioni avverse; secondo


dati americani il 30% dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani legato a reazioni avverse da
farmaci (ADR), che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti anziani
ricoverati (J Am Geriatr Soc 2001; 49:200). La prevenzione di tali reazioni potrebbe perci avere
importanza in termini di salute pubblica, di risparmio dei costi di ospedalizzazione e di ridotta
mortalit determinata da ADR. Tra le reazioni avverse potenzialmente prevenibili ci sono quelle
dovute alla somministrazione di farmaci in presenza di controindicazioni o inappropriati per questa
categoria di pazienti.
Se per, in termini generali, esiste una forte correlazione fra invecchiamento e frequenza di
ADR (soprattutto per alcuni farmaci), non chiaro (alla luce di evidenze contrastanti in letteratura)
se let sia di per s un fattore di rischio indipendente per lincidenza di patologie iatrogene
nellanziano, anche cutanee [1].
Di sicuro, tra i principali fattori che contribuiscono allinsorgenza di ADR vi il deficit dei
meccanismi di biotrasformazione ed escrezione dei farmaci, fisiologicamente associato
allinvecchiamento, con riduzione di funzionalit renale ed epatica, decremento della sintesi di
albumina e di altre proteine plasmatiche, con conseguente diminuzione del legame farmacoproteico.
Nellanziano, le comorbilit possono ulteriormente modificare la farmacocinetica (per
esempio, il morbo di Parkinson [2] pu rallentare la motilit gastrointestinale influenzando
negativamente lassorbimento dei farmaci somministrati per os) e la farmacodinamica (spesso
infatti si assiste ad una diversa capacit di risposta di recettori e secondi messaggeri e ad un diverso
impatto di eventuali effetti tossici, specie per quanto riguarda i farmaci cardiovascolari e
neurologici).
Da non trascurare, inoltre, lesistenza di unoggettiva difficolt a diagnosticare una patologia
da farmaci, caratterizzata purtroppo da manifestazioni multisistemiche non patognomoniche.
Nellanziano fragile, per di pi, le ADR si presentano pi frequentemente con confusione mentale,
costipazione, ipotensione e cadute che, assumendo i contorni di una patologia primitiva, complicano
liter diagnostico. Il mancato o tardivo riconoscimento della reazione avversa pu esporre il
paziente a rischi aggiuntivi, portando alla cosiddetta cascata delle prescrizioni.
Infatti, lerronea interpretazione di unADR come una nuova malattia richieder la prescrizione di
trattamenti aggiuntivi, con il conseguente aumento del potenziale rischio di tossicit farmacocorrelata. In generale, le informazioni relative alle ADR difficilmente derivano dagli studi
premarketing,in quanto i trial clinici, che rappresentano il gold standard per la valutazione

dellefficacia dei farmaci, presentano dei limiti metodologici che impediscono una stima realistica
del rischio connesso al farmaco in esame. Uno di questi limiti rappresentato proprio dallet:
spesso i trial escludono le fasce estreme della vita, riducendo la generalizzabilit dei risultati
ottenuti. In particolare, la maggior parte degli studi esclude pazienti di et >75-80 anni, a meno che
non riguardi farmaci esclusivamente indicati per tale categoria di pazienti (per esempio, quelli per
lipertrofia prostatica).
La conseguenza di questa attitudine che le informazioni sulla sicurezza delle molecole
nella popolazione geriatrica sono insufficienti. Pertanto, i soggetti in et avanzata spesso
partecipano inconsapevolmente a quelle che possiamo definire delle veri e proprie sperimentazioni
cliniche, e necessitano per tale ragione di un attento controllo.
Le evidenze sugli effetti dei farmaci nellanziano fragile provengono prevalentemente da
studi osservazionali, che lavorando su campioni pi ampi e meno selezionati,possono fornire
informazioni diverse, complementari a quelle dei trial. Ad esempio, laumentato rischio di patologie
cerebrovascolari associato alluso di antipsicotici per il trattamento dei problemi comportamentali
nei pazienti anziani affetti da demenza, emerso dopo anni di utilizzo nella pratica clinica, testimonia
limportanza del monitoraggio e della valutazione della sicurezza dei farmaci nel post-marketing.
quindi evidente come gli studi osservazionali retrospettivi e prospettici possano migliorare
lapproccio terapeutico al paziente anziano, in particolare per quel che riguarda la sicurezza.
Per se da una parte tali studi possono essere daiuto, dallaltra proprio a causa della politerapia
caratteristica dei pazienti anziani affetti da pi patologie, diventa difficile associare un determinato
effetto collaterale a un farmaco piuttosto che a un altro.

Farmaci e reazioni avverse nel paziente anziano


Sono stati descritti vari criteri per studiare l'uso di farmaci da evitare nella popolazione
anziana, e quelli proposti da Mark Beers sono stati utilizzati in diversi studi epidemiologici per
quantificare la percentuale di popolazione anziana esposta a tale rischio e per pianificare interventi
atti a diminuire le malattie iatrogene nell'anziano.
I criteri di Beers
Sono stati elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di esperti attraverso metodologie
standard di ricerca del consenso e sono stati in seguito aggiornati nel 1997 e nel 2003. I farmaci
frequentemente associati con esiti avversi nell'anziano sono suddivisi in due gruppi e viene indicato
il grado di severit delle possibili conseguenze:

1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della popolazione anziana, indipendentemente
dalla diagnosi;
2) farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate circostanze.

Tra i farmaci del primo gruppo troviamo per esempio le benzodiazepine a lunga durata
d'azione (es. diazepam e flurazepam) a causa della prolungata sedazione e del rischio di cadute e
fratture, l'indometacina per i possibili effetti sul sistema nervoso centrale, e la ticlopidina. Un
esempio di farmaci del secondo gruppo sono gli anticolinergici prescritti a uomini anziani con
ipertrofia prostatica benigna.
Alcune obiezioni sottolineano come criteri espliciti non possano pienamente catturare tutti
i fattori che definiscono l'appropriatezza prescrittiva. D'altra parte lo scopo di questi criteri
essenzialmente informativo/educativo e non va inteso come una limitazione della libert prescrittiva
del medico, sostiene Mark Beers che anche editore del Manual Merck, un testo di diagnosi e
terapia molto popolare negli USA, ma conosciuto anche da molti medici italiani.
Le segnalazioni di reazioni avverse nell'anziano
Nella banca dati della segnalazione spontanea di reazioni avverse del GIF (Gruppo Interregionale di
Farmacovigilanza, che analizza i dati di 6 regioni italiane),si ritrovano i dati di alcuni dei farmaci
critici che risultano utilizzati frequentemente nell'anziano in Italia.
Primo tra tutti la ticlopidina, gi pi volte nominata, il cui rapporto rischio/beneficio
considerato favorevole dallAIFA; negli altri casi l'alta incidenza di effetti indesiderati gravi fa si
che venga considerato pi appropriato l'utilizzo di acido acetilsalicilico a basse dosi (ASA).
Non ci sono studi che descrivano in dettaglio l'appropriatezza prescrittiva della ticlopidina nel
nostro paese; secondo i dati provenienti da uno studio effettuato in Spagna, al 56% delle persone
intervistate il farmaco veniva prescritto secondo indicazioni diverse da quelle approvate e nel 23%
dei casi le dosi erano sub o sovra ottimali.
E stato pi volte riportato il problema delle reazioni ematologiche ed epatiche legate all'assunzione
di tale farmaco, tuttavia nel 2004 le segnalazioni da ticlopidina sono cresciute del 91% rispetto
all'anno precedente e l'88% di queste riporta reazioni gravi. Il 69% delle 489 segnalazioni di ADR
da ticlopidina presenti attualmente nel database riguarda pazienti anziani, 15 dei quali sono morti,
per lo pi a causa di gravi reazioni ematologiche.
I sintomi della nota tossicit polmonare da amiodarone possono essere considerevolmente gravi
negli anziani, cos come possono essere accentuati i suoi effetti sull'attivit cardiaca e sulla
funzionalit tiroidea. Nella banca dati GIF vi sono 202 segnalazioni di ADR da amiodarone, 73%

delle

quali

in

pazienti

anziani,

con

morti

in

questa

fascia

di

popolazione.

La pentossifillina, che nello studio europeo risulta molto utilizzata nella Repubblica Ceca, meno in
Italia e Finlandia e per nulla negli altri paesi, un farmaco vasodilatore periferico per il quale non
dimostrata una chiara efficacia. Sono pervenute al GIF 56 segnalazioni di ADR associate a
pentossifillina, 42 (75%) sono in pazienti anziani, che probabilmente si sarebbero potute evitare
senza privare il paziente di terapie utili.

Anche il piroxicam un farmaco di discussa utilit, in relazione al rischio di sanguinamento


gastrointestinale (pi frequente nell'anziano) e alla presenza di molte alternative terapeutiche.
Delle 233 segnalazioni di ADR da piroxicam 88 (38%) riguardano anziani e in 12 di questi si
richiesto o un ricovero o un suo prolungamento. C stato un caso di morte.
Dopo una revisione dei principali fattori da prendere in considerazioni su questa popolazione,
vengono date delle indicazioni generali e delle raccomandazioni specifiche per le classi di farmaci
considerate pi a rischio per il paziente anziano.

Alcuni dei principi generali ricordano di:


1.

adottare schemi terapeutici che possano essere facilmente seguiti da pazienti anziani,

assicurarsi che la prescrizione sia stata compresa per evitare che alcuni farmaci non vengano assunti
correttamente o avvenga uno scambio di posologie;
2.

incoraggiare il paziente a rispettare la posologia spiegandogli l'utilit dei farmaci che sta

assumendo;
3.

mettere in guardia i pazienti anziani dall'assumere medicinali di automedicazione e farmaci

a base di erbe di propria iniziativa;


4.

evitare di somministrare farmaci che possano essere poco efficaci in questa categoria di

pazienti (ad esempio iniziare una terapia a base di statine in pazienti con et superiore ai 75 per la
prevenzione primaria)
A fronte di una mancanza di benefici dimostrati si espone il paziente al rischio di reazioni avverse.
[3]

Bibliografia
[1] Weber I, Olaiwan A, Bonte I, Artigou C, Pras-Landre V, Moguelet P, Frances C, Pecquet C. Eur
J Dermatol. 2011 Jul-Aug;21(4):591-4.
[2] Bondon-Guitton E, Perez-Lloret S, Bagheri H, Brefel C, Rascol O, Montastruc JL. Mov Disord.
2011 Oct;26(12):2226-31.
[3] http://www.farmacovigilanza.org/focus/200508/ (accesso il 22 Dicembre 2011)