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DOCUMENTACION MDICOFORENSE

Los documentos que ms frecuentemente se expiden y que todo mdico debe saber elaborar, son:
Parte mdico, oficio (aviso), certificado, denuncia, constancia, dictamen (peritaje), historia clnica,
etc.
PARTE MDICO: Documento suscrito por el mdico, en virtud del cual se da a conocer un hecho
determinado o cualquier noticia de la que se tenga conocimiento y que tenga relacin con
intervencin profesional, no necesariamente dirigido a una autoridad, ejemplo: los documentos que
redactan los mdicos de plaza y los de la comisin de box, con motivo de las lesiones causadas en
stas actividades.
Consta de prembulo, el hecho participado y la frmula final.
OFICIOS: Son los documentos que se emplean como medio de comunicacin con las autoridades
para comunicar hechos en relacin a las actividades profesionales, formulando peticiones,
notificando enfermedades, etc.
Consta de prembulo, objeto del oficio y frmula final.
Ejemplo: aviso a la autoridad sanitaria de una enfermedad infecto contagiosa, obligacin de los
cirujanos o parteras que han asistido a un parto, avisar sobre el nacimiento de un beb, o la
defuncin de una persona de causa no determinada, o que se preste a duda, o que sea producto
de un hecho violento y donde el mdico no pueda o no deba dar el certificado de defuncin para los
trmites de sepultura; de igual manera los directores, encargados o administradores de las
prisiones, hospitales, colegios, hoteles, caseros, tienen obligacin de dar aviso en caso de un
fallecimiento, en el interior de stos lugares.
CERTIFICADO: Es el documento ms importante de todos los expedidos por los mdicos, ya que
certificar es dar por cierto algo, es donde se afirma o asegura la verdad de un hecho de carcter
mdico y de sus consecuencias.
Puede ser expedido con carcter provisional y despus en carcter definitivo.
Consta de introduccin o prembulo, descripcin de los hallazgos, clasificacin y conclusiones,
fecha y nombre y firma.
Ejemplos: Certificado de lesiones, ginecolgico, androlgico, edad clnica, ebriedad, toxicolgico,
de levantamiento de cadver, de defuncin, de feto, de segmento, de alteracin mental, pudiendo
en un solo certificado dar informacin de dos o ms estudios.
DICTAMEN: Es un documento emitido por orden de autoridad judicial para que el perito lo ilustre,
acerca de aspectos mdicos, pretendiendo aclarar cientficamente algn problema mdico, con el
fin de auxiliar a la procuracin y administracin de la justicia.
Es una opinin mdico-legal, de un hecho pasado, tomando como conocimiento antecedentes de lo
sucedido, por medio de documentacin u informacin valedera, para poder dar una opinin, y sta
ser la opinin de un hecho pasado, basado en un estudio retrospectivo, trado a la actualidad.

Suele constar de las siguientes partes:


1.- PREMBULO O EXORDIO: Contiene la presentacin del perito, ttulo y cdula, experiencia
profesional y datos generales acadmicos, nombre de la autoridad a quien va dirigido, datos
generales del expediente.
2.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Se refiere al asunto que interesa a la autoridad y sobre el
que va a versar el dictamen, haciendo mencin del pedimento en concreto.
3.- ANTECEDENTES (MATERIAL DE ESTUDIO): Todo aquel documento, evidencia, prueba,
declaracin, croquis, plano, material, cosa, expediente mdico, que se tendr en cuenta, sobre los
cuales se emitir la opinin tcnica requerida por la autoridad.
4.- CONSIDERACIONES: Es la narrativa de la documental constitutiva de expediente, en donde se
harn notar, los datos ms destacados que al perito a su juicio considere importantes para el caso
en concreto.
5.- DISCUSIN (INTERPRETACIN): Versar en relacin a las opiniones vertidas en el cuerpo
del expediente y la propia, haciendo valer los puntos de vista que se consideren de relevancia en
contraposicin o de acuerdo, que enriquezcan el desarrollo del expediente, con la finalidad de
ampliar el panorama y las expectativas para el juzgador.
6.- RAZONAMIENTO (ANLISIS): En ste captulo se fundamenta tcnica y cientficamente la
opinin que emitir el perito, tomando en cuenta todo el material que ha estudiado y analizado
dentro del cuerpo del expediente, adicionando apoyo y fundamento que proporciona el juicio
pericial aplicado, as como la bibliografa consultada.
7.- CONCLUSIONES: es la expresin clara, concreta, ordenada y explcita del juicio pericial, dando
una respuesta al cuestionamiento planteado por la autoridad.
8.- BIBLIOGRAFIA: Es la lista ordenada de los documentos, libros, manuales, tesis, catlogos,
artculos de actualizacin, etc., que sirvieron al perito de consulta para cimentar tcnica y
cientficamente su dictamen.
DENUNCIA: Es la Comunicacin mdico legal a la autoridad correspondiente, en caso de tener
conocimiento, durante su actividad profesional, de un hecho delictuoso, tales como, un lesionado,
un aborto criminal, una muerte violenta, un sndrome del nio maltrato o violencia intrafamiliar, etc.
CONSTANCIA: Se expide en casos no legales, de hechos de los cuales somos testigos, nos
constan, tales como una enfermedad, un estado de salud, recordando que en muchas ocasiones el
paciente lo solicita con fines de proteccin, solicitando se informen datos falsos, estas constancias
son complacencias y por lo tanto pueden colocar al mdico en el delito de falsedad de expedicin
de documento
HISTORIA CLINICA (EXPEDIENTE MDICO): o patografa puede definirse como el relato escrito,
de lo que le ha sucedido al paciente, durante su permanencia en el hospital o centro de salud. Es
un documento de valor mdico y potencial valor legal.
El expediente es propiedad de la institucin donde se elabora y se conserva para beneficio del
paciente.

El expediente o historia se considera completa cuando contiene suficiente informacin, acerca de


los acontecimientos que justifiquen, el diagnstico, el tratamiento y el resultado final.
La informacin que maneja es estrictamente confidencial y privada.
El expediente mdico, especialmente en los procesos por ejercicio inadecuado de la medicina,
constituye una importante prueba documental, ya sea de cargo o de descargo.
Por ser un instrumento cientfico, que en la mayora de las ocasiones escapa a la comprensin del
juez, el expediente mdico requiere de una interpretacin o traduccin por parte del perito
mdico legista, para que aquel pueda entenderla y otorgarle a los hechos en ella contenidos, su
real valor probatorio, en casos de impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia de
reglamentos por parte del mdico como causa generadora del dao al paciente