FICHA N 04

FICHA DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA

[La informacin registrada en esta Ficha de Ejecucin de PIP de emergencia tiene carcter de Declaracin Jurada]
CDIGO DEL PIP DE EMERGENCIA
I. NOMBRE DEL PIP DE EMERGENCIA
II. ENTIDAD PBLICA
2.1. NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SECTOR
PBLICO QUE PRESENT EL PIP DE
EMERGENCIA A LA DGPI
III. UNIDAD EJECUTORA
3.1. NOMBRE DE LA UNIDAD EJECUTORA
Corresponde a las denominadas como tales en la normatividad presupuestal y que tiene a su cargo la ejecucin del Proyecto de Inversin Pblica, as como a las
Empresas del Sector Pblico No Financiero que ejecutan Proyectos de Inversin Pblica (artculo 8 del Reglamento del Sistema Nacional de Inversin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N102-2007-EF).
3.2. CDIGO DE LA UNIDAD EJECUTORA
(SECTORES, GOB. REGIONAL). CODIGO
DE UBIGEO (GOB. LOCAL)
3.3. BASE LEGAL DE COMPETENCIA DE LA
UNIDAD EJECUTORA
3.4. ESTRUCTURA A NIVEL FUNCIONAL PROGRAMTICA DE LA UNIDAD EJECUTORA
Sector / Pliego
Unidad Ejecutora
Funcin
Programa
Sub programa
Proyecto
Componente
IV. UBICACIN POLTICA DEL PIP DE EMERGENCIA
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
V. DOCUMENTOS DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
5.1. DOCUMENTO DE LA DGPI QUE COMUNICA LA ELEGIBILIDAD
Oficio N

Fecha :

Da / Mes / Ao

Inversin autorizada ( S/. ):

5.2. NMERO DE RESOLUCIN JEFATURAL DEL INDECI QUE AUTORIZA LA TRANSFERENCIA FINANCIERA DE RECURSOS CON
CARGO A LA RESERVA DE CONTINGENCIA*
Resolucin Jefatural N

Fecha :

Da / Mes / Ao

Inversin transferida ( S/. ):

* Utilizar este numeral solo en el caso que haa recibido recursos del INDECI.

5.3. RESOLUCIN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA QUE APRUEBA EL EXPEDIENTE TCNICO DEL
PIP DE EMERGENCIA
Resolucin N

Fecha :

Da / Mes / Ao

Inversin autorizada ( S/. ):

5.4. RESOLUCIN DE LA AUTORIDAD RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA, QUE APRUEBA LA LIQUIDACIN TCNICA FINANCIERA DE LA EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
Resolucin N

Fecha :

Da / Mes / Ao

Monto ( S/. ):

VI. INFORMACIN DE LA EJECUCIN DE LA OBRA

6.1. PERODO DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
a) Plazo de ejecucin de la Obra establecido en la Ficha Tcnica del PIP de Emergencia

meses

b) Fecha de inicio de ejecucin de la Obra

Da / Mes / Ao

c) Fecha de culminacin de la Obra

Da / Mes / Ao

6.2. MODALIDAD EJECUCIN DE LA OBRA:

Ejecucin Presupuestaria

Contrata

(marcar con un aspa la modalidad)

Pgina 1 de 3

FICHA N 04
FICHA DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
[La informacin registrada en esta Ficha de Ejecucin de PIP de emergencia tiene carcter de Declaracin Jurada]
6.3. PRESUPUESTO PROGRAMADO Y EJECUTADO DEL PIP DE EMERGENCIA

(1)

PROGRAMADO

tem

DESCRIPCIN DE PARTIDAS

UNIDAD

METRADO

EJECUTADO

PRECIO
UNITARIO

PRECIO
PARCIAL

(Nuevos Soles)

(Nuevos Soles)

METRADO

PRECIO
UNITARIO

PRECIO
TOTAL

(Nuevos Soles)

(Nuevos Soles)

EXPEDIENTE TCNICO
COSTO DIRECTO
01.00
Partidas
02.00
02.01

Subpartidas

02.02

SUBTOTAL
COSTO DIRECTO
Supervisin
Expediente Tcnico
Liquidacin
COSTO INDIRECTO(2)
PRESUPUESTO TOTAL (Nuevos Soles)
(1)

La ejecucin del PIP de emergencia se deber ejecutar respetando las metas, estructura de costos de las partidas y subpartidas, monto total y plazo de ejecucin aprobados en la Ficha
Tcnica.
(2)
La que corresponda a obras por contrata.
(3)
Descripcin de resultados del presupuesto programado Vs ejecutado.

6.4. METAS FSICAS Y FINANCIERAS EJECUTADAS EN EL PIP DE EMERGENCIA

a) Meta Fsica

b) Meta

Financiera
6.5 CUMPLIMIENTO DE RESULTADOS EN LA EJECUCIN DE LA OBRA

(3)

6.6 DOCUMENTO DE DEVOLUCIN DE LOS RECURSOS NO EJECUTADOS A LA DIRECCIN NACIONAL DE TESORO PBLICO
Oficio N
Fecha : Da / Mes / Ao
Monto ( S/. ):
VII. BENEFICIARIOS DEL PIP DE EMERGENCIA
CANTIDAD
USUARIOS HECTREAS
ATENDIDOS ATENDIDAS

DESCRIPCIN

OTROS
(Describir)

Ficha tcnica del PIP de Emergencia declarada elegible

PIP de Emergencia ejecutado
VIII. DIFICULTADES U OBSERVACIONES OCURRIDAS DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA

IX. FOTOS DE LA INFRAESTRUCTURA REHABILITADA O EJECUTADA (ADJUNTAR)

X. FUNCIONARIOS DE LA ENTIDAD PBLICA QUE HAN EJECUTADO EL PIP DE EMERGENCIA

10.1. FUNCIONARIO PBLICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
EJECUTORA

10.2. FUNCIONARIO PBLICO RESPONSABLE DE LA SUPERVISIN Y

LIQUIDACIN DE LA OBRA (UNIDAD EJECUTORA).

Firma
Nombre:
DNI:
Cargo:
Direccin:
Telfono:
Correo electrnico:

Firma
Nombre:
DNI:
Cargo:
Direccin:
Telfono:
Correo electrnico:
Pgina 2 de 3

FICHA N 04
FICHA DE EJECUCIN DEL PIP DE EMERGENCIA
[La informacin registrada en esta Ficha de Ejecucin de PIP de emergencia tiene carcter de Declaracin Jurada]

FECHA DE ELABORACIN DE LA PRESENTE FICHA DE EJECUCIN DE PIP DE EMERGENCIA:

NOTA: La informacin suscrita en la presente ficha de ejecucin de PIP de emergencia por desastres, tiene carcter de declaracin jurada, bajo
responsabilidad de los funcionarios que la suscriben y remiten; por lo que se sujetan a las responsabilidades que la legislacin determina. La presente ficha
de ejecucin debe registrar en su totalidad la informacin solicitada y remitida a la DGPI en documento original, debidamente visada y suscrita por los
funcionarios responsables de las instituciones correspondientes.

Pgina 3 de 3