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DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES HOSPITALIZADOS NAS
UNIDADES CLNICAS DO HULW/UFPB
UTILIZANDO A CIPE
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM
PARA CLIENTES HOSPITALIZADOS
NAS UNIDADES CLNICAS DO
HULW/UFPB UTILIZANDO A CIPE
Ideia
Joo Pessoa
2011
4
Todos os direitos e responsabilidades da organizadora.
Diagramao/Capa
Magno Nicolau
EDITORA
www.ideiaeditora.com.br
Impresso no Brasil - Feito o Depsito Legal
AUTORES
Maria Miriam Lima da Nbrega (Organizadora)
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP/EPM.
Professora Associada do Departamento de Enfermagem de Sade
Pblica e Psiquiatria. Docente do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB. Pesquisadora CNPq.
E-mail: miriam@ccs.ufpb.br
Aline Franco da Silva
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do
Centro de Cincias da Sade da UFPB.
E-mail: afsilvaenfermagem@gmail.com
Ana Cludia Silva Cabral
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba. Email: aninhaa_cabral@hotmail.com
Ana Cludia Torres de Medeiros
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba.
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: anaclaudia.tm@hotmail.com
Ana Isabel Matias Ursulino
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
E-mail: belzinha_ptt@yahoo.com.br
ngela Amorim de Arajo
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba.
Professora da disciplina Cuidados Crticos, Escola Tcnica de
6
Sade da Universidade Federal da Paraba. Especialista em Enfermagem Cardiovascular SOBENC. Doutoranda pela PUCRS.
E-mail: angeladb7@hotmail.com
Candice Cavalcanti de Albuquerque
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba.
Especialista em Podiatria Clnica pela UNIFESP. Especialista em
Estomaterapia pela UPE.
E-mail: albuquerque.candice@gmail.com
Cludia de Lourdes Henriques de Lima
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da
UFPB. Enfermeira do Servio Ambulatorial de Pr-Natal do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley UFPB.
E-mail: chenriquesl@hotmail.com
Daniela Karina Anto Marques
Enfermeira. Mestra pelo Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente da Faculdade de
Enfermagem Nova Esperana. Joo Pessoa-PB, Brasil. Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: danielaantao@hotmail.com
Danielle Martins Nascimento
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do
Centro de Cincias da Sade da UFPB.
E-mail: danimartins84@hotmail.com
Ellen Martins Norat
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da
UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB. E-mail: ellen-norat@uol.com.br
7
Gabriela Lisieux Lima de Souza
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
Bolsista de Iniciao Cientfica/CNPq. Mestranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: gabylisieux@gmail.com
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
E-mail: denislaiki@hotmail.com
Jos Melquades Ramalho Neto
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeiro Assistencial na
Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley-UFPB. Docente da Faculdade de Enfermagem
Nova Esperana, Joo Pessoa, Paraba, Brasil.
E-mail: melquiadesramalho@hotmail.com
Kenya Lima Silva
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Professora do Departamento
de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria da Universidade
Federal da Paraba. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem
na
EERP/USP
(DINTER/UFPB)..
E-mail:
kenya.lima@ig.com.br
Lidiane Lima de Andrade
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do
Centro de Cincias da Sade da UFPB.
E-mail: lidilandrade@hotmail.com
Luciana Gomes Furtado
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira Assistencial do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente da
Faculdade de Enfermagem So Vicente de Paula (FESVIP).
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: lugofurtado@hotmail.com
8
Maria Estela Souza Barros
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
E-mail: maria_costela@hotmail.com
Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira Assistencial do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: linawac@yahoo.com.br
Nereide de Andrade Virgnio
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente e Coordenadora
de Curso da Faculdade de Enfermagem Nova Esperana.
Membro titular da Comisso Nacional de tica em PesquisaCONEP/CNS/MS. E-mail: nereideav@uol.com.br
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira Assistencial do
Hospital Infantil Arlinda Marques.
E-mail: pollyanaleon@yahoo.com.br
Renata Valria Nbrega
Enfermeira. Apoiadora Tcnica do Distrito Sanitrio III Secretaria Municipal de Sade/JP. Mestranda no Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
E-mail: renatavnobrega@gmail.com
Telma Ribeiro Garcia
Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Adjunta
(aposentada) do Departamento de Enfermagem de Sade Pblica
e Psiquiatria/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB.
E-mail: telmagarciapb@gmail.com
SUMRIO
Apresentao
21
25
35
59
77
111
149
175
197
217
239
259
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
259
Oxigenao
Coriza
259
259
10
Expectorao insuficiente.
260
Expectorao produtiva
260
260
260
261
261
Tosse produtiva
262
Tosse seca
262
263
263
264
Ventilao mecnica
264
Hidratao
265
Ascite
265
265
265
266
267
267
268
268
Risco de desidratao
268
269
269
270
270
Nutrio
271
Amamentao eficaz
271
11
Amamentao exclusiva prejudicada
271
272
Amamentao interrompida
272
Apetite prejudicado
272
Caquexia
273
273
274
Deglutio efetiva
274
Deglutio prejudicada
274
275
Emagrecimento
275
276
277
277
278
Intolerncia alimentar
278
Obesidade
279
279
280
280
Sobrepeso
280
Eliminao
280
Constipao
280
Corrimento vaginal
282
Diarreia
282
283
283
283
12
Eliminao urinria espontnea
284
284
Flatulncia
285
Incontinncia urinria
285
286
Nusea
286
Regurgitao
287
Reteno urinria
287
Risco de constipao
287
288
Transpirao excessiva
288
Vmito
288
Sono e repouso
289
Dificuldade de adormecer
289
Estado de sonolncia
290
Insnia
290
290
292
Atividade fsica,
Locomoo
Mecnica
corporal,
Motilidade
292
292
292
Deambulao prejudicada
293
Exausto do tratamento
294
Exausto ps-parto
294
Fadiga
294
294
13
Intolerncia atividade fsica
295
Marcha descoordenada
295
295
296
297
297
297
297
297
Sexualidade
298
298
298
298
Sexualidade alterada
298
Cuidado corporal
299
299
299
299
300
300
301
302
302
302
303
303
303
303
14
Coto umbilical limpo
303
304
304
Ferida infectada
305
Ferida limpa
305
Ferida traumtica
306
Fissura mamria
306
Ictercia neonatal
306
Ingurgitamento mamrio
307
307
308
309
Necrose
309
Pele seca
309
310
310
311
311
Regulao trmica
312
312
312
313
Termorregulao ineficaz
314
Regulao vascular
315
Arritmia
315
Choque sptico
315
316
316
15
Hemorragia
318
Hemorragia ps-parto
318
319
319
319
391
320
321
322
322
Risco de choque
322
322
Risco de hemorragia
323
323
323
Risco de sangramento
324
Sangramento
324
Regulao neurolgica
325
Alucinao
325
Coma grave
325
Cognio prejudicada
325
Comportamento desorganizado
325
Comprometimento neuropsicomotor
326
Confuso
326
Convulso
326
Delrio
326
327
327
16
Risco de comportamento desorganizado
328
328
328
328
329
Regulao imunolgica
329
Alergia
329
329
Imunizao deficiente
330
Infeco
330
330
Risco de infeco
331
332
332
333
333
Audio diminuda
333
Clica
333
Dismenorreia
334
Disria
334
335
Dor aguda
336
Dor crnica
337
Dor cutnea
338
338
Dor epigstrica
339
Dor musculoesqueltica
339
339
17
Dor na 2 fase do trabalho de parto
339
340
Viso diminuda
340
341
Risco de aspirao
341
Risco de queda
341
Risco de sufocao
341
Teraputica
341
341
342
342
342
343
343
343
344
344
344
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
344
Segurana emocional
344
344
345
345
345
347
Depresso
347
Desesperana
347
18
Luto antecipado
347
Medo (especificar)
348
Medo do parto
348
Negao
348
349
349
349
Bem-estar prejudicado
349
349
Maternidade/Paternidade prejudicada
350
350
350
Tristeza crnica
351
Liberdade e participao
351
351
351
351
352
352
352
352
Comunicao
352
Comunicao prejudicada
352
Comunicao preservada
354
354
354
354
19
Falta de conhecimento sobre a amamentao
354
354
354
355
355
355
355
356
356
356
356
356
357
Gregria
357
357
357
Isolamento social
357
Risco de desamparo
358
358
358
358
359
359
359
Autoestima alterada
359
Autoimagem alterada
360
20
Baixa autoestima situacional
360
361
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
361
Religiosidade/Espiritualidade
361
Angstia espiritual
361
361
361
362
Sofrimento espiritual
362
Referncias
363
21
APRESENTAO
Este livro foi desenvolvido a partir dos trabalhos
realizados dentro do projeto de pesquisa Diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem para clientes
hospitalizados nas clnicas do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley/UFPB, vinculado ao Programa de PsGradua-o em Enfermagem, da Universidade Federal da
Paraba, na linha de pesquisa Fundamentos tericofilosficos do cuidar em sade e enfermagem do Grupo de
Estudos e Pesquisa da Fundamentao da Assistncia de
Enfermagem (GEPFAE), financiado pelo Edital Universal
CNPq 473.967/2009-0, sob a minha coordenao. O seu
contedo revela o compromisso de suas autoras, docentes
de Enfermagem, enfermeiros do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e discentes dos Cursos
de Graduao e Ps-Graduao em Enfermagem da UFPB,
com a prtica de enfermagem do HULW/UFPB. Essa
prtica se desenvolve com base no processo de enfermagem
e na utilizao de uma linguagem padronizada a
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
(CIPE).
Tem como objetivo apresentar, de modo simples, as
afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem desenvolvidas para clientes hospitalizados em
unidades clnicas do HULW/UFPB, como uma ferramenta
a ser utilizada na implementao das fases do processo de
enfermagem nessa Instituio. Pretende, tambm, ser um
instrumento de ensino e aprendizagem dos conceitos de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem de
forma que tanto os alunos de enfermagem quanto os
enfermeiros possam empregar essas afirmativas na
22
operacionalizao das etapas do processo de enfermagem,
utilizando uma linguagem unificada.
Em seu desenvolvimento, foram empregados, como
fonte de dados, os resultados dos estudos vinculados ao
projeto de pesquisa Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem, financiado pelo CNPq, cuja execuo envolveu
vrios subprojetos realizados nas Clnicas Mdica,
Peditrica, Obsttrica, de Doenas Infecto-contagiosas,
Cirrgica, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal, do HULW/UFPB, que
levaram construo de bancos de termos por unidade
clnica (NBREGA; GARCIA, 2010). Por meio desses
bancos de termos, foram construdas as afirmativas de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB,
considerando-se as diretrizes propostas na CIPE pelo
Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE).
A metodologia utilizada est de acordo com o
objetivo do CIE - de desenvolver e validar um sistema de
classificao dos elementos da prtica de enfermagem
(diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem),
de modo a sistematizar uma linguagem especializada que
descreva essa prtica a CIPE; e com a proposta da ISO
18.104:2003, de estabelecer um modelo de terminologia de
referncia para diagnsticos e aes de enfermagem. Antes
de executar cada um dos subprojetos desta pesquisa, eles
foram submetidos ao Comit de tica e Pesquisa do
HULW/UFPB.
Ressalta-se que este projeto est vinculado ao Centro
de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE do Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal
da Paraba Brasil (Centre for ICNP Research and
Development of the Federal University of Paraiba, Post-Graduate
Program in Nursing Brazil An ICN Accredited Centre), cuja
meta de construir bancos de dados essenciais de
23
Enfermagem, sensveis nossa realidade cultural, e a
subsequente construo de afirmativas de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem (Catlogos ou
Subconjuntos terminolgicos da CIPE) aplicveis prtica
profissional por ambiente e/ou clientela especficos.
O livro est estruturado em onze textos: no primeiro,
apresentada uma evoluo histrica do processo de
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no
HULW/UFPB, desde seu incio, em 1982, at a presente
data (2011); o segundo trata da Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem (CIPE), enfatizando a sua
evoluo histrica, as verses j publicadas e o
desenvolvimento de subconjuntos terminolgicos ou catlogos CIPE; no terceiro texto, apresentam-se os resultados
das pesquisas realizadas na Instituio, que foram
desenvolvidas com o objetivo de construir afirmativas de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas Clnicas do HULW/UFPB,
alm de uma sugesto para validar clinicamente essas afirmativas, de acordo com as orientaes metodolgicas do
CIE, por meio da realizao de estudos de casos clnicos na
respectiva rea de atuao. Como sugesto para o desenvolvimento desses estudos clnicos, orienta-se que devero ser
elaborados utilizando-se o processo de enfermagem, seguindo as seguintes fases: histrico, diagnstico de enfermagem, planejamento, interveno e avaliao, tendo como
fundamentao terica o modelo conceitual das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, que o referencial
utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Do quarto ao dcimo textos, so apresentados os
resultados dos trabalhos desenvolvidos nas Clnicas Mdica, Peditrica, Cirrgica, Obsttrica, de Doenas
Infectocontagiosas, na Unidade de Terapia Intensiva Geral
e na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, com as
afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de
24
enfermagem para clientes das respectivas unidades clnicas,
classificadas segundo as Necessidades Humanas Bsicas de
Horta. No ltimo captulo apresentada a relao dos
diagnsticos, resultados e as intervenes de enfermagem,
classificados por necessidades humanas bsicas e em ordem
alfabtica.
Cientes de que as afirmativas construdas, denominadas de Nomenclatura de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem para as clnicas do HULW/
UFPB e apresentadas no texto 11, so um processo, pensase que seria de grande valia que os leitores deste livro Enfermeiros e estudantes de Enfermagem contribuam
com a validao e a complementao desta nomenclatura,
utilizando as diretrizes para a realizao dos estudos
clnicos, apresentadas no terceiro texto.
Reafirma-se que o livro retrata o compromisso de
suas autoras, docentes de Enfermagem, Enfermeiros do
HULW/UFPB e Discentes dos Cursos de Graduao e PsGraduao em Enfermagem da UFPB, com a prtica de
enfermagem do referido hospital, desenvolvida com base
no processo de enfermagem e na utilizao de uma
linguagem padronizada. Espera-se que mais enfermeiros e
estudantes da graduao e ps-graduao acreditem que a
Enfermagem pode desenvolver um trabalho independente
por meio da utilizao do processo de enfermagem, luz
de um referencial terico, neste caso a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, associada com o sistema
de classificao CIPE, com nfase nos elementos da prtica
de enfermagem diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem visando reduzir, resolver ou prevenir problemas de sade dos seus clientes e/ou pacientes.
Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nbrega
Professora Associada do DESPP e do Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem, do Centro de Cincias
da Sade da Universidade Federal da Paraba.
25
HISTRICO DA SISTEMATIZAO DA
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO
HULW/UFPB
Nereide de Andrade Virgnio
Maria Miriam Lima da Nbrega
A experincia de desenvolvimento da assistncia de
enfermagem, por meio da aplicao do processo de enfermagem no Hospital Universitrio Lauro Wanderley, da
Universidade Federal da Paraba (HULW/UFPB), instituio pblica, localizado no Campus Universitrio de Joo
Pessoa, de grande porte, de ateno terciria, com 231 leitos
para hospitalizao e ambulatrio que atende a uma mdia
mensal de onze mil consultas, foi iniciada no ano 1981, pela
iniciativa de um grupo de enfermeiras que ingressou em
seu quadro funcional, atravs do primeiro concurso pblico
realizado para a Instituio. Tal grupo se reuniu, quela
altura, para compartilhar as suas preocupaes quanto s
dinmicas observadas na prtica assistencial de enfermagem cotidiana. Havia, naquele momento, um sentimento
conjunto de insatisfao com a realidade das prticas de
gesto da assistncia de enfermagem vigentes, que remeteu
a uma profunda reflexo compartilhada sobre a necessidade de modificar o papel do enfermeiro e da equipe de
enfermagem para o aperfeioamento das aes de enfermagem desenvolvidas.
Ao final dessas reflexes, ficou claro, para as enfermeiras participantes do grupo, que era preciso estabelecer
novas diretrizes norteadoras para o desenvolvimento das
aes assistenciais de enfermagem no Hospital, que contemplassem, principalmente, a possibilidade de passar a
26
adotar uma viso crtica e reflexiva para a fundamentao e
o planejamento das aes de enfermagem, com vistas a
evoluir das estratgias intuitivas de ao para a tomada de
decises sobre as prioridades a atender, para a determinao reflexiva das aes, com planejamento estruturado
em base cientfica.
Para alcanar tais propsitos, vislumbrou-se o processo de enfermagem como um recurso estrutural para
fundamentar a evoluo para o aperfeioamento pretendido, de desenvolvimento da assistncia de enfermagem
com base em princpios cientficos, para alcanar a aproximao necessria com os pacientes e o discernimento das
suas reais necessidades humanas bsicas afetadas (HORTA,
1979), o que permitiria objetividade no planejamento assistencial e mais eficcia no cuidado de enfermagem. As
enfermeiras componentes do grupo almejavam poder oferecer cuidados de enfermagem mais objetivos, adequados e
individualizados aos pacientes sob sua assistncia.
Muitos autores referendam tal viso de que o mtodo
empregado pela Enfermagem para organizar suas aes,
com base em princpios cientficos, o processo de enfermagem. A bibliografia relacionada ao tema aponta diversas
possibilidades para a sua definio: a dinmica das aes
sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistncia ao
ser humano (HORTA, 1979); a essncia da prtica profissional de enfermagem, instrumento e mtodo da profisso,
que auxilia as enfermeiras a tomarem decises e a prevenir
e avaliar consequncias para o cliente (IYER; TAPITCH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993); atividade deliberada, por
meio da qual a prtica de enfermagem abordada de maneira ordenada e sistemtica (GEORGE et al., 2000); o ponto
focal da prtica de enfermagem (KRON; GRAY, 1994); o
marco da prtica de enfermagem, por oferecer uma estrutura que proporciona ordenamento e direcionamento ao
trabalho das enfermeiras (BARROS, 1998); uma abordagem
27
para a soluo de problemas que habilita a enfermeira a
organizar e administrar os cuidados de enfermagem, um
elemento do raciocnio crtico que as ajuda a fazer julgamentos e aes com base na razo (POTTER; PERRY, 2009);
uma conduta deliberada de resoluo de problemas, que
visa satisfazer s necessidades de sade e cuidados de
enfermagem do cliente (NETTINA, 2007; SMELTZER et al.,
2008) e como [...] um instrumento metodolgico de que
lanamos mo tanto para favorecer o cuidado quanto para
organizar as condies necessrias para que ele ocorra
(GARCIA; NBREGA, 2001, p.13).
Com o discernimento da necessidade de mudanas
estruturais na prtica cotidiana e o convencimento de que a
adoo do processo de enfermagem, como recurso de direcionamento das aes assistenciais a desenvolver, possibilitaria avanos importantes em direo ao alcance dos
anseios do grupo, passamos a estudar intensivamente e
investir esforos para a aplicao prtica do processo de
enfermagem, inicialmente no atendimento aos pacientes
hospitalizados no Servio de Clnica Mdica do referido
Hospital (VIRGNIO; NBREGA, 2006).
A inteno do grupo de enfermeiras estava centrada
no desejo de objetivar as atividades desenvolvidas na coordenao dos plantes, para priorizar a ateno aos usurios,
de um modo que permitisse a acurada identificao de suas
necessidades individuais e o posterior planejamento das
aes assistenciais adequadas para atend-las de forma
eficaz.
Partimos tambm da convico comum s enfermeiras envolvidas na assistncia direta a pacientes adultos
hospitalizados na unidade de atendimento clnico de que,
apesar de a equipe de enfermagem desenvolver muitas
aes para atender s necessidades dos usurios, a maior
parte delas era definida atravs de normas gerais de atendi-
28
mento, que nem sempre respondiam de forma especfica ao
que o indivduo em foco precisava.
As aes de estruturao e planejamento do incio das
atividades foram possveis graas concesso da Gerncia
de Enfermagem em atuao naquela poca, que permitiu o
agrupamento das enfermeiras interessadas em mudar a
estratgia de trabalho numa mesma unidade do Hospital, a
Clnica Mdica (ou Servio de Medicina Interna), para
internao de adultos portadores de patologias clnicas.
A princpio, partimos para reunies, discusses, conversas informais, resgate de conhecimentos sobre o processo de enfermagem e a Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem (SAE) e definio de encaminhamentos e
critrios a adotar para direcionar nossa atuao. Investimos
na leitura da produo cientfica relativa ao processo de
enfermagem, enquanto buscvamos o modo de viabilizar a
sua aplicao no desenvolvimento da assistncia de enfermagem naquele servio.
Iniciamos a operacionalizao do primeiro instrumento (Plano de Cuidados de Enfermagem) voltado para o
planejamento da assistncia de enfermagem para os pacientes hospitalizados nas enfermarias de Cardiologia.
Constitua-se de um levantamento de problemas de enfermagem, a partir do qual comeamos a prescrever, de forma
simplificada, os cuidados de enfermagem individualizados
para cada paciente.
Essa prtica perdurou por trs anos. No ano de 1984,
foi realizada uma avaliao das atividades desenvolvidas,
s quais foi acrescentada a execuo de uma evoluo diria realizada pela enfermeira, ainda restrita Cardiologia.
Naquela altura, havia consenso entre as enfermeiras sobre a
necessidade de estender o trabalho a todos os pacientes do
Servio, avano impedido pelo pequeno nmero de profissionais que ali trabalham e pela forma como se gerenciavam os problemas administrativos do Servio, que ocu-
29
pavam grande parcela do tempo de trabalho das enfermeiras.
Ao mesmo tempo em que se convivia com esses
fatores impeditivos, sentia-se a clara diferena, do ponto de
vista da qualidade e da eficcia da assistncia oferecida,
entre o tratamento desenvolvido para os pacientes que
tinham um planejamento dos cuidados definido e os demais. A superviso da assistncia de enfermagem foi muito
facilitada pela existncia de um planejamento prvio, estabelecido com base na anlise e na reflexo das necessidades
de cada paciente (VIRGNIO, 2003).
A prvia coleta de dados realizada pela enfermeira,
no momento da admisso do paciente e em cada dia do
perodo de internao, permitia que ela conhecesse mais
profundamente cada paciente, proporcionando maior objetividade e eficcia na definio das aes que deveriam
satisfazer s suas necessidades de assistncia de enfermagem. Essa coleta de dados, a princpio, foi estruturada em
um instrumento simplificado, tipo chek-list, com as etapas
de entrevista e exame fsico, primeiro modelo de Histrico
de Enfermagem do Servio.
A coleta de dados de enfermagem tem recebido
diversas denominaes pelos pesquisadores da rea: avaliao (GEORGE et al., 2000; KRON; GRAY, 1994); avaliao
inicial (GORDON, 1994); histrico de enfermagem
(ANABUKI, 2002; ANTUNES, 2002; BENEDET; BUB, 2001;
DOENGES, MOORHOUSE; GEISSLER, 2003; GUTIERREZ
et al., 2001; HORTA, 1979; MELLEIRO et al., 2011; POTTER;
PERRY, 2009); investigao (CARPENITO, 2009) e
levantamento de dados (BARROS et al., 2002; FELISBINO,
1994; TIMBY, 2007). Essa etapa se caracteriza como o incio
do relacionamento enfermeiro-paciente, tendo por finalidade buscar conhecer as necessidades assistenciais do
cliente e obter informaes que iro fundamentar a estru-
30
turao das aes a desenvolver no processo de enfermagem (CARRARO, 2001).
Horta (1979, p. 35) definiu o histrico de enfermagem
como [...] roteiro sistematizado para o levanta-mento de
dados (significativos para a(o) enfermeira(o)) do ser
humano, que tornam possvel a identificao dos seus
problemas. Para tanto, segundo essa autora, deve apresentar as seguintes caractersticas: ser conciso (sem repeties,
claro, preciso), conter informaes que permitam dispensar
cuidados imediatos, ser individualizado e completo. Pela
sua essncia, constitui-se em atividade especfica do enfermeiro, que no deve ser delegada a outro membro da
equipe de enfermagem.
As habilidades do enfermeiro relacionadas observao, comunicao e interao so enfatizadas como
extremamente importantes para a implementao dessa
fase do processo de enfermagem, como recursos fundamentais para a obteno de dados relevantes do cliente
(CARPENITO, 2009; TIMBY, 2007; LAROCCA; MAZZA,
2001; NASCIMENTO; MEIER, 2001; CIANCIARULLO et
al., 2000; STEFANELLI, 2000; KIMURA et al., 1994; KRON;
GRAY, 1994). O enfermeiro deve, portanto, investir esforos
para estabelecer um relacionamento emptico e de
confiana com o paciente e sua famlia, a partir do primeiro
contato vivenciado.
Com a promoo de vrios esforos para possibilitar
mudanas organizacionais no Servio e adequao do
nmero de profissionais de enfermagem disponveis, surgiu a possibilidade de estender as atividades de sistematizao da assistncia de enfermagem para todos os usurios do Servio de Clnica Mdica, no ano de 1988,
estruturando-se as aes para a realizao do Histrico de
Enfermagem, Evoluo Diria de Enfermagem e Prescrio
de Enfermagem, segundo o referencial da Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Horta (1979).
31
Por muitas limitaes administrativas e sucessivas
mudanas de profissionais da equipe, durante anos, os
trabalhos realizados no redundaram em modificaes
importantes. Em 1993, foram retomadas as atividades de
treinamento de enfermeiras, com cursos sobre Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e Diagnsticos de
Enfermagem. A essa altura, por iniciativa de colegas da
UTI, foram iniciados os trabalhos para a implementao do
processo de enfermagem naquele Servio, que atendia a
pacientes adultos em situao grave/crtica.
Aos poucos, nesse perodo, alguns docentes do Curso
de Enfermagem da UFPB foram tambm se inserindo nas
atividades desenvolvidas, o que se caracterizou como um
importante reforo para o prosseguimento das atividades,
at que, no ano de 1988, com a colaborao de professores
do Departamento de Enfermagem, foi unificado o propsito
de prosseguir para a implementao do processo de enfermagem em todas as suas etapas, nas unidades de Clnica
Mdica e CTI, e incio das atividades nas demais clnicas do
Hospital, atravs do Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem/HULW (NBREGA et al., 1998).
Esse Projeto caracterizou-se como uma pesquisa de
campo e extenso com a colaborao de enfermeiros do
Hospital e Docentes do Curso de Graduao de Enfermagem da UFPB, para o desenvolvimento e a testagem de
instrumentos para a coleta de dados significativos para a
prtica assistencial de enfermagem, identificao de
diagnsticos de enfermagem, planejamento, implementao
e avaliao da assistncia que, inicialmente, contou com
quatro subprojetos: Clnica Mdica, Centro de Terapia
Intensiva, Clnica Obsttrica e Clnica Cirrgica.
Na Clnica Mdica, a partir desse Projeto, incluiu-se a
etapa de identificao de diagnsticos de enfermagem s j
desenvolvidas anteriormente. Prosseguindo as atividades,
foi promovido novo treinamento para os enfermeiros do
32
Hospital, com enfoque mais aprofundado do processo de
raciocnio crtico necessrio para a inferncia dos diagnsticos de enfermagem. Apesar desse direcionamento, todas
as etapas do processo de enfermagem foram enfocadas, e os
instrumentos em uso foram reavaliados e modificados. O
treinamento incluiu enfermeiras de todos os servios de
enfermagem do Hospital, como estmulo aos trabalhos de
sistematizao em todas as unidades.
Na Clnica Mdica, o processo de sistematizao da
assistncia foi aperfeioado com os novos instrumentos
modificados (VIRGNIO, 2003). As modificaes realizadas
foram tambm inseridas no CTI. Na Clnica Cirrgica,
procedeu-se adaptao e testagem do primeiro instrumento de coleta de dados. A essa altura, foi iniciado o
trabalho de sistematizao da assistncia no Centro Cirrgico, com aes desenvolvidas no pr-operatrio imediato
(em ao conjunta das enfermeiras do Centro Cirrgico
com as da Clnica Cirrgica), com a implantao da visita
pr-cirrgica; no transoperatrio (identificao de diagnsticos, planejamento e implementao de intervenes no ato
cirrgico) e no ps-operatrio imediato (na URPA e na
visita ps-cirrgica, realizada na Clnica Cirrgica).
As atividades relacionadas sistematizao da assistncia de enfermagem no HULW tm se constitudo
tambm em tema para o desenvolvimento de estudos
cientficos na Instituio, inclusive em diversas dissertaes
de Mestrado, estimulando os profissionais dedicao ao
estudo e pesquisa, conforme citamos: validao de instrumento de coleta de dados de enfermagem para clientes
adultos hospitalizados (VIRGNIO, 2003); perfil diagnstico
de enfermagem de pacientes acometidos por infarto do
miocrdio, luz do Modelo de Florence Nightingale
(MARTINS, 2004); construo e validao de instrumento
de coleta para crianas de 0 a 5 anos (SILVA, 2004); construo e validao de um instrumento de coleta de dados
33
para clientes adultos em Unidade Cirrgica (SOUZA, 2005);
concepes da equipe de enfermagem acerca do processo
de trabalho no cuidado criana hospitalizada e sua
famlia (PIMENTA, 2005); construo e validao de um
instrumento de coleta de dados para recm-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitrio Lauro Wanderley (GOUVEA, 2007); construo de uma nomenclatura de diagnsticos de enfermagem para a Clnica Mdica do HULW/UFPB (FURTADO,
2007); construo e validao de um instrumento para a
sistematizao da assistncia de enfermagem ao adolescente hospitalizado (MARQUES, 2008); construo de nomenclatura de intervenes de enfermagem para a Clnica
Mdica do HULW/UFPB (LIMA, 2008); construo de
nomenclatura de diagnsticos/resultados e intervenes de
enfermagem para a Clnica Cirrgica do HULW/UFPB
(NORAT, 2009); construo e validao de um instrumento
de coleta de dados para recm-nascidos assistidos no berrio (MACDO, 2009); catlogo CIPE para dor oncolgica
(CARVALHO, 2010); construo e validao de instrumento para coleta de dados de enfermagem em adultos de
uma Unidade de Tratamento Intensivo (RAMALHO NETO,
2010).
A partir da aprovao do Programa de Ps-graduao
em Enfermagem da UFPB, como um Centro de Pesquisa da
CIPE, acreditado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), foram intensificadas as pesquisas na rea,
desta feita, com direcionamento para esse referencial,
conforme demonstrado em todo o contedo deste livro
agora publicado. Vivemos, neste momento, uma nova
juno de esforos para revitalizar o Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do HULW/UFPB,
para o qual trabalhamos atualmente a sensibilizao dos
novos enfermeiros em atuao no Hospital.
34
A expectativa de que possamos, com brevidade,
retomar as aes voltadas para a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em todas as unidades do hospital
que j participaram do Projeto de Sistematizao de
Enfermagem do HULW/UFPB e inici-las nos servios que
ainda no lidaram com a temtica, inclusive naqueles com
caractersticas ambulatoriais ou de hospital-dia.
35
36
trole do seu prprio trabalho (NBREGA; GUTIRREZ,
2000).
Surge, ento, a Classificao Internacional para a Prtica da Enfermagem (CIPE), em cujo processo de desenvolvimento j foram elaboradas vrias verses. Em 1996, o CIE
publicou a Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem Verso Alfa: um marco unificador, contendo a
Classificao de Fenmenos de Enfermagem e a Classificao de Intervenes de Enfermagem, com o objetivo de
estimular comentrios, observaes, crticas e recomendaes de ajuste e iniciar um processo de retroalimentao
com vistas ao seu aprimoramento. Na evoluo, foi divulgada a CIPE Verso Beta, em 1999, durante as comemoraes do centenrio do CIE; a CIPE Verso Beta 2, em
2001; a CIPE Verso 1.0, em 2005; a CIPE Verso 1.1, em
2008; a CIPE Verso 2 em 2009 e a CIPE 2011 em maio de
2011(GARCIA; NBREGA, 2009; ICN, 2011).
A CIPE tem como objetivos estabelecer uma linguagem comum, que represente a prtica de enfermagem
mundialmente, os conceitos da prtica e os cuidados de
enfermagem; possibilitar a comparao de dados de enfermagem entre populaes; estimular a realizao de pesquisas; propiciar dados sobre a prtica, capazes de influenciar
a educao em enfermagem e polticas de sade; projetar
tendncias sobre as necessidades dos pacientes, a proviso
de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos e
resultados do cuidado de enfermagem. Para que isso ocorra, necessrio empregar termos que possam reproduzir
um universo nico de conhecimentos, posto que, assim, a
comunicao ocorre de forma clara, precisa e objetiva e bem
compreendida por todos os que compem a equipe de
enfermagem, o que garante a continuidade dos cuidados
(NBREGA; SILVA, 2008) e contribui para gerenciar os
elementos crticos de enfermagem durante a documentao
da prtica profissional (ICN, 2007).
37
A CIPE um instrumento de informao que
descreve e proporciona dados representao da prtica de
enfermagem nos Sistemas de Informao em Sade. No
mbito mundial, consolida-se como um sistema unificado
da linguagem de enfermagem, capaz de comunicar e
comparar dados entre diversos contextos, pases e idiomas.
Contm termos distribudos em seus eixos para a composio de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, conforme a rea de atuao do enfermeiro (ICN,
2007).
Atualmente, a CIPE a nica classificao de enfermagem aceita pela Organizao Mundial de Sade (OMS)
como relacionada Famlia de Classificao da CID, que
vem sendo utilizada em muitos pases do mundo, inclusive
no Brasil, com a finalidade de propiciar o estabelecimento
de uma linguagem comum, que represente os conceitos e os
cuidados da prtica de enfermagem.
Linha do tempo da CIPE
Os passos iniciais no desenvolvimento de uma
classificao internacional para a prtica de enfermagem
comeou, em 1986, quando um grupo de enfermeiros
integrantes da American Nurses Association (ANA) e da
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
depois de tentar incluir um esquema de Classificao de
Diagnsticos de Enfermagem como sendo importante
tambm para o cuidado de enfermagem, na Classificao
Internacional de Doenas (CID-10), recebeu uma negativa
da Organizao Mundial da Sade (OMS), que considerou
que a proposta enviada no representava a Enfermagem
mundialmente, razo por que sugeriu que um rgo
internacional de Enfermagem desenvolvesse um sistema de
classificao para unificar e estabelecer uma linguagem
38
comum que representasse a prtica de enfermagem
(NBREGA; GUTIRREZ, 2000b).
De acordo com a figura 1, as atividades para se
elaborar uma classificao internacional foram iniciadas em
1989, quando o CIE decidiu acatar as recomendaes da
OMS
de
desenvolver
uma
Classificao
de
Problemas/Diagnsticos de enfermagem, de Intervenes
de enfermagem e dos resultados de enfermagem que
pudesse ser acrescentada a Famlia de Classificaes
Internacionais de Diagnsticos e Procedimentos Mdicos.
Com a proposta aprovada e depois de o projeto ter sido
elaborado, as atividades para desenvolver este sistema de
classificao foram iniciadas em 1991 (NBREGA;
GUTIRREZ, 2000a), com a realizao de um levantamento
bibliogrfico na literatura de Enfermagem e de uma
pesquisa nas associaes membros do CIE, para identificar
os sistemas de classificao utilizados pelos enfermeiros
(CIE, 1996).
39
Para o CIE (1996), o levantamento sobre as classificaes existentes proporcionou os elementos iniciais para a
primeira etapa, quando os termos das classificaes existentes foram trabalhados em relao s suas caractersticas
para serem agrupados segundo elas. Em seguida ao desenvolvimento desse projeto, foram analisadas a CID-10, as
classificaes aceitas pela OMS, bem como os quatorze
Sistemas de Classificaes de Enfermagem identificados na
pesquisa, com o intuito de identificar as denominaes
pertencentes Enfermagem. Como resultado, em 1993, o
CIE apresentou o documento intitulado Nursings Next
Advance: An International Classification for Nursing Practice
ICNP, que no considerado a primeira verso da CIPE,
mas uma listagem, em ordem alfabtica, dos elementos da
prtica de enfermagem (diagnsticos de enfermagem, intervenes de enfermagem e resultados esperados) identificados nesses sistemas (ICN, 1993).
Com esses resultados, o CIE constitui um grupo de
estudo para agrupar e hierarquizar os termos identificados
dentro de grupos estabelecidos. Nessa etapa, os termos
foram examinados por meio de seus traos definidores, ou
seja, suas caractersticas ou atributos, e comparados, agrupados e hierarquizados em pirmides coerentes de conceitos. Isso resultou na construo da Classificao dos Fenmenos de Enfermagem e na Classificao das Intervenes
de Enfermagem. A primeira representa o domnio do
cliente, no importando se ele o ser humano ou o meio
ambiente. A Classificao das Intervenes de Enfermagem
representa o domnio das aes realizadas pelos enfermeiros em relao aos fenmenos de enfermagem
(MORTENSEN, 1997).
Em 1996, o CIE publicou a Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem Verso Alfa e declarou
que a CIPE consistia em um vocabulrio e numa estrutura
na qual podiam ser cruzados os vocabulrios e as
40
classificaes existentes, permitindo a comparao de
dados de enfermagem reconhecidos (ICN, 1996). Esse
lanamento representa um marco unificador, um incio de
mudana na histria da Enfermagem. Durante a construo
da Verso Alfa, foram estabelecidos os pilares de
sustentao de toda a estrutura da CIPE. Para isso,
usaram-se trs pirmides conceituais, estabelecidas aps a
identificao dos termos empregados nas classificaes, que
foram agrupados conforme caractersticas comuns; em
seguida, foi feita uma compilao sistemtica, que gerou
duas das trs pirmides conceituais classificao dos
fenmenos de enfermagem e classificao das intervenes
de enfermagem (CIE, 1996; NBREGA; GUTIRREZ, 1999).
Segundo o CIE (1996), a CIPE Verso Alfa teve o
objetivo de incentivar observaes, comentrios e crticas
para que uma nova verso fosse construda como uma
matriz unificadora, em que as taxonomias fossem identificadas, a linguagem das prticas clnicas de enfermagem
fosse uniformizada e includa na Classificao Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados com Sade.
Em 1998, a Equipe de desenvolvimento da CIPE
apresentou novas decises no desenvolvimento do modelo
experimental da Verso Beta, que seria um modelo multiaxial, ou seja, permitiria mais de uma diviso do termo
superior (top term) e combinaes dos conceitos das
distintas divises e eixos, que proporcionassem mais solidez classificao e servisse de base para diversificar a
expresso dos conceitos necessrios em uma classificao
internacional (ICN, 1999).
Ao trabalharem com a CIPE Verso Beta, os enfermeiros recomendaram algumas alteraes que levaram a
sua reviso, que culminou, em 2001, com outra publicao:
CIPE Verso Beta 2. As alteraes fundamentais foram de
natureza gramatical, mudanas ou correes de cdigos e
correes de definies (ICN, 2001). Nessa Verso, tanto a
41
Classificao dos Fenmenos de Enfermagem quanto a
Classificao das Aes de Enfermagem foram estruturadas
em oito eixos.
O Grupo de Aconselhamento Estratgico para a
42
A CIPE Verso 1.0 reflete as principais reformulaes
na direo de tornar os sistemas de classificao tecnologicamente mais fortes e acessveis para os enfermeiros
usarem. A principal razo do desenvolvimento de um
sistema unificado da linguagem de enfermagem consiste
em oportunizar a comunicao e a comparao de dados de
enfermagem entre contextos, pases e idiomas. Esses dados
podem ser utilizados como base na tomada de deciso para
avaliar os cuidados de enfermagem e os resultados dos
clientes, bem como para desenvolver polticas de sade e
gerar conhecimento pela investigao (ICN, 2005). A maior
meta do Programa CIPE para com a CIPE Verso 1.0 o
seu uso para descrever e comparar a prtica de enfermagem internacionalmente (ICN, 2007).
definida como uma terminologia combinatria da
prtica de enfermagem, que possibilita o mapeamento cruzado de condies locais, de vocabulrio e de classificaes
j existentes. No foi construda como um vocabulrio em
si, mas como um recurso que consegue acomodar os
vocabulrios existentes e pode ser usada para desenvolver
vocabulrios novos e identificar quaisquer relaes entre
eles. mais do que um vocabulrio; est para alm de uma
estrutura multiaxial simples, pelo fato de utilizar uma
abordagem lgica de descrio. Deve conseguir harmonizar
e promover para os enfermeiros um sentido para as
mltiplas necessidades de terminologia. Portanto, a CIPE
Verso 1.0 deve ser capaz de representar os vocabulrios
existentes usando-se a CIPE; continuar a suportar uma
representao multiaxial; facilitar o desenvolvimento de vocabulrios locais atravs da CIPE e identificar semelhanas
e diferenas entre as diversas representaes, comparando e
combinando dados de diversas fontes (ICN, 2005).
De acordo com o CIE (ICN, 2005), a CIPE Verso 1.0
composta por 1.658 termos, que se encontram distribudos
em sete eixos, destinados composio das afirmativas
43
diagnsticas, de resultados e de intervenes, com a possibilidade de serem organizadas em grupos significativos
para a prtica de enfermagem e para os catlogos da CIPE,
que so definidos como subconjuntos de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem e direcionados
para uma rea ou uma especialidade da prtica, no desenvolvimento de sistemas manuais ou eletrnicos de registros
de pacientes, com a vantagem de ser parte de um sistema
unificado de linguagem.
A CIPE Verso 1.0 trouxe uma contribuio relevante dos enfermeiros de todo o contexto mundial e das
iniciativas advindas do Comit de Avaliao da CIPE. O
seu uso progressivo, na prtica profissional, resultar em
fcil compreenso, tanto para os profissionais quanto para
os sistemas de informao, e poder retificar os problemas
que ocorreram na CIPE Verso Beta 2, como duplicao e
ambiguidade de termos existentes nos diferentes eixos, por
meio da utilizao do Modelo de Sete Eixos, na elaborao
de afirmativas de diagnsticos, das intervenes e dos
resultados de enfermagem (ICN, 2005).
Essa Verso tambm considerada uma classificao
multiaxial, constituda por eixos que, quando utilizados,
possibilitam a combinao dos conceitos dos termos neles
existentes, proporcionando mais solidez classificao e,
consequentemente, uma maior diversificao da expresso
de seus conceitos (GARCIA; NBREGA, 2004). Seu modelo
pode ser considerado um recurso por meio do qual
possvel acomodar vocabulrios atuais e novos termos,
utilizando-se uma terminologia, e compor afirmativas de
diagnsticas, de intervenes e de resultados de enfermagem com base nas necessidades de cuidados do paciente
(ICN, 2005, NBREGA; SILVA, 2008).
Os eixos que constam nessa classificao so definidos pelo CIE (CIE, 2007) como: Foco: rea de ateno que
relevante para a Enfermagem, tem 816 termos, por exem-
44
plo: dor, eliminao, estupro, comunicao, insnia; Julgamento: opinio clnica ou determinao relacionada ao foco
da prtica de enfermagem, composto por 34 termos
Exemplos: melhorado, interrompido; Meios: uma maneira
ou um mtodo de desempenhar uma interveno, composto por 269 termos - Exemplos: bolsa de colostomia, fralda, coletor de urina; Ao: um processo intencional aplicado a um cliente, composto por 214 termos - Exemplos:
trocar, promover, tranquilizar, melhorar; Tempo: o momento, perodo, instante, intervalo ou durao de uma ocorrncia, composto por 60 termos - Exemplos: admisso,
frequente, raramente; Localizao: orientao anatmica e
espacial de um diagnstico ou intervenes, composto por
238 termos - Exemplos: abdome, escola, posterior; Cliente:
sujeito ao qual o diagnstico se refere e que o recipiente
de uma interveno, composto por 27 termos - Exemplos:
recm-nascido, cuidador, famlia (Figura 2).
45
Essa verso da CIPE atende aos preceitos da norma
ISO 18.104: Modelo de Terminologia de Referncia da
Enfermagem, da Organizao Internacional para Normalizao, publicada em 2003, que tem como objetivo estabelecer um modelo de terminologia de referncia para a
Enfermagem, de modo coerente com as metas e os objetivos
das terminologias em sade, uma vez que apresenta os
descritores mnimos obrigatrios para a construo de
diagnsticos e intervenes de enfermagem e mais outros
descritores para detalh-los mais adequadamente (ICN,
2005).
Com a ISO 18.104 e o Modelo de Sete Eixos, ficou
mais fcil elaborar afirmativas de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem. Mas o CIE (2007) estabeleceu
que, para compor afirmativas/enunciados de diagnsticos
e intervenes de enfermagem, deve-se utilizar um termo
do Eixo Foco e um termo do Eixo Julgamento e, ainda,
incluir termos adicionais, se necessrio, dos Eixos Foco,
Julgamento ou de outros eixos. Para compor as
intervenes de enfermagem, recomenda-se incluir um
termo do Eixo Ao e, pelo menos, um termo Alvo (pode
ser um termo de qualquer um dos eixos, exceto do Eixo
Julgamento) e, se necessrio, incluir termos adicionais do
Eixo Ao ou de outro qualquer.
Ressalte-se, todavia, que no existem classificaes
especficas para todas as reas de atuao do enfermeiro,
mas o CIE responsvel pela construo da CIPE precisa
coletar e codificar termos utilizados pela Enfermagem em
clientes e reas especficas, organizando e criando os
subconjuntos terminolgicos (ICN, 2005). A utilizao da
CIPE Verso 1.0 dever facilitar o envolvimento dos
sistemas de informao em sade e o desenvolvimento de
subconjuntos terminolgicos direcionados tanto a clientelas
especficas indivduo, famlia e comunidade quanto a
prioridades de sade especficas relacionadas a condies
46
de sade, ambientes ou especialidades de cuidado e fenmenos de enfermagem, alm do mapeamento cruzado com
as demais terminologias (ICN, 2007).
Em 2008, foi apresentada a CIPE Verso 1.1, disponvel apenas on line, e aceita como parte da Famlia de
Classificaes Internacionais da Organizao Mundial de
Sade. O corpo dessa verso traz a incluso de afirmativas
de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem.
Essa incluso foi resultado dos esforos de enfermeiros de
todo o mundo para construir os Subconjuntos Terminolgicos da CIPE, destinados a uma determinada rea da
prtica profissional (ICN, 2008).
A CIPE Verso 2 foi lanada em julho de 2009,
durante o 24 Congresso Quadrienal do CIE, em Durban, na
frica do Sul. Representou o trabalho de inmeros
enfermeiros e outros especialistas durante os ltimos vinte
anos. Dessa forma, ela evoluiu com mais de 2.000 termos
constantes e vrias afirmativas de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem, com o intuito de enriquecer e
desenvolver catlogos. Foram adicionadas mais de 400
novas entidades, e muitos desses conceitos, afirmativas de
diagnsticos e intervenes de enfermagem, foram desenvolvidos para os catlogos CIPE, disponveis nas seguintes
representaes: Web browser do Modelo de Sete Eixos,
Representao Ontology Web Language (OWL), e os Catlogos CIPE, que pode ser consultado no site do CIE
(http://www.icn.ch/icnp). Todas essas representaes so
desenvolvidas e apresentadas de acordo com os procedimentos de manuteno do Programa CIPE e so distribudas pelo ICN via internet (CIE, 2010; NBREGA;
NASCIMENTO, 2010). Em abril de 2011, foi publicada em
formato de livro (CIE, 2011).
Em 4 de maio de 2011, durante a Conferncia do CIE,
realizada na Ilha de Malta, foi lanada e disponibilizada a
atual verso, a CIPE 2011, que evolui com um total de
47
5.148 conceitos, incluindo 454 conceitos novos, cuja maioria
composta de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem previamente coordenados, oriundos dos
catlogos desenvolvidos na rea. Sua verso eletrnica se
encontra no c-Space do ICN, uma plataforma da web muito
utilizada para o trabalho dos catlogos ou subconjuntos da
CIPE (ICN, 2011a).
Atualmente, a CIPE encontra-se inserida no mais
novo Programa do CIE, o e-Health, que tem o objetivo de
transformar a Enfermagem por meios da aplicao visionria das tecnologias da informao e comunicao. Nesta
perspectiva, para torn-la mais fcil sua utilizao, est
sendo apresentada em alguns formatos: 1) Uma classificao de expresses de enfermagem pr-definidas; 2) Um
produto de sete eixos para composio de expresses de
enfermagem e; 3) Catlogos ou Subconjuntos terminolgicos de termos selecionados para uso em atuaes
particulares (ICN, 2011b).
48
Nesse processo de constantes atualizaes, o Programa CIPE encontra-se organizado em trs principais reas
de trabalho: Pesquisa e desenvolvimento; Manuteno e
operao; e Disseminao e ensino, que compreendem o
Ciclo de vida da terminologia CIPE (CIE, 2011a). (Figura 3)
Na rea de trabalho Pesquisa e desenvolvimento,
destacam-se os Centros Acreditados pelo CIE para pesquisa
e desenvolvimento da CIPE, que colaboram com o trabalho de traduo ou validao da CIPE e sua aplicao na
prtica; os catlogos ou subconjuntos terminolgicos da
CIPE, que preenchem uma necessidade na construo de
sistemas de informao em sade, descrevendo diagnsticos, resultados e intervenes adequados para uma determinada rea de cuidado; o programa CIPE Traduo; o
Comit de Avaliao e os Projetos de Desenvolvimento e
Pesquisa Mundial com a CIPE.
Na rea de trabalho CIPE - Manuteno e operaes,
controlado o gerenciamento de suas verses, que garante
sua atualizao a cada dois anos, em consonncia com os
Congressos e as Conferncias do CIE; enquanto na rea
CIPE - Disseminao e ensino, as atenes so destinadas a
uma disponibilidade para seus usurios, incluindo as
publicaes internas (boletim CIPE, guias, catlogos), as
publicaes externas (captulos de livro, anais de congressos), pgina CIPE no website do CIE e os Congressos e
Conferncias do CIE; como tambm o ensino da CIPE por
meio de consultoria, parceria, colaborao no local de
trabalho e conferncias.
Subconjunto terminolgico da CIPE
A CIPE um instrumento complexo e abrangente,
que inclui milhares de termos e definies. Com o seu uso,
a documentao da assistncia de enfermagem refora, de
49
modo sistemtico, a segurana e a qualidade do atendimento. Para facilitar a simplicidade de utilizao, o CIE est
desenvolvendo Subconjuntos terminolgicos da CIPE para
um grupo de clientes e/ou prioridade de sade selecionados. Ressalta-se que esses Subconjuntos no substituem o
julgamento de enfermagem nem o processo de tomada de
deciso do enfermeiro, mas sempre sero essenciais para a
prestao de cuidados individualizados aos doentes e s
suas famlias, como uma referncia acessvel para os
enfermeiros, porquanto contm diagnsticos, intervenes
e resultados de enfermagem para uma determinada rea
selecionada ou de especialidade do cuidar em enfermagem
com propsitos especficos. Os Subconjuntos terminolgicos da CIPE tambm podem suprir necessidades prticas
na construo de manuais e sistemas de pronturio eletronico do paciente, como parte de um sistema de linguagem
unificado (ICN, 2007).
Nesse contexto, necessrio o envolvimento de
enfermeiros de todo o mundo, durante esse processo, longo
e contnuo, que facilitar a padronizao da linguagem de
enfermagem, o monitoramento da qualidade dos cuidados
prestados aos pacientes, a construo de banco de dados e,
consequentemente, o estabelecimento de padres de cuidados que possam ser utilizados em qualquer parte do mundo (ICN, 2007).
A estrutura dos subconjuntos terminolgicos da
CIPE inclui os clientes e as suas prioridades de sade.
Define-se cliente como o sujeito ao qual um diagnstico se
refere e que receptor de uma interveno. So indivduos,
famlias e comunidades que recebem cuidados de enfermagem. As prioridades de sade se enquadram em uma
dessas trs reas: condies de sade (por exemplo, diabetes, sade mental), especialidades de cuidados de sade ou
local do atendimento e fenmenos de enfermagem (CIE,
2011; ICN, 2008).
50
Em 2007, o CIE apresentou uma metodologia para o
desenvolvimento de Catlogos CIPE, contendo dez passos,
a saber: 1) identificar a clientela a que se destina e a
prioridade de sade; 2) documentar a significncia para a
Enfermagem; 3) contatar o CIE para determinar se outros
grupos j esto trabalhando com a prioridade de sade
focalizada no Catlogo, para identificar colaborao potencial; 4) usar o Modelo de Sete Eixos da CIPE Verso 1.1
para compor as afirmativas de resultados e intervenes de
enfermagem; 5) identificar afirmativas adicionais por meio
da reviso da literatura e de evidncias relevantes; 6) desenvolver contedo de apoio; 7) testar ou validar as afirmativas do Catlogo em dois estudos clnicos; 8) adicionar,
excluir ou revisar as afirmativas do catlogo, segundo a
necessidade; 9) trabalhar com o CIE para a elaborao da
cpia final do Catlogo; e 10) auxiliar o CIE na disseminao do Catlogo (ICN, 2007, BARTZ et al., 2007,
COENEN, 2007, HARDIKER; JANSEN, 2007).
Em 2010, Coenen e Kim (2010) apresentaram outro
processo de desenvolvimento de subconjuntos terminolgicos e descreveram seis passos, relacionados com as principais reas de trabalho do Ciclo de vida da Terminologia
CIPE: 1) identificao da clientela; 2) coleta de termos e
conceitos relevantes para a prioridade de sade; 3) mapeamento dos conceitos identificados com a CIPE; 4) estruturao de novos conceitos; 5) finalizao do catlogo e 6)
divulgao do catlogo (Figura 4).
51
52
Centros, que podem ser uma instituio, faculdade, departamento, associao nacional ou outro grupo que atenda
aos critrios do CIE, tm objetivos compatveis com a
misso do CIE e a viso da CIPE e contribuem para a
pesquisa e avaliao dessa terminologia; para o ensino, a
comunicao e a disseminao da CIPE (ICN, 2010).
Nesse contexto, o processo de desenvolvimento de
subconjuntos terminolgicos em mbito mundial crescente. So trs os catlogos desenvolvidos pelo CIE at o final
de 2010 (COENEN; KIM, 2010). O catlogo CIPE Estabelecer parceria com os indivduos e as famlias para promover a adeso/aderncia ao tratamento inclui conceitos de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem com
foco em indivduos e famlias com o risco ou com o
problema real de adeso/aderncia. Foi o primeiro catlogo
desenvolvido pelo CIE, e a lista de afirmativas de diagnsticos e intervenes de enfermagem foi classificada nas
categorias de aspectos fsico, mental, comportamental,
sociocultural, ambiental e espiritual da adeso (BARTZ et
al., 2007).
O catlogo CIPE para Cuidados paliativos para
uma morte digna foi desenvolvido para indivduos no
estgio final de vida, depois de um trabalho de pesquisa
entre quatro pases (Etipia, ndia, Qunia e Estados
Unidos) para identificar intervenes de enfermagem e
promover uma morte digna (DOORENBOS et al., 2011). Foi
baseado no Modelo de Cuidados de Preservao da Dignidade e organizado em 269 afirmativas de diagnstico,
resultado e interveno de enfermagem em trs sistemas:
preocupaes relacionadas com a doena, repertrio de
preservao da dignidade e inventrio da dignidade social.
Sua criao foi um esforo em grupo, composto por Ardith
Z. Doorenbos; Kay Jansen; Rhonda P. Oakes; Sarah A.
Wilson, dos Estados Unidos (ICN, 2009).
53
O catlogo CIPE C-HOBIC surgiu do projeto
Resultados de sade canadense para melhor informao e
cuidados, resultante da parceria entre a Associao de
Enfermagem do Canad com os Ministros da Sade de
quatro provncias canadenses (Ontrio, Prince Edward Island,
Saskatchewan e Manitoba), com o objetivo de promover o uso
sistemtico e difundido das avaliaes dos pacientes e
documentao padronizada, com vistas a incentivar os
enfermeiros a usarem os sistemas de informao em sade
(HANNAH et al., 2009).
Foi escolhida a CIPE para Documentao da prtica
de enfermagem do Projeto C-HOBIC no Canad e mapeados os conceitos do C-HOBIC e os termos da CIPE Verso
1.0, obtendo-se 96 termos para a construo do Catlogo CHOBIC. Atualmente, o processo de desenvolvimento do
Catlogo Canadense est no passo sete das diretrizes do
CIE para desenvolvimento de catlogos, ou seja, testar ou
validar as afirmativas elaboradas com a populao especificada (em sistemas informatizado e manual) e com enfermeiros peritos na prioridade de sade selecionada. Um
mapeamento do C-HOBIC com a CIPE Verso 2 est em
fase de desenvolvimento final (CNA, 2009).
Outro exemplo de catlogo em andamento o projeto
54
Na Alemanha, tambm podemos citar o projeto de
desenvolvimento dos subconjuntos da CIPE para Pacientes oncolgicos, resultante de 67 planos de cuidados de
enfermagem utilizados na Instituio Klinik fur Tumorbiologie em Freiburg. Os termos resultantes do processo de
mapeamento entre os termos dos planos de cuidados e os
termos da CIPE Verso 1.0 passaram por um processo de
avaliao, e cada grupo de termos mapeados foi organizado
em quatro categorias diferentes e enviados para o processo
de reviso da CIPE (KONIG; SILLER, 2006).
O catlogo CIPE Enfermagem em casos de catastrofe est sendo desenvolvido pela Universidade da
Flinders (Austrlia), a partir do Centro CIPE. O seu enfoque a Enfermagem em casos de catstrofe, uma rea que
tem sido foco de maiores conhecimentos e publicaes
devido ao advento de mais catstrofes. O projeto tem a
coordenao da Dra. Ldia Mayner, desde janeiro de 2010
(ICN, 2010).
O catlogo CIPE para Dor oncolgica foi desenvolvido como um projeto do Centro CIPE da Universidade
Federal da Paraba Brasil. Destina-se a pacientes adultos
portadores de neoplasia maligna que, do momento do
diagnstico do cncer at a morte, experimentam a sensao de dor. Foi desenvolvido para o fenmeno dor oncolgica, e as afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem construdas foram distribudas de
acordo com o Modelo de Dor Oncolgica desenvolvido no
estudo, que contempla 156 afirmativas de diagnsticos/resultados e 219 intervenes de enfermagem, construdas com base na CIPE Verso 1.0 e mapeadas com a CIPE
Verso 1.1 (CARVALHO, 2009).
O catlogo CIPE para Insuficincia cardaca congestiva foi desenvolvido no Centro CIPE da Universidade Federal da Paraba Brasil, voltado para pacientes
portadores de insuficincia cardaca congestiva - classe
55
funcional III - da Escala de NYHA. Foi construdo tendo
como base o modelo fisiopatolgico da insuficincia
cardaca, para a prioridade de sade - doenas cardacas, o
que resultou em 68 afirmativas de diagnsticos/resultados
de enfermagem e 234 afirmativas de intervenes de
enfermagem, elaboradas com base na CIPE Verso 1.0 e
distribudas atravs dos sintomas mais frequentes nos
pacientes portadores de ICC, ou seja, taquicardia, dispneia,
edema e congesto (ARAJO, 2009).
No referido Centro, ainda se encontram em desenvolvimento as propostas de um subconjunto terminolgico da
CIPE para idosos, um para pacientes hipertensos atendidos em Unidades Bsicas de Sade e um para pacientes
diabticos hospitalizados. Por intermdio de sua diretoria,
o Centro presta assessoria em vrios estados brasileiros
onde esto sendo desenvolvidas outras propostas de
subconjunto terminolgico da CIPE, relacionadas sade
indgena, amamentao, aos cuidados em reabilitao,
neonatologia, obstetrcia e sistematizao da prtica de
enfermagem na ateno bsica (GARCIA; NBREGA,
2011).
Ainda temos no Brasil em desenvolvimento, desde
outubro de 2007, o Projeto de tecnologia mvel usando a
CIPE para a Enfermagem em cuidados crticos, que
avaliou 550 diagnsticos e 660 intervenes de enfermagem
por meio da CIPE verso 1.0, em um hospital escola da
Universidade Federal de Santa Catarina Brasil, sob a
coordenao da enfermeira Dra. Grace Dal Sasso (ICN,
2010).
O Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE
do Chile est desenvolvendo um subconjunto CIPE para o
Processo familiar, que incluir dimenses como enfrentamento, poder, regras e tomadas de deciso familiar. Esse
projeto est sob a coordenao de Julia Ramirez Castillo
desde outubro de 2009 (ICN, 2010).
56
No Mxico, existe o Projeto de desenvolvimento de
catlogos em reas clnicas, que envolve o catlogo CIPE
de No adeso ao tratamento em pacientes com hipertenso, e o catlogo CIPE de Risco para cncer de mama,
para mulheres de 35 a 45 anos que esto acessveis nas
unidades mdicas no estado de Chihuahua. Esses catlogos
so coordenados por Maria Virgnia Hernandez Alonso e
Manuela Isela Rodriguez Quezada, desde fevereiro de 2010
(ICN, 2010).
Na Noruega, a pesquisa trata do desenvolvimento e
da implementao dos Planos de Cuidados Eletrnicos
baseados na CIPE sobre o Cuidado comunitrio na
unidade de demncia. Participam do seu desenvolvimento
enfermeiras com experincia clnica em geriatria e demncia, sob a coordenao de Heidi Snoen Glomsas, desde
fevereiro de 2010 (ICN, 2010).
Em Portugal, so quatro os projetos de desenvolvimento de catlogos: o catlogo CIPE para a Famlia e
paternidade no nascimento da criana, para crianas de at
seis meses de idade, sob a coordenao de Alexandrina
Cardoso, desde agosto de 2009; o catlogo CIPE de Sade
mental sobre depresso, coordenado por Raul Cordeiro,
desde agosto de 2009; o catlogo CIPE sobre Dependentes
de drogas, desenvolvido pelo Instituto de Drogas e
Dependente de Drogas, sob a coordenao de Helder So
Joo, desde junho de 2009; e o catlogo CIPE sobre Sade
mental, coordenado por Tnia Loureno, desde novembro
de 2009 (ICN, 2010).
Nos Estados Unidos, existem os projetos de desenvolvimento do subconjunto da CIPE para o Tratamento da
dor peditrica em parceria com o Centro Mdico Nacional
para Crianas de Washington, sob a coordenao de Tae
Youn Kim, desde fevereiro de 2010; e o projeto da Universidade de Minnesota, que utilizar a CIPE Verso 2.0 para
fins de educao, pesquisa e avaliao. Alguns de seus
57
projetos incluem o desenvolvimento do catlogo CIPE
para Crianas com HIV/AIDS em pases em desenvolvimento (ICN, 2010).
Estudos sobre a validao de catlogos CIPE so
tambm crescentes, como o que foi realizado nas Filipinas,
com o objetivo de avaliar a adequao do catlogo CIPE
para Cuidados paliativos para uma morte digna
(DOORENBOS et al., 2011). Essa pesquisa, do tipo estudo
transversal, entrevistou 230 enfermeiras que trabalhavam
em centros de sade, clnicas e hospitais, onde foram
avaliadas 105 intervenes de enfermagem do referido
catlogo. Obteve-se uma lista de vinte intervenes de
enfermagem mais relevantes. Como resultado, verificou-se
que a lista de intervenes de enfermagem do catlogo
CIPE apropriada para promover para os pacientes das
Filipinas um final de vida digno.
Com esta apresentao do processo de desenvolvimento de Catlogos ou Subconjuntos terminolgicos da
CIPE, em mbito mundial, constata-se uma evoluo dessa
classificao, proporcionada por fatores como: apresentao
dos termos no modelo multiaxial (modelo de sete eixos);
sua insero na tecnologia computacional; publicao
limitada via eletrnica; e a incluso de diagnsticos,
intervenes e resultados de enfermagem na estrutura
hierrquica. Um dos principais pilares de sustentao dessa
evoluo so os Centros de Pesquisa e Desenvolvimento da
CIPE (CUBAS; SILVA; ROSSO, 2010).
Nessa perspectiva, o Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem da Universidade Federal da Paraba (Centro
CIPE PPGENF-UFPB), aprovado em julho de 2007, como
um Centro acreditado pelo CIE, vem cumprindo sua misso
de apoiar o desenvolvimento contnuo da CIPE e promover o seu uso na prtica clnica, na educao e na pesquisa
em enfermagem, visando ao fortalecimento e ampliao
58
dos propsitos da profisso na assistncia, na educao e na
pesquisa.
Para alcanar suas metas, mantm diversas parcerias,
entre elas, com o Grupo de Estudos e Pesquisa em Fundamentao da Assistncia de Enfermagem - GEPFAE, do
PPGENF/UFPB; o Grupo de Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB; o Grupo de Estudos e Pesquisa em
Administrao e Informtica em Sade, do Centro de
Cincias da Sade/UFPB; professores do Departamento de
Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria e do
Departamento de Enfermagem Clnica, do Centro de
Cincias da Sade/UFPB.
Externamente, h uma parceria reconhecida com o
Grupo de Sistematizao das Prticas de Enfermagem em
Sade Coletiva, da Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba-Paran, e com a Subcomisso de Sistematizao da
Prtica de Enfermagem, criada no ano de 2008, em substituio ao Departamento de Classificao de Diagnsticos,
Intervenes e Resultados de Enfermagem, e vinculada
Comisso Permanente de Prtica Profissional, da Diretoria
de Assuntos Profissionais da Associao Brasileira de
Enfermagem ABEn Nacional.
As parcerias possveis no se esgotam nas que foram
citadas. O Centro CIPE PPGENF-UFPB est aberto
participao e cooperao de pessoas ou grupos interessados em construir sistemas de registro dos elementos da
prtica usando a CIPE e em tornar essa classificao um
instrumental tecnolgico til prtica de enfermagem no
local do cuidado.
59
CONSTRUO DE AFIRMATIVAS DE
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DAS CLNICAS DO HULW/UFPB
Maria Miriam Lima da Nbrega
Os registros em enfermagem so considerados um
instrumento indispensvel na prtica dos enfermeiros,
independentemente da rea onde desenvolvam suas atividades. por meio desses registros que a Enfermagem
assegura a continuidade da assistncia prestada aos pacientes, obtm dados para avaliao e desenvolvimento da
profisso, comunica as suas observaes, decises, intervenes e os resultados alcanados com a assistncia
prestada e d visibilidade ao seu desempenho profissional.
Constata-se, na literatura, que a evoluo significativa
da Enfermagem, nas ltimas dcadas do Sculo XX e nas
primeiras do Sculo XXI, tem acarretado muitos ganhos
para a profisso, principalmente, na definio de uma prtica profissional mais independente, com nfase nos cuidados de enfermagem e, consequentemente, nos registros
ou na documentao desses cuidados (LEAL, 2006).
A referida autora afirma, com base na literatura da
rea, que os registros de enfermagem tm vrias finalidades, a saber: demonstrar uma abordagem sistemtica
dos cuidados de enfermagem, ou seja, registrar as fases do
processo de enfermagem; demonstrar responsabilidade
pelas aes de enfermagem; proporcionar um meio de
comunicao eficaz entre todas as pessoas envolvidas nos
cuidados, para assegurar sua continuidade; registrar as
ocorrncias especiais ou inesperadas; fazer um registro
60
permanente para referncias futuras; promover monitorizao e auditoria dos cuidados de enfermagem; constituirse num documento jurdico legal dos cuidados de enfermagem prestados; criar um instrumento de ensino e aprendizagem, de investigao e desenvolvimento; constituir-se
numa fonte para o reembolso dos cuidados de enfermagem
prestados; servir para avaliar o desempenho profissional; e
permitir o desenvolvimento de uma linguagem prpria,
para beneficiar a formulao de conceitos da profisso e,
consequentemente, o desenvolvimento da Cincia Enfermagem.
verificado que os registros dos dados clnicos
representam o principal veculo de comunicao formal
entre os membros da equipe de sade. Contudo, para que
tenha essa real utilidade, as informaes contidas no
registro clnico devem ser objetivas, claras, completas, de
forma que os membros da equipe de sade entendam seu
contexto e seu significado (MARIN, 2000). A referida autora
ressalta, ainda, que o crescente fluxo da quantidade de
informaes, acompanhadas de uma maior complexidade
dos dados, associadas necessidade de se manter o
controle da qualidade da assistncia, tem exigido, cada vez
mais, o uso de recursos computacionais, em que fundamental o uso de padres para registro.
A falta do uso de padres de linguagem um dos
grandes obstculos para o desenvolvimento de sistemas
clnicos na rea de sade, pois, sem eles, no h como se
atender s necessidades dos profissionais, em termos do
cuidado prestado, e se analisar o custo/benefcio desse
cuidado. Alm disso, apresenta essa informao para a
sade da populao. Marin (2000) refere que a construo
de vocabulrios para a profisso tambm um desafio,
considerando que ela deve atender a alguns critrios, como
validade, especificidade, recuperao dos dados, facilidade
61
de comunicao, de fcil compreenso e codificao e
intuitiva aos profissionais de sade.
Nesse contexto, a Enfermagem, como uma das profisses da rea de sade, tem direcionado seus esforos para o
desenvolvimento de terminologias em enfermagem, que
objetivam identificar, denominar e classificar os maiores
conceitos de domnios para uso em sistemas computacionais, em unidades clnicas, no ensino e no treinamento
de profissionais, na documentao dos cuidados e no
desenvolvimento do seu corpo do conhecimento (MARIN,
2003).
As terminologias empregadas na rea de Enfermagem que foram ou esto sendo desenvolvidas possibilitam
documentar os aspectos relativos prtica profissional e
encontram-se relacionadas com algumas fases do processo
de enfermagem, em que se destacam trs elementos como
componentes primrios para a classificao da prtica de
enfermagem: diagnsticos de enfermagem (estado do
cliente, problemas, necessidades, potencialidades), intervenes (aes) e resultados (ICN, 2005).
Apesar de todos os esforos desempenhados pelos
enfermeiros de todo o mundo para criar as terminologias
do campo da Enfermagem, nenhuma delas representava o
domnio da profisso de forma abrangente. Alm disso,
havia o problema de no serem utilizadas universalmente,
visto que recebiam influncias culturais e especficas das
organizaes geradoras, o que resultou no desafio de se
criar uma terminologia que descrevesse a prtica da Enfermagem mundialmente. Tal desafio foi aceito pelo Conselho
Internacional de Enfermeiras, com o desenvolvimento da
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
(CIPE).
Em 1999, o CIE comeou o projeto de desenvolvimento da CIPE, mas a primeira verso s foi publicada
em 1996, como CIPE Verso Alfa: um marco unificador, com
62
o objetivo de estimular comentrios, observaes, crticas e
recomendaes de ajuste e iniciar um processo de retroalimentao com vistas ao seu aprimoramento (ICN, 1996).
Essa verso foi traduzida para diversas lnguas, inclusive
para o portugus do Brasil. Na evoluo, divulgou-se a
Verso Beta, em 1999, durante as comemoraes dos cem
anos do CIE; em 2001, o CIE publicou a Verso Beta 2; em
2005, a CIPE Verso 1.0; em 2008, a CIPE Verso 1.1; em
2009, a CIPE Verso 2.0, e em 2011, a CIPE 2011. Detalhes
dessas verses foram apresentados em captulo anterior.
A CIPE est sendo desenvolvida como um marco
unificador dos diversos sistemas de classificao em enfermagem, o que permite a configurao cruzada de termos
das classificaes existentes e de outras que forem desenvolvidas. Um dos principais critrios dessa classificao o
de poder ser suficientemente ampla e sensvel diversidade cultural, de modo que sirva aos mltiplos propsitos
requeridos pelos distintos pases onde ser utilizada (ICN,
2009).
Dessa forma, envolvidas com a proposta do CIE, de
estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica
de enfermagem, e com a responsabilidade de dar andamento ao que foi proposto para o Centro de Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba
Brasil, foi desenvolvido este projeto de pesquisa, realizado
nas unidades clnicas do HULW/UFPB, com o objetivo de
desenvolver, com base no Banco de Termos da Linguagem
Especial de Enfermagem do HULW/UFPB e na CIPE,
afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem, para pacientes internados nas Clnicas Mdica, Peditrica, Cirrgica, Obsttrica, de Doenas Infectocontagiosas, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal do HULW/UFPB.
63
Mtodo
Na publicao da CIPE Verso 1.0 e, mais recentemente, na divulgao das Verses 2 e 2011, foram
ressaltadas a necessidade do pronto acesso dos enfermeiros
a subconjuntos de diagnsticos, intervenes e resultados
de enfermagem para clientelas, fenmenos de enfermagem,
especialidades clnicas, ambientes de cuidado ou condies
de sade especficos os catlogos ou subconjuntos terminolgicos da CIPE.
Nesta pesquisa, pretenderam-se desenvolver afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem, focalizando as reas de especialidades clnicas do
HULW/UFPB. Selecionaram-se, inicialmente, as Clnicas
Mdica, Peditrica e Cirrgica, por estarem com o processo
de implantao da sistematizao da assistncia e terem
sido campos de pesquisa de trabalhos vinculados aos projetos Identificao de dados essenciais de enfermagem para insero
em sistemas de informao: instrumental tecnolgico para a
prtica profissional (NBREGA; GARCIA, 2007; BEZERRA,
2006, 2003; BITTENCOURT, 2006, 2003; SANTOS, 2004;
NUNES, 2002) e Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem (NORAT et. al., 2009; LIMA, 2008; MEDEIROS,
2008; NORAT, 2008; SILVA, 2008; TRIGUEIRO, 2008a). Em
seguida, foram includas mais quatro unidades clnicas,
onde foram desenvolvidas pesquisas vinculadas a este
projeto de pesquisa (RAMALHO NETO, 2011; SILVA, 2011;
SILVA, 2010; LIMA SOUZA, 2011; ANDRADE, 2010;
CABRAL, 2010; NASCIMENTO, 2010; NBREGA, 2010;
SOBREIRA, 2009; URSULINO, 2009; TRIGUEIRO, 2008b).
Por meio desses trabalhos, foi possvel construir o
Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem
das Unidades Clnicas do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB, que contm os 483 termos constantes e
os 409 no constantes na CIPE Verso 1.0, que retratam a
64
prtica de enfermagem nas unidades de internaes das
Clnicas do HULW/UFPB, onde so atendidos pacientes
em vrias especialidades e feitas tentativas de se implantar
e utilizar o processo de enfermagem. Os resultados destes
estudos evidenciam que a equipe de Enfermagem do
HULW/UFPB utiliza uma linguagem especializada, mesmo
sem a formalizao do emprego de um sistema de classificao especfico (NBREGA; GARCIA, 2010).
A partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
de Enfermagem das Unidades Clnicas do Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB e utilizando as diretrizes do
CIE para a construo de afirmativas de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem, foram desenvolvidas afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes
de enfermagem de carter mais geral, relacionados s
necessidades comuns aos clientes internados para cuidados
de sade nas clnicas do HULW/UFPB.
O CIE (2005) recomenda que, para compor as afirmativas de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, empreguem-se o Modelo de Sete Eixos da CIPE e as
orientaes da ISO 18.104. Para a construo de diagnsticos e resultados de enfermagem, so apontadas as seguintes
diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco
e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais,
conforme a necessidade, dos eixos Foco, Julgamento, Cliente, Localizao e Tempo. Portanto, neste estudo, utilizou-se
a expresso diagnstico/resultado de enfermagem para
denominar esses dois elementos da prtica de enfermagem,
tendo em vista que se utilizam os mesmos eixos da CIPE
foco e julgamento na sua construo, e o que determina a
diferena entre os mesmos a avaliao do enfermeiro sobre se uma deciso a respeito do estado do cliente, problemas e ou necessidades (diagnstico) ou se a resposta dada depois da implementao das intervenes (resultado).
Para se elaborarem afirmativas relacionadas intervenes de enfermagem, o CIE (2005) recomenda as seguintes diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo
Ao e um termo Alvo, considerados como termos de
65
qualquer um dos eixos, com exceo do eixo Julgamento;
incluir termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos
Ao, Cliente, Foco, Localizao, Meios e Tempo.
Convm ressaltar que, antes da execuo de cada um
dos subprojetos desta pesquisa, eles foram submetidos ao
Comit de tica e Pesquisa do HULW/UFPB.
Resultados
Os trabalhos realizados nas sete unidades clnicas do
HULW/UFPB levaram construo de 597 afirmativas de
diagnsticos/resultados de enfermagem e de 4.032 afirmativas de intervenes de enfermagem (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuio, por Clnicas, do nmero de afirmativas
de diagnsticos, resultados e de intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB - Joo
Pessoa, 2011.
Unidades clnicas do
HULW/UFPB
Clnica Obsttrica
Clnica Peditrica
Clnica Mdica
Clnica Cirrgica
Clnica de Doenas
Infectocontagiosas
Unidade de Terapia
Intensiva Geral
Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal
TOTAL
Afirmativas de
diagnsticos, resultados de enfermagem
Afirmativas de
intervenes de
enfermagem
N
69
149
117
72
66
%
11,5
25,0
19,5
12,0
11,0
N
533
748
733
610
485
%
13,2
18,5
18,2
15,1
12,0
62
10,5
469
11,7
62
10,5
454
11,3
597
100,0
4.032
100,0
66
construdas para parturientes e purperas da Clnica Obsttrica; 149, para crianas e adolescentes da Clnica Peditrica;
117 para adultos na Clnica Mdica; 72 para clientes na
Clnica Cirrgica; 66 para clientes, que variaram de criana
a adulto, da Clnica de Doenas Infectocontagiosas; 62 para
adultos da Unidade de Terapia Intensiva Geral; e 62 para
recm-nascidos da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Sobressaram-se as Clnicas Peditrica e Mdica, onde foi
desenvolvido um maior nmero de estudos.
No que diz respeito construo das intervenes de
enfermagem por Unidade Clnica do HULW/UFPB, foram
elaboradas 4.032 intervenes de enfermagem: 533, na
Clnica Obsttrica; 748, na Clnica Peditrica; 733, na Clnica
Mdica; 610, na Clnica Cirrgica; 485, na Clnica de
Doenas Infectocontagiosas; 469, na Unidade de Terapia
Intensiva Geral; e 458, na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Da mesma forma que as afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem, sobressaram-se tambm
as Clnicas Peditrica e Mdica, possivelmente pelos
mesmos motivos.
As 597 afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem foram uniformizadas e retiradas s repeties,
o que resultou em 372 afirmativas, que foram classificadas
de acordo com as Necessidades Humanas Bsicas de Horta,
levando em considerao a congruncia do significado das
necessidades e dos diagnsticos/resultados de enfermagem. Essa classificao foi submetida apreciao de todos
os colaboradores do estudo, para validar se as afirmativas
de diagnsticos de enfermagem construdas para clientes
hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB estavam corretamente classificadas em relao s necessidades. Foram
validadas as afirmativas que alcanaram um IC 0.6, o que
resultou em 297 afirmativas. Em seguidas, essas mesmas
afirmativas foram avaliadas em relao a sua denominao,
com o objetivo de se retirarem as duplicaes de afirma-
67
tivas, como por exemplo: apetite prejudicado e apetite
aumentado; estado nutricional alterado e nutrio prejudicada; estado nutricional normal e nutrio adequada; eliminao urinria prejudicada e eliminao urinria aumentada; falta de adeso ao regime teraputico e adeso ao regime teraputico prejudicado; ansiedade (especificar nvel)
e ansiedade da me; comunicao prejudicada e comunicao com a me prejudicada, entre outros. No final dessa
avaliao, restaram 257 afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem (Quadro 1), que sero apresentadas
nos captulos subsequentes, por unidade clnica, e com as
suas respectivas intervenes de enfermagem.
Quadro 1 - Classificao das afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem construdas para clientes das
unidades clnicas do HULW/UFPB, segundo as necessidades
humanas bsicas de Horta. Joo Pessoa, 2011.
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Oxigenao
Hidratao
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
PSICOBIOLGICAS
1.
Coriza;
2.
Dispneia (especificar o grau);
3.
Expectorao insuficiente;
4.
Expectorao produtiva;
5.
Hiperventilao durante o trabalho de
parto;
6.
Hipxia por congesto;
7.
Limpeza das vias areas ineficaz;
8.
Padro respiratrio prejudicado;
9.
Tosse produtiva;
10. Tosse seca;
11. Troca de gases prejudicada;
12. Ventilao espontnea prejudicada;
13. Ventilao espontnea preservada;
14. Ventilao mecnica;
15. Ascite;
16. Desequilbrio de lquidos e eletrlitos;
68
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Nutrio
Eliminao
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
69
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Sono e repouso
Atividade fsica,
mecnica corporal,
motilidade e
locomoo
Sexualidade
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
70
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
91.
92.
93.
94.
95.
96.
Cuidado corporal
Integridade fsica e
cutneo-mucosa
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
Regulao trmica
123.
124.
125.
71
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Regulao vascular
Regulao
neurolgica
Regulao:
crescimento celular
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
(Hipotermia);
Termorregulao ineficaz.
Arritmia;
Choque sptico;
Dbito cardaco aumentado;
Dbito cardaco diminudo;
Hemorragia;
Hemorragia ps-parto;
Perfuso perifrica prejudicada;
Perfuso perifrica preservada;
Perfuso tissular cardaca alterada;
Perfuso tissular ineficaz;
Presso sangunea controlada;
Presso sangunea diminuda;
Presso sangunea elevada,
Rede vascular perifrica prejudicada;
Risco de choque;
Risco de glicemia instvel;
Risco de hemorragia;
Risco de hemorragia ps-parto;
Risco de perfuso tissular prejudicada;
Risco de sangramento;
Sangramento.
Alucinao;
Cognio prejudicada;
Coma grave;
Comportamento desorganizado;
Comprometimento neuropsicomotor;
Confuso;
Convulso;
Delrio;
Estado de conscincia alterado;
Nvel de conscincia diminudo;
Risco de comportamento desorganizado;
Risco de confuso aguda.
Crescimento e desenvolvimento
compatveis com a idade;
161. Crescimento e desenvolvimento
incompatveis com a idade.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
72
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Regulao
imunolgica
Percepo dos
rgos dos
sentidos: olfativa,
visual, auditiva,
ttil, gustativa,
dolorosa
Segurana fsica,
meio ambiente,
abrigo
Teraputica
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
Alergia;
Calendrio vacinal incompleto;
Imunizao deficiente;
Infeco;
Risco de disseminao de patgeno;
Risco de infeco;
Risco de infeco secundria;
Risco de transmisso de infeco para
neonato;
Sistema imunolgico prejudicado.
Audio diminuda;
Clica;
Dismenorreia;
Disria;
Dor (especificar a intensidade);
Dor aguda;
Dor crnica;
Dor cutnea;
Dor de dilatao cervical;
Dor epigstrica;
Dor musculoesqueltica;
Dor na ferida cirrgica;
Dor na 2 fase do trabalho de parto;
Percepo sensorial alterada;
Viso diminuda.
Risco de aspirao;
Risco de queda;
Risco de sufocao.
Adeso ao regime de atividade fsica;
Adeso ao tratamento do filho;
Capacidade de gerenciar o regime
teraputico diminuda;
Falta de adeso ao regime teraputico;
Falta de resposta ao tratamento;
Recuperao cirrgica adequada;
Recuperao cirrgica retardada;
Recuperao do estado de sade
esperado;
Recuperao do estado de sade retardado;
73
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Segurana
emocional
Amor, aceitao,
autorrealizao
Liberdade e
participao
Comunicao
Educao para a
sade/
aprendizagem
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
PSICOSSOCIAIS
199. Agitao (especificar o grau);
200. Angstia (especificar o grau);
201. Angstia devido impotncia;
202. Ansiedade (especificar o grau);
203. Ansiedade decorrente da hospitalizao;
204. Depresso;
205. Desesperana;
206. Luto antecipado;
207. Medo (especificar);
208. Medo do parto;
209. Negao.
210. Aceitao do estado de sade;
211. Atitude familiar conflitante;
212. Bem-estar prejudicado;
213. Desempenho do papel de me ineficaz;
214. Maternidade/Paternidade prejudicada;
215. Risco de maternidade/paternidade
prejudicada;
216. Risco de vnculo me-filho prejudicado;
217. Tristeza crnica.
218. Capacidade familiar de gerenciar o plano
teraputico diminuda;
219. Conflito com a famlia;
220. Enfrentamento familiar ineficaz;
221. Enfrentamento individual ineficaz;
222. Enfrentamento do trabalho de parto
ineficaz;
223. Processo familiar prejudicado;
224. Risco de crise familiar.
225. Comunicao prejudicada;
226. Comunicao preservada.
227. Comportamento de busca da sade;
228. Falta de conhecimento (especificar);
229. Falta de conhecimento sobre a
amamentao;
230. Falta de conhecimento sobre a cirurgia;
231. Falta de conhecimento sobre a doena e o
tratamento;
74
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Gregria
Recreao e lazer
Orientao no
tempo e no espao
Autoestima,
autoconfiana,
autorrespeito,
ateno,
autoimagem
Religiosidade/
espiritualidade
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
232. Falta de conhecimento sobre a ordenha
do leite materno;
233. Falta de conhecimento sobre a resposta
medicao;
234. Falta de conhecimento sobre a situao
clnica do recm-nascido;
235. Falta de conhecimento sobre as
atividades fsicas;
236. Falta de conhecimento sobre o
autocuidado com a ferida cirrgica;
237. Falta de conhecimento sobre o
autocuidado com as mamas;
238. Falta de conhecimento sobre o
planejamento familiar;
239. Falta de conhecimento sobre os cuidados
com recm-nascido;
240. Falta de conhecimento sobre sade;
241. Manuteno da sade alterada.
242. Falta de apoio social;
243. Interao social prejudicada;
244. Isolamento social;
245. Risco de desamparo.
246. Atividade de recreao deficiente;
247. Atividade de recreao interrompida.
248. Orientao no tempo e no espao
prejudicada.
249. Autoestima alterada;
250. Autoimagem alterada;
251. Baixa autoestima situacional;
252. Distrbio da identidade pessoal.
PSICOESPIRITUAL
253. Angstia espiritual;
254. Bem-estar espiritual prejudicado;
255. Crenas culturais conflitantes;
256. Risco de sofrimento espiritual;
257. Sofrimento espiritual.
75
Essas afirmativas de diagnsticos/resultados e suas
respectivas intervenes de enfermagem devem ser testa-das,
conforme as orientaes metodolgicas do CIE, por meio da
realizao de estudos de casos clnicos na respecti-va rea de
atuao. Como sugesto para o desenvolvimento desses estudos
clnicos e, consequentemente, para a vali-dao dos resultados
aqui apresentados, orienta-se que eles devero ser elaborados
utilizando-se o processo de enfer-magem, seguindo as seguintes
fases: histrico, diagnstico de enfermagem, planejamento,
interveno e avaliao, tendo como fundamentao terica o
modelo conceitual das Necessidades Humanas Bsicas de Horta,
que o refe-rencial utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Na etapa de histrico de enfermagem, devem-se utilizar os
instrumentos elaborados nas referidas clnicas, os quais so
fundamentados na Teoria das Necessidades Hu-manas Bsicas de
Horta, a fim de coletar dados para iden-tificar os diagnsticos de
enfermagem. Os diagnsticos de enfermagem devem ser
denominados a partir das afirma-tivas construdas e validadas
para os pacientes hospitali-zados nas unidades, que sero
apresentadas, a seguir, por clnica. Para identificar os
diagnsticos de enfermagem, preciso utilizar o raciocnio
diagnstico e sugere-se o esta-belecido por Gordon (1994), que
envolve trs etapas: coleta de informaes, anlise e
interpretaes dessas informaes e a denominao dos
diagnsticos, que deve ser feita utilizando-se as afirmativas j
construdas e apresentadas neste livro. Caso seja identificada uma
nova situao para a qual ainda no existe uma construo de
afirmativa diagnstica, recomenda-se que se utilize a CIPE e as
dire-trizes do CIE para a construo de diagnstico de enfermagem. Aps a identificao dos diagnsticos de enferma-gem,
sero determinados os resultados esperados e as intervenes,
com base nas afirmativas construdas e vali-dadas para cada
unidade clnica. No caso de ser identi-ficada uma nova situao
para a qual ainda no existe uma afirmativa de resultado ou
interveno de enfermagem construda, devem-se seguir as
recomendaes de utilizar a CIPE e as diretrizes do CIE para a
sua construo. As intervenes sero implementadas, e os
76
resultados avalia-dos durante todo o desenvolvimento do estudo
clnico.
77
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DA CLNICA MDICA
Luciana Gomes Furtado
Claudia de Lourdes Henriques de Lima
Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho
ngela Amorim de Arajo
Ana Claudia Torres de Medeiros
Ana Claudia Silva Cabral
Ana Isabel Matias Ursulino
Maria Miriam Lima da Nbrega
Telma Ribeiro Garcia
A Clnica Mdica situa-se no quinto andar do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW),
instituio autrquica federal e hospital-escola da
Universidade Federal da Paraba (UFPB), Campus I,
localizada na cidade de Joo Pessoa PB. Este hospital tem
a finalidade de prestar assistncia sade da comunidade,
em todos os nveis e desenvolver atividades de ensino e
pesquisa da graduao e ps-graduao das profisses da
rea de sade e cincias afins. Representa uma estrutura de
sade de referncia para o municpio de Joo Pessoa e
polariza o atendimento a todos os demais municpios do
estado da Paraba.
Dispe de cinquenta e dois leitos distribudos em
duas Alas, A e B, que se destinam ao atendimento de
pacientes procedentes da grande Joo Pessoa e reas
vizinhas em regime de internamento. Na Ala A, h vinte e
seis leitos distribudos nas seguintes especialidades:
Propedutica, Pneumologia, Nefrologia, Hematologia e
Dermatologia. Na ala B temos vinte e seis leitos distribudos
78
nas seguintes especialidades: Reumatologia, Gastroenterologia, Endocrinologia, Cardiologia, Neurologia e um
ambiente para pulsoterapia.
A clientela constituda de pacientes que precisam de
cuidados de alta dependncia, cuidados intermedirios e
cuidados mnimos de enfermagem. So de ambos os sexos e
com faixa etria a partir de dezoito anos. A mdia de
permanncia nessa unidade no ano de 2010 foi de 18,77
para a Ala A e de 18,38 para a Ala B. O ndice de
rotatividade foi de 1,19 para a Ala A e 1,35 para a Ala B.
A equipe de enfermagem est inserida no contexto
multiprofissional da clnica e composta dos seguintes
profissionais: quinze enfermeiros, quarenta e cinco auxiliares de enfermagem, seis auxiliares operacionais, uma secretria e trs auxiliares administrativos divididos equitativamente para prestarem assistncia aos pacientes em ambas
as Alas. H, ainda, uma enfermeira que gerencia a unidade
clnica.
Est inserida no Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do HULW/UFPB, projeto integrado
de pesquisa de campo e extenso, iniciado em 1998, em
articulao com os enfermeiros docentes e assistenciais dos
Departamentos de Enfermagem e da Diviso de Enfermagem do HULW, com o propsito de implementar o processo de enfermagem, na prtica dos enfermeiros docentes
e assistenciais que atuam no Hospital Universitrio Lauro
Wanderley - UFPB. O projeto encontra-se na segunda fase e
envolve um contnuo pesquisar e discutir profissionalmente, os possveis e mais adequados caminhos para a
implementao de assistncia de enfermagem sistematizada
no Hospital Universitrio Lauro Wanderley, ao mesmo
tempo em que estar contribuindo para a produo e
divulgao de estudos, medida que a comunidade de
enfermagem for sendo preparada e a sistematizao for se
efetivando.
79
Contribuindo com o referido projeto, a Clnica Mdica tem sido cenrio de vrios projetos de pesquisa vinculados ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
UFPB, como: Identificao de termos da linguagem profissional
para insero em sistemas de informao: instrumental
tecnolgico para a melhoria da qualidade da assistncia de
enfermagem (NBREGA; GARCIA, 2007), onde foram
desenvolvidos os estudos de Bezerra (2003, 2006),
Bittencourt (2003, 2006), Furtado (2007) e Lima (2008);
Banco de termos da linguagem especial de enfermagem e
catlogos CIPE para reas de especialidade clnica e da ateno
bsica em sade (NBREGA; GARCIA, 2010), em que foram
desenvolvidos os estudos de Araujo (2009) e Carvalho
(2009); e Diagnsticos, Resultados e Intervenes de
enfermagem para clientes hospitalizados nas Clnicas do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB, onde foram
desenvolvidos os estudos de Ursulino (2009), Cabral (2010)
e Nbrega et al. (2011). Estas pesquisas geraram diversas
produes cientficas, que resultaram no presente conjunto
de afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes
para clientes da Clnica Mdica.
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a clnica mdica do HULW/ UFPB
Diagnsticos/
Clnica Mdica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica - Oxigenao
Acompanhar nvel de tolerncia a esforos.
Auscultar sons respiratrios, observando
presena de rudos adventcios.
Dispneia
Avaliar condio hemodinmica (saturao,
(especificar grau)
frequncia cardaca e respiratria e nvel de
conscincia).
Elevar a cabeceira de cama.
80
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Hipxia por
congesto
Padro respiratrio
prejudicado
Tosse produtiva
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Instituir medidas de reduo no nvel de
ansiedade.
Monitorar a administrao de oxigenoterapia,
conforme prescrito.
Observar se h uso de musculatura acessria e
tiragem intercostal.
Orientar movimentos de acordo com a
tolerncia do cliente.
Orientar o repouso no leito.
Orientar para exerccios respiratrios.
Minimizar o esforo fsico.
Monitorar a administrao de oxigenoterapia,
conforme prescrito.
Observar melhor a posio do paciente no
leito.
Reduzir ingesto hdrica de modo rigoroso.
Apoiar cabea durante o sono evitando
obstruo das vias areas.
Ensinar tcnicas de posicionamento para
evitar o risco de broncoaspirao.
Manter hidratao oral.
Manter posio adequada no leito.
Orientar sobre o manejo das vias areas.
Atentar para bradipneia.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Monitorar a administrao de oxigenoterapia,
conforme prescrito.
Monitorar o estado respiratrio quanto
frequncia, ritmo, profundidade e ao esforo.
Mudar o decbito do paciente.
Registrar alteraes do padro respiratrio.
Aspirar s vias areas, aps nebulizao.
Avaliar a secreo expelida.
Ensinar a tossir para produzir uma
expectorao eficaz.
Estimular a ingesto de lquidos.
Estimular o paciente a mudar de posio
corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para
reduzir o risco de broncoaspirao.
81
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
82
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Edema
(especificar o
grau e a
localizao)
Ingesto de
lquidos diminuda
Volume de
lquidos
aumentado
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
83
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
84
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Emagrecimento
Estado nutricional
alterado
Ingesto de
alimentos
diminuda
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
85
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
86
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Corrimento vaginal
Eliminao
intestinal
prejudicada
Incontinncia
urinria
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
87
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Nusea
Reteno urinria
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivao para aumentar o
controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente.
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessrio.
Trocar o dispositivo de incontinncia
diariamente.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas
e frequentes, comendo lentamente e eliminar a
viso e o odor desagradvel da rea de
alimentao.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como
relaxamento no tratamento da nusea.
Explicar a causa da nusea e a durao se
conhecidas.
Identificar os fatores que causam ou
potencializam a nusea.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Manter o recipiente de eliminao prximo ao
cliente.
Promover higiene oral frequentemente.
Reduzir odores nocivos.
Repor fluidos orais com lquidos frios.
Auxiliar no uso do sanitrio com intervalos
regulares.
Estimular o reflexo de eliminao urinria
com o uso da gua corrente e compressas
supra-pbicas.
Fazer a sondagem vesical de alvio, se
necessrio.
Instruir a comunicao de desconforto da
bexiga ou incapacidade de urinar.
Medir a eliminao urinria.
Monitorar a ingesto e eliminao de lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por
meio da palpao e percusso.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
88
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
89
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
90
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Exausto do
tratamento
Fadiga
Falta de capacidade
de gerenciar o
regime de
atividades fsicas
Intolerncia
atividade fsica
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
deambulao.
Encorajar a deambulao independente,
dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se beira do leito ou em
cadeira, conforme sua tolerncia.
Incentivar a deambulao.
Oferecer um ambiente seguro para a prtica
da deambulao.
Orientar o paciente e ou o cuidador sobre
tcnicas de transferncia e deambulao
seguras.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a
transferncia, caso apresente dependncia.
Avaliar condio de cognio do paciente.
Informar atual condio clinica e seu
tratamento institudo.
Registrar em impresso prprio orientaes
ofertadas e nvel de adeso.
Controlar o esforo do paciente.
Identificar e controlar fatores que levam o
paciente a fadiga.
Planejar perodos de repouso e ou atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Auxiliar o paciente a programar perodos de
atividades fsicas e descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer
compatveis com a sua condio clnica.
Encorajar atividades fsicas conhecendo suas
limitaes.
Monitorizar a resposta do cliente a cada
atividade, observando ocorrncia de dispneia,
taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a
competio pelo suprimento de oxignio.
Reduzir situaes de sobrecarga cardaca
(reduzir esforo isotnico).
Aumentar as atividades gradualmente, de
acordo com as condies do cliente.
Avaliar nvel de esforo e repercusses
91
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Intolerncia
atividade fsica
Mobilidade fsica
prejudicada
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
hemodinmicas
(alterao
de
presso,
respirao) durante as atividades.
Encorajar a realizao de atividades quando
toleradas.
Monitorar a resposta do cliente a cada
atividade, observando ocorrncia de dispneia,
taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do cliente sobre fraqueza,
fadiga, dor, dificuldade para realizar tarefas.
Orientar o cliente a evitar atividades que
produzam fadiga e exijam mais esforo.
Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar
atividades (pequenos, mdios e grandes
esforos).
Auxiliar na mobilidade no leito.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu
alcance.
Dar banho no paciente no leito.
Diminuir a frico e o encostar de lenis ao
posicionar e virar o paciente.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas
mudanas de posio, quando adequado.
Evitar colocar o paciente em posio que
aumente a dor.
Explicar ao paciente que ser feita a mudana
de decbito.
Manter os lenis limpos, secos e bem
esticados.
Monitorar a eliminao intestinal.
Monitorar a funo urinria.
Observar e registrar o aparecimento de edema
e hiperemia nas proeminncias sseas.
Oferecer apoio a reas edemaciadas com
coxins, quando necessrio.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Proteger rea de apoio e presso por meio do
92
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
93
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dficit de
autocuidado para
vestir-se e despir-se
Higiene corporal
prejudicada
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
94
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
95
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Membrana da
mucosa oral
prejudicada
Mucosa ocular
prejudicada
Pele seca
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a
higiene oral.
Discutir a importncia da higiene oral diria e
dos exames dentrios peridicos.
Manter a mucosa oral hidratada.
Orientar a escovao dos dentes (aps as
refeies e antes de dormir) e inspecionar a
boca quanto a leses, inflamaes ou
sangramento.
Orientar a higiene oral.
Orientar a no consumir alimentos quentes e
condimentados.
Orientar a remoo e limpeza de dentaduras
diariamente.
Discutir a importncia da higiene ocular
diria.
Inspecionar os olhos quanto a leses ou
inflamaes.
Limpar e remover secrees oculares
diariamente.
Orientar a higiene das mos antes da higiene
ocular.
Avaliar parmetros laboratoriais (ureia
elevada).
Avaliar turgor cutneo e nvel de hidratao
da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingerir lquidos.
Encorajar o paciente e a famlia a con-tinuar
executando a rotina de cuidados com a pele,
quando retornar a casa.
Estimular ingesto de lquidos.
Evitar massagem sobre as salincias sseas.
Examinar a condio da pele, quando
adequado.
Hidratar a pele.
Investigar as necessidades de aprendizagem
do paciente.
Manter a pele hidratada.
Monitorar as reas ressecadas da pele.
96
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Prurido (especificar
localizao)
Risco de
integridade da pele
prejudicada
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Orientar o paciente a evitar gua quente no
banho.
Orientar o paciente a usar sabo suave no
banho.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da
rotina de cuidados com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritao.
Examinar a integridade da pele.
Hidratar a pele do paciente com substncias
padronizadas na instituio.
Identificar a causa do prurido.
Orientar o paciente a tomar banho antes de
dormir para aliviar o prurido.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Verificar diariamente a pele do paciente.
Examinar a pele do cliente.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar a hidratao da pele.
Orientar o paciente a evitar gua quente no
banho.
Orientar o paciente a usar sabo suave no
banho.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da
rotina de cuidados com a pele.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Assegurar
uma
ingesto
nutricional
adequada.
Avaliar a ferida a cada troca de curativo.
Descrever as caractersticas da lcera,
incluindo o tamanho, profundidade, o estgio
(I-IV), a localizao, a granulao ou o tecido
desvitalizado e a epitelizao.
Limpar a pele em torno da lcera com sabo
suave e gua.
Manter a pele limpa, seca e hidratada.
Manter a lcera mida para auxiliar a
cicatrizao.
97
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
98
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Perfuso tissular
cardaca alterada
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Posicionar o paciente adequadamente no leito.
Reduzir o esforo fsico.
Atentar para sinais de resistncia vascular
sistmica (sinais de choque compensado periferia fechada e vasodila-tao central).
Auscultar sons cardacos e sons res-piratrios.
Avaliar pulsos perifricos se filiforme.
Monitorizar medicamentos para controlar a
presso arterial.
Observar presena de pele fria e pegajosa para
diagnstico.
Avaliar as alteraes de perfuso.
Conhecer parmetro basal de sinais vitais.
Estabelecer controle hemodinmico.
Identificar sinais como pele fria, edema e
congesto pulmonar.
Interpretar alterao da elevao da
frequncia cardaca.
Manter membros aquecidos e higienizados
para reduzir risco de leses.
Observar pulso perifrico.
Promover controle de atividades fsicas.
Reconhecer sinais de hipoperfuso tissular
cardaca.
Atentar para alterao do nvel de conscincia.
Controlar a presso sangunea.
Controlar volume de infuses de lquidos.
Manter o repouso no leito.
Monitorar a frequncia cardaca.
Monitorar os sinais vitais.
Observar sinais de desidratao.
Controlar a presso sangunea.
Documentar fatores relacionados alterao
da presso arterial.
Estabelecer padro de nveis tensoriais
(horrios, posio de verificao e condies).
Iniciar estratgia de mudana dos fatores
precipitantes.
Manter as vias areas permeveis.
Manter o repouso no leito.
99
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Monitorar a frequncia cardaca.
Monitorar os sinais vitais.
Reduzir a ansiedade.
Alucinao
Cognio
prejudicada
Confuso
Delrio
Nvel de
conscincia
diminudo
100
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Nvel de
conscincia
diminudo
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Estimular a memria, repetindo o ltimo
pensamento que o paciente expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre
orientao que ele no possa responder.
Evitar situaes desconhecidas, quando
possvel.
Informar o paciente sobre pessoas, tempo e
local, na medida das necessidades.
Monitorar mudanas no nvel de conscincia
do paciente.
Monitorar sinais vitais.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina
diria consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar
a interao.
Usar gestos ou objetos para aumentar a
compreenso das comunicaes verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao
interagir com o paciente.
101
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Disria
Dor (especificar
intensidade)
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo
tempo em que olha para o paciente, evitando
baixar a voz no final da frase.
Reforar a importncia de aparelho auditivo,
quando necessrio.
Usar tcnicas de feedback para ter certeza de
que o paciente escutou e entendeu.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor por meio de um levantamento constante
da experincia de dor.
Avaliar as caractersticas da eliminao
urinria.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo
o incio, durao, a frequncia, a qualidade, a
intensidade e os fatores precipitantes.
Estimular ingesto de lquidos.
Evitar irritantes externos, como desodorante e
limpadores vaginais.
Incentivar a mico frequente a cada duas a
trs horas.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio
da dor, se possvel.
Manter um registro da ingesto e da
eliminao de lquidos.
Monitorar a eliminao urinria.
Monitorar a resposta aos analgsicos.
Monitorar a satisfao do paciente com o
controle da dor, a intervalos especficos.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas,
tempo de durao, quando apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto importncia da higiene
ntima aps cada mico.
Ajudar o paciente a ficar em posies
confortveis.
Avaliar a dor de acordo com uma escala de 0 a 10.
102
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor (especificar
intensidade)
Viso diminuda
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Avaliar e descrever as caractersticas da dor,
incluindo localizao, intensidade (valor
atribudo a partir de escalas), qualidade
(queimao, pontada, choque etc.), incio,
durao,
variaes,
ritmo
e
fatores
precipitantes.
Considerar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estratgia para seu alvio.
Controlar os fatores ambientais capazes de
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (p. ex.: temperatura ambiente,
iluminao, rudo).
Encorajar o paciente a monitorar a prpria dor
e a interferir nela ade-quadamente.
Ensinar o uso de tcnicas no farmacolgicas
(relaxamento, imagem orientada, aplicao de
compressas frias ou quentes, aplicao de
massagem) antes, depois e, se possvel,
durante a atividade dolorosa.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio
da dor, se possvel.
Observar os sinais no verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradvel para o
repouso e ou o sono adequados e facilitar o
alvio da dor.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas,
tempo de durao, quando apropriado.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem
ou aumentem a experincia de dor (p.ex.:
medo, fadiga, monotonia e falta de
informao).
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas
para aprender a ver com outros sentidos.
Informar ao paciente quando houver as
mudanas em seu quarto.
Investigar as causas da reduo visual.
Observar a reao do paciente viso
diminuda.
103
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
104
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
105
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Proporcionar bem-estar.
Usar uma abordagem calma e segura.
Atentar para o risco de suicdio.
Garantir terapia psicolgica com profissional
adequado.
Manter ambiente seguro.
Orientar paciente sobre as atividades da
equipe
multidisciplinar
(Fisioterapeuta,
Depresso
Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente.
Promover adaptao do paciente ao ambiente
hospitalar.
Proporcionar bem-estar.
Usar uma abordagem calma e segura.
Estimular o paciente a buscar razes que
propiciem esperana de vida.
Desesperana
Promover
esperana
estimulando
a
espiritualidade do paciente.
Estimular a identificao de estratgias
pessoais de enfrentamento.
Luto antecipado
Implementar costumes culturais, religiosos e
sociais no processo de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Encorajar a verbalizao de sentimentos de
percepo e de medo.
Medo (especificar)
Identificar quando o nvel de medo se
modifica.
Orientar sobre o uso de tcnicas de
relaxamento.
Aproximar-se do paciente sem julg-lo.
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Negao
Desenvolver estratgias psicolgicas para
promover aceitao da situao de sade.
Identificar as causas desse sentimento.
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitao, Autorrealizao
Avaliar o nvel de aceitao do estado de
Aceitao do estado sade.
de sade
Elogiar o comportamento de aceitao do
estado de sade.
106
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
107
Diagnsticos/
Clnica Mdica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade psicossocial - Comunicao
Escutar o paciente atentamente e apoi-lo.
Falar em um nvel mais alto, para que o
mesmo consiga ouvir com clareza.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Identificar barreiras na comunicao.
Identificar questes culturais que interfiram
na comunicao.
Minimizar os sons desnecessrios no
Comunicao
ambiente.
prejudicada
Oferecer alternativas de comunicao como
sinais, gestos, papel, caneta e quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no
momento da comunicao.
Repetir, depois reformular, o pensamento se a
pessoa demonstrar que no compreender o
significado completo.
Usar o toque e os gestos para incentivar a
comunicao.
Necessidade psicossocial - Educao para a sade/ aprendizagem
Esclarecer ao paciente atitude que favorecem a
Comportamento de
sua sade.
busca da sade
Orientar sobre o processo de adoecimento.
Falta de
conhecimento
sobre a doena e o
tratamento
108
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Falta de
conhecimento
sobre a resposta
medicao
Falta de
conhecimento
sobre atividade
fsica
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso.
Apresentar a importncia do medicamento e seus
efeitos colaterais.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das
orientaes realizadas.
Envolver pacientes e familiares em grupos de
orientao.
Identificar fatores da no adeso ao tratamento.
Orientar a respeito de suas limitaes.
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das
orientaes realizadas.
Orientar a respeito de suas limitaes.
Orientar as atividades fsicas do dia a dia e suas
condies hemodinmicas durante o desempenho.
Promover educao em sade sobre a doena.
Solicitar avaliao multidisciplinar para atividades
fsica.
109
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
110
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Intervenes de enfermagem
111
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CRIANAS E ADOLESCENTES DA
CLNICA PEDITRICA
Daniela Karina Anto Marques
Kenya Lima Silva
Maria Miriam Lima da Nbrega
Renata Valeria Nbrega
Gabriela Lisieux Lima de Souza
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra
Maria Estela Souza Barros
A Clnica Peditrica do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley (HULW) referncia no estado da Paraba em
relao ao tratamento de crianas e adolescentes com doenas crnicas e raras. Atende, exclusivamente, a usurios do
Sistema nico de Sade (SUS). A Clnica recebe famlias
advindas da rea metropolitana da grande Joo Pessoa, das
diversas macrorregies do Estado e dos municpios fronteirios, como Itamb (Pernambuco) e Equador (Rio Grande
do Norte). Alm de Centro de Referncia, institui-se como
hospital de ensino e, portanto, campo de atividades tericoprticas para os alunos dos cursos da rea de sade da
Universidade Federal da Paraba (UFPB), destacando-se em
qualidade nas reas de ensino e pesquisa.
Reconhecendo a importncia do papel da famlia na
recuperao da sade das crianas, bem como o que
regulamenta o Estatuto da Criana e do Adolescente, em
seu Artigo 12, e buscando assegurar o direito ao grupo de
clientes infanto-juvenil de uma assistncia diferenciada,
humanizada e de qualidade, a unidade vem estruturandose de forma a receber as famlias e inclui-las como partici-
112
pantes do processo teraputico por meio do acolhimento e
da escuta teraputica. Para tanto, conta com o apoio de
diversos programas de extenso da UFPB, todos eles
inseridos numa perspectiva multidisciplinar, que visam
integrar assistncia e ensino.
Todos os participantes dos projetos de extenso
desenvolvem atividades e, junto com assistentes sociais,
enfermeiros, fisioterapeutas, mdicos, recreadores, tcnicos
de enfermagem e auxiliares de enfermagem e um corpo
administrativo composto por auxiliares administrativos,
auxiliar de arquivo e secretria, contribuem com o processo
de recuperao e promoo da sade das crianas e de suas
famlias.
No que diz respeito estrutura fsica, a Clnica
Peditrica dispe de uma sala de recreao para as crianas
(brinquedoteca) e um refeitrio, utilizado tambm como
sala de atividades recreativas para as crianas e seus acompanhantes. Tem capacidade para 32 leitos, distribudos em
oito enfermarias, sendo dez leitos na enfermaria de metabolismo, cinco na de pneumologia, onze na de miscelnea,
onde so tratadas doenas diversas (cardacas, renais,
hematolgicas, autoimunes), um leito no isolamento e cinco
na enfermaria cirrgica.
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE) uma realidade recente, que teve incio em 2003,
com as discusses para iniciar o processo de validao dos
instrumentos de coleta de dados da clnica. Inicialmente,
Silva (2004) desenvolveu e validou o instrumento para
crianas de 0 a 5 anos, com base nas necessidades humanas
bsicas apresentadas nos pressupostos tericos de Horta,
adotados pela instituio. Sua aplicao na prtica assistencial fez emergir a necessidade de implantar as demais fases
do processo de enfermagem, o que culminou com o desenvolvimento e a validao de um instrumento para a sistematizao da assistncia de enfermagem aos adolescentes
113
hospitalizados, desenvolvido por Marques (2008), o qual
contempla todas as fases do processo de enfermagem.
A Clnica Peditrica tem sido cenrio de outros projetos de pesquisa. Inicialmente, trabalhou com a identificao
de termos nos pronturios das crianas para a construo
de um banco de termos da linguagem especial de enfermagem (LIMA, 2008); depois, com o desenvolvimento de
afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes de
enfermagem utilizando esse banco e a CIPE (NBREGA,
2010; LIMA DE SOUZA, 2011a) e a realizao de estudos de
casos para confirmar a presena desses diagnsticos/
resultados e intervenes de enfermagem nas crianas
(BARROS, 2010; LIMA DE SOUZA, 2011b; PONCE DE
LEON, 2011).
O resultado de todo esse trabalho culminou com o
desenvolvimento de uma nomenclatura de diagnsticos/
resultados e intervenes de enfermagem, que vem
contribuindo com as aes assistenciais de enfermagem e a
documentao da prtica profissional, com o intuito de
assegurar uma assistncia diferenciada e de qualidade a
uma clientela to especial.
114
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Expectorao
insuficiente
Padro respiratrio
prejudicado
Tosse produtiva
Troca de gases
prejudicada
Ventilao
espontnea
prejudicada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Elevar a cabeceira do leito.
Estimular a ingesto de lquidos.
Orientar respirao adequada para estimular
tosse efetiva.
Orientar sobre a necessidade de expectorao.
Realizar nebulizao, quando necessrio.
Verificar sinais vitais.
Auscultar o trax e verificar os sons
respiratrios.
Elevar a cabeceira do leito.
Estimular tcnicas corretas de inspirao/expirao.
Realizar aspirao de vias areas, quando
necessrio.
Verificar sinais vitais.
Avaliar e registrar aspecto das secrees.
Elevar a cabeceira do leito.
Estimular a ingesto de lquidos.
Orientar sobre a necessidade de expectorao.
Verificar sinais vitais.
Aspirar s vias areas, quando necessrio.
Avaliar a frequncia e a profundidade
respiratria a cada quatro horas.
Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retraes torcicas e cianose.
Monitorar valores gasomtricos arteriais e
leituras da oximetria de pulso.
Permanecer com a criana e proporcionar
tranquilidade durante perodos de dificuldade respiratria.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda mida, conforme prescrito.
Aspirar s vias areas, quando necessrio.
Avaliar a frequncia e a profundidade
respiratria a cada quatro horas.
Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retraes torcicas e cianose.
115
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
116
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Hidratao da pele
diminuda
Risco de
desequilbrio de
lquidos e
eletrlitos
Risco de
desidratao
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Investigar as preferncias da criana para
ingesto de lquido.
Monitorar a ingesto.
Monitorar as eliminaes de lquidos.
Monitorar os nveis de eletrlitos sricos.
Planejar uma meta de ingesto para cada oito
horas.
Avaliar sinais clnicos de desidratao ou
excesso de lquidos.
Controlar, rigorosamente, a terapia com
lquidos e eletrlitos.
Estimular a ingesto hdrica.
Instruir a acompanhante quanto ingesto
adequada de lquidos da criana.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a
diurese quanto a volume, colorao e horrios.
Pesar a criana diariamente.
Calcular o balano hdrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrncia de vmitos e fezes
lquidas.
Investigar as preferncias da criana para
ingesto de lquido.
Medir e registrar a ingesto e as perdas de
lquidos.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a
diurese quanto a volume, colorao e horrios.
Avaliar resposta infuso de lquido.
Fazer controle da ingesto de lquido.
Observar e controlar o gotejamento de infuso de
eletrlitos.
Observar e registrar a presena de edemas.
117
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Nutrio
Avaliar a compreenso da me em relao aos
motivos para interromper a amamentao.
Avaliar o desejo da me para retomar a
amamentao.
Amamentao
interrompida
Informar as vantagens do aleitamento
materno.
Instruir a me sobre tcnicas para a extrao e
o armazenamento do leite materno.
Auxiliar a criana a se alimentar.
Criar um ambiente agradvel e relaxante para
as refeies.
Encorajar a criana a comer com outros
(refeies servidas na sala especfica).
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma
boa nutrio para criana.
Apetite
Identificar problemas relacionados com a
prejudicado
alimentao.
Orientar sobre a importncia da dieta
alimentar para recuperao do estado de
sade.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradveis ou dolorosos no
ocorram antes das refeies.
Avaliar condies nutricionais de risco da
criana e da famlia.
Explicar o paciente e a famlia possveis formas
de complementar e/ou ajudar na renda
Dficit de proviso
familiar.
alimentar
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participao em projetos de ajuda
social.
Monitorar a situao familiar atual.
Manter o ambiente tranquilo.
Observar a deglutio e o esvaziamento da
boca.
Deglutio
Observar se a criana tem regurgitao.
prejudicada
Orientar a criana para mastigar bem os
alimentos.
Registrar a ingesto e a aceitao alimentar.
118
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Desnutrio
(especificar o grau)
Emagrecimento
Estado nutricional
alterado
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Avaliar estado nutricional uma vez por
semana.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas,
no intervalo de trs em trs horas.
Informar a criana e ou ao acompanhante
quanto importncia da nutrio para
estabelecer o estado de sade.
Orientar a adeso da me e ou da criana a
dieta prescrita.
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos
estabelecidos.
Registrar a ingesto e a aceitao alimentar.
Aconselhar a criana e ou o acompanhante
para ingesto nutricional hipercalrica.
Avaliar a capacidade da criana de mastigar,
engolir e sentir os sabores.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hbitos alimentares, as
preferncias e as intolerncias e averses
alimentares.
Encorajar a criana nas refeies.
Investigar hbitos alimentares da criana.
Investigar sobre a ingesto calrica diria.
Manter controle de lquidos.
Orientar sobre a importncia da ingesto
adequada de nutrientes.
Promover um ambiente agradvel e tranquilo
para as refeies.
Avaliar o estado nutricional da criana,
pesando-a diariamente.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas,
no intervalo de trs em trs horas.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto
importncia da nutrio adequada.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto
importncia da nutrio para estabelecer o
estado de sade.
Investigar problemas de mastigao.
Manter um ambiente tranquilo.
119
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Estado
nutricional
alterado
Estado nutricional
normal
Ingesto de
alimentos
aumentada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Oferecer pequenas refeies frequentes.
Organizar o plano de cuidados que evite
odores nauseantes prximo das refeies.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
aos nutrientes necessrios para recuperao do
estado de sade.
Orientar sobre hbitos alimentares saudveis,
com refeies balanceadas.
Pesar a criana diariamente.
Promover um ambiente tranquilo durante as
refeies.
Registrar a ingesto e a aceitao alimentar.
Estimular
padres/hbitos
alimentares
saudveis.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto
importncia da nutrio adequada para
estabelecer o estado de sade.
Manter um ambiente tranquilo no horrio da
refeio.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
aos nutrientes necessrios para manter o
estado de sade.
Orientar sobre a necessidade de refeies
fracionadas de trs em trs horas.
Auxiliar a criana na adaptao da dieta ao
modo de vida e ao nvel de atividade.
Discutir com a criana e/ou acompanhante os
hbitos, os costumes e os fatores culturais que
influenciam o peso.
Encorajar a criana e/ou acompanhante na
substituio de hbitos indesejveis por
hbitos saudveis.
Estimular a autoestima.
Estimular a criana a aderir dieta alimentar.
Incentivar a reeducao alimentar.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta
adequados.
Orientar a criana a mastigar bem os
alimentos.
120
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
121
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Constipao
Diarreia
Eliminao urinria
aumentada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Estimular uma maior ingesto lquida.
Incentivar a ingesto hdrica e de alimentos
com fibra.
Instruir e estimular a ingesto balanceada de
fibras alimentares e alimentos que formam
volume fecal.
Investigar se existem fatores causadores, que
contribuem para a constipao.
Manter controle de lquidos.
Orientar a necessidade de atividade fsica.
Realizar
irrigao
intestinal,
quando
necessrio.
Registrar as eliminaes intestinais quanto
frequncia, consistncia, ao volume e cor.
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas.
Estimular a ingesto de lquido.
Investigar fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
Manter higiene ntima.
Monitorar a pele perianal para detectar
irritaes e lceras.
Monitorar as eliminaes intestinais, inclusive
frequncia, consistncia, forma-to, volume e
cor.
Observar pele e mucosas da regio genital.
Orientar a acompanhante sobre a importncia
da dieta constipante.
Documentar a colorao e as caractersticas da
urina, ingesto, eliminao e o peso dirio do
paciente.
Observar o padro de mico do paciente.
Observar quanto aos sinais e sintomas de
bexiga
cheia,
inquietao,
desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Relatar quaisquer mudanas quanto s
caractersticas da urina, ingesto, eliminao e
o peso dirio do paciente.
122
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Incontinncia
urinria
Motilidade
gastrintestinal
disfuncional
Nusea
Reteno urinria
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Investigar dficits motores de mobilidade.
Investigar dficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem
para a incontinncia.
Orientar a manuteno da higiene ntima.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exerccios plvicos para minimizar
a incontinncia.
Reduzir as barreiras ambientais.
Avaliar qual dieta favorece o estmulo de
nuseas e vmitos.
Evitar oferecer dietas de demorada digesto
antes de dormir.
Manter o decbito do leito elevado no
momento da ingesto da dieta.
Arejar o ambiente.
Deixar a criana com roupas leves.
Explicar criana e/ou acompanhante a causa
e a durao da nusea, caso sejam conhecidas.
Limitar lquidos durantes as refeies.
Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da nusea.
Orientar a criana e/ou acompanhante a evitar
alimentos quentes ou frios.
Orientar a criana e/ou acompanhante para
evitar deitar logo aps as refeies.
Controlar diurese das 24 horas quanto a
volume e caractersticas.
Documentar a frequncia e as caractersticas
da urina.
Monitorar a ingesto de lquidos.
Observar presena de edemas no corpo da
criana.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre
tcnicas mencionais.
Orientar quanto ingesto de alimentos
hipossdicos.
Registrar o volume de ingesto e eliminao
urinria.
123
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
124
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Insnia
Sono e repouso
prejudicados
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
dveis ou dolorosos no ocorram aps as
20h00min horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estmulos
estressores e seguro.
Registrar o padro do sono e quantidade de
horas dormidas.
Agendar o cuidado de enfermagem para
proporcionar momentos de silncio para o
paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o
perodo de sono noturno quando possvel.
Evitar oferecer dietas de demorada digesto
antes de dormir.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para
o sono.
Manter o ambiente com luminosidade
confortvel e com a temperatura adequada
para promover o conforto.
Auxiliar nas situaes estressantes antes do
horrio de dormir.
Auxiliar o paciente no controle do sono
diurno.
Avaliar a qualidade do sono noturno.
Discutir com o paciente e a famlia as medidas
de conforto, tcnicas de monitoramento do
sono e as mudanas no estilo de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite
facilitando a transio do estado de alerta ao
estado de sono.
Ensinar ao paciente tcnica de relaxamento.
Incentivar para realizao de atividades
recreativas e de lazer durante o dia, para
conseguir relaxar no perodo noturno.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficcia
de medicao prescrita para auxlio do
repouso.
Monitorar o padro do sono e a quantidade de
horas dormidas.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do
sono, via area obstruda, dor, desconforto).
125
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Planejar os horrios da medicao para
possibilitar o mximo de repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro.
126
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Intolerncia
atividade fsica
Marcha
descoordenada
Mobilidade fsica
prejudicada
Mobilidade no
leito prejudicada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Orientar a acompanhante para deixar a criana
em repouso.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortvel para o repouso
da me.
Estabelecer metas adequadas para a
criana/adolescente quanto atividade e
deambulao.
Promover discusses com a equipe multiprofissional a fim de atender s necessidades
da criana e/ou do adolescente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado
para promoo da atividade, respeitando o
limite individual.
Proporcionar conforto.
Incentivar o uso de muletas ou acessrios que
auxiliem na locomoo.
Manter ambiente seguro livre de obstculos
que causem acidente.
Registrar o nvel de habilidade para
deambular.
Avaliar as limitaes atuais e a gravidade do
dficit, considerando as atividades dirias do
paciente.
Detectar a existncia de fatores contribuintes.
Estimular a deambulao dentro de limites
seguros.
Incentivar a mudana de decbito a cada duas
horas ao paciente restrito no leito.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de p
e movimentar-se e o nvel de ajuda necessrio
utilizao de equipamentos.
Monitorar diariamente qualquer sinal de
complicao de imobilidade.
Orientar a acompanhante para a realizao de
atividade recreativa no leito.
Orientar a acompanhante para auxiliar a criana nos
movimentos.
127
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
128
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Higiene corporal
prejudicada
Higiene corporal
preservada
Higiene oral
prejudicada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
escovao correta dos dentes e ao enxgue
da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criana.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene ntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criana.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de
higiene.
Encorajar a criana e/ou acompanhante para
continuar a rotina de higiene quando retornar
a casa.
Ensinar princpios de boa higiene.
Estimular hbitos de higiene.
Investigar se a criana tem material para
higiene pessoal.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
escovao correta dos dentes e ao enxgue
da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criana.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene ntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criana.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de
higiene.
Trocar roupas de cama diariamente.
Avaliar a habilidade de autocuidado.
Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para
estimular os hbitos de higiene (por ex.:
banheiro).
Elogiar e estimular a criana e/ou acompanhante em relao continuidade do
autocuidado com a higiene.
Avaliar a habilidade de autocuidado.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para
estimular os hbitos de higiene (por ex.:
banheiro).
129
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
130
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Integridade da pele
prejudicada
Membrana da
mucosa oral
prejudicada
Pele seca
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Registrar aspecto e colorao da pele e reas
atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou trs
horas.
Avaliar a regio afetada, quanto aspecto,
colorao, tecido cicatricial, secreo, odor e
tipo de curativo.
Cuidar do stio de insero de dispositivos
invasivos.
Educar a criana e/ou acompanhante no
cuidado cutneo preventivo.
Estimular a hidratao.
Estimular a mudana de posio.
Explicar cuidados com ostomias, pele e reas
circunvizinhas.
Manter a pele limpa e seca.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir leses na pele.
Proteger a pele contra infeco.
Realizar curativo dirio ou quando necessrio.
Realizar massagem na pele.
Realizar o balano hdrico.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Avaliar a habilidade da criana ou adolescente para realizar a higiene oral.
Discutir a importncia da higiene oral diria e
dos exames dentrios peridicos.
Estimular a hidratao, com a ingesto de
lquidos.
Manter a mucosa oral hidratada.
Orientar a escovao dos dentes (aps as
refeies e antes de dormir) e inspecionar a
boca quanto a leses, inflamaes ou
sangramento.
Orientar a no consumir alimentos quentes e
condimentados.
Avaliar o grau de desidratao da pele.
Estimular a maior ingesto de lquidos.
Estimular o cuidado corporal, utilizando
hidratantes e leos.
131
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
132
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
133
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso perifrica
prejudicada
Perfuso perifrica
preservada
Presso sangunea
controlada
Presso sangunea
elevada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
inferiores ou outras localizaes.
Medir e registrar com exatido o balano
hdrico.
Monitorar perfis de coagulao.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou
aprazar conforme necessidade.
Pesar diariamente a criana antes do caf da
manh.
Realizar balano hdrico rigoroso.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a
cada trs horas.
Elevar os membros inferiores para aumentar o
suprimento sanguneo arterial.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar perodos de repouso frequente para
maximizar a perfuso perifrica.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
Monitorar os sinais vitais.
Observar o enchimento capilar.
Ensinar sobre manuteno dos nveis
pressricos.
Monitorar presso arterial.
Motivar adeso ao tratamento prescrito.
Motivar ingesto de dieta hipossdica.
Motivar ingesto de lquidos.
Atentar para queixas de tonturas.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar monitoramento cardaco.
Conscientizar a criana e/ou acompanhante
sobre a importncia da reduo do estresse.
Identificar estado cardaco.
Monitorar a presso sangunea.
Monitorar o equilbrio de lquido.
Monitorar presena de dispneia, fadiga.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre a
importncia da comunicao a qualquer
desconforto torcico.
Orientar o adolescente/famlia sobre a
modificao de fatores de risco (parar de
134
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
135
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Comprometimento
neuropsicomotor
Convulso
Risco de
comportamento
desorganizado
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
um processo do desenvolvimento e que sua
participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturao do beb
no est totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar
com o estresse imposto pelo comportamento.
Auxiliar a criana no autocuidado.
Estar atento s formas de comunicao
utilizadas pela criana.
Monitorar a protruso da lngua.
Monitorar o tnus muscular, os movimentos
motores, o modo de andar e a propriocepo.
Monitorar os tremores.
Afastar objetos possveis de machucar a
criana.
Aspirar s secrees da cavidade oral.
Colocar a criana em decbito lateral para
facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessrio.
Higienizar a criana se ocorrer liberao de
esfncter.
Observar os sinais e sintomas na crise
convulsiva.
Proteger a cabea da criana, colocando, se
necessrio, travesseiro na cabeceira.
Demonstrar as maneiras apropriadas de
interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais de um
distrbio comportamental no lactente: as
respostas inadequadas aos estmulos, como a
falha em responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente
um processo do desenvolvimento e que sua
participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturao do beb
no est totalmente dentro do controle deles.
136
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
137
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Regulao Imunolgica
Analisar a histria de exposio recente ao
fator causador.
Determinar os sintomas atuais do cliente,
atentando para relatos de erupo, urticria,
Alergia
prurido, edema, diarreia, nuseas.
Identificar
os
fatores
desencadeantes/
causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reaes
sistmicas.
Controlar calendrio vacinal.
Educar o paciente e a famlia quanto ao risco
Calendrio vacinal
de reaes alrgicas.
incompleto
Orientar a atualizar o calendrio vacinal para
adolescentes.
Encorajar o repouso.
Limitar o nmero de visitas, quando
Risco de
disseminao de
necessrio.
patgeno
Manter tcnica de isolamento.
Orientar para a tomada de medicamentos.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono
adequados, imunizao) para minimizar o
risco de infeco.
Instruir sobre os cuidados necessrios com o
local de descontinuidade na pele, para evitar
infeco.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre
os sinais e os sintomas de infeco.
Risco de infeco
138
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
139
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Disria
Dor (especificar a
intensidade)
Dor aguda
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps
administrao de analgsico prescrito.
Documentar a colorao e as caractersticas da
urina.
Estimular a ingesto de lquido para diminuir
a concentrao urinria.
Observar o padro de mico do paciente.
Orientar quanto necessidade de higiene
adequada.
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia
e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps
administrao de analgsico prescrito.
Dar informaes acompanhante sobre a dor,
suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Ensinar o uso de tcnicas no farmacolgicas
(relaxamento, imagem orientada, diverso,
aplicao de compressas frias/quentes,
aplicao de massagem) antes, aps e, se
possvel, durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alvio da dor.
Investigar a experincia de dor da criana.
Monitorar e registrar a eficcia e os efeitos do
medicamento administrado.
Preparar a criana para o procedimento de
administrao de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na
diminuio da dor.
Aplicar calor ou frio, quando apropriado, no
local da dor.
Avaliar os sintomas fsicos e indcios
comportamentais da criana.
Fornecer atividades de diverso, como livros,
brinquedos e artes.
140
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor crnica
Dor epigstrica
Percepo sensorial
alterada
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Fornecer medidas de conforto, como
massagem, reposicionamento e instruo sobre
respirao profunda e tcnicas de relaxamento.
Registrar a eficcia e os efeitos adversos da
medicao administrada.
Encorajar a criana a perceber que as
intervenes so tentativas de ajuda.
Estabelecer metas para o controle da dor com a
criana e a famlia e avali-las regularmente.
Fazer com que a criana, a famlia e o
enfermeiro participem do controle da dor.
Investigar a experincia da dor usando a escala
de
investigao
apropriada
ao
desenvolvimento da criana e avaliando o seu
comportamento.
Monitorar a dor aps administrao de
medicamento.
Promover um ambiente confivel para a
criana e acompanhante.
Ajudar o paciente a ficar em posies
confortveis.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o
incio, a durao, a frequncia, a qualidade, a
intensidade e os fatores precipitantes.
Monitorar a dor aps administrao de
medicamento.
Registrar a ingesto e/ou a aceitao
alimentar.
Registrar vmito quanto s suas caractersticas e frequncia.
Verificar posio e dbito da sonda antes de
cada alimentao, se sondado.
Conversar com o paciente durante a realizao dos cuidados para avaliar o dficit
sensorial.
Incentivar o uso de aparelhos de adaptao de
acordo com a necessidade (por ex.: auditiva,
visual).
141
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
142
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
143
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Angstia
(especificar o grau)
Ansiedade
(especificar o grau)
Ansiedade
decorrente da
hospitalizao
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
Escutar atentamente a criana/adolescente
e/ou acompanhante e permitir que expressem
seus sentimentos verbalmente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
Oferecer atividades de diverso voltadas
reduo da tenso.
Solicitar criana e/ou acompanhante que
defina quais tipos de atividade promovem
conforto e incentiv-los a realiz-las.
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Encorajar a criana a brincar quando estiver
sem a famlia.
Encorajar a famlia a ficar com a criana.
Usar abordagem calma e segura.
Apoiar a me, ouvindo suas necessidades,
tentando ajud-la.
Dar a criana explanaes explcitas (conforme a idade), concisas sobre qualquer fato
que venha ocorrer.
Estimular a criana a realizar atividades que
promovem sentimentos de conforto.
Evitar impor demandas criana.
Explicar para a criana todos os procedimentos a serem realizados, visando reduzir
a ansiedade.
Identificar e reduzir os vrios estressores
ambientais (pessoas).
Oferecer informaes adequadas quando
solicitadas pela me.
Promover tcnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou
minimizando os estmulos irritantes.
Utilizar brinquedo teraputico para facilitar a
comunicao.
Apoiar a criana e/ou o acompanhante quanto
ao enfrentamento do comportamento ansioso.
Escutar
atentamente
a
criana
e/ou
acompanhante, para que possam expressar
seus sentimentos verbalmente.
144
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
145
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
146
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade psicossocial Educao para a sade/ aprendizagem
Estabelecer um ambiente de confiana e
respeito para estimular o aprendizado.
Falta de
conhecimento
Observar como o adolescente realiza as
(especificar)
atividades de autocuidado e orient-lo, se
necessrio.
Adaptar orientaes segundo grau de
compreenso da criana/adolescente ou me.
Avaliar capacidade de aprendizagem da
criana/adolescente ou me.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das
orientaes realizadas.
Falta de
Ensinar a criana/adolescente ou me a
conhecimento
respeito da doena, tratamento, recuperao e
sobre a doena e o
reabilitao.
tratamento
Esclarecer as dvidas da me durante o
tratamento da criana/adolescente.
Explicar os efeitos dos medicamentos
prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Ajudar a criana/adolescente e acompanhante com as atividades de autocuidado,
quando necessrio.
Enfatizar a importncia da participao no
cuidado para a promoo e recuperao da
Manuteno da
sua sade.
sade prejudicada
Ensinar a criana/adolescente e acompanhante a desenvolver atividades e hbitos
saudveis (alimentao, exerccios).
Orientar quanto necessidade de abandonar
ou reduzir hbitos no saudveis.
Necessidade psicossocial Gregria
Solicitar a criana/adolescente que defina
Interao social
quais tipos de atividades promovem conforto e
prejudicada
incentiv-lo a realiz-las.
Avaliar suporte social.
Isolamento social
Encorajar a participao em atividades sociais
e comunitrias.
147
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
148
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Intervenes de enfermagem
149
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DA CLINCA CIRRGICA
Ellen Martins Norat
Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho
Danielle Martins do Nascimento
Maria Miriam Lima da Nbrega
Telma Ribeiro Garcia
O Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW)
pertence rede de hospitais do Ministrio da Educao e
est vinculado academicamente Universidade Federal da
Paraba (UFPB). Na qualidade de hospital pblico geral de
ateno terciria, vinculado ao Sistema nico de Sade
(SUS) e desenvolve atividades no campo do ensino, pesquisa e da extenso. responsvel por oferecer assistncia
integral sade de todo cidado, alm de formar e qualificar profissionais.
A Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio destinase ao atendimento de pacientes que necessitam de cirurgias
curativas, paliativas ou corretivas e ao tratamento de complicaes agudas ou crnicas advindas das mesmas. Atende
em sua estrutura, a uma mdia mensal de quatrocentas
cirurgias contemplando as seguintes especialidades: cabea
e pescoo, plsticas reconstrutoras e corretivas, ginecolgicas, mastolgicas, otorrinolaringolgicas, fissuras bucomaxilo-facial, torcica, gastrintestinais, proctolgica, urolgicas, gastroplastias redutoras (baritricas) e cirurgias oncolgicas. Estes pacientes so atendidos nas dimenses de pr
e ps-operatrios imediatos ou mediatos e so admitidos
procedentes de sua residncia, do bloco Cirrgico ou de
outros setores do Hospital. A assistncia aos pacientes
150
resulta das aes coordenadas de equipe de mltiplos profissionais dentre eles, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psiclogos,
dentre outros.
A equipe de enfermagem presta uma assistncia voltada ao processo sade/doena com a finalidade de atender
s necessidades humanas bsicas afetadas dos pacientes,
norteada pelo processo de enfermagem, o que garante uma
assistncia eficiente, segura e de qualidade preservando os
princpios ticos que norteiam as aes da Clnica.
Engajadas no processo de garantir uma assistncia de
qualidade aos clientes cirrgicos, utilizando as etapas do
processo de enfermagem, vrios estudos foram realizados
por enfermeiros desta Clnica. O primeiro foi a dissertao
de Souza (2007), que objetivou construir e validar um
instrumento de coleta de dados para clientes adultos internados na clnica cirrgica, fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Horta, como forma de
viabilizar a implantao da primeira fase do processo de
enfermagem, a coleta de dados, e contribuir com a implantao das demais fases do processo de enfermagem. Inicialmente foram identificados os indicadores empricos das
necessidades humanas afetadas nos pacientes cirrgicos,
por meio de um levantamento bibliogrfico, em seguida foi
estruturado o instrumento e realizada a validao de contedo com a participao de enfermeiras assistncias e
docentes que atuam na referida clnica e, por fim, o instrumento foi aplicado a 61 clientes internos na clnica cirrgica
para verificar a sua viabilidade, obtendo-se como resultado
um instrumento vivel de ser aplicado ao cliente cirrgico.
Em seguida foi realizado o estudo de Norat et al.
(2009), que teve por objetivo construir, a partir dos registros
de enfermagem de pacientes internos na clnica, um Banco
de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da
Clnica Cirrgica do HULW/UFPB. Este banco serviu de
151
subsdios para o desenvolvimento da dissertao de Norat
(2008), que desenvolveu uma nomenclatura de diagnsticos
e intervenes de enfermagem para pacientes cirrgicos
tendo como base a Teoria das Necessidades Humanas
Bsicas de Horta e a CIPE.
Outros trabalhos foram desenvolvidos e colaboraram
para o desenvolvimento das afirmativas diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem da CIPE para
pacientes cirrgicos, a citar: o estudo realizado por Carvalho (2009) Catlogo CIPE para dor oncolgica, e o
estudo que foi desenvolvido por Nascimento (2009)
Diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem
para clientes submetidos prostatectomia.
A elaborao de afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem para pacientes
atendidos na clnica cirrgica com base na CIPE, foi fruto
de um trabalho de parceria com enfermeiros assistenciais e
docentes e constitui um passo importantssimo na melhoria
da assistncia. Este produto certamente nortear no
apenas os profissionais que atuam e assistem nessa rea,
bem como os que atuam na Academia, constituindo-se num
material rico para ser utilizado na pesquisa e na extenso.
Vale ressaltar que os enfermeiros no devem substituir o
raciocnio clnico e a tomada de deciso, porquanto so as
ferramentas mais eficazes para nortear a prtica, proporcionando ao paciente uma assistncia de qualidade.
152
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a clnica cirrgica do HULW/ UFPB
Diagnsticos/
Clnica Cirrgica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica - Oxigenao
Aspirar s vias areas mediante ausculta
pulmonar.
Aspirar cnula de traqueostomia.
Aspirar s vias areas mediante ausculta
pulmonar.
Auscultar sons respiratrios, observando
presena de rudos adventcios.
Avaliar perfuso perifrica.
Dispneia
(especificar o grau) Elevar cabeceira de cama.
Higienizar cnula de traqueostomia, caso seja
necessrio.
Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo.
Monitorar sinais vitais.
Observar secrees respiratrias.
Orientar repouso no leito.
Aspirar vias areas mediante ausculta
pulmonar.
Auscultar sons respiratrios, observando
presena de rudos adventcios.
Avaliar a frequncia e a profundidade
respiratria.
Avaliar os reflexos para a respirao adequada
(tosse, vmito, deglutio).
Padro respiratrio
Avaliar perfuso perifrica.
prejudicado
Elevar a cabeceira da cama.
Ensinar as tcnicas de relaxamento.
Estimular a ingesto de lquidos.
Fornecer perodos de repouso entre as
medidas de estimulao da respirao.
Incentivar a mudana de decbito.
Monitorar sinais vitais.
Proporcionar uma posio confortvel.
Aspirar s vias areas.
Tosse produtiva
Avaliar a secreo expelida.
153
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
154
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Avaliar o paciente diariamente (edema, ascite).
Controlar, rigorosamente, a terapia com
lquidos e eletrlitos.
Medir a circunferncia abdominal diariamente em jejum.
Medir dbito urinrio.
Monitorar os sinais vitais.
Pesar diariamente.
Proporcionar a ingesto de lquidos.
Restringir lquidos.
Verificar o turgor da pele.
Avaliar o paciente diariamente, quanto
presena de edema, ascite, entre outros.
Controlar e registrar a ingesto e a eliminao
de lquidos (Balano hdrico).
Medir circunferncia abdominal diariamente.
Monitorar infuses venosas.
Monitorar sinais vitais.
Pesar paciente em jejum.
Proporcionar mudana de decbito.
Restringir lquidos.
Supervisionar quanto dieta.
Verificar o turgor da pele.
Controlar a administrao das infuses
venosas.
Alternar perodos de repouso e atividade
fsica.
Avaliar o turgor cutneo e as mucosas orais.
Controlar e registrar ingesto e eliminao de
lquidos (Balano hdrico).
Estimular a ingesto hdrica.
Examinar as mucosas orais.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto ingesto
adequada de lquidos.
Medir dbito urinrio.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Pesar diariamente em jejum.
155
Diagnsticos/
Clnica Cirrgica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica - Nutrio
Auxiliar o paciente a se alimentar.
Criar um ambiente agradvel e relaxante para
as refeies.
Estimular a ingesto de alimentos.
Identificar problemas relacionados com a
Apetite
alimentao.
prejudicado
Monitorar a ingesto diria dos alimentos.
Orientar sobre a importncia da dieta
alimentar para recuperao do estado de
sade.
Pesar diariamente o paciente.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
Auxiliar o paciente na alimentao ou
aliment-lo.
Avaliar a aceitao da dieta.
Avaliar as preferncias alimentares.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Discutir com o paciente os hbitos, os
costumes e os fatores culturais que influenciam o peso.
Estimular higiene oral antes e depois das
refeies.
Estimular ingesto de alimentos.
Investigar perda de peso, quantidade e
perodo.
Emagrecimento
Oferecer alimentos frequentes em pequenas
quantidades.
Orientar mudana de hbitos alimentares.
Orientar quanto boa mastigao dos
alimentos.
Orientar sobre a importncia de a dieta
alimentar.
Pesar o paciente diariamente.
Proporcionar um ambiente agradvel e
relaxante s refeies.
Respeitar horrio da alimentao.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
156
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ingesto de
alimentos
diminuda
Peso corporal
excessivo
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incmodo na boca
(prtese dentria, cavidade bucal ferida).
Informar ao paciente e/ou acompanhante
quanto importncia da nutrio para
estabelecer o estado de sade.
Investigar problemas de mastigao.
Manter um ambiente tranquilo.
Monitorar sinais vitais.
Oferecer pequenas refeies frequentes.
Orientar o paciente e/ou acompanhante
quanto aos nutrientes necessrios para
recuperao do estado de sade.
Orientar quanto importncia dos alimentos.
Pesar o paciente diariamente.
Promover a reduo da ansiedade.
Proporcionar um ambiente calmo e limpo.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Auxiliar na adaptao da dieta ao modo de
vida e ao nvel de atividade.
Discutir com o paciente os hbitos, os costumes e os fatores culturais que influenciam o
peso.
Encorajar a participao em pelo menos uma
atividade fsica, trs vezes por semana.
Encorajar a substituio de hbitos indesejveis por hbitos favorveis.
Ensinar o paciente na seleo dos alimentos
fora de casa em encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de
peso.
Estimular adeso a dieta alimentar.
Estimular autoestima.
Incentivar a motivao do paciente para
mudar os hbitos alimentares.
Incentivar a reeducao alimentar.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta
adequados.
Orientar mudana de hbitos alimentares.
157
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Eliminao
intestinal
prejudicada
158
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao urinria
aumentada
Nusea
Vmito
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Avaliar a presena de edema no corpo,
diariamente.
Controlar diurese das vinte e quatro horas
quanto ao volume e caractersticas.
Fazer controle rigoroso de infuses venosas.
Investigar dficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para
dificuldade de eliminao urinria.
Manter a higiene ntima.
Monitorar o balano hdrico.
Reduzir as barreiras ambientais.
Registrar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas e
frequentes, comendo lentamente e eliminar a
viso e o odor desagradvel da rea de
alimentao.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como
relaxamento no tratamento da nusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da nusea e a durao se
conhecidas.
Limitar lquidos durantes as refeies.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da nusea.
Orientar a realizao de respiraes profundas quando apresentar nuseas.
Promover higiene oral frequentemente.
Proporcionar alimentao satisfatria
Repor fluidos orais com lquidos frios.
Aspirar s secrees para desobstruo da
sonda nasogstrica.
Controlar os fatores ambientais capazes de
estimular o vmito.
Encorajar o repouso.
Estimular as tcnicas de respirao profunda.
Manter hidratao venosa.
Monitorar a ingesto e a eliminao de
lquidos e eletrlitos.
159
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
160
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
161
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
162
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Integridade da pele
prejudicada
Necrose
Pele seca
Prurido (especificar
a localizao)
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Controlar a ingesto e a eliminao (balano
hdrico).
Cuidar do stio de insero de dispositivos
invasivos.
Estimular a hidratao.
Estimular a mudana de posio.
Explicar cuidados com ostomias, pele e reas
circunvizinhas.
Manter a pele limpa e seca.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir leses na pele.
Proteger a pele contra infeco.
Realizar massagem na pele.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Aquecer membros se necessrio.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar reas de presso.
Manter cuidado com a amputao.
Manter cuidado com leses.
Orientar cuidados com os ps.
Prevenir lcera por presso.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo dirio.
Supervisionar a pele circunvizinha leso.
Encorajar o paciente e/ou a famlia para
continuao da rotina de cuidados com a pele,
quando retornar para casa.
Estimular a ingesto de lquidos.
Evitar massagem sobre as salincias sseas.
Examinar as condies da pele.
Hidratar a pele.
Investigar o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingesto de lquidos.
Monitorar as reas ressecadas.
Orientar o uso de hidratantes.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritao.
Aplicar cremes e loes quando adequado.
Aplicar medicaes tpicas aps o banho.
Determinar causa do prurido.
163
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
164
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
165
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso tissular
ineficaz
Presso sangunea
diminuda
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco
diminudo.
Observar sinais de dispneia.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz
excessiva no ambiente).
Verificar e monitorar os sinais vitais.
Auscultar sons respiratrios.
Controlar a ingesto hdrica.
Incentivar a caminhada e aumento de
atividades.
Investigar sinais de hemorragia.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Prevenir choque.
Prevenir lcera por presso.
Supervisionar a pele do paciente.
Atentar para queixas de tonturas.
Controlar o balano hdrico.
Controlar infuses venosas.
Estimular atividade fsica de forma moderada.
Monitorar nvel de conscincia, frequncia e
ritmo cardaco.
Monitorar sinais vitais.
Observar sinais de sangramento.
Auscultar batimentos cardacos e sons
respiratrios de quatro em quatro horas.
Conscientizar a importncia da reduo do estresse.
Presso sangunea
elevada
166
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
167
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
curativo.
Utilizar tcnicas asspticas apropriadas aps
cada curativo.
Necessidade Psicobiolgica - Percepo dos rgos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa
Determinar como se comunicar efetivamente
com o paciente, usando gestos, palavras
escritas, sinais ou leitura labial.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a
perda da audio.
Escutar com ateno.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito
do tratamento e procedimento.
Audio diminuda Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar devagar, com clareza e conciso.
Obter ateno do paciente por meio do toque.
Permitir o acompanhamento de familiares na
facilitao da comunicao.
Permitir que o paciente expressasse seus
sentimentos a respeito da perda da audio.
Registrar a informao quanto ao dficit de
audio do paciente.
Ajudar o paciente a ficar em posies
confortveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da dor.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia
e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor por meio de um levantamento constante
da experincia de dor.
Dor (especificar a
intensidade)
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor.
Avaliar intensidade da dor por meio de
escalas.
Controlar os fatores ambientais capazes de
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (por ex.: temperatura ambiente,
iluminao, rudo).
Descrever as caractersticas da dor, incluindo
168
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor (especificar a
intensidade)
Dor aguda
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
local, o incio, durao, fre-quncia, qualidade,
intensidade e os fatores precipitantes.
Encorajar o paciente quanto discusso de sua
experincia de dor, quando ade-quado.
Ensinar o uso de tcnicas no farmacolgicas
(relaxamento, imagem orientada, diverso,
aplicao de compressas frias/quentes,
aplicao de massagem) antes, aps e se
possvel durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alvio da dor.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio
da dor, se possvel.
Investigar os fatores que aumentam a dor.
Manter repouso no leito.
Monitorar a satisfao do paciente com o
controle da dor, a intervalos especficos, aps
administrao de medicamento.
Observar indicadores no verbais de
desconforto.
Oferecer ambiente calmo e agradvel.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas,
tempo de durao, quando neces-srio.
Orientar o paciente quanto necessidade de
repouso durante a dor.
Reduzir os fatores que precipitem ou
aumentem a experincia de dor (p.ex.: medo,
fadiga, monotonia e falta de informao).
Selecionar medidas de alvio da dor, quando
necessrio.
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Verificar o nvel de desconforto com o
paciente.
Avaliar controle da dor.
Avaliar resposta medicao.
Avaliar terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Identificar atitudes em relao dor.
169
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor crnica
Dor na ferida
cirrgica
Viso diminuda
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
Identificar causas da dor.
Implementar diretrizes para a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Avaliar controle da dor.
Avaliar resposta medicao.
Avaliar terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Identificar atitudes em relao dor.
Identificar causas da dor.
Implementar diretrizes para dor.
Iniciar controle da analgesia.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia
e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor.
Avaliar a ferida cirrgica quanto presena de
sinais de infeco.
Estabelecer metas para o controle da dor e
avali-las regularmente.
Favorecer repouso ou sono adequado para o
alvio da dor.
Monitorar a dor aps administrao de
medicamento.
Oferecer informaes ao acompanhante sobre
a dor, suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Promover um ambiente confortvel.
Anunciar sua presena ao entrar no quarto do
paciente.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento
do ambiente.
Averiguar que os demais profissionais esto
cientes da perda de viso do paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Fornecer estimulao sensorial usando o
estmulo ttil, auditivo e gustativo na ajuda da
perda da viso.
Fornecer orientao da realidade quando o
paciente estiver confuso ou desorientado.
170
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
171
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
172
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
173
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
medo da cirurgia.
Oferecer informaes sobre os cuidados no pr
e no ps-operatrio.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
Ouvir atentamente o paciente.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Falta de
Orientar o paciente quanto lavagem da
conhecimento
inciso com gua e sabo.
sobre o
Orientar quanto aos cuidados com a higiene
autocuidado com a
oral e corporal.
ferida cirrgica
Orientar para os sinais/ sintomas de infeco.
Necessidade Psicossocial - Orientao no tempo e no espao
Evitar a frustrao do paciente com perguntas
sobre orientao que ele no possa responder.
Evitar situaes desconhecida, quando
possvel.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e
local, na medida das necessidades.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina
diria consistente.
Orientao no
Preparar o paciente para mudanas usuais na
tempo e no espao
rotina e no ambiente.
prejudicada
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaborao da famlia/cuidador
para ajud-lo.
Usar uma abordagem que seja coerente.
Usar uma abordagem calma interagindo com o
paciente.
Usar gestos/objetos para aumentar a
compreenso das comunicaes verbais.
Necessidades Psicossociais - Autoestima, Autoconfiana,
Autorrespeito, Ateno, Autoimagem
Identificar fatores que interferem na
autoimagem.
Autoimagem
alterada
Proporcionar aceitao da imagem corporal.
Oferecer apoio psicolgico.
Estimular a autoestima.
Baixa autoestima
Estimular a sua responsabilidade sobre si
situacional
mesmo.
174
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Intervenes de enfermagem
175
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
PARTURIENTES E PURPERAS DA
CLNICA OBSTTRICA
Aline Franco da Silva
Maria Miriam Lima da Nbrega
176
do istmo cervical, os desvios da quantidade de lquido
amnitico, a gravidez ectpica, entre outras enfermidades
obsttricas.
O servio representa uma estrutura de sade de
referncia estadual para o atendimento da gestao de alto
risco, que polariza atendimentos para todos os municpios
do estado. credenciado Iniciativa Hospital Amigo da
Criana que, juntamente com o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM/MS), coordenado pelo Ministrio da Sade, tem o compromisso de
fazer dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno
uma realidade, o que contribui para mudar o quadro
caracterizado por altos ndices de desmame precoce.
Tem a misso de cuidar da sade materno-infantil,
promover o bem estar e desenvolver atividade de ensino e
pesquisa para formao de saberes cientficos, da prtica do
cuidar tico, com base no respeito e na dignidade humana.
As afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem foram propostas para parturientes
e purperas por Silva (2010), a partir do Banco de Termos
da Linguagem Especial da Clnica Obsttrica (SILVA, 2008),
e das verses 1.0 e 1.1 da Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (CIPE).
A composio das afirmativas foi respaldada nas
diretrizes do Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) e
da ISO 18.104:2003. Para construir as afirmativas de
diagnstico e resultados de enfermagem, utilizaram-se,
obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do
eixo Julgamento, e para as afirmativas de intervenes de
enfermagem, utilizou-se um termo do eixo Ao e termos
de outros eixos, exceto o eixo Julgamento.
177
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a clnica obsttrica do HULW/UFPB
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Oxigenao
Auscultar sons respiratrios, observando
presena de rudos adventcios.
Avaliar padro respiratrio.
Dispneia
Avaliar perfuso perifrica.
(especificar o grau)
Avaliar sistema cardiovascular
Elevar cabeceira de cama.
Orientar repouso relativo no leito.
Avaliar resposta tcnica de respirao.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de
sopro durante a fase de transio do trabalho
do parto.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de
sopro modificada durante a fase de expulso
do parto.
Ensinar tcnica de respirao torcica curta
Hiperventilao
durante fase ativa do parto.
durante o trabalho
Ensinar tcnica de respirao torcica lenta
de parto
durante fase latente do trabalho do parto.
Monitorar batimentos cardacos fetais.
Monitorar padro respiratrio.
Monitorar sinais de hiperventilao.
Orientar a compresso de uma narina durante
inspirao.
Posicionar a parturiente em decbito lateral
esquerdo.
Necessidade Psicobiolgica Hidratao
Edema (especificar
o grau e
localizao)
178
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Edema
(especificar o
grau e
localizao)
Risco de
desidratao
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Ensinar cuidados com a aplicao de compressa de gelo.
Ensinar exerccios passivos no leito.
Explicar causas do edema local (periorbital,
perineal).
Explicar necessidade de restrio de sdio na
dieta.
Inspecionar a vagina e a vulva diariamente.
Investigar a presena de edema indicativo de
pr-eclampsia nas mos, regio sacra e regio
tibial.
Manter extremidades inferiores elevadas.
Medir o dbito urinrio.
Monitorar integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar proteinria.
Monitorar sinais de congesto venosa.
Motivar cuidado com os ps edemaciados.
Motivar repouso no leito em decbito lateral
esquerdo.
Orientar repouso em decbito lateral
esquerdo.
Orientar restrio de lquidos.
Orientar uso de meias elsticas compressivas.
Pesar a cliente diariamente.
Promover alvio das zonas de presso nos
membros inferiores.
Realizar balano hdrico.
Avaliar prega cutnea.
Encorajar ingesto de lquidos, conforme
tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrio de
lquidos durante o trabalho de parto.
Monitorar colorao da urina.
Monitorar orientao do paciente.
Monitorar quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar sinais de desidratao.
Observar e registrar caractersticas do vmito.
Oferecer alimentos ricos em lquidos e em
sdio.
179
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de
parto.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto
teor de lquidos.
Providenciar hidratao venosa.
Providenciar umidificao de boca e lbios.
Registrar peso diariamente.
Avaliar prega cutnea diariamente.
Encorajar ingesto de lquidos.
Monitorar a quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar colorao da urina.
Monitorar orientao do paciente.
Monitorar sinais de desidratao.
Oferecer alimentos ricos em lquidos.
Oferecer alimentos ricos em sdio.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto
teor de lquidos.
Promover hidratao venosa.
Registrar peso diariamente.
Verificar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Amamentao
exclusiva
prejudicada
180
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Amamentao
interrompida
Apetite
prejudicado
Ingesto de
alimentos
aumentada
Ingesto de
alimentos
diminuda
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Avaliar compreenso materna em relao aos
motivos de no poder amamentar.
Explicar motivo do enfaixamento das mamas.
Motivar a purpera a armazenar o leite
materno ordenhado.
Orientar a me sobre a satisfao das
necessidades nutricionais do neonato.
Orientar aplicao de compressa fria nas
mamas.
Orientar enfaixamento das mamas.
Orientar sobre tcnicas de extrao do leite
materno.
Supervisionar ordenha do leite materno.
Avaliar o apetite da cliente.
Identificar as causas de diminuio de apetite.
Identificar problemas relacionados a alimentao.
Investigar preferncias alimentares da cliente.
Reforar as informaes oferecidas por outros
membros da equipe de sade.
Avaliar estado nutricional.
Orientar a mastigao lenta dos alimentos.
Orientar sobre alimentao no perodo
puerperal.
Pesar a paciente diariamente
Providenciar consulta com nutricionista.
Avaliar estado nutricional.
Encorajar ingesto de alimentos com alta
densidade energtica.
Identificar preferncias alimentares.
Monitorar aceitao alimentar.
Oferecer alimentao fracionada.
Pesar a paciente diariamente.
181
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Eliminao
Detectar sinais de fecaloma.
Ensinar exerccios abdominais para estmulo
do peristaltismo.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de
lquidos diariamente.
Constipao
Identificar causas da constipao.
Investigar padro de eliminao da paciente.
Orientar consumo de lquidos e fibras.
Registrar frequncia e caractersticas das fezes.
Aplicar creme hidratante na regio perianal.
Deixar aparadeira prxima parturiente.
Desencorajar consumo de produtos lcteos.
Lavar regio anal aps cada episdio de
diarreia.
Monitorar presena de muco/sangue nas
fezes.
Observar e registrar a frequncia e caDiarreia
ractersticas das fezes.
Oferecer lquidos ricos em potssio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos
rico em potssio.
Orientar o no consumo de alimentos ricos em
fibras enquanto estiver com diarreia.
Orientar sobre alimentos que aumentam o
peristaltismo.
Pesar a paciente diariamente.
Ensinar causas do aumento da frequncia
urinria.
Eliminao urinria Monitorar padro de eliminao urinria.
aumentada
Motivar aumento da ingesto de lquidos.
Orientar a higiene ntima.
Orientar aumento da ingesto de lquidos.
Ensinar exerccios ativos dos membros
inferiores.
Estimular deambulao.
Flatulncia
Orientar a evitar alimentos que provoquem
gases.
Orientar aumento do tempo de mastigao.
182
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Sono e repouso
prejudicados
183
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidades Psicobiolgicas Atividade fsica, Mecnica corporal,
Motilidade e Locomoo
Estimular deambulao com frequncia
progressiva.
Estimular exerccios ativos e/ou passivos dos
Deambulao
membros inferiores.
prejudicada
Motivar deambulao precoce aps parto.
Orientar a permanncia por cinco minutos
sentada no leito antes de iniciar deambulao.
Supervisionar deambulao da cliente.
Encorajar repouso aps o parto.
Explicar purpera a causa da exausto psExausto ps-parto parto.
Favorecer conforto da purpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Avaliar satisfao de sono e repouso.
Desencorajar esforo excessivo no perodo psparto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Fadiga
Estimular necessidade de cochilos ao longo do
dia.
Explicar causa da fadiga.
Investigar fatores contribuintes para fadiga.
Monitorar sinais de fadiga.
Necessidade Psicobiolgica Sexualidade
Encorajar a verbalizao de preocupaes.
Identificar fatores de risco para alterao na
sexualidade.
Orientar o uso de preservativo nas relaes
sexuais.
Orientar reincio das atividades sexuais aps
Risco de
cessamento dos lquios e cicatrizao da
sexualidade
episiorrafia.
alterada
Orientar sobre as mudanas do corpo no psparto.
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal
base de gua.
184
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Cuidado corporal
Estabelecer horrio e rotina do banho/
higiene.
Estimular o autocuidado conforme condio
Dficit de
clnica.
autocuidado para
Observar a condio da pele durante
banho e/ou higiene
banho/higiene.
corporal
Proporcionar privacidade durante a rotina de
banho/higiene.
Proporcionar segurana no banheiro.
Estabelecer horrio e rotina para vestirse/despir-se.
Dficit de
Promover independncia no ato de se vestir e
autocuidado para
despir-se.
vestir-se e despir-se
Proporcionar privacidade durante a rotina de
vestir-se/despir-se.
Encorajar a troca de roupas aps o banho.
Estimular hbitos dirios de higiene.
Higiene corporal
Orientar sobre a higiene corporal.
prejudicada
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Trocar roupas de cama diariamente.
Ajudar na realizao da higiene ntima no psparto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a
higiene ntima.
Orientar necessidade de higiene ntima aps o
Higiene ntima
parto.
prejudicada
Orientar prticas higinicas para o uso e a
troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do perneo aps
mico/evacuao.
Realizar higiene ntima no leito aps parto.
Necessidades Psicobiolgicas Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar cicatrizao da ferida.
Encorajar para a ingesto adequada de
nutrientes.
Ferida cirrgica
infectada
Ensinar cuidados de higiene com a inciso
cirrgica.
Monitorar a temperatura axilar.
185
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida cirrgica
limpa
Fissura mamria
Ingurgitamento
mamrio
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Monitorar sangramento da inciso cirrgica.
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
Orientar quanto importncia da higiene
corporal e ntima.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Avaliar inciso cirrgica.
Avaliar o processo de cicatrizao.
Motivar cuidados de higiene com a inciso
cirrgica.
Orientar o retorno para a retirada de pontos
cirrgicos aps sete dias.
Desestimular manipulao excessiva dos
mamilos.
Desestimular uso de sabonetes, cremes e
pomadas nos mamilos.
Ensinar cuidados com as mamas.
Ensinar tcnicas para fortalecimento dos
mamilos.
Inspecionar mamas quanto presena de
rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mos antes de
manipular mamas.
Orientar higiene das mamas.
Orientar maneiras de evitar algia ou rachadura
dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para
o aleitamento materno.
Aplicar compressa quente nas mamas
ingurgitadas.
Avaliar mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamrio.
Ordenhar o leite materno.
Orientar esvaziamento prvio da mama antes
de cada mamada.
Orientar sobre o uso de suti adequado.
186
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Estimular deambulao.
Hidratar a pele.
Integridade da pele Inspecionar cicatrizao da episiorrafia.
prejudicada
Orientar sobre a mudana de decbito de duas
em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Identificar fatores de risco para integridade da
pele.
Inspecionar reas de risco para lceras por
presso.
Orientar a cliente a manter as unhas limpas e
Risco de
cortadas.
integridade da pele
Orientar a cliente quanto ao banho antes de
prejudicada
dormir.
Orientar mudana de decbito de duas em
duas horas.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Orientar uso de hidratante.
Necessidade Psicobiolgica Regulao trmica
Aplicar lcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regies frontal,
axilar e inguinal.
Avaliar resposta medicao.
Encaminhar a cliente para banho de asperso
morno.
Encorajar a ingesto de lquidos.
Temperatura
Investigar a causa de hipertermia.
corporal
aumentada
Manter hidratao da pele.
(Hipertermia)
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar colorao da pele.
Monitorar e registrar sinais neurolgicos.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Orientar banho com gua morna.
Verificar temperatura de duas em duas horas.
Explicar a parturiente causa de calafrio psparto.
Temperatura
corporal diminuda Investigar sinais de infeco.
(Hipotermia)
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a colorao da pele.
187
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
188
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Risco de
hemorragia psparto
Risco de perfuso
tissular
prejudicada
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Monitorar presso arterial.
Motivar adeso ao tratamento prescrito.
Motivar ingesto de dieta hipossdica.
Motivar ingesto de lquidos.
Controlar infuses venosas.
Controlar o balano hdrico.
Monitorar a presso arterial.
Monitorar queixas de tonturas.
Observar sinais de sangramento.
Monitorar a presso arterial.
Monitorar sinais de pr-eclmpsia.
Orientar dieta hipossdica e hipoproteica.
Orientar repouso relativo.
Avaliar involuo uterina.
Avaliar o tnus uterino.
Avaliar resposta terapia de fluidos.
Identificar risco de hemorragia.
Identificar sinais de choque hipovolmico.
Inspecionar caractersticas dos lquios.
Massagear fundo uterino em contrao
durante perodo de Greenberg.
Monitorar dbito urinrio.
Monitorar presso arterial e pulso perifrico.
Orientar esvaziamento da bexiga.
Cobrir os membros inferiores com lenis
leves.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre administrao de medicao.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose
venosa profunda.
Estimular a deambulao.
Monitorar a colorao/temperatura dos
membros.
Monitorar o aparecimento de leses nos ps.
Monitorar
os
efeitos
da
medicao
anticoagulante.
Monitorar sinais de complicao pulmonar.
Mudar o decbito de duas em duas horas.
Orientar uso de meias elsticas compressivas.
189
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
190
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
191
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
192
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
193
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de
maternidade/
paternidade
prejudicada
Risco de vnculo
me-filho
prejudicado
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Informar os pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a me sobre a importncia da
amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre cuidados com recmnascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo mefilho.
Supervisionar a me ao alimentar o recmnascido.
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar
sentimentos e preocupaes.
Estimular a purpera a participar dos cuidados
com recm-nascido.
Estimular autoconfiana materna.
Estimular visitas da me ao recm-nascido.
Incentivar a amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a purpera sobre cuidados com o
recm-nascido.
Orientar a purpera sobre importncia da
amamentao exclusiva.
Orientar a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a purpera durante o aleitamento materno.
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar
sentimentos e preocupaes.
Estimular a me na participao dos cuidados
com recm-nascido.
Estimular autoconfiana materna.
Estimular visitas da me ao recm-nascido.
Incentivar amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a me sobre cuidados com recmnascido.
Orientar a me sobre importncia da
amamentao exclusiva.
Orientar importncia do vnculo me-filho.
194
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
195
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Falta de
conhecimento
sobre a situao
clnica do recmnascido
Falta de
conhecimento
sobre o
autocuidado com a
ferida cirrgica
Falta de
conhecimento
sobre o
autocuidado com as
mamas
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
Avaliar conhecimento sobre a condio clnica
do recm-nascido.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Informar sobre condies clnicas do recmnascido.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado
com a ferida cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com a inciso
cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com episiorrafia.
Ensinar sobre o perodo adequado para
retirada de pontos.
Avaliar a disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com
as mamas.
Ensinar sobre cuidados dirios com as mamas.
Falta de
conhecimento
sobre os cuidados
com recm-nascido
Falta de
conhecimento
sobre o
planejamento
familiar
Avaliar
conhecimento
da
purpera
sobre
planejamento familiar.
Avaliar disponibilidade para aprender.
Motivar aleitamento materno exclusivo.
Orientar sobre a importncia da consulta puerperal.
Orientar sobre mtodos contraceptivos.
Autoestima
alterada
Avaliar a autoestima.
Enfatizar metas de comportamento.
Estimular aes para o autocuidado.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas
significativas.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
196
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Intervenes de enfermagem
197
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DA CLNICA DE DOENAS
INFECTOCONTAGIOSAS
Lidiane Lima de Andrade
Maria Miriam Lima da Nbrega
198
Os pacientes passam um tempo curto de internao
na clnica e passam por uma alta rotatividade. De acordo
com a Diviso de Arquivo Mdico e Estatstica do HULW,
nos meses de janeiro a agosto de 2011, houve 520 admisses
e 515 sadas (altas, transferncia internas, transferncias
externas e bitos), o que configura um ndice de rotatividade de 1,56 (total de sadas/total de leitos). No entanto,
h algumas doenas, como a leishmaniose visceral e as
hepatites crnicas, cujo tratamento mais longo, perpassando essa mdia.
As afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem construdas foram desenvolvidas
durante o trabalho de concluso de curso de Andrade
(2010), a partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
da Clnica de Doenas Infectocontagiosas, elaborado por
Sobreira (2009). Foram utilizadas as diretrizes da CIPE
Verso 1.0 e da ISO 18.104, englobando termos da realidade
dos clientes hospitalizados na referida clnica, viabilizando
uma assistncia pautada em princpios metodolgicos, bem
como, uma melhor documentao da prtica de enfermagem.
A nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem foi agrupada de acordo com o
referencial terico da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem do HULW/UFPB, para implementao do
processo de enfermagem, que adota o modelo conceitual de
Horta sobre as necessidades humanas bsicas, e foi distribuda conforme os subnveis de necessidades, os diagnsticos (positivos, negativos e de risco) e as intervenes de
enfermagem.
199
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a clnica de doenas infectocontagiosas do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
Clnica DIC
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Oxigenao
Auscultar os sons respiratrios.
Avaliar os sinais de cianose.
Elevar a cabeceira da cama.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar a utilizao da musculatura
Dispneia
(especificar o grau) acessria.
Monitorar o padro respiratrio.
Monitorar os sinais de agitao.
Realizar terapia respiratria no invasiva
prescrita.
Avaliar a colorao da expectorao,
conferindo sua natureza.
Estimular a ingesto de lquidos.
Monitorar a expectorao.
Expectorao
Orientar quanto a exerccios de expulso do
produtiva
muco.
Orientar quanto ao preparo para a realizao
de exames.
Realizar ausculta respiratria.
Padro respiratrio
prejudicado
200
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de volume de
lquidos diminudo
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Monitorar os exames laboratoriais (eletrlitos).
Pesar o cliente em jejum.
Realizar o balano hdrico.
Encorajar o aumento da ingesto hdrica.
Identificar os fatores de risco.
Monitorar os efeitos do uso de diurticos.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrolitos).
Pesar o cliente em jejum.
Realizar balano hdrico.
Desencorajar o uso de sal.
Instruir o cliente quanto ingesto de lquidos.
Investigar a causa do edema.
Medir a circunferncia abdominal.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrolitos).
Orientar quanto elevao dos membros
inferiores acima do nvel do corao.
Pesar o cliente em jejum.
Realizar o balano hdrico.
Registrar o grau do edema.
Avaliar a hidratao das mucosas.
Avaliar as fontanelas (em crianas recm-nascidas e
lactentes).
Avaliar o turgor e a hidratao cutnea.
Desestimular o uso de bebidas ou medicaes
diurticas.
Estimular a ingesto hdrica.
Monitorar as perdas sanguneas.
Monitorar o balano hdrico.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrlitos).
Monitorar o nvel de conscincia.
Monitorar os sinais vitais.
201
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dficit de
autocuidado para
alimentar-se
Deglutio
prejudicada
Estado nutricional
alterado
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Orientar o cliente quanto aos hbitos
alimentares.
Auxiliar na alimentao.
Auxiliar o cliente a adotar um melhor
posicionamento para se alimentar.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade
oral.
Orientar quanto higiene da cavidade oral.
Orientar quanto importncia da alimentao.
Pesar o cliente diariamente.
Verificar
fatores
que
interferem
no
autocuidado para alimentao.
Auxiliar na alimentao.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade
oral.
Oferecer canudos para facilitar a ingesto de
lquidos.
Orientar o cliente quanto a uma posio
confortvel para se alimentar.
Orientar o cliente quanto ao cuidado para
evitar aspirao.
Pesar o cliente diariamente.
Ajudar o cliente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incmodo na
cavidade oral.
Encaminhar o cliente para avaliao
nutricional.
Informar ao cliente quanto importncia da
nutrio.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto ingesto adequada de lquidos.
Ingesto de
alimentos
diminuda
202
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Diarreia
203
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao
intestinal
prejudicada
Eliminao urinria
aumentada
Eliminao urinria
espontnea
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Orientar quanto ao preparo para a realizao
de exames.
Pesar o cliente diariamente.
Promover um ambiente que deixe o cliente
vontade durante a eliminao.
Auscultar rudos hidroareos.
Encorajar a deambulao.
Encorajar para o consumo de alimentos ricos
em fibras.
Encorajar quanto ingesto de lquido
diariamente.
Ensinar os exerccios de estmulo o
peristaltismo.
Informar o servio de nutrio sobre o
problema do cliente.
Monitorar as eliminaes intestinais quanto
colorao (acolia fecal), volume e consistncia.
Verificar o uso de medicaes ou consumo de
alimento que modificam a colorao das fezes.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos
que aumentam a eliminao urinria.
Monitorar a eliminao urinria quanto
colorao (colria), frequncia e ao dbito
urinrio.
Monitorar o dbito urinrio.
Monitorar o odor e a limpidez da urina.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco
urinria.
Orientar quanto diminuio da ingesto de
lquidos conforme a necessidade.
Orientar quanto ao preparo para a realizao
de exames.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Monitorar a colorao, a frequncia e o dbito
urinrio.
Orientar sobre como identificar alteraes na
eliminao urinria.
Reforar a orientao sobre ingesto hdrica.
204
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
205
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
repouso.
Explicar a importncia do sono e do repouso.
Monitorar o padro de sono e do repouso.
Programar rotinas de cuidados de enferSono e repouso
magem para no interromper o sono e o
preservados
repouso do cliente.
Reforar as medidas que proporcionam sono e
repouso.
Necessidades psicobiolgicas Atividade fsica, Mecnica corporal,
Motilidade e Locomoo
Ajudar na deambulao quando necessrio.
Avaliar o progresso do cliente na deambulao.
Investigar complicaes devido mobilidade
prejudicada.
Mobilidade fsica
Investigar fatores que dificultam a mobiprejudicada
lidade.
Orientar quanto importncia da deambulao.
Orientar quanto realizao de mobilidade
mesmo que seja de maneira passiva.
Auxiliar nas atividades de autocuidado.
Avaliar as reas que sofrem presso.
Avaliar que estmulos podero desencadear
crises convulsivas.
Evitar estmulos tteis, luminosos ou sonoros
Movimento
corporal
ao cliente.
aumentado
Promover segurana e proteo ao cliente
atravs de contenes e elevao das grades do
leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente
calmo, sem agentes estressores.
Auxiliar nas atividades de autocuidado.
Avaliar reas que sofrem presso.
Avaliar o progresso do cliente na sua
Movimento
movimentao.
corporal diminudo
Orientar o cliente quanto importncia da
movimentao.
Orientar quanto realizao de movimen-
206
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
207
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
208
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
209
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
210
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Hemorragia
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que
diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores fisiopatolgicos que
diminuam a frequncia cardaca.
Inspecionar a pele quanto palidez e
cianose.
Inspecionar para edemas de membros
inferiores ou outras localizaes.
Manter a posio corporal em semi-fowler.
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrio
mdica.
Medir e registrar com exatido o balano
hdrico.
Monitorar o balano hdrico.
Monitorar o estado mental.
Monitorar o estado respiratrio em busca de
sintomas de falncia cardaca.
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco
diminudo.
Observar sinais de dispneia.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz
excessiva no ambiente).
Verificar e monitorar os sinais vitais.
Aplicar presso no local da hemorragia.
Evitar a administrao de trombolticos.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar a colorao da pele.
Monitorar o nvel de conscincia.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar cliente quanto restrio de
atividades.
Prevenir choque.
Realizar a prova do lao.
Realizar balano hdrico.
Realizar curativo oclusivo.
211
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso tissular
ineficaz
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Risco de
hemorragia
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Realizar ou auxiliar na transfuso de
hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Controlar a ingesto hdrica.
Incentivar a caminhada e o aumento das
atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a pele.
Monitorar os pulsos perifricos.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar o cliente quanto elevao do
membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de
compresso.
Prevenir choque.
Atentar para queixas de tonturas.
Auscultar batimentos cardacos e sons
respiratrios.
Controlar o balano hdrico.
Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar nvel de conscincia.
Monitorar o ritmo cardaco.
Monitorar os sinais vitais.
Estimular atividade fsica de forma moderada.
Explicar a importncia da no utilizao do
fumo.
Monitorar a presso sangunea.
Monitorar o equilbrio de lquido.
Orientar quanto importncia da reduo do
estresse.
Orientar quanto importncia de reduo do
sal da dieta.
Orientar quanto ao uso contnuo de
medicamentos anti-hipertensivos.
Evitar a administrao de medicaes
intramusculares e endovenosas.
Evitar a administrao de trombolticos.
212
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
venopuno.
Identificar a causa desencadeante da
hemorragia.
Investigar o aparecimento de petquias na
pele.
Risco de
Monitorar a funo neurolgica.
hemorragia
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto prtica de atividades que
causem acidentes.
Realizar a prova do lao.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de
acordo com o calibre das veias.
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar presso no local do sangramento.
Evitar a administrao de trombolticos.
Evitar a realizao de lavagem gstrica.
Exercer presso no local de retirada da
venopuno.
Identificar a causa do sangramento.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais.
Sangramento
Observar o aspecto e a durao do
sangramento.
Observar se h sinais de hemorragia.
Orientar quanto a no retirada de cogulos ou
crostas na regio das narinas, se epistaxe.
Orientar quanto restrio de atividades.
Realizar balano hdrico.
Realizar curativo oclusivo.
Realizar higiene oral com bonecas de gazes,
se hematmese.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de
acordo com o calibre das veias.
Necessidade psicobiolgica Regulao neurolgica
Avaliar a funo cognitiva.
Nvel de
conscincia
Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
diminudo
Avaliar os reflexos.
213
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
214
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor aguda
Dor crnica
Dor cutnea
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os sinais e os sintomas de infeco
urinria.
Orientar quanto ao preparo para a realizao
de exames.
Realizar cateterismo vesical de alvio.
Realizar cateterismo vesical de demora.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para
estimular a eliminao urinria.
Aplicar compressa morna no local.
Atentar para deixar o paciente em posio
dorsal aps puno lombar, a fim de evitar a
cefaleia postural.
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e durao.
Avaliar a eficcia do medicamento aps a
administrao.
Ensinar medidas no farmacolgicas para
controlar a dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Registrar as caractersticas da dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliao da dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto frequncia,
localizao e durao.
Avaliar a eficcia do medicamento aps a
administrao.
Ensinar medidas no farmacolgicas para
controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Registrar as caractersticas da dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliar a dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Avaliar a eficcia
administrao.
do
medicamento
aps
215
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e
durao.
216
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Intervenes de enfermagem
217
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DA UNIDADE DE
TRATAMENTO INTENSIVO GERAL
Jos Melquiades Ramalho Neto
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva
Maria Miriam Lima da Nbrega
218
ser respeitados e atendidos em suas necessidades e direitos,
com individualidade, privacidade, presena da famlia e de
profissionais que os acolham e os faam se sentirem os mais
confortveis possveis.
Na perspectiva de uma medicina intensiva forte,
valorizada e til para a sociedade paraibana, o ano de 2005
foi marcado pela inaugurao do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio Lauro Wanderley, localizado
no Campus I da Universidade Federal da Paraba, no
municpio de Joo Pessoa-PB, que agrupa, no primeiro
andar do Hospital, as Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Peditrica e Neonatal para a internao de clientes criticamente enfermos procedentes de regies urbanas e rurais
do Estado da Paraba, bem como de municpios circunvizinhos de outros Estados.
Atualmente, a UTI Geral do HULW/UFPB conta com
sete leitos destinados assistncia de clientes com idade
igual ou superior a dezoito anos e, de acordo com normas
internas da Instituio, eventualmente tambm recebe adolescentes com idade entre quinze e dezessete anos, o que
reflete diferentes potenciais de sade/doena inerentes s
diversas fases do ciclo de vida.
Assim, em consonncia com as diretrizes da terapia
intensiva de adultos (BRASIL 2005; 2010), vrios clientes
so admitidos na UTI Geral do HULW/UFPB com doenas
de origem clnica, principalmente relacionada aos sistemas
cardiovascular, respiratrio, renal e/ou neurolgico. As
cirurgias do aparelho gastrintestinal so responsveis pela
maior parte das admisses de origem cirrgica. Alm disso,
o atendimento se d por uma equipe multiprofissional,
dentro da qual se encontra a equipe de enfermagem
composta por vinte e trs tcnicos de enfermagem e oito
enfermeiros.
Na tentativa de valorizar os fatores singulares que o
cliente em estado crtico e o enfermeiro vivenciam no
219
processo de prestao do cuidado, o que faz com que os
mesmos sejam levados em considerao, analisados criticamente, interpretados e denominados, e permitindo ao
enfermeiro refletir sobre aqueles que so mais relevantes e
mais importantes para a situao do cuidado, Ramalho
Neto (2010) desenvolveu e validou um instrumento de
coleta de dados de enfermagem destinado aos clientes em
unidades gerais de cuidado intensivo. O referido autor
entende que a sistematizao e a organizao do trabalho
da Enfermagem, iniciadas nessa primeira etapa do processo
de enfermagem, so, indubitavelmente, imprescindveis
para a identificao precoce de diagnsticos de enfermagem que direcionem o planejamento de intervenes especficas e individualizadas para suprir necessidades humanas afetadas, alcanando, com isso, promissores resultados
de enfermagem que promovam uma assistncia de qualidade.
Vale ressaltar que a UTI Geral do HULW/UFPB tem
se destacado, ainda, com outros projetos de pesquisa, como
o mapeamento feito por Bittencourt e Araruna (2003) dos
termos extrados dos registros de enfermagem da UTI, que
culminou, posteriormente, com a construo de um banco
de termos da linguagem especial de enfermagem feita por
Trigueiro (2008); e a construo de afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem para pacientes internados na UTI por Silva (2011), alm da realizao de estudos de caso para favorecer o desenvolvimento
de afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes
de enfermagem por meio da CIPE, segundo Ramalho Neto
et al. (2011).
Nesse nterim, notrio que a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem agrega uma srie de benefcios
para o enfermeiro, pois aperfeioa a sua capacidade de
tomar decises para solucionar problemas por meio de um
pensamento crtico/independente. Alm disso, amplia o
220
espao profissional, uniformiza a linguagem, e todos os
registros do a ele respaldo legal mediante o cuidado
prestado; para ao paciente, pois esse processo visa dar suas
respostas doena, inclui-o como sujeito de um cuidado
holstico e humanizado, e mantm seus direitos protegidos;
para a instituio, pois diante das aes inter-relacionadas
h uma tendncia a um menor perodo de hospitalizao e
custos operacionais; como, sem dvidas, h grandes benefcios para a Enfermagem pela valorizao de tecnologias
vinculadas ao processo de assistir/cuidar, pela ampliao
do espao profissional, pela legitimao de um fazer crtico
e cientfico, pela organizao dos dados de identificao e
respostas do indivduo, e, consequentemente, pelo resgate
da qualidade do cuidado.
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Geral do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
UTI Geral
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica - Oxigenao
Aspirar secrees, quando necessrio.
Auscultar os sons pulmonares na busca de
rudos adventcios.
Avaliar a perfuso tissular.
Dispneia
(especificar o grau) Elevar a cabeceira do leito.
Monitorar frequncia e ritmo respiratrio.
Verificar a saturao do oxignio pela
oximetria de pulso.
Auscultar os sons pulmonares e aspirar vias
areas, quando necessrio.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Limpeza das vias
Monitorar frequncia e o ritmo respiratrio.
areas ineficaz
Observar perfuso perifrica.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio
conforme necessrio.
221
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Padro respiratrio
prejudicado
Troca de gases
prejudicada
Ventilao
espontnea
prejudicada
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Trocar o filtro do ventilador mecnico quando
sujo por secreo ou conforme protocolo do
servio.
Verificar a saturao do oxignio pela
oximetria de pulso.
Assegurar ao paciente que esto sendo
tomadas as medidas necessrias.
Auscultar os sons pulmonares.
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e
a importncia da ventilao mecnica no
invasiva.
Manter repouso no leito.
Monitorar frequncia e ritmo respiratrio.
Observar o nvel de conscincia.
Observar perfuso perifrica.
Verificar a saturao do oxignio pela
oximetria de pulso.
Monitorar a saturao venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxignio.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de
desequilbrio acidobsico.
Monitorar sinais de insuficincia cardaca
congestiva direita (presso diastlica
elevada, veias do pescoo distendidas, edema
perifrico, PVC elevada).
Observar e estadiar o declnio do nvel de
ateno/conscincia.
Proporcionar apoio emocional.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio
conforme necessrio.
Supervisionar estado de acidose lctica e
comunicar ao mdico.
Aspirar secrees, quando necessrio.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alteraes no nvel de conscincia.
Manter a cabeceira do leito elevada.
Observar padro ventilatrio.
Observar sinais de pneumotrax, ascite ou
outra complicao que prejudique a presso
intratorcica.
222
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
223
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Desidratao
(especificar o grau)
Edema (especificar
o grau e a
localizao)
Ingesto de
lquidos
aumentada
Ingesto de
lquidos diminuda
Risco de
desidratao
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Avaliar nvel de conscincia.
Avaliar quanto desidratao (sede,
ressecamento de mucosas, perda do turgor
cutneo, pulsos perifricos reduzidos).
Controlar o dbito urinrio continuamente.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos
de eletrlitos.
Monitorar o peso.
Verificar os sinais vitais.
Avaliar e registrar a localizao do edema.
Investigar a causa do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do
nvel do corao sempre que possvel.
Manter o cuidado com a pele.
Monitorar a pele quanto a sinais de lceras por
presso.
Monitorar resultados laboratoriais (eletrlitos).
Proteger o membro edemaciado contra leses.
Realizar balano hdrico.
Registrar o peso dirio em jejum.
Trocar decbito a cada duas horas.
Medir a circunferncia abdominal.
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar o paciente.
Realizar balano hdrico.
Monitorar sinais de desidratao.
Avaliar as caractersticas da eliminao
urinria.
Monitorar e estimular a ingesto de lquidos.
Monitorar a perda de lquidos (sangramento,
vmito, transpirao e diarreia).
Pesar diariamente o paciente.
Verificar os sinais vitais.
Avaliar a pele diariamente.
Estimular a ingesto de lquidos.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos
de eletrlitos.
Monitorar sinais de desidratao.
Verificar os sinais vitais.
224
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
225
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
226
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao urinria
espontnea
Eliminao urinria
reduzida
Reteno urinria
Risco de
constipao
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Monitorar sinais e sintomas de infeco
urinria.
Promover a integridade da pele.
Providenciar um papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente quando necessrio.
Monitorar colorao, frequncia e volume
urinrio.
Orientar sobre como identificar alteraes na
eliminao urinria, por ocasio da alta
hospitalar.
Reforar orientao sobre ingesto hdrica.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos
que comprometem a eliminao urinria.
Calcular o balano hdrico.
Estimular a eliminao urinria.
Monitorar colorao, frequncia e dbito
urinrio.
Orientar quanto ingesto hdrica.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de
demora, conforme necessidade.
Avaliar as caractersticas da eliminao
urinria.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Estimular o reflexo de eliminao urinria.
Estimular relato verbal de desconforto da
bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicaes da reteno urinria.
Manter higiene ntima.
Monitorar a diurese das 24 horas.
Monitorar a ingesto e a eliminao de
lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por
meio da palpao.
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
Auscultar rudos hidroareos e avaliar
peristalse.
Identificar fatores que possam contribuir para
favorecer a defecao.
227
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
228
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
229
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
230
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
231
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Choque sptico
Dbito cardaco
diminudo
Almejar nas primeiras seis horas de diagnstico mdico de sepse grave ou choque
sptico: presso de trio direito 8-12mmHg;
presso arterial mdia 65mmHg; diurese >
0.5ml/kg/h; SvcO2 70% ou SvO2 65%.
Avaliar o desequilbrio de lquidos ou
eletrlitos.
232
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Hemorragia
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Conferir a amplitude das curvas de presso
invasiva.
Evitar o garroteamento do punho pelo
curativo de cateter arterial e observar a
perfuso perifrica, integridade e o aspecto da
mo diariamente.
Garantir a titulao ideal das doses de
vasopressor e inotrpico.
Inspecionar a pele quanto palidez e
cianose.
Manter a posio corporal em semifowler.
Manter o balonete do cateter de artria
pulmonar desinsuflado.
Manter os sistemas com transdutores de
presso preenchidos com soluo salina
heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de presso nivelados
com o eixo flebosttico do cliente e realizar a
zeragem das presses hemodinmicas a
cada doze horas, ou quando necessrio.
Mensurar presso capilar pulmonar a cada
oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a presso
arterial sistmica, frequncia cardaca, presso
venosa central ou presso de trio direito,
presso da artria pulmonar e dbito cardaco.
Monitorar o estado respiratrio em busca de
sintomas de falncia cardaca.
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco
diminudo.
Promover estabilizao hemodinmica por
meio da ressuscitao volmica prescrita pelo
mdico.
Verificar a presena de edema ou distenso da
veia jugular.
Avaliar nvel de conscincia.
Identificar a causa do sangramento.
Monitorar a administrao de lquidos ou
hemoderivados, conforme prescrio.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
233
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Perfuso tissular
ineficaz
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Observar sinais de choque hipovolmico.
Realizar controle hidroeletroltico.
Registrar dbito urinrio inferior a 30ml/hora.
Auscultar batimentos cardacos e sons
respiratrios a cada quatro horas.
Controlar as infuses venosas.
Controlar o balano hdrico.
Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presso arterial frequentemente.
Monitorar queixas de tonturas.
Monitorar a presso arterial frequentemente.
Monitorar presena de dispneia e fadiga.
Orientar o paciente sobre a importncia de
comunicar qualquer desconforto torcico.
Realizar o controle hidroeletroltico.
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os rudos intestinais
diariamente.
Avaliar o hematcrito.
Avaliar qualidade e a fora dos pulsos
perifricos.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso
dos gases arteriais e avaliar lactato srico pela
gasometria arterial.
Controlar a ingesto hdrica.
Monitorar as tendncias da presso sangunea,
frequncia e ritmo cardacos, frequncia
respiratria e nvel de conscincia.
Monitorar colorao, temperatura e umidade
da pele.
Monitorar sinais de sangramento.
Prevenir choque hipovolmico.
Supervisionar estado de acidose metablica e
monitorar a saturao venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxignio.
Verificar a presena de arritmias e relatar a
equipe.
234
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
235
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
infeco.
Avaliar o nvel de conscincia.
Encorajar ingesto adequada de nutrientes.
Monitorar a temperatura, o pulso e a
respirao em intervalos regulares.
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os comportamentos de higiene das
mos dos profissionais que prestam assistncia
ao paciente.
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia
com tcnica assptica.
Encorajar e manter a ingesto calrica e
proteica na dieta.
Instruir os visitantes e funcionrios para
lavarem as mos antes de se aproximarem do
cliente.
Investigar fatores predisponentes para o
aumento do risco de infeco.
Risco de infeco
Limitar as visitas, quando apropriado.
Monitorar sinais e sintomas de infeco na
ferida cirrgica e/ou nos cateteres.
Realizar curativo oclusivo dirio no cateter
venoso central com clorexidina alcolica 0,5%
ou lcool 70%.
Restringir os procedimentos invasivos, quando
possvel.
Trocar acesso venoso perifrico conforme
protocolo.
Necessidade Psicobiolgica - Percepo dos rgos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa
Ajudar o paciente a ficar em posies
confortveis.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia,
e durao.
Avaliar a intensidade e a tolerncia da dor.
Dor aguda
Ensinar medidas no invasivas de alvio da
dor.
Explicar as causas da dor.
Investigar queixas.
236
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
237
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
Agitao
(especificar o grau)
Ansiedade
(especificar o grau)
238
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Intervenes de enfermagem
239
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES DA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Candice Cavalcanti de Albuquerque
Lidiane Lima de Andrade
Aline Franco da Silva
Maria Miriam Lima da Nbrega
240
de cidades dos estados circunvizinhos. credenciado
Iniciativa Hospital Amigo da Criana que, juntamente com
o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
(PNIAM/MS), coordenado pelo Ministrio da Sade.
A clientela assistida consiste em recm-nascidos prtermo, nascidos antes da 37 semana de gestao, at aqueles compreendidos no perodo neonatal, ou seja, com, no
mximo, vinte e oito dias do nascimento (OMS, 2011).
Quanto ao perfil epidemiolgico, apresentam-se como
principais motivos de internao: prematuridade;
desconfortos respiratrios, como sndrome da angstia
respiratria do recm-nascido ou membrana hialina;
anormalidades congnitas; cardiopatias; aspirao de
mecnio; sepse precoce e ictercia.
A unidade conta com cinco leitos e apresenta uma
mdia de ocupao alta, tendo em vista a necessidade de
estabilizao do estado clnico geral, como peso em torno
de 1.800g e a independncia de suporte ventilatrio. Esse
fato demonstrado pela Diviso de Arquivo Mdico e
Estatstica do HULW, segundo o qual, nos meses de janeiro
a agosto de 2011, a unidade apresentou como percentual de
ocupao 83,83%, que correspondeu a 61 admisses e 36
sadas (altas, transferncias internas, transferncias externas
e bitos).
Essa caracterstica confirmada pela literatura, como
referem Giachetta et al. (2010), quando afirmam que a sobrevida do recm-nascido com idade gestacional e peso ao
nascer cada vez menores acarreta um perodo de hospitalizao prolongado em UTIN que, em geral, submete o
recm-nascido ao excesso de manipulao, repouso inadequado, luminosidade e sons intensos, e isso favorece o
estresse e a estimulao sensorial inadequada, podendo
afetar a morbidade.
A assistncia na UTIN implementada por uma equipe multiprofissional, composta por mdicos intensivistas e
241
neonatologistas, enfermeiras diaristas e plantonistas, tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas. No
momento, a equipe de enfermagem vem desenvolvendo
vrios protocolos, no tocante a mudanas de decbito, medidas de conforto, manuteno da higiene corporal, insero de cateter venoso central de insero perifrica (PICC),
dentre outros.
As afirmativas de diagnsticos/resultados e
intervenes de enfermagem foram construdas englobando
termos da linguagem prtica profissional, tendo como
funda-mentos o Banco de Dados da dissertao de
Albuquerque (2007) e as normas do modelo de referncia
da Organizao Internacional para Normalizao - ISO
18.104 e a CIPE Verso 1.0 (CIE, 2007).
Depois de concludas, as afirmativas foram agrupadas
segundo o modelo conceitual da Teoria das Necessidades
Humanas Bsicas de Horta, adotado pelo hospital, no sentido de operacionalizar o processo de enfermagem.
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
UTI Neonatal
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Oxigenao
Aspirar secrees, se necessrio.
Avaliar a perfuso tissular.
Elevar decbito.
Dispneia
Identificar sinais de cianose.
(especificar o grau)
Monitorar a administrao de oxignio.
Monitorar a frequncia e o ritmo respiratrio.
Verificar a saturao de oxignio.
Aspirar s vias areas.
Ventilao
Manter as vias areas prvias.
espontnea
Monitorar a administrao de oxignio.
Monitorar a colorao da pele e a perfuso
prejudicada
perifrica.
242
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
243
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
244
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Deglutio efetiva
Deglutio
prejudicada
Estado nutricional
alterado
Estado nutricional
normal
Peso corporal
reduzido
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Orientar a me sobre ingesto de lquidos
adequada durante a hospitalizao do recmnascido.
Orientar sobre ordenha do leito materno.
Avaliar a tcnica de amamentao.
Avaliar o padro de deglutio.
Demonstrar a tcnica correta de suco.
Monitorar a frequncia respiratria.
Monitorar a suco e a deglutio do recmnascido.
Monitorar o peso diariamente.
Observar sinais de aspirao.
Avaliar a tcnica de amamentao.
Avaliar o padro de deglutio.
Demonstrar a tcnica correta de suco.
Estimular a suco no nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para
alimentao.
Monitorar a frequncia respiratria.
Monitorar a suco e deglutio do recmnascido.
Monitorar o peso diariamente.
Observar os sinais de aspirao.
Realizar a estimulao sensrio-motora oral.
Averiguar a existncia de alguma alterao na
cavidade oral.
Investigar os problemas na suco e na
deglutio.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar os sinais vitais.
Pesar o recm-nascido diariamente.
Solicitar avaliao nutricional.
Averiguar a dieta ingerida pelo recm-nascido.
Estimular a ingesto da dieta.
Pesar o recm-nascido diariamente.
Investigar possveis causas do peso corporal
reduzido.
Investigar problemas de absoro.
Investigar problemas na suco e deglutio.
245
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
246
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao
intestinal
preservada
Eliminao urinria
aumentada
Eliminao urinria
reduzida
Flatulncia
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto
frequncia, consistncia, ao volume, cor e
ao odor.
Monitorar o sangue nas fezes.
Monitorar os sinais vitais.
Observar sinais de desidratao.
Pesar o recm-nascido diariamente.
Estimular a eliminao atravs de exerccios.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto
frequncia, consistncia, ao volume, cor e
ao odor.
Monitorar os rudos hidroareos.
Pesar o recm-nascido diariamente.
Estimular a eliminao urinria.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo
frequncia, quantidade, cor e odor.
Observar se o meato urinrio encontra-se
prvio.
Observar sinais de infeco.
Promover a integridade da pele.
Realizar balano hdrico.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de
demora, conforme necessidade.
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem e aumentam a eliminao
urinria.
Estimular a eliminao urinria.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo
frequncia, quantidade, cor e odor.
Observar os sinais de infeco.
Realizar balano hdrico.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de
demora, conforme necessidade.
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem a eliminao urinria.
Avaliar a distenso abdominal.
Avaliar resposta do recm-nascido a medicao.
247
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
248
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
249
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Coto umbilical
infectado
Coto umbilical
limpo
Ferida cirrgica
infectada
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
Prevenir infeco local.
Colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ensinar a me do recm-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto
umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar a queda do coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificao do coto
umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infeco.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa
aceitao da dieta.
Observar a presena de secreo serosa,
purulenta ou sanguinolenta na rea do coto
umbilical.
Realizar a limpeza com lcool a 70%.
Realizar a limpeza diria com gua e sabo
neutro.
Colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ensinar a me do recm-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Monitorar a queda do coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificao do coto
umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infeco, a presena de
sangramento, o aspecto e a cor da pele ao
redor.
Orientar a manter o coto umbilical sempre
seco.
Orientar para evitar o contato de urina e fezes
no coto umbilical.
Realizar limpeza com lcool a 70%.
Realizar limpeza diria com gua e sabo
neutro.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e
os aspectos da ferida.
Avaliar o local da ferida cirrgica.
250
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida cirrgica
infectada o
Ferida cirrgica
limpa
Ferida infectada
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril,
conforme caractersticas do exsudato.
Lavar o local da inciso com gua e sabo,
mantendo a regio bem seca.
Limpar o local da ferida com soluo
antissptica.
Manter a higiene corporal.
Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Observar as condies da sutura.
Realizar o curativo de acordo com o protocolo.
Retirar os pontos cirrgicos conforme
solicitao mdica.
Verificar os sinais e os sintomas de infeco.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e
os aspectos da ferida.
Avaliar o local da ferida cirrgica.
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril,
caso necessrio.
Lavar o local da inciso com gua e sabo,
mantendo a regio bem seca.
Limpar o local da ferida com soluo
antissptica.
Manter a higiene corporal.
Realizar o curativo de acordo com o protocolo.
Retirar os pontos cirrgicos conforme
solicitao mdica.
Avaliar as caractersticas do exsudato da
ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e
os aspectos da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
cobertura estril e no aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estril, conforme
caractersticas do exsudato.
Lavar a pele circundante ao local da inciso
com gua e sabo, mantendo a regio bem
seca.
251
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida traumtica
Integridade da pele
prejudicada
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Limpar o leito da ferida com soluo
fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo
antissptica.
Manter a higiene corporal.
Observar as condies da sutura.
Realizar o curativo de acordo com o protocolo.
Utilizar cobertura antissptica ou bactericida.
Verificar sinais e sintomas de infeco.
Avaliar as caractersticas do exsudato da
ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e
os aspectos da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
cobertura estril e no aderente.
Avaliar o local da ferida.
Lavar o local da inciso com gua e sabo,
mantendo a regio bem seca.
Limpar o leito da ferida com soluo
fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo
antissptica.
Manter a higiene corporal.
Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Realizar curativos de acordo com o protocolo.
Verificar os sinais e os sintomas de infeco.
Avaliar a hidratao da pele.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura
para a leso.
Avaliar e registrar leso.
Hidratar a pele.
Inspecionar reas onde h o risco de existirem
leses.
Monitorar o estado nutricional.
Realizar mudana de decbito.
Utilizar superfcie de suporte para diminuir
reas de presso.
Verificar a ingesto da dieta.
252
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
253
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
254
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
255
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
Infeco
256
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Intervenes de enfermagem
257
Diagnsticos/
UTI Neonatal
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitao, Autorrealizao
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar
sentimentos e preocupaes.
Estimular a autoconfiana materna.
Estimular a me a visitar o recm-nascido.
Estimular a me na participao dos cuidados
com o recm-nascido.
Incentivar amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recmRisco de vnculo
nascido.
me-filho
Orientar a me sobre a importncia da
prejudicado
amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre a rotina do servio.
Orientar a me sobre os cuidados com o
recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo mefilho.
Supervisionar a me na hora de alimentar o
recm-nascido.
258
259
NOMENCLATURA DE DIAGNSTICOS,
RESULTADOS E INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA AS UNIDADES
CLNICAS DO HULW/UFPB
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - OXIGENAO
260
Orientar movimentos de acordo com a tolerncia do cliente.
Orientar o repouso no leito.
Orientar para exerccios respiratrios.
Orientar repouso relativo no leito.
Realizar terapia respiratria no invasiva prescrita.
Verificar a saturao do oxignio pela oximetria de pulso.
Verificar sinais de cianose.
Expectorao insuficiente
Intervenes de enfermagem
Elevar a cabeceira do leito.
Estimular a ingesto de lquidos.
Orientar respirao adequada para estimular tosse efetiva.
Orientar sobre a necessidade de expectorao.
Realizar nebulizao.
Verificar sinais vitais.
Expectorao produtiva
Intervenes de enfermagem
Avaliar a colorao da expectorao, conferindo sua natureza.
Estimular a ingesto de lquidos.
Monitorar a expectorao.
Orientar quanto a exerccios de expulso do muco.
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Realizar ausculta respiratria.
261
Monitorar a administrao de oxigenoterapia, se prescrita.
Observar a melhor posio do paciente no leito.
Reduzir ingesto hdrica de modo rigoroso.
262
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da frequncia respiratria.
Incentivar a mudana de decbito.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Manter repouso no leito.
Monitorar a administrao de oxignio conforme prescrio e necessidade.
Monitorar a frequncia e o ritmo respiratrio.
Monitorar a profundidade da respirao.
Monitorar o estado respiratrio quanto frequncia, ritmo, profundidade e ao
esforo.
Monitorar o padro respiratrio.
Monitorar os sinais vitais.
Mudar o decbito do paciente.
Observar o nvel de conscincia.
Observar perfuso perifrica.
Orientar quanto limpeza das vias areas.
Proporcionar uma posio confortvel.
Realizar aspirao de vias areas quando necessrio.
Registrar alteraes do padro respiratrio.
Verificar a perfuso perifrica.
Verificar a saturao do oxignio pela oximetria de pulso.
Verificar sinais vitais.
Tosse produtiva
Intervenes de enfermagem
Aspirar s vias areas.
Avaliar a secreo expelida.
Avaliar e registrar aspecto das secrees eliminadas.
Elevar a cabeceira do leito.
Encorajar a tosse para remover secrees.
Estimular a ingesto de lquidos.
Estimular o paciente a mudar a posio corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para reduzir o risco de broncoaspirao.
Orientar sobre a maneira de tossir efetivamente.
Orientar sobre a necessidade de expectorao.
Verificar sinais vitais.
Tosse seca
Intervenes de enfermagem
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabea levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer vrias respiraes profundas.
Investigar as possveis causas da tosse.
Manter ambiente arejado.
Monitorar sinais vitais.
Monitorar a administrao de oxignio conforme prescrio e necessidade
263
Orientar a inalao profundamente.
Realizar ausculta pulmonar em busca de alteraes respiratrias.
264
cianose.
Monitorar os sinais de sofrimento respiratrio.
Monitorar os valores gasomtricos arteriais e leituras da oximetria de
pulso.
Observar o padro ventilatrio.
Observar os sinais de pneumotrax, ascite ou outra complicao que
prejudique a presso intratorcica.
Orientar exerccios respiratrios.
Proporcionar um ambiente calmo e confortvel.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda mida,
conforme prescrito.
Verificar a saturao do oxignio pela oximetria de pulso.
Ventilao espontnea preservada
Intervenes de enfermagem
Manter as vias areas prvias.
Monitorar o padro respiratrio.
Monitorar sinais de sofrimento respiratrio.
Ventilao mecnica
Intervenes de enfermagem
Aspirar s vias areas.
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia e/ou orofaringe, quando
necessrio.
Avaliar se as respiraes do paciente esto sncronas com o ventilador
mecnico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa torcica.
Inspecionar a posio do tubo endotraqueal diariamente
Manter a cabeceira do leito elevada.
Manter as vias areas prvias.
Manter dispositivo bolsa-vlvula-mscara (ambu) na unidade do paciente.
Manter o balo (cuff) do tubo endotraqueal insuflado com o volume mnimo de
ocluso.
Manter o tubo endotraqueal prvio.
Manter os parmetros prescritos para ventilao mecnica.
Monitorar a adequada concentrao de oxignio fornecida.
Monitorar a gua destilada no circuito do ventilador.
Monitorar a fixao do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturao de oxignio.
Observar sinais de cianose.
Promover a higiene oral a cada seis horas ou quando necessrio.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
265
Verificar a saturao do oxignio pela oximetria de pulso.
Verificar alarmes do ventilador quanto ao adequado funcionamento.
Verificar frequentemente o funcionamento do ventilador mecnico e
documentar os parmetros ajustados no pronturio do paciente.
266
Incentivar a ingesto de lquidos, caso no haja restrio.
Manter acesso venoso prvio.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos de eletrlitos.
Monitorar o peso.
Monitorar os sinais de desidratao (diminuio do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar aceitao da terapia de reidratao oral.
Observar sinais de desidratao.
Verificar o peso diariamente.
Verificar os sinais vitais.
267
Manter extremidades inferiores elevadas.
Manter o cuidado com a pele.
Medir o dbito urinrio.
Monitorar a pele quanto aos sinais de lceras por presso.
Monitorar a ingesto e a eliminao.
Monitorar a integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrlitos).
Monitorar proteinria.
Monitorar sinais de congesto venosa.
Monitorizar a resposta do cliente ao tratamento diurtico pelo balano hdrico,
regresso de edema e do peso corporal.
Motivar os cuidados com os ps edemaciados.
Motivar o repouso no leito em decbito lateral esquerdo.
Mudar o decbito a cada duas horas.
Observar e avaliar a extenso do edema.
Observar e controlar o gotejamento de infuso de eletrlitos.
Observar turgor cutneo e se alterado hidratar e massagear.
Oferecer proteo s reas edemaciadas, quando necessrio.
Orientar o repouso em decbito lateral esquerdo.
Orientar a restrio de lquidos.
Orientar o uso de meias elsticas compressivas.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Promover alvio das zonas de presso nos membros inferiores.
Proteger a pele edemaciada de leses e oferecer apoio a reas edemaciadas
com coxins, quando necessrio.
Proteger o membro edemaciado contra leses.
Registrar a ingesto/perda com preciso e calcular o balano hdrico.
Registrar o peso dirio em jejum.
Supervisionar a aceitao de dieta hipossdica.
Trocar decbito a cada duas horas.
268
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar diariamente o paciente.
Realizar balano hdrico.
Verificar os sinais vitais.
Risco de desidratao
Intervenes de enfermagem
Avaliar a pele diariamente.
Avaliar prega cutnea.
Calcular o balano hdrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrncia de vmitos e fezes lquidas.
Encorajar ingesto de lquidos conforme tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrio de lquidos durante o trabalho de
269
parto.
Investigar as preferncias da criana para ingesto de lquido.
Medir e registrar a ingesto/perdas.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar a colorao da urina.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos de eletrlitos.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a diurese quanto a volume,
colorao e horrios.
Monitorar a orientao do paciente.
Monitorar a quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar os sinais de desidratao (diminuio do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar e registrar caractersticas do vmito.
Oferecer alimentos ricos em lquidos e em sdio.
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de parto.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto teor de lquidos.
Providenciar hidratao venosa.
Providenciar umidificao de boca e lbios.
Verificar e registrar peso diariamente.
Verificar os sinais vitais.
270
Realizar o balano hdrico e eletroltico.
271
Controlar a ingesto e eliminao de lquidos (Balano hdrico).
Controlar, rigorosamente, a terapia com lquidos e eletrlitos.
Desestimular o uso de bebidas ou medicaes diurticas.
Estimular a ingesto hdrica.
Examinar a mucosa oral.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto ingesto adequada de lquidos.
Medir o dbito urinrio.
Monitorar a quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar as perdas sanguneas.
Monitorar o balano hdrico e eletroltico.
Monitorar a colorao da urina.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar o nvel de conscincia.
Monitorar a orientao do paciente.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar os sinais de desidratao.
Oferecer alimentos ricos em lquidos.
Oferecer alimentos ricos em sdio.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto teor de lquidos.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Promover a hidratao venosa.
Verificar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
272
Orientar o uso de protetores de mama.
Orientar o posicionamento correto do recm-nascido para amamentao.
Orientar sobre a extrao do leito materno.
Promover a amamentao ao seio materno.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentao.
Amamentao interrompida
Intervenes de enfermagem
Avaliar a compreenso da me em relao aos motivos para interromper a
amamentao.
Avaliar a compreenso materna em relao aos motivos de no poder
amamentar.
Avaliar diariamente turgncia mamria.
Avaliar o desejo da me para retomar a amamentao.
Enfaixar as mamas e explicar motivo do enfaixamento das mesmas.
Estimular a expresso verbal dos sentimentos.
Evitar a ordenha manual e compressas nas mamas.
Informar as vantagens do aleitamento materno.
Instruir a me sobre tcnicas para a extrao e o armazenamento do leite
materno.
Monitorar a temperatura corporal.
Motivar a purpera a armazenar o leite materno ordenhado.
Orientar a me sobre a satisfao das necessidades nutricionais do neonato.
Orientar a aplicao de compressa fria nas mamas.
Orientar o enfaixamento das mamas.
Orientar sobre tcnicas de extrao do leite materno.
Supervisionar a ordenha do leite materno.
Apetite prejudicado
Intervenes de enfermagem
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso necessrio.
Avaliar o apetite do paciente.
Criar um ambiente agradvel e relaxante durante as refeies.
Desenvolver uma relao de apoio com o paciente.
Discutir com o paciente sobre a importncia da alimentao saudvel.
273
Encorajar a criana a comer com outros (refeies servidas na sala especfica).
Encorajar refeies pequenas, frequentes, com alimentos ricos em protena e
carboidratos.
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma boa nutrio para criana.
Estimular a ingesto de alimentos.
Estimular o cliente a controlar situaes que desencadeiam o aumento de
apetite.
Identificar as causas de diminuio de apetite.
Identificar no cliente situaes que desencadeiam o aumento de apetite.
Identificar problemas relacionados com a alimentao.
Investigar preferncias alimentares do paciente.
Monitorar a ingesto diria dos alimentos.
Monitorar a utilizao de medicamentos que aumentem o apetite.
Orientar o cliente quanto aos hbitos alimentares.
Orientar sobre a importncia da dieta alimentar para recuperao do estado de
sade.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradveis ou dolorosos
no ocorram antes das refeies.
Reforar as informaes oferecidas por outros membros da equipe de sade.
Solicitar avaliao do servio de Nutrio.
Caquexia
Intervenes de enfermagem
Ajudar o paciente a se alimentar.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingesto rica em calorias, por
ocasio da alta hospitalar.
Informar quanto importncia da alimentao.
Investigar possveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de mastigao.
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
274
Oferecer um ambiente adequado para as refeies.
Orientar quanto higiene da cavidade oral.
Orientar quanto importncia da alimentao.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Verificar fatores que interferem no autocuidado para alimentao.
Deglutio efetiva
Intervenes de enfermagem
Avaliar a tcnica de amamentao.
Avaliar o padro de deglutio.
Demonstrar a tcnica correta de suco.
Monitorar a frequncia respiratria.
Monitorar a suco e a deglutio do recm-nascido.
Monitorar o peso diariamente.
Deglutio prejudicada
Intervenes de enfermagem
Atentar para sinais e sintomas de aspirao.
Auxiliar na alimentao.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a cabea fletida para frente,
preparando-se para engolir.
Auxiliar o paciente a sentar-se em posio ereta para se alimentar.
Avaliar a tcnica de amamentao.
Avaliar as condies de mucosa oral do paciente.
Avaliar ingesto e eliminao.
Avaliar o padro de deglutio.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade oral.
Demonstrar a tcnica correta de suco.
Estimular a suco no nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para alimentao.
Manter o ambiente tranquilo.
Monitorar a frequncia respiratria.
Monitorar a suco e deglutio do recm-nascido.
Monitorar o fechamento dos lbios durante os atos de beber, comer e engolir.
Monitorar o peso diariamente.
275
Observar a deglutio e o esvaziamento da boca.
Observar os sinais de aspirao.
Observar se a criana tem regurgitao.
Oferecer canudos para facilitar a ingesto de lquidos.
Ofertar refeies fracionadas.
Orientar a criana para mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente quanto a uma posio confortvel para se alimentar.
Orientar o paciente quanto ao cuidado para evitar aspirao.
Pesar o paciente diariamente.
Realizar a estimulao sensrio-motora oral.
Registrar a ingesto/aceitao alimentar.
Valorizar informaes do paciente sobre posies de permanncia no leito nas
refeies.
Emagrecimento
Intervenes de enfermagem
Aconselhar a criana e/ou o acompanhante para o risco da ingesto
nutricional hipercalrica.
Auxiliar o paciente na alimentao ou aliment-lo.
Avaliar a aceitao da dieta.
Avaliar a capacidade da criana de mastigar, engolir e sentir os sabores.
Avaliar as preferncias alimentares.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hbitos alimentares, as preferncias e as intolerncias e
averses alimentares.
Determinar as preferncias alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hbitos, costumes, fatores culturais e
hereditrios que influenciam o peso.
Encorajar a criana nas refeies.
Encorajar e ajudar o cliente a realizar boa higiene oral aps a ingesto de
alimentos.
276
Estimular a higiene oral antes e depois das refeies.
Estimular a ingesto de alimentos.
Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal adequado.
Investigar os hbitos alimentares da criana.
Investigar a perda de peso, quantidade e perodo.
Investigar sobre a ingesto calrica diria.
Investigar suas preferncias alimentares.
Manter o controle de lquidos.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas quantidades.
Orientar a mudana de hbitos alimentares.
Orientar quanto boa mastigao dos alimentos.
Orientar sobre a importncia da dieta alimentar.
Orientar sobre a importncia da ingesto adequada de nutrientes.
Pesar o paciente diariamente.
Promover um ambiente agradvel e tranquilo para as refeies.
Respeitar o horrio da alimentao.
Restringir os lquidos com as refeies, e evit-los uma hora antes e depois das
refeies.
Solicitar avaliao do servio de nutrio
277
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessrios para
recuperao do estado de sade.
Orientar quanto ingesto adequada de lquidos.
Orientar sobre hbitos alimentares saudveis, com refeies balanceadas.
Pesar o paciente diariamente.
Promover um ambiente tranquilo durante as refeies.
Proporcionar alimentos de acordo com a preferncia do paciente.
Registrar a ingesto e/ou a aceitao alimentar.
Solicitar avaliao nutricional.
278
Ingesto de alimentos diminuda
Intervenes de enfermagem
Ajudar o cliente a se alimentar, se necessrio.
Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para se alimentar.
Avaliar a aceitao da dieta e as preferncias alimentares.
Avaliar estado nutricional.
Averiguar se existe algum incomodo na boca (prtese dentria, cavidade bucal
ferida).
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade nutricional.
Encorajar ingesto de alimentos com alta densidade energtica.
Estimular higiene oral antes e depois das refeies.
Estimular ingesto de alimentos.
Evitar procedimentos dolorosos antes das refeies.
Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto importncia da nutrio
para estabelecer o estado de sade.
Investigar a causa da ingesto diminuda.
Investigar problemas de mastigao.
Manter decbito elevado durante a administrao da dieta para evitar
aspirao.
Manter um ambiente tranquilo.
Manter uma boa higiene oral.
Monitorar aceitao alimentar.
Monitorar os resultados laboratoriais.
Monitorar sinais vitais.
Observar a deglutio e o esvaziamento da boca.
Observar se a criana tem regurgitao.
Oferecer alimentos frequentemente e em pequenas quantidades.
Oferecer canudo para alimentos lquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto dieta prescrita.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessrios
para recuperao do estado de sade.
Orientar quanto higiene da cavidade oral.
Orientar quanto importncia da alimentao.
Orientar sobre a importncia da ingesto de alimentos para o tratamento
clnico.
Pesar em jejum o paciente diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Promover a reduo da ansiedade.
Promover um ambiente agradvel durante as refeies.
Solicitar avaliao nutricional.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Intolerncia alimentar
Intervenes de enfermagem
Registrar aspecto da eliminao intestinal, quanto cor, odor, consistncia,
volume e resduos alimentares.
Registrar quantidade, cor e consistncia e frequncia de vmito.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
279
Obesidade
Intervenes de enfermagem
Avaliar evoluo nutricional uma vez por semana.
Manter controle nutricional e de lquidos/eletrlitos.
Orientar quanto necessidade de adquirir hbitos saudveis de
alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitar-se conforme tolerncia.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
Peso corporal excessivo
Intervenes de enfermagem
Auxiliar na adaptao da dieta ao modo de vida e ao nvel de atividade.
Avaliar junto ao cliente o peso corporal.
Discutir com o paciente os hbitos, os costumes e os fatores culturais e
hereditrios que influenciam o peso.
Encorajar a participao em pelo menos uma atividade fsica, trs vezes por
semana.
Encorajar a substituio de hbitos indesejveis por hbitos favorveis.
Encorajar o cliente a prtica de atividade fsica.
Encorajar o cliente quanto adaptao da dieta.
Ensinar o paciente na seleo dos alimentos fora de casa em encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de peso.
Estimular adeso a dieta alimentar.
Estimular a autoestima.
Incentivar a motivao do paciente para mudar os hbitos alimentares.
Incentivar reeducao alimentar.
Investigar possveis causas do peso corporal excessivo.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar exames laboratoriais.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta adequados.
Orientar a importncia da dieta fracionada.
Orientar mudana de hbitos alimentares.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e os familiares quanto dieta prescrita de restrio
alimentar.
Orientar sobre os riscos de sade causados pelo excesso de peso.
Pesar o paciente diariamente.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
280
Intervenes de enfermagem
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingesto rica em calorias.
Informar ao paciente quanto importncia da alimentao.
Investigar dificuldades de mastigao.
Investigar possveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de absoro.
Investigar problemas na suco e deglutio.
Monitorar os exames laboratoriais.
Pesar diariamente o paciente.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
Sobrepeso
Intervenes de enfermagem
Avaliar evoluo nutricional uma vez por semana.
Manter controle nutricional e de lquidos.
Orientar quanto necessidade de adquirir hbitos saudveis de alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitasse conforme tolerncia.
Referir o paciente e familiares ao servio de nutrio.
281
Ensinar exerccios abdominais para estmulo do peristaltismo.
Estimular a deambulao.
Estimular a ingesto de lquidos, caso no seja contraindicado.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro dos limites de tolerncia da
criana.
Estimular dietas laxativas.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de lquidos diariamente.
Estimular ingesto de alimento laxante.
Estimular uma maior ingesto lquida.
Identificar causas da constipao.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a constipao.
Incentivar a ingesto hdrica e de alimentos com fibra.
Informar o paciente sobre procedimentos de remoo manual de fezes, se
necessrio.
Informar o servio de nutrio sobre o problema do recm-nascido, caso no
esteja em dieta artificial.
Informar servio de nutrio sobre o problema do cliente.
Instruir sobre a necessidade de exerccios regulares.
Instruir e/ou estimular a ingesto balanceada de fibras alimentares e
alimentos que formam volume fecal.
Investigar hbitos de eliminao.
Investigar padro de eliminao do paciente.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipao.
Manter controle de lquidos.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto frequncia, consistncia, ao
volume, cor e ao odor.
Monitorar as eliminaes intestinais.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrlitos).
Monitorar os rudos hidroareos.
Monitorar os sinais e sintomas de constipao.
Monitorar os sinais e sintomas de impactao.
Orientar a necessidade de atividade fsica.
Orientar o consumo de lquidos e fibras.
Orientar o paciente a estabelecer horrio para a eliminao intestinal.
Orientar o paciente e a famlia sobre dieta com elevado teor de fibras.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasio da alta hospitalar.
Pesar o paciente diariamente.
Proporcionar a movimentao ativa e/ou passiva no leito.
Realizar irrigao intestinal, quando necessrio.
Registrar as eliminaes intestinais quanto frequncia, consistncia, ao
volume e cor.
282
Corrimento vaginal
Intervenes de enfermagem
Avaliar o aspecto das secrees vaginais.
Ensinar hbitos de higiene a paciente.
Facilitar a higiene ntima aps o trmino das eliminaes.
Instituir precaues de segurana com relao roupa ntima e de cama da
paciente.
Investigar o tempo do aparecimento do corrimento.
Limpar a rea da pele dos genitais quando necessrio.
Orientar o uso de roupas ntimas de algodo.
Orientar paciente e a famlia a respeito da rotina de higiene ntima.
Diarreia
Intervenes de enfermagem
Aplicar creme hidratante na regio perianal.
Auscultar rudos hidroareos e avaliar peristalse.
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas em caso de diarreia.
Avaliar a aceitao de dieta constipante.
Avaliar o turgor da pele.
Deixar a aparadeira prxima parturiente.
Desencorajar o consumo de produtos lcteos.
Encorajar o aumento da ingesto hdrica.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
Investigar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Lavar a regio anal aps cada episdio de diarreia.
Manter a higiene ntima.
Monitorar a administrao da terapia de reidratao, caso prescrito.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar a pele perianal para detectar irritaes e lceras.
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto frequncia, consistncia, ao
volume, cor e ao odor.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar a presena de muco/sangue nas fezes.
Observar e registrar a frequncia e caractersticas das fezes.
Observar os sinais de desidratao.
Observar a pele e as mucosas da regio genital.
Oferecer lquidos ricos em potssio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos ricos em potssio.
Oferecer a terapia de reidratao oral, se necessrio.
Orientar a acompanhante sobre a importncia da dieta constipante.
Orientar o no consumo de alimentos ricos em fibras enquanto estiver com
diarreia.
283
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Orientar sobre alimentos que aumentam o peristaltismo.
Pesar a paciente diariamente.
Promover um ambiente que deixe o cliente vontade durante a eliminao.
284
Ensinar as causas do aumento da frequncia urinria.
Fazer controle rigoroso de infuses venosas.
Investigar dficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para dificuldade de eliminao urinria.
Limpar a rea dos genitais em intervalos regulares.
Manter higiene ntima.
Monitorar a eliminao urinria quanto colorao (colria), frequncia e ao dbito
urinrio.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo a frequncia, a quantidade, o odor e a cor.
Monitorar o balano hdrico.
Monitorar o dbito urinrio.
Monitorar o odor e a limpidez da urina.
Monitorar padro de eliminao urinria.
Monitorar sinais e sintomas de infeco urinria.
Observar quanto aos sinais e sintomas de bexiga cheia, inquietao, desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Observar se o meato urinrio encontra-se prvio.
Observar sinais de infeco.
Orientar a higiene ntima.
Orientar quanto diminuio da ingesto de lquidos.
Orientar quanto ingesto hdrica.
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Promover a integridade da pele.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Realizar balano hdrico.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade.
Reduzir as barreiras ambientais.
Registrar ingesto e eliminao de lquidos.
Relatar quaisquer mudanas quanto s caractersticas da urina, ingesto, excreo e o peso
dirio do paciente.
Verificar o uso de medicamentos que comprometem e aumentam a eliminao urinria.
285
Orientar quanto ingesto hdrica.
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Realizar balano hdrico.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para estimular eliminao urinria.
Flatulncia
Intervenes de enfermagem
Avaliar a distenso abdominal.
Ensinar exerccios ativos dos membros inferiores.
Estimular a deambulao.
Monitorar os sinais de clica no recm-nascido.
Orientar a evitar alimentos que provoquem gases.
Orientar a famlia do recm-nascido sobre as causas de flatulncia.
Orientar a me do recm-nascido sobre o consumo de alimentos durante o
perodo puerperal, caso esteja amamentando.
Orientar aumento do tempo de mastigao.
Orientar sobre a diminuio de lquidos ingeridos durante as refeies.
Posicionar o recm-nascido adequadamente durante a amamentao.
Incontinncia urinria
Intervenes de enfermagem
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina de uso do sanitrio.
Desencorajar os lquidos aps as 19 horas.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de infeco do trato urinrio.
Instalar dispositivo de incontinncia.
Investigar dficits motores de mobilidade.
Investigar dficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem para a incontinncia.
Limpar a rea da pele dos genitais aps eliminao urinria.
Monitorar eliminao urinria, incluindo a frequncia, o odor, o volume e a
cor.
Monitorar o padro de eliminao.
Orientar a manuteno da higiene ntima.
Orientar o paciente e a famlia a registrar o dbito urinrio.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e sintomas de infeco do trato
urinrio.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exerccios plvicos para minimizar a incontinncia.
Passar pomada a cada troca de fralda.
Promover integridade da pele.
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivao para aumentar o controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
286
Reduzir as barreiras ambientais.
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessrio.
Trocar o dispositivo de incontinncia diariamente, ou quando necessrio.
Nusea
Intervenes de enfermagem
Arejar o ambiente.
Deixar a criana com roupas leves.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas e frequentes, comendo
lentamente e eliminar a viso e o odor desagradvel da rea de alimentao.
Ensinar tcnica de relaxamento para utilizar durante as nuseas.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como relaxamento no tratamento da
nusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da nusea e a durao se conhecidas.
Identificar os fatores que causam ou potencializam a nusea.
Investigar fatores que provocam nuseas.
Limitar lquidos durantes as refeies.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Manter o recipiente de eliminao prximo ao cliente.
Observar e registrar fatores que contribuem para o aparecimento da nusea.
Oferecer alimentos de fcil digesto.
Oferecer pequenos cubos de gelo.
Orientar o paciente e ou acompanhante a evitar alimentos quentes ou frios.
Orientar o paciente e ou acompanhante para evitar deitar logo aps as
refeies.
Orientar a ingesto de alimentos slidos e sem gorduras.
Orientar a mastigao lenta dos alimentos
Orientar o fracionamento da refeio.
Orientar respiraes profundas quando apresentar nuseas.
Promover higiene oral frequentemente.
Proporcionar alimentao satisfatria
Reduzir odores nocivos.
Repor fluidos orais com lquidos frios.
Regurgitao
287
Intervenes de enfermagem
Higienizar a cavidade oral aps a regurgitao.
Identificar fatores ambientais capazes de estimular a regurgitao.
Monitorar as caractersticas da regurgitao.
Monitorar os exames laboratoriais.
Reteno urinria
Intervenes de enfermagem
Auxiliar no uso do sanitrio com intervalos regulares.
Avaliar as caractersticas da eliminao urinria.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Controlar diurese das vinte e quatro horas quanto a volume e caractersticas.
Documentar a frequncia e as caractersticas da urina.
Estimular o reflexo de eliminao urinria com o uso da gua corrente e
compressas suprapbicas.
Estimular o reflexo de eliminao urinria.
Estimular relato verbal de desconforto da bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicaes da reteno urinria.
Fazer a sondagem vesical de alvio, se necessrio.
Instruir a comunicao de desconforto da bexiga ou incapacidade de urinar.
Manter e orientar a higiene ntima.
Monitorar a diurese das 24 horas.
Monitorar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por meio da palpao e percusso.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco.
Observar a presena de edemas no corpo do paciente.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
Orientar quanto ingesto de alimentos hipossdicos.
Proporcionar privacidade para a eliminao.
Registrar o volume de ingesto e eliminao urinria.
Risco de constipao
Intervenes de enfermagem
Auscultar rudos hidroareos e avaliar peristalse.
Avaliar os sons intestinais e examinar o paciente quanto distenso
abdominal.
Avaliar o padro intestinal
Ensinar os exerccios abdominais para estmulo do peristaltismo.
Ensinar massagem na regio do clon transverso e do clon descendente
diariamente
Estabelecer padro de eliminao da paciente.
Estimular a deambulao.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro dos limites de tolerncia do
288
paciente.
Estimular dietas laxativas.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de lquidos diariamente.
Identificar os fatores que possam contribuir para favorecer a defecao.
Incentivar uma maior ingesto hdrica e de alimentos com fibra.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipao.
Monitorar e registrar as eliminaes intestinais, quanto frequncia,
consistncia, ao volume, cor e ao odor.
Monitorar os rudos hidroareos.
Orientar o consumo de lquidos e de fibras.
Promover a ingesto diria adequada de lquidos.
Proporcionar a privacidade durante as tentativas de eliminao.
Registrar a ingesto e a excreo precisamente.
Transpirao excessiva
Intervenes de enfermagem
Avaliar a hidratao da pele.
Identificar os fatores desencadeantes da transpirao excessiva.
Manter o cliente hidratado.
Monitorar os sinais vitais.
Prevenir infeces fngicas cutneas.
Realizar o balano hdrico.
Vmito
Intervenes de enfermagem
Aspirar s secrees para desobstruo da sonda nasogstrica.
Avaliar as caractersticas do vmito quanto a volume, colorao e odor.
Avaliar o estado de hidratao da criana.
Controlar os fatores ambientais capazes de estimular o vmito.
Encorajar o repouso.
Estimular a ingesto de lquidos.
Estimular as tcnicas de respirao profunda.
Higienizar a cavidade oral aps o vmito.
Identificar os fatores ambientais ou biolgicos capazes de estimular o vmito.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes do vmito.
Manter a hidratao venosa com controle de gotejamento.
Monitorar a frequncia dos vmitos, alm de quantidade, consistncia cor e
289
odor.
Monitorar a frequncia respiratria.
Monitorar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Monitorar as caractersticas do vmito.
Monitorar exames laboratoriais (eletrlitos).
Monitorar o estado de hidratao do recm-nascido.
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de desidratao.
Observar as caractersticas, a quantidade, a frequncia e a durao do vmito.
Observar os sinais de aspirao.
Oferecer a cuba para vmito.
Orientar a higiene oral adequada.
Orientar a higiene bucal aps episdio de vmito.
Orientar quanto movimentao lenta para que possam ser evitadas as
nuseas.
Posicionar a cabea do paciente lateralizada.
Posicionar o paciente em semifowler para prevenir aspirao.
Posicionar o recm-nascido em decbito lateral aps a amamentao.
Proporcionar ambiente limpo e confortvel aps episdio de vmitos.
Proporcionar conforto durante o episdio de vmito.
Realizar a higiene corporal.
Realizar a higiene oral adequada.
Registrar a quantidade, cor, consistncia e frequncia de vmito.
Estado de sonolncia
290
Intervenes de enfermagem
Atentar para depresso respiratria.
Avaliar nvel de sonolncia.
Controlar a administrao e os efeitos da medicao prescrita.
Diferenciar a sonolncia do paciente.
Estimular o descanso.
Monitorar risco de depresso respiratria.
Proporcionar sono e repouso ao paciente.
Insnia
Intervenes de enfermagem
Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar momentos de silncio
para o paciente.
Ensinar as tcnicas de relaxamento, ao paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o perodo de sono noturno, quando
possvel.
Evitar oferecer dietas de demorada digesto antes de dormir.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para o sono.
Identificar no paciente ansiedade, desconforto, tenso ou outros fatores que
possam provocar a insnia.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter o ambiente com luminosidade confortvel e com a temperatura
adequada para promover o conforto.
Orientar limitar a ingesto de bebidas como cafena aps o meio da tarde, na
alta hospitalar.
Registrar o padro do sono e a quantidade de horas dormidas.
291
Explicar ao cliente a rotina hospitalar.
Facilitar a expresso das preocupaes do paciente relativo insnia.
Identificar as causas do problema e reduzi-las ou san-las.
Identificar o motivo da perturbao do sono.
Incentivar para realizao de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no perodo noturno.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono e o repouso.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter o recm-nascido aquecido.
Manter um horrio regular para dormir e acordar.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficcia de medicao prescrita para
auxlio do repouso.
Monitorar o padro do sono e a quantidade de horas dormidas.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do sono, via area obstruda,
dor/desconforto), que dificultem o sono.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo.
Organizar os procedimentos para promover o menor nmero de perturbaes
durante o perodo de sono.
Orientar a purpera a descansar e dormir enquanto o recm-nascido dorme.
Orientar o posicionamento do paciente adequadamente.
Orientar o repouso durante o dia.
Orientar quanto prtica de atividades durante o dia.
Orientar quanto aos alimentos que possam influenciar o sono.
Orientar tcnicas de relaxamento antes do horrio de dormir.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os cuidados de modo a permitir oito horas de sono contnuo.
Planejar os horrios da medicao para possibilitar o mximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para no interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionem sono e repouso.
Promover o conforto do recm-nascido na incubadora.
Proporcionar ambiente calmo e adequado utilizando camas confortveis,
controle de rudos, iluminao e temperatura.
Proporcionar repouso, adaptando a hora do sono com a execuo do plano de
cuidados.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Realizar massagem no recm-nascido.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e que atrapalham o sono.
Registrar o nmero de horas de sono nas vinte e quatro horas.
Sugerir meios de induo do sono.
Utilizar tcnicas de relaxamento.
292
Intervenes de enfermagem
Diminuir os estmulos externos.
Estimular o paciente para manter o padro de repouso e sono adequado.
Estimular o repouso satisfatrio.
Incentivar para realizao de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no perodo noturno.
Manter um ambiente calmo e seguro durante a hora do repouso e do sono.
Monitorar o padro de sono e do repouso.
Orientar o repouso durante o dia.
Orientar sobre a importncia de um descanso satisfatrio para a recuperao
da sade.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os horrios da medicao para possibilitar o mximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para no interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionam sono e repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Reforar a importncia do sono e do repouso.
Reforar com o paciente e a famlia as medidas de conforto que proporcionam
um repouso e sono tranquilos.
Deambulao prejudicada
293
Intervenes de enfermagem
Ajudar na deambulao.
Ajudar o paciente a andar a intervalos regulares.
Ajudar o paciente a ficar de p e a percorrer uma distncia especfica.
Auxiliar o paciente a sentar-se beira da cama para facilitar os ajustes
posturais.
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Auxiliar o paciente a usar calado que facilite o andar e previna
leses.
Avaliar o progresso do paciente na sua deambulao.
Encorajar a deambulao independente, dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se beira do leito ou em cadeira, conforme sua
tolerncia.
Estimular deambulao com frequncia progressiva.
Estimular exerccios ativos e/ou passivos dos membros inferiores.
Identificar a condio clnica que contribui para a dificuldade de
andar.
Incentivar a deambulao.
Informar ao paciente quanto importncia da deambulao e
encoraj-lo.
Instruir o cliente e/ou a famlia quanto s medidas de segurana
necessrias ao cliente.
Motivar deambulao precoce aps parto.
Observar as respostas emocionais e/ou comportamentais do cliente
e/ou da famlia e suas limitaes da mobilidade.
Oferecer um ambiente seguro para a prtica da deambulao.
Orientar a permanncia por cinco minutos sentada no leito antes de
iniciar deambulao.
Orientar paciente/cuidador sobre tcnicas de transferncia e
deambulao seguras.
Planejar as atividades da criana dentro do nvel de tolerncia.
Programar atividades de deambulao e de exerccio intercalados com
perodos de descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e auxili-lo quando
necessrio.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a transferncia, caso apresente
dependncia.
Supervisionar deambulao da cliente.
294
Exausto do tratamento
Intervenes de enfermagem
Avaliar condio de cognio do paciente.
Informar atual condio clinica e seu tratamento institudo.
Registrar em impresso prprio orientaes ofertadas e nvel de adeso.
Exausto ps-parto
Intervenes de enfermagem
Encorajar repouso aps o parto.
Explicar purpera a causa da exausto ps-parto.
Favorecer conforto da purpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Fadiga
Intervenes de enfermagem
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Auxiliar o paciente nas atividades de alimentao e higiene.
Avaliar satisfao de sono e repouso.
Controlar o esforo do paciente.
Desencorajar esforo excessivo no perodo ps-parto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Estimular necessidade de cochilos ao longo do dia.
Estimular o rodzio de familiares que possam ficar com a criana.
Explicar famlia as causas da fadiga.
Identificar e controlar fatores que levam o paciente a fadiga.
Identificar os fatores que contribuem e desencadeiam a fadiga.
Manter o ambiente calmo e tranquilo.
Monitorar os sinais de fadiga.
Orientar o acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Planejar perodos de repouso/atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortvel para o repouso da me.
295
Reduzir situaes de sobrecarga cardaca (reduzir esforo isotnico).
Marcha descoordenada
Intervenes de enfermagem
Incentivar o uso de muletas ou acessrios que auxiliem na locomoo.
Manter ambiente seguro livre de obstculos que causem acidente.
Registrar o nvel de habilidade para deambular.
296
adequado.
Ensinar as precaues de segurana ao indivduo.
Estimular a deambulao dentro de limites seguros.
Evitar colocar o paciente em posio que aumente a dor.
Evitar massagear as reas eritematosas.
Explicar ao paciente que ser feita a mudana de decbito.
Incentivar a mudana de decbito a cada duas horas ao paciente restrito no
leito.
Instruir o paciente para evitar quedas.
Investigar complicaes devido mobilidade prejudicada.
Investigar fatores que dificultam a mobilidade.
Manter o padro de eliminao intestinal.
Monitorar a eliminao intestinal.
Monitorar a funo urinria.
Orientar quanto importncia da deambulao.
Orientar quanto realizao de mobilidade mesmo que seja de maneira
passiva.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Prevenir lceras por presso.
Proteger as proeminncias sseas com filme transparente adesivo no estril.
Providenciar equipamento de segurana.
Realizar mudana de decbito.
Usar mecnica corporal para posicionamento.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de p e movimentar-se e o nvel de
ajuda necessrio para a utilizao de equipamentos.
297
Proteger rea de apoio e presso por meio do uso de colcho caixa de ovo.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo no leito.
298
Orientar a criana e ou acompanhante quanto posio do membro afetado
para evitar agravamento da deformidade.
Orientar quanto mudana de decbito para evitar lceras.
Prestar cuidados rigorosos para evitar agravamento do comprometimento da
funo muscular.
Sexualidade alterada
Intervenes de enfermagem
Encorajar o cliente a verbalizar suas preocupaes.
Esclarecer dvidas quanto ao uso de contraceptivos.
Estimular o cliente quanto atividade sexual de maneira segura.
Identificar fatores relacionados alterao na sexualidade.
Orientar o cliente quanto higienizao das partes ntimas.
Orientar o cliente quanto seletividade de parceiros.
299
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - CUIDADO CORPORAL
Capacidade de autocuidado prejudicada
Intervenes de enfermagem
Assistir ao paciente at que esteja apto a executar o autocuidado.
Avaliar a habilidade e capacidade de autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de higiene.
Estimular a participao nas atividades de autocuidado independente.
Estimular o autocuidado de acordo com a capacidade do paciente.
Estimular o paciente na participao das atividades da vida diria conforme o
nvel de capacidade.
Instruir o adolescente e os familiares sobre a rotina hospitalar quanto
higiene, a alimentao, a medicao, etc.
Oferecer a assistncia at que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir
o autocuidado.
Oferecer uma rotina de atividades de autocuidado.
Orientar a famlia e o cuidador da importncia de estimular o autocuidado.
Promover privacidade para as atividades de autocuidado no leito.
300
Manter a privacidade enquanto o paciente estiver tomando banho.
Observar a condio da pele durante banho e/ou higiene.
Observar temperatura do banho a fim de reduzir episdio de vasodilatao e
consequente sncope.
Orientar o cliente quanto lavagem das mos.
Orientar o corte das unhas.
Orientar quanto higiene ntima.
Orientar quanto lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre a importncia da higiene e suas implicaes para a sade.
Promover adequao do seu ambiente as restries fisiolgicas (cadeira de
rodas, assento sanitrio com apoio).
Proporcionar privacidade durante a rotina de banho e/ou higiene.
Providenciar a segurana do banheiro (piso antiderrapante, barras para as
mos).
Realizar banho no leito.
Realizar troca de roupas aps o banho.
Trocar roupas de cama diariamente.
Utilizar recursos de apoio no banho de asperso (apoio e cadeirinha).
301
Encorajar a criana e ou acompanhante para continuar a rotina de higiene
quando retornar a casa.
Encorajar a troca de roupas aps o banho.
Encorajar o paciente e a famlia para continuar executando a rotina de higiene
quando retornar a casa.
Ensinar princpios de boa higiene.
Ensinar tcnica de escovao dos dentes.
Estimular hbitos dirios de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Investigar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Orientar a cortar as unhas e mant-las limpas.
Orientar a criana e ou acompanhante quanto escovao correta dos dentes e
ao enxgue da boca, conforme a capacidade de autocuidado da criana.
Orientar a criana e ou acompanhante quanto lavagem do couro cabeludo,
limpeza das unhas e higiene ntima, conforme a capacidade de autocuidado da
criana.
Orientar a lavagem do couro cabeludo, conforme a capacidade de autocuidado
do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas aps o banho, ou quando necessrio.
Orientar o paciente quanto importncia do autocuidado.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da rotina de higiene no hospital.
Orientar quanto necessidade de uma rotina diria de cuidado oral.
Orientar sobre a higiene corporal.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de higiene.
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre hbitos de higiene corporal e oral.
Providenciar material de higiene.
Trocar roupas de cama diariamente.
302
Higiene ntima prejudicada
Intervenes de enfermagem
Ajudar na realizao da higiene ntima no ps-parto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a higiene ntima.
Orientar necessidade de higiene ntima aps o parto.
Orientar prticas higinicas para o uso e a troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do perneo aps mico/evacuao.
Realizar higiene ntima no leito aps parto.
303
Realizar higiene perineal, aps cada evacuao.
Retirar prtese dentria.
304
Monitorar os sinais de infeco, a presena de sangramento, o aspecto e a cor
da pele ao redor.
Orientar a evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Orientar para manter o coto umbilical sempre seco.
Realizar a limpeza com lcool a 70%.
Realizar a limpeza diria com gua e sabo neutro.
Reforar a orientao de colocar fralda abaixo do coto umbilical.
305
Estimular a ingesto de nutrientes.
Lavar o local da inciso com gua e sabo, mantendo a regio bem seca.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica, caso prescrito.
Manter a higiene corporal.
Motivar cuidados de higiene com a inciso cirrgica.
Orientar o paciente a lavagem da inciso com gua e sabo e mantendo bem
seca.
Orientar o paciente e a famlia quanto aos sinais e sintomas de possvel
infeco.
Orientar o retorno para a retirada de pontos cirrgicos aps sete dias.
Orientar quanto importncia da higiene corporal.
Realizar o curativo com tcnica estril.
Ferida infectada
Intervenes de enfermagem
Avaliar a evoluo da ferida.
Avaliar as caractersticas do exsudato da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e os aspectos da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estril e no aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estril, conforme caractersticas do exsudato,
quando necessrio.
Lavar a pele circundante ao local da inciso com gua e sabo, mantendo a
regio bem seca.
Limpar o leito da ferida com soluo fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica, quando necessrio.
Manter a higiene corporal.
Monitorar a temperatura.
Observar as condies da sutura.
Observar e registrar secreo drenada.
Orientar o paciente e ou o acompanhante quanto importncia da higiene
corporal.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Realizar curativo sempre que necessrio, com tcnica assptica.
Utilizar cobertura antissptica ou bactericida, caso necessrio.
Verificar sinais e sintomas de infeco.
Ferida limpa
Intervenes de enfermagem
Avaliar o local da ferida cirrgica.
Avaliar o processo de cicatrizao.
Orientar o paciente e ou acompanhante quanto lavagem das mos antes e
306
aps o curativo da leso.
Reforar a orientao do paciente e do acompanhante quanto importncia da
higiene corporal.
Reforar a orientao criana e ou o acompanhante sobre cuidados com a
ferida e a cicatrizao.
Reforar a orientao quanto aos sinais e sintomas de possvel infeco.
Ferida traumtica
Intervenes de enfermagem
Avaliar a caracterstica da drenagem da ferida.
Avaliar a evoluo da ferida.
Avaliar as caractersticas do exsudato da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e os aspectos da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estril e no aderente.
Avaliar o local da ferida.
Encorajar para a ingesto adequada de nutrientes.
Lavar o local da inciso com gua e sabo, mantendo a regio bem seca.
Limpar o leito da ferida com soluo fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica.
Manter a higiene corporal.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Orientar quanto importncia da higiene corporal.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infeco.
Realizar curativos, diariamente utilizando tcnicas asspticas.
Verificar os sinais e os sintomas de infeco.
Fissura mamria
Intervenes de enfermagem
Desestimular manipulao excessiva dos mamilos.
Desestimular o uso de sabonetes, cremes e pomadas nos mamilos.
Ensinar os cuidados com as mamas.
Ensinar as tcnicas para fortalecimento dos mamilos.
Inspecionar as mamas quanto presena de rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mos antes de manipular mamas.
Orientar higiene das mamas, antes e aps as mamadas.
Orientar as maneiras de evitar algia ou rachadura dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para o aleitamento materno.
Ictercia neonatal
Intervenes de enfermagem
Monitorizar os nveis de bilirrubina srica.
Observar a frequncia, aspecto e quantidade das eliminaes.
Promover motilidade gastrointestinal, por meio da alimentao e estimulao
de evacuaes.
307
Realizar o balano hdrico rigoroso.
Realizar os cuidados com o recm-nascido caso ele esteja em fototerapia.
Registrar os aspecto e a colorao da pele e as reas atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou trs horas.
Ingurgitamento mamrio
Intervenes de enfermagem
Aplicar compressa quente nas mamas ingurgitadas.
Avaliar as mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamrio.
Ordenhar o leite materno.
Orientar o esvaziamento prvio da mama antes de cada mamada.
Orientar sobre o uso de suti adequado.
308
Instruir quanto ingesto de lquidos.
Investigar sensibilidade (trmica, dolorosa e ttil) das leses.
Localizar reas possveis de leso de lcera por presso e proteg-la.
Manter a higiene da pele.
Manter a pele limpa e seca.
Manter lenis limpos e lisos.
Manter o paciente seco, livre de secrees e eliminaes.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar a higiene corporal e oral.
Orientar quanto importncia da higiene corporal.
Orientar que a frico da pele seja realizada com a polpa digital.
Orientar sobre a mudana de decbito de duas em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Prevenir leses na pele e proteg-la contra infeco.
Proteger a pele contra infeco.
Realizar curativo dirio ou quando necessrio.
Realizar curativo oclusivo e limpo na rea afetada.
Realizar massagem na pele.
Realizar mudana de decbito.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Utilizar superfcie de suporte para diminuir reas de presso.
Verificar a ingesto da dieta.
309
Mucosa ocular prejudicada
Intervenes de enfermagem
Discutir a importncia da higiene ocular diria.
Inspecionar os olhos quanto a leses ou inflamaes.
Limpar e remover secrees oculares diariamente ou quando necessrio.
Necrose
Intervenes de enfermagem
Aquecer membros se necessrio.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar reas de presso.
Manter cuidado com a amputao.
Manter cuidado com leses.
Orientar cuidados com os ps.
Prevenir lcera por presso.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo dirio.
Supervisionar a pele circunvizinha leso.
Pele seca
Intervenes de enfermagem
Avaliar a hidratao da pele.
Avaliar as caractersticas de leses na pele.
Avaliar o grau de desidratao da pele.
Avaliar parmetros laboratoriais (ureia elevada).
Avaliar turgor cutneo e nvel de hidratao da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade de ingesto de
lquidos.
Encorajar o paciente e a famlia a continuar executando a rotina de cuidados
com a pele, quando retornar a casa.
Estimular a ingesto de lquidos.
Estimular o cuidado corporal, utilizando hidratantes e leos.
Evitar massagem sobre as salincias sseas.
Evitar o uso de sabo na rea ressecada.
Examinar as condies da pele, quando adequado.
Hidratar a pele com compressas umedecidas.
Identificar fatores desencadeantes ou agravantes.
Instruir a criana e ou o acompanhante sobre a importncia do cuidado com a
pele.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Manter a pele hidratada.
Monitorar as reas ressecadas da pele.
Orientar o paciente a evitar gua quente e usar sabo suave no banho.
310
Orientar o paciente e a famlia a respeito da rotina de cuidados com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Orientar quanto exposio da pele luz solar.
Orientar quanto hidratao da pele com produtos.
Orientar quanto ingesto adequada de nutrientes.
Orientar quanto ingesto hdrica.
311
Orientar o cliente quanto ao banho antes de dormir.
Orientar a hidratao da pele.
Orientar mudana de decbito de duas em duas horas.
Orientar o paciente a evitar gua quente e usar sabo suave no banho.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da rotina de cuidados com a pele.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Orientar uso de hidratante.
Promover suporte nutricional adequado.
Proteger as proeminncias sseas em cada troca de posio corporal e aplicar
filme transparente.
Verificar a ingesto da dieta.
312
Manter leito da ferida mido.
Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a aparncia da pele
circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional do paciente.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco da lcera.
Mudar o decbito no leito a cada duas horas.
Orientar a famlia e/ou o cuidador a realizar os procedimentos de cuidado
com a ferida.
Orientar quanto importncia da higiene corporal.
Orientar quanto mudana de posio.
Posicionar o paciente a cada duas horas de modo a evitar presso prolongada.
Realizar curativos, diariamente utilizando tcnicas asspticas.
Supervisionar a pele circunvizinha leso.
Trocar curativo quando adequado.
Utilizar colches e cama apropriados, quando adequado.
313
Manter o paciente hidratado.
Manter o paciente livre de correntes de ar.
Manter o recm-nascido hidratado.
Monitorar a colorao da pele.
Monitorar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Monitorar a diminuio do nvel de conscincia.
Monitorar e registrar sinais neurolgicos.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar nvel de conscincia.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
Monitorar risco de convulses.
Monitorar temperatura axilar e frequncia cardaca a cada duas horas.
Observar os sinais precoces de hipertermia: pele ruborizada, cefaleia, fadiga e
perda do apetite.
Observar reaes de desorientao e/ou confuso.
Observar sinais de desidratao.
Observar tremores e diaforese profusa.
Orientar a criana e ou o acompanhante quanto importncia de adequada
ingesto de lquidos.
Orientar a reposio de lquidos aps atividades com grandes gastos de
energia.
Orientar banho com gua morna.
Orientar quanto ao repouso.
Promover ambiente arejado.
Promover conforto para a criana.
Promover termorregulao positiva.
Promover um ambiente arejado.
Promover uma ingesto adequada de lquidos e de nutrientes.
Realizar balano hdrico.
Remover o excesso de roupas.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do bero aquecido e corrigir, caso
necessrio.
Verificar se as roupas ou cobertas so quentes para o ambiente ou para a
atividade planejada.
Verificar temperatura aps uma hora da administrao de antitrmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessrio.
314
Evitar infuses de lquidos gelados.
Explicar a parturiente causa de calafrio ps-parto.
Investigar sinais de infeco.
Manter o paciente aquecido com uso de cobertores.
Manter o paciente hidratado.
Manter o recm-nascido aquecido.
Manter o recm-nascido hidratado.
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a colorao da pele.
Monitorar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar e registrar os sinais neurolgicos.
Monitorar hipotermia.
Monitorar o desequilbrio de eletrlitos.
Monitorar o nvel de conscincia.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presena de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recm-nascido.
Observar a presena de cianose.
Observar os sinais precoces de hipotermia: pele fria, palidez e vermelhido.
Observar presena de tremores.
Oferecer cobertores.
Orientar banho com gua morna.
Promover aquecimento da cliente.
Promover conforto da cliente.
Realizar o balano hdrico.
Usar cobertas e outros recursos em caso de hipotermia.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do bero aquecido e corrigir, caso
necessrio.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessrio.
Termorregulao ineficaz
Intervenes de enfermagem
Avaliar a colorao e a temperatura da pele do recm-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulao do recm-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hiper-termia.
Identificar fatores de risco para hipertermia.
Manter a hidratao.
Manter a temperatura do ambiente em parmetro confortvel.
Manter ambiente em temperatura confortvel, com controle do sistema de ar
condicionado.
Monitorar a temperatura corporal do recm-nascido.
Monitorar a temperatura corporal pelo menos a cada quatro horas ou com
315
maior frequncia.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Monitorar e registrar frequncia e ritmos cardacos, presso arterial e
frequncia respiratria pelo menos a cada quatro horas.
Monitorar sinais vitais.
Orientar banho de acordo com a tolerncia.
Retirar lenis e roupas em excesso.
Choque sptico
Intervenes de enfermagem
Aprazar e supervisionar a administrao de antibiticos na primeira hora do
diagnstico mdico de sepse grave ou choque sptico, aps obteno das
culturas.
Coletar precocemente sangue, urina e secreo traqueal para cultura.
Controlar dbito urinrio continuamente.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar sinais de infeco.
Trocar curativo em insero de cateteres ou ferida cirrgica a cada 24 horas, ou
quando necessrio.
316
317
Examinar possveis sinais de choque.
Explicar ao paciente e ou a famlia quanto aos possveis problemas cardacos
(tontura, indigesto, nusea, falta de ar).
Garantir a titulao ideal das doses de vasopressor e inotrpico.
Identificar a utilizao de medicamentos que diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores fisiopatolgicos que diminuam a frequncia cardaca.
Inspecionar a pele quanto palidez e cianose.
Inspecionar para edemas de membros inferiores ou outras localizaes.
Manter a posio corporal em semifowler.
Manter o balonete do cateter de artria pulmonar desinsuflado.
Manter os sistemas com transdutores de presso preenchidos com soluo
salina heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de presso nivelados com o eixo flebosttico do cliente
e realizar a zeragem das presses hemodinmicas a cada 12 horas, ou
quando necessrio.
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrio mdica.
Medir e registrar com exatido o balano hdrico.
Mensurar presso capilar pulmonar a cada oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a presso arterial sistmica, frequncia
cardaca, presso venosa central ou presso de trio direito, presso da artria
pulmonar e dbito cardaco.
Monitorar o balano hdrico.
Monitorar o estado mental.
Monitorar o estado respiratrio em busca de sintomas de falncia cardaca.
Monitorar perfis de coagulao.
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco diminudo.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou aprazar conforme necessidade.
Monitorizar medicamentos para controlar a presso arterial.
Observar presena de pele fria e pegajosa para diagnstico.
Observar sinais de dispneia.
Pesar diariamente a criana antes do caf da manh.
Promover estabilizao hemodinmica por meio da ressuscitao volmica
prescrita pelo mdico.
Realizar balano hdrico rigoroso.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz excessiva no ambiente).
Verificar a presena de edema ou distenso da veia jugular.
Verificar e monitorar os sinais vitais.
Hemorragia
318
Intervenes de enfermagem
Aplicar presso no local da hemorragia.
Avaliar a resposta do recm-nascido a medicaes vaso-pressoras.
Avaliar a resposta do recm-nascido reposio de volume vascular.
Avaliar nvel de conscincia.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar a administrao de lquidos ou hemoderivados, conforme
prescrio.
Monitorar a colorao da pele.
Monitorar o balano hdrico.
Monitorar o nvel de conscincia.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
Observar sinais de choque hipovolmico.
Orientar cliente quanto restrio de atividades.
Prevenir choque.
Realizar a prova do lao.
Realizar balano hdrico.
Realizar controle hidroeletroltico.
Realizar curativo compressivo no local da hemorragia.
Realizar curativo oclusivo.
Realizar ou auxiliar na transfuso de hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Registrar dbito urinrio inferior a 30ml/hora.
Hemorragia ps-parto
Intervenes de enfermagem
Avaliar involuo uterina.
Avaliar o tnus uterino.
Avaliar resposta terapia de fluidos.
Identificar risco de hemorragia.
Identificar os sinais de choque hipovolmico.
Inspecionar as caractersticas dos lquios.
Massagear o fundo uterino em contrao durante perodo de Greenberg.
Monitorar o dbito urinrio.
319
Monitorar a presso arterial e pulso perifrico.
Orientar esvaziamento da bexiga.
320
Intervenes de enfermagem
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os rudos intestinais diariamente.
Auscultar sons respiratrios.
Avaliar o hematcrito.
Avaliar a qualidade e a fora dos pulsos perifricos.
Cobrir membros inferiores com lenis leves.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso dos gases arteriais e avaliar
lactato srico pela gasometria arterial.
Controlar a ingesto hdrica.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose venosa profunda.
Estimular a deambulao.
Incentivar a caminhada e o aumento das atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a administrao da oxigenoterapia.
Monitorar a pele.
Monitorar aparecimento de leses nos ps.
Monitorar as tendncias da presso sangunea, frequncia e ritmo cardacos,
frequncia respiratria e nvel de conscincia.
Monitorar colorao, temperatura e umidade da pele.
Monitorar efeitos da medicao anticoagulante.
Monitorar os pulsos perifricos.
Monitorar sinais de complicao pulmonar.
Monitorar sinais de sangramento.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro horas.
Mudar decbito de duas em duas horas.
Orientar correo postural durante permanncia em p.
Orientar o cliente quanto elevao do membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de compresso.
Orientar sobre longa permanncia em p.
Posicionar o paciente com membros alinhados corretamente.
Posicionar membros em posio de declive.
Prevenir choque hipovolmico.
Prevenir lcera por presso.
Supervisionar a pele do paciente.
Supervisionar estado de acidose metablica e monitorar a saturao venosa
mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxignio.
Verificar a presena de arritmias, registrar e relatar a equipe.
321
Motivar ingesto de lquidos.
Reforar as orientaes sobre dieta e regime teraputico.
322
Monitorar o equilbrio de lquido.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar presena de dispneia e fadiga.
Monitorar sinais de pr-eclmpsia.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre a importncia da comunicao
a qualquer desconforto torcico.
Orientar dieta hipossdica e hipoproteica.
Orientar paciente e a famlia sobre modificao de fatores de risco (parar de
fumar, dieta e exerccios) conforme apropriado.
Orientar perodos de repouso frequente para maximizar a perfuso perifrica.
Orientar quanto importncia da reduo do estresse.
Orientar quanto importncia de reduo do sal da dieta,
Orientar quanto ao repouso.
Orientar quanto ao uso contnuo de medicamentos anti-hipertensivos.
Orientar quanto aos exerccios moderados.
Orientar repouso relativo.
Realizar o controle hidroeletroltico.
Reduzir a ansiedade.
Supervisionar a ingesto da dieta.
Risco de choque
Intervenes de enfermagem
Atentar para sinais de choque.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar monitoramento cardaco.
Identificar estado cardaco.
Monitorar o ritmo e a frequncia cardaca, a presso arterial e o pulso
perifrico a cada trs horas.
323
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese, confuso, irritabilidade e
tremores) e administrar glicose hipertnica 50% in bolus tal como prescrito,
quando necessrio.
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia,
hlito de ma verde, fraqueza).
Verificar glicemia capilar com frequncia e realizar rodzio de puno das
falanges dos membros.
Risco de hemorragia
Intervenes de enfermagem
Avaliar exames hematolgicos.
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Evitar a administrao de medicaes intramusculares e endovenosas.
Evitar a administrao de trombolticos.
Exercer presso no local de retirada da venopuno.
Identificar a causa desencadeante da hemorragia.
Identificar fatores de risco para sangramento.
Investigar o aparecimento de petquias na pele.
Monitorar a funo neurolgica.
Monitorar o enchimento capilar.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais.
Orientar quanto prtica de atividades que causem acidentes.
Orientar sobre sinais de hemorragia para o cliente.
Preparar o cliente para procedimentos.
Realizar a prova do lao.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de acordo com o calibre das veias.
324
Intervenes de enfermagem
Cobrir os membros inferiores com lenis leves.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre os sinais e sintomas de trombose venosa pro-funda.
Estimular a deambulao.
Monitorar a colorao e a temperatura dos membros.
Monitorar o aparecimento de leses nos ps.
Monitorar os efeitos da medicao anticoagulante.
Monitorar sinais de complicao pulmonar.
Mudar decbito de duas em duas horas.
Orientar uso de meias elsticas compressivas.
Posicionar membros em posio de declive.
Posicionar membros inferiores acima do nvel do corao.
Risco de sangramento
Intervenes de enfermagem
Observar e registrar presena de sangue.
Observar presena de manchas no corpo do paciente.
Orientar a acompanhante para manter o paciente em repouso.
Orientar a acompanhante para realizar atividade recreativa no leito.
Orientar a criana e ou o acompanhante sobre a escovao dos dentes.
Orientar o paciente para manter repouso.
Sangramento
Intervenes de enfermagem
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar presso no local do sangramento.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal alterado.
Evitar a administrao de trombolticos.
Evitar a realizao de lavagem gstrica.
Exercer presso no local de retirada da venopuno.
Identificar a causa do sangramento.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Inspecionar caractersticas de cor, frequncia e presena de cogulos.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento.
Monitorar a administrao de lquidos ou hemoderivados, conforme
prescrio.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Monitorar os exames hematolgicos.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar sangramento vaginal.
Monitorar sinais vitais de trinta em trinta minutos.
325
Observar o aspecto e a durao do sangramento.
Observar se h sinais de hemorragia.
Orientar quanto a no retirada de cogulos ou crostas na regio das narinas, se
epistaxe.
Orientar quanto restrio de atividades.
Prevenir choque.
Promover reduo de estresse.
Providenciar medidas de alvio dor/conforto.
Realizar balano hdrico.
Realizar curativo compressivo no local do sangramento.
Realizar curativo oclusivo.
Realizar higiene oral com bonecas de gazes, se hematmese.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de acordo com o calibre das veias.
Coma grave
Intervenes de enfermagem
Avaliar o nvel de conscincia por meio da Escala de Coma de Glasgow.
Identificar a causa do coma.
Implementar uma rotina de higiene ocular em paciente comatoso.
Monitorar os sinais vitais.
Realizar a avaliao neurolgica do paciente.
Cognio prejudicada
Intervenes de enfermagem
Apoiar o processo de tomada de deciso.
Avaliar a cognio.
Avaliar o estado psicolgico.
Estimular a verbalizao de emoes dolorosas.
326
Estimular o paciente a identificar fatores estressores como situaes, eventos e
interaes pessoais.
Comportamento desorganizado
Intervenes de enfermagem
Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distrbio comportamental
no lactente: as respostas inadequadas aos estmulos, como a falha em
responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente um processo do
desenvolvimento e que sua participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar a modificar parte do
comportamento do lactente, enfatizando que a maturao do beb no est
totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar com o estresse imposto pelo
comportamento.
Comprometimento neuropsicomotor
Intervenes de enfermagem
Auxiliar a criana no autocuidado.
Estar atento s formas de comunicao utilizadas pela criana.
Monitorar a protruso da lngua.
Monitorar o tnus muscular, os movimentos motores, o modo de andar e a
propriocepo (cinestesia).
Monitorar os tremores.
Confuso
Intervenes de enfermagem
Avaliar risco de drogadio.
Estimular a respirao profunda e lenta.
Manter o ambiente seguro.
Manter o paciente seguro no leito com o uso de grades protetoras.
Oferecer apoio psicolgico.
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao espao.
Proporcionar terapia de orientao para a realidade.
Realizar terapia de orientao para a realidade.
Convulso
Intervenes de enfermagem
Afastar objetos possveis de machucar a criana.
Aspirar s secrees da cavidade oral.
Colocar a criana em decbito lateral para facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessrio.
327
Higienizar a criana se ocorrer liberao de esfncter.
Observar os sinais e sintomas na crise convulsiva.
Proteger a cabea da criana, colocando, se necessrio, travesseiro na cabeceira.
Delrio
Intervenes de enfermagem
Avaliar o risco de drogadio.
Informar ao paciente toda a rotina diria.
Manter o ambiente seguro.
Oferecer segurana ao paciente.
Proporcionar nvel adequado de cuidado.
328
Monitorar eliminao urinria.
Monitorar as mudanas no nvel de conscincia do paciente.
Monitorar o padro respiratrio.
Monitorar os sinais menngeos de rigidez na nuca.
Monitorar os sinais vitais.
Observar colorao da pele e a temperatura.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina diria consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar a interao.
Usar gestos/objetos para aumentar a compreenso das comunicaes verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao interagir com o paciente.
329
Monitorar altura, peso, ingesto nutricional, estado cardiolgico e pulmonar.
Monitorar ingesto da dieta.
Orientar a me/responsvel para fazer acompanhamento mensal da criana.
Orientar a me sobre os sinais e sintomas de crescimento e desenvolvimento
prejudicado da criana.
Reforar as orientaes sobre os cuidados com a alimentao da criana.
330
Imunizao deficiente
Intervenes de enfermagem
Encaminhar o cliente para a sala de imunizao.
Monitorar o controle do calendrio vacinal.
Orientar o cliente quanto importncia da imunizao.
Orientar quanto aos efeitos colaterais da vacinao.
Verificar o carto de vacina do cliente.
Infeco
Intervenes de enfermagem
Atentar para sinais de choque sptico.
Avaliar a eficcia do tratamento para a infeco.
Avaliar o nvel de conscincia.
Avaliar o nvel de resposta neurolgica do recm-nascido.
Encorajar ingesto adequada de nutrientes.
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos familiares do recm-nascido.
Estimular a amamentao precoce.
Identificar fatores de risco para infeco no recm-nascido.
Instituir precaues de acordo com instituio.
Isolar o paciente se necessrio.
Lavar as mos antes e depois de manusear o paciente.
Limitar as visitas, quando necessrio.
Monitorar a temperatura, o pulso e a respirao em intervalos regulares.
Monitorar as portas de entrada para infeco (stio cirrgico, acesso
intravenoso, leses cutneas).
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os comportamentos de higiene das mos dos profissionais que
prestam assistncia ao paciente.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais vitais.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recm-nascido.
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
331
Promover ingesto nutricional adequada.
Proporcionar repouso.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de fraldas.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possvel.
Risco de infeco
Intervenes de enfermagem
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia com tcnica assptica.
Avaliar a susceptibilidade para infeco.
Avaliar cicatrizao da ferida.
Avaliar locais de insero de cateteres quanto presena de hipertermia.
Avaliar o estado nutricional.
Avaliar os cuidados com a higiene.
Avaliar realizao de higiene pessoal pela criana e ou acompanhante.
Controlar os lquidos e eletrlitos.
Encorajar e manter a ingesto calrica e proteica na dieta.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono adequados, imunizao) para
minimizar o risco de infeco.
Ensinar sobre infeco perineal associada falta de higiene local.
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos familiares do recm-nascido.
Estimular a amamentao precoce.
Evitar o deslocamento do cliente.
Identificar os fatores de risco para infeco no recm-nascido.
Inspecionar os pontos da episiorrafia diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirrgica.
Instruir os visitantes e funcionrios para lavarem as mos antes de se
aproximarem do cliente.
Instruir sobre os cuidados necessrios com o local de descontinuidade na pele,
para evitar infeco.
Investigar fatores predisponentes para o aumento do risco de infeco.
Isolar o cliente quanto ao agente etiolgico.
Limitar as visitas, quando apropriado.
Manter vias areas permeveis.
Monitorar os exames laboratoriais.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco.
Monitorar os sinais vitais.
332
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recm-nascido.
Monitorar portas de entrada para infeco (stio cirrgico, acesso intravenoso,
leses cutneas).
Monitorar ruptura da membrana amnitica.
Monitorar sinais e sintomas de infeco na ferida cirrgica e ou nos cateteres.
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
Monitorar temperatura e frequncia respiratria.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Orientar a criana e/ou o acompanhante sobre a importncia de lavar as mos
e manter a higiene corporal.
Orientar a purpera a completar esquema vacinal (antitetnica).
Orientar a utilizao de mscara de proteo respiratria.
Orientar o cliente e seus familiares quanto transmisso de infeces
endgenas e exgenas.
Orientar os familiares sobre a importncia de usar a mscara e lavar as mos
antes e aps contato com o paciente.
Orientar quanto deambulao precoce.
Orientar sobre os cuidados com ferida cirrgica/episiorrafia.
Prevenir a infeco cruzada.
Promover limpeza pessoal e ambiental para diminuir a ameaa de
microorganismos.
Proteger a criana contra infeco.
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada troca de fraldas.
Realizar curativo oclusivo dirio no cateter venoso central com clorexidina
alcolica 0,5% ou lcool 70%.
Realizar curativo sempre que necessrio.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possvel.
Supervisionar a pele.
Trocar acesso venoso perifrico conforme protocolo.
Utilizar mscara, luvas e outros EPI sempre ao manusear o paciente.
Utilizar tcnicas asspticas apropriadas aps cada curativo.
Verificar o local da inciso cirrgica aps cada curativo.
333
Realizar palpao de linfonodos.
Utilizar tcnicas asspticas na troca do curativo e proce-dimentos invasivos.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA
PERCEPO DOS RGOS DOS SENTIDOS
Audio diminuda
Intervenes de enfermagem
Avaliar se a faixa etria se condiz com a reduo auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo prolongado que interfiram na
audio.
Determinar como se comunicar efetivamente com o paciente, usando gestos,
palavras escritas, sinais ou leitura labial.
Encorajar o paciente a expressar seus sentimentos sobre a perda da audio.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a perda da audio.
Escutar com ateno a criana ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito do tratamento e procedimento.
Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo tempo em que olha para o paciente,
evitando baixar a voz no final da frase.
Falar devagar, com clareza e conciso.
Obter ateno do paciente por meio do toque.
Permitir acompanhamento de familiares na facilitao da comunicao.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda da
audio.
Reforar a importncia de aparelho auditivo, quando necessrio.
Registrar a informao quanto ao dficit de audio da criana ou adolescente.
Registrar a informao quanto ao dficit de audio do paciente.
334
Usar tcnicas de feedback para ter certeza de que o paciente escutou e entendeu.
Clica
Intervenes de enfermagem
Avaliar a clica quanto localizao, frequncia e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da clica.
Ensinar medidas no farmacolgicas para alvio da dor.
Monitorar a satisfao da criana com o controle da dor, a intervalos
especficos.
Oferecer informaes sobre as causas da clica.
Dismenorreia
Intervenes de enfermagem
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps a administrao de analgsico.
Monitorar a administrao de analgsico, de acordo com a prescrio mdica.
Oferecer informaes adolescente sobre a dor, suas causas, tempo de
durao, quando necessrio.
Promover conforto e medidas que ajudem a diminuir a dor.
Disria
Intervenes de enfermagem
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor por meio de um
levantamento constante da experincia de dor.
Avaliar as caractersticas da eliminao urinria.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprometem a eliminao
urinria.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o incio, durao, a frequncia, a
qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Documentar a colorao e as caractersticas da urina.
Estimular a ingesto de lquido para diminuir a concentrao urinria.
Estimular ingesto de lquidos.
Evitar irritantes externos, como desodorante e limpadores vaginais.
Incentivar a mico frequente a cada duas a trs horas.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio da dor, se possvel.
Manter um registro da ingesto e da eliminao de lquidos.
Monitorar a eliminao urinria.
Monitorar a resposta aos analgsicos.
Monitorar a satisfao do paciente com o controle da dor, a intervalos
especficos.
Monitorar exames laboratoriais.
Monitorar os sinais e os sintomas de infeco urinria.
Observar o padro de mico do paciente.
335
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas, tempo de durao, quando
apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto importncia da higiene ntima aps cada mico.
Orientar quanto necessidade de higiene adequada.
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade,
conforme prescrio.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para estimular a eliminao urinria.
336
Manter repouso no leito.
Monitorar a satisfao do paciente com o controle da dor, a intervalos
especficos, aps administrao de medicamento.
Monitorar e registrar a eficcia e os efeitos do medicamento administrado.
Observar indicadores no verbais de desconforto.
Observar os sinais no verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradvel para o repouso e sono adequados e
facilitar o alvio da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradvel.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Orientar o paciente quanto necessidade de repouso durante a dor.
Preparar a criana para o procedimento de administrao de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na diminuio da dor.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experincia de
dor (por ex.: medo, fadiga, monotonia e falta de informao).
Selecionar medidas de alvio da dor, quando necessrio.
Usar as medidas de controle da dor antes que a mesma se agrave.
Verificar o nvel de desconforto com o paciente.
Dor aguda
Intervenes de enfermagem
Ajudar o paciente a ficar em posies confortveis.
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo com a necessidade.
Atentar para deixar o paciente em posio dorsal aps puno lombar, a fim
de evitar a cefaleia postural.
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e durao.
Avaliar a eficcia da medicao, aps sua administrao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor.
Avaliar a intensidade e a tolerncia da dor.
Avaliar a resposta do recm-nascido medicao analgsica.
Avaliar a controle da dor.
Avaliar os sintomas fsicos e indcios comportamentais da criana.
Avaliar a resposta medicao.
Avaliar as terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Encorajar a presena da famlia do recm-nascido durante momento de dor.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controlar a dor.
Ensinar medidas no invasivas de alvio da dor.
Estimular a verbalizao da dor.
Explicar a causa da dor, se possvel.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alvio da dor.
337
Fornecer atividades de diverso, como livros, brinquedos e artes.
Fornecer medidas de conforto, como massagem, reposicionamento e instruo
sobre respirao profunda e tcnicas de relaxamento.
Identificar atitudes em relao dor.
Identificar causas da dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que aliviam a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Investigar queixas de dor.
Monitorar a dor aps administrao de medicamento.
Monitorar a eficcia da modalidade de administrao da medicao.
Monitorar a satisfao da paciente com o controle da dor.
Monitorar o efeito teraputico do medicamento no cliente.
Monitorar sinais vitais e comportamento do recm-nascido.
Oferecer privacidade durante a experincia dolorosa.
Orientar posio adequada durante amamentao.
Posicionar adequadamente o recm-nascido.
Promover ambiente tranquilo.
Promover sono e repouso do recm-nascido.
Proporcionar informaes corretas sobre as medicaes para o controle da dor,
para reduzir o medo de adio a drogas.
Proporcionar um ambiente calmo.
Registrar a eficcia e os efeitos adversos da medicao administrada.
Registrar as caractersticas da dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliao da dor.
Verificar o nvel de desconforto com a paciente.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Dor crnica
Intervenes de enfermagem
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor.
Avaliar a eficcia do medicamento aps a administrao.
Avaliar o controle da dor.
Avaliar resposta medicao.
Avaliar terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Discutir com o indivduo a eficcia da combinao de tcnicas fsicas e
psicolgicas com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experincia da dor.
Eliminar a causa da dor.
Encorajar a criana a perceber que as intervenes so tentativas de ajuda.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controle da dor.
338
Estabelecer metas para o controle da dor com a criana e a famlia e avali-las
regularmente.
Estimular verbalizao da dor.
Explicar origem da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da dor, ao tratamento e aos efeitos
colaterais.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alvio da dor.
Identificar atitudes em relao dor.
Identificar causas da dor.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem as estratgias que foram bemsucedidas com a dor prvia.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que aliviam a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Investigar a experincia da dor usando a escala de investigao apropriada ao
desenvolvimento da criana e avaliando o seu comportamento.
Investigar os efeitos da dor crnica sobre a vida do indivduo.
Monitorar a dor aps administrao de medicamento.
Monitorar a satisfao da paciente com o controle da dor.
Promover um ambiente confivel para a criana e acompanhante.
Registrar as caractersticas da dor.
Tranquilizar o paciente de que voc sabe que a dor real e o ajudar a
enfrent-la.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliar a dor.
Verificar o nvel de desconforto do paciente.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Dor cutnea
Intervenes de enfermagem
Avaliar a eficcia do medicamento aps a administrao.
Avaliar dor quanto frequncia, localizao e durao.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, fatores que aliviam a dor.
Registrar as caractersticas da dor.
Verificar sinais subjetivos da dor.
339
Ensinar tcnicas de relaxamento e de concentrao.
Estimular a deambulao.
Explicar a origem da dor.
Monitorar as contraes uterinas.
Orientar a posio decbito lateral esquerdo.
Realizar massagem na regio sacrococcgea.
Dor epigstrica
Intervenes de enfermagem
Ajudar o paciente a ficar em posies confortveis.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o incio, a durao, a frequncia,
a qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Monitorar a dor aps administrao de medicamento.
Registrar a ingesto e a aceitao alimentar.
Registrar o vmito quanto s suas caractersticas e frequncia.
Verificar a posio e o dbito da sonda antes de cada alimentao, se sondado.
Dor musculoesqueltica
Intervenes de enfermagem
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e durao.
Avaliar a eficcia do medicamento, aps a administrao.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que aliviam a dor.
Orientar o cliente quanto ao repouso, para no estimular contraes
musculares ou articulaes.
Registrar as caractersticas da dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
340
Intervenes de enfermagem
Auxiliar no enfrentamento das contraes.
Avaliar a resposta da parturiente medicao.
Encorajar o esvaziamento da bexiga.
Encorajar para o banho de asperso.
Ensinar o movimento plvico durante trabalho de parto.
Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de parto.
Ensinar tcnicas de relaxamento concentrao.
Estimular a deambulao.
Explicar a origem da dor.
Monitorar as contraes uterinas.
Orientar a posio decbito lateral esquerdo.
Realizar a massagem na regio sacrococcgea.
Viso diminuda
Intervenes de enfermagem
Anunciar sua presena ao entrar no quarto do paciente.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas para aprender a ver com
outros sentidos.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento do ambiente.
Avaliar a acuidade visual, pedindo que o paciente leia material apresentado.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodao luz.
Avaliar os campos visuais e a percepo de profundidade.
Averiguar que os demais profissionais esto cientes da perda de viso do
paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Descrever o ambiente para o paciente.
Ensinar o paciente a ver com outros sentidos.
Fornecer estimulao sensorial usando o estmulo ttil, auditiva e gustativa na
ajuda da perda da viso.
Fornecer orientao da realidade quando o paciente estiver confuso ou
desorientado.
341
Identificar-se ao entrar no espao da criana/adolescente.
Incentivar a famlia e os amigos a visitarem o paciente.
Informar ao paciente quando houver as mudanas em seu quarto.
Investigar as causas da reduo visual.
Observar a reao da criana/adolescente viso diminuda.
Observar a reao do paciente viso diminuda.
Obter ateno do paciente por meio do toque.
Pedir ao paciente para identificar cores.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda de viso,
com seu impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicaes claras e concisas ao paciente sobre o tratamento e
procedimento.
Prover adequada iluminao no ambiente para o desempenho das atividades
da vida diria.
Prover informaes ao paciente sobre a reduo visual.
Risco de queda
Intervenes de enfermagem
Demonstrar medidas de preveno de queda.
Elevar grades do leito.
Ensinar medidas de segurana.
Ensinar sobre a preveno de quedas.
Risco de sufocao
Intervenes de enfermagem
Avaliar a criana em relao aos reflexos de nsia e deglutio.
Avaliar o estado respiratrio, pelo menos, a cada quatro horas ou de acordo
com os padres estabelecidos e comear a monitorao cardiopulmonar.
Colocar a criana em posio de decbito lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criana na posio de Fowler.
342
Realizar fisioterapia respiratria antes de alimentar a criana.
Trocar a posio da criana pelo menos a cada duas horas.
343
Estimular a participao da famlia na orientao e administrao de
medicaes.
Identificar os fatores que dificultam a aceitao do regime teraputico.
Incluir a criana/adolescente e ou o acompanhante nas decises relacionadas
ao cuidado sempre que possvel.
Orientar o paciente a respeito do tratamento proposto pela equipe
multidisciplinar.
Orientar o cliente acerca do regime teraputico.
Orientar o cliente acerca dos efeitos colaterais devido ao regime teraputico.
Supervisionar a administrao de medicaes.
344
quando necessrio.
Orientar a criana e ou o acompanhante sobre o motivo do aumento de dias de
internao hospitalar.
Orientar a paciente a apoiar a rea ao tossir, espirrar ou vomitar.
Realizar curativo com tcnica assptica.
345
Comunicar riscos a outros cuidadores.
Determinar o motivo/razo do comportamento.
Escutar atentamente a criana/adolescente e ou o acom-panhante e permitir
que expressem seus sentimentos verbalmente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
Manter grades do leito elevado.
Monitorar a sedao utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientao, agressividade, taquicardia,
hipertenso arterial, sudoreses e disfunes respiratrias.
Oferecer atividades de diverso voltadas reduo da tenso.
Proteger o paciente com uso de imobilizadores para limitar a agitao.
Providenciar vigilncia contnua do paciente e do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente prximo ao paciente.
Solicitar criana e ou o acompanhante que defina quais tipos de atividade
promovem conforto e incentiv-los a realiz-las.
Usar uma abordagem calma.
346
Apoiar o uso de mecanismos de defesa apropriados.
Avaliar nvel de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do paciente.
Dar a criana explanaes explcitas (conforme a idade), concisas sobre
qualquer fato que venha ocorrer.
Dar explicaes claras e sucintas sobre os cuidados prestados.
Diminuir os estmulos auditivos e visuais.
Encorajar a famlia a permanecer com o paciente, conforme apropriado.
Encorajar a paciente a expressar suas inquietaes.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Ensinar tcnica de relaxamento.
Esclarecer dvidas do paciente em relao ao tratamento.
Estabelecer relao de confiana com o paciente.
Estimular a comunicao com o paciente.
Estimular a criana a realizar atividades que promovem sentimentos de
conforto.
Estimular a verbalizao de sentimentos de medo.
Estimular mecanismos de adaptao sadios.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua ansiedade.
Evitar impor demandas criana.
Explicar a necessidade de permanecer no hospital para melhora do quadro
clnico.
Explicar para a criana todos os procedimentos a serem realizados, visando
reduzir a ansiedade.
Explicar todos os procedimentos a serem realizados para o cuidado.
Explorar com a paciente os meios para resolver os problemas que lhe causam
ansiedade.
Identificar dificuldades enfrentadas na aceitao da doena.
Identificar e reduzir os vrios estressores ambientais (pessoas).
Identificar quando o nvel de ansiedade se modifica.
Identificar, junto com a paciente, a causa da ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os mecanismos de defesa utilizados em
situaes difceis.
Monitorar nvel de ansiedade.
Monitorar o estado emocional do paciente.
Oferecer ambiente calmo.
Oferecer apoio psicolgico.
Oferecer atividades de diverso voltadas reduo da tenso.
Oferecer informaes adequadas quando solicitadas pela me.
Oferecer informaes reais sobre diagnstico, tratamento e prognstico.
Oferecer um ambiente calmo e agradvel.
Orientar paciente quanto ao uso de tcnicas de relaxamento.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
347
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente.
Promover adaptao do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover tcnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou minimizando os estmulos
irritantes.
Proporcionar bem-estar.
Remover a estimulao excessiva.
Respeitar silncios e choros que permitam a paciente entrar em contato com
suas emoes.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar apoio.
Usar uma abordagem calma e segura.
Utilizar brinquedo teraputico para facilitar a comunicao.
Depresso
Intervenes de enfermagem
Atentar para o risco de suicdio.
Manter ambiente seguro.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o adolescente, promovendo relao de confiana.
Promover adaptao do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover segurana e conforto.
Proporcionar bem-estar.
Reduzir estmulos ambientais.
Usar uma abordagem calma e segura.
Desesperana
Intervenes de enfermagem
Estimular o paciente a buscar razes que propiciem esperana de vida.
Promover esperana estimulando a espiritualidade do paciente.
348
Luto antecipado
Intervenes de enfermagem
Estimular a identificao de estratgias pessoais de enfren-tamento.
Implementar costumes culturais, religiosos e sociais no pro-cesso de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Medo (especificar)
Intervenes de enfermagem
Avaliar risco de drogadio.
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Dar criana/adolescente as informaes exatas sobre sua condio e
procedimentos e tratamentos agendados.
Dar informaes corretas, usando termos simples.
Encorajar a verbalizao de sentimentos de percepo e de medo.
Encorajar o paciente a verbalizar qualquer medo e preocupao relativa
doena.
Falar calma e lentamente.
Identificar quando o nvel de medo se modifica.
Incentivar os pais e os membros da famlia a permanecerem com a criana o
mximo possvel e a participarem de seu cuidado, quando apropriado.
Investigar o nvel de ansiedade do paciente.
Manter a voz calma.
Manter ambiente seguro.
Orientar a criana e/ou o adolescente para vises e rudos da instituio.
Orientar sobre o uso de tcnicas de relaxamento.
Orientar terapia de orientao para a realidade.
Passar a maior parte do tempo possvel conversando com a criana, para
lactentes e infantes, utilizar comunicao no verbal, como segurar e acarinhar.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Reconhecer o medo da criana e/ou adolescente.
Tranquilizar alegremente a criana de que tudo ficar bem.
Medo do parto
Intervenes de enfermagem
Avaliar o grau de medo durante trabalho de parto.
Avaliar resposta ao ensino sobre trabalho de parto.
Encorajar a comunicao sobre a fonte de medo.
Encorajar a presena de acompanhante durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Negao
Intervenes de enfermagem
Aproximar-se do paciente sem julg-lo.
349
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Desenvolver estratgias psicolgicas para promover aceitao da situao de
sade.
Identificar as causas desse sentimento.
Bem-estar prejudicado
Intervenes de enfermagem
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.
Observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solido,
buscando subsdios para compreender o estado emocional do paciente e
possibilitar-lhe apoio.
Oferecer apoio emocional.
Procurar proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida, fornecendo
condies de um sono tranquilo, aliviando sua dor, controlando o emocional e
o fluxo de visitas.
Usar medidas alternativas para alvio, como: construo de imagem,
relaxamento e biofeedback.
350
famlia.
Oferecer me oportunidades para expressar suas dvidas ou convices a
respeito da adequao de suas habilidades de maternidade.
Maternidade/Paternidade prejudicada
Intervenes de enfermagem
Apoiar os esforos familiares medida que eles se adaptarem s questes
mutveis das necessidades da famlia.
Discutir com os pais suas percepes e filosofias relacionadas ao seu papel na
famlia.
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar sentimentos e preocupaes.
Estimular a autoconfiana materna.
Estimular a me na participao dos cuidados com recm-nascido.
Estimular visitas da me ao recm-nascido.
Explicar a necessidade do acompanhamento do filho durante a hospitalizao.
Incentivar amamentao exclusiva.
Informar os pais sobre a sade do recm-nascido.
Oferecer aos pais oportunidades para expressarem suas dvidas ou convices
a respeito da adequao de suas habilidades de paternidade e maternidade.
Orientar a importncia do vnculo da famlia.
Orientar a me sobre a importncia da amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre cuidados com recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a me ao alimentar o recm-nascido.
351
Intervenes de enfermagem
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar sentimentos e preocupaes.
Estimular a autoconfiana materna.
Estimular a me na participao dos cuidados com o recm-nascido.
Estimular autoconfiana materna.
Estimular visitas da me ao recm-nascido.
Incentivar amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recm-nascido.
Orientar a me sobre a importncia da amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre a rotina do servio.
Orientar a me sobre os cuidados com o recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a me alimentar o recm-nascido.
Supervisionar a me na hora de alimentar o recm-nascido.
Tristeza crnica
Intervenes de enfermagem
Estimular o dilogo.
Incentivar a visita de familiares.
Proporcionar mtodos de distrao.
352
Intervenes de enfermagem
Apoiar a famlia durante as fases de negao, raiva, barganha e aceitao do
luto.
Apoiar os cuidadores no enfrentamento do problema.
Avaliar a compreenso que a famlia tem sobre o processo de doena.
Avaliar o impacto da situao de vida do paciente sobre papis e
relacionamentos familiares.
Encorajar a famlia a verbalizar sentimentos sobre o indivduo doente.
Encorajar o envolvimento da famlia, se apropriado.
Propiciar uma atmosfera de aceitao.
353
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL COMUNICAO
Comunicao prejudicada
Intervenes de enfermagem
Conversar sobre o problema da frustrao decorrente da incapacidade de
comunicar-se.
Dar ao cliente a oportunidade de tomar decises em relao aos cuidados.
Deixar que o paciente expressasse seus sentimentos e angstias.
Diminuir rudos externos e distraes.
Escutar o paciente atentamente e apoi-lo.
Estabelecer relao de confiana com a criana/adolescente.
Estabelecer relao de confiana com a genitora.
Estimular a comunicao verbal e no verbal.
Estimular a participao da me nos procedimentos/tratamentos.
Estimular o paciente e ou a famlia a compartilhar os pontos de vista e os
sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e simples.
Falar em um nvel mais alto, para que o mesmo consiga ouvir com clareza.
Falar pausadamente e em tom normal.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Fazer um esforo para compreender quando a pessoa estiver falando.
Identificar as barreiras na comunicao.
Identificar os fatores que interferem na comunicao.
Identificar as questes culturais que interfiram na comunicao.
Incentivar a famlia na vivncia dos sentimentos relativos aos problemas de
comunicao.
Inserir os fatores que promovam a audio e a compreenso.
Investigar deficincia auditiva.
Minimizar os sons desnecessrios no ambiente.
Monitorar as mudanas no padro da fala do paciente e no nvel de orientao.
Oferecer alternativas de comunicao como sinais, gestos, papel, caneta e
quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no momento da comunicao.
Ouvir atentamente.
Permitir a presena de visitas que estimulem a comunicao.
Proporcionar a socializao entre outras pessoas.
Proporcionar atmosfera de aceitao.
Proporcionar mtodos alternativos de comunicao.
Proporcionar privacidade para a cliente.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar o paciente pelo nome, dizer o
seu nome e dar ao paciente informao sobre o contexto).
Repetir, depois reformular, o pensamento se a pessoa demonstrar que no
354
compreendeu o significado completo.
Usar estratgias para melhorar a comunicao.
Usar o ldico na comunicao.
Usar o toque e os gestos para incentivar a comunicao.
Comunicao preservada
Intervenes de enfermagem
Elogiar a expresso dos sentimentos e das angstias pela criana.
Encorajar a comunicao da criana com outras pessoas.
Estimular a comunicao.
Orientar a acompanhante sobre a importncia de manter o dilogo com a
criana.
355
Falta de conhecimento sobre a doena e o tratamento
Intervenes de enfermagem
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso da criana/adolescente ou
me.
Avaliar a capacidade de aprendizagem da criana/adolescente ou me.
Avaliar as funes cognitivas e a compreenso das orientaes realizadas.
Ensinar a criana/adolescente ou me a respeito da doena, tratamento,
recuperao e reabilitao.
Ensinar ao paciente a respeito da patologia, tratamento, recuperao e
reabilitao.
Esclarecer as dvidas da me durante o tratamento da criana/adolescente.
Explicar os medicamentos prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Fazer referncias a grupos de suporte teraputico.
Orientar a respeito de suas limitaes.
Orientar sobre processo de adoecimento.
Reforar a importncia da cooperao com o regime teraputico.
356
Falta de conhecimento sobre as atividades fsicas
Intervenes de enfermagem
Adaptar orientaes sobre as atividades fsicas segundo grau de compreenso.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das orientaes realizadas.
Orientar a respeito de suas limitaes.
Orientar as atividades fsicas do dia a dia e suas condies hemodinmicas
durante o desempenho.
Promover educao em sade sobre a doena.
Solicitar avaliao multidisciplinar para atividades fsica.
357
358
Isolamento social
Intervenes de enfermagem
Avaliar suporte social.
Encorajar a participao em atividades sociais e comunitrias.
Encorajar maior envolvimento nas relaes estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criana/adolescente em suas atividades
sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas atividades sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criana/adolescente expressar seus
sentimentos.
Estimular as atividades sociais e comunitrias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu papel.
Oferecer treinamento apropriado de habilidades sociais.
Risco de desamparo
Intervenes de enfermagem
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do paciente.
Fazer referncia terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.
359
NO ESPAO
Orientao no tempo e no espao prejudicada
Intervenes de enfermagem
Evitar a frustrao do paciente com perguntas sobre orientao que ele no
possa responder.
Evitar situaes desconhecida, quando possvel.
Fornecer com frequncia informaes bsicas (lugar, tempo, e data) quando
necessrio.
Informar a criana/adolescente sobre pessoa, tempo e local, na medida das
necessidades.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e local, na medida das necessidades.
Observar a orientao no tempo, pelo correto conhecimento do dia, ms, poca
do ano, dia da semana e ano.
Observar se a criana/adolescente tem noo do tempo decorrido no hospital
ou entre eventos recentes.
Observar se o paciente tem noo do tempo decorrido no hospital ou entre
eventos recentes.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina diria consistente.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade, data de nascimento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital, andar, cidade, endereo).
Preparar o paciente para mudanas usuais na rotina e no ambiente.
Promover ambiente seguro.
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaborao da famlia ou do cuidador para ajud-lo.
Usar gestos e/ou objetos para aumentar a compreenso das comunicaes
verbais.
Usar uma abordagem calma interagindo com o paciente.
Usar uma abordagem que seja coerente.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
AUTOESTIMA, AUTOCONFIANA, AUTORRESPEITO,
ATENO, AUTOIMAGEM
Autoestima alterada
Intervenes de enfermagem
Auxiliar o indivduo a aceitar tanto os sentimentos positivos quanto os
negativos.
Avaliar a autoestima.
Avaliar estado mental, nvel de desenvolvimento e capacidade cognitiva.
Elogiar aes que o paciente foi capaz de realizar diante das suas dificuldades
relatadas.
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente sobre a forma
360
como pensa ou v a si mesma.
Enfatizar metas de comportamento.
Esclarecer qualquer concepo errnea que a pessoa tenha sobre si mesma,
sobre o cuidado ou as pessoas que prestam cuidados.
Estabelecer um relacionamento confivel entre a enfermeira e o cliente.
Estimular a criana/adolescente a verbalizar seus sentimentos.
Estimular aes para o autocuidado.
Estimular o indivduo a imaginar resultados e um futuro positivo.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas significativas.
Evitar a crtica negativa.
Examinar e reforar capacidades e traos positivos.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
Incentivar o exame do comportamento atual e suas consequncias.
Incentivar o paciente a participar das decises relacionadas ao seu
autocuidado de acordo com a sua capacidade.
Instruir o indivduo para identificar e expressar os sentimentos.
Proporcionar informaes confiveis e reforar as informaes j fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente seguro e promover a interao social.
Autoimagem alterada
Intervenes de enfermagem
Ajudar a identificar os aspectos positivos da imagem corporal.
Ensinar as mudanas fisiolgicas e as possveis mudanas na resposta sexual.
Ensinar o cliente a perceber a necessidade de se cuidar.
Identificar fatores que interferem na autoimagem.
Incentivar a expresso de sentimentos de insatisfao com a imagem corporal.
Oferecer apoio psicolgico.
Orientar o cliente quanto importncia de fazer a barba, cortar os cabelos,
cortar as unhas.
Proporcionar aceitao da imagem corporal.
361
Intervenes de enfermagem
Identificar fatores que interferem no distrbio da identidade pessoal.
Proporcionar aceitao da identidade pessoal.
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
RELIGIOSIDADE / ESPIRITUALIDADE
Angstia espiritual
Intervenes de enfermagem
Avaliar a importncia da espiritualidade na vida a criana/ adolescente e
acompanhante e no enfrentamento da doena.
Avaliar as crenas espirituais do paciente e da famlia.
Investigar o desejo de prtica espiritual acessvel
Investigar se h prtica hospitalar em conflito com suas crenas e a
religiosidade do cliente.
Oferecer literatura religiosa conforme solicitao da cliente e disponibilidade
no servio.
Ouvir as necessidades espirituais da criana/adolescente e acompanhante.
Ouvir as necessidades espirituais do cliente.
Proporcionar privacidade e silncio necessrios para as oraes dirias.
Providenciar visitas de liderana religiosa.
Solicitar visita de lder espiritual.
362
Proporcionar adaptao cultural.
Reconhecer a experincia cultural do paciente.
Reportar crenas.
Sofrimento espiritual
Intervenes de enfermagem
Avaliar o bem estar espiritual.
Avaliar as crenas espirituais do paciente e da famlia.
Encorajar a participao em grupos de apoio.
Encorajar o paciente a revisar fatos passados de sua vida e a focalizar os
eventos e os relacionamentos que tenham oferecido fora e apoio espirituais.
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experincia espiritual do paciente.
363
REFERNCIAS
ALBUQUERQUE, C.C. Termos da linguagem especial de Enfermagem
identificados em registros de uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. 2007. 120f. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal da
Paraba, Joo Pessoa.
ANABUKI, M. H. SAE: experincia prtica no Hospital Universitrio da
USP-SP. In: FRUM MINEIRO DE ENFERMAGEM. 3, 2002, Uberlndia.
Anais... Uberlndia: UFU, 2002. p. 87-96.
ANDRADE, L. L. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para clientes hospitalizados na Clnica de Doenas
Infecto-contagiosas do HULW/UFPB. 2010. 81f. Monografia (Graduao
em Enfermagem) Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal
da Paraba, Joo Pessoa, 2010.
ANTUNES, A. V. Sistema Integrado de Assistncia de Enfermagem
SIAENF: proposta do Hospital de Clnicas de Uberlndia. In: Frum
Mineiro, 3, 2002. Uberlndia. Anais... Uberlndia: UFU, 2002. p. 97-105.
ARAJO, A. A. Catlogo CIPE para insuficincia cardaca congestiva.
2009. 100f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Centro de Cincias
da Sade/Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa.
BARROS, A. L. B. L. O trabalho docente assistencial de enfermagem no
Hospital So Paulo da UNIFESP/EPM. 1998. 105 f. Tese (Livre
Docncia). Universidade de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, So
Paulo.
BARROS, M. E. S. Perfil de diagnsticos de enfermagem em crianas
internadas em clnica peditrica. 2010. Trabalho de Concluso de Curso.
(Graduao em Enfermagem Geral) - Universidade Federal da Paraba.
BARTZ, C. et al. ICNP Catalogues. Presented in: 6th Biennal European
of the Association for Common European Nursing Diagnoses,
Interventions and Outcomes (ACENDIO) Amsterdam, 19-21 April 2007.
p. 256-258. Available from:
<http://www.icn.ch/Acendio2007/ICNPcatalogues-042107.html>
Acesso em: 4 jul. 2007.
BENEDET, S. A.; BUB, M. B. C. Manual de Diagnstico de Enfermagem:
uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas bsicas e
364
na classificao diagnstica da NANDA. 2. Ed. Florianpolis: Bernncia,
1998/2011.
BESERRA, P. J. F. Mapeamento de termos atribudos s aes de
enfermagem nos registros dos componentes da equipe de enfermagem
da Clnica Mdica do Hospital Universitrio Lauro Wanderley - UFPB.
2003. 47 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem
Geral) - Universidade Federal da Paraba.
BESERRA, P. J. F. Significado e utilizao para a prtica profissional de
termos atribudos a fenmenos de enfermagem. 2006. 128f. Dissertao
(Mestrado em Enfermagem) Centro de Cincias da
Sade/Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa.
BITTENCOURT, G. K. G. D. Mapeamento de termos atribudos aos
fenmenos de enfermagem nos registros dos componentes da equipe
de enfermagem da Clnica Mdica do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB. 2003. 43f. Monografia (Graduao) Centro de
Cincias da Sade/Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa.
BITTENCOURT, G. K. G. D. Significado e utilizao para a prtica
profissional de termos atribudos a aes de enfermagem. 2006. 128f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Centro de Cincias da
Sade/Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa.
BITTENCOURT, G. K. G. D.; ARARUNA, J. F. Mapeamento de termos
atribudos aos fenmenos e as aes na linguagem especial da
enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva do HU/UFPB. 2003. 45 f.
Iniciao cientfica (Graduando em Enfermagem Geral) - Universidade
Federal da Paraba.
BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Comisso
Nacional de tica em Pesquisa - CONEP. Resoluo n. 196/96. Dispe
sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia, 1996.
BRASIL. Portaria GM/MS 551 de 13 de abril de 2005. Aprova o
documento Requisitos Comuns para Unidades de Terapia Intensiva de
Adultos do MERCOSUL. Braslia, DF: MS, 2005. Disponvel em:
<http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacaosanitaria/estabelecimentos-de-saude/uti/Portaria_551.pdf>. Acesso em:
25 fev. 2010.
BRASIL. Resoluo RDC 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispe sobre os
requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia
Intensiva e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 25 fev. 2010. Seo 1,
p. 48-9.
365
CABRAL, A. C. S. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para pacientes internados na Clnica Mdica do
HULW/UFPB. 2010. 66f. Trabalho de Concluso de Curso. (Graduao
em Enfermagem Geral) Universidade Federal da Paraba.
CANADIAN NURSES ASSOCIATION. Inclusion of nursing-related
patient outcomes in jurisdictional electronic health records. Canadian
Health Outcomes for Better Information and Care (C-HOBIC). Ontrio:
CNA; 2009. 42 p. 11.
CARPENITO, L. J. Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica
clnica. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
CARRARO, T. E. Resgatando Florence Nightingale: a trajetria da
enfermagem junto ao ser humano e sua famlia na preveno de
infeces. 1994. 119 f. Dissertao (Mestrado). Universidade Federal de
Santa Catarina, Centro de Cincias da Sade, Florianpolis.
CARVALHO, M. W. A. Catlogo CIPE para dor oncolgica. 2009. 89f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Centro de Cincias da
Sade/Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa.
CIANCIARULLO, T. I. et al. Instrumentos bsicos para o cuidar: um
desafio para a qualidade da assistncia. So Paulo: Atheneu, 2000.
COENEN, A.; KIM, T.Y. Development of terminology subsets using
ICNP. Int J Med Inform. [internet]. 2010. [Acesso em: 27 maio 2011]; v.
79, n. 2010, p.:530-8. Available from:
www.intl.elsevierhealth.com/journals/ijmi.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS. CIPE Verso 1.0:
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem/Comit
Internacional de Enfermeiros; [traduo Heimar de Ftima Marin]. So
Paulo: Algol Editora, 2007.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS. CIPE verso 2:
Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem: verso 2.0;
[traduo Heimar de Ftima Marin]. So Paulo: Algol Editora, 2011.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS. Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem Verso 1.0. Lisboa,
Portugal: Ordem dos Enfermeiros de Portugal, 2005. /Ttulo original:
International Classification for Nursing Practice ICNP Version 1.0/
CUBAS, M. R.; SILVA, S. H.; ROSSO, M. Classificao Internacional para
a Prtica de Enfermagem (CIPE): uma reviso de literatura. Rev.
Eletrnica Enferm [peridico na internet]. 2010 [acesso em 27 maio
2011]; 12(1):[8 screens].Disponvel em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n1/v12n1a23.htm.
366
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.; GEISSLER, A. C. Planos de
cuidados de enfermagem: orientaes para o cuidado individualizado
do paciente. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
DOORENBOS, A. Z. et al. Supporting dignified dying in the Philipines.
Int J Palliat Nurs [internet]. 2011. [Acesso em 27 de maio de 2011]; v.17,
n. 3, p.125-130. Available from:
http://www.researchgate.net/journal/13576361_International_journal_of_palliative_nursing.
FELISBINO, J. E. Processo de Enfermagem na UTI: uma proposta
metodolgica. So Paulo: EPU, 1994.
FURTADO, L. G. Construo de uma nomenclatura de diagnsticos de
enfermagem para a clnica mdica do HULW/UFPB. 2007. 120f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M. L. Centre for ICNP research and
development of the Federal University of Paraiba, Post-graduate
Program in Nursing Brazil [internet] Proceedings; 2-8 may 2011;
Malta. ICN International Conference, ICNP Consortium; [cited 15 June
2011]. 10p. Available from:
<http://www.icn.ch/images/stories/documents/programs/icnp/2011
_Federal_University_of_Paraiba_-_ICNP_Centre.pdf>
GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M. L. Classificao Internacional para a
Prtica da Enfermagem: insero brasileira no projeto do Conselho
Internacional de Enfermeiras. Acta Paulista de Enfermagem 2009; 22.
(Especial 70 anos): 875-9.
GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M. L. Processo de enfermagem e os
sistemas de classificao dos elementos da prtica profissional:
instrumentos metodolgicos do cuidar. In: Simpsio Nacional de
Diagnsticos de Enfermagem, 7, 2004, Belo Horizonte. Anais... Belo
Horizonte: ABEn, 29 de maio a 1 de junho de 2004, p. 31-43.
GARCIA, T. R.; NBREGA, M. M. L. Sistematizao da assistncia de
enfermagem: reflexes sobre o processo. In: CONGRESSO BRASILEIRO
DE ENFERMAGEM, 52, Recife. Anais... Recife: ABEn, 2001. p. 231-43.
GEORGE, J. et al. Teorias em enfermagem: os fundamentos para a
prtica profissional. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
GIACHETTA, L. Influncia do tempo de hospitalizao sobre o
desenvolvimento neuromotor de recm-nascidos pr-termo. Fisioterapia
e pesquisa. v.17, n.1, p.24-9, 2010.
367
GORDON, M. Nursing diagnosis: process and application. 3. ed. St
Louis: Mosby, 1994. 421p.
GOUVEA, J. A. Construo e validao de um instrumento de coleta de
dados para recm-nascidos internados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal do Hospital Universitrio Lauro Wanderley. 2007.
157f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da
Sade, Universidade Federal da Paraba.
GUTIERREZ, B. A. O. et al. Histrico de enfermagem. In:
CIANCIARULLO, T. I. et al. (Org.). Sistema de assistncia de
enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: cone, 2001. p. 131-63.
HANNAH, K. J. et al. Standardizing Nursing Information in Canada for
inclusion in Electronic Health Records: C-HOBIC. J. Am. Med. Inform
Assoc. 2009. [Acesso em 27 de maio de 2011]; n.16, p.524-530. Available
from: http://jamia.bmj.com/content/16/3.toc.
HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. So Paulo: EPU, 1979.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. International Classification
for Nursing Practice: Version 2011. Geneva, Switzerland: International
Council of Nurses, 2011a. Available from:
http://icnp.clinicaltemplates.org/icnp/download/.
INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES. eHealth Bulletin. Geneva,
Switzerland: International Council of Nurses, 2011b. Available from:
http://www.icn.ch/images/stories/documents/news/bulletins/icnp/I
CNP_Bulletin_June_2010_eng.pdf
INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES. Guidelines for ICNP
Catalogue Development. The Association. Geneva, Switzerland, 2008.
INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES. ICNP Bulletin. Geneva,
Switzerland: International Council of Nurses, 2010b. Available from:
http://www.icn.ch/images/stories/documents/news/bulletins/eHealt
h/ehealth_bulletin_june_2011.pdf
INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES. International
Classification for Nursing Practice Version 1. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses. 2005.
INTERNACIONAL COUNCIL OF NURSES. International
Classification for Nursing practice Version 2. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses. 2009.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. The International
Classification for Nursing Practice: a unifying framework the Alpha
version. Geneva: ICN, 1996.
368
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. Palliative care for dignified
dying. Geneva: The Association; 2009.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES: International Classification
for Nursing Practice Beta 2 Version. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses, 2001.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES: ICNP - International
Classification for Nursing Practice Beta. Geneva, Switzerland: ICN,
1999, 195p.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES. The International
Classification for Nursing Practice: a unifying framework - The Alfa
Version. Geneva, Suiza: ICN, 1996. 252p.
INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSING. Nursings Next Advance:
An International Classification System for Nursing practice (ICNP)
Geneva, Switzerland: ICN, Headquarters, 1993.120p.
IYER, P. W.; TAPTICH, B. J.; BERNOCCHI-LOSEY, D. Processo e
diagnstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
KIMURA, M. et al. O exame fsico e o enfermeiro de UTI. Rev. Esc. Enf.
USP. So Paulo, v. 28. n.2, p. 156-70, ago 1994.
KONIG, P.; SILLER, M. Building a subset of ICNP terms for oncological
patients. Stud Health Technol Inform. [internet]. 2006. [Acessado em 27
de maio de 2011]; 122:900-1. Available from:
http://www.unboundmedicine.com/medline/ebm/journal/study_Hea
lth_Technol_Inform.
KRON, T.; GRAY, A. Administrao dos cuidados de enfermagem ao
paciente: colocando em ao as habilidades de liderana. Rio de Janeiro:
Interlivros, 1994.
LAROCCA, L. M.; MAZZA, V. A. A comunicao permeando a
metodologia da assistncia de enfermagem. In: CARRARO, T. E.;
WESTPHALEN, M. E. A. (Org.). Metodologias para a assistncia de
enfermagem: teorizaes, modelos e subsdios para a prtica. Goinia:
AB, 2001. P. 117-25.
LEAL, M. T. A CIPE e a visibilidade da Enfermagem Mitos e
realidades. Loures PT: Lusocincia, 2006. p.218.
LIMA DE SOUZA, G. L. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para crianas hospitalizadas na Clnica Peditrica do
HULW/UFPB. 2011a. Iniciao Cientfica (Graduao em Enfermagem
Geral) - Universidade Federal da Paraba.
369
LIMA DE SOUZA, G. L. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para crianas hospitalizadas na Clnica Peditrica do
HULW/UFPB. 2011b. Trabalho de Concluso de Curso. (Graduao em
Enfermagem Geral) - Universidade Federal da Paraba.
LIMA, C. L. H. Construo e validao de uma nomenclatura especfica
de aes de enfermagem na clnica mdica do HULW/UFPB. 2008. 120 f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
LIMA, M. C. Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem
da Clnica Peditrica do HULW/UFPB. 2008. 65 f. Monografia
(Graduao) Centro de Cincias da Sade/Universidade Federal da
Paraba, Joo Pessoa.
MACDO, W. C. N. Construo e validao de um instrumento de
coleta de dados para recm-nascidos assistidos no berrio. 2009. 108f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
MARIN, H. P. Os componentes de enfermagem do pronturio eletrnico
do paciente. In: MASSAD, E; MARIN, H. F.; AZEVEDO NETO, R. S. O
pronturio eletrnico do paciente da assistncia, informao e
conhecimento mdico. So Paulo: UNIFESP, OPAS/OMS, 2003. Cap. 6,
p.85-96.
MARIN, H. F. Vocabulrio: recurso para construo de base de dados em
Enfermagem. Acta Paul. Enf. v. 13, n. 1, p.:86-89, jan./abr., 2000.
MARQUES, D. K. A. Construo de instrumento de sistematizao da
assistncia de enfermagem para adolescentes hospitalizados. 2008.
142f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da
Sade, Universidade Federal da Paraba.
MARTINS, D. L. Perfil diagnstico de enfermagem de pacientes
acometidos por infarto do miocrdio, luz do Modelo de Florence
Nightingale. 2004. 130f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba.
MEDEIROS, A. C. T. Construo de banco de termos identificados nos
registros de enfermagem das clnicas do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB. 2008. Iniciao cientfica (Enfermagem Geral) Universidade Federal da Paraba.
MELLEIRO, M. M. et al. A evoluo do sistema de assistncia de
enfermagem no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo:
uma histria de 20 anos. In: CIANCIARULLO, T. I. et al. (Org.). Sistema
de assistncia de enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: cone,
2001. P. 109-30.
370
MORTENSEN, R. A. ICNP - An overview of the nursing domain. In:
MORTENSEN, R. A. ICNP in Europe: TELENURSE. Amsterdam: IOS
Press, 1997. p. 31-52./CHRISTENSEN, J. P. et al. (eds.) Studies in Health
Technology and Informatics, 38/
NASCIMENTO, D. M. Diagnsticos, resultados e intervenes de
Enfermagem para clientes hospitalizados na Clnica Cirrgica do
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2009. 88f. Trabalho de Concluso de Curso.
Graduao em Enfermagem. Universidade Federal da Paraba.
NASCIMENTO, S. R.; MEIER, M. J. Uma viso tecnolgica do exame
fsico. In: CARRARO, T. E.; WESTPHALEN, M. E. A. (Org.).
Metodologias para a assistncia de enfermagem: teorizaes, modelos e
subsdios para a prtica. Goinia: AB, 2001. P.127-36.
NETTINA, S. M. Prtica de Enfermagem. 8.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.
NBREGA, M. M. L. et al. Mapeamento de termos atribudos aos
fenmenos de enfermagem nos registros dos componentes da equipe de
enfermagem. Revista Eletrnica de Enfermagem. v.5, n.2, p. 33-44, 2003.
Disponvel em: <http:/www.fen.ufg.br/revista> Acesso em: 22 abr. 2010.
NBREGA, M. M. L. et al. Projeto de sistematizao da assistncia de
enfermagem do Hospital Universitrio Lauro Wanderley. Universidade
Federal da Paraba: Joo Pessoa, 1998.
NBREGA, M. M. L.; GARCIA, T. R. Bancos de termos da linguagem
especial de enfermagem e catlogos CIPE para reas de especialidade
clnica e da ateno bsica em sade. [Relatrio Tcnico]. Joo Pessoa:
DESPP/UFPB, 2010.
NBREGA, M. M. L.; GARCIA, T. R. Identificao de dados essenciais
de enfermagem para insero em sistemas de informao: instrumental
tecnolgico para a prtica profissional. [Relatrio Tcnico]. Joo Pessoa:
DESPP/UFPB, 2007.
NBREGA, M. M. L.; GUITIRREZ, M. G. R. Sistema de classificao
da prtica de enfermagem: um trabalho coletivo. Joo Pessoa: ABEN;
2000b, p.19-27.
NBREGA, M. M. L.; GUTIRREZ, M. G. R. Classificao Internacional
da Prtica de Enfermagem CIPE/ICN: uma viso geral da verso alfa e
consideraes sobre a verso beta. In: CHIANCA, T. C. M.; ANTUNES,
M. J. M. A Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem em
Sade Coletiva. Braslia: ABEN, 1999, p.8-33 (Srie Didtica).
371
NBREGA, M. M. L.; GUTIRREZ, M. G. R. Equivalncia semntica da
classificao de fenmenos de enfermagem da CIPE Verso Alfa.
Joo Pessoa: Ideia, 2000a. 108p.
NBREGA, M. M. L. et al. Diagnsticos de enfermagem em idosos
hospitalizados com incapacidade funcional utilizando a CIPE.
Paraninfo digital, p. 01-10, 2011.
NBREGA, M. M. L.; NASCIMENTO, D. M. Utilizao da Classificao
Internacional para a Prtica da Enfermagem (CIPE) na produo
cientfica de um Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. Revista
de Enfermagem UFPE Online. 2010 maio/jun; 4(esp): 1062-069.
NBREGA, M. M.; SILVA, K. L. Fundamentos do cuidar em
enfermagem. 2. ed. Belo Horizonte: ABEn, 2008/2009.
NBREGA, R. V. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para crianas internadas na Clnica Peditrica do
HULW/UFPB. 2010. 78f. Trabalho de Concluso de Curso. (Graduao
em Enfermagem Geral) - Universidade Federal da Paraba.
NORAT, E. M. Construo de nomenclatura de diagnsticos/resultados
e intervenes de enfermagem para a Clnica Cirrgica do
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2008. 161f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da
Paraba.
NORAT, E. M. et al. Databank of special nursing terms used in the
surgical clinic of a public university hospital. Rev. Enferm. UFPE Online
[Internet]. Recife; v. 3, n. 2, 2009. Available from:
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/vie
w/283/pdf_857
NUNES, W. C. A. N. Mapeamento de termos atribudos aos fenmenos
e s aes na linguagem especial da Enfermagem na Clnica de
Pediatria do HU/UFPB. Joo Pessoa, 2002. 42 f. Iniciao cientfica
(Graduando em Enfermagem Geral) - Universidade Federal da Paraba.
PIMENTA, E. A. Concepes da equipe de Enfermagem acerca do
processo de trabalho no cuidado criana hospitalizada e sua famlia.
Joo Pessoa, 2005. 161f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro
de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba.
PONCE DE LEON, P. A. Diagnstico de enfermagem em crianas
hospitalizadas utilizando a Taxonomia II da Nanda-I. Joo Pessoa,
2011. 87f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias
da Sade, Universidade Federal da Paraba.
372
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos,
processos e prtica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
RAMALHO NETO, J. M. Construo e validao de instrumento para
coleta de dados de enfermagem em adultos de uma Unidade de
Tratamento Intensivo. Joo Pessoa, 2010. 130f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da
Paraba.
RAMALHO NETO, J. M. et al. Nursing process and septic shock:
intensive nursing care. Rev. Enferm. UFPE Online [Internet]. Recife, v.
5, n. 9, p. 2260-2267, nov. 2011. Available from:
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/vie
w/1929/pdf_698. Acesso em: 01 nov. 2011.
RUKANUDDIN, R. J. Introduction and development of NCP using ICNP
in Pakistan. Int Nurs Rev.[internet]. 2005. [Acesso em 27 de maio de
2011]; v.52, n.4, p. 294-303. Available from:
http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=0020-8132.
SANTOS, K. K. G. Mapeamento de termos atribudos aos fenmenos e
s aes de enfermagem na linguagem dos componentes da equipe de
Enfermagem na Clnica Cirrgica do HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2004.
45 f. Iniciao cientfica (Graduao em Enfermagem) - Universidade
Federal da Paraba.
SILVA, A. F. Diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizadas na Clnica Obsttrica do HULW/UFPB.
Joo Pessoa, 2010. 100f. Monografia (Graduao em Enfermagem)
Universidade Federal da Paraba.
SILVA, J. D. S. Diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem
para pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2011. 85f. Monografia (Graduao de
Enfermagem). Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da
Paraba.
SILVA, K. L. Construo e validao de instrumento de coleta de dados
para crianas hospitalizadas. Joo Pessoa, 2004. 124f. Dissertao
(Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
SILVA, R. A. S. Construo de banco de termos da linguagem especial
de enfermagem da clnica obsttrica do HULW/UFPB. Joo Pessoa,
2008. 66f. Monografia [graduao em Enfermagem Geral] Universidade
Federal da Paraba.
SILVA, R. A. S. Construo de banco de termos da linguagem especial
de enfermagem da clnica obsttrica do HULW/UFPB. Joo Pessoa,
373
2008. 66f. Monografia [graduao em Enfermagem Geral] Universidade
Federal da Paraba.
SMELTZER, S. C. et al. Brunner & Sudarth Tratado de enfermagem
mdico-cirrgica. 11. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
SOBREIRA, I. A. P. A. Construo de banco de termos da linguagem
especial de Enfermagem da clnica de doenas infecto-contagiosas do
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2009. 82f. Monografia (Graduao em
Enfermagem) Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da
Paraba.
SOUZA, A. P. M. Construo e validao de um instrumento de coleta
de dados para clientes adultos em Unidade Cirrgica. Joo Pessoa,
2005. 130f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Centro de Cincias
da Sade, Universidade Federal da Paraba.
STEFANELLI, M. C. Comunicao com o paciente: teoria e ensino. 3 ed.
So Paulo: Robe, 2000.
TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de
enfermagem. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
TRIGUEIRO, EV. Construo de banco de termos identificados nos
registros de enfermagem da clnica cirrgica do HULW/UFPB. Joo
Pessoa, 2008a. Iniciao cientfica (Enfermagem Geral) - Universidade
Federal da Paraba. Joo Pessoa.
TRIGUEIRO, E. V. Construo de Banco de Termos da Linguagem
Especial de Enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2008b. 76f. Monografia (Graduao) Centro
de Cincias da Sade/ Universidade Federal da Paraba.
URSULINO, A. I. M. Diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem para clientes hospitalizados na Clnica Mdica do
HULW/UFPB. Joo Pessoa, 2009. 107f. Trabalho de Concluso de Curso.
(Graduao em Enfermagem Geral) - Universidade Federal da Paraba.
VIRGNIO, N. A. Validao de instrumento de coleta de dados de
enfermagem para clientes adultos hospitalizados. Joo Pessoa, 2003.
142f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem). Centro de Cincias da
Sade, Universidade Federal da Paraba.
VIRGNIO, N. A., NBREGA, M. M. L. Sistematizao da assistncia de
enfermagem: reviso de literatura. Rev. Cienc. Sad. Nova Esperana. v.
2, n. 1, p.:5-18, 2004.
VIRGNIO, N. A.; NBREGA, M. M. L. SAE: A experincia do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley-UFPB. In: VIII SINADEN, 2006, Joo
Pessoa. Anais... Joo Pessoa, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Infant, Newborn. 2011.
Disponvel em: < http://www.who.int/topics/infant_newborn/en/>.
Acesso em: 14 out 2011.
374