Introduccin

La medicina anti envejecimiento ha cobrado auge, tanto por su continente

(denominacin y divulgacin) como por su contenido (procedimientos
diagnsticos, preventivos y teraputicos).
Hoy todos entendemos que la medicina antienvejecimiento pretende mejorar
la calidad de vida durante el proceso fisiolgico del envejecimiento,
considerando todos sus aspectos, incluso los puramente cosmticos del
envejecimiento cutneo. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha definido el envejecimiento activo como el proceso por el cual se
optimizan las oportunidades de bienestar fsico, social y mental durante toda
la vida, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la
productividad y la calidad de vida en la vejez. El eje fundamental de este
artculo es la optimizacin. sta ocurre en un entorno en que interesan,
particularmente, las cuestiones relativas a la belleza y a la propia imagen,
aun cuando se redefinan algunos de los patrones clsicos (arquetipos) y se
preste especial atencin a la piel. Numerosos avances tecnolgicos (el lser,
la luz intensa pulsada, la radiofrecuencia, etc.) han posibilitado nuevos
abordajes del envejecimiento cutneo, errneamente simplistas (cualquiera
se forma en estas tecnologas), ya que se ha olvidado la complejidad de
cualquier acto mdico, que incluye la evaluacin, el diagnstico, el
establecimiento de las alternativas teraputicas, el anlisis de las ventajas y
las desventajas, la eleccin del tratamiento consensuada con el paciente, el
tratamiento, el seguimiento, la deteccin y la resolucin de complicaciones.
Actualmente se comercializan diversos productos, como la toxina botulnica
tipo A o los rellenos. Es necesario, entonces, recuperar una medicina ms
personalizada, en la que la tecnologa represente slo una ayuda, no todo, y
en la que el mdico recupere un papel protagnico y utilice recursos que
quizs no est considerando por tenerlos tan cerca.

Antecedentes inmediatos
En los ltimos aos se han comunicado numerosos tratamientos con plasma
rico en plaquetas (PRP) y factores de crecimiento (FC) autgenos. El plasma
rico en factores de crecimiento
(PRFC) se ha utilizado por primera vez en el campo de la ciruga oral. El
PRFC en los implantes dentales mejora la osteointegracin y, con ella, la
estabilidad primaria en la ciruga implantolgica.
En el campo de la ciruga ortopdica, numerosos autores promovieron la
utilizacin del plasma rico en plaquetas y de los factores de crecimiento para
regenerar las roturas tendinosas. Esta tcnica revolucionaria disminuye a la
mitad el tiempo de recuperacin de los pacientes con lesiones musculares,
tendinosas o fracturas seas. El procedimiento consiste en procesar sangre
del paciente para obtener plasma rico en protenas (factores de crecimiento)
que seque se coloca en la zona por tratar. La zona daada empieza a
cicatrizar a partir de este momento y, a los 7 das, la cantidad de clulas que
actan en la herida es 4 veces superior a la que actuara con el
procedimiento normal. En el Xishan Workers Sanatorium de Pekn, China, el
neurocirujano Huang Hongyun desarroll un mtodo que podra ser til en la
reparacin medular, pero del que no se conocen ni el mecanismo de accin
ni los efectos adversos. Huang Hongyun afirma que este mtodo puede
reparar un dao en la mdula sea mediante clulas procedentes de fetos
abortados, inyectadas directamente en la mdula y el cerebro del paciente.
Segn este autor, estas clulas son muy especiales, porque pueden mostrar
distintos factores de crecimiento y cambiar su propio entorno, lo cual facilita
la recuperacin de las neuronas y las fibras nerviosas. Hace unas semanas,
el Instituto Oftalmolgico de Alicante, Vissum, present una tcnica novedosa
para regenerar los tejidos en la superficie ocular. Cincuenta y ocho pacientes
recuperaron la visin gracias a una solucin oftlmica preparada con la
sangre del paciente, que favorece la regeneracin de los tejidos daados.
Esta solucin est compuesta por unas protenas, denominadas factores de

crecimiento, que actan como mitgenos favoreciendo localmente la

proliferacin, la migracin y la diferenciacin de las clulas corneales. En
Per, Hernndez y Rossani estn empleando exitosamente el plasma rico en
plaquetas

como

inductor

de

reparaciones

la

paniculopata

edematofibroesclertica

Finalmente, un estudio realizado en la Universidad de Stamford y publicado

en Nature sienta las bases para aislar molculas del sistema circulatorio, que
mejoran los procesos regenerativos. Animales de experimentacin de ms
edad expuestos al sistema circulatorio de otros ms jvenes han mejorado
su regeneracin muscular y heptica. Segn los expertos, factores
actualmente no identificados en el sistema circulatorio permiten la
regeneracin de tejidos en jvenes o inhiben este proceso en los animales
de ms edad. Estos resultados indican que se podran aislar molculas del
sistema circulatorio para preservar la juventud.
Se sabe que el envejecimiento cutneo se produce por degradacin celular o
de la matriz intercelular, disminucin de la vascularizacin, disfuncin de los
anejos cutneos, atrofia grasa, atrofia o relajacin muscular y contraccin
muscular

repetida.

En

esto

fenmenos
3

intervienen

unos

factores

fundamentales, el paso inexorable del tiempo y la gentica, a travs de un

conjunto de mecanismos moleculares y celulares propios del envejecimiento.
Tambin se conocen una serie de factores concurrentes, como la exposicin
al sol, las enfermedades (generales o cutneas), la situacin hormonal, la
nutricin, la evolucin ponderal, las medicaciones, los hbitos txicos y los
cuidados cosmticos. Consecuentemente y segn cada individuo, aparecen
los signos ms evidentes del envejecimiento, como las arrugas, las
discromas y la ptosis, y otros menos evidentes, como la textura, el tacto, el
tono, el color, el brillo y la luminosidad, que globalmente son determinantes.
Frente al envejecimiento cutneo, como probablemente frente a cualquier
deterioro esttico, nos planteamos cuatro grandes grupos de tratamientos:
los preventivos, los restitutivos, los curativos y los paliativos. En este artculo
nos centramos en los tratamientos restitutivos, que definimos como un
conjunto

de

procedimientos

para

restablecer

(a

la

normalidad)

el

metabolismo y el funcionalismo cutneos.

El PRP es un preparado autologo, no txico, no alrgico, obtenido por
centrifugacin de la sangre del paciente, cuya funcin est directamente
ligada a la liberacin de los factores de crecimiento de las propias plaquetas.
Varios estudios han demostrado que los factores de crecimiento plaquetario
liberados ante un estmulo por los grnulos alfa de las plaquetas, tiene la
propiedad de:
Inducir Mitgenesis (Aumento de nmero de Clulas involucradas en la
reparacin tisular).
Inducir Angiognesis (generando nuevos capilares y vascularizando en la
reparacin tisular).
Regular y estimular la liberacin de factores de crecimiento de otras
clulas que promueven la sntesis de fibroblastos y osteoblastos

El ms importante de stos es la bioestimulacin.

Bioestimulacin
La bioestimulacin es un conjunto de procedimientos para activar
biolgicamente las funciones anablicas del fibroblasto, fundamentalmente,
la produccin de colgeno tipo III, elastina y cido Hialurnico a partir de sus
precursores, prolina, lisina y glucosamina, respectivamente. La activacin
adecuada del fibroblasto produce las protenas conocidas como factores de
crecimiento y, en menor medida, los monmeros del cido hialurnico
derivados de su degradacin por las hialuronidasas. Para esto resulta
fundamental: a) El mantenimiento de un pH fisiolgico (7,2) para conservar el
estado sol (lquido) de la matriz intercelular. Slo as se pueden asegurar los
intercambios celulares adecuados; la hipertermia local fisiolgica (36,837,2C) que permite la mxima velocidad de las reacciones biolgicas; y b)
El control de los radicales libres, que no debieran superar las 200-280 U.
Carr. Por lo tanto, los objetivos fundamentales de nuestra propuesta son:
1) Procurar la disponibilidad de precursores;
2) Activar el fibroblasto;
3) Mantener el pH fisiolgico tisular y un nivel adecuado de radicales libres; y
4) Calentar fisiolgicamente los tejidos por tratar.

Farmacoterapia oral bsica

De estas primeras consideraciones deriva la importancia de un tratamiento
farmacolgico con precursores biolgicos y con antioxidantes. Respecto de
los precursores biolgicos, recomendamos, como Ceccarelli (Italia), la
endomodulacin. La endomodulacin se basa en la suplementacin con
sustratos y enzimas, que permite optimizar la formacin de productos de
reaccin, pero no en exceso. Prescribimos a nuestros pacientes una frmula
con prolina, valina, leucina, isoleucina, arginina, ornitina, zinc, manganeso,
piridoxina, vitamina C y silicio. Respecto de los antioxidantes hemos
diseado una frmula especfica, con coenzima Q-10 (ubiquinona),
equincea, levadura de cerveza, aceite de borraja, extracto de ginseng,
aceite graso omega-3, vitaminas E y C y cido lipoico.

Bioestimulacin con precursores por va intradrmica

Skin B es un producto diseado por Ceccarelli que contiene aminocidos,

glucosamina, coenzimas biolgicas y fragmentos de cido hialurnico
(monmeros, con la misin de activar al fibroblasto) a un pH de 7,2 para
mantener, como corresponde, el pH fisiolgico en la dermis. Recientemente
ha obtenido la marcacin CE como dispositivo mdico de la clase III.
Realizamos con Skin B una infiltracin intradrmica en unos puntos
perfectamente definidos, desde los cuales se sabe que se produce una
difusin suficiente para la cara y el cuello. Se infiltra hasta 0,5 cm3 de la
solucin en cada punto (Fig. 2). Realizamos una sesin semanal durante 4
semanas; despus 2 3 sesiones quincenalmente y, finalmente, una sesin
cada 30-40 das como mantenimiento.
Bioestimulacin con factores de crecimiento autgenos
sta es la parte fundamental de nuestra propuesta. Segn los trabajos de
otros autores, los FC son pequeos fragmentos proteicos biolgicamente
activos del grupo de las citocinas. stas se unen a los receptores de
membrana para activar (o inhibir) las funciones celulares y determinan la
regeneracin o el desarrollo celular especfico del tejido donde se ubican.
Los FC son mediadores biolgicos que regulan funciones esenciales en la
regeneracin/reparacin tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migracin
celular dirigida: atraer clulas); mitosis (divisin celular); angiogenia;
proliferacin, diferenciacin y regulacin celular; sntesis de matriz EC.
Debemos aprovechar entonces la actividad teraputica de los FC (Tabla 1),
que pueden producir y almacenar mltiples clulas y tejidos: plaquetas,
fibroblastos, osteoblastos, rin, glndulas salivares, glndulas lagrimales,
etctera. Nos hemos centrado en las plaquetas, dado que son relativamente
fciles de obtener y, adems, transportan otras protenas tiles en la
regeneracin y reparacin tisular, unas procedentes de su clula precursora
(megacariocito) y otras plasmticas capturadas por endocitosis en el torrente
circulatorio.

Investigacin experimental
Evaluamos la capacidad biolgica de los FC plaquetarias en infiltracin
intradrmica a fin de utilizarlos posteriormente en el tratamiento. Nadie
dudaba de su utilidad para reparar y regenerar, pero no se saba qu
sucedera en ausencia de lesin, particularmente si se los infiltraba
intradrmicamente. Respetando el RD 223/1988 sobre proteccin de los
animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos, se estudi
a perros durante un ao, con protocolos estrictamente definidos y
controlados. Se efectuaron extracciones de sangre, se obtuvieron los
concentrados de plaquetas, que se re inyectaron, y se realizaron los estudios
histolgicos.
Los resultados fueron determinantes:
1) La proliferacin fibroblstica aument debido a la infiltracin
intradrmica de PRP en ausencia de lesin previa.
2) La sntesis de colgeno tipos III y IV, no cicatricial, y los componentes
de la sustancia
Fundamental aumentaron
(Fig. 3).
3) Los resultados anteriores podran indicar una estimulacin del proceso
fisiolgico de

Regeneracin drmica en ausencia de lesin previa, es decir,

regeneracin (tejido nuevo,

idntico al original, y funcional) pero no

reparacin (desarrollo de una cicatriz).

Obtencin de plasma rico en plaquetas
Evaluamos las posibilidades reales de obtener plasma rico en plaquetas
(PRP) y, a partir de ste, los FC que nos interesan. Un sistema para obtener
PRP debe:
1) Realizarse con pequeos volmenes de sangre (20-30 cm3), es decir con
extracciones equivalentes a las necesarias para una analtica compleja
2) Permitir que aumenten las concentraciones basales de plaquetas
(150.000- 350.000 x mm3) al menos 3 4 veces y que este incremento sea
sistemtico y reproducible
3) Asegurar la viabilidad paquetera
4) Permitir una relacin constante entre el conteo de plaquetas y los factores
de crecimiento obtenidos posteriormente.
3
4
A continuacin, nos referimos a los trabajos del doctor. Eduardo Anitua
(Vitoria, Espaa), a quien debemos considerar uno de los pioneros en el
desarrollo de sistemas para la obtencin de PRP y en la utilizacin
teraputica de los FC. Coincidimos con este autor en que, generalmente, lo
ms simple es lo ms benfico, si se hace bien. Hemos desarrollado un
protocolo de extraccin sangunea, cuidado y obtencin de PRP, que es
adecuado y suficiente (Fig. 4). El problema de cualquier sistema es la
variable humana implicada. Como en tantas ocasiones, la tecnologa puede
ayudar a minimizar las complicaciones derivadas de esta variable.
Obtencin de los factores de crecimiento autgenos
9

Una vez obtenido el PRP, es fundamental lograr la liberacin completa y

eficaz de los FC y del resto de las protenas plaquetarias, para lo cual se
necesita reproducir el proceso natural de la coagulacin, conocido como
desgranulacin de las plaquetas, que ocurre espontneamente en caso de
lesin del endotelio vascular (Fig. 5).
Despus de extraer unos 20 cm3 de sangre venosa cuidadosamente en
tubos con un anticoagulante especial, se procede a una centrifugacin
protocolizada. ste es uno de los elementos fundamentales de todo el
procedimiento, como hemos explicado antes.
Al centrifugar se obtiene la separacin de las diferentes fracciones de la
sangre (estricta, si el procedimiento se ha realizado adecuadamente). Los
hemates se concentran en el fondo del tubo; las plaquetas, por encima, en
abundante plasma; y los leucocitos, en la zona intermedian
(Fig. 6). Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemos
insistir en ello), la mayor concentracin de plaquetas estar en la zona
prxima a los hemates. ste es el autntico PRP que vamos a utilizar. Para
lograr la desgranulacin de las plaquetas, debemos proceder a su activacin
con cloruro clcico en concentracin ptima. Invertimos con esto lo que
previamente hicimos con el anticoagulante que impidi la coagulacin,
quelando los iones calcio.
Al final de este procedimiento, se obtiene el plasma rico en factores de
crecimiento autgenos.
Tratamiento con PRFC
En el mbito de la medicina cosmtica y esttica, conocemos cuatro formas
de utilizar el PRFC:

10

FRENTE AL ENVEJECIMIENTO CUTNEO, COMO PROBABLEMENTE

FRENTE A CUALQUIER DETERIORO ESTTICO, NOS PLANTEAMOS
CUATRO GRANDES GRUPOS DE TRATAMIENTOS: LOS PREVENTIVOS,
LOS RESTITUTIVOS, LOS CURATIVOS Y LOS PALIATIVOS.

1) Terapia tpica (en forma de cogulo plaquetario) para reparacin cutnea.

2) Terapia subdrmica (infiltracin con adipocitos) para relleno de surcos o
cicatrices deprimidas,

para remodelacin local o para reparacin en

paniculopata edematofibroesclertica (celulitis).

3) Terapia intradrmica (a modo de mesoterapia) para bioestimulacin
cutnea, que nosotros hemos propuesto.
4) Terapia tpica despus de la exfoliacin qumica (por pulverizacin) para
bioestimulacin cutnea, que tambin hemos propuesto nosotros (Fig. 7)

Terapia intradrmica con PRFC

A

partir

de

nuestras

investigaciones

experimentales

nuestras

observaciones clnicas, proponemos dos sesiones anuales (una en caso de

pacientes jvenes con envejecimiento leve), en las que se realicen
infiltraciones intradrmicas en toda la cara y el cuello: depsitos de 0,01-0,02
cm3, distanciados a 1 cm. . Si es necesario, al menos diez o quince das
antes, realizamos una exfoliacin superficial-media y una sesin de terapia
tpica por pulverizacin una vez producida la desepidermizacin. En la
segunda parte de este manual, presentamos el protocolo completo y la
combinacin de nuestro procedimiento
Hipertermia local fisiolgica
Lo ms fisiolgico para la bioestimulacin es:
1) Lograr una temperatura conveniente en el tejido diana, en este caso la
dermis; la ideal es 36,8-37,2C, porque determina la mayor velocidad de las
reacciones biolgicas.

11

2) Mantener esta temperatura el mayor tiempo posible. Los resultados

logrados son:
a) Un aumento de la circulacin arterial (vasodilatacin), que aumenta la
oxigenacin y disminuye la acidez de los tejidos.
b) Un incremento del drenaje venoso, con aumento de la reabsorcin de
los catabolitos y disminucin del edema en superficies con procesos
inflamatorios.
c) Un incremento de la permeabilidad de la membrana celular, lo cual
facilita los intercambios metablicos.
d) Una estimulacin del sistema inmunitario y una disminucin de los
radicales libres.

Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones

Como ya indicamos al principio, la indicacin fundamental de la
bioestimulacin es el envejecimiento cutneo y sus signos generales.
Siempre se debe considerar la conveniencia de asociar tratamientos
complementarios, si se estiman necesarios. Las contraindicaciones son: 1)
las de los procedimientos y/o productos (frmacos, cosmticos, etc.)
empleados y 2) las expectativas desmesuradas o de un tratamiento
12

correctivo. Las complicaciones podran ser: 1) la contaminacin del material

biolgico y, por lo tanto, el riesgo de infeccin y 2) las de los distintos
tratamientos que configuran el protocolo propuesto.
Evaluacin de resultados
La evaluacin es fundamentalmente subjetiva. El 95% de los pacientes se
manifiesta satisfecho con las mejoras en el aspecto, la textura, la tersura, el
tacto, eltono, el brillo, la luminosidad, etc. de la piel tratada. Los resultados se
pueden objetivar al medir y comparar los parmetros, como la
Corneometra, la higrometra o la sebometra.
Actualmente, existen equipos muy sencillos para esta evaluacin. Asimismo,
podemos recurrir a la microfotografa de relieves, pero este procedimiento es
mucho ms sofisticado, ya que la toma de las impresiones cutneas requiere
aprendizaje y la evaluacin es siempre externa

PASOS A SEGUIR EN EL CONSULTORIO

Procedimiento de obtencin:
1.- Se realiza la extraccin de sangre al paciente entre 3 a 4 horas antes del
procedimiento, ya que la vida media de la plaqueta a temperatura ambiente
es corta.
2.- La extraccin oscila entre los 10 y 40 cm de sangre, depender esto de
la cantidad que se requiera, teniendo en cuenta que por cada 10 cm de
sangre se obtiene aproximadamente 1cm de P.R.P y 1cm de P.P.P.
3.- Se agrega a la sangre un anticoagulante y se procede a su centrifugado,
por 20 minutos a 2000 revoluciones por minutos, donde obtendremos una
separacin en funcin a las densidades de sus tres componentes bsicos (de
mayor a menor densidad), el P.P.P es plasma acelular; el P.R.P, que es el
concentrado de plaquetas, y por ltimo los glbulos rojos. Clnicamente se ha

13

demostrado que una pequea porcin de la parte superior de la capa de

clulas rojas, contiene plaquetas ms inmaduras y ms grandes, por tanto
tambin se incluye en el P.R.P, (a esto se debe su color rosado),
4.- ambos preparados se trasfieren a tubos estriles debidamente para su
activacin (cloruro de calcio al 10%).
5.- Se proceder a la activacin del plasma entre 03 y 04 minutos antes de
su utilizacin.
6.- La activacin consiste en la colocacin de 0.25 cm de cloruro de calcio
por cada cm de plasma. Una vez producido el coagulo se proceder
rpidamente a su colocacin en el sitio receptor en profundidad el PRP, y de
manera superficial e inmediatamente antes de la sutura en caso de
operaciones y curas a nivel drmico se proceder a utilizar la tcnica de
meso antes de la formacin del coagulo.
INDICACIONES PARA EL PACIENTE:
1.- deber de concurrir en ayunas de alimentos slidos o lcteos entre 4 a 6
horas de la extraccin de la sangre.
2.- deber abstenerse de ingerir frmacos con actividades antiplaquetarias
como: aspirinas u otros antiinflamatorios desde 07 das previos al
procedimiento, hasta 07 das posterior a este. Recomendamos como
analgsico-antiinflamatorios a los inhibidores de la COX2 (comercialmente
conocidos como Dotran, Vioxx etc.)
VENTAJA DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS

Seguridad: por tratarse de un producto totalmente autologo, evita

cualquier riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas o

reacciones inmuno alrgicas.

La centrifugacin se realiza a bajas revoluciones con la finalidad de
mantener la integridad plaquetarias.

14

Eficacia: la eficacia del producto est asegurada por pruebas de

numero y funciones plaquetarias.

Sencillez del procedimiento: la extraccin de sangre es proporcional a
la cantidad de PRP, necesario no afectando la volemia del paciente.
Por ejemplo, con solo extraer 10 cm de sangre se puede realizar
rellenos de alveolo, con 40 cm levantamiento de piso de un seno
maxilar,etc para su uso, solo tendr que activar el producto con el

cloruro de calcio minuto antes de su utilizacin.

Fcil manipulacin.
Econmico.

INDICACIONES ODONTOLOGICAS:

Alvolo postextraccin
Colocacin de implantes en hueso tipo III y IV
Colocacin inmediata de implantes
Levantamiento de piso de seno
Relleno de defectos seos
Tratamiento periodontal
Comunicaciones bucosinusales
Fstula buconasal

TRAUMATOLOGICAS:

15

Artroscopias
Ciruga traumatologa
Todo tipo de regeneracin sea guiada

DERMATOLOGICAS:
Cicatrizacin epitelial.

Tratamiento de ulceras crnicas de piel (pie diabtico, escaras, etc.)

CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA

En MEDICINA ESTETICA, se utiliza en REJUVENECIMIENTO FACIAL, DE
CUELLO, MANOS Y ESCOTE, constatndose una gran mejora en el
aspecto y textura de la piel, que ser visible a los pocos das de haber
realizado el tratamiento, siendo los resultados ms evidentes cuanto ms
daada est la piel, y siempre teniendo en cuenta que TODAS LAS PIELES
OBTIENEN

BENEFICIOS con

esta

nueva

tcnica,

siendo ESPECTACULARES cuando se combinan con PEELINGS.

Inyecciones subdrmica (surcos pronunciados, depresiones cicatriciales,
fibrosis, etc.)
Regeneracin acelerada de dermis y epidermis.
Rellenos
Post-peeling. En forma de coagulo plaquetario en una desepidermizacin de
un peeling para favorecer la regeneracin drmica y epidrmica ( en
cicatrices para acelerar el proceso de cicatrizacin)
Acn
Quemaduras y abrasiones
Reparacin tisular en paniculopata-fibro-esclertica (celulitis)

16

Heridas no cicatrizantes
Alopecia (cada del cabello)
TRATAMIENTO CON PRP
En el mbito de la medicina cosmtica y esttica, conocemos cuatro formas
de utilizar el PRP.:
a) Terapia tpica (en forma de coagulo plaquetario) para reparacin
cutnea.
b) Terapia subdrmica (infiltracin con adipocitos) para rellenos de
surcos o cicatrices deprimidas para remodelacin local o par5a
reparacin en paniculopata (celulitis).
c) Terapia intradrmica ( a modo de mesoterapia) para bioestimulacin
cutnea,
d) Terapia tpica despus de la exfoliacin qumica ( por pulverizacin)
para bioestimulacin cutnea
Recomendaciones
Este tratamiento se recomienda a partir de los 30 aos; el plasma rico en
plaqueta est directamente relacionado con el grado de envejecimiento de
cada paciente con su tipo de piel y las lesiones precias, por eso, las
secciones necesarias para resultados duraderos, varan de una persona a
otra.
El tratamiento con PRP, tiene una diferencia muy importante frente a otros
tratamientos, porque es una reparacin basada en la misma sangre del
paciente lo que descarta efectos contrarios, como infecciones, reacciones
alergias o transmisin de enfermedades.

17

Lic. Yasminda Hernndez

18