Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIN
PALABRAS CLAVE
Micosis superciales;
Dermatotosis;
Candidiasis;
Teraputica;
Antifngicos
Resumen Se revisa la teraputica disponible actualmente para el tratamiento de las micosis superciales, las novedades existentes en el campo de la quimioterapia y los tratamientos
coadyuvantes ms tiles en este terreno. Se hace especial hincapi en el adecuado uso de
los tratamientos convencionales y en algunos aspectos farmacoeconmicos relacionados con el
tema. Se actualizan los procedimientos teraputicos ms adecuados en circunstancias especiales. Finalmente, se discuten algunas aportaciones novedosas encontradas en la literatura
revisada.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Supercial mycoses;
Dermatophytoses;
Candidiasis;
Therapies;
Antimycotic agents
Abstract We review the current treatments available for supercial mycoses and discuss
recent developments in pharmacotherapy and the most useful adjuvant treatments. Special
emphasis is placed on the proper use of conventional therapies and a number of pharmacoeconomic issues. The review also offers an update on the best treatment choices in particular
circumstances. Finally, we discuss some novel contributions found in the literature.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.
Introduccin
Es habitual centrar las revisiones sobre teraputica en frmacos recientemente investigados. Sin embargo, en algunas
ocasiones estas novedades resultan de escasa utilidad en la
prctica clnica diaria al no tratarse de medicamentos de primera eleccin. Tanto en Espa
na como en el resto de Europa,
0001-7310/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.
10.1016/j.ad.2012.01.009
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
779
Tabla 1 Estimacin de gasto en Espa
na en antifngicos
tpicos y sistmicos, a partir de datos obtenidos del Ministerio de Sanidad y Consumo con fecha de 2001 facilitados en
el a
no 2007
Tpicos
10.800.000 unidades
36.060.726,26 D
Ginecolgicos
2.400.000 unidades
8.155,74 D
Sistmicos
1.700.000 unidades
Fluconazol
Itraconazol
Terbinana
24.636.920,42 D
9.524.603 D
8.429.519 D
6.682.798 D
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
780
Tabla 2
Cuadro clnico
Tratamiento coadyuvante
Tinea
Pedis
Terbinana tpica
Fomentaciones
Maniluvios/pediluvios
Cura oclusiva
Cruris
Corporis
Barbae
Azol tpico
Azol tpico
Griseofulvina
Capitis
Griseofulvina
Pitiriasis versicolor
Extensa
Localizada
Candidiasis orofarngeas
Champ imidazlico,
fomentaciones, control pH
Terbinana oral
Itraconazol oral
Azol tpico
Azol tpico
Terbinana o ciclopirox
tpicos
Terapia Secuencial
itraconazol + terbinana
orales + ciclopirox tpico
Terbinana o ciclopirox
tpicos
Fluconazol en formas
resistentes o recidivantes
*Aquellas tineas inamatorias, no encuadrables en otras categoras, que no requieren tratamiento sistmico.
Triazoles orales
El uconazol es el tratamiento de primera eleccin para las
candidiasis recurrentes orofarngeas y genitales25 con mala
respuesta a tratamientos tpicos, as como micosis subcutneas y sistmicas graves (tabla 2)26,27 . Es el frmaco de
tercera eleccin en ti
nas con afectacin de pelos terminales y/u onicomicosis de adultos. Los fracasos teraputicos
registrados en candidiasis se relacionan ms con deciencias
en la administracin que con resistencias18,19 . Es importante
acompa
nar estos tratamientos con la mejora de las condiciones higinico-dietticas, que van desde los convencionales
controles del metabolismo del hierro, hasta la modicacin
de hbitos dietticos25,28 . El itraconazol podra considerarse
el pastor alemn de los antifngicos orales: es el segundo
mejor en casi todo. Es superior a la terbinana en micosis por M. canis, pero estas micosis responden muy bien a
la griseofulvina. Es de primera eleccin como monoterapia en pitiriasis versicolor extensas (tabla 2). Adems, es
til para abaratar costes en la terapia secuencial de las
onicomicosis, como explicaremos ms adelante (tabla 3).
Los problemas de farmacocintica probablemente se mejoren con una nueva formulacin, actualmente en fase de
prueba29,30 .
Azoles tpicos
Bien conocidos por todos, constituyen un amplio grupo
de sustancias a las que continuamente se a
naden nuevos
derivados. Activos frente a dermatotos, mohos y levaduras, se pueden considerar tratamientos baratos, potentes
y de amplio espectro (tabla 2). Su absorcin y por tanto
su efectividad puede aumentarse mediante aplicaciones
en cura oclusiva. En el tratamiento de las ti
nas inamatorias se recomienda asociarlo con corticoides tpicos,
ya que disminuye el componente inamatorio, mejora la
restauracin de la funcin barrera cutnea y de su ora
habitual, reduciendo tambin el efecto Herxheimer
que a veces observamos al iniciar el tratamiento, mejorando as su ecacia31 . No se debe usar esta asociacin
en ti
nas producidas por hongos antropoflicos, ya que
Tabla 3 Terapia secuencial para las onicomicosis. Comparacin de costes netos para 500.000 pacientes
La ms econmica
La ms cara
Ciclopirox o amorolna
tpicos un mes.
Seguido de: itraconazol
oral en pulsos 3 meses.
Seguido de: terbinana
continua oral 3 meses
Coste para 500.000
pacientes: 2.091.508 D
Tasa de respondedores:
97,9%
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Alilaminas
La terbinana en monoterapia oral es el frmaco de primera
eleccin en adultos para las onicomicosis y las ti
nas extensas con mala respuesta al tratamiento tpico (tabla 2). En
la infancia su uso se limita a los mayores de 2 a
nos, en casos
de T. tonsurans resistentes a la griseofulvina. La pauta recomendada es de 6 semanas en infecciones del cuero cabelludo
y en u
nas de la mano, y de 12 semanas en las onicomicosis
del pie. La pauta aconsejada en EE.UU. se basa en la disponibilidad de tabletas de 125 mg divisibles, recomendando20 :
a) media tableta al da a los ni
nos de menos de 20 kg; y b)
una tableta diaria entre 20 y 40 kg; y c) dos tabletas en dos
tomas para los de peso superior a 40 kg.
En nuestro medio las presentaciones comerciales son de
comprimidos ranurados de 250 mg, limitando as la posologa
en ni
nos de menos de 20 kg14,20,24 . Su papel en la terapia
secuencial de las onicomicosis se discute ms adelante.
La terbinana tpica es el antifngico tpico ms ecaz
para la tinea pedis en adultos jvenes (tabla 2), aunque la
diferencia de precio respecto a los azoles la relega a una
funcin de rescate32---34 .
La disquisicin sobre resistencias en casos de infeccin
por M. canis es banal, ya que estas suelen responder muy
bien a la griseofulvina18 .
Morfolinas y ciclopirox
Presentan un amplio espectro y gran potencia de accin.
Adems, penetran bien tanto en piel glabra como en la
lmina ungueal. Resultan ecaces en onicomicosis blanca
supercial (OBS) y en el pie de atleta en pacientes mayores polimedicados como monoterapia. Tambin son tiles
en la terapia secuencial (tabla 2). Se han observado algunas reacciones irritativas, principalmente en relacin con
los excipientes35 .
Polienos (nistatina)
Es un frmaco muy ecaz en candidiasis tanto de la piel como
de las mucosas, incluso en casos de resistencia al uconazol
y al resto de los azoles36 . Su buena tolerancia y perl de
seguridad permiten recomendar tratamientos prolongados
(tabla 2). En EE.UU. se han descrito casos de dermatitis de
contacto en relacin con los excipientes tpicos de algunos
preparados genricos20 .
781
piel glabra. Se basa en el inicio de terapia antifngica tpica
previamente a la instauracin del tratamiento oral13,18---20,29 .
En las onicomicosis se recomienda proceder de la
siguiente manera: toma de muestras para examen directo y
cultivo, tratamiento tpico diario con una laca antifngica
durante un mes. Valoracin al mes de los resultados del
examen directo y cultivo, e inicio del tratamiento oral segn
los resultados. El tratamiento tpico se debe acompa
nar de
fomentaciones o maniluvios/pediluvios para aumentar la
permeabilidad de la lmina ungueal29,30,37,38 .
En afecciones de zonas pilosas y en pitiriasis versicolor
extensas resulta de utilidad la aplicacin de un champ imidazlico, durante al menos 15 das previos al tratamiento
oral, acompa
nado luego de itraconazol oral durante 7 das20 .
En ti
nas de cuero cabelludo se debe utilizar la griseofulvina a dosis altas durante 6 semanas. La tasa de
respondedores aumenta notablemente si a
nadimos fomentaciones y un imidazol tpico en crema, solucin o
champ20,24 . En las ti
nas tricofticas no inamatorias de los
adultos se iniciar tratamiento oral con terbinana durante
un mes de forma continuada, manteniendo el tratamiento
tpico previamente se
nalado (tabla 2)24 .
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
782
terbinana es similar a la terapia continua en cuanto a
ecacia y seguridad. Las pautas recomendadas varan de
500 mg diarios la primera semana de cada pulso de un mes de
duracin, durante tres meses42 , o 500 mg diarios en meses
alternos, durante 3 meses43 .
Asimismo, en el tratamiento tpico de las onicomicosis se han propuesto una serie de mtodos encaminados
a reducir la terapia oral. Se trata de los denominados
amplicadores de respuesta30 . Dentro de este grupo se
encuentran sustancias que ayudaran a conseguir una mejor
penetracin ungueal del tratamiento tpico, como son la
urea, la urea peroxigenada, el cido saliclico, el cido
tiogliclico, la acetilcistena y el 2-mercaptoetanol, el 2nonil-1,3-dioxolane, queratinasas o el cido fosfrico29 .
Otros mtodos encaminados a incrementar la penetracin
ungueal seran la abrasin supercial mecnica o con lser
de baja potencia, la avulsin total con lser y la avulsin
quirrgica convencional29,44 .
Recientemente se han publicado estudios en los que se
demuestra que la avulsin quirrgica no condiciona problemas en el crecimiento posterior de la u
na y que no existen
diferencias entre la avulsin total o parcial38,44 . Los resultados mejoran si la avulsin quirrgica se acompa
na de
tratamiento tpico oclusivo hasta el desarrollo total de la
u
na, obteniendo la misma ecacia nal que los tratamientos
mdicos, sin presentar ventaja alguna sobre ellos38,44 .
Una de las opciones teraputicas ms prometedoras es
la terapia fotodinmica. Esta tcnica resulta ecaz frente
a candidiasis cutneo-mucosas45-47 , en casos de onicomicosis por Trichophyton rubrum48-51 y foliculitis extensas por
Pityrosporon.52 Los resultados fueron menos prometedores
en casos de ti
na cruris53 , por lo que de momento creemos
que faltan por precisar dosis y pautas teraputicas.
Otras alternativas en el tratamiento de las onicomicosis, como la terapia boosted54,55 , y la iontoforesis se hallan
todava en fase experimental56,57 .
Conclusin
En resumen, consideramos que en Espa
na el gasto realizado en antifngicos tpicos y sistmicos es muy elevado.
Creemos que la correcta utilizacin de los frmacos convencionales hace innecesaria, en la mayora de los casos, la
utilizacin de frmacos ms caros, y que en el caso de las
onicomicosis la utilizacin de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Crespo-Erchiga V, Gmez-Moyano E, Crespo M. La pitiriasis
versicolor y las levaduras del gnero Malassezia. Actas Dermosiliogr. 2008;99:764---71.
2. Pereiro Miguens M, Pereiro E, Pereiro Jr M, Pereiro-Ferreirs
na desde
MM, Toribio J. Incidencia de los dermatotos en Espa
1926 a 1994. Actas Dermosiliogr. 1996;87:77---84.
3. Ameen M. Epidemiology of supercial fungal infections. Clin
Dermatol. 2010;28:197---201.
Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/02/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
783
43. Gupta AK, Lynch LE, Kogan N, Cooper EA. The use of an
intermittent terbinane regimen for the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2009;23:256---62.
44. Grover C, Bansal S, Nanda S, Reddy BSN, Kumar V. Combination of surgical avulsion and topical therapy for single nail
onychomycosis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol.
2007;157:364---8.
45. Souza R, Campos Junqueira J, Rossoni RD, Pereira CA, Munin E,
Jorge AOC. Comparison of the photodynamic fungicidal efcacy
of methylene blue, toluidine blue, malachite green and lowpower laser irradiation alone against Candida albicans. Lasers
Med Sci. 2010;25:385---9.
46. Bliss JM, Bigelow CE, Foster TH, Haidaris CG. Susceptibility of
Candida Species to Photodynamic Effects of Photofrin. Antimicrob Agent Chemother. 2004;48:2000---6.
47. Garca de Oliveira Mima E, Cludia Pavarina A, Nordi Dovigo L,
Vergani CE, Souza Costa CA, Kurachi C, et al. Susceptibility of
Candida albicans to photodynamic therapy in a murine model
of oral candidosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2010;109:392---401.
48. Watanabe D, Kawamura C, Masuda Y, Akita Y, Tamada Y,
Matsumoto Y. Successful Treatment of Toenail Onychomycosis
with Photodynamic Therapy. Arch Dermatol. 2008;144:19---21.
49. Piraccini BM, Rech G, Tosti A. Photodynamic therapy of
onychomycosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol. 2008;59:S75---6.
50. Sotiriou E, Koussidou-Ermonti T, Chaidemenos G, Apalla Z,
Ioannides D. Photodynamic Therapy for Distal and Lateral
Subungual Toenail Onychomycosis Caused by Trichophyton
rubrum: Preliminary Results of a Single-centre Open Trial. Acta
Derm Venereol. 2009;90:216---7.
51. Gilaberte Y, Aspiroz C, Martes MP, Alcalde V, Espinel-Ingroff A,
Rezusta A. Treatment of refractory ngernail onychomycosis
caused by non dermatophyte molds with methylaminolevulinate photodynamic therapy. J Am Acad Dermatol. 2011;65:
669---71.
52. Sotiriou E, Panagiotidou D, Ioannides D. 5-Aminolevulininic
acid photodynamic therapy treatment for tinea cruris caused
by Trichophyton rubrum: report of 10 cases. JEADV. 2009;23:
341---2.
53. Lee JW, Kim BJ, Kim MN. Photodynamic Therapy: New Treatment for Recalcitrant Malassezia Folliculitis. Laser Surg Med.
2010;42:192---6.
54. Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Arrese JE. The boosted antifungal topical treatment (BATT) for onychomycosis. Med Mycol.
2000;38:391---2.
55. Gofn V, Arrese JE, Pierard GE. Onychomycoses recalcitrantes
et le low-coast BOAT au uconazole. Skin. 2002;5:145---7.
56. Hao J, Smith KA, Li SK. Iontophoretically Enhanced Ciclopirox Delivery into and Across Human Nail Plate. J Pharm Sci.
2009;98:3608---16.
57. Nair AB, Kim HD, Davis SP, Etheredge R, Barsness M, Friden PM,
et al. An Ex Vivo Toe Model Used to Assess Applicators for the
Iontophoretic Ungual Delivery of Terbinane. Pharmaceutical
Res. 2009;26:2194---201.