E 18-161-A-10

Estenosis ureterales intrnsecas

y extrnsecas
R. de Petriconi
Las estenosis ureterales constituyen un problema habitual del urlogo. Los mtodos
diagnsticos actuales permiten en la mayora de los casos aclarar la etiologa y planificar
el tratamiento. Entre las soluciones paliativas, de urgencia y las soluciones quirrgicas
definitivas existe un amplio abanico de posibilidades. El tratamiento se completa
mediante tcnicas endoscpicas o de radiologa intervencionista, as como por la ciruga
laparoscpica. El nico problema existente es el de la indicacin adecuada en funcin de
las capacidades de recuperacin del rin ectsico.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Estenosis ureterales; Estasis urinaria; Evaluacin de la funcin renal;

Ciruga endoscpica urolgica

Introduccin

Plan
Introduccin

Definicin

Anatoma de los urteres

Histologa

Fisiologa

Fisiopatologa
Fisiopatologa de la obstruccin aguda del urter
Fisiopatologa de la obstruccin ureteral crnica
Fisiopatologa y grado de obstruccin ureteral

3
4
5
5

Sintomatologa clnica
Sintomatologa clnica de la estenosis aguda
Sintomatologa clnica de la estenosis crnica

5
5
5

Historia clnica
Anamnesis
Exploracin fsica

5
5
6

Pruebas complementarias
Pruebas biolgicas
Pruebas complementarias

6
6
6

Ionograma urinario y aclaramiento de creatinina

del rin obstruido

10

Evaluacin del grado de estasis urinaria debida

a la estenosis ureteral

10

Etiologa de las estenosis ureterales

10

Principios teraputicos de las estenosis ureterales

Ciruga endoscpica y/o percutnea intervencionista
Ciruga a cielo abierto
Biotecnologa
Ciruga laparoscpica

10
11
15
21
21

Conclusin

21

Urologa

Las estenosis intrnsecas y extrnsecas del urter

presentan cada vez mayor importancia en la prctica
urolgica habitual. Este hecho est relacionado con dos
grupos de factores:
por una parte:
C con la ecografa renal sistemtica, la estandarizacin y la mejora del seguimiento posquirrgico que
permiten detectar cada vez un mayor nmero de
estasis urinarias asintomticas (pero no forzosamente ms pronto);
C con la eficacia de los tratamientos oncolgicos,
que, debido a la prolongacin del pronstico vital,
hacen que algunos pacientes lleguen a estadios
tumorales que no habran alcanzado jams en el
pasado;
C con la mejora de los tratamientos oncolgicos adyuvantes, que permiten as mismo abordar y
tratar quirrgicamente estadios oncolgicos cada
vez ms avanzados que habran sido rechazados o
clasificados como inoperables hace algunos aos;
por otra parte:
C con el considerable aumento de lesiones iatrognicas del urter no slo tras la ciruga clsica (plvica,
ginecolgica) sino tambin y sobre todo, de las
lesiones ligadas al desarrollo de tcnicas endoscpicas (ciruga laparoscpica, ciruga endoscpica
urolgica);
C con las nuevas tcnicas intervencionistas endoscpicas y su objetivo de resolver el problema obstructivo ureteral sin una gran intervencin, que
obligan cada vez ms a tratar a estos pacientes,
mientras que en el pasado la actitud hubiese sido
ms expectante;
C para terminar, con el desarrollo de nuevas tcnicas
de derivacin urinaria continente y sus amplias

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

indicaciones, que tambin son una causa destacada

de estenosis de implante ureteroenteral a nivel del
reservorio.
En 1869, Simon, pionero del cateterismo ureteral,
practic la primera nefrectoma en un rin excluido
por alteracin del urter. Desde entonces, un mejor
conocimiento de la fisiologa del rin, de la anatoma
patolgica y de la fisiopatologa del rin ectsico y de
sus capacidades de recuperacin funcional, de las
exploraciones funcionales predictivas preoperatorias
(gammagrafa renal) y el gran desarrollo de las tcnicas
de derivaciones urinarias temporales (catter de doble J,
nefrostoma percutnea) o definitivas, permiten cada vez
con ms frecuencia conservar los riones en estasis y
plantean ms bien el problema de la indicacin teraputica y de la tcnica que se debe emplear en funcin
de la etiologa.
Las formas clsicas de estenosis ureterales como la
fibrosis retroperitoneal idioptica, la estasis urinaria del
aparato superior durante el embarazo, la estasis urinaria
en la endometriosis, etc., siguen presentando una
incidencia constante.
Este artculo se limita a las estenosis adquiridas del
urter que afectan directa o indirectamente a la pared
ureteral y se excluyen las afecciones y malformaciones
congnitas (sndrome de la unin pieloureteral, megaurter, etc.), el clculo ureteral, los tumores benignos
(plipos) y malignos uroteliales del urter. Sin embargo,
estos ltimos siempre tienen que tenerse en cuenta en
el diagnstico diferencial.

Figura 1. Segmentos del urter en funcin de su recorrido

anatmico. La denominacin de los distintos segmentos del
urter permite no slo definir la localizacin y la extensin de las
estenosis, sino tambin elegir las diferentes tcnicas quirrgicas a
cielo abierto. 1. Arteria ilaca; 2. urter presacro; 3. urter plvico;
4. urter endomural; 5. urter submucoso; 6. unin pieloureteral; 7. urter lumbar; 8. cruce de los vasos ilacos; 9. meato
ureteral.

Definicin
Estrechamientos, estenosis, compresin del urter,
obstrucciones, oclusiones parciales o, en su grado
extremo, totales, son trminos que se aplican a un
estado patolgico caracterizado por una reduccin de la
luz endoureteral que provoca una alteracin del transporte de la orina con consecuencias patolgicas en el
tracto urinario superior proximal en funcin del grado
y de la duracin de la obstruccin.
Los autores emplean preferentemente el trmino de
estenosis sin prejuzgar la localizacin del proceso
patolgico (afeccin endomural = intrnseca, externa al
urter extrnseca = compresin, infiltracin).
La definicin del tipo de estenosis puede variar y
clasificarse en funcin de criterios anatmicos (localizacin superior/inferior, unilateral/bilateral), anatomopatolgicos (estenosis benignas/malignas), fisiopatolgicos
(estenosis aguda/crnica, parcial/subtotal/total, compensada/descompensada), etc. Estas clasificaciones que
pueden desarrollarse an ms, permiten subrayar el
aspecto concreto de la estenosis, de lo que deriva una
actitud teraputica general para etiologas muy variadas.
Por ejemplo, una estenosis parcial inflamatoria, tumoral
o iatrognica puede ser, con el mismo grado de obstruccin, compensada o descompensada. La indicacin
teraputica no se basa en la magnitud (longitud) de la
estenosis ni en su etiologa, sino tan slo en el hecho
de estar compensada o descompensada.

Anatoma de los urteres

El urter es una estructura anatmica retroperitoneal

tubular fibromuscular lisa de luz virtual, que presenta
un peristaltismo longitudinal que va desde la pelvis
hasta la vejiga. Su trayecto presenta una ligera forma en
S elongada hacia la izquierda e invertida a la derecha;
presenta tres estrechamientos fisiolgicos.
Los estudios radiolgicos muestran en sentido descendente una variabilidad fisiolgica de calibre [1]. Su
longitud es en general de 24-34 cm en un adulto de
talla normal. El urter derecho es 1 cm ms largo que

el izquierdo. Ambos presentan diferentes segmentos

definidos por su situacin anatmica, que permiten, por
un lado, localizar la estenosis y, por otro, establecer las
indicaciones de las posibles tcnicas quirrgicas (Fig. 1)
(cf infra). El dimetro externo vara entre 5 mm y 1 cm
y el dimetro endoluminal es variable en funcin de la
diuresis.
La vascularizacin arterial suele dividirse en tres zonas
de influencia vascular anastomosadas entre s por
capilares longitudinales. Los orgenes vasculares de estas
tres zonas se resumen en la Figura 2 (tercio superior:
arteria renal/pilica; tercio medio: aorta, arterias ilacas,
arteria mesentrica inferior a la izquierda, arteria espermtica u ovrica; tercio inferior: arterias vesicales, arteria
ilaca interna). La observacin clnica muestra que en la
ciruga ureteral los problemas (necrosis isqumica,
hipovascularizacin con fibrosis secundaria) slo aparecen si falta de entrada una de estas zonas (etiologa
congnita, iatrognica quirrgica, por radioterapia).
El sistema venoso presenta una distribucin anloga
y drena hacia las venas vesicales, vaginales/uterinas,
gonadales, ilacas, lumbares y a la vena renal.
El sistema linftico acompaa a la distribucin arterial sin gran sistematizacin especfica.
La inervacin es autnoma, con clulas ganglionares
limitadas a la adventicia. Las fibras nerviosas preganglionares provienen del plexo renal, vesical inferior,
hipogstrico, artico, gonadal, mesentrico inferior,
vaginal, celaco y los ganglios presacros superiores. La
sensibilidad somtica (clicos nefrticos en la estasis
aguda) depende del nervio iliohipogstrico (L1 y/o T12),
del nervio ilioinguinal (T12 y L1) y de las ramas externas del genitofemoral (L1 y L2).
Las relaciones anatmicas del urter explican su
posible implicacin en los procesos patolgicos cercanos
(absceso del apndice, aneurisma de la arteria ilaca
comn, hematoma del msculo psoas).
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Fisiologa

Figura 2. Distribucin de la vascularizacin arterial del urter

izquierdo. Las diferentes zonas vasculares se solapan y presentan
anastomosis directas. El riesgo y el problema del ltimo
campo slo se presentan en caso de ausencia o de variacin
anatmica o tras una lesin iatrognica (postoperatoria, por
radioterapia). A la derecha, no existe rama vascular proveniente
de la arteria mesentrica inferior. 1. Tercio superior del urter:
arteria renal, arteria pilica; 2. tercio medio del urter: aorta,
arteria lumbar, arteria ilaca izquierda, arteria mesentrica inferior, arteria gonadal, arteria hipogstrica; 3. tercio inferior del
urter: arterias vesicales.

Histologa

[2]

La estructura y la arquitectura histolgica del urter

explican en gran parte las reacciones de este ltimo a
los diferentes tipos de agresin y de lesin tisular
(radioterapia, traumatismo directo, inflamacin, etc.).
La mucosa es un revestimiento epitelial de transicin
sostenido por un corion. El epitelio est formado por
4-5 capas de clulas de forma cilndrica con el urter
colapsado, vaco, o cbica durante el paso de la orina.
Las clulas de superficie presentan una cara convexa
endoluminal. La membrana basal es extremadamente
fina y est sostenida por un tejido conjuntivo fibroso
denso rico en fibras elsticas. Este corion presenta un
tejido linfoide y es ms denso bajo el epitelio que en
profundidad. La elasticidad del corion, la laxitud de la
capa externa y la capa muscular, explican los repliegues
longitudinales de la mucosa. En el corte transversal, esta
presenta un aspecto estrellado. No existe submucosa ni
glndulas.
La capa muscular ureteral es gruesa y est constituida
por fibras musculares lisas con trabculas de tejido
conjuntivo. La capa muscular interna es longitudinal.
En la parte inferior del urter no hay capa externa
circular. sta se vuelve oblicua en su parte inferior.
La adventicia est constituida por tejido conjuntivo
fibroelstico cubierto por delante de peritoneo.
El plexo vascular y linftico y las fibras nerviosas con
los ganglios del sistema autnomo se reparten en la
muscular y el corion. Las fibras sensitivas atraviesan la
muscular y penetran en la capa epitelial.
Urologa

El urter transporta la orina en forma de bolos propulsados por las fibras musculares lisas circulares. El
inicio de la onda peristltica se sita en unas clulas de
la regin del frnix calicial, zona de contacto del cliz
y de la papila renal (marcapasos renal) [3]. Parece que
existen marcapasos secundarios a nivel de la unin
pieloureteral as como centros secundarios latentes
repartidos a lo largo del urter [4]. La presin endoluminal de la pelvis es de 11 cmH2O (6-12 mmHg) [5] y en
el bolo de 15-45 cmH2O. Entre las fases de actividad
peristltica, la presin endoluminal corresponde en
general a la presin abdominal. La actividad peristltica
est en gran parte estimulada por la produccin de la
orina. En los estudios radiogrficos se pueden observar
de 1-4 bolos por urter [6], pero los urteres nunca estn
llenos por contraste de una sola vez en toda su longitud
(diuresis masiva, principio de obstruccin).
La pelvis y sobre todo el urter presentan un peristaltismo basal independiente de cualquier estimulacin del
sistema nervioso. Este fenmeno fue descrito por primera vez en 1925 por Hryntschak [7] y se observa en el
rin desnervado durante el trasplante renal. Las
modificaciones de amplitud y de frecuencia de las ondas
peristlticas (aumento) se deben al sistema nervioso
vegetativo. En 1974 [8] , Schulmann observ fibras
colinrgicas y adrenrgicas junto a fibras alfaadrenrgicas (excitatorias) y beta-adrenrgicas (inhibitorias) [9]. Los tratamientos del clico nefrtico se basan en
estas observaciones fisiolgicas.
Debido a la inervacin ureteral, la obstruccin provoca un dolor somtico y un dolor visceral. El predominio de uno u otro es muy diferente y presenta
variaciones interindividuales (edad) y de rapidez de
instauracin de la obstruccin; puede ser un dolor
agudo, casi siempre acompaado de todo el cuadro
clnico de un clico nefrtico o dolores lancinantes,
sordos en las obstrucciones lentas y crnicas. El dolor
somtico corresponde generalmente a la distribucin
metamrica de los dermatomas. El dolor visceral est
generado por la sensibilidad visceral y se relaciona con
la distensin o dilatacin de las fibras musculares lisas.
Su localizacin es mucho ms difusa y difcil de determinar y es de tipo ondulante, pero suele corresponder
al mismo segmento embrionario. A causa de este carcter ondulante, espasmdico, este dolor indica su origen
vegetativo, lo que provoca signos asociados como
vmitos, hipotona, atona intestinal y diaforesis [10].

Fisiopatologa
La estenosis ureteral produce efectos de dos tipos. En
primer lugar, sobre el urter proximal a la estenosis,
donde provoca una dilatacin con modificaciones del
peristaltismo y alteraciones histolgicas de la pared
ureteral, con el problema consiguiente de la capacidad
de recuperacin funcional del urter y, despus, sobre la
funcin secretora del rin sometido a la estasis urinaria. En este caso se plantea el problema de la capacidad
de recuperacin del parnquima renal.
La reversibilidad de estas alteraciones funcionales
depende de la edad del rin (un rin infantil tiene
mayor capacidad de compensacin que un rin
adulto), del grado de obstruccin (mnima, parcial,
completa), de la velocidad de instauracin de la obstruccin (aguda/crnica) y de la asociacin de afecciones
secundarias (infeccin, hipertensin) o asociadas (Kimmelstiel Wilson, insuficiencia renal y lupus eritematoso).
La comprensin de estos fenmenos permite prever la
capacidad de recuperacin de la funcin renal, pero
tambin de la funcin ureteral. Hay que plantearse la
utilidad de haber salvado un rin con una nefrostoma

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

percutnea si su urter ya no es funcional y cunto

tiempo hay que esperar tras una nefrostoma percutnea
para observar una recuperacin del urter. De este tipo
de preguntas deriva para el paciente toda la serie de
indicaciones de pruebas complementarias y teraputicas.
Parece justificado diferenciar, desde el punto de vista
fisiopatolgico y clnico, entre obstruccin aguda y
crnica, as como entre parcial y completa. No obstante,
hay que reconocer que los casos no son tan claros en la
prctica diaria. En la experimentacin animal, es muy
difcil simular una estenosis parcial, sobre todo porque
su efecto sobre el paso de la orina depende de la diuresis
(problema de las estenosis denominadas compensadas/
descompensadas). Seguramente sta es la razn por la
cual estos trabajos experimentales slo tienen en cuenta
las obstrucciones completas. En la clnica, una obstruccin completa iatrognica de un urter suele asociarse a
una fstula urinaria (punto de sutura en un urter
durante una histerectoma). Por tanto, la realidad se
encuentra entre estos ejemplos caractersticos y extremos, lo que obliga a ser prudente, incluso, por ejemplo
a la hora de proponer una nefrostoma percutnea con
el fin de valorar la capacidad de recuperacin y establecer la indicacin de una nefrectoma de forma
secundaria.

Fisiopatologa de la obstruccin aguda

del urter
Efectos de la obstruccin aguda sobre
el urter
La obstruccin aguda conlleva [5]:
un hiperperistaltismo inicial, con aumento de la
amplitud de contraccin;
un peristaltismo retrgrado secundario;
la dilatacin del urter, sobre todo de tipo diametral,
hace que las ondas peristlticas propulsivas sean
ineficaces. Las fibras circulares ya no son oclusivas, lo
que potencia la estasis;
seguidamente se inicia una desorganizacin completa
del peristaltismo;
pasados 30-60 minutos, acaba en una hipotona
muscular ligada a la presin hidrosttica urinaria que
anula las contracciones por aumento de la tensin
mural;
termina en una parlisis completa;
esta atona se agrava por la distensin y la dilatacin
ureteral pasiva que generalmente se acompaa de una
elongacin de la pared ureteral;
el dolor por distensin (clico) se transmite por la
inervacin segmentaria T11, T12 y L1 [11].
Al principio, estos fenmenos son completa y rpidamente reversibles con una derivacin urinaria (nefrostoma percutnea). Se acompaan de un edema de la
pared ureteral relacionado, por una parte, con la presin
hidrosttica de la orina estsica (la orina presiona sobre
el tejido) y, por otra, con la liberacin de sustancias
activas sobre los quimiorreceptores y receptores de
isquemia del urotelio. Estas sustancias activas humorales
pueden causar fenmenos como el aumento de la
creatininemia, que se observa en una obstruccin aguda
unilateral con rin contralateral sano.
La persistencia del fenmeno obstructivo puede
culminar en un urter con prdida total de la funcin.

Efectos de la obstruccin aguda sobre

el parnquima renal
La obstruccin ureteral, sobre todo la obstruccin
subtotal y total, causa una dilatacin progresiva de las
cavidades ureteropielocaliciales durante las prim

eras semanas con un edema del parnquima renal y una

reduccin de la secrecin urinaria. Muchos estudios
experimentales, sobre todo en perros con estenosis
completas, muestran una disminucin de la funcin
tubular desde las primeras horas [12]. La disminucin
secundaria del flujo sanguneo con reduccin del filtrado glomerular [13, 14] y la acidificacin urinaria [15]
con una alteracin posterior de la concentracin urinaria [12] , se acompaan poco a poco de una atrofia
parenquimatosa isqumica.
La alteracin vascular se relaciona, por un lado, con
el aumento de la presin hidrosttica de la orina que
comprime el parnquima y sus capilares en la cpsula
renal, pero, por otro lado, tambin con el edema parenquimatoso que refuerza el fenmeno compresivo sobre
el sistema arterial a la vez que altera el drenaje venoso.
Estas alteraciones que fueron reproducidas experimentalmente muy pronto (en 1924) en perros y ratas [16, 17],
muestran que el aumento de la presin hidrosttica
causa tambin un aplanamiento progresivo de las
papilas renales y una dilatacin de la nefrona distal que
repercute hasta el nivel del glomrulo. Tras 4-7 das, se
observa una reduccin de la diuresis (reversible) debida
a la presin hidrosttica sobre el parnquima renal y su
intensa reduccin de perfusin sangunea. Al cabo de
7 das, aparecen signos de atrofia y de necrosis de origen
vascular. Tras 28 das, la zona medular del parnquima
renal pierde el 50% de su masa. La atrofia sigue bastante
rpidamente en cortical para culminar, al cabo de
8 semanas, en una prdida completa del parnquima
por atrofia vascular.
Algunos de estos factores patolgicos parecen tener
tambin un efecto protector. Mediante una reabsorcin de orina y de sus componentes por los vasos
linfticos y venosos, sobre todo a nivel del frnix
calicial y del tbulo recto [18, 19], se observa una reduccin del volumen urinario y por lo tanto de la presin
hidrosttica, Por otro lado, la insuficiencia renal funcional, la disminucin del flujo arterial [20] con anoxia
cortical y formacin de las derivaciones renales de
Truete con disminucin del filtrado glomerular, aunque
patolgicas, van en el mismo sentido.
En algunos casos de obstruccin renal (bilateral o
unilateral), se puede detectar una hipertensin arterial
asociada. El origen es muy controvertido. Se han propuesto varias explicaciones:
teora de la mcula densa, donde las modificaciones
hidroelectrolticas, por disminucin de la concentracin de sodio o de su flujo, influyen sobre la
mcula densa, lo que provoca un aumento de la
renina [21, 22];
teora de los barorreceptores: la estasis urinaria con su
presin hidrosttica disminuye el flujo sanguneo
renal, lo que estimula el aparato yuxtaglomerular
(aumento de la renina);
teora simptica, donde la liberacin de renina se
modifica mediante el simptico [23].
La fisiopatologa permite comprender la prdida de
funcin renal, pero no aporta datos decisivos sobre la
duracin ni el grado de estasis tolerado por un rin. El
problema es ms complejo en las obstrucciones parciales
(grados muy variables) y cuando se asocian afecciones
secundarias (infeccin urinaria) o relacionadas (insuficiencia renal, diabetes, hipertensin).
No existen datos ciertos e irrefutables que permitan
apreciar la duracin mxima de obstruccin completa
tolerada por un rin. Entre 1 semana y 15 das parece
ser un lapso de tiempo que carece de grandes consecuencias. En una obstruccin completa, se suelen
admitir hasta 4 semanas como lmite crtico. Algunas
publicaciones hablan de 56 [24] y 69 das [25].
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Fisiopatologa de la obstruccin
ureteral crnica

permite prejuzgar ni la etiologa benigna o maligna de

la estenosis, ni el grado de obstruccin.

Efectos de la obstruccin crnica sobre

el urter

Sintomatologa clnica de la estenosis

aguda

La dilatacin se lleva a cabo progresivamente durante

un perodo ms largo, lo que permite observar todas las
modificaciones patolgicas del urter con obstruccin
aguda, pero ms escalonadas en el tiempo. Se observa
sobre todo un alargamiento considerable del urter y de
los fenmenos de dilatacin del sistema tubular
intraparenquimatoso.
La recuperacin de un peristaltismo antergrado
eficaz suele ser ms difcil de conseguir que en las
dilataciones agudas, ya que las fibras musculares presentan atrofia, fibrosis y estn distendidas, incapaces de
realizar un peristaltismo eficaz (fibras musculares circulares lisas). Esto explica algunos resultados decepcionantes en el postoperatorio de una ciruga correctora
realizada de forma ideal.

A continuacin, se describen algunos cuadros clnicos

y situaciones clsicas, a ttulo de reflexin.

Efectos de la obstruccin crnica sobre

el parnquima renal
Las alteraciones del parnquima renal son idnticas a
las de las formas agudas, pero su instauracin es ms
lenta y progresiva, lo que explica que, a diferencia de
estas ltimas, en teora todava son reversibles despus
de varios meses. Pero en realidad, son menos sintomticas y se descubren mucho ms tarde. Este factor de
duracin de la estasis acta de lleno y explica porqu
estos riones se recuperan peor que en las formas
agudas.

Fisiopatologa y grado de obstruccin

ureteral
El grado de obstruccin y la velocidad de instauracin
de una estenosis suelen ser factores independientes
entre s, pero cuya asociacin causa un conjunto de
lesiones funcionales. La ligadura iatrognica de un
urter provoca una obstruccin instantnea.

Sintomatologa clnica
La sintomatologa clnica de la estenosis ureteral est
relacionada, por un lado, con los signos de la obstruccin ureteral (dolor lumbar, clico nefrtico), los signos
clnicos de una posible complicacin de la estenosis
(septicemia, ruptura renal) y, por otro lado, en ocasiones
con los signos clnicos relacionados con la etiologa de
la estenosis (enfermedad de Crohn, cncer de tero).
Depende de la velocidad de instauracin de la obstruccin (aguda/crnica), de su localizacin (uni/bilateral/
rin nico), de una afeccin asociada (infeccin,
septicemia) y de la funcin renal restante (sin/con
insuficiencia renal, compensada/descompensada).
El cuadro clnico tambin puede variar en funcin:
de la edad: asintomtico en ancianos, inespecfico en
la edad peditrica;
del sexo;
de la etnia;
en el postoperatorio: sintomatologa enmascarada por
el dolor de la herida quirrgica.
No es posible describir todos los aspectos de la
sintomatologa clnica que asocian los de la obstruccin
a los de la etiologa (cf los apartados correspondientes).
Clsicamente, es posible observar dos extremos: el
cuadro clnico de la obstruccin aguda y el de la obstruccin crnica de instauracin lenta. Entre ambos
extremos, todo es posible y las complicaciones principales son la septicemia y la insuficiencia renal. La velocidad de instauracin de la sintomatologa clnica no
Urologa

Estenosis aguda unilateral

Suele aparecer tras una intervencin quirrgica de la
pelvis menor o del retroperitoneo. El dolor es ondulante, paroxstico, a veces lancinante de tipo clico
nefrtico con irradiacin hacia la ingle, nuseas, leo
intestinal reflejo, en un paciente que suele estar agitado.
Las pruebas biolgicas al principio no presentan datos
especficos.

Estenosis aguda bilateral o sobre un rin

nico
Se observa la misma sintomatologa que en la forma
precedente, pero con dolor bilateral (uni y homolateral
en rin nico) y unas pruebas biolgicas iniciales sin
datos especficos. Despus, se va instaurando con
relativa rapidez (entre 2-3 das) la insuficiencia renal
aguda con sus parmetros biolgicos y cuadro clnico:
nuseas, agitacin, desorientacin, alteracin del nivel
de conciencia, estado precomatoso, etc.

Sintomatologa clnica de la estenosis

crnica
La evolucin lenta y progresiva de la estenosis confiere una caracterstica muy insidiosa y silente al cuadro
clnico. Casi siempre est asociada a afecciones
malignas.

Estenosis crnica unilateral

En la mayora de los casos, se descubre por casualidad
en una ecografa de rutina, en el marco de una exploracin ginecolgica, por ejemplo. A causa de la ausencia
de sntomas y de la duracin de la estasis, a menudo se
detectan riones que han perdido parte de su funcin
o incluso que se encuentran completamente destruidos.

Estenosis bilateral o sobre un rin nico

En estos casos, lo primero que se detecta es la insuficiencia renal progresiva. Se observa astenia, apata,
reduccin del rendimiento intelectual, trastornos psquicos y somnolencia, hasta un estado comatoso ms o
menos profundo. El edema de los miembros inferiores y
todos los signos clnicos nefrolgicos de la insuficiencia
renal son muy variables. En algunos casos, en un
paciente totalmente asintomtico, una biolgica de
rutina muestra una creatininemia de 600 mol/l con
uremia e hiperpotasemia.

Historia clnica
Existe una marcada tendencia a descuidar este punto,
a pesar de que puede resultar primordial.

Anamnesis
Es fundamental para orientar el diagnstico y la
indicacin teraputica (neoplasia de estadio avanzado).
Los antecedentes quirrgicos:
uropeditricos (ciruga antirreflujo, sndrome de la
unin);
urolgicos (nefrectoma por tumor renal, sustitucin
ileal de vejiga);
vasculares (prtesis artica);

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

La actitud de los autores en la toma de decisiones, en

funcin de la clnica, se resume en la Figura 3, dejando
las pruebas ms invasivas y de mayor riesgo como
ltimo recurso.

traumticos (fractura vertebral con fijador interno);

obsttricos (histerectoma);
quirrgicos (reseccin del colon sigmoide);
ciruga laparoscpica.
Se deben conocer tambin los antecedentes mdicos,
como la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, diverticulosis del colon sigmoide o ginecolgicos como la
endometriosis. Es evidente que algunas etiologas son
especficas del sexo, razn por la cual algunos autores
clasifican las etiologas en funcin de este factor. Sin
embargo nunca se debe olvidar que algunas de estas
etiologas especficas pueden afectar, aunque de forma
excepcional, a ambos sexos: endometriosis en varones,
por ejemplo [26].
La duracin de los sntomas y su inicio brusco o
lento, permiten presagiar una forma aguda o crnica.
Los signos asociados debidos a una posible enfermedad
causal (diarrea y Crohn) pueden enmascarar la sintomatologa urolgica al mostrar indicios etiolgicos de la
estasis urinaria.
Es indispensable buscar signos infecciosos. Un episodio febril, escalofros con astenia o un pico febril
pueden ser signos indicadores de una infeccin del
rin que presenta estasis. Lo mismo ocurre con la
sintomatologa de la insuficiencia renal.

Ecografa renoureteral, plvica y abdominal

Gracias a su inocuidad, su rendimiento diagnstico, la
ausencia de contraindicaciones (incluso en la insuficiencia renal) y su bajo coste, la ecografa es la exploracin de rutina bsica en el diagnstico primario de la
estasis del aparato urinario superior (85% de los pacientes) as como en el seguimiento postoperatorio y
posquimioterpico.
La diversas vas de acceso (percutnea, transrectal,
transvaginal) y las modalidades (Doppler, contraste
ecogrfico: Sonovist) permiten por un lado detectar la
estasis urinaria, su grado, su localizacin uni o bilateral,
apreciar a grandes rasgos el valor funcional del rin
midiendo el grosor del parnquima renal (grosor <
5 mm = rin no funcional) y, en ciertos casos, su
etiologa (tumor plvico, cncer voluminoso de la
prstata, aneurisma ilaco).
La ecografa permite un seguimiento estrecho y
diagnosticar precozmente la estasis urinaria (anchura de
un cliz de referencia) en el postoperatorio. La persistencia postoperatoria de una dilatacin (ectasia fija
causada por una antigua estasis crnica) puede diferenciarse de una recidiva de estasis por la medicin de la
anchura de los clices de referencia tras estimulacin de
la diuresis con furosemida (aumento en la estasis, sin
cambios en la ectasia fija residual) [29]. Los principales
aspectos ecogrficos se resumen en la Figura 4. El urter
en s mismo no suele ser visible o se visualiza con
dificultad (estasis, uropediatra). En algunos casos de
estasis marcada, su recorrido puede seguirse hasta la
estenosis. La localizacin exacta de la estenosis ureteral
y su extensin no pueden definirse en la ecografa.
La ecografa renal puede usarse para un procedimiento intervencionista. La colocacin de una nefrostoma percutnea con anestesia local bajo control
ecogrfico debe efectuarse por el urlogo con el fin de
realizarla de forma ptima con vistas a las tcnicas
endoscpicas o percutneas posteriores: puncin de un
cliz posterior medio o superior, que permite en las
manipulaciones antergradas obtener un mejor ngulo
de acceso (Fig. 5).

Exploracin fsica
Debe ser sistemtica y minuciosa, y debe constar de:
medicin de la presin arterial;
medicin de la temperatura rectal;
inspeccin (edema, cicatriz quirrgica);
palpacin lumbar y abdominal bimanual: de forma
muy ocasional puede palparse una masa tumoral
elstica con estasis significativa. En la mayora de los
casos corresponde a un gran aneurisma artico;
percusin, sobre todo de las fosas lumbares, que
puede ser dolorosa, lo que indica una pielonefritis
asociada;
no debe faltar el tacto plvico. En ocasiones, puede
poner en evidencia una gran masa tumoral de la
pelvis menor o un cncer de prstata avanzado.

Pruebas complementarias
Pruebas biolgicas
Las pruebas biolgicas son idnticas a los anlisis
sanguneos estndar de rutina o de admisin en urgencias. Incluso ante un cuadro clnico aparentemente
anodino, la presencia de signos inflamatorios o infecciosos debe hacer sospechar un inicio de septicemia, lo
que indica que se trata de una urgencia mayor y que se
debe actuar en consecuencia. No hay que olvidar el
estudio citobacteriolgico urinario, la citologa urinaria
para descartar un cncer urotelial, as como el ionograma urinario.
La cistatina-C es un inhibidor de la cistena proteasa
cuyo peso molecular es de 13 kDa, que no se une a
ninguna otra protena y que, dado su pequeo tamao
molecular, se filtra por el glomrulo y se reabsorbe a
nivel tubular. Por ello, la concentracin sangunea
de la cistatina-C es un buen parmetro para apreciar
la funcin tubular renal (estasis bilateral, rin
nico) [27, 28].

Pruebas complementarias
La indicacin de las pruebas complementarias debe
ser individualizada y adaptada a la situacin (urografa
intravenosa [UIV]/insuficiencia renal). La regla de oro
debe ser obtener el mximo de informaciones con el
mnimo de pruebas realizadas, con la mayor calidad
posible y con el mnimo riesgo para el paciente.

Exploraciones radiolgicas
El uso de exploraciones radiolgicas clsicas (UIV,
pielografa antergrada, tomografa computarizada [TC],
etc.) debe limitarse al mximo a causa de su exposicin
a la radiacin ionizante y al uso de contraste intravenoso (Cuadro I). El uso de contraste intravenoso puede
causar una insuficiencia renal [30]. En caso de necesidad,
se obtiene una buena renoproteccin mediante la
inyeccin previa de mesna [31].
Urografa intravenosa

Dadas las actuales posibilidades diagnsticas, la

urografa intravenosa ha quedado obsoleta.
La resonancia magntica (RM) o la TC proporcionan
las mismas informaciones bsicas que la UIV (Figs. 6 y
7), adems de indicar la localizacin exacta, la extensin, las relaciones de la estenosis con estructuras
patolgicas vecinas y, en ocasiones, la naturaleza intrnseca de la estenosis.
Las informaciones funcionales y morfolgicas de la
UIV son poco sensibles, pero su aspecto es clsico.
Las imgenes tardas permiten a menudo visualizar el
nivel superior de la estenosis. La UIV no siempre
muestra la longitud y el lmite inferior de la estenosis
ureteral.
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Estenosis ureteral
Estasis del aparato urinario superior

Forma crnica:
- sintomtica
- asintomtica

Forma aguda
sintomtica

Urgencia inmediata:
- septicemia
- infeccin del rin en estasis
- rin nico + IR
- estenosis bilateral
- IR

Urgencia clnica
Complicaciones

Complicaciones
(septicemia)

Descubrimiento
fortuito
(ecografa)

IR

Sin IR
o IR compensada

Urgencia diferida:
- rin nico
- endoprtesis
- IR

Derivacin urinaria de urgencia:

- catter de doble J
- catter mono J
- nefrostoma percutnea

Estabilizacin
clnica

Tratamiento
endoscpico

Pruebas
complementarias

Diagnstico

Recidiva

Ciruga
a cielo abierto

Figura 3. rbol de decisiones. Conducta prctica en funcin de la forma aguda o crnica de la estasis urinaria. IR: insuficiencia renal.
.

La sintomatologa radiogrfica no suele permitir

establecer un diagnstico etiolgico de la estenosis, de
la compresin extrnseca, de la infiltracin tumoral
directa o de un tumor endoluminal.

Ureteropielografa retrgrada
.

El uso de contraste por inyeccin retrgrada en el

meato ureteral con ayuda de una sonda ureteral (de
Chevassu, de Woodruff, de Thiemann) durante una
cistoscopia es una exploracin invasiva que slo se hace
si la orina es estril. En el varn, suele precisar sedacin
o anestesia general. En la mujer, dadas las condiciones
anatmicas, puede realizarse con una sedacin ms
ligera. Muestra el aspecto ureteral distal a la estenosis y
la localizacin del extremo inferior de la estenosis.
Durante el paso del contraste por la estenosis, se puede
definir su longitud y su aspecto regular o irregular, su
extremo superior y el estado del urter proximal y distal
(Figs. 8 y 9).
Suele ser necesaria a la hora de escoger la tcnica
quirrgica y se lleva a cabo generalmente en el mismo
procedimiento anestsico que la intervencin correctora.
Es el primer paso de una intervencin endoscpica. Los
riesgos principales son: la perforacin de la pared
ureteral con falsa va, una extravasacin (Fig. 10), una
infeccin o el desencadenamiento de una pielonefritis.
Siempre ha de precederse de un radiografa simple
(calcificacin) y de otra tras la inyeccin, lo que permite
evaluar la capacidad peristltica del segmento proximal
supraestentico en la fluoroscopia.
Algunos aspectos radiolgicos permiten sospechar la
etiologa de la estenosis: irregularidad del contorno en
los tumores del urter o infiltracin de vecindad.
Urologa

Se deben confirmar siempre algunos aspectos tpicos

como la ureteritis qustica (Fig. 9), mediante una ureterorrenoscopia diagnstica, en ocasiones con biopsia. La
compresin extrnseca de grandes masas tumorales no
infiltrantes, desplaza los urteres, alargndolos.
La fibrosis retroperitoneal idioptica o enfermedad de
Ormond presenta un aspecto tpico de medializacin
bilateral de los urteres (casi prevertebrales) que permanecen con un calibre fino, fciles de sondar y con pelvis
muy dilatadas. El diagnstico se confirma mediante la
TC (placa fibrosa retroperitoneal).
Pieloureterografa antergrada

La opacificacin antergrada de las cavidades del

aparato urinario superior se realiza mediante inyeccin
del contraste a travs de la nefrostoma percutnea. Por
lo general, esta ltima se ha colocado de urgencia en la
fase aguda (Fig. 5).
Para evitar una ruptura del frnix (cf supra) con
extravasacin intersticial, la inyeccin del contraste
debe aplicarse con una presin no demasiado elevada.
Para evitar esta complicacin, la aplicacin debe realizarse con ayuda de un sistema de perfusin cuya cmara
de eliminacin de burbujas se coloca como mximo
20 cm por encima del nivel renal (Fig. 11). Es posible
aplicar la inyeccin de forma manual con jeringa, pero
debe realizarse con mucho cuidado y sin intentar
forzar el paso del contraste.
La ureteropielografa antergrada es el primer paso
en cualquier manipulacin quirrgica o dilatacin
antergrada de estenosis ureteral. Ofrece informaciones
sobre la pelvis, el urter proximal a la estenosis; la
longitud y el grado de estenosis, as como el estado del
urter subestentico que slo puede valorarse con el

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Cuadro I.
Contraindicaciones generales de las pruebas radiolgicas.
Contraindicaciones para el uso de radiaciones ionizantes
Embarazo
2

Contraindicaciones para el uso de contraste yodado

Alergia al yodo

Insuficiencia renal
Hipertiroidismo

Plasmocitoma
Mayores riesgos por el uso de contraste yodado
Sndrome de Kimmelstiel Wilson, diabetes

Hiperuricemia
Deshidratacin marcada
Paciente de edad avanzada
2

Asociacin con frmacos nefrotxicos (furosemida,

antibiticos)

B
Figura 4. Criterios ecogrficos de la estasis urinaria y parmetros de valoracin de la estasis, de su evolucin y de la funcin
renal.
A. Estasis urinaria aguda: las cavidades pielocaliciales (1-2) son
bien visibles. La forma de la pelvis (1) recuerda a la de la urografa
intravenosa. El parnquima renal presenta un grosor normal de
2,5 cm (flechas) y permite presuponer una funcin renal adecuada. La anchura medida del cuello calicial (lnea de puntos)
permite seguir la evolucin de la estasis en el postoperatorio, en
ocasiones tras estimulacin con furosemida para valorar la relevancia funcional de una estenosis.
B. Estasis urinaria crnica: de aparicin lenta y progresiva en un
cncer uterino. Los clices (2) adquieren un aspecto de bola y el
grosor del parnquima renal (flechas) se reduce a 0,8 cm. 3.
Hgado.

Figura 6. Imagen urogrfica de reconstruccin por tomografa computarizada. Este tipo de imagen es completamente
equivalente a la obtenida por urografa intravenosa. Con una
dosis menor de contraste, la tomografa computarizada, exceptuando las imgenes estndar habituales en proyeccin transversal, permite reconstrucciones, incluso tridimensionales y, en cada
caso concreto, girar y cambiar los ejes de visin con ayuda del
ordenador para resaltar algunos procesos patolgicos que no
seran visibles en una radiografa anteroposterior clsica.

Angiografa

Figura 5. Nefrostoma ideal. En este caso de estasis renal

izquierda tras una ciruga plvica, la nefrostoma percutnea se
ha realizado en el cliz inferior. La pielografa antergrada muestra el eje del urter (lnea de puntos) y el ngulo agudo con el
catter de nefrostoma (1). En la manipulacin antergrada,
sobre todo cuando se debe forzar la resistencia de la estenosis,
este ngulo agudo puede resultar desfavorable y formarse un
bucle en la pelvis. El ngulo de puncin (a) y (b) es ms propicio
para este tipo de manipulaciones.

paso del contraste. En algunos casos, para valorar ste

ltimo, es preciso asociar una ureterografa retrgrada.

La angiografa fue muy til en el pasado para la

bsqueda de causas vasculares (aneurisma de aorta o
ilaco con estenosis ureteral, arteria polar renal inferior),
pero ha quedado obsoleta desde la aparicin de la
ecografa, la TC (angio-TC, TC 3D) y la RM (angio-RM).
Tomografa computarizada abdominoplvica
La TC se ha convertido en la exploracin bsica del
diagnstico etiolgico de las estenosis ureterales.
Gracias a la radiacin ionizante y a un contraste
yodado, la TC sigue las mismas reglas y contraindicaciones que la UIV. Adems de mostrar la estasis renal, su
grado, una posible ruptura del frnix, el nivel y la
extensin de la estenosis, en la mayora de los casos la
TC tambin pone de manifiesto la causa de la estenosis
(proceso inflamatorio, tumor retroperitoneal, ganglios
linfticos compresivos). El diagnstico histolgico slo
es posible en casos raros o en el contexto clnico
(linfoma de Hodgkin). Este contexto clnico es esencial
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 7. Imagen urogrfica obtenida por RM. En esta tcnica son vlidos los mismos comentarios que para la Figura 6,
pero adems sin aplicacin de contraste yodado ni radiacin
ionizante.

Figura 8. Pielografa retrgrada en una recidiva de hidronefrosis por estenosis cicatrizal de la unin pieloureteral (flecha) tras
pieloplastia laparoscpica hace 5 aos. Este tipo de estenosis es el
idneo para tcnicas endoscpicas (electrociruga monopolar).

para el radilogo y debe destacarse a la hora de solicitar

exploraciones complementarias radiolgicas. Tras inyectar el contraste, el radilogo debe sacar el mximo
partido a la imagen apropiada, en funcin de los datos
clnicos y de la hiptesis diagnstica: fase arterial en las
anomalas vasculares, fase parenquimatosa para los
tumores o vascular venosa en las etiologas venosas
como el sndrome de la vena ovrica derecha. En la TC
bifsica se puede, por ejemplo, diferenciar entre una
endometriosis intramural y extramural [32]. La imagen
sin contraste permite localizar calcificaciones patolgicas
o clculos que quedaran ocultos por la opacidad del
contraste. Los cortes finos permiten un anlisis ms
preciso de pequeos procesos patolgicos.
A partir de las imgenes de cortes transversales y
frontales, es posible hacer reconstrucciones tridimensionales que permiten en algunos casos aclarar la situacin
y desarrollar una estrategia quirrgica.
Urologa

Figura 9. Ureteritis qustica del urter izquierdo. Este aspecto

tpico se ha confirmado mediante ureteroscopia (en el recuadro).
Acompaa a las infecciones crnicas causantes de pequeos
quistes endoteliales (flechas).

Figura 10. Ruptura del frnix calicial superior e inferior. La

inyeccin demasiado forzada del contraste en la pielografa
retrgrada puede originar rupturas del frnix (flechas). Una parte
de la extravasacin drena por los vasos linfticos (flecha de
puntos). 1. Extremo distal del catter ureteral.

En algunos casos, la TC se usa para un procedimiento

intervencionista, si se asocia a una puncin del tumor,
o en casos difciles, a la realizacin de una nefrostoma
percutnea.
Resonancia magntica
Gracias a la ausencia de radiaciones ionizantes, la RM
es una alternativa a la TC. Presenta nuevas posibilidades
diagnsticas gracias a las distintas secuencias potenciadas (T1, T2) (Fig. 12). El gadolinio necesario en la RM
presenta ms ventajas que los contrastes clsicos, pero,
segn publicaciones recientes, tiene cierta toxicidad
renal no despreciable aunque menor [33, 34].
Gammagrafa renal con tecnecio (Tc)
La gammagrafa renal con 99mTc DTPA (cido dietileno triamino tetra-actico) para la evaluacin del

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Ionograma urinario
y aclaramiento de creatinina
del rin obstruido
La evaluacin de la funcin renal puede determinarse
directamente, tras una nefrostoma percutnea, a partir
de la orina drenada. El ionograma urinario tras una fase
de recuperacin y el anlisis de la diuresis del rin
drenado, ofrecen una valoracin de su capacidad de
secrecin y de concentracin. Ocurre lo mismo para el
clculo del aclaramiento de este rin.

Evaluacin del grado

de estasis urinaria debida
a la estenosis ureteral

Figura 11. Forma ptima de realizar una pielografa antergrada. Se coloca al paciente en decbito dorsal sobre una mesa
de radiologa (RX). Se conecta la nefrostoma (3) del rin con
estasis a un sistema de perfusin de contraste (1). El nivel de la
cmara de eliminacin de burbujas (2) se encuentra como
mximo a 20 cm por encima del nivel del rin.

La evaluacin del grado de obstruccin de una estenosis ureteral ofrece la posibilidad de diferenciar las
estenosis sin riesgo para el parnquima renal que sern
simplemente seguidas (forma compensada/no requiere
tratamiento) de las estenosis con riesgos para el parnquima renal (forma descompensada/tratamiento obligatorio). Esta apreciacin del riesgo slo es posible con
dificultad a partir del grado de la estenosis determinado
mediante la UIV (incluso con la prueba de furosemida,
hay que tener cuidado con la toxicidad renal furosemida
+ contraste). Adems, esta prueba ha quedado obsoleta
hoy en da. Sucede lo mismo con la ecografa renal, que
puede asociarse tambin a una prueba de furosemida.
La prueba de Whitaker slo es posible tras la realizacin de una nefrostoma percutnea (cf supra)
y con frecuencia, su validez es discutible
(estandarizacin?) [36].
La gammagrafa renal, con la prueba estandarizada de
furosemida, es fcil de realizar, poco costosa y sin
riesgos para el paciente. Esta prueba es la ms exacta y
segura.

Etiologa de las estenosis

ureterales

Figura 12. RM de una compresin ureteral por brida.

A. Aspecto en la pielografa por RM.
B. Zona intervenida con una brida cicatrizal (flecha). El urter se
sujeta con lazos vasculares azules.

valor funcional del rin, es la exploracin cuantitativa bsica en la indicacin teraputica de la conservacin o ablacin del rin. No est indicada en fase
aguda. Para conseguir una buena evaluacin de la
funcin renal, hay que esperar entre 2-4 semanas tras
la derivacin urinaria percutnea o mediante catter
de doble J (recuperacin). Para conseguir una evaluacin completa de la situacin, hay que tener en
cuenta el aclaramiento (tasa de filtrado), la distribucin de funcin izquierda/derecha, el vaciado espontneo del aparato urinario superior tras la miccin y,
en algunos casos, los resultados de la prueba miccional mediante furosemida que valora, mucho mejor y
de forma ms sencilla que la prueba de Whitaker [35,
36], el grado de estenosis y sus repercusiones sobre la
excrecin ureteral de la orina.

10

Es completamente imposible ofrecer una lista exhaustiva de las etiologas de las estenosis ureterales. Adems,
algunas son excepcionales: estenosis del urter lumbar
por un tornillo dorsal de un fijador vertebral. Otras son
tan banales (estasis urinaria y embarazo, estenosis tras
histerectoma) que se tiene la impresin de enumerar
trivialidades.
El hecho de estar ante una sintomatologa aguda o
crnica, no permite en absoluto descartar una u otra
etiologa. Una evolucin crnica, poco sintomtica,
puede agudizarse (infeccin). Una sintomatologa aguda
puede transformarse en unos das en una forma crnica
menos sintomtica, que el paciente descuidar. En los
Cuadros II y III se ha intentado ofrecer un enfoque
etiolgico de las estenosis ureterales sin entrar en
describir y comentar estas afecciones. Se remite al lector
a los artculos correspondientes de la EMC.
El diagnstico diferencial debe incluir todas las
afecciones excluidas en la definicin inicial (cf supra).

Principios teraputicos
de las estenosis ureterales
En este apartado slo se expondrn los principios
teraputicos de la manera ms resumida y esquemtica
posible para ofrecer una visin general, pero no exhaustiva, de las tcnicas estndar ms comunes. Se remite
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Cuadro II.
Etiologas benignas de las estenosis ureterales. Esta lista no es
exhaustiva. Muestra solamente la posible diversidad de las
etiologas y la necesidad de tener en cuenta todas las
posibilidades en algunos casos.

Cuadro III.
Etiologas malignas de las estenosis ureterales. Misma
observacin que para el Cuadro II. La tomografa computarizada
y la resonancia magntica han reducido considerablemente el
trabajo del cirujano.

Etiologas congnitas = diagnsticos diferenciales

Cnceres digestivos

Sndrome de la unin pieloureteral

Colorrectal, sigmoide, ciego

Megaurter

Pncreas

Urter retrocavo (slo a la derecha)

Cnceres ginecolgicos

Arteria polar inferior

tero

Uniones ectpicas: vagina, tero, vescula seminal

Ovario

Etiologas vasculares

Infiltracin directa o por linfadenopatas compresivas

Arteria renal polar inferior

Cnceres urolgicos

Aneurisma de aorta

Prstata por infiltracin directa o por adenopata

Aneurisma de la arteria ilaca comn/interna

Vejiga por infiltracin directa o por adenopata

Urter retrocavo

Testculo por adenopatas metastsicas

Sndrome de la vena ovrica derecha

Cncer de urter = diagnstico diferencial

Etiologas inflamatorias

Derivacin urinaria de cualquier tipo

Enfermedad de Crohn

Cnceres hematolgicos

Colitis ulcerosa

Compresin por masa linfomatosa

Diverticulitis sigmoidea

Cnceres seos

Apendicitis abscesificada

Sarcoma de Ewing de la pelvis

Absceso y hematoma del psoas, de la pelvis menor

Cnceres infrecuentes

Pancreatitis

Neuroblastoma, sarcoma, leiomiosarcoma retroperitoneal

Enfermedad de Ormond/fibrosis retroperitoneal idioptica

Posradioterapia

Anexitis y ooforitis
Etiologas raras
Brida retroperitoneal
Embarazo, quiste ovrico, prolapso genital
Endometriosis intra y extramural
Lipomatosis plvica
Hipertrofia del detrusor
Proyectil
.

Bilharziasis
Etiologas iatrognicas
Laparoscopia alta/baja
Ureterorrenoscopia por litiasis
Ciruga abdominal, plvica, vascular, vertebral, etc.

al lector al artculo de la tcnica quirrgica correspondiente para obtener ms informacin. No se tendrn en

cuenta las indicaciones etiolgicas ni el contexto de
urgencia o cronicidad. En algunos casos, la abstencin
de toda intervencin puede ser lo indicado o considerarse como la mejor alternativa.
La actitud teraputica y la tcnica empleada difieren
en funcin de la uni o bilateralidad de la lesin ureteral,
de la extensin (longitud), de la localizacin (problema
de la sustitucin vascular) y del tipo de lesin (brida,
fibrosis, inflamatoria, compresin, etc.) de la estenosis y,
en algunos casos, de la edad del paciente.
Los principios teraputicos de las estenosis ureterales
son de tres tipos:
la ciruga endoscpica y/o percutnea intervencionista
o mnimamente invasiva;
la ciruga a cielo abierto o convencional;
en algunos casos y de forma ms reciente, la ciruga
laparoscpica.
Las indicaciones deben tener en cuenta las situaciones
clnicas (Fig. 13). En caso de etiologa maligna en
situacin paliativa, estn indicados los mtodos poco
invasivos de tipo endoscpico o percutneo. En las
etiologas benignas o malignas en situacin curativa, los
mtodos endoscpicos son transitorios a la espera de
una correccin con ciruga abierta o como prueba
teraputica para intentar resolver sin gran morbilidad y
de forma sencilla el problema de la estenosis ureteral.
Urologa

Por otro lado, hay que evitar cualquier riesgo de

estenosis postoperatorias utilizando tcnicas quirrgicas
primarias ideales, seguras y probadas. Por ejemplo, en
una derivacin urinaria de tipo Bricker, el implante
ureteral de tipo terminoterminal segn Wallace de tipo
I [37] es ms seguro y presenta menos riesgo de estenosis
que la implantacin de tipo terminolateral de la descripcin original. En las neovejigas y bolsas continentes,
la incidencia de estenosis de anastomosis ureteroileales
es del 2-12% [38, 39]. La modificacin realizada en la
sustitucin ortotpica ileal de la vejiga por implante
ureteral en un segmento no destubulizado (Wallace de
tipo I) ha demostrado ser muy positiva [40, 41].

Ciruga endoscpica y/o percutnea

intervencionista
La ciruga endoscpica parece una tcnica sencilla,
pero requiere un soporte tcnico y logstico considerable
y caro, sobre todo en las manipulaciones ante y retrgradas combinadas (precio del material desechable,
duracin de la operacin) con resultados a menudo
decepcionantes.

Derivaciones urinarias temporales

o definitivas
Estas tcnicas se realizan de urgencia (insuficiencia
renal, rin en estasis infectado), transitoriamente hasta
la recuperacin de la funcin renal o el establecimiento
del diagnstico etiolgico y, en algunos casos, de forma
definitiva (cncer avanzado).
En la mujer se suelen realizar bajo anestesia o sedacin. En el varn se usa siempre anestesia general. La
colocacin de una catter ureteral siempre est precedida de una ureteropielografa retrgrada que muestra el
nivel, la extensin y la permeabilidad de la estenosis
(obstruccin completa = nefrostoma percutnea).
Catter ureteral
Esta sencilla sonda radiopaca (calibre 6-7 Ch), relativamente rgida, que sirve para la realizacin de una
ureteropielografa retrgrada, solo puede ser transitoria.
A menudo permite forzar algunas estenosis por sus

11

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Estenosis ureteral

Etiologa benigna
uni y bilateral

Tratamiento
de prueba

Etiologa maligna

Situacin
curativa

Situacin
paliativa

Estasis
unilateral

Ciruga
endoscpica urolgica

Derivacin
urinaria
paliativa

Estasis
bilateral

Abstencin

Derivacin
bilateral
Ciruga
a cielo abierto
En ocasiones
laparoscopia

Derivacin
unilateral del
mejor rin

Ciruga endoscpica urolgica

Figura 13. rbol de decisiones. Actitud teraputica en funcin de la benignidad de la etiologa. Las modalidades endoscpicas son slo
una alternativa secundaria, teniendo en cuenta los resultados clnicos.

diferentes tipos de configuracin de su extremo y

franquear zonas tortuosas y ngulos causados por la
dilatacin crnica. Sirve para la colocacin de una gua
que permite diversas manipulaciones (cf infra).
Catter ureteral mono J

Este catter ureteral transitorio presenta un enrollamiento proximal con memoria que se coloca en la
pelvis. La ventaja en comparacin con los catteres de
doble J reside en poder controlar la diuresis del rin y
el funcionamiento del catter (obliteracin del catter
por cogulo/detritos celulares). En caso de obstruccin,
un lavado con 2-4 ml de suero fisiolgico permite que
vuelva a funcionar. Para mantenerla colocada, se fija a
la sonda vesical de tipo Foley.
Catter de doble J

Dada su colocacin y su fundamento, es idntico al

precedente, pero su extremo distal se enrolla en la
vejiga. Es una especie de derivacin interna de la
estenosis que no supone una discapacidad para el
paciente, dejndole libre de movimientos sin riesgo de
migracin (Fig. 14). Conlleva un riesgo de obstruccin
que puede ser asintomtica y pasar desapercibida (control ecogrfico regular sistemtico).
Nefrostoma percutnea
En las situaciones urgentes o en las estenosis u
obliteraciones completas, es la nica tcnica posible de
derivacin urinaria primaria (Figs. 15 y 16). La puncin
bajo control ecogrfico requiere colocar al paciente en
decbito prono (estado general) y una anestesia local
(en algunos casos con ayuda anestsica). La puncin
debe ser transparenquimatosa (evitando directamente la
pelvis) y debe colocarse de tal manera que permita
manipulaciones endourolgicas antergradas subsiguientes (cliz dorsal medio) (Fig. 5). Tras la puncin
con la aguja de las cavidades dilatadas, se toman tres
muestras urinarias: bacteriologa, citologa, ionograma

12

Figura 14.
A. Catter de doble J.
B. El catter de doble J se estabiliza y mantiene en su lugar
enrollando sus extremos distal y proximal. Ofrece mucha comodidad y calidad de vida al paciente. En algunos casos, se observa
una intolerancia caracterizada por signos de simple molestia,
sensacin de cuerpo extrao e incluso dolor, en ocasiones similar
al de un clico nefrtico.

urinario (estudio citolgico para descartar un cncer

urotelial). Despus de colocar el catter de nefrostoma
y si no hay signos clnicos o biolgicos infecciosos, el
diagnstico se detalla an ms mediante una ureteropielografa antergrada.
Ciruga endoscpica y/o percutnea intervencionista
La ciruga endoscpica y percutnea presenta una tasa
de xito inferior al de los tratamientos quirrgicos a
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 15. Nefrostoma percutnea.

A. Ligadura del urter izquierdo al punto de sutura tras una
ciruga ginecolgica. La nefrostoma percutnea realizada de
urgencia, permite efectuar una pieloureterografa antergrada y
una valoracin diagnstica de la situacin: nivel del punto de
sutura transfixiante del urter (flecha gruesa), fstula ureterovaginal (flecha de puntos), extravasacin del contraste en el campo
quirrgico (flechas finas).
B. Kit de nefrostoma percutnea: cnula de puncin del rin
con anestesia local (1), catter de nefrostoma percutnea (2),
conexin para el sistema colector de orina (3).

cielo abierto [42-44]. Las tcnicas endoscpicas suelen

combinarse o asociarse a procedimientos percutneos [45,

46]. El control y la confirmacin del resultado teraputico pueden realizarse mediante urografa [47, 48], pero no
permiten una evaluacin funcional exacta del parnquima renal y sobre todo de la funcin del urter
(transporte urinario). La gammagrafa renal es menos
txica, no expone a radiaciones ionizantes y puede
reproducirse sin grandes riesgos. Adems, permite con
una prueba estandarizada de diuresis con furosemida
valorar de forma ms precisa el resultado quirrgico.
Las diferentes tcnicas (las ms frecuentes) se resumen
en el Cuadro IV. En la mayora de los casos, se realiza
con anestesia general para la comodidad del paciente
(duracin quirrgica, dolor) y del cirujano (mayor
libertad de accin). Son ideales para estenosis cortas de
1-4 cm y tambin son adecuadas para las estenosis con
implante intestinal (neovejiga, Bricker).
A mayor longitud de las estenosis, resulta ms difcil
la realizacin y los resultados son ms decepcionantes.
Dilatacin son catter de tamao progresivo (buja
de dilatacin) o telescpico (Fig. 17A). El estallido de
la estenosis es la base de nuevas cicatrices estenosantes.
Si se practica con una gua intraureteral colocada
previamente, el riesgo de falsa va es casi nulo, pero no
as el de una avulsin ureteral distal a la estenosis
(Fig. 17B).
Dilatacin mediante catter con baln (Fig. 18). Se
basa en el mismo principio de estallido o dilatacin
de la estenosis que el mtodo anterior. Pero dado su
efecto de dilatacin concntrica, no presenta riesgo de
avulsin ureteral. Esta dilatacin se realiza bajo control
manomtrico (10-20 atmsferas durante 10-15 minutos)
y radioscpico.
La dilatacin no debe sobrepasar el calibre 15-18 Ch
para evitar la dilaceracin del urter. Los resultados al
ao varan entre un 16 y un 66% de xito [48-50].
Incisin elctrica con baln de dilatacin: electrociruga monopolar [51, 52]. Es una variante de la tcnica
anterior. Un hilo termoelctrico colocado en el baln,
permite realizar al mismo tiempo que la dilatacin por
aplicacin controlada, una incisin de la estenosis con

Figura 16. Tcnica de nefrostoma percutnea.

A. Puncin transparenquimatosa del sistema pielocalicial dilatado bajo control ecogrfico.
B. Toma de las muestras de orina.
C. Colocacin de la gua de nefrostoma.
D. Retirada de la aguja de puncin.
E. Colocacin del catter de nefrostoma sobre la gua y retirada de esta ltima.
F. Control radiogrfico final.
Urologa

13

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Cuadro IV.
Cuadro no exhaustivo de las tcnicas quirrgicas en las estenosis
ureterales. Algunas de estas tcnicas pueden combinarse. La
interposicin de intestino delgado o la sustitucin ureteral por
intestino delgado slo es un trmino genrico. Abarca mltiples
tcnicas con o sin remodelado.
Tcnicas endoscpicas
Tcnicas retrgradas

Catter ureteral
Catter ureteral mono J
Catter ureteral de doble J
Dilatacin con dilatador
o dilatador telescpico
Dilatacin mediante sonda con
baln o con baln termoelctrico
(Acucise)
Ureteroscopia con incisin
mediante hoja fra
Ureteroscopia con incisin
termoelctrica: gancho de Collins
Ureteroscopia con incisin
por termovaporizacin con lser
Implante metlico permanente:
Wallstent

Tcnicas antergradas:
acceso percutneo

Misma tcnica que para

los mtodos retrgrados
Endoscopios flexibles

Tcnicas combinadas:
endoscpica y percutnea

Nefrostoma percutnea +
sondaje/dilatacin antergrada
o retrgrada

Ciruga laparoscpica
Una gran parte de las tcnicas quirrgicas abiertas se realizan
por laparoscopia
Derivacin ureteral de Desgrandjean
Ciruga abierta convencional
Reseccin-anastomosis

Figura 17. Sistema de dilatacin ureteral.

A. Diferentes dilatadores de tamao progresivo que se introducen sobre la gua previamente colocada al inicio de la intervencin.
B. Mecanismo del arrancamiento ureteral durante la dilatacin.
Los dilatadores telescpicos no evitan forzosamente esta complicacin. La cabeza de la sonda de dilatacin se bloquea en la
estenosis arrastrando a esta ltima con el urter (flechas). La
elongacin del urter subyacente puede provocar la ruptura de
la continuidad ureteral (flechas de puntos). Este mecanismo
tambin es posible durante la retirada de la sonda de dilatacin y
puede producir una denudacin del urter.

Incisin-elementos biotecnolgicos de interposicin

Interposicin de intestino delgado
Vejiga psoica
Tcnica de Boari-Kuss
Derivacin urinaria cutnea
- ureterocutaneostoma de intubacin
- ureterocutaneostoma, transureterocutaneostoma
- derivacin de Bricker
- conducto clico
- bolsa continente
- autotrasplante
- nefrectoma

el fin de conseguir una incisin ms precisa y con

menos efectos cicatrizales (Fig. 19).
Incisin con bistur fro. Su realizacin es ms
segura durante una ureterorrenoscopia, despus de
colocar una gua hasta la pelvis (Fig. 20). Es mejor que
la incisin a ciegas mediante la introduccin de una
cuchilla hueca sobre la gua. La incisin debe prolongarse hacia la zona distal y proximal a la estenosis hasta
alcanzar el tejido sano. En profundidad, debe seccionar
cualquier tejido cicatrizal o fibroso (a veces hasta la
grasa periureteral). La incisin puede ser nica o en
estrella de Mercedes (a las 12, 5 y 7 horas) y segn
algunos autores, puede tener hasta seis trazos. La
colocacin de un catter de doble J en el postoperatorio
durante 4-6 semanas parece garantizar el resultado,
aunque no hay datos sobre la duracin ideal. Las tasas
de xito de la incisin con cuchilla fra se sitan entre
el 40 y el 80% [53, 54].
Electroincisin con gancho de Collins (Fig. 20C).
Este procedimiento combina una lesin trmica con el
traumatismo de la incisin de la pared ureteral.

14

Incisin con lser [55, 56]. En la ureterorrenoscopia o

tras la invaginacin en las derivaciones urinarias cutneas, esta tcnica pretende vaporizar el tejido estentico
provocando as menos daos trmicos, que son causa de
recidiva. Con la tcnica de invaginacin en las derivaciones de Bricker, los autores describen un 80% de xito
tras 51 meses [57]. Segn nuestra experiencia, la termoablacin con lser de estenosis ureterales no ha sido tan
satisfactoria. Los resultados a largo plazo se aseguran
mediante la colocacin de un catter de doble J estndar
durante varias semanas tras la ciruga. Unos catteres de
doble J especiales denominados de dilatacin (Mentor),
no aportan mayores ventajas.
Implantes endoureterales o endoprtesis metlica
autoexpansiva de nitinol u otros productos biocompatibles (Polyflex). Se colocan de forma definitiva,
centradas en la estenosis tras la incisin. La literatura
recoge tasas de xito del 37,8-100% [58, 59]. En la experiencia de los autores, el xito de este complemento
tcnico no est demostrado. Se ha observado la formacin de tejido cicatrizal hiperreactivo y una hipertrofia
del epitelio entre la trama de las prtesis malladas
(Wallstent), lo que provoca una obstruccin ureteral.
Adems, la incorporacin en la pared ureteral nunca es
perfecta y el segmento en contacto con la orina favorece
la formacin de clculos.
En las indicaciones paliativas, algunos autores han
sugerido el uso de catteres de doble J metlicos [60] o de
endoprtesis en forma de espiral de nitinol o tubulares.
Estos implantes parecen ser prometedores, pero deben
considerarse con mucha prudencia [61, 62].
Derivacin nefrovesical extraanatmica [63, 64]. Slo
se cita aqu a ttulo informativo, ya que nicamente ha
sido usado en una ocasin por los autores. Su fundamento se resume en la Figura 21.
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 18. Dilatacin de estenosis ureteral con baln.

A. La pielografa retrgrada es el primer procedimiento indispensable. Permite evaluar el lugar, la longitud, el aspecto de la estenosis y ver
si podr franquearse mediante una gua (flecha). En este caso, el contraste pasa bien. Si el contraste no pasa, un intento retrgrado est
destinado al fracaso de entrada, por lo que est indicada una nefrostoma percutnea.
B. Colocacin de una gua hasta la pelvis. Existen diferentes tipos de gua dependiendo de los materiales y configuracin. Por lo general
tienen un calibre de 0,36 Ch. Para este tipo de intervencin endoscpica, las guas hidrfilas son las ptimas.
C. Colocacin de la sonda con baln de dilatacin por encima de la gua. Los extremos proximal y distal del baln estn marcados con
anillos radiopacos (flecha) que permiten colocar este ltimo.
D. Baln colocado e inflado con suero fisiolgico y una pequea cantidad de contraste (flechas).
E. La gua se deja colocada y se retira el catter de dilatacin. Colocacin de un catter de doble J para garantizar el postoperatorio y los
resultados.

Figura 19. Caso clnico de termoincisin con el sistema de electrociruga monopolar. Paciente de 45 aos, al que se le practic hace
8 aos una ureterocalicostoma por estenosis iatrognica extensa (5 cm) proximal del urter subpilico izquierdo.
A. Ureteropielografa antergrada tras nefrostoma percutnea en fase aguda: pelvis (flecha de puntos), estenosis de la ureterocalicostoma
(flecha).
B. Despus de insertar una gua hidrfila hasta las cavidades pielocaliciales dilatadas, se coloca la sonda de electrociruga monopolar con
sus dos puntos de referencia del baln radiopacos.
C. Inflado del baln para aplicar el hilo termoelctrico contra la estenosis. El baln presenta un estrechamiento a nivel de la estenosis.
D. Durante el tratamiento, el estrechamiento desaparece a medida que el hilo termoelctrico corta la estenosis.
E. Resultado urogrfico a los 3 meses: anastomosis dilatada.

Urologa

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E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Figura 20. Ureterorrenoscopios.

A. Ureterorrenoscopio estndar del calibre 7 (1) para manipulaciones sencillas o aplicacin de una fibra lser. Ureterorrenoscopio del calibre
9 Ch con canal de trabajo para incisin con hoja fra (2) con varios tipos de instrumentos (3) para corta o resecar estenosis.
B. Aspecto intraoperatorio de ascenso del ureteroscopio sobre una gua con control radioscpico completando el control visual.
C. Diferentes tipos de instrumentos para el ureteroscopio: 1. Asa termoelctrica de reseccin; 2. gancho de Collins; 3. hoja fra corta;
4. cuchilla hoja de corte ondulado.

Figura 21. Sistema Dtour (A, B). Este tipo de derivacin

interna presenta ventajas en situaciones paliativas. El extremo
renal, multiperforado (1) se coloca por va percutnea y dilatacin del canal de puncin. El cuerpo del catter (2) se pasa por
va subcutnea con ayuda de una gua metlica. El extremo distal
o vesical (3) se coloca, tras adaptar su longitud, mediante una
contraincisin por ciruga laparoscpica o por puncin directa
con el trocar hueco de la vejiga.

Ciruga a cielo abierto

Se pueden utilizar distintos tipos de tcnicas quirrgicas, dependiendo del nivel y extensin de la estenosis,
de si es primaria sobre un urter no intervenido previamente o secundaria por causa iatrognica. Estas tcnicas
son ms eficaces que las tcnicas endoscpicas, pero
presentan mayor morbilidad, como la formacin de una
fstula urinaria [65, 66].
La etiologa benigna o maligna influye evidentemente
en la actitud teraputica (Fig. 13), pero en la Figura 22
se ha intentado resumir la actitud teraputica de ciruga
abierta, teniendo en cuenta nicamente la longitud, la
localizacin de la estenosis y las mejores oportunidades
de conseguir un resultado positivo (Fig. 23).
Se dispone de un gran nmero de tcnicas de ciruga
a cielo abierto. Sin embargo, en la prctica habitual
basta un nmero limitado para resolver la mayor parte
de los problemas causados por las estenosis ureterales.

16

Figura 22. Algoritmo del tipo de ciruga abierta en funcin de

los factores de la estenosis.
A. Recordatorio de los diferentes segmentos anatmicos del
urter (cf anatoma). 1. Urter lumbar; 2. urter presacro;
3. urter plvico; 4. urter endomural; 5. urter submucoso. ai:
arteria ilaca.
B. Algoritmo quirrgico simplificado. 1. Zona indicada para el
reimplante segn Leadbetter-Politano; 2. zona indicada para las
tcnicas de tipo Boari-Kuss; 3. zona indicada para las tcnicas de
Bischoff o el autotrasplante; 4. zona indicada de las pieloplastias
ampliadas o ureterocalicostomas.

Para una estenosis larga del urter presacro derecho, es

evidentemente que se puede realizar una sustitucin
ureteral por el apndice, segn la tcnica de Mitrofanov [67, 68], aunque es mucho ms sencillo y seguro el
reimplante ureteral sobre una vejiga psoica. Se debe dar
prioridad al autotrasplante frente a la interposicin de
leon para la sustitucin ureteral. Hay que preferir la
eficacia a la elegancia de ciertas tcnicas quirrgicas. A
continuacin se describen slo algunas tcnicas habituales de forma esquemtica (se remite al lector a los
Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 23. Tcnicas quirrgicas validadas en funcin de la localizacin y longitud de la estenosis. Las columnas verdes deben relacionarse
con la localizacin y longitud de la estenosis e indican los niveles donde
se aplican. La indicacin de la tcnica quirrgica depende sobre todo de
la seguridad de la tcnica, de su eficiencia y de los resultados positivos
a largo plazo. Se ha reducido al mximo la variedad de las tcnicas que
se utilizan y se han simplificado sus indicaciones. Seguramente, otras
opciones son igual de vlidas pero la reduccin de las modalidades
tcnicas bien escogidas garantiza los resultados. 1. Arteria ilaca.

Longitud
de la estenosis

Autotransplantation

Ureterocalicostoma

Extensa

Tcnica de tipo Boari-Kuss

Reimplante de tipo
Leadbetter-Politano

Reimplante de tipo
vejiga psoica

Reimplante de tipo
Leadbetter-Politano

Reimplante de tipo vejiga psoica

Pieloplastia
de tipo
Sigel/Culp o Bischoff

>3 cm

Ureterocalicostoma

Reseccin-anastomosis

Pieloplastia de tipo
Sigel/Culp o Bischoff

<3 cm

Mitrofanov - Sustitucin ureteral / ileal

Localizacin
de la estenosis

esta tcnica no ha presentado, en la experiencia de los

autores, las ventajas que se le atribuyen, por lo que se
prefiere si es posible el autotrasplante.
Intervencin de Mitrofanov: en esta tcnica, la sustitucin ureteral se realiza mediante la interposicin del
apndice aislado con su pedculo vascular [72]. Por lo
tanto, puede realizarse a la derecha, pero tambin en
algunos casos raros a la izquierda. El factor determinante es la longitud de la raz mesentrica. Este segmento sin peristaltismo puede tener un efecto
obstructivo.

artculos correspondientes de la EMC para consultar las

descripciones detalladas) que deben, en cualquier caso,
formar parte de la formacin bsica del urlogo y de su
arsenal teraputico.

Tcnicas que emplean el urter

Tcnica de reseccin/anastomosis de la estenosis: es
sencilla y rpida y sirve para estenosis de hasta 3 cm.
Tambin puede realizarse mediante ciruga laparoscpica. Un catter de doble J durante 2 semanas evita las
fstulas (Fig. 24).
La ureterocalicostoma [69] pocas veces est indicada y
se usa sobre todo en los casos de involucin de la pelvis
o de una parte de esta ltima en el proceso patolgico.
Resulta ms fcil de realizar con el cliz muy dilatado
(Fig. 25).
La tcnica de Culp (Figs. 26 y 27) puede ser una
alternativa a esta ltima tcnica en algunos casos de
pelvis muy dilatada.
Ureterlisis e intraperitonizacin: la ureterlisis
simple, dejando el urter en la zona patolgica, suele
estar abocada al fracaso, salvo en caso de brida (Fig. 12).
Debe acompaarse siempre de una intraperitonizacin;
es la intervencin tpica para la fibrosis retroperitoneal
idioptica de Ormond [70].
La ureteroureterostoma en Y o transureterostoma
(Fig. 27A) es de entrada una tcnica tentadora, pero que
presenta riesgos no despreciables para el urter receptor [71]. En la actualidad est en desuso.
La sustitucin ureteral homloga (Fig. 27B) es una
tcnica interesante en el rin nico o en ciruga de
trasplante renal. En los casos de necrosis o de estenosis
extensa del urter del injerto renal, se emplea el urter
homolateral nativo del paciente para anastomosarlo con
la pelvis del injerto, tras una preparacin adecuada
(longitud, vascularizacin) (Fig. 27C).
Ureterostoma de intubacin (Fig. 27D): esta tcnica
constituye el ltimo recurso cuando ya no existen otras
alternativas.

Tcnicas que emplean el intestino

Ureteroileoplastia (Fig. 28): con sus diferentes tcnicas
de remodelado o no del injerto de intestino delgado,
Urologa

Tcnicas que emplean la vejiga

Sus indicaciones tcnicas se describen en la Figura 22.
Son tcnicas clsicas de la ciruga urolgica y por ello
estn totalmente estandarizadas, son fciles de realizar y
ofrecen resultados muy seguros:
intervencin de Leadbetter-Politano [73] (Fig. 29);
vejiga psoica [74] (Fig. 30);
tcnica de Boari-Kuss (Fig. 31): es primordial disponer
de una base amplia de colgajo vesical para garantizar
una buena vascularizacin sangunea;
la tcnica de Bischoff es de hecho idntica a la
tcnica precedente, pero el recorte del colgajo vesical
es ms amplio. Pasa en diagonal por la cara anterior
de la vejiga hasta llegar a la cara lateral contralateral
(similar al hecho de pelar una naranja).

Tcnicas de autotrasplante
Se basan en los fundamentos de las tcnicas quirrgicas del trasplante renal. Se efectan en la fosa ilaca
contralateral al rgano retirado y presentan las mismas
contraindicaciones tcnicas que el trasplante renal
(estado vascular plvico).

Tcnicas de ureterostoma
.

Su realizacin es sencilla y rpida y sus indicaciones

son escasas. El mayor riesgo es la estenosis cutnea de
la ostoma, incluso con modificaciones tcnicas de tipo
Rodeck o colgajo cutneo.
Para evitar dos ostomas (una derecha y otra
izquierda), se puede recurrir a una transureteroureterostoma, con el riesgo evidente de estenosis para el urter

17

E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Figura 24. Fundamento de la reseccin-anastomosis terminoterminal del urter.

A. La zona estenosada (en rojo) se reseca y se moviliza el extremo ureteral distal y proximal para realizar una adaptacin sin tensin (flechas
de puntos). 1. Arteria ilaca.
B. Los extremos se espatulan de forma opuesta.
C. Los ngulos de las espatulaciones se recortan para facilitar la adaptacin.
D. Sutura de la anastomosis con puntos sueltos.
E. La anastomosis terminada se asegura mediante un catter de doble J durante 12 das.

Figura 25. Fundamento de la ureterocalicostoma.

A. Ligadura-seccin por debajo de la estenosis.
B. El cliz dilatado inferior y el parnquima proximal resecado se localizan con la ayuda de un disector introducido por una pielotoma.
C. Anastomosis del urter movilizado con el cliz inferior.
D. La anastomosis se asegura mediante un catter multiperforado que drena la pelvis y que acta de endoprtesis en el urter durante
12 das.

18

Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 26. Fundamento adaptado de la tcnica de Culp (A a D). Esta tcnica solo es posible en el caso de una pelvis muy dilatada que
permite cortar un colgajo que ser tubulizado para anastomosarse con el urter sano movilizado. En casos extremos, es posible realizar
un corte en piel de naranja.

Figura 27. Varios ejemplos de tcnicas quirrgicas.

A. Transureterostoma izquierda-derecha.
B. Sustitucin ureteral por el mun ureteral contralateral.
C. Sustitucin ureteral homloga en una necrosis del urter en el trasplante renal. El rin nativo proximal puede permanecer en su sitio.
D. Ureterostoma de intubacin.

Urologa

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E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas

Figura 28. Fundamento de la sustitucin ureteral mediante un

segmento ileal.

Figura 29. Fundamento de la tcnica de Leadbetter-Politano.

A. Se secciona el urter y se liga en ocasiones a nivel de la
estenosis. A continuacin, se moviliza respetando su vascularizacin.
B. Mediante cistotoma, se reimplanta el urter procurando dejar
un tnel antirreflujo submucoso de 2-3 cm.

Figura 30. Fundamento de la tcnica de la vejiga psoica.

A. Ligadura del urter a nivel de la estenosis. Cistotoma transversal.
B. Movilizacin de la vejiga y pexia con puntos sueltos sobre el msculo psoas. Espatulacin anterior del urter.
C. Implante del urter en la vejiga psoica como en la tcnica de Leadbetter- Politano.
D. Cierre de la cistotoma mediante sutura longitudinal.
E. Aspecto radiolgico de una vejiga psoica antes de retirar los catteres ureterales el 12. da.

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Urologa

Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10

Figura 31. Tcnica de Boari-Kuss.

A. Se talla en la pared anterior de la vejiga un colgajo vesical de base amplia y cuyo extremo tenga al menos 1,5-2 cm de ancho. Su longitud
se adapta al defecto ureteral.
B. Se asciende el colgajo vesical hacia el urter espatulado.
C. El urter espatulado se reimplanta en este colgajo ascendido con un tnel antirreflujo submucoso.
D. Tubulizacin del colgajo y cierre de la pared vesical mediante sutura continua.

Conclusin

portador. Si es posible, es mejor realizar la doble ureterostoma en can de fusil. En nuestra experiencia, se
mantienen todas intubadas con un catter mono J para
garantizar un buen drenaje urinario.

Los progresos considerables de las dos ltimas dcadas

permiten conservar cada vez ms riones en situacin
de estasis, pero tambin causan estenosis ureterales. El
principal problema al que se enfrenta el cirujano es, por
un lado, la evaluacin de la funcin renal y ureteral y,
por otro, la eleccin de la tcnica ms segura y prometedora de un resultado positivo a largo plazo, ubicando
siempre este concepto en la evolucin natural de la
enfermedad causal. En algunos casos, una solucin
aparentemente poco elegante de entrada, puede ser
mejor a largo plazo para el paciente. En la actualidad, la
biotecnologa y la investigacin no han aportado
innovaciones prometedoras y slo queda asumir el
difcil problema de las estenosis ureterales con los
medios que estn al alcance.

Nefrectoma
La indicacin de la nefrectoma se establece en dos
circunstancias: el rin no funcional y la indicacin
selectiva de un rin que presenta una funcin reducida
o normal. En este ltimo caso, la nefrectoma resulta ser
la mejor solucin comparada con las tcnicas descritas
anteriormente. Por ejemplo, en un varn en quien slo
se pueda realizar un tratamiento con catter de doble J,
se precisa una anestesia general en cada cambio de
catter. Dados los inconvenientes, est justificado
plantearse la nefrectoma si el rin contralateral es
normal. Puede que sea el paciente quien la solicite
cuando se trate de una persona muy activa y la nefrostoma percutnea altere su comodidad y calidad de vida.
Para el rin no funcional, incluso si es asintomtico,
la nefrectoma evita las complicaciones inherentes y
tardas (pionefrosis).
Desde el punto de vista quirrgico, un hecho resulta
esencial: la nefrectoma debe siempre conllevar una
ureterectoma hasta el nivel de la estenosis para evitar
empiemas del mun ureteral excluido por la estenosis.

Biotecnologa
La biotecnologa no desempea en la actualidad
ningn papel en la ciruga del urter y de su sustitucin.

Dedicado a Pia y su incondicional amistad, que nos abandon el 8 de

noviembre de 2008.

Bibliografa
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Ciruga laparoscpica
La ciruga laparoscpica se menciona slo para completar la lista de opciones. Casi todas las tcnicas de
ciruga a cielo abierto pueden realizarse mediante ciruga
laparoscpica. Falta por evaluar sus ventajas y riesgos.
En algunos casos complejos (reintervencin + placa
cicatrizal + posradioterapia), la ciruga abierta sigue
siendo la tcnica de eleccin.
Urologa

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R. de Petriconi (robert.petriconi@uniklinik-ulm.de).
Urologische Klinik und Polyklinik der Universitt Ulm Prittwitzstr., 42-43 D 89075 Ulm, Allemagne.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: de Petriconi R. Stnoses urtrales intrinsques et
extrinsques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-161-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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