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Palpe todos os gnglios das cadeias localizadas na cabea, no pescoo e as supraclaviculares. Comece pelos gnglios na fosse occipital, em seguida, para os retro-auriculares. V
descendo pelo msculo esternocleidomastideo, e empurre-o para trs. Ali, voc encontrar a
cadeia cervical anterior. Empurrando este mesmo msculo para frente, voc palpar a cadeia
cervical posterior. Ao termino do msculo, voc chegar na fossa supra-clavicular. Palpe este local
cuidadosamente, pois quando h um gnglio presente, sinal de doena. O gnglio
supraclavicular esquerdo conhecido como o gnglio de Virchow, e quando presente, indica
neoplasias, que podem ser do trato gastrointestinal, por exemplo. Exames complementares
seriam necessrios para se chegar ao diagnstico correto.
Ao palpar um gnglio, preciso caracteriz-lo quanto ao tamanho, consistncia (ptreo
ou fibroelstico), se mvel ou aderido a planos profundos, se doloroso ou no, se existem
sinais flogsticos sobre a rea do gnglio, e, claro, desde quando a massa apareceu no local. O
aparecimento de um gnglio normal por reao a um quadro infeccioso, mas muitas vezes,
pode ser patolgico. Por isso, ao se notar um ndulo, sempre o observe e mantenha seguimento
do paciente.
Exame Cardiovascular
O exame cardiovascular deve abordar o exame cardaco, a verificao de edema, a
inspeo da veia jugular e a checagem dos pulsos.
No exame cardaco, seguiremos a ordem: inspeo, palpao, e ausculta.
Durante a inspeo, devemos atentar as deformidades da caixa torcica, se o trax tem a
forma de barril, em forma de quilha, ou se normal. Tenta-se localizar o ictus cordis. O ictus a
regio em que acontece o choque entre o pice do corao (a pontinha) na parede torcica.
Representa a sstole do ventrculo esquerdo, e localiza-se normalmente no quarto ou quinto
espao intercostal, na linha hemi-clavicular, lado esquerdo. Se ele no for detectvel, isto no
sinal de doena.
Agora, vamos para a palpao. O ictus deve estar no mesmo local em que visualizado,
ou seja, 4o. ou 5o. espao intercostal esquerdo, na linha hemi-clavicular. Coloque a mo no local,
e tente perceber o choque do pice do corao, que deve ter, no mximo, 2cm de dimetro. Voc
pode descrever o tamanho do ictus pela quantidade de dgitos necessrios para sobrep-lo.
Tambm podem ser sentidas as bulhas, bem como frmitos, nos casos de sopros intensos.
Agora, a ausculta. Existem alguns locais preferenciais de ausculta, chamados de focos de
ausculta. Os focos so nomeados de acordo com a melhor ausculta da abertura e fechamento da
vlvula em questo.
Foco Artico: localizado no 2o. espao intercostal direito, regio paraesternal (ao lado do
esterno).
Foco pulmonar localizado no 2o. espao intercostal esquerdo, regio paraesternal.
Foco artico
paraesternal.
acessrio: localizado
no
3 o. espao intercostal
esquerdo, regio
a. Marque no pronturio aquele sistema de cruzes. Se estiver pouco inchada, marque +/++++.
Caso contrrio, s escrever que no h edema ou sinal de Godet negativo.
Finalmente, vamos verificar a possvel estase jugular. Com a cabeceira da maca a 45, e
sem que o paciente faa esforo, repare na sua jugular. Elas no devem estar cheias, trgidas de
sangue. Caso estejam, escreva que h estase jugular ( indicar o lado ).
Exame Pulmonar
O exame do pulmo didaticamente divido em: inspeo (esttica e dinmica),
palpao, percusso e ausculta.
INSPEO
Observe a forma do trax e a presena de anormalidades, descrevendo-as quanto
localizao e simetria.
Identifique retraes ou abaulamentos difusos ou localizados. Existem diversas
conformaes sseas. Se no for o normal, escrever que tipo que ( se em forma de quilha, de
tonel, etc ). Observe os arcos costais, se h aumento do dimetro pstero-anterior.
Na pele, observar a colorao, o grau de hidratao, a presena de leses elementares
como manchas, ppulas, vesculas, cicatrizes, telangectasias e outras.
O sistema muscular examinado comparativamente observando se h alteraes trficas
de grupos musculares. Tambm observado se existe uso de musculatura acessria da respirao,
que indica dispnia grave.
PALPAO
Durante a palpao, devemos caracterizar leses da pele identificadas na inspeo quanto
forma, volume e consistncia. Verificar a temperatura cutnea, sudorese torcica, edema e
enfisema cutneo, avaliar a presena de sensibilidade e presena de dor palpao. Avaliar a
expansibilidade torcica e o frmito toracovocal (FTV).
Para verificar a expansibilidade: colocam-se as mos espalmadas no dorso do paciente e
os polegares em posio simtrica apfise espinhal das vrtebras. Solicitar que o paciente
inspire e expire profundamente de modo que ocorrer deslocamento das mos. Observar a
amplitude e simetria do movimento e localizao das anormalidades.
Se ambas estiverem normais, diz-se que a expansibilidade torcica est normal, com
presena de frmito toracovocal.
PERCUSSO
Ao percutir a face posterior, importante determinar o nvel do diafragma e percutir a
coluna vertebral (obtm-se o som claro pulmonar). Percutir os limites do pulmo, sempre atento
ao som. O normal som claro pulmonar. Se ouvir som macio, ou qualquer outro tipo de som
que no seja claro pulmonar, sugestivo de doena.
AUSCULTA
Os sons produzidos por uma pessoa normal denominam-se murmrios vesiculares. Nas
pessoas com doenas respiratrias os sons gerados so chamados de sons adventcios.
rebordo costal. Quando percutimos este local, e houver o fgado embaixo, teremos som macio.
No rebordo costal esquerdo, mais profundamente, temos o bao, que no percutvel devido
sua localizao mais profunda. Quando percutvel, sinaliza doena.
PALPAO PROFUNDA
Apalpe profundamente, como se estivesse procurando mesmo os rgos. Tente ver se h
alguma massa macia. O normal no ter, exceto na regio abaixo ou perto do rebordo costal
direito, onde temos o fgado. Apalpe o fgado. Aprofunde os dedos em forma de concha para
dentro da caixa torcica. Se estiver difcil pea ao paciente para inspirar profundamente e soltar
o ar. No momento da expirao, enfie os dedos para a caixa torcica. O fgado dever bater na
ponta de seus dedos aps a expirao, devido ao diafragma que o empurra caudalmente.
importante descrever at onde o fgado est, para ver se ele no est aumentado. Tambm
importante verificar a presena de ndulos, o formato da borda heptica, e se o paciente
apresenta dor palpao. Perto do rebordo costal esquerdo, procure pelo bao, que no deve
estar presente.
Se tudo estiver normal, diz-se da presena de rudos hidroareos, sem visceromegalias, com
fgado percutvel ( ou no depende de pessoa para pessoa ), palpvel ( ou no - mais uma
vez, depende de pessoa para pessoa ), a x cm do rebordo costal; e espao de Traube livre ( o
nome do local onde se localiza o bao).