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animais peonhentos fazem a doena evoluir mais rpido). Com frequncia, ocorre
diminuio do dbito urinrio, com oligria ou anria. Exames laboratoriais
importantes envolvem creatinina e ureia. Uma IRA evoluindo aparece com edema,
hipercalcemia e hiperventilao. A maioria dos casos de IRA pr-renal, em seguida
intrnseca e, por fim, ps-renal.
# FILTRAO DE TOXINAS
O acmulo de toxinas que deveriam ser metabolizadas pelos rins pode
desenvolver a sndrome urmica/uremia, que so os sinais e sintomas
resultantes de IRA, e a azotemia, que o aumento das escrias
nitrogenadas, detectado pela elevao de ureia e creatinina. A taxa de
filtrao glomerular (TFG) o parmetro que quantifica a funo
renal. O valor normal depende da idade, sexo e tamanho do indivduo, mas
gira em torno de 120ml/min.
Algumas substncias so eliminadas pela urina no por filtrao
glomerular, mas sim por secreo tubular, como ocorre com as penicilinas
e cido rico.
A medio da funo renal excretria feita pela quantificao de
TFG < 15-30 ml/min, que corresponde normalmente com ureia > 120mg/dl e
creatinina > 4,0 mg/dl. Os outros principais mtodos de avaliao da funo
renal so: ureia/creatinina plasmtica, clearance de creatinina (urina
24h ou frmulas matemticas), clearance de radiotraadores e
clearance de inulina (padro ouro, mas apenas empregado em pesquisa
cientfica).
Ureia plasmtica: formada no fgado a partir do composto NH 3,
normal de 20-40 mg/dl, mas no o melhor parmetro para definir a TFG
porque cerca de 40 a 50% da ureia filtrada no glomrulo reabsorvida no
tbulo proximal. Catabolismo proteico acentuado (como ocorre na sepse e no
uso de corticoesteroides), hemorragias digestivas altas (aumenta produo
de amnia), hipovolemia (aumenta a reabsoro tubular) e dieta
hiperproteica podem aumentar os nveis de ureia srica, assim como a
insuficincia heptica e estado de desnutrio podem diminuir esse valor.
Muitos fatores interferem no seu valor.
Creatinina Plasmtica: substncia txica produzida pelos msculos
e melhor que a ureia na medio pois sua produo diria relativamente
constante e ela no reabsorvida pelo tbulo. Os nveis normais dependem
da ingesta de carne e da massa muscular, havendo muita variao (maior em
jovens, negros, musculosos e com grande ingesto de carne). Os valores
normais se aproximam de HOMENS < 1,5 mg/dl e MULHERES < 1,3
mg/dl. A desvantagem que, para a creatinina ser identificada
anormalmente, a TFG teria que estar j pelo menos 50% abaixo do normal.
Logo, os estgios iniciais da disfuno renal podem no ser
detectados pela dosagem de creatinina plasmtica. Como atualmente
= Azotemia Ps-Renal
A IRA ps-renal causada por uma obstruo aguda do sistema
uroexcretor e muito rara, embora mais comum em idosos devido doena
prosttica. Esse quadro s ocorre se a obstruo bilateral. Uma obstruo
renal unilateral, mesmo que completa, no causa azotemia pois o rim
contralateral capaz de suprir o outro em falta. Contudo, em um paciente
nefropata crnico, como em IRC, a obstruo unilateral pode desencadear
uremia, pois o rim que "sobra" pode estar danificado.
A causa mais comum a hiperplasia prosttica benigna, podendo
gerar "reteno urinria aguda" e os fatores precipitantes so normalmente
uso de medicamentos com efeito anticolinrgico, infeco prosttica, ITU ou
infarto prosttico. O paciente apresenta oligoanria, desconforto
hipogstrico e bexigoma, podendo evoluir para sncope vasovagal. A
presena de diurese no descarta a opo de obstruo, pois o fluxo
de urina pode estar ocorrendo por um transbordamento em uma bexiga
repleta. Passar um cateter de Foley costuma resolver a obstruo e
magnsio).
= Diagnstico e Tratamento
Diagnstico feito normalmente a partir de uma das situaes:
reduo do dbito urinrio, sinais e sintomas de sndrome urmica e
azotemia assintomtica. O mais comum achar azotemia + sinais e
sintomas de alguma patologia que determina a IRA, mas no da IRA em
si. Diante desse diagnstico, deve ser questionado o aspecto pr-renal, renal
ou ps-renal, sendo a abordagem diferente em cada caso.
- Pr-Renal: os sinais de hipovolemia so hipotenso postural,
taquicardia postural, hipotenso e taquicardia em decbito e possvel
evolup em choque. Perda lquida evidente (hemorragias) ou no
(pancreatite, ascite). EAS "inocente", sem proteinria/hematria, apenas
cilindros hialinos. Sdio urinrio baixo, osmolaridade urinria alta, Cr u/Crpl >
40, excreo de sdio baixa, e de ureia tambm. TTO - suspender AINEs,
IECAs ou anlogos como antagonistas da angiotensina II; otimizar fluxo
sanguneo com reposio de cristaloides a princpio em estados
hipovolmicos.
- Ps-Renal: suspeitar de obstruo urinria em todo o paciente
anrico ou com flutuao de dbito urinrio, pesquisar HPB (causa mais
frequente); conduta imediata o cateter de Foley (cateterismo vesical).
Em casos duvidosos, fazer USG de rins e vias urinrias (observa dilatao do
sistema pielocalicial, ou a hidronefrose). EAS com hematria e piria como
esperado em muito casos. TTO - cateter de Foley. Caso no funcione,
cistostomia. Se a obstruo for ureteral e houver hidronefrose, fazer
cateter duplo J.
- Intrnseca: excluso de formas pr e ps renal. Diferencia por
exame de urina e sangue. Vasculites, colagenoses, leptospirose,
ateroembolismo por colesterol, etc facilitam o diagnstico. Pesquisar uso de
medicamentos nefrotxicos. Presena de febre, rash cutneo e eosinofilia
sugere NIA. NTA a forma mais comum. TTO - prevenir NTA (manter
euvolemia e normohidratao, dosar uso de nefrotxicos medicamentos),
tratar NTA (otimizar volemia), dopamina em dose renal (no fazer, falta
evidncia de eficcia), diurticos de ala (furosemida, controverso), suporte
nutricional (reduzir estado catablico, restrio de protrenas, usando
protenas de alto valor biolgico, ou seja, cujos aminocidos sero
incorporados ao organismo em maior parte) e controle hidroeletroltico e
cido-bsico (reposio hdrica igual ao volume de perdas insensveis no
paciente oligoanrico; hipercalemia grave que altera eletrocardiograma deve
ser tratada com cloreto de sdio, por exemplo; bicarbonato de sdio no
paciente hipercalmico ou com acidose metablica, mas cuidado ao infundir
caso ele seja hipocalcmico pois pode gerar tetania e caso ele seja
hipervolmico, pois pode gerar edema pulmonar; corrigir hiponatremia com
restrio hdrica e corrigir hiperfosfatemia com hidrxido de alumnio).
= Dilise
Usada para diminuir a azotemia, promover equilbrio hidroeletroltico e
evitar hipervolemia. So suas indicaes de urgncia: sndrome urmica
inquestionvel (encefalopatia, hemorragia, pericardite), hipervolemia grave
refratria (HAS, edema pulmonar), hipercalemia grave refratria ou
recorrente, acidose metablica grave refratria ou recorrente, azotemia grave
(com ureia > 200 e creatinina > 8-10).
Os mtodos dialticos na IRA devem aliar tanto eficcia quanto
tolerabilidade hemodinmica. A hemodilise intermitente aguda deve ser
indicada em pacientes que possuem hemodinmica estvel, pois, durante o
mtodo, a retirada abrupta de lquido pode gerar hipotenso grave em
instveis hemodinamicamente. Nesses, so indicadas as alternativas a
seguir:
- Dilise Peritoneal Contnua: no indivduo sem doena abdominal
ou peritoneal e sem estado hipercatablico dominante, hipercalemia grave
ou hipervolemia grave (a hemodilise melhor nesses casos pois elimina
mais lquido e eletrlitos). Mtodo muito eficaz em crianas.
- Hemodiafiltrao Venovenosa Contnua: excelente mtodo para
hemodinamicamente instveis. Por ser contnuo, o mtodo utiliza fluxo mais
baixo e por mais tempo. Com isso, a retirada gradual e lenta de lquido tem
menor repercusso hemodinmica.
So os piores fatores de mau prognstico na NTA: sepse, oligria,
refratariedade furosemida, sndrome urmica e SDMO.
= Etiologia da IRC
No mundo, as principais causas so: glomerulopatia diabtica >
nefroesclerose hipertensiva > glomerulopatias primrias > doena renal
policstica > doenas urolgicas > outras.
J no Brasil, h algumas alteraes: nefroesclerose hipertensiva >
glomerulopatia diabtica > glomerulopatias primrias > outras ou no
informadas > rins policsticos.
Apesar de qual a causa bsica da injria, ocorre hiperfiltrao dos
nfrons remanescentes na tentativa de normalizar a funo renal. Logo, um
pacientes com doena renal leve pode apresentar creatinina srica normal,
sem hipervolemia ou alteraes eletrolticas. Porm, o inicialmente benfico
mecanismo compensatrio resulta em leso glomerular. O bloqueio do
torna resistente a esse efeito, e os nveis sricos de clcio ficam mais baixos.
O PTH estimula reabsoro do osso o que, por sua vez, estimula a
neoformao ssea que, na uremia, se d de forma incorreta, criando um
osso "tranado", propenso a fraturas e deformidades
- Baixa EPO -> anemia. A anemia uma das primeiras e mais
comuns manifestaes urmicas, instalada em mdia de TFG = 30-40
ml/min, momento em que a creatinina est acima de 2-3 mg/dl, e um
achado universal na fase terminal. uma anemia normoctica e
normocrmica, responsvel por sintomas como dficit cognitivo, depresso,
astenia, insnia e cefaleia, alm da tendncia a sangramentos e
comprometimento exacerbado cardiovascular. A EPO produzida quando h
hipxia tecidual captada ou com a prpria anemia. Alm da deficincia de
EPO, na uremia as toxinas dialisveis acumuladas e o PTH diminuem a vida
das hemcias em quase a metade (120 para 65/70) e o PTH causa fibrose
medular. Como a uremia dispe sangramentos (pp de TGI), pode haver
anemia por deficincia de ferro tambm (microctica pode ser sinal). Uma
anemia por deficincia de folato capaz porque o cido flico perdido na
hemodilise, por isso recomendado reposio. Se h uma anemia
microctica que no responde nem a EPO nem a sulfato ferroso, pode ser
anemia por intoxicao pelo alumnio, que se eleva devido hemodilise
e medicamentos quelantes como hidrxido de alumnio no tratamento da
osteodistrofia renal.
- Baixo Calcitriol -> osteodistrofia renal e hiperparatireoidismo
secundrio com a miopatia da sndrome urmica. O calcitriol importante
para a funo muscular normal, ento condies de hipovitaminose D levam
fraqueza muscular. Alm disso, o PTH tem efeito direto no msculo
esqueltico (acmulo de clcio intracelular), levando protelise e balano
negativo de nitrognio.
- Baixa Amnia NH3 -> acidose metablica. A excreo de H+
proveniente dos cidos produzidos pelo nosso metabolismo feita no nfron
distal por secreo tubular, regenerando no plasma 1HCO 3 para cada 1H+.
Para sair, o H+ deve se ligar amnia (NH3, formando NH4+) ou a outras bases
como o fosfato. Na IRC com TFG abaixo de 20 ml/min, a produo renal de
amnia comea a cair, e a eliminao de H+ prejudicada, surgindo assim
uma acidose metablica hiperclormica. O aumento do cloreto para
compensar a queda de bicarbonato, de forma a manter o equilbrio
hidroeletroqumico do plasma. O pH depende da compensao
respiratria. A acidose metablica crnica pode levar a uma
desmineralizao ssea.
- Baixo NO -> hipertenso arterial, devido ao efeito vasodilatador
do NO, que no estar presente.
= Aspectos Clnicos da Sndrome Urmica
Os sinais e sintomas de uremia comeam a surgir quando a TFG est
dilise.
Pode
ser
pelo
PTH
(ostete
fibrosa
cstica/hiperparatireoidismo secundrio), doena ssea adinmica (baixo
metabolismo, ao contrrio da primeira, h perda de densidade ssea),
osteomalcia (intoxicao por alumnio da gua da dilise pode gerar
encefalopatia por alumnio, anemia microctica refratria e osteomalcia).
Tratamento com restrio de fosfato na dieta e quelantes orais de fosfato.
DIstrbios do Clcio e do Fosfato: exame de sangue apresentando
combinao entre hiperfosfatemia + hipocalcemia + elevao do PTH
no paciente com osso demonstrando hiperparatireoidismo secundrio. Logo,
o clcio normalmente est reduzido ou normal baixo e o fosfato aumentado.
O duplo produto pode gerar a precipitao de fosfato de clcio insolvel
nos tecidos e vasos sanguneos, determinando problemas coronarianos,
rigidez vascular com hipertenso sistlica e isquemia com necrose. Em TFG
abaixo de 40, o fosfato retido pois s os nfrons remanescentes o
excretaro. Com isso h inibio de calcitriol, estimulando secreo de PTH.
O fosfato aumentado ioniza o clcio e, alm disso, o baixo calcitriol diminui
a absoro intestinal de clcio (principal via de regulao). PTH no
corrige os nveis baixos de clcio porque a absoro de clcio do osso