El dispositivo teraputico:

1. contrato: (encuadre). Conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la
psicoterapia. La especificacin de ste es un aspecto esencial del proceso
teraputico. Supone un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior.
2. relacin
3. operaciones
Relacin teraputica: es una relacin profesional, asimtrica, contractual, emptica,
poderosa..
Se inicia a partir de la demanda del cliente. Al terapeuta se le retribuye por su trabajo. Esta
relacin requiere una reestructuracin especfica: el encuadre teraputico es sistemtico
porque se acuerda desde el principio los propsitos y objetivos.
Es unilateral formal porque la interaccin est limitada a tiempo y lugares concretos. Tiene
un tiempo limitado porque se termina cuando se alcanzan los objetivos y metas ya
acordados.
Empata: es la actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar al cliente la
comprensin de los sentimientos y significados que ste expresa. Y entenderlos como el
cliente lo entiende. Provocarle la sensacin de sentirse comprendido.
Congruencia: la empata para ser efectiva debe ser genuina y real. Debe existir congruencia
entre lo que el terapeuta dice, hace y siente. Supone que el terapeuta exprese tambin
alguno de sus sentimientos para proporcionar al cliente una imagen ntegra y congruente.
Terapeuta: necesita poseer conocimientos especficos sobre los procesos de aprendizaje, la
dinmica de la personalidad, los procedimientos y tcnicas de la evaluacin psicolgica. La
psicopatologa, los principios de interaccin social, procesos cognitivos y emocionales y el
desarrollo del ciclo vital.
Es importante la supervisin y marcar un objetivo, que segn el modelo a seguir puede
variar.
Supervisin:

indirecta: cuando elige un profesional para supervisar. Expone el caso y

el profesional le da su opinin y algn material para abordar.

Directa: es el que se hace in situ en el momento en que se hace la sesin

(cmara gesel)

Vertical: el que supervisa es alguien con ms experiencia (es la ms

frecuente)

Horizontal: un grupo de colegas con la misma experiencia, cada uno

expone su trabajo y lo trabajan entre todos.

Motivaciones:
Funcionales: son las naturales, las no adquiridas en la facultad.

Tener un especial inters natural por la gente, por la vida de los dems y por s
mismo.

Capacidad para escuchar: tener una receptibilidad para poder respetar los
tiempos del otro.

Capacidad de empata y comprensin.

Capacidad de autonegacin: que el terapeuta deje de lado sus problemas o
situaciones para concentrarse en el problema del paciente
Tolerancia a la ambigedad: capacidad para tolerar lo desconocido con
respuestas parciales.
Tolerancia a la intimidad: inters en entrar en la intimidad del otro. El contacto
con el otro debe ser regulado
Sentirse confortable con el poder: es una relacin contractual poderosa, hay
gente que se siente mejor con esto o no.
Capacidad de rer: utilizar el humor, ampliar el campo del discurso.

Disfuncionales:

Afliccin emocional

Soledad y aislamiento: eligen para generar relaciones interpersonales.

Deseo de poder

Necesidad de amor

Rebelin vicaria
La vida del paciente no debe invadir la del terapeuta ni la del terapeuta la del paciente. Esta
relacin debe ser diferente a la que se da en sus relaciones interpersonales cotidianas.
Caractersticas ticas:

Bienestar del paciente: las necesidades del paciente tienen que estar por encima del
bienestar del psicoterapeuta

Confidencialidad: secreto profesional, la informacin no sale de la sesin a menos que

sea autorizada por el paciente o medie causa justa

Relaciones duales: si hay una relacin teraputica no hay relacin de otro tipo

Derivacin: es cuando en determinados casos no se puede sostener la terapia o lo

requiere el paciente.

Cliente: es una persona que sufre, que busca ayuda, ese sufrimiento es suficientemente
importante para buscar ayuda. En lneas generales siempre ha acudido a alguna otra forma
de resolucin (a travs de algn mdico, curandero, sacerdote, vecino).
Busca aliviar un malestar, trabajar en el sentido de un trastorno, trabajar a nivel de
sintomatologa la psicoterapia se aplica para distintos tipos de propsitos.
Tienen un deseo conciente de cambio. Lo expresa como algo extrao a s mismo buscando
que el terapeuta le de la solucin a sus problemas.
Se trata de cualquier persona que sienta la necesidad de realizar cambios en la forma de
relacionarse consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por s mismo.
Paciente identificado: es el portador del sntoma del problema.
Paciente demandante: es el que determina que es necesaria la intervencin de un
profesional de la psicoterapia.

En ocasiones el paciente demandante se puede transformar en paciente identificado y el

paciente identificado en uno demandante.
Barreras que atraviesa el paciente:

Emocionales: miedos que surgen antes de empezar, son las incertidumbres que rodean
al proceso teraputico(con qu me voy a encontrar, si soy anormal o normal, miedos,
prejuicios)
Prcticas: tiempo y dinero.

Alianza teraputica: segn Bordin es la relacin integrada de tres componentes:

a. Vnculo
b. Tarea
c. Meta
Que combinados definen la calidad y fuerza de la alianza. Una alianza positiva no es
curativa en s misma, sino que es la que posibilita la aceptacin y el seguimiento del
tratamiento por parte del paciente. La AT es condicin para puesta en marcha de un
tratamiento, pero es el elemento que lo sostiene a travs de las inevitables tensiones del
mismo.
Vnculo: entre el cliente y el terapeuta la calidad de vnculo determina el tono
emocional de la vivencia que ejerce el cliente hacia el terapeuta
Objetivos: lo que se llevar a cabo en el proceso teraputico
Tareas: el medio para alcanzar los objetivos que se llevan a cabo entre sesin y
sesin. Los mismo aumentan significativamente la efectividad de los tratamientos.
Tres elementos a tener en cuenta en la tares:
1. Que sea clara, concreta y ajustada al momento de cambio en que se haya el paciente
2. Relevante a los objetivos de la terapia y cada sesin en particular.
3. Que el terapeuta revise las tareas encomendadas
Proceso teraputico
Es un conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el principio hasta el fin de
la psicoterapia. La concepcin del proceso teraputico depende del modelo psicoteraputico
que se adopte.
El contrato teraputico supone un plan de la terapia para poder construir el proceso
posterior. Es un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de trabajo.
La psicoterapia busca un cambio teraputico, busca aliviar el sufrimiento psicolgico.
Apunta a modificar estructuras internas o esquemas preparatorios para la accin,

modificacin de la cual podr surgir un cambio manifiesto en ciertas reas de la vida o

dependiendo de las circunstancias.
El cambio teraputico es el paso de un estado psicolgico a otro, siempre por medios
psicolgicos (para cada modelo o escuela hay recursos tcnicos). En funcin de cmo
queremos trabajar es cmo los vamos a utilizar y de acuerdo a los objetivos que nos vamos
a proponer. Este cambio se logra a travs de los recursos teraputicos.
Ej:

uso de pizarra, mirar una peli, escribir sobre...., de una sesin a otra....

Extensin del tratamiento: se determina en funcin de lo que se quiera trabajar, de

acuerdo a los objetivos propuestos:

Breve: ( de 0 a 6 meses): cuando hay una sintomatologa puntual con objetivos

limitados o focalizados.

Intermedio: (6 meses a 2 aos) trata cuestiones de vnculo, de personalidad.

Prolongado o de objetivos ilimitados (2 aos o ms): est en funcin de en qu

queremos trabajar de acuerdo a los objetivos que nos vamos a proponer
Tenemos que definir quienes sern las personas involucradas en el proceso teraputico que
podr ser individual, grupal, pareja, familiar.
En la terapia hay acuerdo de ambas partes, se pone en juego la oferta del terapeuta y la
demanda del paciente.
Variables de la demanda (paciente):

Posicin socioeconmica segn poblacin a la que pertenece

Psicopatologa y personalidad

Los intentos anteriores que tuvo para solucionar el problema.

Variables de oferta (terapeuta)

Aparato terico-tcnico

Estilo personal:
o Posicin socio-profesional
o Situacin vital
o Modos dominantes de comunicacin (hay distintas maneras de comunicarse)

Admisin
Si el paciente sufre lo suficiente y cumple con las condiciones de iniciar el proceso se tiene
en cuenta:
1. caractersticas del malestar (si es pertinente o no)
2. sujeto de consulta
3. evolucin de la demanda
4. atribucin del paciente sobre su propio malestar

Qu se evala en el diseo del tratamiento:

La evaluacin del paciente se compone del conjunto de estimaciones subjetivas e
intersubjetivas que confluyen en torno a la naturaleza del malestar, la intensidad del
sufrimiento, las consecuencias que acarrea, las expectativas que de l se desprenden para la
vida del paciente y de personas allegadas, y los esfuerzos estimados que ser necesario
realizar para revertir la situacin.
el sujeto de consulta: el paciente es el portavoz del malestar que da inicio a la investigacin
del problema. Si la persona autodetecta su trastorno simplifica el camino. Si manifiesta
estar mal por lo que otros les provoca puede ocurrir dos cosas
a. que algo no funcione adecuadamente en l
b. que culpe a los dems, se queja de un hecho que le excede
xito teraputico: cuando responde a una libre disposicin del paciente a realizar la terapia
fracaso teraputico: cuando responde por coercin generando frustracin. Hay que estar
atento para rechazar la terapia en estos casos.
Evolucin de la demanda: es el espacio temporal que media entre el momento en que se
inicia el malestar y el momento de consulta. Puede iniciarse brusca o progresivamente.
Diseo de estrategias psicoteraputicas
Atribucin del paciente sobre su propio malestar: es importante porque debe evaluarse y
examinar el tipo particular de disfuncionalidad que comporta el motivo de consulta.
Hay diferente formas de atribucin y constituyen uno de los elementos que permiten
discriminar las resistencias del paciente y estimar las posibilidades de cambio a que puede
aspirar la psicoterapia.
La forma mas general de clasificar las diferentes modalidades de atribucin se relacionan
con el tipo de locus de control dominante en cada paciente.
Algunos emplean una forma externa, otros una interna y hay variantes intermedias.
Externa: el paciente considera que las razones del origen de su malestar es provocado por
otros o por circunstancias ajenas y se siente perjudicado por ello. Oscilan desde situaciones
personalizadas y puntuales hasta situaciones difusas e inmateriales. (pareja, empleo)
Interna: incapacidad para lograr algo. Debilidad intelectual o emocional, las que tambin
podran referirse a alguna relacin interpersonal en particular o situaciones mas
generalizadas.
Estas personas suelen ser menos resistentes y ofrecen mayor predisposicin para el trabajo
teraputico.
Cuando la atribucin comienza siendo externalizada explora con cuidado la capacidad del
paciente para vincular esa atribucin a circunstancias externas. Cuando esto es muy
dificultoso puede que fracase el inicio de la psicoterapia.
Cuando ms intensa y extrema sea la atribucin interna habr mejores posibilidades de
cambio del paciente.

Hay personas altamente resistentes que no tienen dificultad en hacer un atribucin interna
de sus dificultades, generalmente estas personas ponen en un desafo abierto a la capacidad
del terapeuta para ayudarlos.
En algunos casos las personas no son concientes de efectuar ninguna atribucin y le otorgan
la capacidad de atribucin al experto.
Reglas de inicio para el diseo de una psicoterapia:
1. delimitacin de los objetivos basado en acuerdo entre paciente y terapeuta que van a
definir el orden de los cambios que se pretenden alcanzar
2. explicitacin de toda modificacin de los objetivos cuando las intervenciones en el
curso del tratamiento as lo exigen
3. ajuste del nivel de atribucin interna del malestar
(estas tres son las bases del tratamiento psicoteraputico)
4. el diseo de estrategia teraputica que es progresiva y gradual siguiendo el principio
de promover la menor cantidad de cambio necesarios para el cumplimiento de cada
objetivo.
Conjunto de variables que se tienen en cuenta para el diseo de un tratamiento
1. variables tericos clnicas:
a. tipos de trastornos: tipos de trastornos a los que se aplica psicoterapia.
Existen marcadas diferencias respecto del marco en le que se aplica cada
modalidad psicoteraputica, de acuerdo con los distintos trastornos asistidos.
b. profundidad de las construcciones personales:
trastorno ligado a la declaracin del malestar
permite adoptar la primera decisin importante:
indicacin de psicoterapia y si esa psicoterapia
contexto de otro tratamiento ms amplio.

la evolucin del tipo de

realizada por el paciente
la pertinencia o no de un
se realizar sola o en un

c. nivel de procesamiento de la informacin: es posible planificar cinco niveles

de intervencin diferentes segn los distintitos grados de complejidad del
sistema de procesamiento de informacin que sea necesario modificar para
producir los cambios esperados en una psicoterapia:
1.
2.
3.
4.
5.

refolacizacin y/o redireccionalizacin de la atencin.

redefinicin de los datos ingresados.
reclasificacin de los archivos.
reestructuracin de los esquemas nucleares.
reestructuracin general del sistema.

Los dos primero niveles se aplican en terapia focalizada. El tercero y cuarto se requiere
cuando la terapia es intermedia. Al quinto se recurre a terapias prolongadas.

La refocalizacin implica una manera de ajustar el modo de centrar l atencin en una zona
especfica de la experiencia, mientras que la reorientacin supone promover que el paciente
intente dirigirse a facilitar la incorporacin de informaciones diferentes de las habituales.
2. variables situacionales
d. expectativas de cambio, medios y fines: cuando el paciente expresa su
motivo de consulta nos confa una situacin para la que busca alivio,
trabajamos sobre ello, cada uno con su modelo, para tratar de identificar la
estrategia ms adecuada, seleccionando procedimientos tcnicos especficos.
e. cantidad y modalidad de los recursos disponibles incluyendo grupo
teraputico implicado en la tarea: para cada paciente, para cada situacin, en
cada momento y en cada contexto, teniendo en cuenta el entrecruzamiento
de las variables anteriores, es posible dictaminar qu es lo ms adecuado
para cada persona. Ello ese expresa en trminos absolutamente concretos
como:

cantidad de sesiones peridicas estimadas

duracin estimada
tipo de terapeuta
costo financiero del tratamiento.

El terapeuta deber calibrar estos factores para decidir el tipo de estrategia que se podr
cumplir efectivamente.
La psicoterapia no es un acto nico, sino un conjunto complejo de acciones estructuradas
en una serie de momentos: la iniciacin, la apretura, el desarrollo, la recapitulacin y el
cierre.

Modelo humanstico existencia

Momento filosfico
Intenta darle una vuelta ms a lo comportamental.
Tcnica de relajacin de Jackobson
Tienen una concepcin global del ser humano que es considerado como un todo, un todo
orgnico que funciona con sentimientos, ideas, conductas (Gestalt).
Las personas tienen que lograr la funcionalidad a partir de un todos. Esta concepcin global
est anclada en los valores integrales del ser humano (igualdad, libertad, dignidad) que esto
es muy importante dentro de este movimiento del existencialimo.
Tiene una acentuada orientacin tecnolgica. No tienen un fuerte basamento terico, por
eso fueron modelos que estuvieron ms alejados del mbito acadmico.
En general para poder entrenarse en este tipo de modelos es importante experienciarlos,
vivenciarlos.

La finalidad es provocar conocimiento de s mismo y autonoma suficiente para asumir y

desarrollar libremente la propia existencia.

Modelo sistmico
En teora general de los sistemas se distingue el suprasistema que refiere al medio en que el
sistema se desenvuelve, y los subsistemas, que son los componentes des sistema.
Hay sistemas abiertos cuyos elementos intercambian informacin con el medio externo y se
adaptan al l.
Tambin hay sistemas cerrados en los que sus elementos no intercambian informacin con
el medio externo.
Los sistemas tienen propiedad de autorregularse a travs de los mecanismos de
retroalimentacin (feedback) y anteroretroalimentacin que mantienen parmetros bsicos.
La familia como conjunto de individuos dinmicos estructurados genera en su totalidad
normas de funcionamiento independientemente del comportamiento individual.

Totalidad: el cambio de un miembro afecta a otros.

El miembro que presenta el sntoma (paciente identificado) es disfuncional a la
estructura familiar

Problemas a los que se enfrenta el psicoterapeuta.

En realidad las parejas o familias no quieren cambiar, ms bien prefieren atenerse a su
status cuo y de tal modo frustrar al terapeuta. Consecuentemente los problemas de la
terapia, ya sea la renuencia de un miembro de la familia a asistir a las sesiones, el
cuestionamiento de la competencia del terapeuta o el incumplimiento de una tarea
convenida se consideran manifestaciones de la resistencia de la pareja o familia.
El fracaso de la terapia se atribuye a la falta de motivacin o a una fuerte resistencia. Para
el terapeuta la solucin es desarrollar nuevas estrategias consistentes en volver en contra de
los pacientes su resistencia al cambio inducindolos con engao a renunciar a sus sntomas
o problemas.
En lugar de resistencia se reemplaza este trmino por atascamiento, porque destaca que
tanto la familia o pareja, como el terapeuta se encuentran atascado. El problema reside en el
sistema teraputico. Es decir, en la familia ms el terapeuta.

Posicin del terapeuta

Motivado
No motivado

Posicin de la familia
Motivada
No motivada
Probable cambio teraputico Posible cambio teraputico
Probable estancamiento
Grave atascamiento

Las familias se resisten al cambio porque el sntoma de uno resulta en homeostasis del
sistema. En general cuando las familias concurren a terapia es porque el cambio ya ha
ocurrido y necesitan ayuda para adaptarse a ese cambio.
Terapia sistmica: el foco est puesta en las relaciones en que est inmersa la persona.
Comienza a pensarse la persona en relacin con los otros. Se comienza a pensar en la
influencia del medio sobre la persona.
La idea central que marca la concepcin de estos modelos o la idea del universo o del
sujeto es esto de lo que le pasa a la persona, lo que siente est en relacin a su situacin
social y a su relacin con los otros.

Dogmatismo: seguir un modelo pensando que es absoluto, o una escuela pensando que es
la mejor, que es lo nico.
Eclecticismo: se sale del dogmatismo y no se define en una posicin. Toma de todos los
modelos y no sabe porque los utiliza.
Integracin: cuando buscamos qu es lo mejor y cuando sabemos para qu se usa eso
mejor. Es cuando puedo trabajar con un paciente planteando que esto es lo mejor para.......
pudiendo integrar, es decir, teniendo una base terica y tcnica para poder integrar.
El modelo cognitivo es uno de los cuales se puede tomar como base para integrar. Tener
una visin ms amplia del objeto, una instrumentacin tcnica que se utiliza para obtener
un mejor resultado.
Agente de mantenimiento: agentes externos que ayudan a mantener o sostener el sntoma.
Modelos cognitivos - Conductual: hbitos perjudiciales. El origen est en algo mal
aprendido.
Psicoanlisis: desde lo Icc.
Humanstico existencia: vaco existencial est la psicopatologa
Interaccional: Interaccin
Conductista: qu?
Humanstico existencial: para qu?
Sistmico: dnde?
Psicoanlisis: por qu?
Cognitivo: cmo?

Para decidir una si corresponde o no una indicacin de iniciar psicoterapia se debe

contemplar:
o Las caractersticas del malestar

o El sujeto de la consulta
o La evolucin de la demanda
o Las atribuciones del paciente sobre su propio malestar.

Objetivos
Conductual
H. existencial
Sistmico
Modificacin de la
El impulso al
Transformacin del
conducta inadaptada crecimiento, nfasis sistema en el grupo
en lo afectivo ms
familiar.
que en lo intelectual.
Importancia del
presente. Relacin
teraputica como
experiencia de
crecimiento
Relacin teraputica
El terapeuta se
Basado en la
considera un
confianza, empata,
reforzados social y
congruencia,
un modelo. Refuerzo consideracin ms
o modelo de
incondicional
conductas.

Cognitivo
Es el cambio de
estructura cognitiva
que dificulta el buen
funcionamiento
psicolgico del sujeto

Cooperacin mutua
de experto a experto.

Integracin: es cundo buscamos qu es lo mejor y cuando sabemos para que se usa eso
mejor. Es cuando puedo trabajar con un paciente planteando qu es lo mejor para l
pudiendo integrar, es decir, tener una base terica y tcnica para poder integrar.
El modelo cognitivo es una de los cuales se puede tomar como base para integrar, tener una
visin ms amplia del objeto, una instrumentacin tcnica que se utiliza para obtener un
mejor resultado.
La problemtica de la integracin de las psicoterapias ha surgido como tema explcito en
los ltimos aos, en parte por las exigencias de la sociedad a los prestadores de
psicoterapia, en parte porque es difcil, en el mundo actual, pretender que una sla doctrina
cientfica detente toda la verdad. Y desde distintos puntos de partida, distintas lneas y
distintas motivaciones, la importancia de la cuestin va ganando terreno.
Mi reflexin partir de la conocida clasificacin de las psicoterapias en tres grupos, a saber:
Psicoterapias dinmicas, que, en sentido amplio, se centran en el estudio y la modificacin
de las motivaciones no conscientes de la conducta humana; buscan la comprensin o
insight, como recurso para solucionar los conflictos e, indirectamente modificar los
sntomas. Todas ellas ponen el nfasis en el pasado, en aquellos momentos del desarrollo en
los
que algn evento desorganizador o traumtico, ha fijado un rasgo o sntoma neurtico,

y suponen que la toma de conciencia de dicha circunstancia, permitir al paciente, por

obra de las capacidades actuales de su Yo, elaborarlo y superarlo.
Psicoterapias conductistas, que se centran en la modificacin de la conducta manifiesta,
juzgada como normal o patolgica de acuerdo a variados criterios, igualmente manifiestos,
tales como conductas que se apartan de las habituales, conductas que producen sufrimiento
al paciente o a los dems, etc. Estas posturas se desentienden de los orgenes
del problema e intentan influir, de diversas maneras, para modificar los comportamientos
patolgicos y establecer otros ms adaptativos y satisfactorios.
Psicoterapias humanistas, cuyo centro es el sentido de la existencia, la responsabilidad
del hombre ante ella, y el proyecto vital y trabajan en el campo especfico de los valores.
Enfatizan la naturaleza nica y diferente de la condicin humana, que supone algo ms que
un hecho biolgico y plantean necesariamente, a todo hombre, el problema del
sentido de la vida. Sin negar necesariamente los niveles dinmico y conductal, atribuyen
importancia capital al mbito existencial y orientan las acciones teraputicas a resolver
la problemtica en este nivel.
Tenemos as definidos tres planos diferentes y complementarios, presentes en todo trastorno
neurtico: el porqu (la gnesis del trastorno y los conflictos que lo subyacen), el
cmo (las alteraciones de la conducta, la repercusin de las mismas y los posibles modos
de modificarla), y el para qu (la cuestin del sentido, la realizacin mal buscada o la
responsabilidad vital evitada).
La hiptesis bsica que planteo es que toda psicoterapia exitosa acta simultneamente
en los tres niveles, sea cual fuere la concepcin terica que la inspira. Correlativa a esta
sera la hiptesis que el psicoterapeuta de experiencia acta explcitamente (aplicando
clasificacin biaxial:
eje horizontal: Se relaciona en el tipo de proceso considerando al explicar la gnesis y el
sostn de proceso patolgicos.
Eje vertical: motivacin, aprendizaje, se vincula con el peso relativo atribuido al individuo
y al contexto en la formacin de dichas perturbaciones.
Diferencias tcnicas
Las terapias psicodinmicas se apoyan en la asociacin libres creando condiciones para que
el paciente pueda hablar libremente. Encuadre: neutralidad del terapeuta, la relacin
paciente teraputica es como una relacin real que ocurre en el espacio teraputico. Los
conductistas han reconocido las fuerzas motivacionales en el sostenimiento de las
conductas.

Enfoque psicodinmico
Explicacin del trastorno basado en la
motivacin
Relevancia del pasado
Papel secundario del sntoma
Naturaleza intrapsquica del conflicto

Enfoque conductista
Explicacin del trastorno basado en el
aprendizaje
Relevancia del presente
Papel primario del sntoma
Importancia de las condiciones del medio

inconsciente
Tratamiento prolongado
El trastorno puede representarse por la
ecuacin S/C

Tratamiento leve
El trastorno puede representarse por la
ecuacin S = C