Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Conceito
A insuficincia venosa crnica de MMII caracterizada por sintomas e sinais
produzidos pela hipertenso venosa crnica como teleangiectasias, veias
reticulares, veias varicosas, edema at alteraes trficas da pele como
hiperpigmentao, dermatolipoesclerose, eczema e ulcerao.
Sintomas:
dolorimento.
sensao de peso e cansao.
cansao em pernas.
cibras.
Prurido processo inflamatrio crnico.
queimao.
edema.
Sndrome das pernas inquietas.
Conceito
Precedidas por dor em peso nas pernas ao se manter o doente em
ortostatismo.
Claudicao venosa situao extrema. A situao to grave, que s de
andar, o paciente j sente dor.
IVC (insuficincia venosa crnica s quando tem leso tegumentar)
Doena Venosa Crnica Causa mais comum da IVC: Sndrome ps-trombtica
(SPT).
Outra causas:
Varizes primrias ou essenciais de longa durao.
Hipoplasias ou displasias das veias ou das vlvulas do sistema venoso
profundo.
Compresso extrnseca (S. May-Turner).
Fstulas arterio-venosas.
Falha na bomba muscular da panturrilha.
Conceito
Hipcrates (460-377 a.C.):
Associava as lceras de pernas s veias dilatadas e afirmava no ser bom para
seus portadores ficar muito tempo de p.
Wiseman (1676):
Verificou poder ser a insuficincia valvular consequncia da dilatao venosa e
considerou a lcera de perna resultado direto de um defeito circulatrio,
chamando-a de lcera varicosa.
Conceito
Gay & Spender (1868):
Chamaram a ateno para a associao da lcera de perna com trombose
venosa.
Holmans (1917):
Etiopatogenia
Parece que a incidncia e gravidade da IVC dependem da localizao da
trombose:
Browse et al. (2000).
6-10 anos 130 MMII (67 pacientes).
13% IVC (sem trombose).
20% IVC (pequenos trombos).
40% IVC (trombose extensa).
Etiopatogenia
Parece ser importante o tempo de recanalizao das veias atingidas, pois uma
recanalizao precoce importante para manter a integridade das vlvulas,
tendo consequentemente menos refluxos.
Etiopatogenia
A incidncia de IVC grave como consequncia de varizes de longa durao
tambm pode ocorrer:
Kistner et al. (1996) 102 MMII (73 pac.).
- lceras em 7% c/ varizes primrias.
- lceras em 44% c/ SPT.
Pacientes c/ lceras:
43% c/ insuficincia venosa primria.
57% c/ SPT.
Etiopatogenia
Mesmo que a incidncia dessa complicao nos casos de varizes (primria)
seja baixa, a alta prevalncia de varizes, chegando a atingir 60% de pessoas
com mais de 60 anos, acaba fazendo com que a frequncia da IVC como
complicao das varizes seja alta em nmeros absolutos.
Etiopatogenia
A IVC pode ocorrer em membro superior com TVP pregressa ou FAV.
Classificao
Objetivos diversos:
- uniformizao do levantamento e publicao de dados epidemiolgicos.
- avaliao das diferentes modalidades de diagnstico e tratamento.
Classificao
Widmer (1978) Basle III (sinais objetivos).
Porter (1988) uniformizar padres na descrio e na avaliao de resultados
no estudo das doenas venosas.
Classificao
CEAP (1995) American Venous Forum.
- novos conhecimentos fisiopatolgicos.
- novos mtodos de diagnstico.
- diferentes conceitos de IVC.
(C) sinais clnicos.
(E) etiologia.
(A) distribuio anatmica.
(P) alteraes fisiopatolgicas.
a) contrao do VE.
b) alterao da presso intratorcica e abdominal.
Sstole cardaca + presso negativa intratorcica + contrao do VE = fluxo
pra frente do sangue.
Linftico: drenagem do lquido, faz parte do sistema de defesa.
insuficincia valvular
venosa
obstruo residual permanente
6 meses
40% ocluda
60% totalmente
desobstruda
50% insuficiente
Fisiopatologia
At que ponto o aumento da resistncia por veias no recanalizadas tem um
papel importante no desenvolvimento da SPT ainda um assunto controverso.
Trabalhos recentes, utilizando novas tecnologias voltaram a chamar ateno
para a importncia da obstruo venosa na IVC.
Fisiopatologia
TVP
fragmentao
vlvulas
aderncia parede
Remodelamento
estrutural da parede
Inflamao
Alteraes de fluxo
Alteraes das foras
de cisalhamento
Interao leuccitosendotlio
Fisiopatologia
87 mmHg (parado)
varizes
37 mmHg*
64 mmHg
SPT
9-52 mmHg*
23 mmHg (deambulao)
* condies da medida/ extenso do comprometimento venoso
Obs: SPT: disfuno de vlvula, hipertenso venosa, refluxo.
Fisiopatologia
SPT: aumento de presso na veia tibial posterior em relao veia safena
durante a sstole muscular.
Quando existem trombose e recanalizao nas veias perfurantes, o
desenvolvimento da IVC muito mais rpido.
Fisiopatologia
Nos membros com SPT, o gradiente de presso entre as veias profundas e
superficiais durante a sstole muscular menor do que nos indivduos
normais.
H evidncias de que os casos mais graves so associados a uma combinao
de refluxo sanguneo superficial e profundo.
As variaes de volume sanguneo acompanham de perto as variaes
pressricas.
Presso mdia em veia superficial do tornozelo antes, durante e aps exerccio
muscular em mulheres normais e com lcera ps trombtica.
Pessoa anda, vai abaixando a presso venosa. Quando para de andar, a
presso demora para voltar. No caso de pessoas com lcera, essa presso no
abaixa tanto, e h imediato retorno da presso venosa.
Fisiopatologia
Cessao do movimento: retorno da presso venosa aos nveis de repouso.
Indivduos normais = 7-33.
Varizes = 2,8-8,8.
SPT=1-1,6 (imediato o retorno da presso venosa).
Fisiopatologia
No indivduo normal na posio ortosttica, mesmo pequenos movimentos
com os membros inferiores causam uma diminuio da presso das veias do p
e da perna.
Esta diminuio no ocorre ou mnima nos casos de varizes e de SPT, o que
significa que esses pacientes apresentam um regime de hipertenso venosa ao
longo de todo o dia.
Sndrome da falha da bomba da panturrilha:
- Leso neuromuscular.
- Imobilizao da articulao do tornozelo.
Elevao da presso venosa durante o ortostatismo e sua menor queda
durante o exerccio.
Fisiopatologia - Edema
Imveis: normal/varicoso/SPT
Ph supina (11-15mmHg)
Ph ortost. (80-90mmHg) Edema
Mveis: normal/varicoso (fase inicial) = Ph
Varicoso (longa data)/SPT = Ph Edema
Fisiopatologia -Edema
Outros mecanismos:
a) hipertenso venosa = distenso da parede capilar = aumento dos poros
interendoteliais = aumento da permeabilidade capilar s proteinas (albumina,
fibrinognio, fibronectina).
b) bloqueio dos linfticos.
c) linfangite reticular.
Fisiopatologia -Edema
Discusso:
- de modo geral o edema precede os demais sinais de IVC. Isto sugeriria que o
aumento da presso tecidual resultante do acmulo de lquido fosse um dos
principais fatores no desenvolvimento das demais complicaes.
- parece que tais complicaes surgiriam independentemente do edema, em
consequncia do prprio aumento da presso hidrosttica capilar.
Fisiopatologia Hiperpigmentao ou dermite ocre.
hipertenso capilar
ruptura do capilar
abertura espaos intercelulares
petquias/angiodermite purprica
passagem de hemceas
hemoglobina
hemossiderina
cor castanho-azulada
deposio melanina
ferritina
ferro inico
estresse oxidativo
ativao matriz metaloproteinase
leso tecidual
retardo cicatrizao
gram-positivos
lcera venosa
escoriaes
ferimentos
picadas de insetos
Obs: Na hipertenso venosa: o linftico (mesmo estando normal, sem erisipela)
no consegue drenar a quantidade de liquido que sai para o extracelular.
Fisiopatologia Lipodermatosclerose e lcera de Estase
ortortatismo
sstole muscular
(presso > 40-60 mmHg)
hipertenso venosa
estase venular e capilar
trombose/retardo de fluxo
isquemia tecidual
necrose tecido gorduroso
trofismo e regenerao
camadas superficiais da pele
LCERA
fibrina**
necrose
LCERA
ativ. leuccitos
ativao e migrao de
leuccitos
enz.proteolticas
radicais livres de O2
morte celular
lcera
produo protenas
(fibroblastos)
fibrose