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Edad
: 56 aos
Raza
: Mestiza.
Ocupacin
: Ama de casa.
Estado civil
: Viuda.
Grado de instruccin
: primaria.
Religin
: Catlico.
Idioma
: Espaol
Fecha de nacimiento
:.
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
:.
:.
Persona responsable
Modo de ingreso
: consultorio.
:.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad.
: 8 meses
: insidioso
: progresivo.
Sntomas principales
: incontinencia
urinaria a esfuerzo, olor ftido putrefacto de la orina y ciertas molestias
dolorosa a nivel hipogastrio.
RELATO.
Paciente refiere que desde hace 8 meses aproximadamente, presentaba
incontinencia urinaria cuando realizabas algunas actividades que
requera esfuerzo o caminatas como escaleras o terrenos accidentados
a dems perciba un olor ftido putrefacto de su orina y un dolor leve
intermitente de hipogastrio en algunas ocasiones, motivo por lo cual
acude al servicio de Ginecologa del hospital Essalud de Hunuco donde
se hospitaliza y lo programan para una operacin quirrgica el da 8 de
junio del presente ao, la operacin aparentemente exitosa, pero en la
fase recuperativa la funcin motora y la sensibilidad se encuentra
abolida de la extremidades inferiores por lo cual estuvo hospitalizada
por 10 das en dicho Hospital, fue dado de alta a pesar de que an no
poda caminar por s sola, paso 7 das ms en su vivienda y empez
caminar con mucha dificultad; como antecedentes de importancia clnica
fue operada hace 3 aos por un traumatismo que sufri al caerse de
una escalera en posicin sentada que lo provoco un hemorragia profusa,
adems fue operada hace 17 aos de litiasis biliar y hace 18 de aos lo
hicieron un ligaduras de trompas de Falopio. Actualmente luego de 23
das despus de la ltima operacin, la paciente presenta un dolor que
cursa como quemazn es de tipo opresivo espasmdico, continuo, de
intensidad leve a moderado a nivel dorsolumbar y en la extremidad
inferior izquierda aparte de eso presenta perdida de la fuerza muscular
de miembro inferior y superior izquierdo a dems dificultad para
caminar a causa del dolor que se incrementa.
RASA
Cabeza: No refiere traumatismos, ni cefaleas.
Ojos: no refiere que tiene visin borrosa, no usas anteojos
Odos: no refiere que ha disminuido la audicin.
Nariz: no refiere congestin nasal sensacin de obstruccin.
Boca: refiere dentadura incompleta en ambas arcadas dentarias, caries
y curaciones. No refiere traumatismo ni tumoraciones.
no
refiere:
palpitaciones,
ni
dolor
Accidentes: si
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: no se acuerda.
Hermanos : su 3 hermanos ya han fallecido, no sabe cul ha sido la
causa de sus decesos.
Compaeros de trabajo: no refiere.
Vecinos: no refiere.
EXAMEN FSICO.
FUNCIN VITAL.
Temperatura: 36.6.
Frecuencia cardiaca: 70 X
Frecuencia de pulso: 70X
Frecuencia respiratoria: 20 X
Presin arterial: 120/80 mm Hg
Talla:
Peso:
IMC:
Facies: no caracterstica
Estado general: El paciente se encuentra en aparente regular estado,
orientado en tiempo, espacio y persona
Actitud: sentado activo .
Marcha: presenta limitaciones discapacitantes
Memoria,
razonamiento,
IMPRESIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO SINDRMICO:
DIANGNSTICO NOSOLGICO:
DIANGNSTICO ETIOLGICO: posibles causas:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
juicio,
Habla