NDICE

Flujograma

Recomendaciones Clave

1.

INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

1.2 Alcance de la gua

7
15

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

15

Usuarios a los que est dirigida la gua

15

1.3 Declaracin de intencin

15

2.

OBJETIVOS

16

3.

RECOMENDACIONES

17

3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua

17

3.2 Prevencin primaria y sospecha diagnstica

17

3.3 Confirmacin diagnstica

21

3.4 Tratamiento

27

Tratamiento mdico

27

Manejo de enfermera

35

3.5 Manejo de rehabilitacin

120

4.

131

IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la

131

implementacin de las recomendaciones

4.2 Diseminacin

131

4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua

131

5.

133

DESARROLLO DE LA GUIA

5.1 Grupo de trabajo

133

5.2 Declaracin de conflictos de inters

134

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

134

5.4 Formulacin de las recomendaciones

134

5.5 Validacin de la gua

134

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

134

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS

135

ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

137

ANEXO 3: TECNICA APLICACIN MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.07 - 10G

139

TRATAMIENTO INTEGRAL AVANZADO DE LA LCERA DEL PIE DIABTICO

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON LCERA DE PIE DIABETICO

PACIENTE DIABTICO CON LESIN ENTRE EL TOBILLO Y LOS
ORTEJOS, CONSULTA EN EL SERVICIO DE SALUD

EVALUACIN MDICO / ENFERMERA

DIAGNSTICO DE UPD

CON PULSO PEDIO TIBIAL,

PIEL TIBIA, LCERA CON
ESFACELO

SIN PULSO PEDIO/TIBIAL,

PIEL TIBIA, LCERA CON
BORDES NECRTICOS

SIN PULSOS, PIEL FRA,

ORTEJO/S NECRTICOS

PIE NEUROPTICO

PIE NEURO-ISQUMICO

PIE ISQUMICO

GRADO 3 CON OSTIOMELITIS

ATENCIN
PRIMARIA

ATENCIN
TERCIARIA

CURACIN
AVANZADA POR
ENFERMERA

CURACIN AVANZADA
MS TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS

DERIVACIN A MDICO GENERAL

DESDE EL GRADO 2 CON
INFECCIN
Instituto Nacional de Heridas

ATENCIN
SECUNDARIA

FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

DERIVACIN A
ESPECIALISTA

ATENCIN
TERCIARIA

CURACIN
TRADICIONAL

DERIVACIN A
ESPECIALISTA

3
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LCERAS EN EL PIE DIABTICO.
NEUROPTICA

NEUROISQUMICA

ISQUMICA

SENSIBILIDAD

Afectada

Afectada

Intacta

LOCALIZACIN

Areas de
impresin
digital

Perifrica
(cantos del pie,
interdigital, taln)

Perifrica
(pulpejo,
ortejos,antepie)

PIEL PERILESIONAL

Hiperqueratosis

Sana o frgil a
plano

Frgil a
plano/cianosis

LECHO

Tejido
granulacin/
esfacelo

Esfacelo/plido

Plido/necrtico

COLORACIN

Normal/
hiperemia

Palidez/cianosis

Palidez/cianosis

TEMPERATURA

Normal

Normal o
disminuida

Disminuida

RASPADO

Sangra

No sangra o muy
leve

No sangra/muy
leve

DOLOR

No

No

PULSOS

Conservados

Ausentes

Ausentes

REVASCULARIZACIN

No necesaria

Como la isqumica

Necesaria

CONUEI. Documento de Consenso. Conferencia Nacional de Consenso sobre lceras de la Extremidad Inferior. EdikaMed, S.L. 2009. Pg. 100.

TRATAMIENTO INTEGRAL AVANZADO DE LA LCERA DEL PIE DIABTICO

25

3
De todas ellas, en el caso de las lceras del
pie diabtico se recomiendan la duchoterapia y lavado con jeringa con aguja, cuyas
presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm, presiones efectivas y seguras para no destruir
las clulas en reproduccin.125
Qu es la duchoterapia?
Es la tcnica de eleccin frente a lceras de
pi diabtico Grados III, IV y V, ya que no
daa el tejido en reproduccin porque la
presin que se alcanza no sobrepasa los 3
kg/cm. Recordar que sobre 4 kg/cm hay
destruccin celular.(123)
Tcnica
Existen varias formas de realizar la duchoterapia. Una de ellas es usar una ducha de
poliuretano con una bajada conectada a
un matraz de suero, regulando la cantidad
a utilizar con la llave de paso. En algunos
centros de salud se utilizan las duchas tradicionales instaladas en los baos, efectuando la duchoterapia con agua potable y a
continuacin tcnica asptica con solucin
fisiolgica. Esta modalidad se usa cada
vez ms en los servicios de emergencias
o consultorios por las malas condiciones
higinicas en que ingresan los pacientes.
Hasta el momento no se han reportado infecciones por el uso de agua potable. Una
manera sencilla y de bajo costo de fabricar una duchoterapia artesanal, es utilizar
un matraz rgido de solucin fisiolgica al
que se le realizan 20 a 30 orificios con una
aguja nmero 19 o 21, previa desinfeccin
con alcohol, Fig. 22.

En qu consiste el lavado con jeringa y

aguja?
Se utiliza en lceras de pie diabtico Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa de
20 o 35 cc y una aguja N 19, que entregan una presin de 2 kg/cm. Este nivel de
presin permite maximizar la limpieza sin
dejar de proteger el tejido de granulacin.

(123)

Figura 22

Figura 23

En el mercado chileno tambin existen rociadores para efectuar esta tcnica, aunque son de ms alto costo, Fig. 23.

125 Rodeheaver GT. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection.En: Krasner D, GTRRGS. Chronic Wound
Care. Wayne:Health Management;2001.

TRATAMIENTO INTEGRAL AVANZADO DE LA LCERA DEL PIE DIABTICO

51

3
Recomendaciones Clnicas*
Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel
circundante a la lcera est normal o
macerada, ste no debe sobrepasar los
bordes, pero si la piel est descamada,
debe sobrepasarlos 2 a 3 cm.
Al utilizar hidrogel en lmina se debe
retirar la pelcula de polietileno gruesa
y dejar esta cara del apsito en contacto con la lcera.
Al manipular el hidrogel el ideal es utilizar pinzas para que el apsito no se
adhiera a los guantes.
Si se va a recortar el hidrogel en lmina, realizar el corte antes de retirar el
polietileno grueso.
El ideal es que las sustancias absorbentes que contiene el hidrogel sean de alginato o carboximetilcelulosa.
Si el paciente presenta dolor tipo quemadura en la lesin al aplicarle el hidrogel, ste se debe retirar de inmediato,
lavar la lcera con solucin fisiolgica
fra y cambiar a un hidrogel de otra
marca. Se ha observado que un nmero importante de pacientes presenta
alergia a los almidones que contienen
algunos hidrogeles.

El apsito debe cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva.

*

Experiencia Clnica, Instituto Nacional de Heridas,

Chile, 2005-2012.

Qu son los alginatos y para qu sirven?.

Son polisacridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal
de calcio del cido algnico (provenientes
de las algas marinas). Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio,
todos estn compuestos de iones de sodio
y de calcio en distintas proporciones. Estos apsitos se encuentran en lminas y en
mechas.(117) Estn indicados para absorber
exudados moderados a abundantes y para
la hemostasia de sangramientos en napa,
por lo que son muy tiles en las primeras
24 horas post desbridamiento quirrgico,
ya sea en pabelln o sala de procedimiento.
En lceras sin exudado o exudado escaso
estn contraindicados porque favorecen la
desecacin del lecho de la lcera.
Cmo se aplican los alginatos?.
En lceras planas se utilizan lminas, Fig.
50, las que deben sobresalir 2 a 3 cm. del
Figura 50

Al usar hidrogel en gel debe elegirse

envases con poco gramaje (1530 gr)
para que sean utilizados por una sola
vez, por el alto riesgo de contaminacin.
Existen hidrogeles amorfos que contienen polihexanida con betana, los que
son ideales para lceras de pie diabtico con riesgo de infeccin.
Cuando la piel periulceral est muy
seca, se pueden utilizar los hidrogeles
para lubricar.
TRATAMIENTO INTEGRAL AVANZADO DE LA LCERA DEL PIE DIABTICO

81

ALGORITMOS DE ELECCIN DE APSITOS

PIE DIABTICO GRADO 1

LCERA SUPERFICIAL SIN INFECCIN

CON TEJIDO DE
GRANULACIN Y
EXUDADO MODERADO
A ABUNDANTE

CON TEJIDO DE GRANULACIN Y EXUDADO ESCASO

Apsito Primario

ALGINATO O ESPUMA
HIDROFILICA NO
ADHESIVA

Frecuencia
de curacin

Apsito
Secundario

HIDROGEL AMORFO + TULL

O TRANSPARENTES NO
ADHESIVOS
HIDROGEL EN LMINA

NOTAS

TRANSPARENTES
NO ADHESIVOS
TULL DE SILICONA

HIDROCOLOIDE
ESTNDAR

TULL
NATURAL O
SINTTICO

COLGENO O
INHIBIDORES DE LA
METALOPROTEASA

APSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL

3 DAS

3 DAS

5 DAS

2A3
DAS

3A4
DAS

Los apsitos de colgenos y los inhibidores de la metaloproteasa se deben aplicar con

tull o transparentes no adhesivos como secundarios, previo al apsito tradicional.
Cuando la lcera presente escaso exudado, se puede hidratar con solucin fisiolgica
o hidrogel amorfo, previo al apsito elegido.

E. U Isabel Aburto
106

FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

7 DAS

3
Plantares: causadas por el aumento de
presiones plantares en combinacin
con actividad fsica no interrumpida.
Cuando la piel est daada no debe usarse
calzado cerrado sino dispositivos de descarga hasta el cierre completo de la piel.
Es importante destacar que si una lcera
no cierra en 8 a 12 semanas, no se est
administrando el tratamiento en forma adecuada o el paciente no est cumpliendo las
indicaciones dadas.
Dispositivos de descarga
Permiten la curacin al impedir que el exceso de presin detenga el flujo sanguneo
en cada paso. Se requiere ensear su uso
y aadir 2 bastones tipo canadiense para
incrementar la descarga de la extremidad
afectada y disminuir el riesgo de cadas.

Charcot restraint orthotic walker:

rtesis bivalva de termopstico similar a
una bota de contacto total con suela en
balancn para permitir mayor facilidad en
desplazamientos. Descrita para ser usada
en Artropata de Charcot, su utilidad no ha
sido demostrada en lceras no relacionadas con esta complicacin, pero no se descarta como alternativa, Fig. 72.
Otras opciones son el uso de yesos ms
cortos, rtesis de descarga prefabricadas
o indicar al paciente reposo estricto (no recomendado en la mayora de los casos por
la posibilidad de desacondicionamiento
extremo).
Posterior a la resolucin, nunca el paciente
debe volver a utilizar el calzado que usaba
previo a la aparicin de la lcera si es que
ste tuvo relacin con su gnesis.

Yeso de contacto total (total contact cast)

Actualmente es el gold estndar en el manejo de las lceras del pie neuroptico.
Es una bota de yeso que abarca el pie y
la pantorrilla, con alivio en la zona ulcerada. Permite disminuir las presiones peak
en 80-90% mediante un mejor reparto de
las cargas en la superficie plantar y hacia
la pantorrilla. Requiere de recambio semanal y monitorizacin frecuente. Su uso est
contraindicado en infeccin profunda y/o
gangrena.
Zapato de curacin o medio zapato
(healing shoe, half shoe)
Se trata de un calzado para uso temporal
que presenta abertura en la zona que se
desea descargar. Por ejemplo, si la lcera
es de antepie por plantar, esta zona quedar en el aire, sin apoyo, y se pondr una
elevacin a las zonas del mediopi y taln,
que sern las que realizarn la carga, Fig.
71.

122

FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

Figura 71. Zapato comercial adaptado

durante el tratamiento de la lcera.

Figura 72. Charcot restraint Orthotic Walker

(CROW)