Proposta

Allianz Auto
Instituto Ayrton Senna
Automvel

N Proposta:

102101826

JAPAN CORRETORA DE SEGUROS LTDA

Telefone: 9132269214
Susep: 100343251
Cdigo: 470025

Filial: 73

Dados Gerais
Ramo: 31 - Automvel
Produto: Automoveis 1211
N Itens: 1

Vigncia das 24h de 30/05/2015

s 24h de 30/05/2016

Dados do Proponente
Proponente: MARIA DE NAZARE LIMA MORAES
CPF/CNPJ: 019.649.762-00
Telefone: 9132481859
Endereo: TV WE-3, 234, CJ SATELITE
Bairro: COQUEIRO

CEP: 66670-390

Cidade: BELM

Estado: PA

Demonstrao do Prmio

28-05-2015 12:00:45 04126100840TF22CI39 BA049690 0470025 102101826

N de parcelas: 6

ndice/Moeda: 1,00/BRL

Prmio lquido (R$):

1.928,17

Tx. mensal juros:

Valor juros (R$):
Parc.

Venc. *

0,00
0,00

Custo da aplice (R$):

0,00

IOF (R$):
Prmio total (R$):

142,30
2.070,47

Valor

Modo Pagamento Parc. Venc. *

Valor
Modo Pagamento
Dbito em conta
Dbito em conta
vista
345,06
345,06
1
Demais Dia: 9
bancria
bancria
* O Prazo vista ser calculado 10 dias a partir da data de emisso e as demais parcelas de acordo com o
dia escolhido nos meses subsequentes.
Dados do Produto
Cond. Gerais: 04/2015

Pgina 1 de 5

Verso: 000016

Item: 1

Marca: FIAT
Categoria de Risco: Automvel - Particular
Modelo: 00000013781 GRAND SIENA ATTRACTIVE 1.4 EVO 8V(F.Flex) 4p
Ano Modelo: 2015

Placa: OTT-2725

Chassi: 9BD197132F3188006

Valor de novo: No
Tipo de seguro: Renovao Interna sem Sinistro
CEP pernoite: 66670-390

Cobertura bsica: COMPREENSIVA

Regio de Circulao: Conforme CEP de pernoite informado

Opo contratada: Opo D - Franquia Reduzida
Veculo zero km: No

Dispositivo antirroubo: Nenhum

Renovao
N da aplice anterior: 0312013
Seguradora anterior: 5177

Item anterior: 00001

Classe bnus: 10

Cd. Identificao - CI: 5173PWV3Y9BDD9

Grupo: 07

Veculo igual aplice anterior? Sim

Coberturas/Servios Agregados
Coberturas/Servios agregados:
Casco - compreensiva - valor de mercado
Responsabilidade Civil - Veculos - Danos Materiais
Responsabilidade Civil - Veculos - Danos Corporais
Responsabilidade Civil - Veculos - Danos Morais
Acidentes Pessoais por Passageiro - Morte
Acidentes Pessoais por Passageiro - Invalidez
Permanente
TOTAL

LMI (R$)
Prmio (R$)
Franquia (R$)
110% FIPE
1.486,55
860,96
100.000,00
303,37
0,00
100.000,00
80,04
0,00
20.000,00
10,74
0,00
10.000,00
23,70
0,00

Clusulas
252 - Valor de Mercado Referenciado - Valor Econmico
253 - Molicar - 2a. tabela de Referncia - Revista Carro
480 - Vidros - automovel nacional
982 - Assistncia 24 horas - km livre

Pgina 2 de 5

N Proposta: 102101826

10.000,00

23,77
1.928,17

0,00

Observaes do Item
Escolhida a opo Questionrio de Avaliao de Risco de acordo com as caractersticas do motorista
principal.
Questionrio de Avaliao de Risco
Nome Condutor: GLAUCE HELENA MORAES DE CASTRO
CPF do condutor: 94807981234

Data de nascimento: 06/06/1988

Caractersticas do Condutor
Idade: 26 anos
Sexo: Feminino
Estado Civil: Solteiro[a]
Tempo de Habilitao: 8 anos
O condutor reside com pessoas que tm entre 17 e 25 anos: No reside com pessoas desta faixa etria.
O principal condutor reside em: Casa
Mantm o veculo em garagem na residncia? Sim, mantm o veculo segurado em garagem
Mantm o veculo em garagem no trabalho? No utiliza o veculo segurado para ir ao trabalho
Mantm o veculo em garagem na faculdade / universidade / escola / ps-graduao / cursos? Sim,
mantm o veculo segurado em garagem
Declarao
Declaro estar ciente de que o questionrio preenchido parte integrante da Proposta de Seguro e que as
informaes constantes neste documento, incluindo o CEP onde pernoita o veculo, so verdadeiras e
completas.
Estou ciente que perderei o direito a uma eventual indenizao, caso constatada a falsidade ou omisso de
qualquer informao, conforme artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro.
Comprometo-me a comunicar imediatamente seguradora qualquer alterao do questionrio do
presente documento.
Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a incluso de todos os dados e informaes
relacionadas ao presente seguro,assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao
mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos e na liquidao
de processos de sinistros.
Autorizo tambm a consulta junto a banco de dados de instituies de perfil de crdito, bem como o
registro da consulta de tais instituies.
Declaro que fui devidamente esclarecido(a) sobre meus direitos e obrigaes relacionados ao seguro
contratado.
BELM, 28 de Maio

de 2015
_________________________________________
Assinatura do proponente

Pgina 3 de 5

N Proposta: 102101826

Autorizao de Dbito
Autorizo o dbito na conta corrente n 1002789-7 Agncia 3214- do Banco 0033 do valor correspondente
s parcelas e nas datas acordadas nesta proposta.
BELM, 30/05/2015

______________________________________
Assinatura do correntista
Declarao do Corretor
O corretor de seguros devidamente habilitado pela SUSEP sob n 100343251 declara que as informaes
acima foram prestadas pelo proponente e que forneceu a ele todos os esclarecimentos necessrios.

A formalizao desta proposta feita por meio de transmisso eletrnica dos dados, os quais atestamos
terem sido obtidos diretamente do segurado.
BELM, 28 de Maio

de 2015

_________________________________________
Assinatura do corretor
Documentos Obrigatrios
Vistoria Prvia Dispensada p/ o Veculo.
Questionrio de Avaliao de Risco Assinado pelo Proponente.
Observaes
A aceitao desta proposta ficar condicionada anlise da seguradora, podendo ser recusada dentro do
prazo de 15 dias a partir da data do protocolo de recebimento da mesma. Em caso de recusa desta
proposta, haver a restituio dos valores eventualmente pagos,atualizados desde a data do pagamento
at a data da efetiva restituio atualizado pelo IPCA do perodo.

Pgina 4 de 5

N Proposta: 102101826

Processo SUSEP
SUSEP Superintendncia de Seguros Privados Autarquia Federal responsvel pela fiscalizao,
normatizao e controle dos mercados de seguro, previdncia complementar aberta, capitalizao,
resseguro e corretagem de seguros. Telefone de atendimento ao Pblico: 0800-021-8484.
As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto
Susep podero ser consultadas no endereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de
processo constante da aplice/proposta.
VD 15414.002216/2004-57
VMR 15414.002216/2004-57

BELM, 28 de Maio

de 2015

Miguel Prez Jaime - Presidente

Allianz Seguros S.A.

Allianz Seguros S.A.

Cdigo: 5177
CNPJ: 061.573.796/0001-66 IE: 108.063.509.113
Rua Eugnio de Medeiros, 303, Pinheiros
So Paulo - SP - CEP 05425-000
C2000D1800 - 3811500

Pgina 5 de 5

Linha Direta Allianz: 3156 4340 (Grande So Paulo)

e 0800 777 7243 (Outras Localidades) ou SAC 24
horas: 0800 115 215 e para Ouvidoria 0800 771 3313
Atendimento pessoa com deficincia auditiva ou de
fala 24 horas: 0800 121 239

N Proposta: 102101826