CARACTERSTICAS DEL PACIENTE QUIRRGICO

El paciente quirrgico cubre un amplio abanico de perfiles, dependiendo de

mltiples aspectos, como la urgencia de la indicacin quirrgica, lo cual condicionar
la posibilidad de renutrir o no en el periodo preoperatorio, en caso necesario,
influenciado esto en gran medida por el estado basal del paciente. De hecho, en
muchos centros, los pacientes reciben soporte nutricional oral preoperatorio siempre y
cuando el proceso de base permita diferir el procedimiento. Igualmente la patologa
de base que condiciona la necesidad de la intervencin es otro factor muy importante.
Un buen ejemplo es el paciente oncolgico, quien es sometido a un intenso estrs
metablico que condiciona en muchas ocasiones un estado de caquexia y una
marcada disminucin de la ingesta por los efectos anorexgenos de la neoplasia. En
otros casos, se pueden presentan complicaciones mecnicas como obstrucciones o
vmitos de repeticin,sobre todo en los tumores gastrointestinales
.
Estas situaciones clnicas se relacionan con una balance nitrogenado negativo, con
un aumento en la sntesis de protenas de fase aguda y la correspondiente deplecin
de protenas viscerales, junto a un aumento de la gluconeognesis, todo ello con el
objetivo de proveer al organismo los sustratos necesarios para combatir la situacin
metablica creada
.
Obviamente, cuando la situacin se prolonga en el tiempo, el equilibrio es
insostenible, puesto que las reservas del organismo se agotan, siendo este el punto en
el cual el soporte Nutricional asociado ya se hace imprescindible, y muy conveniente
con anterioridad.
La enfermedad de base supondr el principal condicionante en el estado
nutricional del paciente, siendo la prevalencia de malnutricin de hasta un 50% en
pacientes oncolgicos subsidiarios de ciruga del tracto gastrointestinal
.
Aunque hay que sealar que el propio diagnstico de malnutricin no ha sido
estandarizado de forma apropiada en estos pacientes utilizndose distintas
herramientas de diagnstico en diferentes centros. De hecho las guas ASPEN del ao
2009 recogen diversos mtodos de screening y valoracin nutricional, cada uno

usando diferentes parmetros para la valoracin nutricional. Dentro de los mtodos de

screening encontramos el Nutrition Risk Score (NRS), el Nutrition Risk Index (NRI)
o el Malnutrition Screening Tool (MST) entre otros. Estos mtodos se basan tanto en
parmetros antropomtricos como con los relacionados con la ingesta (prdida de
peso, IMC, apetito etc), con la severidad de la enfermedad (presencia de enfermedad
aguda o nivelesplasmticos de albmina) y otros
Aspectos como la Funcin gastrointestinal
.
Los mtodos de valoracin como el Mini Nutritional Assessment (MNA) o el
Subjective Global Assessment (SGS) tambin usan los parmetros anteriores, siendo
confundidos en ocasiones los mtodos de screening con mtodos de valoracin y
viceversa. Entre las variables que nos indican malnutricin estn la prdida de peso
mayor del 10% en los ltimos 6 meses, un ndice de masa corporal bajo (entre18.5-22
kg/m o menos) o una albmina srica <3 g/dl
.
En un estudio realizado en pacientes que iban a ser sometidos a ciruga del tracto
gastrointestinal, se aplicaron el NRS, un mtodo de screening basado en resultados
obtenidos en diversos ensayos clnicos y que detecta pacientes susceptibles de
intervencin nutricional, incluso en aquellos que se someten a intervenciones
laparoscpicas; y el Nutrition Risk Index (NRI), otromtodo para detectar riesgo de
malnutricin, el cual se ha correlacionado con complicaciones en pacientes
quirrgicos, llegando a detectarse una prevalencia de riesgo moderado-alto de
malnutricin del
20% combinando los resultados de ambos. Si se subdividen los pacientes segn si su
enfermedad de base se corresponde con una neoplasia o no, la prevalencia de
malnutricin era de un 37% y un 10% respectivamente segn el NRS o de un 54%
frente a un 23% si se usa el NRI. Esto adems se correlacion a posteriori con un
aumento de complicaciones postquirrgicas, las cuales aparecieron en todos los
pacientes que presentaron un alto riesgo de malnutricin medido por el NRS
.
Por tanto, hay varios puntos a destacar en el paciente quirrgico. Por un lado, su
enfermedad de base, y el tiempo de evolucin de la misma y el estrs metablico al
que se somete al organismo en relacin al tipo de ciruga. Todo lo anterior debe ser
tenido en cuenta, puesto que derivar probablemente en un balance nitrogenado
negativo, con el consiguiente aumento del riesgo de complicaciones derivado del
mismo.

Ahora bien, es obvio que no es posible generalizar lo anterior a todos los pacientes
que van a ser sometidos a ciruga. Es fcil imaginar a un paciente al que se le va a
operar de urgencia de una apendicitis aguda, o una ciruga electiva por colelitiasis; el
cual no va a presentar en la mayora de las ocasiones riesgo nutricional.
Nosotros nos referiremos a pacientes con intensa actividad inflamatoria,
probablemente con un bajo peso o que han sufrido una prdida significativa del
mismo de forma reciente, adems de aquellos con determinados tipos de ciruga que
ocasionaran un tiempo muy alargado de ingesta oral insuficiente o los que
desarrollen complicaciones postquirrgicas tales como infecciones, fstulas, leo
refractario, etc

CLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Al igual que en el resto de pacientes, el xito en el soporte nutricional se va a basar

en gran medida en un clculo adecuado de los requerimientos nutricionales, teniendo
en cuenta los parmetros antropomtricos del paciente y el grado de estrs al que est
o va a ser sometido.
Es muy importante, nutrir progresivamente para evitar las complicaciones, que
pueden venir derivadas de un exceso brusco en el aporte de nutrientes o de una
sobrecarga de volumen.
Existen mltiples mtodos para el clculo de requerimientos nutricionales, siendo la
ms usada la frmula de Harris Benedict para el clculo del Gasto Metablico Basal.
Aunque existen numerosas alternativas a la misma.
Otro Punto importante, es el peso elegido para el clculo de requerimientos tanto
de caloras como de protenas. Al margen del peso actual del paciente, conviene
calcular sobre el peso ajustado o sobre el peso ideal. El peso ideal nos da como su
nombre indica, el peso que le orresponde idealmente al paciente en condiciones
ptimas. El principal problema que plantea esta aproximacin, es que en pacientes
obesos este clculo puede infraestimar sus requerimientos mientras que en aquellos
muy desnutridospodra infravalorar sus necesidades nutricionales.

El peso ajustado, a nivel prctico, nos dar un valor entre los dos pesos
anteriormente nombrados, siendo muy til en estas condiciones extremas. El paciente
quirrgico suele requerir un aporte calrico entre 25 y 30 kcal/kg/da. En la fase ms
catablica, es recomendable administrar entre 20-25 kcal/kg/da incrementndose a
25-30 kcal/kg/da durante la fase anablica, teniendo en cuenta que es necesario
garantizar un aporte de protenas cercano a 1.3-1.5 g/kg de peso o aproximadamente
un 20% del total de requerimientos calricos con miras a disminuir el balance
nitrogenado negativo. En concreto, usando el peso ideal, la ESPEN, en sus guas para
el paciente quirrgico del 2009, recomienda el uso de 1.5 g/kg/da de protenas en
estos pacientes. Esta cantidad deber incrementarse en caso de prdidas
extraordinarias abdominales por heridas abiertas, con hasta 2 gramos de nitrgeno por
cada litro perdido.
En cuanto a las necesidades de volumen, se pueden realizar los clculos habituales
de volumen (30 ml/Kg/da o 1 ml/Kcal aportada ), siempre teniendo en cuenta el
grado de hidratacin del paciente, y en general no recomendndose entrada de
volmenes superiores a 2000 ml/da. Debindose realizar un balance hdrico para
ajustar de forma eficaz el volumen que se va a requerir para mantener un estado de
hidratacin adecuado y evitar la sobrehidratacin.

INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Independientemente del tipo de soporte nutricional a administrar, es necesario

aclarar en primer lugar si este tratamiento est o no indicado. En la dcada de los
noventa se acu el concepto de programas para la mejora de la recuperacin tras la
ciruga (Enhanced recovery after surgery ERAS) que incluye un asesoramiento y
nutricin preoperatoria, evitar el ayuno preoperatorio, administracin de
carbohidratos 2 horas previas a la intervencin y regmenes estandarizados de
anestesia y analgesia (evitando en lo posible los opiceos) y la movilizacin precoz.
As en el periodo preoperatorio, es importante sealar que el ayuno desde la
medianoche previa a la ciruga electiva no est indicado. Es ms, el soporte
nutricional preoperatorio est indicado en todo paciente con malnutricin previo a la
ciruga, debindose usar la NP en los casos en los cuales el paciente no pueda ser
alimentado va enteral.
Est demostrado que el uso de NP en pacientes severamente desnutridos, durante
7-10 das previos a la ciruga, mejora los resultados postquirrgicos. Tambin se ha
demostrado utilidad con la ingesta de suplementos orales enriquecidos en
inmunonutrientes independientemente del estado nutricional del paciente, es decir,
incluso en aquellos individuos bien nutridos en el periodo previo a la intervencin
quirrgica. Por otro lado, la carga de carbohidratos va oral previa a la ciruga electiva
ha demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina, ha permitido alimentar al paciente
de forma ms precoz tras la ciruga y generar un menor riesgo de hiperglucemia y
adems parece favorecer una menor respuesta inflamatoria ante la agresin
quirrgica. Parece que estos efectos se mantienen, incluso si se utiliza la va
intravenosa, por lo que sera factible su utilizacin en caso de que el paciente no
pueda ingerir lquidos previo a la ciruga.
No obstante, cabe sealar que un metanlisis realizado en el 2012, recalca que la
mayora de los estudios sobre este tema son de diseo pobre, siendo necesarios
ensayos randomizados de mayor calidad para poder generar afirmaciones ms
contundentes.

Por otra parte, en el periodo postoperatorio, en aquellos individuos malnutridos

con imposibilidad para La ingesta va oral o aquellos en los que durante 7 das o ms
no se les pueda garantizar el aporte oral o enteral necesario, se debe iniciar nutricin
por va parenteral. Tambin se debe aadir NP en aquellos sujetos a los que no se les
pueda garantizar al menos el 60% de sus requerimientos por la va enteral.

MODALIDADES DE SOPORTE NUTRICIONAL

En estos pacientes, al igual que en los pacientes Con patologa no quirrgica, es

indispensable priorizar la ingesta oral, siempre y cuando sta sea segura y alcance los
requerimientos calculados. El restablecimiento precoz de la alimentacin oral
disminuye el riesgo de infeccin y la estancia hospitalaria.
La Velocidad de introduccin de los alimentos depender del grado de
funcionalidad del tracto gastrointestinal y de la tolerancia del paciente. De este modo,
a la hora de reintroducir la alimentacin es importante tener en cuenta la presencia del
leo postoperatorio que es un evento esperable, adaptativo y transitorio a la agresin
quirrgica del tracto gastrointestinal, caracterizado por dolor abdominal y distensin,
nuseas, vmitos, ausencia de flatos e intolerancia oral. Habitualmente la aperistalsis
gstrica dura entre 18 horas y 4 das, mientras que el intestino delgado recupera su
motilidad antes de las 24 a 48 horas y en el caso del colon la parlisis es total como
mnimo durante unperiodo de 12-24 horas si la intervencin es extraabdominal y de
36-48 horas si se efectu una laparotoma. En el caso de que no fuera posible la
ingesta oral se deber recurrir a la nutricin artificial mediante NE o NP.

NUTRICIN ENTERAL

La NE se caracteriza por introducir los nutrientes directamente en el aparato

digestivo, cuando est anatmica y funcionalmente til. Esta debe ser siempre la
primera opcin dado que es ms fisiolgica, menos costosa y con complicaciones
menores.

Para Iniciarla no es necesario esperar a la presencia de flatos o movimientos

intestinales por lo que habitualmente se puede administrar entre las primeras 24 a 48
horas de postoperatorio. El uso de la NE se asocia a preservacin de las uniones
intercelulares epiteliales, estimulacin de la contractilidad intestinal y el flujo
sanguneo local, liberacin de sales biliares y de otras sustancias trficas como la
Gastrina, Motilina y Bombesina. Igualmente, contribuye a la produccin de IgA y
proliferacin de inmunocitos que posteriormente migrarn a los rganos
comprometidos.Las contraindicaciones absolutas para el uso de la NE son:
Peritonitis, obstruccin intestinal, vmitos incoercibles, leo paraltico, hemorragia
intestinal aguda y diarrea severa, con dificultades para el manejo metablico.
Por otra parte, entre los obstculos para una adecuada tolerancia de la NE estn las
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, propias del paciente postoperado y de
origen multifactorial, implicando la disfuncin del msculo liso y nervios entricos,
la inflamacin (mediada por citoquinas y xido ntrico), la propia intervencin
quirrgica (injuria intestinal, hipoperfusin o hipoxia), medicamentos (opioides,
dopamina), alteraciones electrolticas, hiperglucemia y en otras ocasiones sepsis.
Entre las estrategias para tratar la disfuncin del tracto gastrointestinal y promover
la tolerancia a la NE Estn el ptimo aporte hidroelectroltico evitando la
sobrehidratacin, el uso de pro-cinticos o naloxona enteral (esta ltima en el caso de
paresia gastrointestinal por opioides), disminucin de la velocidad y volumen de la
perfusin de NE, o administracin nasoyeyunal ante la sospecha de vaciamiento
gstrico retardado

NUTRICIN PARENTERAL

Cuando la va enteral no es posible, es insuficiente o mal tolerada, existe la

posibilidad de aportar los nutrientes por va intravenosa obviando el proceso
digestivo, conocindose como NP.
La NP no debe de ser administrada de forma rutinaria en el postoperatorio
inmediato de los pacientes que son sometidos a ciruga mayor gastrointestinal y
estara indicada en los siguientes casos:

- En el periodo preoperatorio (7 a 10 das) antes de la intervencin) en pacientes con

malnutricin grave que no toleran la va oral o la nutricin enteral (Grado A).
- Pacientes postoperados con malnutricin que tengan alguna contraindicacin
(tracto gastrointestinal no funcionante) o inadecuada tolerancia a la nutricin enteral
(Grado A).
- Pacientes con complicaciones postquirrgicas que comprometen la funcin del
tracto gastrointestinal (por ejemplo: leo paraltico, dehiscencia de sutura, peritonitis,
fstulas digestivas de alto dbito etc.) y por lo tanto sea improbable el inicio de la
nutricin oral o enteral en la siguiente semana (Grado A).
- Pacientes con fallo gastrointestinal prolongado: Sndrome de mala-absorcin o
sndrome de intestino (Grado C).
- Se debe considerar la combinacin de NE y NP en aquellos pacientes en quienes no
sea posible alcanzar ms del 60% de los requerimientos energticos por va enteral en
no ms de una semana (Grado C).
La NP es total o completa (NPT) cuando se aportan todos los macro y
micronutrientes necesarios para cubrir las necesidades del paciente. Usualmente se
administra por accesos venosos de mayor calibre tanto de insercin perifrica como
central.
Cuando se infunde por una va perifrica hablamos de NP perifrica (NPP), que a su
vez puede ser:
1. NPP normocalrica: si puede llegar a cubrir los requerimientos calricos del
individuo, pero rara vez los proteicos.
2. NPP hipocalrica (NPPH): que difcilmente va a aportar los requerimientos y por
tanto es insuficiente para cubrir todas las necesidades nutricionales.
La duracin de la nutricin y la osmolaridad de la mezcla son las principales
limitaciones de la NPP, con la inadecuada carga calrico-nitrogenada aportada que en
ocasiones no llega a cubrir las necesidades del paciente y deberan evitarse en
pacientes con elevadas necesidades energtico/proteicas o con necesidad de
restriccin de volumen. Adems, se asocian a un alto riesgo de tromboflebitis con un
tiempo mximo de utilizacin de 8 a 10 das. Sin embargo, tiene ventajas como la
rpida disponibilidad del acceso venoso, un manejo sencillo y reduccin del costo.

De esta forma existen en el mercado productos de NPP listos para su uso (Readyto- Use RTU), siendo mezclas ternarias de macronutrientes con/sin minerales y sin
vitaminas ni oligoelementos que son comercializadas en bolsas compartimentales por
la industria farmacutica, que estn fcilmente disponibles y no requirieren
refrigeracin para su mantenimiento.

Ventajas

En la NPT destaca la consecucin ms precoz del aporte total de los nutrientes,

independiente del grado de funcionalidad e integridad anatmica del tracto
gastrointestinal; no siendo afectada la cantidad administrada por sntomas como la
saciedad, distensin abdominal, nuseas, vmitos o diarrea etc. Adems no se asocia
al riesgo de broncoaspiracin como en el caso de la NE. Entre los beneficios tambin
contamos con la posibilidad de individualizar an ms la nutricin en situaciones que
pueden requerir una restriccin de volumen (permitiendo mezclas ms concentradas),
de sodio (por insuficiencia cardaca por ejemplo) o de potasio (en casos de
insuficiencia renal) o en situaciones que requieren el aporte de aminocidos
especficos (como de cadena ramificada en presencia de encefalopata heptica ).
Desventajas

Enla NPT estn relacionadas con el acceso venoso central, como mayor riesgo de
neumotrax o puncin arterial al colocar la va, trombosis venosa profunda o un
mayor riesgo de bacteriemia o fungemia. Igualmente la NPT est asociada con
complicaciones metablicas, incluyendo la hiperglucemia y exceso o deficiencia de
micro o macronutrientes.
Tan pronto el paciente haya resuelto la situacin Aguda que indicara la NP, Deber
iniciarse la transicin a NE u oral. Esto consistir en la disminucin progresiva del
aporte de la NP vigilando estrictamente la ingesta oral o la tolerancia a la NE. Una
vez el paciente tolere cerca del 80% de la necesidades nutricionales por cualquiera de
estas vas, se podr suspender la NP.

COMPOSICIN DE LA FRMULA DE NUTRICION PARENTERAL

La composicin de la NPT incluye una solucin de glucosa, lpidos, aminocidos,

vitaminas,minerales y agua.
Una vez hecho el clculo de requerimientos proteicos (Nitrgeno), se ajustar el
clculo de caloras no proteicas en base a un cociente N/kcals no proteicas en torno a
1/80 - 1/100 en funcin del grado de estrs. Estas kilocaloras no proteicas se
repartirn en torno al 50% Para la glucosa y los lpidos, para evitar al mximo la
presencia de hiperglucemia.
La glucosa es la principal fuente de hidratos de carbono, mientras que los lpidos
se proveen usando emulsiones compuestas por gotas de 200-500 nm de dimetro que
simulan los quilomicrones endgenos recubiertos por una monocapa de fosfolpidos
(emulsionador).
Existen tres generaciones de emulsiones lipdicas:
- Primera generacin: basadas en aceite de soja o de crtamo. Contienen una alta
proporcin de cidos grasos de cadena larga (LCT) principalmente cidos omega-6
(6-PUFA) como el cido linoleico. Dado que estos son precursores de sustancias
proinflamatorias derivadas del cido araquidnico, pueden contribuir a la disfuncin
inmune durante periodos de estrs. Por lo tanto estn desaconsejadas en pacientes
crticos o con altos niveles de agresin como los quirrgicos graves,
politraumatizados, spticos o quemados.
- Segunda generacin: desarrolladas con el objetivo de disminuir el contenido de
cidos grasos omega-6. Se utilizaron mezclas de aceite de soja y triglicridos de
cadena media (MCT) caracterizados por una rpida degradacin y menor
susceptibilidad a la peroxidacin. Igualmente emulsiones basadas en aceite de oliva y
soja, con componente mayoritario de cido oleico (monoinsaturado de la familia
omega-9 MUFA) o emulsiones compuestas por una mezcla qumica de aceite de soja
y MCT. Estas mezclas son bien toleradas y seguras.
- Tercera generacin: desarrolladas con el objetivo de modular la respuesta
inflamatoria frente a la agresin aumentando el aporte de cidos grasos omega-3
procedente del aceite de pescado, ricas en cido eicosapentaenoico y
docosahexaenoico que compiten metablicamente con el cido araquidnico

disminuyendo su efecto proinflamatorio. En un estudio retrospectivo comparando los

efectos de las emulsiones de aceite de pescado con las mezclas LCT/MCT en
pacientes programados para ciruga, se observ que las primeras disminuan la
mortalidad y la necesidad de ventilacin mecnica en aquellos que las reciban en el
pre y postoperatorio. En un metanlisis el uso de emulsiones lipdicas con aceite de
pescado en pacientes postquirrgicos de ciruga mayor electiva demostr una
disminucin de las complicaciones infecciosas, reduccin de la estancia en Cuidados
Intensivos y tendencia a la reduccin de la estancia hospitalaria
Actualmente contamos con un nuevo concepto de emulsiones que combina una
composicin de cidos grasos balanceada, ms fisiolgica y basada en una mezcla
fsica de aceites de soja, MCT, oliva y pescado con proporciones de 30%, 30%, 25%
y 15% respectivamente (SMOF). Cuando se utiliza en el paciente postquirrgico se
ha observado una tendencia a un mejor perfil heptico y a reduccin de la estancia
hospitalaria, con una mejor tolerabilidad que las emulsiones de soja o soja/oliva.
En lo referente a los aminocidos, todas las frmulas comerciales disponibles para
NP proveen los nueve aminocidos esenciales en una cantidad que vara entre 38 y
57% del total de aminocidos.
Comnmente se utilizan mezclas que suministran tambin aminocidos noesenciales constituyendo entre un 43 y 62% y aminocidos esenciales condicionales
necesarios en ciertas circunstancias de aumento de sus requerimientos.
Un ejemplo de este grupo es la glutamina, que se vuelve esencial en condiciones
de estrs severo como en pacientes en Cuidados Intensivos, grandes cirugas y
politraumatizados.
En el caso de pacientes postquirgicos crticos (ciruga mayor abdominal, tracto
gastrointestinal o politraumatizados) se ha documentado la utilidad de la
suplementacin con glutamina (en forma de dipptido de alanina) a dosis de 0.5
g/kg/da ya que se ha demostrado que induce un mejor control glucmico, una
disminucin significativa de las complicaciones infecciosas, de la duracin de la
estancia en el rea de Cuidados Intensivos y posiblemente de la mortalidad. Como
probables mecanismos relacionados con estos beneficios estn el potenciar un efecto
antioxidante sistmico, incrementar la produccin de protenas de choque trmico
(Heat shock Proteins), preservar la integridad intestinal y servir como fuente de
energa para las clulas de rpido recambio.

Asimismo, se recomienda garantizar los requerimientos de electrolitos y de

micronutrientes (vitaminas y elementos traza) de acuerdo a la normativa vigente de la
FDA en paciente postquirrgicos recibiendo NP.