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REATO COLPOSO - Colpa professionale

Codice penale art. 40 -Codice penale art. 43


In materia di responsabilit per colpa medica omissiva, nella ricerca del nesso
di causalit fra la condotta e l'evento, al criterio della certezza degli effetti
possibile sostituire quello della probabilit - anche limitata (nel caso di
specie, il 30%) - e della idoneit a produrli. L'opera del sanitario , quindi,
causa del decesso allorch, se fosse stata tempestiva e correttamente svolta,
avrebbe avuto serie ed apprezzabili possibilit di successo, tali che la vita del
paziente sarebbe stata con una certa probabilit salvata. Cassazione penale,
sez. IV, 12 luglio 1991, Leone e altro, Giur. it. 1992, II,414 (nota).

REATO IN GENERE -

Causalita' (rapporto di) obbligo giuridico di impedire l'evento

Codice penale art. 40 -Codice penale art. 41 -Codice penale art. 589
In materia di responsabilit del sanitario per morte del paziente, sussiste nesso
causale tra evento ed omissione del medico, se si accerti che, ipotizzandosi
come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et
nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato, in epoca
significativamente posteriore o con minore intensit lesiva; e ci in forza di un
giudizio controfattuale eseguito in applicazione di una generalizzata regola di
esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, integrata dalla
verifica in concreto della validit del grado di probabilit espresso in astratto
dalla legge statistica, condotta sulla base delle circostanze del fatto e
dell'evidenza disponibile, cos che, all'esito del ragionamento probatorio che
abbia altres escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e
processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico
stata condizione necessaria dell'evento lesivo con alto o elevato grado di
credibilit razionale o di probabilit logica. Tribunale Palermo, 5
novembre 2002, Giur. merito 2004, 762 (s.m.)

REATO IN GENERE - Causalita' (rapporto di)

obbligo giuridico di impedire l'evento Codice

penale art. 40 -Codice penale art. 41 -Codice penale art. 589


In tema di responsabilit per colpa medica, sussiste rapporto di causalit tra la
condotta e l'evento allorquando la condotta colposa contestata costituisca di
per s, in termini di "alto grado di credibilit razionale", "condicio sine qua
non" del verificarsi dell'evento che, con l'adozione di tecniche consigliate dalla
letteratura medica, non si sarebbe verificato. (Fattispecie nella quale stata
ritenuta la responsabilit per omicidio colposo del medico anestesista che, nella
fase preparatoria di un intervento chirurgico, aveva omesso di intervenire

tempestivamente procedendo ad intubazione del paziente). Cassazione penale,


sez. IV, 21 dicembre 2004, n. 10212, M., Ced Cassazione 2005, RV231230

PROFESSIONISTI -

Medici - REATO IN GENERE

Causalita' (rapporto di)

Codice penale art. 40 - Codice penale art. 41


Per stabilire se sussista un valido nesso causale tra la condotta del medico e la
morte del paziente, occorre stabilire - mediante un'astrazione concettuale - se
un diverso comportamento del medico avrebbe, con elevata credibilit
razionale, potuto impedire l'evento letale; tale elevata credibilit razionale
deve essere tuttavia accertata in base a deduzioni logiche fondate sulle prove
raccolte, e non in base a criteri probabilistici. Cassazione penale, sez. IV, 28
maggio 2003, n. 35603, Palladino, D&G - Dir. e Giust. 2003, f. 35, 11 nota
(IADECOLA)

REATO IN GENERE - Causalita' (rapporto di)

Il nesso causale pu essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio


controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o
di una legge scientifica - universale o statistica - si accerti che, ipotizzandosi
come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento "hic et
nunc", questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in
epoca significativamente posteriore o con minore intensit lesiva.
Cassazione penale, sez. un., 11 settembre 2002, Resp. civ. e prev. 2003, 1104
nota (CIPRIANI)

REATO COLPOSO - Colpa professionale

In tanto il giudice pu affermare il rapporto di causalit, in quanto abbia


accertato che, con probabilit vicina alla certezza, cio con probabilit vicina a
cento, quella condotta, azione od omissione, stata causa necessaria
dell'evento cosi come verificatosi "hic et nunc". Pertanto, in materia di
responsabilit medica, il giudice pu ravvisare il nesso causale solamente se
l'intervento sanitario, correttamente eseguito, avrebbe impedito l'evento, come
verificatosi in concreto, con una probabilit vicina alla certezza, cio con
una probabilit che si avvicina a cento. Cassazione penale, sez. IV, 28
settembre 2000, n. 1688, Baltrocchi, Studium Juris 2001, 956

REATO COLPOSO - Colpa professionale

Codice penale art. 40 -Codice penale art. 589


In tema di omicidio colposo per colpa medica, la verifica in ordine alla
sussistenza del nesso di causalit fra l'accertata censurabilit della condotta
ascritta al sanitario e l'evento morte va condotta secondo il canone generale
della "conditio sine qua non" e deve mettere capo, in caso di esito positivo, ad
un giudizio formulato in termini di certezza, secondo il soggettivo
convincimento del giudice, sia pure basato su valutazioni di natura
probabilistica (nel senso dell'esclusione di ogni ragionevole probabilit che
quella condotta possa essere riguardata come indifferente rispetto al prodursi o
all'accelerarsi dell'evento morte), dovendosi per converso escludere che sia
sufficiente il puro e semplice riferimento ad un'astratta probabilit di successo
della condotta assunta come doverosa, in alternativa a quella posta in essere
dall'imputato, giacch in tal modo si finirebbe per far riposare l'affermazione di
responsabilit, sotto il profilo del nesso causale, su un dato meramente
statistico, inammissibilmente sostituito a quello della certezza giuridica.
Cassazione penale, sez. IV, 1 ottobre 1998, n. 1957, Stanzione, Riv. pen.
1999, 270

REATO

COLPOSO

- Colpa

professionale

REATO

IN

GENERE

Causalita' (rapporto di) Codice penale art. 40-Codice penale art. 41

In tema di responsabilit medica, il rapporto di causalit deve essere accertato


avvalendosi di una legge di copertura, scientifica o statistica, che consenta di
ritenere che la condotta omissiva, con una probabilit vicina alla certezza,
sia stata causa di un determinato evento. (Fattispecie nella quale si
accertato che un tempestivo ricovero in ospedale di un paziente colpito da
infarto acuto del miocardio avrebbe consentito un adeguato trattamento
terapeutico che, con un alto grado di probabilit - in termini di elevati
coefficienti percentualistici vicino a cento o quasi cento -, avrebbe migliorato
notevolmente la prognosi del paziente ed evitato l'evento letale verificatosi solo
dopo pochi giorni).Cassazione penale, sez. IV, 28 novembre 2000, n. 14006,
Di Cintio, Ced Cassazione 2001, RV218727

REATO COLPOSO - Colpa professionale - REATO IN GENERE -

Reato omissivo -

Codice penale art. 589 - Codice penale art. 40


In tema di responsabilit per colpa medica, quando questa sia costituita dalla
mancata attuazione di interventi diagnostici o terapeutici e si verta, quindi, in
ambito di causalit omissiva, la ritenuta sussistenza del nesso causale tra
condotta colposa ed evento non pu che fondarsi su di un criterio
probabilistico, non essendo mai possibile, in questi casi, esprimere un giudizio

di certezza sull'esito positivo che i suddetti interventi avrebbero potuto avere.


Ci significa che l'affermazione di responsabilit, per un verso, non pu basarsi
su un mero giudizio di possibilit; per altro verso pu invece fondarsi sulla
riconosciuta esistenza di quelle che, tradizionalmente, vengono definite come
serie ed apprezzabili probabilit che la condotta omessa avrebbe evitato il
prodursi dell'evento. Cassazione penale, sez. IV, 5 ottobre 2000, n. 13212,
Brignoli e altro, Riv. pen. 2001, 452

REATO IN GENERE - Causalita' (rapporto di) obbligo giuridico di impedire l'evento

In tema di causalit cd. " omissiva " il rapporto eziologico tra condotta
omissiva ed evento - di per s non suscettibile di essere basato sulla sola
esistenza di una "posizione di garanzia" della quale l'imputato sia titolare deve sempre avere carattere di certezza, potendo essere impostato in termini
probabilistici il solo ragionamento ipotetico (cio quello che ipotizza la condotta
in relazione al probabile non verificarsi di un determinato evento), mentre, una
volta che si parta dall'evento realmente accaduto, queste deve
necessariamente riconnettersi causalmente all'omissione (non pi ipotetica,
tanto che dedotta in imputazione) con giudizio di certezza. Il giudice deve
cio, nell'analizzare la causa dell'evento, individuarla con certezza
nell'omissione, sia pure procedendo ad una valutazione probabilistica circa
l'esito che l'omessa condotta assunta come doverosa avrebbe potuto avere
(principio affermato, nella specie, con riguardo a responsabilit per colpa
medica).Cassazione penale, sez. IV, 7 luglio 2000, Galelli, Riv. it. medicina
legale 2002, 1270 (s.m.)

REATO COLPOSO - Colpa professionale

Codice penale art. 40 -Codice penale art. 43


Qualora la colpa medica venga fatta consistere nell'omissione di determinati
interventi diagnostici o terapeutici, improprio, ai fini dell'affermazione della
penale responsabilit dell'imputato, il richiamo al disposto di cui all'art. 40
comma 2 c.p., secondo cui "non impedire un evento che si ha l'obbligo
giuridico di impedire equivale a cagionarlo", atteso che sul medico grava
un'obbligazione soltanto di mezzi e non di risultato, per cui non pu dirsi che
egli abbia l'"obbligo giuridico" di impedire l'evento morte e, d'altra parte, la
citata disposizione normativa non appare dettata per i reati colposi, nei quali
l'evento , per definizione, non voluto, quale che sia la natura (omissiva o
commissiva) della condotta colposa, qualificabile come tale esclusivamente
sulla base dei parametri fissati dall'art. 43 comma 1 terza parte c.p.,
Cassazione penale, sez. IV, 1 ottobre 1998, n. 1957. Stanzione., Riv. pen.
1999, 270

cd. sentenza Franzese


Suprema Corte di Cassazione
Sezioni Unite Penali
Sentenza 10 luglio 2002 - 11 settembre 2002 n. 30328
(Presidente N. Marvulli - Relatore G. Canzio)
Ritenuto in fatto
1.- Il Pretore di Napoli con sentenza del 28.4.1999 dichiarava il dott. S. F. colpevole del reato di
omicidio colposo (per avere, in qualit di responsabile della XVI divisione di chirurgia
dell'ospedale (omissis) - dove era stato ricoverato dal 9 al 17 aprile 1993 P. C., dopo avere subito il
5 aprile un intervento chirurgico d'urgenza per perforazione ileale -, determinato l'insorgere di una
sepsi addominale da 'clostridium septicum' che cagionava il 22 aprile la morte del paziente) e, con
le attenuanti generiche, lo condannava alla pena di mesi otto di reclusione, oltre il risarcimento del
danno a favore della parte civile da liquidarsi in separato giudizio, alla quale assegnava a titolo di
provvisionale la somma di lire 70.000.000.
Il giudice di primo grado, all'esito di un'attenta ricostruzione della storia clinica del C., riteneva
fondata l'ipotesi accusatoria, secondo cui l'imputato non aveva compiuto durante il periodo di
ricovero del paziente una corretta diagnosi n praticato appropriate cure, omettendo per negligenza
e imperizia di valutare i risultati degli esami ematologici, che avevano evidenziato una marcata
neutropenia ed un grave stato di immunodeficienza, e di curare l'allarmante granulocitopenia con
terapie mirate alla copertura degli anaerobi a livello intestinale, autorizzando anzi l'ingiustificata
dimissione del paziente giudicato 'in via di guarigione chirurgica'. Diagnosi e cura che, se
doverosamente realizzate, sarebbero invece state, secondo i consulenti medico-legali e gli
autorevoli pareri della letteratura scientifica in materia, idonee ad evitare la progressiva evoluzione
della patologia infettiva letale 'con alto grado di probabilit logica o credibilit razionale'.
La Corte di appello di Napoli con sentenza del 14.6.2000 confermava quella di primo grado,
ribadendo che il dott. F., in base ai dati scientifici acquisiti, si era reso responsabile di omissioni che
"... sicuramente contribuirono a portare a morte il C. ...", sottolineando che "... se si fosse indagato
sulle cause della neutropenia e provveduto a prescrivere adeguata terapia per far risalire i valori dei
neutrofili, le probabilit di sopravvivenza del C. sarebbero certamente aumentate ..." ed
aggiungendo che era comunque addebitabile allo stesso la decisione di dimettere un paziente che "...
per le sue condizioni versava invece in quel momento in una situazione di notevole pericolo ...".
2.- Avverso tale decisione hanno proposto ricorso per Cassazione i difensori dell'imputato
deducendo:
- violazione di legge, in relazione agli artt. 135, 137, 138 e 142 c.p.p., per asserita nullit di alcuni
verbali stenotipici di udienza privi di sottoscrizione del pubblico ufficiale che li aveva redatti;
- violazione di legge, in relazione agli arti 192, 546, 530 c.p.p. e 40, 41, 589 c.p., e manifesta
illogicit della motivazione quanto all'affermazione di responsabilit, poich non erano state
dimostrate la direzione del reparto ospedaliero e la posizione di garante in capo all'imputato, n, in
particolare, l'effettiva causalit delle addebitate omissioni di diagnosi e cura e della disposta
dimissione del paziente rispetto alla morte di quest'ultimo, in difetto di reali complicanze del

decorso post-operatorio e in assenza di dati precisi sulla patologia di base della perforazione
dell'ileo e sull'insorgere della sindrome infettiva da clostridium septicum , rilevandosi altres che,
per il mancato esperimento dell'esame autoptico, non era certo n altamente probabile, alla stregua
di criteri scientifici o statistici, che gli ipotetici interventi medici, asseritamente omessi, sarebbero
stati idonei ad impedire lo sviluppo dell'infezione letale e ad assicurare la sopravvivenza del C.,
- violazione degli artt. 546 e 603 c.p.p. e mancanza di motivazione in ordine alla richiesta difensiva
di rinnovazione dell'istruzione dibattimentale mediante perizia medico-legale sul nesso di causalit;
- violazione degli artt. 546 c.p.p. e 133 c.p. per omesso esame del motivo di appello relativo alla
richiesta riduzione della pena.
Con successiva memoria difensiva il ricorrente ha dedotto altres la sopravvenuta estinzione del
reato per prescrizione.
3.- La Quarta Sezione della Corte di Cassazione, con ordinanza del 7.2.-16.4.2002, premesso che,
nonostante l'intervenuta estinzione del reato per prescrizione, permaneva l'attualit della decisione
sul ricorso, agli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza di condanna concernenti gli
interessi civili, rimetteva il ricorso alle Sezioni Unite sul rilievo dell'esistenza di un ormai radicale
contrasto interpretativo, formatosi all'interno della stessa Sezione, in ordine alla ricostruzione del
nesso causale tra condotta omissiva ed evento, con particolare riguardo alla materia della
responsabilit professionale del medico-chirurgo. Al pi recente orientamento, secondo il quale
richiesta la prova che un diverso comportamento dell'agente avrebbe impedito l'evento con un
elevato grado di probabilit 'prossimo alla certezza', e cio in una percentuale di casi 'quasi
prossima a cento', si contrappone l'indirizzo maggioritario, che ritiene sufficienti 'serie ed
apprezzabili probabilit di successo' per l'impedimento dell'evento.
Il Primo Presidente con decreto del 26.4.2002 ha assegnato il ricorso alle Sezioni Unite fissando per
la trattazione l'odierna udienza pubblica.
Considerato in diritto
1.- Il problema centrale del processo, sollevato sia dal ricorrente che dalla Sezione remittente, ha
per oggetto l'esistenza del rapporto causale fra la condotta (prevalentemente omissiva) addebitata
all'imputato e l'evento morte del paziente e, di conseguenza, la correttezza logico-giuridica della
soluzione ad esso data dai giudici di merito.
E' stata sottoposta all'esame delle Sezioni Unite la controversa questione se "in tema di reato
colposo omissivo improprio, la sussistenza del nesso di causalit fra condotta omissiva ed evento,
con particolare riguardo alla materia della responsabilit professionale del medicochirurgo, debba
essere ricondotta all'accertamento che con il comportamento dovuto ed omesso l'evento sarebbe
stato impedito con elevato grado di probabilit 'vicino alla certezza', e cio in una percentuale di
casi 'quasi prossima a cento', ovvero siano sufficienti, a tal fine, soltanto 'serie ed apprezzabili
probabilit di successo' della condotta che avrebbe potuto impedire l'evento".
Sul tema si sono delineati due indirizzi interpretativi all'interno della Quarta Sezione della Corte di
Cassazione: al primo orientamento, tradizionale e maggioritario (ex plurimis, Sez. IV, 7.1.1983,
Melis, rv. 158947; 2.4.1987, Ziliotto, rv. 176402; 7.3.1989, Prinzivalli, rv. 181334; 23.1.1990,
Pasolini, rv. 184561; 13.6.1990, D'Erme, rv. 185106; 18.10.1990, Oria, rv. 185858; 12.7.1991,
Silvestri, rv. 188921; 23.3.1993, De Donato, rv. 195169; 30.4.1993, De Giovanni, rv. 195482;
11.11.1994, Presta, rv. 201554), che ritiene sufficienti 'serie ed apprezzabili probabilit di successo'

per l'azione impeditiva dell'evento, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilit, talora
indicati in misura addirittura inferiore al 50%, si contrappone l'altro, pi recente, per il quale
richiesta la prova che il comportamento alternativo dell'agente avrebbe impedito l'evento lesivo con
un elevato grado di probabilit 'prossimo alla certezza', e cio in una percentuale di casi 'quasi
prossima a cento' (Sez. IV, 28.9.2000, Baltrocchi, rv. 218777; 29.9.2000, Musto; 25.9.2001,
Covili, rv. 220953; 25.9.2001, Sgarbi, rv. 220982; 28.11.2000, Di Cintio, rv. 218727).
Ritiene il Collegio che, per pervenire ad una soluzione equilibrata del quesito, sia necessario
procedere, in via prioritaria, ad una ricognizione dello statuto della causalit penalmente rilevante,
con particolare riguardo alla categoria dei reati omissivi impropri ed allo specifico settore
dell'attivit medico-chirurgica.
2.- Nell'ambito della scienza giuridica penalistica pu dirsi assolutamente dominante
l'interpretazione che, nella lettura degli artt. 40 e 41 del codice penale sul rapporto di causalit e sul
concorso di cause, fa leva sulla 'teoria condizionalistica' o della 'equivalenza delle cause' (temperata,
ma in realt ribadita mediante il riferimento, speculare e in negativo, alla 'causalit umana' quanto
alle serie causali sopravvenute, autonome e indipendenti, da sole sufficienti a determinare l'evento:
art. 41 comma 2).
E' dunque causa penalmente rilevante (ma il principio stabilito dal codice penale si applica anche
nel distinto settore della responsabilit civile, a differenza. di quanto avviene per il diritto
anglosassone e nordamericano) la condotta umana, attiva o omissiva che si pone come condizione
'necessaria' - conditio sine qua non - nella catena degli antecedenti che hanno concorso a produrre il
risultato, senza la quale l'evento da cui dipende l'esistenza del reato non si sarebbe verificato. La
verifica della causalit postula il ricorso al 'giudizio controfattuale', articolato sul condizionale
congiuntivo 'se ... allora ...' (nella forma di un periodo ipotetico dell'irrealt, in cui il fatto enunciato
nella protasi contrario ad un fatto conosciuto come vero) e costruito secondo la tradizionale
'doppia formula', nel senso che: a) la condotta umana `' condizione necessaria dell'evento se,
eliminata mentalmente dal novero dei fatti realmente accaduti, l'evento non si sarebbe verificato; b)
la condotta umana 'non ' condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente mediante il
medesimo procedimento, l'evento si sarebbe egualmente verificato.
Ma, ferma restando la struttura ipotetica della spiegazione causale, secondo il paradigma
condizionalistico e lo strumento logico dell'astrazione contro il fatto, sia in dottrina che nelle pi
lucide e argomentate sentenze della giurisprudenza di legittimit, pronunciate in riferimento a
fattispecie di notevole complessit per la pluralit e l'incertezza delle ipotesi esplicative dell'evento
lesivo (Sez. IV, 24.6.1986, Ponte, rv. 174511-512; Sez. N, 6.12.1990, Bonetti, rv. 191788; Sez. IV,
31.10.1991, Rezza, rv. 191810; Sez. IV, 27.5.1993, Rech, rv. 196425; Sez. IV, 26.1.1998, P.G. in
proc. Viviani, rv. 211847), si osservato che, in tanto pu affermarsi che, operata l'eliminazione
mentale dell'antecedente costituito dalla condotta umana, il risultato non si sarebbe o si sarebbe
comunque prodotto, in quanto si sappia, 'gi da prima', che da una determinata condotta scaturisca,
o non, un determinato evento.
E la spiegazione causale dell'evento verificatosi hic et nunc, nella sua unicit ed irripetibilit, pu
essere dettata dall'esperienza tratta da attendibili risultati di generalizzazione del senso comune,
ovvero facendo ricorso (non alla ricerca caso per caso, alimentata da opinabili certezze o da
arbitrarie intuizioni individuali, bens) al modello generalizzante della sussunzione del singolo
evento, opportunamente ri-descritto nelle sue modalit tipiche e ripetibili, sotto 'leggi scientifiche'
esplicative dei fenomeni. Di talch, un antecedente pu essere configurato come condizione
necessaria solo se esso rientri nel novero di quelli che, sulla base di una successione regolare
conforme ad una generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validit scientifica -

'legge di copertura' -, frutto della migliore scienza ed esperienza del momento storico, conducano ad
eventi 'del tipo' di quello verificatosi in concreto.
Il sapere scientifico accessibile al giudice costituito, a sua volta, sia da leggi `universali' (invero
assai rare), che asseriscono nella successione di determinati eventi invariabili regolarit senza
eccezioni, sia da leggi `statistiche' che si limitano ad affermare che il verificarsi di un evento
accompagnato dal verificarsi di un altro evento in una certa percentuale di casi e con una frequenza
relativa, con la conseguenza che quest'ultime (ampiamente diffuse nei settori delle scienze naturali,
quali la biologia, la medicina e la chimica) sono tanto pi dotate di 'alto grado di credibilit
razionale' o 'probabilit logica', quanto pi trovano applicazione in un numero sufficientemente
elevato di casi e ricevono conferma mediante il ricorso a metodi di prova razionali ed
empiricamente controllabili.
Si avverte infine che, per accertare l'esistenza della condizione necessaria secondo il modello della
sussunzione sotto leggi scientifiche, il giudice, dopo avere ri-descritto il singolo evento nelle
modalit tipiche e ripetibili dell'accadimento lesivo, deve necessariamente ricorrere ad una serie di
'assunzioni tacite' e presupporre come presenti determinate 'condizioni iniziali', non conosciute o
soltanto congetturate, sulla base delle quali, 'ceteris paribus', mantiene validit l'impiego della legge
stessa.
3.- La definizione di causa penalmente rilevante ha trovato coerenti conferme anche nelle pi
recenti acquisizioni giurisprudenziali (Sez. fer., 1.9.1998, Casaccio, rv. 211526; Sez. IV, 28.9.2000,
Baltrocchi, cit.; 29.9.2000, Musto, cit.; 25.9.2001, Covili, cit.; 25.9.2001, Sgarbi, cit.; 20.11.2001,
Turco; 28.11.2000, Di Cintio, cit.; 8.1.2002, Trunfio; 23.1.2002, Orlando), le quali, nel recepire
l'enunciata struttura logica della spiegazione causale, ne hanno efficacemente valorizzato la natura
di elemento costitutivo della fattispecie di reato e la funzione di criterio di imputazione dell'evento
lesivo. Dello schema condizionalistico integrato dal criterio di sussunzione sotto leggi scientifiche
sono state sottolineate, da un lato, la portata tipizzante, in ossequio alle garanzie costituzionali di
legalit e tassativit delle fonti di responsabilit penale e di personalit della stessa (Cost., artt. 25,
comma 2 e 27, comma 1), e dall'altro, nell'ambito delle fattispecie causalmente orientate, la
funzione selettiva delle condotte rilevanti e per ci delimitativa dell'area dell'illecito penale.
In questo senso, nonostante i limiti epistemologici dello statuto della causalit nel rapporto fra
eventi svelati dalla fisica contemporanea e le critiche di avversa dottrina, la persistente fedelt della
prevalente scienza giuridica penalistica al classico paradigma condizionalistico (v. lo Schema
Pagliaro del 1992 di delega per un nuovo codice penale, sub art. 10, ma soprattutto l'articolata
elaborazione del Progetto Grosso del 2001 di riforma della parte generale del codice penale, sub
artt. 13 e 14) non solo appare coerente con l'assetto normativo dell'ordinamento positivo, ma
rappresenta altres un momento irrinunciabile di garanzia per l'individuazione della responsabilit
nelle fattispecie orientate verso la produzione di un evento lesivo.
Il ricorso a generalizzazioni scientificamente valide consente infatti di ancorare il giudizio
controfattuale, altrimenti insidiato da ampi margini di discrezionalit e di indeterminatezza, a
parametri oggettivi in grado di esprimere effettive potenzialit esplicative della condizione
necessaria, anche per i pi complessi sviluppi causali dei fenomeni naturali, fisici, chimici o
biologici.
E non privo di significato che dalla quasi generalit dei sistemi giuridici penali europei ('conditio
sine qua non') e dei paesi anglosassoni ('causa but for') siano condivise le ragioni di determinatezza
e legalit delle fattispecie di reato che il modello condizionalistico della spiegazione dell'evento
garantisce, in considerazione della funzione ascrittiva dell'imputazione causale.

4.- Nel prendere atto che nel caso in esame si verte in una fattispecie di causalit (prevalentemente)
omissiva attinente all'attivit medico-chirurgica, da porre in evidenza innanzi tutto l'essenza
normativa del concetto di `omissione', che postula una relazione con un modello alternativo di
comportamento attivo, specifico e imposto dall'ordinamento.
Il 'reato omissivo improprio' o 'commissivo mediante omissione', che realizzato da chi viola gli
speciali doveri collegati alla posizione di garanzia non impedendo il verificarsi dell'evento, presenta
una spiccata autonomia dogmatica, scaturendo esso dall'innesto della clausola generale di
equivalenza causale stabilita dall'art. 40, comma 2, cod. pen. sulle disposizioni di parte speciale che
prevedono le ipotesi-base di reato commissivo orientate verso la produzione di un evento lesivo,
suscettive cos di essere convertite in corrispondenti ipotesi omissive: autonomia che, per l'effetto
estensivo dell'area della punibilit, pone indubbi problemi di legalit e determinatezza della
fattispecie criminosa.
Ma la presenza nei reati omissivi impropri, accanto all'equivalente normativo della causalit, di un
ulteriore, forte, nucleo normativo, relativo sia alla posizione di garanzia che agli specifici doveri di
diligenza, la cui inosservanza fonda la colpa dell'agente, tende ad agevolare una prevaricazione di
questi elementi rispetto all'ordinaria sequenza che deve muovere dalla spiegazione del nesso
eziologico.
Di talch, con particolare riferimento ai settori delle attivit medico-chirurgiche, delle malattie
professionali, delle alterazioni ambientali e del danno da prodotto, dall'erosione del paradigma
causale nell'omissione, asseritamente motivata con l'incertezza costitutiva e con i profili altamente
ipotetici della condizionalit, a fronte della pluralit e inconoscibilit dei fattori interagenti, trae
alimento la teoria della 'imputazione oggettiva dell'evento'. Questa caratterizzata dal riferimento
alla sufficiente efficacia esplicativa del fenomeno offerta dalla mera 'possibilit' o anche da
inadeguati coefficienti di probabilit salvifica del comportamento doveroso, espressa in termini di
'aumento - o mancata diminuzione - del rischio' di lesione del bene protetto o di diminuzione delle
chances di salvezza del medesimo bene (vita, incolumit fisica, salute, ambiente), di cui si esalta lo
spessore primario e rilevante. Pure in assenza, cio, dell'accertamento rigoroso che, qualora si fosse
tenuta da parte dell'agente la condotta doverosa e diligente (ad esempio, in materia di responsabilit
medica: diagnosi corretta, terapia adeguata e intervento tempestivo), il singolo evento di danno non
si sarebbe verificato o si sarebbe comunque verificato, ma in epoca significativamente posteriore o
con minore intensit lesiva.
Orbene, la pi recente e citata giurisprudenza di legittimit ha reagito a questa riduttiva lettura della
causalit omissiva ed ha segnato una netta evoluzione interpretativa - che le Sezioni Unite
condividono -, soprattutto nel settore dell'attivit medico-chirurgica (Sez. fer., Casaccio; Sez. IV,
Baltrocchi, Musto, Di Cintio, Turco, Trunfio, Orlando), delle malattie professionali (Sez. IV,
Covili) e degli infortuni sul lavoro (Sez. IV, Sgarbi), convenendo che anche per i reati omissivi
impropri resta valido il descritto paradigma unitario di imputazione dell'evento.
Pur dandosi atto della peculiarit concettuale dell'omissione ( tuttora controversa la natura reale o
meramente normativa dell'efficienza condizionante di un fattore statico negli sviluppi della catena
causale), si osserva che lo statuto logico del rapporto di causalit rimane sempre quello del
'condizionale controfattuale', la cui formula dovr rispondere al quesito se, mentalmente eliminato il
mancato compimento dell'azione doverosa e sostituito alla componente statica un ipotetico processo
dinamico corrispondente al comportamento doveroso, supposto come realizzato, il singolo evento
lesivo, hic et nunc verificatosi, sarebbe, o non, venuto meno, mediante un enunciato esplicativo
`coperto' dal sapere scientifico del tempo.

Considerato che anche la spiegazione della causalit attiva ricorre a controfattuali ipotetici, il citato
indirizzo interpretativo ha dunque ridimensionato la tesi per la quale la verifica giudiziale della
condizionalit necessaria dell'omissione pretenderebbe un grado di `certezza' meno rigoroso rispetto
ai comuni canoni richiesti per la condotta propria dei reati commissivi, osservando anzi che
l'affievolimento della nozione di causa penalmente rilevante finisce per l'accentuare nei reati
omissivi impropri, pur positivamente costruiti in riferimento a ipotesi-base di reati di danno, il
disvalore della condotta, rispetto alla quale l'evento degrada a mera condizione obiettiva di
punibilit e il reato di danno a reato di pericolo. Con grave violazione dei principi di legalit,
tassativit e tipicit della fattispecie criminosa e della garanzia di responsabilit personale (Cost.,
art. 25, comma 2 e 27, comma 1), per essere attribuito all'agente come fatto proprio un evento
`forse', non `certamente', cagionato dal suo comportamento.
5.- Superato quell'orientamento che si sostanzia in pratica nella `volatilizzazione' del nesso
eziologico, il contrasto giurisprudenziale segnalato dalla Sezione remittente verte, a ben vedere, sui
criteri di determinazione e di apprezzamento del valore probabilistico della spiegazione causale,
domandandosi, con particolare riferimento ai delitti omissivi impropri nell'esercizio dell'attivit
medico-churgica, quale sia il grado di probabilit richiesto quanto all'efficacia impeditiva e salvifica
del comportamento alternativo, omesso ma supposto come realizzato, rispetto al singolo evento
lesivo.
Non messo dunque in crisi lo statuto condizionalistico e nomologico della causalit, bens la sua
concreta verificabilit processuale: ci in quanto i confini della 'elevata o alta credibilit razionale'
del condizionamento necessario, postulata dal modello di sussunzione sotto leggi scientifiche, non
sono affatto definiti dalla medesima legge di copertura.
Dalle prassi giurisprudenziali nel settore indicato emerge che il giudice impiega largamente, spesso
tacitamente, generalizzazioni del senso comune, massime d'esperienza, enunciati di leggi
biologiche, chimiche o neurologiche di natura statistica ed anche la pi accreditata letteratura
scientifica del momento storico.
Di talch, secondo un primo indirizzo interpretativo, le accentuate difficolt probatorie, il valore
meramente probabilistico della spiegazione e il paventato deficit di efficacia esplicativa del classico
paradigma, quando si tratti di verificare profili omissivi e strettamente ipotetici del decorso causale,
legittimerebbero un affievolimento dell'obbligo del giudice di pervenire ad un accertamento
rigoroso della causalit. In considerazione del valore primario del bene giuridico protetto in materia
di trattamenti terapeutici e chirurgici, dovrebbe pertanto riconoscersi appagante valenza persuasiva
a 'serie ed apprezzabili probabilit di successo' (anche se `limitate' e con ridotti coefficienti, talora
indicati in misura addirittura inferiore al 50%) dell'ipotetico comportamento doveroso, omesso ma
supposto mentalmente come realizzato, sull'assunto che 'quando in gioco la vita umana anche
poche probabilit di sopravvivenza rendono necessario l'interverto del medico'.
Le Sezioni Unite non condividono questa. soluzione, pure rappresentativa del tradizionale, ormai
ventennale e prevalente orientamento della Sezione Quarta (cfr. ex plurimis, almeno a partire da
Sez. IV, 7.1.1983, Melis, le citate sentenze Ziliotto, Prinzivalli, Pasolini, D'Erme, Oria, Silvestri, De
Donato, De Giovanni, Presta) poich, com' stato sottolineato dall'opposto, pi recente e
menzionato indirizzo giurisprudenziale (Sez. fer., Casaccio; Sez. IV, Baltrocchi, Musto, Di Cintio,
Covili, Sgarbi, Turco, Trunfio, Orlando), con la tralaticia formula delle 'serie ed apprezzabili
probabilit di successo' dell'ipotetico intervento salvifico del medico si finisce per esprimere
coefficienti di `probabilit' indeterminati, mutevoli, manipolabili dall'interprete, talora attestati su
standard davvero esigui: cos sovrapponendosi aspetti deontologici e di colpa professionale per

violazione del principio di precauzione a scelte politico-legislative dettate in funzione degli scopi
della repressione penale ed al problema, strutturalmente distinto, dell'accertamento degli elementi
costitutivi della fattispecie criminosa tipica.
N va sottaciuto che dall'esame della giurisprudenza di settore emerge che in non pochi casi,
sebbene qualificati in termini di causalit omissiva per mancato impedimento dell'evento, non si
tuttavia in presenza di effettive, radicali, omissioni da parte del medico. Infatti, talora si verte in
tema di condotte commissive colpose, connotate da gravi errori di diagnosi e terapia, produttive di
per s dell'evento lesivo, che per ci sicuramente attribuibile al soggetto come fatto proprio; altre
volte trattasi di condotte eterogenee e interagenti, in parte attive e in parte omissive per la mancata
attivazione di condizioni negative o impeditive. Ipotesi queste per le quali, nella ricostruzione del
fatto lesivo e nell'indagine controfattuale sull'evitabilit dell'evento, la giurisprudenza spesso
confonde la componente omissiva dell'inosservanza delle regole cautelari, attinente ai profili di
`colpa' del garante, rispetto all'ambito - invero prioritario della spiegazione e dell'imputazione
causale.
6.- E' stato acutamente osservato in dottrina che il processo tende con le sue regole ad esercitare un
potenziale dominio sulle categorie del diritto sostantivo e che la laboriosit del procedimento di
ricostruzione probatoria della tipicit dell'elemento oggettivo del reato coinvolge la tenuta
sostanziale dell'istituto, oggetto della prova, scardinandone le caratteristiche dogmatiche e
insidiando la tipicit della fattispecie criminosa.
Ma pretese difficolt di prova, ad avviso delle Sezioni Unite, non possono mai legittimare
un'attenuazione del rigore nell'accertamento del nesso di condizionamento necessario e, con essa,
una nozione `debole' della causalit che, collocandosi ancora sul terreno della teoria, ripudiata dal
vigente sistema penale; dell' 'aumento del rischio', finirebbe per comportare un'abnorme espansione
della responsabilit per omesso impedimento dell'evento, in violazione dei principi di legalit e
tassativit della fattispecie e della garanzia di responsabilit per fatto proprio.
Deve tuttavia riconoscersi che la definizione del concetto di causa penalmente rilevante si rivela
significativamente debitrice nei confronti del momento di accertamento processuale, il quale resta
decisivo per la decodificazione, nei termini effettuali, dei decorsi causali rispetto al singolo evento,
soprattutto in presenza dei complessi fenomeni di 'causazione multipla' legati al moderno sviluppo
delle attivit.
Il processo penale, passaggio cruciale ed obbligato della conoscenza giudiziale del fatto di reato,
appare invero sorretto da ragionamenti probatori di tipo prevalentemente inferenziale-induttivo che
partono dal fatto storico copiosamente caratterizzato nel suo concreto verificarsi (e dalla
formulazione della pi probabile ipotesi ricostruttiva di esso secondo lo schema argomentativo dell'
'abduzione'), rispetto ai quali i dati informativi e giustificativi della conclusione non sono contenuti
per intero nelle premesse, dipendendo essi, a differenza dell'argomento `deduttivo', da ulteriori
elementi conoscitivi estranei alle premesse stesse.
D'altra parte, lo stesso modello condizionalistico orientato secondo leggi scientifiche sottintende il
distacco da una spiegazione di tipo puramente deduttivo, che implicherebbe un'impossibile
conoscenza di tutti gli antecedenti sinergicamente inseriti nella catena causale e di tutte le leggi
pertinenti da parte del giudice, il quale ricorre invece, nella premessa minore del ragionamento, ad
una serie di 'assunzioni tacite', presupponendo come presenti determinate 'condizioni iniziali' e 'di
contorno', spazialmente contigue e temporalmente continue, non conosciute o soltanto congetturate,
sulla base delle quali, 'ceteris paribus', mantiene validit l' impiego della legge stessa. E, poich il
giudice non pu conoscere tutte le fasi intermedie attraverso le quali la causa produce il suo effetto,

n procedere ad una spiegazione fondata su una serie continua di eventi, l'ipotesi ricostruttiva
formulata in partenza sul nesso di condizionamento tra condotta umana e singolo evento potr
essere riconosciuta fondata soltanto con una quantit di precisazioni e purch sia ragionevolmente
da escludere l'intervento di un diverso ed alternativo decorso causale.
Di talch, ove si ripudiasse la natura preminentemente induttiva dell'accertamento in giudizio e si
pretendesse comunque una spiegazione causale di tipo deterministico e nomologico-deduttivo,
secondo criteri di utopistica 'certezza assoluta', si finirebbe col frustrare gli scopi preventivorepressivi del diritto e del processo penale in settori nevralgici per la tutela di beni primari.
Tutto ci significa che il giudice, pur dovendo accertare ex post, inferendo dalle suddette
generalizzazioni causali e sulla base dell'intera evidenza probatoria disponibile, che la condotta
dell'agente '' (non 'pu essere') condizione necessaria del singolo evento lesivo, impegnato
nell'operazione ermeneutica alla stregua dei comuni canoni di 'certezza processuale', conducenti
conclusivamente, all'esito del ragionamento probatorio di tipo largamente induttivo, ad un giudizio
di responsabilit caratterizzato da 'alto grado di credibilit razionale' o 'conferma' dell'ipotesi
formulata sullo specifico fatto da provare: giudizio enunciato dalla giurisprudenza anche in termini
di 'elevata probabilit logica' o 'probabilit prossima alla - confinante con la certezza'.
7.- Orbene, il modello nomologico pu assolvere nel processo penale allo scopo esplicativo della
causalit omissiva tanto meglio quanto pi alto il grado di probabilit di cui l'explanans
portatore, ma non sostenibile che si elevino a schemi di spiegazione del condizionamento
necessario solo le leggi scientifiche universali e quelle statistiche che esprimano un coefficiente
probabilistico 'prossimo ad 1', cio alla 'certezza', quanto all'efficacia impeditiva della prestazione
doverosa e omessa. rispetto al singolo evento.
Soprattutto in contesti, come quello della medicina biologica e clinica, cui non appartengono per
definizione parametri di correlazione dotati di tale valore per la complessa rete degli antecedenti gi
in fieri, sui quali s'innesta la condotta omissiva del medico, per la dubbia decifrabilit di tutti gli
anelli della catena ezio-patogenetica dei fenomeni morbosi e, di conseguenza, per le obiettive
difficolt della diagnosi differenziale, che costruisce il nodo nevralgico della criteriologia medicolegale in tema di rapporto di causalit.
E' indubbio che coefficienti medio-bassi di probabilit cal. frequentista per tipi di evento, rivelati
dalla legge statistica (e ancor pi da generalizzazioni empiriche del senso comune o da rilevazioni
epidemiologiche), impongano verifiche attente e puntuali sia della fondatezza scientifica che della
specifica applicabilit nella fattispecie concreta. Ma nulla esclude che anch'essi, se corroborati dal
positivo riscontro probatorio, condotto secondo le cadenze tipiche della pi aggiornata criteriologia
medico-legale, circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori interagenti in via
alternativa, possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del necessario nesso di
condizionamento.
Viceversa, livelli elevati di probabilit statistica o schemi interpretativi dedotti da leggi di carattere
universale (invero assai rare nel settore in esame), pur configurando un rapporto di successione tra
eventi rilevato con regolarit o in numero percentualmente alto di casi, pretendono sempre che il
giudice ne accerti il valore eziologico effettivo, insieme con l' irrilevanza nel caso concreto di
spiegazioni diverse, controllandone quindi 1' `attendibilit' in riferimento al singolo evento e
all'evidenza disponibile.
8.- In definitiva, con il termine 'alta o elevata credibilit razionale' dell'accertamento giudiziale, non
s'intende fare riferimento al parametro nomologico utilizzato per la copertura della spiegazione,

indicante una mera relazione quantitativa entro generi di eventi ripetibili e inerente come tale alla
struttura interna del rapporto di causalit, bens ai profili inferenziali della verifica probatoria di
quel nesso rispetto all'evidenza disponibile e alle circostanze del caso concreto: non essendo
consentito dedurre automaticamente - e proporzionalmente - dal coefficiente di probabilit statistica
espresso dalla legge la conferma dell'ipotesi sull'esistenza del rapporto di causalit.
La moderna dottrina che ha approfondito la teoria della prova dei fatti giuridici ha infatti precisato
che; mentre la 'probabilit statistica' attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza
relativa nella successione degli eventi (strumento utile e talora decisivo ai fini dell'indagine
causale), la 'probabilit logica', seguendo l'incedere induttivo del ragionamento probatorio per
stabilire il grado di conferma dell'ipotesi formulata in ordine allo specifico fatto da provare,
contiene la verifica aggiuntiva, sulla base dell'intera evidenza disponibile, dell'attendibilit
dell'impiego della legge statistica per il singolo evento e della persuasiva e razionale credibilit
dell'accertamento giudiziale (in tal senso, cfr. anche Cass., Sez. IV, 5.10.1999, Hariolf, rv. 216219;
30.3.2000, Camposano, rv. 219426; 15.11.2001, Puddu; 23.1.2002, Orlando, cit.). Si osserva in
proposito che, se nelle scienze naturali la spiegazione statistica presenta spesso un carattere
quantitativo, per le scienze sociali come il diritto - ove il relatum costituito da un comportamento
umano - appare, per contro, inadeguato esprimere il grado di corroborazione dell'explanandum e il
risultato della stima probabilistica mediante cristallizzati coefficienti numerici, piuttosto che
enunciare gli stessi in termini qualitativi.
Partendo dunque dallo specifico punto di vista che interessa il giurista, le Sezioni Unite, nel
condividere le argomentate riflessioni del P.G. requirente, ritengono, con particolare riguardo ai
decorsi causali ipotetici, complessi o alternativi, che rimane compito ineludibile del diritto e della
conoscenza giudiziale stabilire se la postulata connessione nomologica, che forma la base per il
libero convincimento del giudice, ma non esaurisce di per se stessa la verifica esplicativa del
fenomeno, sia effettivamente pertinente e debba considerarsi razionalmente credibile, s da attingere
quel risultato di 'certezza processuale' che, all'esito del ragionamento probatorio, sia in grado di
giustificare la logica conclusione che, tenendosi l'azione doverosa omessa, il singolo evento lesivo
non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe inevitabilmente verificato, ma (nel quando) in epoca
significativamente posteriore o (per come) con minore intensit lesiva.
D'altra parte, poich la condizione 'necessaria' si configura come requisito oggettivo della
fattispecie criminosa, non possono non valere per essa gli identici criteri di accertamento e di rigore
dimostrativo che il giudizio penale riserva a tutti gli elementi costitutivi del fatto di reato.
Il procedimento logico, invero non dissimile dalla sequenza del ragionamento inferenziale dettato in
tema di prova indiziaria dall'art. 192 comma 2 c.p.p. (il cui nucleo essenziale gi racchiuso,
peraltro, nella regola stabilita per la valutazione della prova in generale dal primo comma della
medesima disposizione, nonch in quella della doverosa ponderazione delle ipotesi antagoniste
prescritta dall'art. 546, comma 1 lett. e c.p.p.), deve condurre, perch sia valorizzata la funzione
ascrittiva dell'imputazione causale, alla conclusione caratterizzata da un 'alto grado di credibilit
razionale', quindi alla 'certezza processuale', che, esclusa l'interferenza di decorsi alternativi, la
condotta omissiva dell'imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, stata
condizione 'necessaria' dell'evento, attribuibile per ci all'agente come fatto proprio.
Ex adverso, l'insufficienza, la contraddittoriet e l'incertezza probatoria, quindi il plausibile e
ragionevole dubbio, fondato su specifici elementi che in base all'evidenza disponibile lo avvalorino
nel caso concreto, in ordine ai meccanismi sinergici dei plurimi antecedenti, per ci sulla reale
efficacia condizionante della singola condotta omissiva all'interno della rete di causazione, non pu
non comportare la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio stabilito

dall'art. 530 comma 2 c.p.p., secondo il canone di garanzia 'in dubio pro reo'. E non, viceversa, la
disarticolazione del concetto di causa penalmente rilevante che, per tale via, finirebbe per regredire
ad una contraddittoria nozione di `necessit' graduabile in coefficienti numerici.
9.- In ordine al problema dell'accertamento del rapporto di causalit, con particolare riguardo alla
categoria dei reati omissivi impropri ed allo specifico settore dell'attivit medico-chirurgica, devono
essere pertanto enunciati, ai sensi dell'art. 173.3 n. att. c.p.p., i seguenti principi di diritto.
a) Il nesso causale pu essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto
sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica
-, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva
dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca
significativamente posteriore o con minore intensit lesiva.
b) Non consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilit espresso dalla legge
statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poich il
giudice deve verificarne la validit nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e
dell'evidenza disponibile, cos che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altres escluso
l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la
condotta omissiva del medico stata condizione necessaria dell'evento lesivo con 'alto o elevato
grado di credibilit razionale' o 'probabilit logica'.
c) L'insufficienza, la contraddittoriet e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del
nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia
condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella
produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e
l'esito assolutorio del giudizio.
Va infine ribadito che alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimit, assegnato il compito
di controllare retrospettivamente la razionalit delle argomentazioni giustificative - la cd.
giustificazione esterna - della decisione, inerenti ai dati empirici assunti dal giudice di merito come
elementi di prova, alle inferenze formulate in base ad essi ed ai criteri che sostengono le
conclusioni: non la decisione, dunque, bens il contesto giustificativo di essa, come esplicitato dal
giudice di merito nel ragionamento probatorio che fonda il giudizio di conferma dell'ipotesi sullo
specifico fatto da provare.
10.- Alla luce dei principi di diritto sopra affermati, occorre ora passare all'esame della fattispecie
concreta sottoposta all'attenzione di questa Corte e valutare la correttezza logico-giuridica
dell'apparato argomentativo dei giudici di merito a sostegno dell'affermazione di responsabilit
dell'imputato.
Premesso che la motivazione della sentenza impugnata s'integra con quella di condanna di - primo
grado, siccome espressamente richiamata, rileva il Collegio che questa ha adeguatamente affrontato,
sia in fatto che in diritto, il problema dell'esistenza del nesso di condizionamento risolvendolo in
senso affermativo.
Il dott. S. F. era stato chiamato a rispondere del reato di omicidio colposo, in qualit di responsabile
della XVI divisione di chirurgia dell'ospedale (omissis) - dove era stato ricoverato dal 9 al 17 aprile
1993 P. C., dopo avere subito il 5 aprile un intervento chirurgico d'urgenza per perforazione ileale -,
per avere determinato l'insorgere di una sepsi addominale da 'clostridium septicum' che aveva
cagionato il 22 aprile la morte del paziente. Si addebitava all'imputato di non avere compiuto

durante il periodo di ricovero una corretta diagnosi e quindi consentito un'appropriata terapia,
omettendo per negligenza e imperizia di valutare i risultati degli esami ematologici che
evidenziavano una persistente neutropenia e di sollecitare la consulenza internistica prescritta dopo
l'intervento chirurgico per accertare l'eziologia della perforazione dell'ileo, anzi autorizzando, senza
alcuna prescrizione, la dimissione del paziente, giudicato in via di guarigione chirurgica.
La storia clinica del C. risulta esaurientemente e analiticamente ricostruita nei seguenti termini.
Il C., ricoverato il 4 aprile 1993 presso il reparto di chirurgia d'urgenza dell'ospedale (omissis) per
forti dolori addominali, venne operato il giorno successivo e l'intervento indic un'infezione in atto
da 'perforazione dell'ileo lenticolare', suturata mediante corretta enterrorafia. Restando incerta la
causa della non comune patologia e preoccupanti i risultati degli esami emocromocitometrici
effettuati il 4 e il 6 aprile (i quali evidenziavano nella formula leucocitaria una marcata neutropenia
e con essa una condizione di immunodepressione del paziente) furono disposti esame di Widal
Wright (eseguito con esito negativo per l'indicazione tifoidea), consulenza internistica (mai
eseguita) e terapia antibiotica a largo spettro. Trasferito il 9 aprile nella XVI divisione chirurgica
diretta dal dott. F., il C. continu la terapia antibiotica e inizi a sfebbrare il 12 aprile, senza esser
sottoposto ad ulteriori esami di alcun tipo. Il dott. F., rilevato che il paziente era apirettico, il 14
aprile sospese la terapia antibiotica e dispose un nuovo emocromo, che evidenzi il giorno
successivo il persistere di una gravissima neutropenia, ma, ci nonostante, il 17 aprile dimise il C.
giudicandolo 'in via di guarigione chirurgica' senza alcuna prescrizione. Il 19 aprile il C. accus
forti dolori addominali e, ricoverato il 20 aprile, venne nuovamente operato il giorno successivo
mediante laparatomia e drenaggio di microascessi multipli; il referto microbiologico indic esito
positivo per 'anaerobi e sviluppo di clostridium septicum'. All'esito di un terzo intervento chirurgico
eseguito il 22 aprile il C. mor a causa di 'sepsi addominale da clostridium septicum', un batterio
anaerobico non particolarmente aggressivo, che si sviluppa e si propaga per, determinando anemia
acuta ed emolisi, allorch l'organismo dell'uomo debilitato e immunodepresso per gravi forme di
granulocitopenia.
Il Pretore, con l'ausilio della prova testimoniale e medico-legale (richiamando altres autorevoli e
concordi pareri della letteratura scientifica internazionale nel campo della medicina interna),
identificava nella 'neutropenia' l'immediato antecedente causale dell'aggressione del 'clostridium' e
del processo settico letale; escludeva, indipendentemente dall'origine della perforazione ileale, ogni
correlazione fra l'intervento chirurgico e i fattori patogenetici dell'evento infausto; sottolineava
come il paziente, dopo la chiusura dell'ulcera ileale, fosse stato sottoposto solo a terapia antibiotica
a largo spettro, senza essere indagato sul piano internistico ed ematologico, bench la consulenza
internistica fosse stata sollecitata e gli accertamenti ematologici avessero evidenziato l'insorgenza di
una marcata neutropenia, con conseguente minorata difesa immunitaria. Rilevava pertanto che, se le
cause della neutropenia e del conseguente, grave, stato anergico da immunodepressione fossero stati
correttamente diagnosticati (unitamente alle indagini necessarie a chiarire l'eziologia della non
comune perforazione ileale) e se l'allarmante granulocitopenia fosse stata curata con terapie mirate
alla copertura degli anaerobi a livello intestinale, fino a far risalire i valori dei neutrofili al di sopra
della soglia minima delle difese immunitarie, si sarebbe evitata la progressiva evoluzione della
patologia infettiva letale da 'clostridium septicum' e si sarebbe pervenuti ad un esito favorevole 'con
alto grado di probabilit logica o credibilit razionale'.
Cos ricostruito il nesso causale secondo il modello condizionalistico integrato dalla sussunzione
sotto leggi scientifiche, il Pretore, definita altres puntualmente la posizione apicale del dott. F.
nell'ambito della divisione chirurgica ove il paziente era stato ricoverato nella fase post-operatoria e
individuate precise note di negligenza e di imperizia nei menzionati comportamenti omissivi e
nell'improvvida dimissione dello stesso, concludeva affermando la responsabilit dell'imputato per

la morte del C..


La Corte di appello di Napoli, pur argomentando impropriamente e contraddittoriamente in termini
che sembrano pi coerenti con il lessico della disattesa teoria dell'aumento del rischio ("... se si
fosse indagato sulle cause della neutropenia e provveduto a prescrivere adeguata terapia per far
risalire i valori dei neutrofili, le probabilit di sopravvivenza del C. sarebbero certamente aumentate
..."), confermava la prima decisione, richiamandone i contenuti motivazionali e ribadendo che, in
base ai dati scientifici acquisiti, all'imputato erano addebitabili, oltre l'ingiustificata dimissione del
paziente, gravi omissioni sia di tipo diagnostico che terapeutico, le quali "... sicuramente
contribuirono a portare a morte il C. ...".
Pertanto, poich le statuizioni dei giudici di merito risultano sostanzialmente rispondenti alle linee
interpretative sopra enunciate in tema di rapporto di causalit e trovano adeguata base giustificativa
in una motivazione, in fatto, immune da vizi logici, il giudizio critico e valutativo circa il positivo
accertamento, 'con alto grado di probabilit logica o credibilit razionale', dell'esistenza del nesso di
condizionamento necessario fra la condotta (prevalentemente omissiva) del medico e la morte del
paziente resta incensurabile nel giudizio di legittimit e i \A rilievi del ricorrente si palesano privi di
fondamento.
11.- L'ordinanza della Sezione remittente d atto che il delitto di omicidio colposo per il quale si
procede estinto per prescrizione, in quanto il decesso del C. risale al 22 aprile " 1993 ed quindi
ampiamente trascorso il termine di sette anni e sei mesi.
Da un lato, l'accertamento della causa estintiva del reato si palesa prioritario e immediatamente
operativo rispetto alla questione in rito della nullit 'relativa' dei verbali stenotipici di udienza (Sez.
Un., 28.11.2001, Cremonese, rv 22051 l; Sez. Un., 27.2.2002, Conti, rv. 221403), nonch rispetto
alle invero generiche e subvalenti censure del ricorrente circa pretesi vizi motivazionali
dell'impugnata sentenza, in punto di direzione della divisione ospedaliera e titolarit della posizione
di garanzia, di colpa professionale e di dosimetria della pena.
D'altra parte, la compiuta valutazione critica, con esito negativo, del pi serio e argomentato motivo
di gravame, riguardante l'affermazione di responsabilit dell'imputato quanto alla prova
dell'effettivo nesso di causalit fra le condotte - prevalentemente omissive - addebitategli e l'evento
morte del paziente, consente a questa Corte, nell'annullare senza rinvio la sentenza impugnata in
conseguenza dell'avvenuta estinzione del reato per prescrizione, di confermarne (ai sensi dell'art.
578 c.p.p. e secondo la consolidata giurisprudenza di legittimit) le statuizioni relative ai capi
concernenti gli interessi civili: e cio, la condanna generica dell'imputato al risarcimento del danno,
nonch al pagamento di una somma liquidata a titolo di provvisionale e delle spese di costituzione e
difesa a favore della parte civile.
P.Q.M.
La Corte Suprema di Cassazione, a Sezioni Unite,
annulla senza rinvio la sentenza impugnata per essere il reato estinto per prescrizione;
conferma le statuizioni concernenti gli interessi civili.

In tema di colpa professionale medica, specie con riferimento ai comportamenti omissivi,


nella giurisprudenza di legittimit si registrata una notevole evoluzione.
In epoca meno recente stato talora affermato che a far ritenere la sussistenza del
rapporto causale, "quando in gioco la vita umana anche solo poche probabilit di
successo .... sono sufficienti" (Sez. 4, n. 4320/83); in altra occasione si specificato
che, pur nel contesto di una "probabilit anche limitata", deve trattarsi di "serie ed
apprezzabili possibilit di successo" (considerandosi rilevante, alla stregua di tale
parametro, una possibilit di successo del 30%: Sez. 4, n. 371/92); altra volta, ancora,
non aveva mancato la Suprema Corte di affermare che "in tema di responsabilit per colpa
professionale del medico, se pu essere consentito il ricorso ad un giudizio di probabilit
in ordine alla prognosi sugli effetti che avrebbe potuto avere, se tenuta, la condotta dovuta
..., necessario che l'esistenza del nesso causale venga riscontrata con sufficiente grado
di certezza, se non assoluta ... almeno con un grado tale da fondare su basi solide
un'affermazione di responsabilit, non essendo sufficiente a tal fine un giudizio di mera
verosimiglianza" (Sez. 4, n. 10437/93). In epoca meno remota la prevalente
giurisprudenza di questa Corte ha costantemente posto l'accento sulle "serie e rilevanti
(o apprezzabili) possibilit di successo", sull'"alto grado di possibilit", ed
espressioni simili (cos, Sez. 4, n. 1126/2000: nella circostanza stata apprezzata, a tali
fini, una percentuale del 75% di probabilit di sopravvivenza della vittima, ove fossero
intervenute una diagnosi corretta e cure tempestive).
Alla fine dell'anno 2000 la Suprema Corte in due occasioni (Sez. 4, 28 settembre 2000,
Musto, e Sez. 4, 29 novembre 2000, Baltrocchi) ha poi sostanzialmente rivisto "ex novo" la
tematica in questione procedendo ad ulteriori puntualizzazioni. In tali occasioni stato
invero rilevato che "il problema del significato da attribuire alla espressione ""con alto
grado di probabilit"" ... non pu essere risolto se non attribuendo all'espressione il valore,
il significato, appunto, che le attribuisce la scienza e, prima ancora, la logica cui la scienza
si ispira, e che non pu non attribuirgli il diritto"; ed stato quindi affermato che "per la
scienza non v' alcun dubbio che dire ""alto grado di probabilit"", ""altissima
percentuale"", ""numero sufficientemente alto di casi"", voglia dire che, in tanto il giudice
pu affermare che una azione o omissione sono state causa di un evento, in quanto possa
effettuare il giudizio controfattuale avvalendosi di una legge o proposizione scientifica che
""enuncia una connessione tra eventi in una percentuale vicina a cento"" ....",
questa

in

sostanza

realizzando

quella

"probabilit

vicina

alla

certezza".

Successivamente (Sez. 4, 23/1/2002, dep. 10/6/2002, Orlando) stata sottolineata e


ribadita la necessaria distinzione tra la probabilit statistica e la probabilit logica, ed
stato evidenziato come una percentuale statistica pur alta possa non avere alcun valore
eziologico effettivo quando risulti che, in realt, un certo evento stato cagionato da una
diversa condizione; e come, al contrario, una percentuale statistica medio-bassa potrebbe
invece risultare positivamente suffragata in concreto dalla verifica della insussistenza di
altre possibili cause esclusive dell'evento, di cui si sia potuto escludere l'interferenza.
stato dunque richiesto l'intervento delle Sezioni Unite in presenza del radicale contrasto
che nel tempo si era determinato all'interno della giurisprudenza di legittimit tra due
contrapposti indirizzi interpretativi in ordine alla ricostruzione del nesso causale tra
condotta omissiva ed evento, con particolare riguardo alla materia della responsabilit
professionale del medico-chirurgo: secondo talune decisioni, che hanno dato vita
all'orientamento delineatosi pi recentemente, sarebbe necessaria la prova che un diverso
comportamento dell'agente avrebbe impedito l'evento con un elevato grado di probabilit
"prossimo alla certezza", e cio in una percentuale di casi "quasi prossima a cento";
secondo altre decisioni sarebbero invece sufficienti "serie ed apprezzabili probabilit di
successo" per l'impedimento dell'evento.

Le Sezioni Unite si sono quindi pronunciate con la sentenza Franzese, con la quale sono
stati individuati i criteri da seguire perch possa dirsi sussistente il nesso causale tra la
condotta omissiva e l'evento, e sono stati enunciati taluni principi che appare opportuno
qui sinteticamente ricordare:
1) il nesso causale pu essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale
condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica - si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la
condotta doverosa impeditiva dell'evento "hic et nunc", questo non si sarebbe verificato,
ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore
intensit lesiva;
2) non consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilit espresso dalla
legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso
causale, poich il giudice deve verificarne la validit nel caso concreto, sulla base delle
circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, cos che, all'esito del ragionamento
probatorio che abbia altres escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e
processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico stata

condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilit razionale" o
"probabilit logica";
3) l'insufficienza, la contraddittoriet e l'incertezza del riscontro probatorio sulla
ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza
disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto
ad

altri

fattori

interagenti

nella

produzione

dell'evento

lesivo,

comportano

la

neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio;


4) alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimit, assegnato il compito di
controllare retrospettivamente la razionalit delle argomentazioni giustificative - la cd.
giustificazione esterna - della decisione, inerenti ai dati empirici assunti dal giudice di
merito come elementi di prova, alle inferenze formulate in base ad essi ed ai criteri che
sostengono le conclusioni: non la decisione, dunque, bens il contesto giustificativo di
essa, come esplicitato dal giudice di merito nel ragionamento probatorio che fonda il
giudizio di conferma dell'ipotesi sullo specifico fatto da provare. Pu dunque affermarsi che
le Sezioni Unite hanno ripudiato qualsiasi interpretazione che faccia leva, ai fini della
individuazione del nesso causale quale elemento costitutivo del reato, esclusivamente o
prevalentemente su dati statistici ovvero su criteri valutativi a struttura probabilistica, in tal
modo mostrando di propendere, tra i due contrapposti indirizzi interpretativi sopra ricordati,
maggiormente verso quello delineatosi in tempi pi recenti. Ma va subito detto che il
percorso motivazionale seguito dalle Sezioni Unite e le espressioni letterali dalle stesse
adoperate nel formulare i principi enunciati, non possono in alcun modo indurre, ad avviso
di questo Collegio, alla conclusione - che magari potrebbe eventualmente scaturire da una
lettura frettolosa della sentenza Franzese - della necessit della individuazione del nesso
di causalit in termini di certezza oggettiva (storica e scientifica), risultante da elementi
probatori di per s altrettanto inconfutabili sul piano della oggettivit. Ed invero se cos
fosse, dovrebbe giungersi alla conclusione - volendo limitare l'analisi e le valutazioni alla
materia della colpa per responsabilit omissiva dei medico che in questa sede
concretamente interessa - che non sarebbe mai possibile pervenire all'affermazione di
responsabilit, per condotta omissiva, nel caso di mancanza di autopsia, atteso che solo
l'esame autoptico pu consentire di accertare in termini di oggettiva e scientifica certezza
la causa del decesso di un soggetto: e non v' chi non veda che una siffatta conclusione
sarebbe evidentemente inaccettabile perch contraria ai basilari princ pi che regolano la
materia della prova nel processo penale, quali la non legalit della prova, il libero
convincimento del giudice, la possibilit dell'affermazione di colpevolezza all'esito di un

processo indiziario, la necessit di motivazione logica ed adeguata. Quella certezza che le


Sezioni Unite hanno individuato come indispensabile per poter affermare la sussistenza
del nesso causale, quale "condicio sine qua non" di cui agli artt. 40 e 41 del codice penale,
dunque una certezza tra virgolette, vale a dire la "certezza processuale" che, in quanto
tale, non pu essere individuata se non con l'utilizzo degli strumenti di cui il giudice
dispone per le sue valutazioni probatorie; "certezza" che deve essere pertanto desunta dal
giudice valorizzando tutte le circostanze del caso concreto sottoposto al suo esame,
secondo un procedimento logico - analogo a quello seguito allorquando si tratta di valutare
la prova indiziaria, la cui disciplina dettata dal secondo comma dell'art. 192 del codice di
procedura penale - che consenta di poter ricollegare un evento ad una condotta omissiva
"al di l di ogni ragionevole dubbio" (vale a dire, con 'alto o elevato .grado di credibilita'
razional o 'probabilita' logic). Non sembra che possa diversamente intendersi il pensiero
che le Sezioni Unite hanno voluto esprimere allorquando hanno testualmente affermato
che deve risultare "giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta
omissiva del medico stata condizione necessaria dell'evento lesivo con 'alto o elevato
grado di credibilita' razional, o 'probabilita' logic".

Responsabilit medica dequipe


Cassazione Sezione quarta penale sentenza 12 luglio - 6 ottobre 2006, n. 33619
Presidente Coco Relatore Romis
Ricorrente I.
Svolgimento del processo
Il Tribunale di Cosenza condannava B. R. e I. U. alla pena ritenuta di giustizia per aver
colposamente cagionato, nella loro qualit di medici presso lospedale civile di S. Giovanni in
Fiore, la morte di M. M. A., nel corso di un intervento di parto cesareo, in particolare per aver
entrambi errato la manovra di intubazione a seguito di anestesia generale introducendo per due volte
la cannula nellesofago invece che in trachea e determinando cos anossia prolungata con exitus
(evento in S. Giovanni in Fiore il 6 febbraio 1998).
A seguito di gravame ritualmente proposto nellinteresse di B.e I., la Ca di Catanzaro dichiarava
inammissibile limpugnazione proposta dal B. . sullasserito rilievo dellinosservanza di talune
formalit previste dal codice di rito a pena di inammissibilit . e, quanto a I., confermava
limpugnata decisione, motivando il proprio convincimento con argomentazioni che possono cos
riassumersi:
a) era infondata leccezione di prescrizione del reato posto che il decorso del relativo termine aveva
subito taluni periodi di sospensione, per un tempo complessivo di oltre 18 mesi, in conseguenza di
rinvii disposti su richiesta della difesa di I. stesso per impedimento del difensore, nonch (dal 17
luglio 2003 al 19 febbraio 2004) per leventuale esercizio della facolt di avvalersi del
patteggiamento allargato ai sensi della legge 134/03;
b) alla visita anestesiologica cui la M. si era sottoposta in vista dellintervento, non erano emerse
controindicazioni di sorta;
c) in occasione dellintervento di parto cesareo la paziente aveva manifestato i primi sintomi di
sofferenza da ipossigenazione dopo lintubazione necessaria a garantire lossigeno, tanto da indurre
i sanitari ad una nuova introduzione del tubo nella trachea;
d) nonostante il secondo tentativo la situazione era degenerata in arresto cardiaco che aveva portato
al decesso della paziente;
e) dalla consulenza tecnica disposta dal Pm e dalla perizia autoptica era emerso che il decesso era
stato determinato da prolungata anossia conseguente a mancata intubazione: dato conforme alle
risultanze della cartella clinica, dellesame istopatologico e degli elementi valutativi acquisiti in
occasione delle deposizioni dei vari testimoni escussi (in particolare, tra i vari elementi, la presenza
di sangue di colore scuro e quindi scarsamente ossigenato pochi minuti dopo la prima intubazione);
f) lindividuazione della causa della morte nellerrato inserimento del tubo endotracheale poteva
dirsi quale dato acquisito e non revocabile in dubbio;
g) lo stato di salute del neonato appariva elemento poco probante per escludere il difetto di
ossigenazione della madre posto che il chirurgo aveva provveduto pochissimi minuti dopo la prima
intubazione allapertura della fascia addominale ed alla rapida estrazione del feto: dunque, stante la

rapidit del parto, il feto aveva potuto godere di autonomi meccanismi di compensazione idonei ad
ovviare alle carenze improvvise della madre (mentre il bambino era stato portato alla luce in buona
salute);
h) appariva priva di pregio la tesi difensiva dello I., secondo cui questi avrebbe svolto un ruolo del
tutto marginale nella vicenda mentre responsabile dellintervento sarebbe stato il B.; la Corte
distrettuale evidenziava che secondo lindirizzo consolidato delineatosi in materia nella
giurisprudenza di legittimit, nel caso di interventi in equipe ciascun sanitario responsabile non
solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle mansioni specificamente ed
effettivamente svolte, ma deve costituire anche una sorta di garanzia per la condotta degli altri
componenti e porre quindi rimedio agli eventuali errori altrui, purch siano evidenti per un
professionista medio e non settoriali di una specifica disciplina estranea alle sue cognizioni;
i) nella concreta fattispecie si era trattato di errori piuttosto banali e comunque relativi alla comune
attivit di anestesista dei due imputati: in una prima fase, relativa allintubazione errata da parte del
B., lo I., procedendo allauscultazione, con il fonendoscopio, del torace della paziente, non si era
accorto dellerrore del collega ed aveva dato il proprio beneplacito allinizio dellintervento; nella
seconda fase era stato personalmente lo I. a procedere allintubazione;
l) lo I. aveva partecipato dunque attivamente alle due fasi dellanestesia, entrambe caratterizzate da
manovre errate;
m) risultava priva di fondamento leccezione di violazione del principio di correlazione tra la
contestazione e la sentenza, avendo limputazione mossa allo I. fatto espresso riferimento alla errata
manovra di intubazione costituita dallavere introdotto per due volte la cannula nellesofago invece
che nella trachea;
n) alcuna incidenza avevano avuto le condizioni fisiche della M., risultando dagli atti che la donna
non presentava tracce di patologie preesistenti che potessero aver contributo per via organica alla
ipossigenazione, ed aveva caratteristiche strutturati (conformazione del collo, diametro boccale,
distanza delle corde vocali) del tutto normali ed idonee a consentire unagevole intubazione, come
peraltro confermato anche dalla visita preanestesiologica che non aveva evidenziato alcuna
anomalia.
Hanno proposto ricorso per cassazione lo I. ed il B.. Alludienza del 2 febbraio 2006, essendo
risultato deceduto lavvocato Giuseppe Mazzotta, difensore di fiducia e domiciliatario dello I.,
stato disposto lo stralcio degli atti relativi alla posizione di questultimo ed stato deciso il ricorso
del solo B..
Il procedimento relativo al ricorso dello I. stato quindi rinviato allodierna udienza, con avviso al
difensore di ufficio avvocato Falcolini ed avviso per lo I., ai sensi dellarticolo 161, comma 4,Cpp,
allo stesso avvocato Falcolini, non essendo pervenuta nomina di altro difensore di fiducia da parte
dellimputato, in sostituzione dellavvocato Mazzotta deceduto, e nemmeno altra dichiarazione o
elezione di domicilio (essendo divenuta impossibile la notifica presso il precedente domiciliatario,
lo stesso avvocato Giuseppe Mazzotta, perch, appunto, deceduto).
Le censure dedotte dallo I. possono cos sintetizzarsi:
1) asserita violazione del principio di correlazione tra contestazione e sentenza;

2) la Ca avrebbe errato nel computo dei periodi di sospensione del decorso della prescrizione
avendo calcolato anche il periodo relativo al rinvio richiesto dalla parte ai sensi della legge 134/03;
3) vizio motivazionale in ordine alla ritenuta colpevolezza dello I. poich questi sarebbe intervenuto
dopo la comparsa del sangue scuro segno di rilevante anossia e quindi allorquando la paziente
doveva considerarsi gi deceduta..
Motivi della decisione
Il Collegio rileva linammissibilit del gravame per i motivi di seguito precisati.
La doglianza relativa allomessa correlazione tra accusa contestata e sentenza manifestamente
infondata, giacch, secondo giurisprudenza costante di questa Corte (Cassazione Su, 16/1996
rv.205619), per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi
essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume la ipotesi astratta prevista dalla legge, si
da pervenire ad unincertezza sulloggetto dellimputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio
dei diritti della difesa; ne consegue che lindagine volta ad accertare la violazione del principio
suddetto non va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale fra contestazione e
sentenza, perch, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione del tutto insussistente
quando limputato, attraverso liter del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di
difendersi in ordine alloggetto dellimputazione: nel caso in esame laffermazione di responsabilit
dello I. risulta basata sullimperita auscultazione polmonare nella prima intubazione eseguita dal B.
e sullerrata intubazione effettuata una seconda volta dallo I. personalmente, sicch si tratta di
operazioni concernenti la stessa attivit (intubazione), cui si riferisce il capo di imputazione.
A ci aggiungasi che uniforme giurisprudenza di questa Corte (Cassazione sez. quarta, 27851/04
rv.229071, fra le pi recenti) afferma che nei procedimenti per reati colposi, quando nel capo
dimputazione sono stati contestati elementi generici e specifici di colpa, non sussiste
violazione del principio di correlazione tra sentenza ed accusa nel caso in cui il giudice abbia
affermato la responsabilit dellimputato per unipotesi di colpa diversa da quella specifica
contestata; infatti, il riferimento alla colpa generica (nella concreta fattispecie con lindicazione
dellimperizia) evidenzia che la contestazione riguarda la condotta dellimputato globalmente
considerata, sicch questi in grado di difendersi relativamente a tutti gli aspetti del comportamento
tenuto in occasione dellevento di cui chiamato a rispondere.
Parimenti destituita di qualsiasi fondamento risulta la censura relativa alla ritenuta insussistenza dei
presupposti per la declaratoria di prescrizione.
Appare infatti esatto il computo delle sospensioni del termine prescrizionale, calcolate dalla Corte
territoriale per un periodo complessivo di oltre 18 mesi (precisamente si tratta di 18 mesi e 16
giorni), anche con riferimento al rinvio richiesto in applicazione dellarticolo 5 della legge 134/03,
giacch il secondo comma della citata disposizione espressamente prevede cheil dibattimento
sospeso per un periodo non inferiore a quarantacinque giorni e durante tale periodo sono sospesi i
termini di prescrizione: sicch la predetta causa estintiva maturer il 22 febbraio 2007.
Con riferimento al vizio motivazionale, va ribadito che lindagine di legittimit sul discorso
giustificativo della decisione ha un orizzonte circoscritto, dovendo il sindacato demandato alla
Corte di cassazione essere limitato per espressa volont del legislatore a riscontrare lesistenza di un
logico apparato argomentativo sui vari punti della decisione impugnata, senza possibilit di
verificare ladeguatezza delle considerazioni di cui il giudice di merito si avvalso per sottolineare

il suo convincimento, o la foro rispondenza alle acquisizioni processuali (tranne che si verta
nellipotesi introdotta con la legge 46/2006, estranea ai motivi enunciati con il ricorso).
Lillogicit della motivazione, come vizio denunciabile, deve essere di spessore tale da risultare
percepibile ictu oculi, dovendo il sindacato di legittimit al riguardo essere limitato a rilievi di
macroscopica evidenza, restando ininfluenti le minime incongruenze e considerandosi disattese le
deduzioni difensive che, anche se non espressamente confutate, siano logicamente incompatibili
con la decisione adottata, purch siano spiegate in modo logico ed adeguato le ragioni del
convincimento senza vizi giuridici (Cassazione Su 24/1999 rv.214794).
La Corte territoriale ha dimostrato in maniera ineccepibile come la responsabilit del decesso sia
ascrivibile allo I.. Infatti, i giudici di seconda istanza, rispondendo a tutte le doglianze mosse, hanno
evidenziato che lannerimento del sangue, constatato subito dopo linizio dellintervento, fu il
sintomo iniziale della sofferenza acuta da ipossigenazione; ed hanno altres sottolineato che, in
materia di colpa professionale di quipe, ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle
regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche
conoscere e valutare le attivit degli altri componenti dell quipe in modo da porre rimedio ad
eventuali errori posti in essere da altri, purch siano evidenti per un professionista medio, giacch le
varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale; la Ca non ha mancato infine
di precisare che, nella concreta fattispecie, si trattato di errori piuttosto banali e comunque relativi
proprio alla attivit di anestesista dello I.. Questi non si avveduto della prima manovra di
intubazione eseguita dal Borselli, ed ha provveduto ad effettuare la seconda, erronea; sicch ha
partecipato attivamente alle due fasi della anestesia, entrambe errate (per come si legge
testualmente nellimpugnata sentenza); ci costituisce elemento tranciante rispetto allaffermazione
dello I. secondo cui questi sarebbe intervenuto solo allorquando si era gi verificato il decesso della
M. (affermazione peraltro priva di qualsiasi fondamento alla luce di quanto ritenuto accertato in
sede di merito dalla Corte territoriale: questultima ha precisato, infatti, che la situazione degener
in arresto cardiaco dopo la seconda introduzione del tubo nella trachea della M.).
Contrariamente a quanto affermato dal ricorrente (peraltro con argomentazioni generiche ed
assertive), il convincimento espresso dalla Corte distrettuale si pone anche del tutto in sintonia con i
principi enunciati in materia da questa Corte a Su (Su 10 luglio 2002, Franzese): si trattato infatti
di un banalissimo intervento di taglio cesareo, eseguito su persona del tutto sana e priva di
controindicazioni alla anestesia, deceduta soltanto a causa di unerrata manovra di intubazione,
posta in essere dallo I. per le ragioni gi illustrate.
Alla declaratoria di inammissibilit segue, per legge, la condanna del ricorrente al pagamento delle
spese processuali, nonch (trattandosi di causa di inammissibilit riconducibile alla volont, e
quindi a colpa, del ricorrente: cfr. Corte costituzionale, sentenza 186/00) al versamento a favore
della cassa delle ammende di una somma che si ritiene equo e congruo determinare in euro mille.
PQM
Dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorre e al pagamento delle spese processuali e
della somma di euro 1.000,00 in favore della cassa delle ammende.

1 commento
Con la Sentenza n. 33619/2006, la Corte di Cassazione ha respinto il ricorso proposto da due medici
avverso la sentenza del Tribunale di Cosenza che aveva condannato i due medici alla pena ritenuta
di giustizia per aver colposamente cagionato, nella loro qualit di medici presso lospedale civile di
S. Giovanni in Fiore, la morte di una paziente nel corso di un intervento di parto cesareo.
Questo il fatto. La paziente decedeva durante lintervento di parto cesareo a causa di due successive
errate manovre di intubazione. La prima manovra veniva eseguita da uno dei due medici, il quale,
anzich introdurre la cannula nella trachea della paziente la introduceva nellesofago. Laltro
medico procedeva allauscultazione del torace della paziente senza accorgersi dellerrore del
collega e dando cos il beneplacito allinizio dellintervento. Poich la paziente manifestava sintomi
di sofferenza da ipossigenazione, veniva poi effettuata una seconda manovra di intubazione anche
questa errata. Sopraggiungeva un arresto cardiaco che portava al decesso della paziente. Avverso la
sentenza di condanna, i sanitari hanno promosso ricorso per Cassazione. In particolare, il medico
che aveva proceduto allauscultazione si difeso dichiarando di aver svolto un ruolo del tutto
marginale nella vicenda mentre responsabile dellintervento sarebbe stato il collega. Ma la Suprema
Corte ha ribadito che nelle attivit dquipe, ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle
regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche
conoscere e valutare le attivit degli altri componenti dell quipe in modo da porre rimedio ad
eventuali errori posti in essere da altri, purch siano evidenti per un professionista medio, giacch le
varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale.

2 commento

A. La responsabilit del medico nel lavoro d`equipe tra tutela dell`affidamento e


doveri di controllo e/o sorveglianza
di Lucrezia Fiandaca
La responsabilit del medico nel lavoro dquipe tra tutela dellaffidamento e doveri di
controllo e/ o sorveglianza
Cass. pen., Sez. IV, sent. n. 33619/2006, presidente: Coco, relatore: Romis.
In materia di colpa professionale di quipe, ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle regole di
diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare le attivit
degli altri componenti dell quipe in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purch
siano evidenti per un professionista medio, giacch le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato
finale.

di Lucrezia Fiandaca
Sommario: 1. Premessa 2. Il nuovo volto della causalit medica dopo larresto del 2002; brevi riflessioni 3. La tutela
dellaffidamento e limiti operativi 4. La sentenza n. 33619/2006 riafferma principi condivisi

1. Premessa
La sentenza in commento affronta il caso di un intervento di parto cesareo, in cui a seguito dellerrata manovra di
intubazione posta in essere da due medici, consistente nellintrodurre per due volte la cannula nellesofago invece che in
trachea, si determina unanossia prolungata con exitus della paziente.

Il dato fattuale offre ai giudici del Supremo Collegio unoccasione per un attento vaglio delle problematiche
sottese agli interventi chirurgici svolti in cooperazione da pi sanitari, tematica vieppi attuale attesa la sempre pi
capillare esigenza di specializzazione e di diversificazione dei ruoli, che ormai investe anche le operazioni di routine.
Ed invero, la tutela dellautonomia e dellindipendenza di ogni singolo professionista si esplica attraverso la
doverosit del rispetto di tre principi fondamentali, ovverosia la divisione degli obblighi tra componenti dellquipe,
lautoresponsabilit, secondo cui ciascun componente dellquipe risponde delle inosservanze attinenti alla sua
competenza specifica[1] e soprattutto, laffidamento, il quale postula che il singolo possa attendersi che coloro sui
quali incombono determinati doveri di diligenza, in relazione alla prevenzione dei pericoli immanenti alle condotte
suscettibili di interferire con le proprie, vi si uniformeranno ed a porre tale aspettativa al criterio uniformatore delle
proprie[2].
I principi qui enucleati vanno nondimeno vagliati alla luce della clausola di equivalenza sancita dal capoverso
dellart. 40 c.p., il quale dispone che non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a
cagionarlo; i rischi congeniti ad uninterpretazione troppo lata del disposto sono sintetizzabili nella configurazione di
una responsabilit da posizione[3], la quale prescinda da unefficacia causale eventualmente spiegata dal
comportamento del medico, attivo od omissivo, con evidenti conseguenze in tema di personalit della responsabilit
penale.
Ne deriva la volatilizzazione del nesso causale, e dunque la sua duttilizzazione in funzione di esigenze di politica
criminale spesso volte ad attribuire ad ogni evento infausto un colpevole pi che a ricondurre entro confini legali
lascrizione del medesimo ad un consociato; tanto impone una riflessione pi ampia in merito alleventualit che un
sanitario sia chiamato a rispondere per una condotta negligente altrui, dovendo tale evenienza appalesarsi quale
eccezione operante nei limiti imposti dal principio di legalit.
Il presente lavoro si propone allora di scandagliare, pur senza alcuna pretesa di completezza, lambito applicativo
della teoria dellaffidamento negli interventi chirurgici che richiedono lapporto di pi medici in considerazione dei
limiti che la giurisprudenza vi appone onde evitare un eccessivo ed ingiustificato smembramento delle
responsabilit[4], nonch di vagliare la compatibilit dei medesimi con il dettato costituzionale e con la disciplina
della causalit rinvenibile dagli artt. 40 e 41 c.p.
2. Il nuovo volto della causalit medica dopo larresto del 2002; brevi riflessioni
La pronuncia in commento spende poche parole in tema di causalit, esplicitamente rinviando, e perci solo
aderendo, allindirizzo giurisprudenziale inaugurato con la sent. n. 30328/2002[5] emessa dal Supremo Consesso, cui
duopo riferirsi per una corretta esegesi delle disposizioni penali inerenti allimputazione eziologica di un evento
materiale.
Le Sezioni unite, nella predetta occasione, ripudiano ogni tentativo di approcciare la ricostruzione del nesso
eziologico attraverso lasserita sussistenza del medesimo nella ricorrenza di serie e apprezzabili possibilit di successo
dellazione salvifica omessa[6] nonch mediante il parametro, proprio della giurisprudenza doltralpe, dellaumento o
mancata diminuzione del rischio[7] quale veicolo per unascrizione di responsabilit penale.
Ed invero tali coefficienti appaiono silenti in merito ad un giudizio causale che tenga conto della teoria della
conditio sine qua non, perch inidonei a spiegare in termini univoci la riconduzione di un evento ad una causa, e dunque
passibili di quelle obiezioni gi mosse da Stella, il quale opina chela verit che le sentenze che si sono ispirate al
criterio dellaumento del rischio segnano, ancora una volta, un ritorno ad una marcata visione autoritaria delle
funzioni del giudice, che non pu trovare cittadinanza in una democrazia.[8]
Ed infatti, nel momento in cui si sostituiscono alla certezza processuale richiesta dalla sentenza Francese
valutazioni dellorgano giudicante, assolutamente avulse dal dato normativo, si trasforma il fondamento della
responsabilit da ontologico- razionale in emotivo- arazionale[9], trascendendosi per tal via la portata del medesimo.
Cos argomentando, si duttilizza il nesso causale fino ad annientarlo, recuperando inconsapevolmente quei
contenuti che Russell gi preconizzava quando asseriva che il motivo per cui la fisica ha smesso di ricercare le cause
che, in effetti, cose del genere non esistonoLa legge di causalit, come molto di ci che viene apprezzato dai
filosofi, il relitto di unet tramontata e sopravvive, come la monarchia, soltanto perch si suppone erroneamente che
non rechi danno.[10]
La decisione n. 30328/2002 segna dunque il passaggio dalla categoria della possibilit a quella della certezza, che
beninteso una certezza processuale, ovverosia la certezza umanamente ottenibile, ma pur sempre lontana dalla
categorie del dubbio e, verrebbe di aggiungere, dellarbitrio[11].
Il pi grande merito della decisione in commento risiede infatti nellaver asserito chiaramente che non
consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilit espresso dalla legge statistica la conferma, o meno
dellipotesi accusatoria sullesistenza del nesso causale, poich il giudice deve verificarne la validit nel caso concreto,
sulla base delle circostanze del fatto e dellevidenza disponibile, cos che, allesito del ragionamento probatorio che
abbia escluso linterferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la
condotta omissiva del medico stata condizione necessaria dellevento lesivo con alto o elevato grado di credibilit
razionale o probabilit logica.
Lorientamento delle Sezioni Unite, dalla sentenza n. 33619/2006 succintamente richiamato, dunque
massimamente di aiuto nel ricostruire, in termini univoci, lambito delle rispettive responsabilit dei sanitari in un
intervento svolto in cooperazione, sullassunto che i medesimi siano costituiti garanti della salute del paziente e come

tali portatori di un obbligo giuridico di attivarsi a tutela della medesima entro i limiti che si cercher nel proseguio di
delineare.
Qui basti rimarcare che la ricostruzione in termini scientifici del nesso di causalit, imperativamente richiesta dal
Supremo Consesso, il quale prescinde dallimportanza dei valori in gioco che nelle precedenti decisioni assurgeva a
parametro insuperabile di valutazione, , innanzitutto, espressione di civilt; ed ecco che la lezione di Carrara torna con
veemenza ad imporsi, laddove il medesimo asserisce sente ognuno che la probabilit non certezza; che la
probabilit ammette il possibile in contrario, e che perci il giudice che dichiara probabile il delitto nel suo materiale,
ammette che possa ancora non esservi stato delitto nessuno.[12]
Una conseguenza drammatica ed inaccettabile in un ordinamento democratico, se vero, come sembra, che il
totalitarismo non unanomalia, un accidente storico, ma intrinsecamente connaturato allo sviluppo della societ
moderna; nessun regime politico contemporaneo immune da questo rischio degenerativo e la vigilanza in difesa della
democrazia e della libert deve essere costante.[13]
3. La tutela dellaffidamento e limiti operativi
E di tutta evidenza che lesigenza che il medico ponga in essere comportamenti attivi a tutela dellincolumit e, a
fortiori, della vita del paziente incontra dei limiti strutturali nelle operazioni di quipe, in cui appare gi prima facie
linesigibilit di un contegno di azione onnivalente, quandanche la frazione di intervento in rilievo rientri nella
competenza specialistica di un altro sanitario.
Ed invero, diversamente opinando si incorrerebbe nellerrore esegetico, di non poco momento attesi gli indubbi
risvolti pratici, di inquadrare la responsabilit medica in un ambito, quello della responsabilit oggettiva, difficilmente
coniugabile con lassetto delineato dalla Carta Fondamentale nonch decisamente incompatibile con la realt odierna,
che vede i sanitari sempre pi impegnati in interventi delicatissimi, dagli esiti incerti e nondimeno imprescindibili; il
profilarsi di nuovi impegni e dunque di nuove responsabilit in capo alla classe medica origina dal progresso scientifico
e della ricerca in genere, che aprono nuovi campi di indagine in settori prima inesplorati, con conseguenti nuove
difficolt operative.
Ebbene, se non si vuole contrastare questo processo in atto, ritenendolo aprioristicamente gi attuato, occorre
rifuggere dal prototipo della responsabilit oggettiva, o da posizione se si preferisce, e ricondurre la tematica
nellambito dei reati colposi di lesioni personali e omicidio solo nelleventualit che dei medesimi constino lelemento
oggettivo, ed in particolare il nesso eziologico, trattandosi di reati causalmente orientati, nonch il coefficiente
psicologico, e segnatamente la culpa, ivi richiesta.
In giurisprudenza stata cos delineata la teoria dellaffidamento, che si impernia, come preannunciato, sulla
possibilit che il singolo operatore medico possa confidare sulla preparazione tecnica, e dunque sul rispetto della leges
artis, da parte di chi, nellespletamento di un percorso diagnostico e terapeutico, lo coadiuva, e che si presume che
agisca conformemente al modello dellhomo eiusdem professionis ac condictionis.
La standardizzazione dei livelli di responsabilit secondo modelli oggettivati costruiti sulla scorta del predetto
parametro, se da un lato risponde allesigenza di definire le legittime aspettative sociali concernenti laltrui
comportamento, dallaltro obbedisce al disposto di cui allart. 27 della Carta Fondamentale; si tratta di circoscrivere
entro limiti ragionevoli la responsabilit per colpa sul presupposto che, essendo ciascun individuo capace di intendere
e di volere dotato di attitudine allautodeterminazione responsabile[14], non esigibile un penetrante sindacato
sulloperato altrui.
E del resto chiaro che se ogni componente dellquipe fosse vessato dallangoscia che altri sbagli risulterebbe
impossibilitato ad agire con la serenit e con la correttezza dovuta nellambito del suo mandato, trasformandosi in un
Cerbero peraltro non compiutamente pronto ad esprimere il suo dissenso e a sostituirsi nelloperato di un professionista
in tale settore pi competente.
E duopo nondimeno evidenziare che la predetta impostazione incontra dei limiti difficilmente superabili, limiti
enucleati da un costante orientamento di legittimit il quale aderisce alla teoria de qua cum grano salis, stanti le
abnormit che si determinerebbero per via di unapplicazione letterale ed indiscriminata della stessa, in termini di
svuotamento della tutela di beni fondamentali.
Ed invero, ripugna alla coscienza sociale limmagine di un medico che, pur nellambito di una cooperazione con
altri colleghi, si disinteressi completamente delloperato di chi con lui esplichi lintervento, nonostante lomissione o
lerroneo apporto del collega sia dal medesimo agevolmente evitabile o a posteriori ovviabile.
Si legge al riguardo in una recente pronuncia di legittimit che nel caso di equipes chirurgiche e, pi in
generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad unipotesi di cooperazione multidisciplinare nellattivit
medicochirurgicaogni sanitario tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le
attivit verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non pu esimersi dal conoscere e valutare
lattivit precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la
correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che
siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con lausilio delle comuni conoscenze scientifiche
del professionista medio.[15]
Emerge apertis verbis lesigenza che laffidamento non operi quale esimente generalizzata e dai confini incerti,
effetto che si verificherebbe qualora lo stesso venisse invocato da chi colposamente trasgredisse una norma cautelare
atta ad impedire eventi della stessa tipologia di quello in concreto verificatosi.

Ed invero, specie nelle attivit di quipe si delinea da un lato lesigenza che il singolo agisca con massimo
scrupolo nel settore di sua competenza, e dallaltro che la sua opera non resti una monade nel deserto ma si coordini con
laltrui attivit, salvo che lintervento specialistico congiunto del collega esuli completamente dallambito delle
conoscenze esigibili, sconfinando in campi scientifici esasperatamente settoriali[16].
Nelle restanti ipotesi, che peraltro costituiscono la norma, il coordinamento tra i sanitari assurge a regola di
condotta, da cui consegue che leventuale evento dannoso, derivante anche dallomissione del successore, avr due
antecedenti causali, non potendo la seconda condotta configurarsi come fatto eccezionale e sopravvenuto, di per s
sufficiente a determinare levento[17].
Lassunto viene massimamente in rilievo per il caso deciso dalla sentenza in commento, che concerne lipotesi di
due medici condannati per aver commesso, in proprio, errori grossolani, errando entrambi nellintubazione e, il
secondo, anche nellascultazione.
Tali errori concorrono nella spiegazione causale dellevento, non potendo il medesimo essere ascritto
esclusivamente al sanitario che ha agito colposamente in un momento successivo, addivenendosi ad una ricostruzione
monca del succedersi eziologico degli eventi, e come tale non tollerabile in uno Stato di diritto.
Al necessario coordinamento delloperare dei sanitari si affianca il limite, cui si accennava, della colposa
violazione di regole precauzionali o dellomissione di determinate condotte attuata confidando che altri, succedendo
nella posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio allomissione[18] .
Ulteriori argini alloperativit del principio de quo si appalesano qualora si ponga mente alle diverse funzioni
espletate dai sanitari allinterno di una struttura ospedaliera; spicca in primis il ruolo del primario, che titolare di una
specifica funzione di garanzia nei confronti dei suoi pazienti, alla quale non pu sottrarsi adducendo che ai reparti
sono assegnati altri medici o che il suo intervento dovuto solo nei casi di particolare difficolt o complicazione[19];
ad esso massimamente si rivolgono i doveri di sorveglianza sulloperato altrui che la decisione in commento annovera
tra quelli generalmente vigenti nel lavoro di quipe e la recente eliminazione del ruolo del primario non muta, secondo
la Corte Suprema[20], i termini della questione.
Una questione che investe con modalit analoghe anche il capo dellquipe operatoria[21], il quale titolare di
unampia posizione di garanzia nei confronti del paziente che si estende anche alla fase post- operatoria, che il
chirurgo ha il dovere di controllare e seguire direttamente, anche attraverso interposta persona; su posizioni simili si
attesta la sentenza n. 9739/2004, seguita peraltro pedissequamente da una decisione di legittimit dellanno successivo,
che estende tale dovere allintera quipe chirurgica[22].
Qualche perplessit in pi desta la figura dello specializzando per il quale si di recente paventata una
responsabilit, che si profila sub specie di colpa per assunzione, ovvero per essersi cimentato in unattivit che esula
dalle proprie conoscenze specialistiche o per le quali la gradualit dellapprendimento ancora non consente una
completa padronanza dei contenuti di carattere pratico- operativo.
E dunque lassunzione stessa di un compito per il quale non si possiedono preparazione tecnica e competenze
adeguate a decretare la trasgressione di una regola cautelare di natura generica; dallassunzione deriva infatti
lacquisizione di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, condivisa con chi impartisce direttive per il
corretto espletamento dellintervento intrapreso[23].
La necessit di uniformarsi alle indicazioni elargite da chi si trova in posizione apicale non comporta tuttavia, per
orientamento pacifico di legittimit, una esenzione da responsabilit qualora le stesse non risultino appropriate a
tutelare lincolumit ed in generale la salute del paziente, sorgendo in tali evenienze lobbligo giuridico dello
specializzando di astenersi dalle direttive ricevute.
Ulteriori limitazioni alloperativit del principio dellaffidamento si rinvengono nellambito dei c.d. doveri
comuni, che non tollerano distinzioni o esoneri di responsabilit[24]; linterpretazione estensiva fornita dai Giudizi di
Piazza Cavour[25] a tale categoria ha inoltre reso vieppi penetrante tale limite alla possibilit di confidare nel corretto
adempimento della leges artis da parte dei colleghi.
4. La sentenza n. 33619/2006 riafferma principi condivisi
La pronuncia in commento riprende la copiosa elaborazione giurisprudenziale che la precede avvalorandone i
contenuti, condividendone gli assunti e dunque facendoli propri attraverso un argomentare che muovendo
dallaccoglimento del principio dellaffidamento quale parametro alla cui stregua valutare landamento delle relazioni
intercorrenti tra i medici di un quipe addiviene ad apporvi le stesse limitazioni enucleate previamente
dallorientamento di legittimit.
Vi si pu leggere infatti che in materia di colpa professionale di quipe, ogni sanitario responsabile non
solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche
conoscere e valutare le attivit degli altri componenti dell quipe in modo da porre rimedio ad eventuali errori
posti in essere da altri, purch siano evidenti per un professionista medio, giacch le varie operazioni effettuate
convergono verso un unico risultato finale.
Si appalesa cos la necessit di porre degli argini al disimpegno e alla noncuranza che potrebbero diversamente
dominare in danno della salute del malato, bene fondamentale alla cui tutela preposta la posizione di garanzia che fa
capo ai sanitari che cooperano per il miglioramento (rectius: promozione) della stessa.
La convergenza dellattivit dei medici verso tale obiettivo accresce lindifferibilit di un impegno comune e
condiviso, scevro da esaltazioni autonomistiche, da una sorta di compartimentazione o segmentazione degli specifici

interventi delle singole competenze che, al contrario, non possono prescindere luna dallaltra e si integrano a vicenda
concretandosi in un apporto collaborativo interdisciplinare che, unificato dal fine, pu configurarsi come unattivit
unica anche se, per caratteristiche, scandita da cadenze diverse in un arco piuttosto ampio e anche se i singoli
interventi, convergenti e coordinati verso lunico fine, attingono a fonti scientifiche ed a tecniche affatto diversi tra
loro[26].
Vale rilevare che le considerazioni qui espletate sono riprese da una recentissima decisione del Tribunale di
Torino[27], in cui si ascrive la responsabilit penale per lesioni ad un medico che d esecuzione, mediante un intervento
di masteoctomia, ad una diagnosi scorretta da altri posta in essere; il giudice di prime cure inquadra il caso di specie
nellipotesi di un concorso di cause integrate da fattori umani diversi, i quali nondimeno spieghino incidenza nella
produzione dellevento, con la conseguenza che tutti vanno, nel loro insieme e ciascuno in s, considerati causa
dellevento medesimo, con la conseguenza che ognuno di essi e tutti costituiscono fattori causali pieni, senza che sia
possibile il frazionamento o la divisione della causalit e quindi della responsabilit, che va attribuita a tutti e ciascuno
di coloro che hanno posto in essere le rispettive condotte concorrenti o cooperanti[28].
La responsabilit dunque il corollario del dovere di collaborazione, che integra e riempie di contenuti lobbligo
giuridico di agire la cui inadempienza sanzionata dal capoverso dellart. 40 c.p. in combinato disposto con la
corrispondente fattispecie di parte speciale, per la sentenza n. 33619/2006 individuabile nellart. 589 c.p., che incrimina
lomicidio colposo.
Lassunto esplicitato da una recente pronuncia di legittimit, che asserisce che gli operatori di una struttura
sanitaria, medici e paramedici, sono tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dellobbligo di
solidariet costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 Cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare
contro qualsivoglia pericolo che ne minacci lintegrit, e la cui colposa trasgressione prelude ad una sentenza di
condanna.
E che di colpa si tratti nessun dubbio dato esprimere, ed illuminanti appaiono le parole di Bricola al
riguardo, il quale asserisce che lipotesi dolosa, unipotesi criminologicamente non verificabile sul nostro terreno,
perch quando noi parliamo di responsabilit [del sanitario], se responsabilit c, dobbiamo parlare di una
responsabilit colposa; perch la responsabilit dolosa fuori del mondo, non nella realt crimininologica di queste
situazioni.[29]
Ne deriva un quadro complesso, ove il contemperamento di interessi risulta variegato e dallequilibrio
incerto, in cui alla riaffermazione, per costante giurisprudenza, dellimperativit del principio dellaffidamento
nellambito di interventi che vieppi si connotano per la specificit delle competenze specialistiche, e per la molteplicit
delle discipline coinvolte, e, inutile negarlo, per le difficolt tecniche inevitabilmente connesse alla reattivit biologica
individuale, la cui predittivit e modulabilit sono sovente al di fuori del campo di azione del sanitario[30]si affiancano
e si sovrappongono i limiti qui sinteticamente tracciati.
La problematicit delle tematiche che affiorano urta con quellimmagine fornita dai mass media di una
medicina forte; per dirla con Federslip, oggi domina unimmagina della medicina fortemente artefatta e distorta,
limmagine trionfalistica di una scienza tecnologica, luccicante di apparecchiature sempre pi complesse e costose, che
manipola lorganismo trapiantandolo e clonandolo. Ora, chiaro che qui non si vogliono negare queste realt, ma si
vuole sostenere la tesi che questa immagine non rappresenta tutta la medicina e forse non ne mostra neppure la parte
pi importante. Qui si vuole invece proporre unimmagine pi modesta e pi problematica ma pi autentica della
medicina, una immagine che ne metta in luce non soltanto i trionfi, ma anche i limiti, specie quelli concettuali che sono
i pi difficili da vedere[31].
Limiti che non possono tradursi in una responsabilit oggettiva se non per fatto altrui del sanitario inserito
in un quipe operatoria; altrimenti si addossano su di un singolo medico situazioni di rischio talmente penetranti da
indurre ad una medicina difensiva che rifugga il pericolo di unascrizione di responsabilit adagiandosi su contenuti gi
acquisiti e dunque incapace di promuovere quella salute dei malati che condannando i medici si vorrebbe,
inspiegabilmente, perseguire.

[1] BENCI L., Lassistente che non condivide le scelte del primario deve esprimere il proprio dissenso per non incorrere in responsabilit, in Riv.
Dir. Prof. San., 3, 34, 2000.
[2]FINESCHI V., FRATI P., POMARA C., I principi dellautonomia vincolata, dellautonomia limitata e dellaffidamento nella definizione della
responsabilit medica, in Rivista italiana di medicina legale, 274, 2001.
[3] cfr., amplius, PALIERO, La causalit nellomissione: formule concettuali e paradigmi prasseologici, Rivista italiana di medicina legale, 1992,
831.
[4] GAROFOLI R., Manuale di diritto penale. Parte generale, Giuffr, 565, 2006.
[5] Cass, S.U., sent n. 30328/2002, in Rivista italiana di medicina legale, 2002, 3643 e ss
[6] Cass., 7 gennaio 1983, Il Foro italiano, 1986, II, 351 ove addirittura risultano bastevoli poche possibilit di successo dellazione impeditivi
dellevento.
[7] Tale parametro nondimeno fatto proprio dalla recente sentenza di legittimit n. 10430/2004.
[8] STELLA F., Etica e razionalit del processo penale nella recente sentenza sulla causalit delle Sezioni Unite della Suprema Corte di
Cassazione, Rivista italiana di diritto e procedura penale, 2002, 773-774.
[9] cfr. REALE- ANTISERI, Il pensiero occidentale dalle origini ad oggi, 1983, II, 422 e ss.

[10] RUSSEL, Sul concetto di causalit, 1913, trad. it. in misticismo e logica, Longanesi, 1980, 170 e ss, riportato da DI SALVO E., Nesso di
causalit e responsabilit dello psichiatra per il suicidio del paziente, Diritto e formazione n. 8/9 del 2005, 1141 e ss
[11] cfr., amplius, FIANDACA L., Profili penalistici di responsabilit in psichiatria, tesi di laurea specialistica in diritto penale, pubblicata su questa
rivista.
[12] CARRARA F., Opuscoli di diritto penale, VI edizione, III, Fi renze, 1910, riportata da DALESSANDRO F., La certezza del nesso causale: la
lezione antica di Carrara e la lezione moderna della Corte di Cassazione sull oltre ogni ragionevole dubbio, Rivista italiana di diritto e procedura
penale, 2002
[13] ARENDT H., The origin of Totalitarism, N.Y., 1966, riportato da STELLA F., Etica e razionalit del processo penale nella recente sentenza
sulla causalit delle S.U. della Suprema Corte di Cassazione, Rivista italiana di diritto e procedura penale, 2002, 772
[14] BLAIOTTA R., nota a sentenza di Cass., Sez. IV, n. 2440/1999, in Cassazione penale 2000, 583 e ss.
[15] Cass., sez. IV, sent. n. 24036/2004.
[16] GAROFOLI R., Manuale di diritto penale. Parte generale, 567, cit.
[17] Cass., Sez. IV, sent. n. 18568/2005, in CED Cassazione, RV231538.
[18] ibidem.
[19] Cass., Sez. IV, sent. n. 3468/2000.
[20] Cass., Sez. IV, sent. n. 47145/2005.
[21] cfr. BRAVI S., Responsabilit penale e attivit medica in quipe, in Rivista penale n. 7-8/2005, 795.
[22] Cass., Sez. IV, sent. n. 12275/2005, in CED Cassazione 2005, RV231321.
[23] Cass., Sez. IV, sent. n. 531171999.
[24] cfr. GAROFOLI R., cit.
[25] Cass., Sez. IV, sent. n. 2453/1999.
[26] Cass., Sez. IV, sent. n. 2325/1999, in Il Nuovo Diritto, 605 e ss., 2000.
[27] Tribunale di Torino, sent. del 2 ottobre 2006, in Diritto &Giustizia, n. 44/2006.
[28] Cass., Sez. IV, sent. n. 2325/1999, cit.
[29] BRICOLA F., La responsabilit penale delloperatore di salute mentale: profili penalistici generali, Tutela della salute mentale e responsabilit
penale degli operatori, cit, 1989, 143. Giova nondimeno sottolineare il dispositivo eccentrico emesso dal tribunale di Torino nella decisione prima
richiamata, in cui limputato stato condannato per lesioni dolose.
[30] ALTAMURA B.M., La responsabilit professionale del medico, cit.
[31] FEDERSLIP G., VETTOR R., I limiti della medicina: probabilit, errori e linee-guida, Atti del Convegno di Studio Il rischio in medicina oggi
e la responsabilit professionale, Roma 26 giugno 1999, Giuffr Milano, 2000.

3 commento
La Cassazione penale, con la sentenza del 12 luglio 2006, n. 33619, depositata il 6 ottobre 2006, si
pronunciata in materia di colpa professionale di equipe medica ed tornata sui criteri di
imputazione soggettiva della responsabilit e sul concetto di errore evidente ad un
professionista medio.
Questa la massima: ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e
perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare
le attivit degli altri componenti dell'"quipe" in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti
in essere da altri, purch siano evidenti per un professionista medio, giacch le varie operazioni
effettuate convergono verso un unico risultato finale".
Si tratta della dibattuta questione circa il dovere di vicendevole controllo cui sono tenuti i medici
che svolgono attivit di gruppo, al fine di porre riparo ad eventuali errori evidenti e rilevabili con
il supporto delle conoscenze comuni del cosiddetto professionista medio.
Nel caso di specie, peraltro, la Cassazione si limitata a confermare la decisione emessa dalla Corte
dAppello di Catanzaro, che a sua volta aveva sostanzialmente confermato la decisione di primo
grado del Tribunale di Cosenza di condanna di due medici (anestesisti) per la morte di una
partoriente.
La Corte distrettuale aveva fatto rilevare che si era trattato di "errori piuttosto banali e comunque
relativi proprio alla attivit di anestesista", commessi durante un banalissimo intervento di
taglio cesareo, eseguito su persona del tutto sana e priva di controindicazioni allanestesia,
deceduta soltanto a causa di una errata manovra di intubazione.

In particolare, nella fase di merito stato accertato che la morte della partoriente, nel corso
dellintervento di parto cesareo, era stata causata da una errata manovra di intubazione a seguito
di anestesia generale.
Lanossia prolungata che aveva causato la morte era stata determinata dal fatto che la cannula per
ben due volte era stata introdotta nellesofago invece che in trachea.
Al manifestarsi dei primi sintomi di sofferenza da ipossigenazione i due sanitari erano stati indotti
ad una nuova introduzione del tubo nella trachea; ma nonostante il secondo tentativo la situazione
era degenerata in arresto cardiaco, che aveva portato al decesso della paziente.
La responsabilit dellanestesista (I. U) intervenuto in seconda esigenza (stando alla sua tesi
difensiva avrebbe svolto un ruolo del tutto marginale nella vicenda), stata basata sullimperita
auscultazione polmonare nella prima intubazione eseguita dal suo collega e sullerrata
intubazione effettuata una seconda volta personalmente:questi non si avveduto della prima
manovra di intubazione eseguita dal B.R. ed ha provveduto ad effettuare la seconda, erronea;
sicch ha partecipato attivamente alle due fasi dellanestesia, entrambe errate.
In realt la Cassazione, con la recente decisione, ha confermato un orientamento gi pi volte
espresso dalla stessa sezione (cfr. Cass.Sez.IV, 24 gennaio 2005 n. 18548; Cass.Sez.IV, 6 aprile
2005 n 22579; Cass.Sez.IV, 2 marzo 2004 n. 24036; Cass.Sez.IV, 1 ottobre 1999).
La massima che meglio sintetizza gli orientamenti giurisprudenziali sullargomento, a giudizio dello
scrivente, quella maggiormente citata (dalla pi recente giurisprudenza) tratta dalla sentenza n.
24036/2004 sopra indicata.
Vale la pena riportarla per maggior chiarezza e per un quadro pi completo della situazione: In
tema di colpa professionale, nel caso di "equipes" chirurgiche e, pi in generale, in quello in cui
ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attivit medico-chirurgica, sia
pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e
prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno
derivanti dalla convergenza di tutte le attivit verso il fine comune ed unico. Ne consegue che
ogni sanitario non pu esimersi dal conoscere e valutare l'attivit precedente o contestuale svolta
da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del
caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui
che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni
conoscenze scientifiche del professionista medio. (Cass. pen. Sez. IV, 02-03-2004, n. 24036)
Situazione diversa si prospetta quando gli errori siano particolari e settoriali, afferenti a
discipline specifiche e specialistiche e soprattutto quando non siano evidenti, quindi, rilevabili ed
emendabili con il sussidio di conoscenze scientifiche del professionista medio.
In tal caso, per farne soltanto cenno, pu valere il cosiddetto principio dellaffidamento in base
al quale ogni specialista non pu considerarsi vincolato a improntare la propria condotta in
funzione del rischio di comportamenti colposi altrui, in quanto pu fare affidamento sul fatto che gli
altri specializzati agiscano diligentemente e nellosservanza delle regole di propria competenza.
La Cassazione per definire il suddetto principio ha usato espressioni del seguente tenore:
- principio secondo il quale ciascuno pu contare sull'adempimento, da parte degli altri, dei
doveri su di essi incombenti (Cass. pen. Sez. IV, 26-01-2005, n. 18568);

- principio secondo il quale ogni consociato pu confidare che ciascuno si comporti adottando le
regole precauzionali normalmente riferibili al modello di agente proprio dell'attivit che di volta in
volta in esame, ed ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti dalla propria condotta
(Cass. pen. Sez. IV, 26 maggio 1999, n. 8006).
A proposito del significato che si pu dare alla locuzione principio dellaffidamento, la stessa
decisione 8006/1999 ha spiegato che significa semplicemente che di regola non si ha l'obbligo di
impedire che realizzino comportamenti pericolosi terze persone altrettanto capaci di scelte
responsabili.
Tuttavia, stato chiarito che il suddetto principio non pu essere invocato quando colui che si
"affida" sia in colpa, per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso
determinate condotte e, ci nonostante, confidi che altri, che eventualmente gli succede nella stessa
posizione di garanzia, elimini quella violazione o ponga rimedio a quella omissione (Cass. pen.
Sez. IV, 26 maggio 1999, n. 8006 - Cass. pen. Sez. IV, 26-01-2005, n. 18568).
In tal caso, stato precisato, ne deriva che ove, anche per l'omissione del successore, si produca
l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e potuto impedire, l'evento stesso avr due
antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto,
sufficiente da solo a produrre l'evento.
Le osservazioni che precedono, sul concetto di errore evidente e sul principio dellaffidamento,
aiutano a cogliere alcune specificit della vicenda giudiziaria conclusasi con la decisione in
commento.
Nella concreta fattispecie, quanto ai destinatari dellesercizio dellazione penale, sembrerebbe non
essere stato coinvolto nel giudizio il chirurgo che, ricevuto il beneplacito allinizio dellintervento
rapidamente aveva provveduto pochissimi minuti dopo la prima intubazione allapertura della
fascia addominale ed alla rapida estrazione del feto (salvandolo!).
Evidentemente, non gli stata attribuita alcuna responsabilit in quanto lerrore (anche se definito
banale!) consistito nella non corretta intubazione (introduzione della cannula nellesofago, anzich
nella trachea), seguito da prolungata anossia conseguente a mancata intubazione, deve essere
stato considerato errore evidente per un anestesista medio, quindi settoriale dellattivit
anestesiologica , ma estraneo alle possibilit di intervento del chirurgo.
La prima conclusione che si pu trarre (generalizzando) che in materia di colpa professionale
dequipe medica per errore evidente di alcuni componenti (es. degli anestesisti), per altri (es. i
chirurghi) pu non esserci alcuna imputazione di responsabilit e possono rimanere persino estranei
alla vicenda giudiziaria.
Quindi, in ogni vicenda (gravi lesioni o di omicidio colposo), dovendosi esercitare lazione penale,
diventa di non secondaria importanza lo stabilire preliminarmente se lerrore evidente sia, per
cos dire, un errore comune, in grado di coinvolgere nelladdebito di responsabilit lintera
equipe, oppure sia particolare o settoriale.
Tanto per fare un esempio, se si pu pensare che un chirurgo possa porre rimedio ad un banale
errore dellanestesista, pi difficile risulta pensare che un anestesista possa rimediare ad un errore
pur evidente del chirurgo (sostituendosi).

Esemplificativa, a tal proposito, una decisione della Procura della Repubblica di Verbania: In un
intervento di tracheotomia gli anestesisti possono, una volta segnalato al chirurgo l'errore nel
quale incorso, attendere che questi vi ponga rimedio, non avendo motivo per ritenere che fosse
incapace di effettuare un'operazione manuale, che sapevano che aveva compiuto molte altre volte.
Imprudenti sarebbero invece stati se si fossero subito sostituiti al chirurgo, esautorandolo
dall'operazione, per tentare una manovra alternativa pi lunga e difficile di quella che il collega
doveva a quel punto eseguire.
Proprio in considerazione di questo, aggiunge la Procura, si deve escludere che tale manovra
fosse connotata da doverosit per cessazione del principio dell'affidamento nell'equipe
chirurgica sulla corretta esecuzione dei propri compiti da parte di uno dei suoi membri.
Cos conclude: non solo gli anestesisti non avevano, per posizione gerarchica, un obbligo di
prevenire e correggere l'errore del chirurgo, n, in relazione alle concrete circostanze del reato, il
comportamento inefficiente di quest'ultimo era in qualche modo da loro prevenibile ed evitabile;
ma soprattutto non si manifestava in modo cos clamoroso da autorizzarli a sostituirsi
completamente a lui. (Proc. Rep. Verbania Trib., 11-03-1998 fonte Indice Pen., 1999, 1187 nota
di MANTOVANI)
Si pu trarre la conseguenza che la cooperazione colposa di pi persone prevista dallarticolo 113
del Codice penale, nel qual caso ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto
stesso pu ben essere ipotizzata e configurarsi per una parte dellequipe: quella anestesiologica o
chirurgica, rimanendone estranea laltra parte.
La precisazione, che pu sembrare superflua, ha lo scopo di attenuare limpressione, di un
coinvolgimento generale, sempre e comunque, dellintera equipe, data soprattutto dalle massime
giurisprudenziali.
Tale sensazione determinata da espressioni giurisprudenziali come quelle che seguono, contenute
anche dalla decisione in commento: ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle
regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte; deve anche
conoscere e valutare le attivit degli altri componenti dell'"equipe; deve porre rimedio ad
eventuali errori posti in essere da altri.
Unaltra considerazione che si pu fare, si ricollega al fatto che nella precedente giurisprudenza
allerrore evidente stato (quasi) sempre possibile abbinare anche un comportamento negligente
o imprudente dei responsabili.
Nella vicenda da ultimo decisa la responsabilit per errore evidente, in mancanza di qualsiasi
riferimento alla negligenza o allimprudenza, sembra fondarsi sulla sola imperizia e quindi
sullincapacit degli anestesisti.

Nell'attivit medico-chirurgica, ravvisabile la responsabilit di equipe quando ricorra lipotesi di


una cooperazione multidisciplinare, anche se svolta non contestualmente

Cassazione Penale, Sez. IV, Sentenza 17 novembre 2009, n. 43958


Fatto.
A carico di un medico del reparto di pronto soccorso veniva formulata limputazione di avere
dimesso un paziente ( ricoverato a seguito di caduta da una pianta), prima di completare gli
accertamenti strumentali diretti ad escludere fratture del tratto cervicale del paziente, con lesione
del midollo spinale e che tale ritardo nella diagnosi aveva provocato a sua volta un ritardo
nellintervento chirurgico con la conseguente alterazione della meccanica respiratoria e crisi di
insufficienza respiratoria correlata ad un interessamento dei muscoli respiratori che insieme al grave
quadro di bronco pneumopatia cronica ostruttiva e di corona sclerosi da cui il soggetto era affetto,
aveva provocato la morte del medesimo.
Profili di colpa individuati dal Giudice di primo grado e confermati in Appello:
- mancata adozione di presidi atti alla stabilizzazione della colonna vertebrale del paziente;
- esclusione profili di colpa in ordine alla omessa richiesta al radiologo di ulteriori ed approfonditi
accertamenti e lomesso trasferimento del paziente ad altro nosocomio al fine di effettuare le
indagini cliniche non eseguite dal radiologo dellospedale per le particolari condizioni soggettive
del paziente che avevano impedito di eseguire talune proiezioni.
Osservano i Giudici di merito proprio limpossibilit degli accertamenti in distretti rilevanti
della colonna dorsale e cervicale, oltre alla alta possibilit di frattura, avrebbero dovuto indurre il
sanitario, a prescindere dalla temporanea dimissione o meno del XXX, di adottare, in ogni caso,
tutte quelle precauzioni ( il collare rigido e le prescrizioni inerenti il decubito) atte ad impedire che
potessero avere inizio fenomeni di scivolamento dei metanieri, con conseguente compromissione
midollare.
La difesa del ricorrente
Secondo la linea difensiva del ricorrente, questo ultimo nella sua qualit di medico del pronto
soccorso, una volta disposti gli accertamenti radiografici nei confronti del paziente ed acquisito il
referto stilato dal primario del reparto di radiologia - che aveva escluso lesioni traumatiche - aveva
correttamente adempiuto allespletato delle mansioni di rispettiva competenza e non aveva
provveduto alladozione dei presidi atti alla stabilizzazione della colonna vertebrale del paziente,
facendo affidamento sulla professionalit del medico radiologo.
La Cassazione penale boccia la tesi difensiva del ricorrente.
Infatti, osservano i giudici di legittimit, nella attivit medico chirurgica caratterizzata dalla
cooperazione multidisciplinare - anche se svolta non contestualmente come nella fattispecie in
esame - sotto il profilo della colpa professionale, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni

di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, tenuto ad osservare gli obblighi
ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attivit verso il fine comune ed unico .
In base al principio appena affermato, ogni sanitario tenuto a conoscere ed a valutare lattivit
precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialistica in altra disciplina, e dal
controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non
settoriali, rilevabili ed emendabili con lausilio delle comuni conoscenze scientifiche del
professionista medio ( Sezione IV, 22 maggio 2009, Riva ed altro).
Se non viene rispettato lobbligo cautelare appena riportato si pu configurare una responsabilit
concorsuale dei professionisti sanitari in questione.
Attivit dequipe e principio di affidamento.
I giudici di legittimit, nella sentenza in esame, ribadiscono che ogni sanitario deve poter confidare
che ciascun professionista dequipe si comporti adottando le regole precauzionali relative al
modello di agente proprio dellattivit sanitaria concretamente posta in essere.
In particolare, deve osservarsi come, il soggetto titolare di una posizione di garanzia tenuto
giuridicamente ad impedire la verificazione di un evento dannoso, pu considerarsi esente da ogni
responsabilit solo qualora tale evento possa esser collegato alla condotta esclusiva di altri (con)titolare di una posizione di garanzia in ordine alla correttezza del cui operato il primo abbia
fatto, appunto, legittimo affidamento.
Il principio di affidamento non invocabile sempre e comunque.
Si pensi al caso in cui laltrui condotta poggi sullinosservanza di una regola precauzionale proprio
da parte di chi richiama tale principio. In simile situazione osserva la Cassazione, quando il
garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale
nella determinazione dellevento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste
la responsabilit anche del primo in base al principio dellequivalenza delle cause , salvo sia
possibile affermare lefficacia esclusiva della causa sopravvenuta avente le note caratteristiche di
eccezionalit e imprevedibilit di cui allart.41, comma 2, del Codice penale. In questo ultimo caso,
infatti, la condotta sopravvenuta farebbe venir meno la situazione di pericolo originariamente
provocata o comunque la modificherebbe a tal punto da escludere qualsiasi collegamento al
precedente garante della scelta posta in essere.
Nel caso in esame sussiste solo uno dei profili di colpa individuati dal giudice di primo grado e cio
quello inerente la mancata adozione di presidi atti alla stabilizzazione della colonna vertebrale del
paziente in quanto, osservano i giudici di Cassazione, proprio limpossibilit di detti accertamenti
in distretti rilevanti della colonna dorsale e cervicale, oltre alla alta possibilit di frattura,
avrebbero dovuto indurre il sanitario, a prescindere dalla temporanea dimissione o meno del XXX,
di adottare in ogni caso tutte quelle precauzioni ( il collare rigido e le prescrizioni inerenti il
decubito) atte ad impedire che in ogni caso potessero avere inizio fenomeni di scivolamento dei
metameri, con conseguente compromissione midollare .
Dovere del medico di Pronto soccorso.
Come emerge anche dalla perizia di causa, quando una persona protagonista di una caduta,
specie se da una pianta come nel caso in esame, laccadimento pi frequente dopo un trauma
quello di una compressione progressiva nel senso che il soggetto perde progressivamente forza e

funzione motoria, perch i metameri vertebrali a seguito della frattura scivolano


progressivamente oppure perch il trauma provoca il progressivo edema del tessuto nervoso. A
fronte di tale quadro clinico, dovere di un medico di Pronto soccorso quello di adottare tutte le
cautele sopra elencate proprio in considerazione dellalta probabilit di frattura evidenziata anche
dalla sintomatologia dolorosa manifestata dal paziente con riferimento alla regione cervicale e
dorsale- e dalla assoluta parzialit degli accertamenti svolti dal radiologo.
Nella fattispecie de qua ed a fronte di quanto appena sopra detto, non possibile invocare il
principio di affidamento in quanto il medico del Pronto soccorso non si trovato ad operare sul
presupposto che altri colleghi avessero adempiuto ai propri compiti ma proprio sulla base della
situazione fattuale opposta: ergo, la consapevolezza che laltro sanitario ( il radiologo) non aveva
potuto materialmente procedere allaccertamento richiestogli. Tale situazione avrebbe dovuto
imporre allimputato ladempimento dei doveri cautelari bene individuati dal giudice di merito.

RESPONSABILITA MEDICA IN EQUIPE:


BREVE DISAMINA DEGLI ORIENTAMENTI GIURISPRUDENZIALI
di Alessandro Buzzoni

Si definisce attivit medico-chirurgica in equipe, quella contraddistinta dalla partecipazione e


collaborazione tra loro di pi medici e sanitari, che interagiscono per il raggiungimento di un
obiettivo comune.
Detta forma di attivit stata foriera nel tempo di importanti problematiche di natura
giurisprudenziale, riguardanti lesatta identificazione del dovere di diligenza ascrivibile ad ogni
membro dellequipe medica.
Si tratta infatti di casi in cui una pluralit di sanitari realizzano un comportamento rischioso per la
vita e lintegrit psico-fisica del paziente e, pertanto, si fanno destinatari di un preciso ordine di
regole di natura cautelare, aventi differente contenuto e dirette ad impedire potenziali eventi lesivi.
Si cos posto il dilemma se ogni membro dellequipe medica, oltre a doversi attenere al rispetto
delle leges artis tipiche della propria sfera di preparazione e specializzazione, debba anche ritenersi
tenuto allosservanza di un pi ampio obbligo cautelare, afferente il dovere di verifica e
sorveglianza delloperato altrui e, di conseguenza, se debba ritenersi eventualmente responsabile
qualora la condotta colposa posta in essere da altro componente lequipe medica abbia cagionato o
concorso a causare eventuali episodi lesivi.
La dottrina prevalente, ha stabilito nel tempo che qualora la condotta posta in essere dal singolo
sanitario si sovrapponga a quella di altri soggetti, il precetto concreto di diligenza a cui attenersi nel
caso concreto dovr fare riferimento al c.d. principio dellaffidamento, in base al quale ogni
soggetto non dovr ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in funzione del rischio
di condotte colpose altrui, atteso che potr sempre fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri

soggetti agiscano nellosservanza delle regole di diligenza proprie (sul punto si veda per tutti:
M.MANTOVANI, il principio di affidamento nella teoria del reato colposo, Milano, 1997).
Il principio sopra delineato impone pertanto dei limiti a quel dovere di diligenza che incombe su
ciascun sanitario che partecipa allattivit medica in equipe, che si specifica nellesonero di costui
dal rispetto delle misure dirette a contrastare laltrui condotta colposa, andando cos ad allineare il
principio della personalit della responsabilit penale con il fenomeno peculiare in campo medico
della crescente qualificazione e frazionamento del lavoro.
Il principio dellaffidamento permette dunque ad ogni sanitario di potersi indirizzare, in maniera
esclusiva e con impegno costante, allespletamento della proprie mansioni di competenza
liberamente e senza essere pressato dalla preoccupazione di dover continuamente verificare
loperato altrui.
Nel campo dellattivit medica dequipe tuttavia, il principio dellaffidamento trova alcuni precisi
limiti.
Detti limiti sono stati individuati, da un lato, nella posizione apicale e gerarchicamente
sovraordinata di un sanitario - il c.d. capo equipe - rispetto agli altri, che fa nascere nei suoi
confronti un dovere di sorveglianza sulloperato dei suoi collaboratori e, dallaltro, nella sussistenza
di un positivo stato di fatto, capace di invalidare laspettativa di una condotta altrui corrispondente
ai doveri di diligenza, prudenza e perizia, come nei casi in cui, a cagione dellaltrui comportamento
colposo, sia gi in atto una situazione pericolosa per un paziente, oppure vi sia ragionevole motivo
di ritenere che essa possa realizzarsi, in ragione delle reali contingenze di fatto che siano
riconoscibili o possano essere percepite dallagente (come ad esempio le condizioni di salute non
buone di un collega, la sua et giovane, la sua inesperienza o la distrazione).
In tali casi le limitazioni al dovere di diligenza connesse al principio dellaffidamento divengono
non pi vigenti: a carico di ogni medico che avr la cura del paziente si avr non solo lobbligo di
espletare le proprie mansioni specifiche con diligenza e perizia, ma anche quello di impedire e
vanificare laltrui condotta contraria alle leges artis proprie, conseguendo a ci che nei casi di
inefficace o inesatto adempimento di tali doveri cautelari, si potr configurare a suo carico una
eventuale responsabilit penale per le evenienze lesive sopravvenute.

La divisione del lavoro tra medici specialisti in diverse discipline


di Alessandro Buzzoni
Nel campo del lavoro medico in equipe, sono stati anzitutto analizzati dalla giurisprudenza i
rapporti tra medici aventi analoga posizione gerarchica, ma differente qualifica professionale, che
svolgono la loro attivit in favore dello stesso paziente.
In tali casi si stabilito che la divisione del lavoro tra i componenti lequipe deve definirsi di tipo
orizzontale, ove tutti i sanitari, ciascuno con la propria differente specializzazione, si trovano in
rapporto di uguaglianza e svolgono le proprie mansioni in maniera indipendente, nel rispetto delle
leges artis dello specifico settore di specializzazione, seppur collaboranti tra loro verso un identico
ed unico obiettivo: la cura e la tutela del paziente comune.

I giudici di legittimit hanno ritenuto che in casi del genere ciascun sanitario sar tenuto al rispetto
degli obblighi che a lui discendono dalla connessione di tutte le attivit realizzate in funzione
dellobiettivo comune.
Ogni medico pertanto, non potr evitare di stimare lattivit svolta dai suoi colleghi di equipe, sia
pure essendo afferente ad altre discipline specifiche, di appurarne la conformit alle regole e,
eventualmente, di porre riparo ad eventuali errori evidenti e rilevabili con il supporto delle
conoscenze comuni del professionista medio (cfr. Cass.Sez.IV, 24 gennaio 2005; Cass.Sez.IV, 6
aprile 2005 n 22579; Cass.Sez.IV, 2 marzo 2004; Cass.Sez.IV, 1 ottobre 1999).
Secondo la S.C. pertanto, incombe sui medici che svolgono attivit di gruppo un dovere generico di
reciproco controllo, a prescindere dal ruolo rivestito allinterno dellequipe.
Tale generico obbligo risulta peraltro attenuato dal riferimento agli errori evidenti e non settoriali,
rilevabili ed emendabili con lausilio delle conoscenze scientifiche del professionista medio.
La responsabilit di ciascuno per il mancato o linesatto controllo tuttavia, potr esistere soltanto
quando il comportamento colposo del compartecipe sia dovuto alla mancata osservanza delle leges
artis generiche, e non specialistiche, pertinenti cio alle conoscenze professionali di ciascun medico
in quanto tale e rese evidenziabili dalle concrete circostanze del caso.
Tale riferimento ha fatto propendere la giurisprudenza per la configurazione del principio
dellaffidamento c.d.relativo o temperato, facendo cos coincidere le necessit primaria di
salvaguardia della vita e dellintegrit psico-fisica del paziente con quella della personalit della
responsabilit penale.
Con sentenza n.231535 del 24 gennaio 2005, la Corte di Cassazione ha sancito la responsabilit in
concorso di un ginecologo, per la morte di un neonato verificatasi nelle immediatezze del parto per
una crisi respiratoria.
Al ginecologo, che aveva seguito la donna anche prima del parto, stata addebitata colpa per non
essere intervenuto in una situazione di routine per un medico specialista in ginecologia, non
essendosi accorto sollecitamente della sofferenza fetale e non avendo fatto ricorso al parto operativo
per via laparotomica.
Anche altro medico dellequipe operatoria che, pur non avendo la specializzazione in ginecologia,
era intervenuto ad assistere il collega nel parto, stato ritenuto parimenti responsabile dalla Corte.
A tale secondo medico stata ascritta responsabilit per non avere diagnosticato la situazione di
asfissia del feto, nonostante la presenza di sintomi evidenti e quindi in una situazione n difficile
n complessa, che non richiedeva, per essere adeguatamente affrontata, particolari cognizioni
specialistiche.
Con lespressione attivit medico-chirurgica in equipe, la Cassazione dunque fa riferimento non
soltanto alle ipotesi di intervento congiunto di pi medici in favore di un solo paziente, ma anche a
quelle in cui leventuale intervento terapeutico avvenga in tempi diversi, da parte di pi medici,
ognuno dei quali con specifici compiti.

Rapporti tra medico chirurgo e anestesista

Nelle situazioni di esecuzione di attivit medica multidisciplinare, il frazionamento del lavoro nei
rapporti tra medico e anestesista viene definito in senso orizzontale.
In una vasta gamma di statuizioni, la S.C. ha inteso conferire piena operativit al principio
dellaffidamento nei rapporti intercorrenti tra medici e anestesisti, ritenendo che sia luna che laltra
figura debbano vedersi assoggettati alla sola disciplina tipica e specifica della propria leges artis,
ben potendo ognuno fare assegnamento nella correttezza di condotta dellaltro, a meno che, a causa
del collegamento funzionale e ambientale tra medico e anestesista, specie quando entrambi operano
in un medesimo ambito spazio-temporale, uno dei due partecipanti allattivit di equipe accerti
evenienze di fatto che possano rendere presumibile il discostamento dellaltro dagli standards di
diligenza e perizia.
In un caso particolare la Cassazione ha stabilito che, nel corso di un operazione chirurgica di parto
cesareo svolto da un equipe medica, composta dal medico primario ginecologo, dal suo aiuto, dagli
assistenti e dallanestesista, incombe su questultimo il dovere di riscontro della situazione di
insensibilit del paziente, nonch delle sue reazioni e della sicurezza sul piano cardio-circolatorio,
ma non anche quello di palesare altre competenze in ordine allesecuzione dellintervento
medesimo, n tantomeno di verificarne il corretto adempimento.
Sulla base di tale presupposto i giudici di legittimit, utilizzando il criterio della suddivisione dei
ruoli e delle specifiche funzioni tra medici e anestesisti, hanno ritenuto che non sussisteva la
responsabilit dellanestesista per il conseguente evento lesivo derivato alla paziente in seguito
allintervento chirurgico eseguito nella specie, era stata dimenticata una garza nelladdome della
paziente in quanto unicamente addebitabile alla condotta negligente del medico chirurgo, non
esistendo alcun dovere vicendevole di ispezione e verifica (cfr.Cass.Sez.IV, 26 maggio 2004).
Tuttavia, in altri casi di operazione chirurgica foriera di eventi lesivi dovuti a dimenticanze di corpi
estranei nelladdome del paziente, la giurisprudenza ha invece riconosciuto la responsabilit di tutti
i medici facenti parte dellequipe medica, avendo tutti partecipato allintervento, seppur con
funzioni diverse, in quanto nella specie la mansione di ferrista cio colui che risulta essere
deputato alla verifica e numerazione dei ferri operatori impiegati, prima di chiudere la ferita era
stata affidata ad un componente dellequipe.
Secondo il ragionamento adottato dalla Corte, tutti i medici intervenuti in gruppo in sede di
operazione chirurgica, dovevano ritenersi parimenti responsabili del controllo dei ferri operatori
impiegati, in quanto tutti egualmente responsabili per il buon esito dellintervento chirurgico.
La Corte di Cassazione pertanto, ha stabilito il principio che tutti i membri dellequipe medica, per
ci solo, debbano ritenersi responsabili dellevento lesivo prodotto dalloperazione chirurgica
errata, seppur nella specie determinato dal mancato rispetto dei doveri di diligenza, perizia e
prudenza nello svolgimento di specifiche funzioni consegnate ad uno solo di essi (cfr. Cass.Sez.IV,
26 gennaio 2005).
Concludendo dunque, la Corte ha sostanzialmente considerato, rifiutando cos lapplicabilit del
principio dellaffidamento invocato dai medici coinvolti nel caso, che nelle situazioni in cui i
sanitari si avvalgono di personale paramedico al quale vengono poi assegnati specifici incarichi
funzionali nel corso dellatto operatorio, non viene meno quel dovere generico di vigilanza e
controllo sulloperato reciproco, nonch del medesimo ferrista, che incombe su essi.

Rapporti tra sanitari di tipo gerarchico


La visione della giurisprudenza in relazione ai casi in cui tra pi medici e sanitari, tutti concorrenti
al trattamento terapeutico di gruppo, intercorrano rapporti di tipo gerarchico, appare pi complicata.
In tali situazioni, la dottrina pi recente ha sostenuto che nei confronti di coloro che si trovano in
posizione di vertice, avendo la direzione e il potere di coordinamento dellattivit medica dei propri
assistenti, esiste un vero e proprio obbligo di controllo delloperato altrui (cfr.F.MANTOVANI,
Diritto penale, cit., 353; FIANDACA-MUSCO, Diritto penale, cit., 499; MAZZACUVA, Problemi
attuali in materia di responsabilit penale del sanitario, cit., 412; BELFIORE, Profili penali
dellattivit medico-chirurgica in equipe, cit., 297).
Il capo dellequipe pertanto, oltre a dovere attuare con cura, diligenza e perizia le funzioni
specifiche a lui spettanti, deve altres coordinare lattivit dei propri collaboratori e verificare la
correttezza nellesecuzione dei compiti loro affidati.
A differenza di questi ultimi infatti, egli non potr trincerarsi dietro il principio dellaffidamento
proprio perch sussiste sempre in capo ad esso un dovere di vigilanza delloperato altrui,
conseguendo a fronte del mancato rispetto di tale dovere una fonte di responsabilit a suo carico per
levento lesivo eventualmente determinato dalla condotta di alcuno dei partecipanti al lavoro di
gruppo, per omesso o insufficiente controllo del suo operato.
Peraltro, atteso che le funzioni del capo equipe si ripartiscono in attivit prettamente operative e
attivit di verifica e controllo del lavoro altrui, apparso alla giurisprudenza necessario
circoscrivere con esattezza tale ambito di controllo, affinch il medesimo capo equipe possa
comunque svolgere con precisione e scrupolosit i propri compiti, facendo anche affidamento sulla
correttezza delloperato altrui.
Il dovere di controllo pertanto, non dovr essere inteso in senso continuo e costante, ma determinato
in maniera tale da non annullare la divisione delle mansioni tra i vari sanitari.
Il principio dellaffidamento, pertanto, nei confronti del sanitario che occupa posizioni di vertice,
dovr ritenersi parzialmente attenuato - ma non completamento eluso - dovendosi altrimenti
considerare detto medico comunque e sempre responsabile per ogni evento lesivo conseguente ad
interventi medico-chirurgici nei quali abbia preso parte dirigendo le varie attivit.
La giurisprudenza della S.C. tuttavia, ha anche manifestato orientamenti di segno contrario
ritenendo comunque sempre responsabile il capo equipe per gli esiti infausti dei trattamenti
chirurgici effettuati dalla sua equipe.
In un procedimento relativo ad un reato di omicidio colposo di un neonato, la Corte infatti ha
riconosciuto la responsabilit del primario del reparto ostetrico-ginecologico che, unitamente
allassistente che aveva le cure della donna in stato di gravidanza, aveva deciso di procedere
comunque nel travaglio senza ricorrere al parto cesareo, nonostante fossero state evidenziate alcune
anomalie nella paziente.
Il primario inoltre, aveva abbandonato la sala prima del parto ed aveva lasciato la donna nelle mani
dellassistente che, per assecondare lespulsione del feto, aveva impiegato una ventosa anzich il
forcipe, che avrebbe invece alleviato le sofferenze della gestante e accelerato il parto.

Del conseguente evento lesivo era stato dunque chiamato a risponderne anche il primario, avendo
questi fatto affidamento sulla correttezza delle manovre effettuate dallassistente poi invece
rivelatesi errate ed avendo lasciato la sala parto senza esercitare il dovuto controllo
(cfr.Cass.Sez.IV, 3 marzo 1988, Grassi).
Anche in altra sentenza della Corte (Sez.IV, 16 novembre 1990, Rappezzo), si riconosciuta la
responsabilit di un anestesista per aver omesso di vigilare sulloperato di un suo sottoposto, da lui
incaricato nella sostituzione di un flacone di sangue, poi risultato incompatibile con il gruppo
sanguigno del paziente che era poi deceduto.

La posizione del primario


La figura del primario viene nettamente valorizzata dalle interpretazioni fornite dai giudici di
legittimit, avendo questi quel generico obbligo di garanzia nei confronti dei pazienti e perci
ritenuto responsabile per gli eventi lesivi determinati dalle condotte poste in essere dai componenti
del suo reparto.
Assai spesso pertanto, si ritrovano nella prassi giurisprudenziale affermazioni di responsabilit del
primario per omesso o inadeguato esercizio dellobbligo di direzione e controllo delloperato dei
suoi sottoposti.
In un caso di omicidio colposo in seguito ad un sinistro stradale, la Corte ha optato non soltanto per
la responsabilit dei sanitari facenti parte dellequipe medica, per non essere riusciti ad identificare
in maniera compiuta la sintomatologia del paziente, omettendo in tal modo di porre in essere i
rimedi pi elementari e necessari, facenti parte del patrimonio cognitivo di qualsiasi medico anche
non specialistico, ma anche del primario il quale non aveva adottato le necessarie funzioni di
indirizzo, verifica e direzione dellattivit dei suoi subalterni, per lesecuzione delle migliori e pi
opportune scelte terapeutiche del caso (cfr.Cass.Sez.IV, 11 novembre 1994, Presta).
Con altra sentenza (Cass.Sez.IV, 22 settembre 1989,Cipollato), la Corte aveva altres analogamente
riconosciuto la responsabilit del primario rispetto agli eventi lesivi cagionati dal comportamento
colposo posto in essere dai suoi subalterni, in un caso di morte per shock anafilattico di un paziente
al quale era stato somministrato dal medico di guardia del pronto soccorso una dose di un farmaco,
senza che questi avesse accertato eventuali allergie allo stesso.
Oltre alla responsabilit concorrente del medico di guardia, la Corte ha cos riconosciuto la pari
responsabilit del primario, presente al pronto soccorso, il quale ai sensi dellart. 63 del D.P.R. n.
761/79 aveva il potere-dovere di impartire istruzioni e direttive e verificarne la corretta esecuzione,
eventualmente intervenendo personalmente, essendo tra laltro presente al pronto soccorso, per
rimediare ad eventuali errori.

I medici ospedalieri in posizione subalterna


Si discute invece, in dottrina e giurisprudenza, se possa o meno escludersi la responsabilit per
eventuali esiti lesivi dovuti alla condotta del medico in posizione subalterna, che partecipa al
trattamento eseguito in equipe in collaborazione con il primario del reparto cui appartiene.

La giurisprudenza a tal riguardo, ha manifestato spesso orientamenti di stretta rigidit, atteso che il
rapporto di subordinazione tra due sanitari, quali il primario di una divisione ospedaliera e
lassistente, non pu essere in nessun caso considerato tanto assoluto e vincolante da far ritenere che
il sottoposto, nelluniformarsi alle disposizioni del superiore, che concretizzino una condotta
colposa, non vi cooperi volontariamente, e da esonerarlo, conseguentemente, dalla responsabilit
per levento derivante da quella condotta (cfr.App.Caltanisetta, 15 gennaio 2003, Salvataggio).
Altro esempio di tale ragionamento lo troviamo nella risalente giurisprudenza (Cass.Sez.IV, 15
luglio 1982, Fenza), ove stata affermata la responsabilit concorrente per levento morte causato
ad un paziente, sia del chirurgo che aveva eseguito lintervento, per avere lasciato nelladdome del
paziente una garza, che del suo assistente, il quale non aveva materialmente preso parte
allintervento eseguito esclusivamente dal chirurgo.
Detto assistente, secondo le argomentazioni della Corte, essendo anchegli un medico-chirurgo ed
essendo altres nella circostanza presente in sala operatoria, aveva comunque lobbligo di
controllare e seguire ogni fase dellintervento, non solo a sostegno del chirurgo, ma anche per
eventualmente sostituirlo in caso di evidenti difficolt operatorie.
La sua responsabilit stata pertanto individuata dalla S.C. sulla base della violazione di quel
generico obbligo di controllo e vigilanza sulloperato altrui.
Ancora i giudici di legittimit si sono curati di verificare la posizione dellassistente, colui cio che
occupa in ambito medico ospedaliero una posizione iniziale, caratterizzata da minore esperienza e
indipendenza ( Lart. 63 del D.P.R. n.761 del 1979 prescrive che il medico in posizione iniziale
svolga funzioni di supporto medico.chirurgico, didattiche, di studio, di ricerca e attivit dirette
principalmente alla sua formazione allinterno del reparto al quale stato affidato, sulla base delle
direttive dei medici di grado superiore. Dovr pertanto ritenersi responsabile delle mansioni e
attivit che siano state direttamente a lui assegnate, per le istruzioni e direttive ricevute, oltre che
per i risultati raggiunti).
La Corte ha radicalmente respinto la tesi per cui detti medici, seppur diretti collaboratori dei sanitari
di grado superiore, secondo le direttive impartite, debbano attenersi ad un pedissequo e acritico
atteggiamento di sudditanza verso gli altri sanitari, dato che qualora nelle opzioni di diagnosi o
terapia effettuate dai loro superiori riconoscano elementi di sospetto, o li possano comunque
percepire con luso dellordinaria diligenza, devono per ci ritenersi obbligati a segnalare tali
sospetti ed eventualmente manifestare il proprio dissenso. Solamente qualora il superiore gerarchico
ritenga di non approvare latteggiamento cos manifestato dal sanitario di grado inferiore,
questultimo potr considerarsi esentato da eventuali responsabilit (cfr.Cass.Sez.IV, 28 giugno
1996, Cortellaro).
Una ben definita presa di posizione da parte della giurisprudenza, in merito alla penale
responsabilit dei medici che ricoprono posizioni gerarchicamente subordinate, affiora da un
recente caso giudiziario.
Successivamente ad un sinistro stradale, una signora era stata ricoverata nel reparto traumatologia e
ortopedia dellospedale e affidata alle cure di un assistente ospedaliero, che aveva eseguito il
trattamento terapeutico sulla base delle direttive e istruzioni ricevute dal primario.
In seguito ad una grave sepsi insorta durante il ricovero, la paziente purtroppo aveva perso la vita.

Nei due gradi di giudizio il primario e lassistente erano stati ritenuti penalmente responsabili in
concorso per la morte della paziente e la Corte di Cassazione aveva altres confermato dette
condanne.
Il ragionamento della Corte aveva posto le sue basi sulla precisa individuazione del rapporto tra i
due sanitari, cos come delineato dal D.P.R. n. 761/79.
Aveva infatti stabilito la S.C. che la normativa in esame non configura affatto la posizione
dellassistente come quella di un mero esecutore di ordini, come si desume chiaramente dalla
circostanza che detta normativa, da un lato, prevede una responsabilit dellassistente per le attivit
professionali a lui direttamente affidate e, dallaltro, ribadisce che il primario debba rispettare
lautonomia professionale operativa del personale dellunit assegnatagli, salvo il poter di avocare a
s il caso. Quando la norma parla di autonomia vincolata alle direttive ricevute, quindi, non intende
riferirsi a una subordinazione gerarchica che non consente scelte diverse, ma a unautonomia
limitata dalla possibilit, per il medico in posizione superiore, di imporre le proprie scelte
terapeutiche qualora esse contrastino con quelle del medico a cui il caso stato assegnato. Se
dunque primario e assistente condividono le scelte diagnostiche e terapeutiche, entrambi ne
assumono la responsabilit. Per contro, il medico in posizione inferiore che ritenga che il
trattamento terapeutico disposto dal superiore comporti un rischio per il paziente, tenuto a
segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso con le scelte del
medico in posizione superiore, in quanto altrimenti potr essere ritenuto responsabile dellesito
negativo del trattamento, per non aver impedito levento lesivo (Si tenga presente che il sistema di
gerarchia ospedaliera delineato dal d.P.R. n.761 del 1979 stato successivamente mutato per effetto
della susseguente normativa in tema di dirigenza sanitaria, che ha inserito il ruolo unico dei
dirigenti sanitari, cos sostituendo la tradizionale distinzione tra medici in posizione iniziale,
intermedia e apicale con un nuovo sistema, nel quale ai medici viene attribuito lo status di dirigente
sanitario, rafforzandone lautonomia e loperativit professionale. E invece rimasta immutata la
figura del primario, che viene oggi considerata come dirigente con incarico di direzione di struttura
complessa; si veda BLAIOTTA, La colpa, cit., 436; VENEZIANI, I delitti contro la vita e
lincolumit individuale, cit., 197).
Anche per ci che concerne i rapporti tra primario e aiuto, cio medico ospedaliero in posizione
intermedia, la Corte pervenuta a soluzioni conformi ai ragionamenti evidenziati dalla pronuncia
appena esaminata.
In un caso di omicidio colposo infatti, i giudici di legittimit hanno potuto appurare che laiuto del
primario non aveva manifestato i propri dubbi e si era associato al convincimento e al
comportamento del primario, il quale avendo errato la diagnosi aveva determinato la morte del
paziente (cfr.Cass.Sez.IV, 8 novembre 1988, Angelli).
Anche nei rapporti tra medico superiore e medico specializzando si assistito ad analoghi
ragionamenti da parte della giurisprudenza di legittimit, con la dovuta precauzione circa la dovuta
valutazione e il relativo accertamento, peraltro, che lo specializzando avesse o meno un patrimonio
di conoscenze medico specialistiche tali da consentirgli di poter valutare come non appropriate le
scelte diagnostiche e terapeutiche intraprese dal suo superiore (si veda Cass.Sez.IV, 29 luglio 2004,
relativa al caso di un medico specializzando in anestesia che, operando in equipe con lanestesista,
aveva praticato ad una partoriente una puntura epidurale non preceduta dalla somministrazione di
farmaci vasopressori, che aveva determinato una situazione di ipotensione con conseguenti lesioni
al neonato).

La Cassazione penale, con la sentenza del 12 luglio 2006, n. 33619, depositata il 6 ottobre 2006, si
pronunciata in materia di colpa professionale di equipe medica ed tornata sui criteri di
imputazione soggettiva della responsabilit e sul concetto di errore evidente ad un professionista
medio. Questa la massima: ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle regole di
diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e
valutare le attivit degli altri componenti dell'"quipe" in modo da porre rimedio ad eventuali errori
posti in essere da altri, purch siano evidenti per un professionista medio, giacch le varie
operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale". Si tratta della dibattuta questione
circa il dovere di vicendevole controllo cui sono tenuti i medici che svolgono attivit di gruppo, al
fine di porre riparo ad eventuali errori evidenti e rilevabili con il supporto delle conoscenze comuni
del cosiddetto professionista medio. Nel caso di specie, peraltro, la Cassazione si limitata a
confermare la decisione emessa dalla Corte dAppello di Catanzaro, che a sua volta aveva
sostanzialmente confermato la decisione di primo grado del Tribunale di Cosenza di condanna di
due medici (anestesisti) per la morte di una partoriente. La Corte distrettuale aveva fatto rilevare che
si era trattato di "errori piuttosto banali e comunque relativi proprio alla attivit di anestesista",
commessi durante un banalissimo intervento di taglio cesareo, eseguito su persona del tutto sana e
priva di controindicazioni allanestesia, deceduta soltanto a causa di una errata manovra di
intubazione. In particolare, nella fase di merito stato accertato che la morte della partoriente, nel
corso dellintervento di parto cesareo, era stata causata da una errata manovra di intubazione a
seguito di anestesia generale. Lanossia prolungata che aveva causato la morte era stata determinata
dal fatto che la cannula per ben due volte era stata introdotta nellesofago invece che in trachea.
Al manifestarsi dei primi sintomi di sofferenza da ipossigenazione i due sanitari erano stati indotti
ad una nuova introduzione del tubo nella trachea; ma nonostante il secondo tentativo la situazione
era degenerata in arresto cardiaco, che aveva portato al decesso della paziente. La responsabilit
dellanestesista (I. U) intervenuto in seconda esigenza (stando alla sua tesi difensiva avrebbe svolto
un ruolo del tutto marginale nella vicenda), stata basata sullimperita auscultazione polmonare
nella prima intubazione eseguita dal suo collega e sullerrata intubazione effettuata una
seconda volta personalmente:questi non si avveduto della prima manovra di intubazione eseguita
dal B.R. ed ha provveduto ad effettuare la seconda, erronea; sicch ha partecipato attivamente alle
due fasi dellanestesia, entrambe errate. In realt la Cassazione, con la recente decisione, ha
confermato un orientamento gi pi volte espresso dalla stessa sezione (cfr. Cass.Sez.IV, 24
gennaio 2005 n. 18548; Cass.Sez.IV, 6 aprile 2005 n 22579; Cass.Sez.IV, 2 marzo 2004 n. 24036;
Cass.Sez.IV, 1 ottobre 1999). La massima che meglio sintetizza gli orientamenti giurisprudenziali
sullargomento, a giudizio dello scrivente, quella maggiormente citata (dalla pi recente
giurisprudenza) tratta dalla sentenza n. 24036/2004 sopra indicata. Vale la pena riportarla per
maggior chiarezza e per un quadro pi completo della situazione: In tema di colpa professionale,
nel caso di "equipes" chirurgiche e, pi in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di
cooperazione multidisciplinare nell'attivit medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente,
ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche
mansioni svolte, tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le
attivit verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non pu esimersi dal
conoscere e valutare l'attivit precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in
altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo
che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali,
rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista
medio. (Cass. pen. Sez. IV, 02-03-2004, n. 24036) Situazione diversa si prospetta quando gli errori
siano particolari e settoriali, afferenti a discipline specifiche e specialistiche e soprattutto
quando non siano evidenti, quindi, rilevabili ed emendabili con il sussidio di conoscenze
scientifiche del professionista medio. In tal caso, per farne soltanto cenno, pu valere il cosiddetto

principio dellaffidamento in base al quale ogni specialista non pu considerarsi vincolato a


improntare la propria condotta in funzione del rischio di comportamenti colposi altrui, in quanto
pu fare affidamento sul fatto che gli altri specializzati agiscano diligentemente e nellosservanza
delle regole di propria competenza. La Cassazione per definire il suddetto principio ha usato
espressioni del seguente tenore: - principio secondo il quale ciascuno pu contare
sull'adempimento, da parte degli altri, dei doveri su di essi incombenti (Cass. pen. Sez. IV, 26-012005, n. 18568); - principio secondo il quale ogni consociato pu confidare che ciascuno si
comporti adottando le regole precauzionali normalmente riferibili al modello di agente proprio
dell'attivit che di volta in volta in esame, ed ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti
dalla propria condotta (Cass. pen. Sez. IV, 26 maggio 1999, n. 8006). A proposito del significato
che si pu dare alla locuzione principio dellaffidamento, la stessa decisione 8006/1999 ha
spiegato che significa semplicemente che di regola non si ha l'obbligo di impedire che realizzino
comportamenti pericolosi terze persone altrettanto capaci di scelte responsabili. Tuttavia, stato
chiarito che il suddetto principio non pu essere invocato quando colui che si "affida" sia in colpa,
per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ci
nonostante, confidi che altri, che eventualmente gli succede nella stessa posizione di garanzia,
elimini quella violazione o ponga rimedio a quella omissione (Cass. pen. Sez. IV, 26 maggio 1999,
n. 8006 - Cass. pen. Sez. IV, 26-01-2005, n. 18568). In tal caso, stato precisato, ne deriva che
ove, anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e
potuto impedire, l'evento stesso avr due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi
come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento. Le osservazioni che
precedono, sul concetto di errore evidente e sul principio dellaffidamento, aiutano a cogliere
alcune specificit della vicenda giudiziaria conclusasi con la decisione in commento. Nella concreta
fattispecie, quanto ai destinatari dellesercizio dellazione penale, sembrerebbe non essere stato
coinvolto nel giudizio il chirurgo che, ricevuto il beneplacito allinizio dellintervento
rapidamente aveva provveduto pochissimi minuti dopo la prima intubazione allapertura della
fascia addominale ed alla rapida estrazione del feto (salvandolo!). Evidentemente, non gli stata
attribuita alcuna responsabilit in quanto lerrore (anche se definito banale!) consistito nella non
corretta intubazione (introduzione della cannula nellesofago, anzich nella trachea), seguito da
prolungata anossia conseguente a mancata intubazione, deve essere stato considerato errore
evidente per un anestesista medio, quindi settoriale dellattivit anestesiologica , ma estraneo
alle possibilit di intervento del chirurgo. La prima conclusione che si pu trarre (generalizzando)
che in materia di colpa professionale dequipe medica per errore evidente di alcuni componenti
(es. degli anestesisti), per altri (es. i chirurghi) pu non esserci alcuna imputazione di responsabilit
e possono rimanere persino estranei alla vicenda giudiziaria. Quindi, in ogni vicenda (gravi lesioni o
di omicidio colposo), dovendosi esercitare lazione penale, diventa di non secondaria importanza lo
stabilire preliminarmente se lerrore evidente sia, per cos dire, un errore comune, in grado di
coinvolgere nelladdebito di responsabilit lintera equipe, oppure sia particolare o settoriale. Tanto
per fare un esempio, se si pu pensare che un chirurgo possa porre rimedio ad un banale errore
dellanestesista, pi difficile risulta pensare che un anestesista possa rimediare ad un errore pur
evidente del chirurgo (sostituendosi). Esemplificativa, a tal proposito, una decisione della Procura
della Repubblica di Verbania: In un intervento di tracheotomia gli anestesisti possono, una volta
segnalato al chirurgo l'errore nel quale incorso, attendere che questi vi ponga rimedio, non avendo
motivo per ritenere che fosse incapace di effettuare un'operazione manuale, che sapevano che aveva
compiuto molte altre volte. Imprudenti sarebbero invece stati se si fossero subito sostituiti al
chirurgo, esautorandolo dall'operazione, per tentare una manovra alternativa pi lunga e difficile di
quella che il collega doveva a quel punto eseguire. Proprio in considerazione di questo, aggiunge
la Procura, si deve escludere che tale manovra fosse connotata da doverosit per cessazione del
principio dell'affidamento nell'equipe chirurgica sulla corretta esecuzione dei propri compiti da
parte di uno dei suoi membri. Cos conclude: non solo gli anestesisti non avevano, per posizione
gerarchica, un obbligo di prevenire e correggere l'errore del chirurgo, n, in relazione alle concrete

circostanze del reato, il comportamento inefficiente di quest'ultimo era in qualche modo da loro
prevenibile ed evitabile; ma soprattutto non si manifestava in modo cos clamoroso da autorizzarli a
sostituirsi completamente a lui. (Proc. Rep. Verbania Trib., 11-03-1998 fonte Indice Pen., 1999,
1187 nota di MANTOVANI) Si pu trarre la conseguenza che la cooperazione colposa di pi
persone prevista dallarticolo 113 del Codice penale, nel qual caso ciascuna di queste soggiace alle
pene stabilite per il delitto stesso pu ben essere ipotizzata e configurarsi per una parte dellequipe:
quella anestesiologica o chirurgica, rimanendone estranea laltra parte. La precisazione, che pu
sembrare superflua, ha lo scopo di attenuare limpressione, di un coinvolgimento generale, sempre e
comunque, dellintera equipe, data soprattutto dalle massime giurisprudenziali. Tale sensazione
determinata da espressioni giurisprudenziali come quelle che seguono, contenute anche dalla
decisione in commento: ogni sanitario responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza
e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte; deve anche conoscere e valutare le
attivit degli altri componenti dell'"equipe; deve porre rimedio ad eventuali errori posti in essere
da altri. Unaltra considerazione che si pu fare, si ricollega al fatto che nella precedente
giurisprudenza allerrore evidente stato (quasi) sempre possibile abbinare anche un
comportamento negligente o imprudente dei responsabili. Nella vicenda da ultimo decisa la
responsabilit per errore evidente, in mancanza di qualsiasi riferimento alla negligenza o
allimprudenza, sembra fondarsi sulla sola imperizia e quindi sullincapacit degli anestesisti.