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El Grupo Impulsor para la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, es una instancia que
ana esfuerzos de diversas agencias del sistema de Naciones Unidas, organismos bilaterales y
multilaterales de cooperacin, y organizaciones de la sociedad civil (Lo conforman : OPS, UNICEF,
USAID, CARE, PATHFINDER, PRISMA , la MCLCP, y el UNFPA quien lo coordina) , para impulsar
programas y polticas de mejora de la salud materna y neonatal, creando sinergias para alcanzar
las metas de los Objetivos del Milenio 4 y 5.
La mortalidad materna y neonatal constituyen graves problemas de salud pblica, a pesar de que
son eventos en su mayora evitables. A pesar de los avances en los promedios nacionales, los
progresos al interno del pas han sido desiguales y ms escasos en las reas pobres y dispersas;
por lo cual continan siendo una agenda inconclusa.
Las brechas entre los indicadores nacionales y los del interior del pas, particularmente entre las
zonas urbanas y rurales, reflejan el estado de salud de las mujeres en edad frtil, as como el nivel
de acceso y la calidad de los servicios de salud, que se traducen en la provisin de:
anticoncepcin, la atencin del control pre-natal, la atencin calificada del parto y del recin
nacido, y la atencin de emergencias obsttricas, el seguimiento post natal de la madre y del
recin nacido, la existencia de espacios de dilogo y de mecanismos de participacin ciudadana y,
en general, la capacidad de respuesta de la comunidad organizada para enfrentar el problema.
Est por tanto asociada a la pobreza, a las desigualdades sociales y de poder, y a la inequidad de
gnero.
En este marco, el presente documento es un balance de los logros alcanzados por el pas al 2013,
propone un conjunto de recomendaciones a seguir e identifica los desafos a enfrentar para
prevenir y reducir la mortalidad materna y neonatal, con nfasis en acortar las brechas de
desigualdad existentes.
I.
SITUACIN ACTUAL
Mortalidad Materna
La razn de muerte materna, es el indicador que mide el riesgo que tiene de morir una mujer por
razones asociadas al embarazo, parto o puerperio y se relaciona directamente con la capacidad de
respuesta de los servicios de salud.
Segn la Encuesta Demogrfica y de Salud familiar (ENDES) 2011, se estima que la razn de
mortalidad materna (RMM) es de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Estos
resultados muestran un descenso, que desde la dcada de los 90 a la actualidad, llega a ser de
65%.
Sin embargo, vemos que en los ltimos aos, la velocidad del descenso de la RMM es ms lenta
que en la dcada pasada. Si observamos el grafico 1, donde hacemos una proyeccin de la
tendencia actual, para el 2015 la RMM sera de 70/100,000 n.v. De no reforzar las acciones que
se han venido desarrollando, el Per no alcanzara la meta del ODM 5, establecida en
66.3/100,000 n.v.
Grfico 1
Proyeccin de Razn de Mortalidad Materna 1990-2015
Grfico 2
Razn de Mortalidad Materna por caractersticas seleccionadas
Los 6 departamentos con la mayor RMM son Amazonas (247), Cajamarca (221) Loreto
(182.), Pasco (182), Madre de Dios (170) y Puno (165), cifras inaceptablemente altas.
En el periodo comprendido entre el 2007-2011, 15 departamentos han reducido la RMM,
siendo Cusco el que ha presentado el mayor descenso, seguido de Ayacucho, Hunuco,
Apurmac y Huancavelica.
Existen grandes diferencias en la RMM segn la edad de la madre, siendo as que el grupo
de adolescentes es el que muestra la RMM ms alta. Estas diferencias se incrementan si
adems analizamos los datos diferenciados por regiones. (ver grfico 3)
Grfico 3:
Razn de Mortalidad Materna por grupo de edad y regin natural
La mortalidad Neonatal
En el Per, la mortalidad en la niez (menores de cinco aos), infantil (menores de un ao) y
neonatal (menores de un mes), se redujeron significativamente entre 1990 y la fecha,
constituyendo una de los principales logros sanitarios. Otro aspecto que debe destacarse es la
reduccin de la brecha entre la tasa de mortalidad neonatal rural y urbana.
Grfico 4
Mortalidad Neonatal 2000- 2012
II.
Para lograr una significativa reduccin de la mortalidad materna y neonatal, se reconocen las
siguientes estrategias; acceso a planificacin familiar, inicio precoz de la atencin prenatal de
calidad, atencin de parto por personal calificado/institucional, acceso a servicios de salud de
calidad y con capacidad de atender las emergencias obsttricas y neonatales, inicio precoz de la
lactancia materna, todo ello requiere una adecuada asignacin y gestin financiera , y mecanismos
de participacin ciudadana y rendicin de cuentas.
A continuacin, haremos un anlisis de cmo se vienen implementando estas estrategias.
llama la atencin algunos cambios en las tendencias, como que hay un incremento discreto, pero
sostenido en las zonas urbanas, en algunos departamentos de la costa norte, como Tumbes (27%),
que en los ltimos aos se ha incrementado en un 10%, o que tambin haya un incremento en las
adolescentes ms educadas, considerando adems que la mayora de estos embarazos no fueron
planificados.
En ese sentido, cabe sealar que la demanda insatisfecha en planificacin familiar, es el doble
(16.7%.) que el observado en las mujeres adultas, probablemente debido a las barreras legales
que existen para acceder a informacin y a servicios anticonceptivos.
En cuanto a la asignacin presupuestal, preocupa que se mantenga baja la asignacin (partida)
para adolescentes acceden a servicios de salud para prevencin del embarazo, a travs del
programa presupuestal salud materno neonatal, siendo slo el 0.9% del presupuesto del
programa. Esto resulta insuficiente ya que el promedio de inversin es de S/.4 nuevos soles por
adolescente, monto que difiere sustancialmente con lo que sealan algunos estudios
internacionales, en el sentido que, en pases como el Per, evitar cada embarazo no planificado en
la adolescencia costara entre US$43 y US$63 (1).
Problemas en la calidad de la atencin Pre natal
Una agenda pendiente, es la calidad de la atencin pre natal, que si bien la ENDES 2012 refiere
que un 96% recibi atencin prenatal de un proveedor de salud calificado, ello no asegura la
calidad de esta. Tanto es as, que un 72.7% de las muertes maternas tuvieron controles pre
natales. Sin embargo,i anlisis independientes han mostrado que muchas veces este control es de
tipo rutinario, sin identificacin de signos de alarma que obligaran a un mayor estudio o a un
control ms estrecho. Segn la misma ENDES 2012, superan el 90% las gestantes a las cuales se les
solicitaron muestra de orina y muestra de sangre, pero este porcentaje disminuye a 80% en el
quintil ms pobre o en regiones como Amazonas, Cajamarca y Loreto, con marcada poblacin
rurales y dispersa.ii Lo mismo sucede con las pruebas rpidas para el tamizaje de VIH y Sfilis que
no llega al 100% de gestantes y muchas veces, las que son detectadas con estas infecciones, no
reciben el tratamiento en el momento adecuado. Una evaluacin realizada por OPS entre el 2010
y 2012 en 107 establecimientos de salud de 10 regiones mostro que los laboratorios de la mayora
de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atencin vara entre 6-12 horas y no
siempre cuentan con los insumos necesarios, y por ello no se adecuan a la norma vigente.iii Esto es
especialmente importante para la deteccin de complicaciones, como es el caso de infeccin
urinaria o bacteriuria que pueden llevar a un parto pre trmino, o para detectar la presencia de
proteinuria que puede adelantar un diagnstico de pre eclampsia.
Brechas en atencin de parto institucional en zonas andinas y amaznicas.
En general, los avances que se han dado en la reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal han
sido posibles gracias a que se ha incrementado la cobertura del parto institucional de 71% (2006) a
86.8% (2012), en especial en las zonas rurales. Un factor importante para el incremento de la
cobertura del parto institucional, sobre todo en zonas rurales, ha sido la implementacin de
polticas que han mejorado el acceso a los servicios de salud, como la ampliacin en la afiliacin al
Seguro Integral de Salud (SIS), la implementacin de las casas de espera materna y la adecuacin
cultural de los servicios, las condicionalidades del Programa de Transferencias Condicionadas de
Dinero a familias que viven en pobreza (JUNTOS), entre otras. An necesario hacer mayores
esfuerzos para cerrar la brecha por condiciones de pobreza, dado que la atencin institucional del
parto en el quintil de mayor pobreza es de solo 60%, en zonas rurales todava un 30% de los partos
son domiciliaros; Las barreras geogrficas, la falta de pertinencia cultural y el no manejo del
idioma local son las que impiden que puedan acceder a los servicios, en especial en zonas
amaznicas, A ello se sumara cierto grado de desconfianza de las personas usuarias en el servicio
de salud, como consecuencia de la inexistencia de mecanismos de vnculo directo con la poblacin
(dilogo y comunicacin con la poblacin),. Esto motiva atender las propias barreras que el
sistema plantea para el acceso a una atencin que respeta los derechos de las personas usuarias
(limitada gestin local, retos de las polticas de personal de salud, etc.)
Servicios con calidad y capacidad resolutiva insuficientes
Capacidad Resolutiva de un establecimiento de salud significa contar con recursos humanos
capacitados y presentes, infraestructura adecuada, equipamiento e insumos indispensables,
servicios auxiliares como laboratorio y ecografa que funcionen las 24 horas, todo ello para
manejar una emergencia obsttrica y/o posibilidades de comunicacin y transporte a un centro de
mayor complejidad si es necesario. La mayor parte de las causas de mortalidad materna y el 35 %
de la mortalidad neonatal son evitables. Un claro ejemplo es la hemorragia uterina (responsable
del 48% de la MM) que de contar con servicios de salud cercanos y con capacidad resolutiva
(sangre segura, sala de operaciones, etc.) podran ser atendidas. En el caso del RN, en el escenario
hospitalario, las muertes ocurren principalmente por sepsis neonatal hospitalaria y prematurez.
Sin embargo, hay un descuido en la implementacin de las medidas de prevencin y control de
infecciones intrahospitalarias (IIH) (medidas sencillas como el lavado de manos y la vigilancia
epidemiolgica de las IIH no se cumplen de manera adecuada) y una baja implementacin de la
estrategia de Mam Canguro para los recin nacidos prematuros y de bajo peso al nacer.
La mayor brecha entre las zonas urbanas y rurales es justamente la falta de establecimientos que
cuenten con capacidad resolutiva. De acuerdo a los datos de la DGE, el 64% de la MM, as como el
80% de la mortalidad neonatal, ocurrieron en algn establecimiento de salud. Este dato est
directamente relacionado con la calidad de atencin y la capacidad de atender las Emergencias de
los establecimientos de salud. Si bien hubo avances en la reduccin de la mortalidad neonatal,
cuatro aspectos que preocupan son: i) el nacimiento de recin nacidos con bajo peso que tienen
un alto riesgo de morir, ii) el incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestacin
(prematuros) en el periodo 2007-2012 (De 14.7 a 17.5%); iii) la reduccin del presupuesto para la
atencin del recin nacido con complicaciones en S/33 millones de nuevos soles (al pasar de
S/.153 a S/120 millones de nuevos soles entre los aos 2012 y 2013) , y iv) la brecha en la
disponibilidad de mdicos pediatras en las regiones.
La evaluacin realizada por OPS mostr, que en general, los establecimientos de salud visitados no
cumplen, de acuerdo a su categorizacin actual, con la nueva norma tcnica de salud NTS N 021MINSA/DGSP-V.02 Categoras de Establecimientos del Sector Salud, y que las deficiencias en
algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento y recursos humanos.iv
Esto se confirma con los resultados de la encuesta realizada por el Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica-INEI, que evalu 354 establecimientos de salud en 17 departamentos del
pas, los resultados muestran que solo 10 establecimientos (2.8%) con funciones obsttricas y
neonatales bsicas, como son los Centros de Salud o FONB, tenan un capacidad resolutiva de 80%
y ms. Ningn establecimiento de salud con funciones obsttricas y neonatales esenciales o
intensivas como son los hospitales regionales o los de referencia nacional tuvo una capacidad
resolutiva de 90% o ms.v Sin embargo, an no hay suficiente informacin sobre la situacin de los
servicios para la atencin de los recin nacidos. Por su parte, el informe Defensorial 161 de
supervisin a los hospitales mostr que 41 hospitales de 149 supervisados no contaban de manera
permanente con atencin de laboratorio en los servicios de emergencia. Otra caracterstica
preocupante es la existencia de sistemas de referencia y contrarreferencia con serias limitaciones
para la atencin de las emergencias maternas y neonatales, particularmente en las reas con difcil
acceso geogrfico, y que en muchos casos solo ha significado un traslado del lugar de la muerte de
la comunidad al establecimiento de salud.
Esta situacin se ve agravada para aquellas mujeres con enfermedades severas de fondo, a las
que un embarazo pone en riesgo su vida y la casi ausencia de servicios de Aborto Teraputico en
el sistema de salud, debido principalmente por no contar con un Protocolo oficial de Aborto
Teraputico.
Adicionalmente, en el primer nivel de atencin, las bajas coberturas de control y seguimiento del
recin nacido, explican la mayor parte de las muertes neonatales comunitarias evitables , ya que
existe poca prctica del cuidado clave del recin nacido por parte de las familias, resultado del
bajo nivel de articulacin de los servicios con las comunidades y familias.
Falta de promocin de la salud materna y del cuidado neonatal y de la Lactancia materna:
Para incrementar la planificacin familiar, el control prenatal, el parto institucional y el
reconocimiento de los signos de alarma, es indispensable un trabajo de promocin de salud en las
comunidades. Por otro lado, el nfasis de la atencin del recin nacido tradicionalmente se ha
centrado en las emergencias neonatales, poco en la atencin y los cuidados de un recin nacido
normal, y menos an en la promocin de las prcticas clave de su cuidado en el hogar y la
comunidad. El inicio precoz de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva al comienzo de
la vida, es una de las mejores intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. La
lactancia materna exclusiva (LME) en nios menores de seis meses de edad se increment de
manera notable en la dcada de los noventa (1992: 19.5% al 2000: 57.1%). Lamentablemente, los
ltimos aos muestran que se ha producido un estancamiento (2012: 67.5%), y empieza a verse
una tendencia al descenso, especialmente en medios urbanos.
La muerte neonatal tarda, se asocia a los escasos cuidados que se brindan a los recin nacidos,
especialmente en los domicilios ubicados en los medios rurales: Las condiciones de vida en la
vivienda (lo que incluye los ambientes fros y la falta de servicios bsicos), as como las
inadecuadas prcticas de cuidado que incluye el creciente uso de biberones, las pobres medidas
de higiene, la falta de abrigo y el escaso reconocimiento de los signos de alarma que identifican
las complicaciones en los recin nacidos, contribuyen al alto nmero de muertes neonatales, por
causas prevenibles. El sector salud, los gobiernos en sus diferentes niveles y los otros sectores
vinculados, tienen una deuda pendiente en la promocin de acciones a favor de la salud neonatal.
Existen diferentes niveles de desarrollo en lo que se refiere al trabajo entre los equipos de salud
locales con los agentes comunitarios de salud, para la articulacin de acciones de promocin de la
salud y la identificacin y seguimiento de gestantes y RN de riesgo en sus comunidades. Se
observa algunas iniciativas con avance, como la implementacin de las casas de espera, o la
estrategia de dilogos interculturales en algunas regiones. Sin embargo, aun hay que lograr que
estas experiencias se extiendan a ms regiones, para ello es indispensable contar con personal y
presupuesto, sobre todo en el primer nivel de atencin.
1,000
25
800
700
600
500
400
20
19 19
18 17 17
17 16
15 14
14
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12 12 12
11 11 11
10
10
300
200
65
100
-
Departamentos
Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economa y Finanzas-SIAF, e Instituto Nacional de Estadstica e
Informtica-INEI
Elaboracin: Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.
900
Grfico 6
Anlisis asignacin presupuestal por regiones para la atencin de la salud materna del
Programa Salud Materno Neonatal y relacin con la razn de mortalidad materna 2011-2013
Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economa y Finanzas-SIAF/ Estudio la Mortalidad Materna en el
Per. DGE-MINSA/UNFPA.
Elaboracin: Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.
Por otro lado, en relacin a la gestin presupuestal para la mejora de la salud materno neonatal
preocupa los problemas de articulacin intra sectorial y entre niveles de gobierno, asimismo, la
capacidad de gestin en los tres niveles de gobierno, la transferencia tarda del presupuesto y el
escaso monitoreo de la asignacin y ejecucin presupuestal de las intervenciones de eficacia
comprobada en la reduccin de la mortalidad materno y neonatal.
III.
Para que el pas logre cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio de Reduccin de
Mortalidad materna, as como continuar reduciendo la mortalidad infantil a expensas de la
reduccin de la mortalidad neonatal, el Gobierno peruano deber fortalecer acciones preventivas,
promocionales y fortalecimiento de la atencin materno neonatal en los establecimientos de
salud, mejorando la capacidad y calidad de los mismos con nfasis en la reduccin de las grandes
inequidades que afectan a ciertas Regiones y grupos poblacionales, como las adolescentes, las que
viven en las reas rurales y en la amazonia. El embarazo en la adolescencia, en la mayora no
planificado, sigue siendo el indicador con la brecha ms amplia, lo cual est relacionado con la
mayor vulnerabilidad de este grupo de edad sumado a la menor proteccin que recibe por parte
del estado
El Gobierno est implementando la Reforma del Sector Salud. La propuesta prioriza la mejora de la
cobertura poblacional, prestacional y financiera. Para atender ms ciudadanos plantea la
conformacin funcional de redes de servicios de salud pblico- privadas, que incluye invertir en
oferta pblica del primer nivel de atencin y de la hospitalaria bsica -recursos humanos,
infraestructura y equipamiento-, y aprovechar la capacidad instalada privada. Se plantea
establecer un nuevo modelo prestacional, que orientara la redefinicin de los planes de atencin
y la necesidad de contar con recursos humanos calificados y en las cantidades adecuadas para lo
que se propone una serie de mejoras del rgimen laboral y remunerativo. Para mejorar la
cobertura financiera se apuesta por el financiamiento va tesoro pblico con medidas tributarias
no detalladas-. Lo que s desarrolla son los mecanismos de pago (Seguro Integral de Salud).
Sin embargo, aspectos claves para atender la agenda pendiente en la salud materna y neonatal
como hemos planteado, requieren un mayor desarrollo y la identificacin de medidas concretas
para su mejora y consolidacin: temas como gobierno y rectora en salud, derecho a la salud y
enfoque de derechos, de igualdad de gnero, de gobernabilidad e interculturalidad, calidad de
atencin, participacin ciudadana, gestin de la salud pblica, medicamentos, medio ambiente,
desarrollo tecnolgico e investigacin.
IV.
RECOMENDACIONES
2.
Garantizar una mejor gestin pblica y presupuesto y asegurar recursos suficientes para
mejorar la salud materna neonatal:
Protegiendo y orientando el presupuesto del Programa Presupuestal Salud Materno
Neonatal hacia las intervenciones reconocidas para prevenir las muertes maternas y
neonatales.
Fortaleciendo la inversin en aquellos departamentos con un alto riesgo de muertes
maternas y neonatales y que an se mantienen rezagados en la asignacin
presupuestal
Priorizando el desarrollo de capacidades en los gobiernos regionales y locales para que
asuman sus funciones en el marco de la implementacin del presupuesto por
resultados y del proceso de descentralizacin.
Promoviendo la formulacin y aprobacin de proyectos de inversin social orientados a
la mejora de la salud materna neonatal en los tres niveles de gobierno y ayudando a
optimizar la gestin e implementacin de los mismos.
Mejorando la eficiencia y efectividad de los recursos financieros a travs de una
adecuada programacin y asignacin presupuestal basada en las metas y cuadros de
necesidades que se requieren para una provisin ptima de los servicios pblicos que
comprende el programa salud materno neonatal.
Fortaleciendo un monitoreo participativo de la calidad de la ejecucin de los recursos
orientados a la salud materno neonatal y su relacin con el logro de los resultados
sanitarios esperados.
condiciones de higiene y abrigo para la atencin del RN, y la pertinencia intercultural de los
servicios.
Aprobar e implementar el protocolo de Aborto Teraputico para que las gestantes que lo
requieran puedan tener acceso.
Implementar las intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal,
como un paquete que incluya los cuidados prenatales, del parto y del nio durante el primer
mes de vida
Promocin y proteccin de la lactancia materna en los establecimientos de salud con nfasis
en el inicio precoz y exclusiva de la alimentacin al pecho.
Trabajo extramural a nivel comunitario a travs de los profesionales de salud o Agentes
Comunitarios de Salud para: Vigilancia Comunitaria, Informacin a la poblacin sobre signos y
sntomas de alarma en relacin con la salud materna neonatal, promocin de prcticas de
cuidado adecuado del recin nacido en el hogar (higiene, abrigo, lactancia materna exclusiva),
y organizacin comunal para el traslado y transporte de las emergencias obsttricas y
neonatales hacia un establecimiento de salud.
4. Participacin ciudadana y dilogo democrtico en la esfera local, regional y nacional:
La participacin de la poblacin para asegurar equidad e interculturalidad, de tal forma que las
estrategias y servicios, respondan mejor a sus necesidades y expectativas. El sistema de salud
requiere del diseo y de la implementacin de mecanismos efectivos de dilogo con la poblacin,
para abordar juntos las soluciones a los diversos retos que enfrenta en la atencin de su salud. La
promocin de la participacin ciudadana en salud y la existencia de mecanismos de rendicin de
cuentas deben darse desde los niveles locales, recogiendo la experiencia y lecciones desarrolladas
por las iniciativas existentes en el pas.
5. Promocin de la Rendicin de cuentas en Salud:
Un tema necesario e innovador, que demanda de la decisin poltica del ms alto nivel es el
fortalecimiento de los mecanismos de rendicin de cuentas entre las organizaciones del estado y
las de sociedad civil y representantes de la poblacin usuaria de los servicios de salud, a fin de
transparentar el uso de los recursos pblicos, y monitorear los avances en los indicadores de salud
materno infantil en los tres niveles de gobierno y atender los retos de calidad de implementacin y
respeto a los derechos en salud de las personas usuarias de los servicios.
La mortalidad materna en el Per, 2002-2012, Direccin General de Epidemiologa, MINSA, Lima, 2013
Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2012, INEI, 2013.
iii
Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10
regiones, OPS, Lima 2012.
v
Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones,
OPS, Lima 2012.
vi
Informe Defensorial N 161 camino al Aseguramiento Universal en Salud: Resultado de la supervisin
nacional a hospitales, Defensora del Pueblo, Lima, 2013.
viii
Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10
regiones, OPS, Lima 2012.
ix
Encuesta a Establecimientos de salud con Funciones obsttricas y Neonatales ENESA 2009-2012, INEI,
Lima, 2013
v
Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y Neonatales, 2009 -2012INEI, 2012
ii