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19-02-2015
Prof. De Lomas
19-02-2015
Prof. De Lomas
Existe una carreara hacia superficie (del implante): participan las clulas del hospedador y los
microorganismos; las clulas tienen tendencia a fijarse en el implante, pero los microorganismos con
sus biopelculas dificultan la fijacin de clulas e integracin del implante.
Biopelculas: comunidad multicelular en matriz.
1. Adherencia de bacterias a superficie. Fase fsica y fase qumica.
2. Multiplicacin y sntesis de matriz extracelular (para unirse). Glucopilosacridos // quorum
sensing
o Quorum sensing (sentido de grupo): comunicacin entre las bacterias por molculas
de sealizacin en proximidad. Cuando hay pocas seales recidivas generan
elementos de adhesin y forman matriz extracelular. Cuando hay muchas seales,
entienden que hay muchas bacterias y empiezan a liberar factores de patogenicidad.
Riesgo de infeccin:
Superior: fracturas abiertas (12,5%), fijacin externa
Inferior: fracturas cerradas (1,8%), clavos intramedulares
Microorganismos
Comensales de piel. Stafilococcus, propinebacterium
Ambientes telricos: contaminado con material del suelo, etc.
Nosocomiales: MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
1.3.- Diagnstico microbiolgico
- Muestras: es problemtico, ya que el lquido articular y biopsias periprotsicas son difciles analizar.
Lo ideal sera extraer la prtesis.
No se debe sacar un exudado de la fstula o herida quirrgica (habr bacterias de la piel, no
del foco del implante).
Tampoco es til el hemocultivo, ya que estn adheridas a la prtesis y no dan bacteriemia.
- Tincin de gram: puede ser til si tenemos una muestra del foco (no habitual)
- Medio de enriquecimiento: tiene riesgo de contaminacin, porque aunque tengamos una prtesis
extrada normalmente ha sido manipulado de forma no estril antes de llegar a microbiologa.
- Cultivo prolongado (>=7 dias): implica mayor riesgo de contaminacin.
Limitaciones del cultivo:
Tratamiento previo: muchas veces se trata preoperatoriamente con profilaxis y terapia
preventiva tras la operacin.
Error de muestreo (comentado antes)
Error de medios de cultivo
Escaso nmero de bacterias
Bacterias de crecimiento lento (Abiotrophia, Granulicatella, S. aureus variante de colonias
pequeas )
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2.- Osteomielitis
Infeccin de la cortical y/o mdula sea.
Relacin con: traumatismos, diabticos con lesiones en pies,
pacientes con lceras por presin, implantes osteoarticulares.
Clasificaciones:
Localizacin: medular/superficial/localizada/difusa/
Evolucin: aguda/crnica
Va de adquisicin: hematgena/contigidad (implante,
tejido traumatizado, ulcera)
Factores de base: individuo diabtico, inflamacin
2.1.- Fisiopatologa
Va hematgena suele afectar ms a extremidades inferiores (fmur, tibia) o vrtebras.
Por contigidad afecta ms a pie, otitis, sinusitis, mandbula)
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Proceso osteomieltico:
1. Celulitis medular
2. Necrosis hstica
3. Rotura de trabculas seas
4. Descalcificacin
5. Aparicin de secuestros seos
6. Adherencia bacteriana a superficies
Ubicacin preferente en huesos largos por una serie de factores que facilitan la retencin de
microorganismos:
1. Terminaciones vasculares no anastomticas (debajo de la placa de crecimiento)
2. Asas debajo de la placa de crecimiento
3. Sinusoides con enlentecimiento de flujo sanguneo
4. Retencin de microorganismos
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seo
la
en
Involucro: llegada
de
muchas clulas inflamatorias
y fibrosis alrededor.
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Inflamacin: inflamacin inicial con congestin vascular y aumento de presin sea, que
dificulta mas la llegada de clulas inflamatorias (compresin de vasos sanguneos).
Supuracin: pus intraseo conducido por sistema Haversiano y forma un absceso
subperistico en 2-3 das.
Sequestrum: obstruccin vascular y trombo infectivo que disminuye u obstruye el aporte
sanguneo, provocando necrosis sea y formacin de secuestro en 7 das.
Involucrum: formacin de nuevo hueso en superficie de periostio.
Resolucin o progresin a complicaciones: con antibiticos y tratamiento quirrgico precoz,
se resuelve sin complicaciones.
2.4.- Complicaciones
Fracturas patolgica
Extensin de infeccin: artritis, miositis, neuritis
Diseminacin hidatgena: toxemia y septicemia
Osteomielitis supurada crnica: formacin de secuestros y fistulas
Dao de placa de crecimiento con deformidad del crecimiento (nios)
2.5.- Diagnstico microbiolgico
- Muestras:
NO usar torundas de lesiones abiertas (por contaminacin)
Ideal: biopsia sea (percutnea o abierta)
Puncin de abscesos cerrados
Sangre (hemocultivo positivo en 50%): en fase de diseminacin.
- Tincin de gran: probar suerte
- Cultivo de enriquecimiento
- Cultivo para aerobios y anaerobios.
3.- Artritis sptica
Infeccin de la articulacin por bacterias.
Inoculacin directa (rara): por traumatismos, ciruga o mordedura.
Va hematgena: ms frecuente
Extensin por contigidad: por lesin sea o implante
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3.1.- Patogenia
Normalmente por va hematgena.
Otras veces inoculacin directa (traumatismo o
mordedura).
Otros casos extensin por contigidad.
De la articulacin se adhiere a la membrana sinovial, induciendo respuesta inflamatoria aguda,
liberando proteasas y citotxicos que hidrolizan el colgeno y proteoglucanos que recubren la
articulacin, degradando el cartlago y disminuyendo su sntesis, dando lugar a un tejido de
granulacin sinovial y la posterior erosin del cartlago y necrosis sptica sea.
Otras etiologas:
Viral: parotiditis, hepatitis B, rubola. Descritas, pero muy, muy raras.
3.2.- Artritis reactivas
Infecciones intestinales: cuando hay artritis inflamatorias sin signos de lesin ni factores de base se
piensa en artritis reactivas, el entorno que ms se busca es el intestinal, ya que puede tener todas las
siguientes especies productoras:
Yersinia pseudotuberculosis
Yersinia enterocolitica
Shigella flexneri
Campylobacter jejuni
Salmonella enterica
A veces las infecciones uretrales por Chlamydia trachomatis pueden acompaarse de artritis
reactiva.
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Muestra: liqido articular, biopsia sinovial, sangre (hemocultivo), suero (para anticuerpos,
fundamentalmente en artritis reactivas)
Tincin de gram (Ziehl-Neelsen para sospecha de tuberculosa)
Cultivo aerobio y anaerobio: agar chocolate, agar Thayer-Martin (chocolate con ATB para
inhibir los microorganismos de rpida multiplicacin; facilita aislar N. Gonorhoeae).
Lowestein-.Jensen si sospecha de tuberculosis.
Serologa (bsqueda de anticuerpos) en sospecha de:
o Brucelosis: aglutinacin, rosa de bengala, inmunocaptura
o Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdoferi, tiene dificultad de cultivo): IgG, IgM;
inmunoblot para confirmacin (anticuerpos de reaccin cruzada con otras borrelias o
espiroquetas)
o Artritis vricas (hepatitis, rubeola), Chlamydia trachomatis (no se suele cultivar, es
ms til buscar anticuerpos. En uretra se busca la bacteria en el exudado),
Treponema pallidum (anticuerpos reaginicos/(treponmicos)
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Otras infecciones cutneas y de tejidos blandos y/o manifestacin durante procesos distantes:
Virosis exantemticas con puerta de entrada respiratoria que luego se manifiesta en la piel
tras viremia y afectacin de capilares cutneos.
Micosis exticas con puerta de entrada respiratoria: todas las que hacen un chancro primario
respiratorio, como histoplasmosis clsicas (Micoplasma capsulatum), Coccidioides immitis,
blastomicosis por Blastomyces dermatitidis, paracoccidiomicosis por Paracoccidioides
brasiliensis Pero no en nuestro medio.
o Hay un foco pulmonar con adenopata hiliar y diseminacin posterior (fungemia). La
primera manifestacin clnica puede ser la lesin ulcerada cutnea
Localizacin de microorganismo con efecto sistmico / distancia: la lesin cutnea es banal,
pero la afectacin a distancia es importante:
o Difteria cutnea: la toxina difunde desde la piel y produce su efecto inhibiendo la
sntesis proteica (lesin suprarrenal, cardiaca)
o Ttanos: la puerta de entrada no llama la atencin. Opisttonos, trismus
o Botulismo de heridas (normalmente toxi-infeccin alimentaria usualmente por
enlatados o embutidos): libera la toxina y difunde. Cuadro de parlisis flcida.
Manifestacin toxica por infeccin distante: debidos a toxinas liberadas que difunden.
o Sndrome del shock toxico (TSST-1)
o SSSS (staphylococal scalded skin sndrome)
Enfermedad de Ritter: exfoliacin generalizada
Necrosis epidrmica txica
o Toxic shock like syndrome (TSLS)
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Ectima
Staphyolococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Erisipela
Celulitis superficial
Bordes marcados definidos
Afectacin linftica
Streptococcus pyogenes A
Celulitis
Infeccin extensiva cutnea
con afectacin subcutnea
Puerta de entrada
Dolor
Inflamacin progresiva
Fiebre
A veces linfadenopata
Erisipela
Celulitis
o
o
o
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Fascitis necrotizante
Tipo I: flora mixta y enfermedades de base
Tipo II: Streptococcus pyogenes grupo A
Antimicrobianos: penicilina + inhibidor de sntesis proteica
Dolor
Fiebre
Toxicidad sistmica
Progresin rpida
( Crepitantes )
Maloliente
Gangrena gaseosa por Clostridium spp.
Afectacin muscular
Progresin rpida
Afectacin vital
Toxicidad sistmica
Dolor prominente
Fiebre
Acmulo de gas
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Escaras
Prpura
Petequias
Bullas
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Pasteurella
Gato ( Pasteurella
Perro (Capnocytophaga)
Humana ( Eikinella )
Sporothrix. Mycobacterium, Tularemia, Nocardia
Herpes, Rickettsias
Fascitis necrotizante
Polimicrobiana
Clostridia
Bacilos gramnegativos
Carbunco
Picaduras de garrapatas (Rickettsias)
Hongos
Neisseria mengitidis
Streptococcus
Staphylococcus
Rickettsias
CMV, VEB, VIH ( fase aguda )
Vibrio
Capnocytophaga
Campylobacter
Ambiente y productor
Acuario
Mycobacterium marinum
Agua dulce
Aeromonas
Espinas de plantas
Sporothrix
Neutropnico en rea hmeda
Pseudomonas
Neutropnico ndulos inflamados Candida
Esplenectomizado
Capnocytophaga
Cirrosis
Vibrio
Sfilis
Afectacin de palmas y plantas
Rickettsia
Hongos
Escaras
Carbunco
Rickettsia
Bartonella
Linfadenopata
Tularemia
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Hongos dimrficos
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides immitis
Paracoccidioides brasiliensis
Penicillium marneffei
Sporothrix schenckii
Hongos levaduriformes
Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Trichosporon spp.
Geotrichum spp.
Malassezia spp.
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias
Flora exgena aerbica o anaerbica
Mycobacterium spp. de crecimiento
rpido
Candida spp.
Aspergillus spp.
Sporothrix schenckii
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides immitis
Penicillium marneffei
Candida spp.
Cryptococcus spp.
Zygomycetes
Hongos dematiceos
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[Pego esto de Monavi sobre tratamiento porque la diapo se queda un poco escueta]:
El diagnstico etiolgico se realiza segn tipo y localizacin. Suele ser difcil, por lo que slo se
plantea el diagnstico etiolgico en infecciones necrotizantes (en los cuadros superficiales no tiene
inters). Hay problemas de diagnstico, ya que son situaciones de urgencia y a menos que sean
graves con un cuadro sptico los hemocultivos sern negativos. El diagnstico desde el punto de
vista microbiolgico est ligado al tratamiento, ya que en una infeccin purulenta cerrada el drenaje
es necesario para el diagnstico.
El tratamiento puede ser quirrgico o mdico:
Tratamiento quirurgico (Drenaje).
Tratamiento mdico: segn la etiologa:
o Staphylococcus: CloxacilinaEX. Si es resistente usar un glucopptido
(vancomicina,teicoplanina).
o Streptococus: son sensibles a penicilina, sobre todo a penicilina G.
o Anaerobios: metronidazol o clindamicina, ya que tienen muchas resistencias al resto
de antibiticos.
Para saber el tratamiento hay que distinguir entre la contaminacin y la infeccin. Sobre todo si son
muestras que se obtienen atravesando piel y mucosas porque se puede contaminar. Por tanto, hay
casos en los que aunque tengamos un S. aureus no podemos decir que es el que produce la infeccin,
ya que puede ser flora normal.
CONTAMINACIN
Buen estado general
No fiebre
Buen aspecto herida
Flora mixta
Escasa presencia de polinucleares
INFECCIN
Afectacin estado general
Fiebre
Mal aspecto herida
Flora nica (excepto anaerobios)
Presencia de polinucleares
Signos inflamatorios- Tumor, rubor, dolor, calor.
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