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LA COMPLESSA GESTIONE DELLA PERSONA AFFETTA

DA DEMENZA NELLA RETE DEI SERVIZI


Mirano 12 Giugno 2009

APPROCCIO ALLA DISFAGIA


NEL PAZIENTE DEMENTE

Dr. Vincenzo Leoci Specialista

Ambulatoriale branca Geriatria ULSS 12

INTRODUZIONE
La disfagia rappresenta, cos come evidenziato da dati

epidemiologici gi noti in letteratura, un disturbo molto


frequente, che interessa il 20% degli anziani ospedalizzati ed
il 50% degli anziani istituzionalizzati, anche se, per questi
ultimi, il rischio di presentarla, nel corso del tempo,
interessa praticamente la totalit di tutti gli ospiti
allinterno delle RP ed RSA; questo essenzialmente per lo
stretto rapporto esistente tra ospiti anziani
non
autosufficienti con demenza e la susseguente disabilit nelle
ADL e disfagia . Ci comporta delle ricadute importanti di
ordine : 1) epidemiologico per evidenziare la prevalenza del
disturbo e la capacit di riconoscerla specie nel territorio
2) di valutazione e quantizzazione della stessa e dei rischi
monitorati nel tempo nella VMD 3) di risposte assistenziali
adeguate
per ridurne i rischi da parte dei Medici,
Infermieri, Caporeparto, Logopedisti, Fisiokinesiterapisti,
Addetti allAssistenza, Dietiste, strutture economali,
Amministrazioni 4) di tipo strettamente nutrizionale inteso
come rischio di malnutrizione

DEFINIZIONE

Per DISFAGIA ( dal greco dis = cattivo fagein = mangiare) intendiamo la


difficolt a far progredire un bolo solido semisolido o liquido dal cavo orale allo
stomaco
PENETRAZIONE: intesa come ingresso di saliva o di alimenti nel vestibolo
laringeo (al di sopra delle corde vocali) senza ulteriore progressione per
validit difensiva della tosse.
ASPIRAZIONE: definito come il passaggio di ingesti nelle vie respiratorie
(al di sotto delle corde vocali) per assenza od ipovalidit della tosse.
Questultima negli anziani fragile pu essere:
A) Predeglutitoria: per incapacit dellanziano a controllare il bolo prima del
regolare stimolo del riflesso propulsivo deglutitorio con bolo prematuro
B) Intradeglutitoria da non adeguata competenza neuromuscolare dello
sfintere glottico, che lascia procedere parte o lintero bolo
C) Postdeglutitoria per ristagno di residui salivari od alimentari che vengono
inalati alla riapertura respiratoria della glottide o per reflusso esofagogastrico di pasto deglutito per os o pi di frequente introdotto con SNG

CENNI DI ANATOMIA
Laringe:

un organo tubulare che si estende al davanti


dellipofaringe subito sotto losso ioide, fino alla trachea. E composta
da un insieme di cartilagini (tiroidea, cricoidea, aritenoidee,
corniculate, epiglottide) unite tra loro da legamenti e membrane
collegate da muscoli. E ricoperta da cute e fasce ed situata
posteriormente ai muscoli infraioidali ed rivestita internamente da
una membrana mucosa che forma le corde vocali. Giace
anteriormente alla faringe alla quale unita alla sua apertura.
Rappresenta lorgano della fonazione, serve per il passaggio di aria ai
polmoni e possiede un meccanismo sfinterico per proteggere la
trachea
Faringe: passaggio tubulare muscolo membranoso dellapparato
digerente, che si estende dalla base del cranio allesofago, allaltezza
della cartilagine cricoidea. Anteriormente la sua cavit comunica con
le cavit nasale, orale e laringea. Posteriormente in relazione con i
corpi delle prime sei vertebre cervicali

Cenni di Anatomia

FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE


1)
La deglutizione nelladulto avviene attraverso sei fasi
FASE 0 Preparazione extraorale o fase anticipatoria: in essa viene legato
latto deglutitorio al vissuto precedente della persona specie anziana ed
entrano in gioco stimoli visivi, olfattivi, abitudini consolidate, rituali, tono
dellumore, gusto e ripulsa per dati alimenti, elementi questi molto importanti
nel percorso riabilitativo del paziente disfagico; preminentemente volontaria
FASE 1: ha come scopo la trasformazione della sostanza alimentare in bolo
attraverso lo sminuzzamento e limpasto con saliva e/o altri liquidi di
provenienza esterna cos che esso possa essere adeguato alla competenza
deglutitoria specie dellanziano agendo sulla composizione organolettica
(consistenza, omogeneit, coesione, viscosit, temperatura e grandezza) del
boccone sia sullabilit dellanziano a portare il cibo oltre la soglia labiale e di
mantenerne la permanenza allinterno della cavit orale. E una fase volontaria
FASE 2 (Fase orale): la lingua si muove verso lalto schiacciando il bolo sul
palato e quindi allindietro sospingendolo verso listmo delle fauci dove si
trovano i loci trigger che se stimolati provocano il riflesso della deglutizione. E
una fase volontaria

FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE


2)
Fase 3: latto respiratorio si interrompe momentaneamente (apnea) per
consentire il passaggio del bolo in direzione dellesofago. In meno di un secondo
si attua una complessa coordinazione neuromuscolare che vede coinvolte tutte
le strutture del quadrivio oro-rino-laringo-faringeo ovvero tra la via
respiratoria naso-laringea ed alimentare oro-esofagea. E strettamente
dipendente dallintegrit dei centri e delle vie nervose anzidette e dei gruppi
muscolari competenti per la chiusura degli sfinteri velo-faringeo (naso), e
laringeo, che hanno lo scopo di evitare il reflusso di cibo nel sistema
respiratorio, ed apertura dello sfintere glosso palatale ed esofageo superiore,
che permettono al cibo di proseguire nelle vie digestive. E una fase riflessa
non volontaria dunque.
Fase 4 o esofagea: in essa avviene il transito del bolo tra lo sfintere esofageo
superiore (SES) e quello inferiore (SEI), con apertura sincrona, peristalsi del
viscere per far progredire il bolo lungo lesofago e successiva tenuta anti
reflusso. E una fase riflessa.
Fase 5 o gastrica: lo stadio gastrico di non ritorno nutrizionale naturale o
artificiale. E una fase riflessa.

CAUSE PATOLOGICHE DI DISFAGIA


(American Gastroenterological Society)

Cause iatrogene (indotte da trattamenti): effetti collaterali di terapie


farmacologiche (chemioterapia, neurolettici ecc.), postchirurgia muscolare o
neurogena, radiazioni,
Cause infettive: difterite, botulismo, malattia di Lyme, sifilide, mucosite
(herpes, cytomegalovirus, candida ecc.)
Cause metaboliche: amiloidosi, sindrome di Cushing, tireotossicosi, morbo di
Wilson
Cause Miopatiche: malattie del connettivo, dermatomiosite, miastenia gravis,
distrofia miotonica, distrofia oculofaringea, polimiosite, sarcoidosi, sindromi
paraneoplastiche
Cause neurologiche: tumori del tronco, trauma cranico, stroke, paralisi
cerebrale, sdr. Guillain Barr, morbo di Huntington, sclerosi multipla, polio,
discinesia tardiva, encefalopatie metaboliche, SLA, morbo di Parkinson,
demenza
Cause struttuali: barra cricofaringea, diverticolo di Zenker, tumori
orofaringei, osteofiti e malformazioni scheletriche, malformazioni congenite
(palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc.)

DISFAGIA ETA CORRELATA: PRESBIFAGIA

Turbe della sensibilit oro-faringo-laringea


Ridotta secrezione salivare che comporta la presenza di boli pi asciutti e
quindi l necessit di pi atti deglutitori
Modificazione dellocclusione dentaria, diminuzione del numero dei denti (minor
sminuzzamento del cibo), presenza di protesi (spesso non adeguate)
Ipotonia linguale, ipostenia, ed incoordinazione muscolare
Sofferenza articolazione temporo-mandibolare
Disregolazione neurologica centrale
Aumento di durata di tutte le fasi deglutitorie
Fase anticipatoria (extraorale) meno efficace per: diminuzione della vista,
dellolfatto, del gusto e dellabilit gestuale
Indebolito accoppiamento tra fase orale che si presenta pi lunga e faringea
ritardata
Aumento della soglia del riflesso difensivo della tosse (meno efficace)
Ipotonia muscolare esofagea, ritardo ed ipostenia dei due sfinteri
Fattori sistemici: deperimento, motivazione, relazione, clinostatismo

FORME DI DISFAGIA
A seconda della fase compromessa si identificano quindi tre forme di

disfagia.

1) DISFAGIA ORALE
2) DISFAGIA FARINGEA
3) DISFAGIA ESOFAGEA intesa come incapacit a trattenere il

bolo nellesofago con conseguente reflusso

CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA


Ridotto introito alimentare: con aumento
del rischio di malnutrizione e
disidratazione
Aspirazione: aumento del rischio di
infezioni bronco-polmonari (mortalit)

Compromissione della qualit di vita: fino


allinvoluzione psico-fisica globale

Diagnosi di Disfagia
(D.Farneti, 2004)

Bedside evaluation

Indagine strumentale

INDAGINE STUMENTALE
Procedure non dinamiche
Laringoscopia indiretta
TAC e RMN
Fibrolaringoscopia (spuria)

Procedure dinamiche
Manometria faringea
Scintigrafia
Ultrasonografia
Videofluoroscopia (VFS)

Eseguibile presso strutture ospedaliere e da personale specializzato

FIBROLARINGOSCOPIA
Fornisce dati sui parametri statici e dinamici della deglutizione

(Farneti, 2004)
Indagine endoscopica
Tra le tecniche la pi agevole come esecuzione (Bastian, 1993)
minimamente invasiva anche su pazienti acuti e sub acuti
Ripetibile (ben tollerata)
Economica
Elettiva
Leventuale presenza di inalazione desumibile indirettamente dalla
comparsa di tosse durante e/o dopo latto deglutitorio, o
direttamente con la presenza di tracce di bolo a livello laringeo

VIDEOFLUOROGRAFIA DIGITALE
VFG
Gold standard strumentale nello studio della disfagia (Logeman,

1998)
Tecnica radiologica che studia la fase orale e faringea
Permette di definire e quantificare il grado di inalazione
intradeglutitoria
E costosa
Invasiva pertanto non proponibile a tutti i soggetti. Il paziente viene
esaminato mentre deglutisce una dose singola di mezzo di contrasto
di consistenza opportuna, da seduto, nelle due proiezioni laterolaterale ed antero-posteriore. Per lesame necessario che il
paziente abbia il tronco in posizione eretta, anche seduto in barella
o in carrozzina, e prescinde dalle sue condizioni psichiche o di
vigilanza, consentendone lesecuzione anche su soggetti non
attivamente collaboranti quali anziani e bambini

Allo stato attuale lindagine


strumentale di difficile applicabilit
nelle RSA
E costosa sia in termini economici che

di carico di lavoro (spostamento presso


strutture specializzate, distaccamento
operatori, domiciliari)
E invasiva e non somministrabile alla
maggior parte degli anziani in
particolare ai soggetti pi debilitati e
con deterioramento cognitivo

Nellanziano spesso i problemi di


deglutizione si manifestano in
maniera subdola
-

tempi
per
alimentarsi
si
allungano
progressivamente
- cambiano le abitudini alimentari (consistenza e
sapore diverso, diminuzione dell'assunzione di
liquidi)
- compare le tosse durante i pasti
- episodi febbrili

Condizioni INDISPENSABILI
per una ALIMENTAZIONE
AUTONOMA

Vigilanza
Orientamento (personale)
Concentrazione
Memoria
Coordinazione motoria generale e settoriale
Controllo delle posture del capo e del tronco
Disposizione ad alimentarsi
Riconoscimento del cibo

Cause di Declino dellalimentazione in


persone affette da Demenza

- DEFICIT COGNITIVO

-DISTURBI
COMPORTAMENTALI
-AFFACENDAMENTO MOTORIO - ANSIA

- DISORIENTAMENTO

- DELIRI -ALLUCINAZIONI - AGGRESSIVITA'

- PERDITA ATTENZIONE

- ASSOPIMENTO -APATIA

- PERDITA DI MEMORIA

- DISTURBI ALIMENTARI

-DIPENDENZA ADL

- SCARSO CONTROLLO MOTORIO

BEDSIDE EVALUATION (BSE)


Metodica non invasiva
Basso costo
Altamente specifica e sensibile
La BSE pone il sospetto o conferma
lesistenza di disfagia e le sue
complicanze

La BSE si suddivide in 3 momenti


1) Valutazione cognitivo-comunicativa,
osservazione della facies, esplorazione manuale della
bocca e della faringe (Informal BSE)

2) Raccolta dei dati anamnestici


interventi, farmaci)

(patologie,

3) Valutazione delle abilit deglutitorie


per boli di diversa consistenza, comparsa della tosse,
raschio in gola, qualit della voce (Formal BSE)

BEDSIDE EVALUATION (BSE)


Indice di rischio di disfagia (IRD)

Scala di gestione della disfagia (SGD)

INDICE DI RISCHIO DI DISFAGIA


(A. Baretter, A. Bosco, F. Gaio, V. Leoci, 2003)

Lapplicazione dellIRD permette di:


-

monitorare i
deglutizione

parametri

funzionali

implicati

nella

- quantificare il grado del rischio di disfagia


-realizzare una prevenzione, qualora si rilevi un alto indice
di rischio, agendo sui segni e sulle funzioni alterate
- prendere in carico precocemente la persona disfagica,
applicando strategie alimentari, per mantenere il pi
possibile una deglutizione funzionale
- integrare le diverse figure professionali (Medico, I.P.,
OSA, Dietisti, FKT, Logopedisti)

- rispettare il rapporto costi-benefici

INDICE DI RISCHIO DI DISFAGIA


(A. Baretter, A. Bosco, F. Gaio, V. Leoci, 2003)

(Barraregli itemsincui si rilevail problema)


Eccessivavelocit
oeccessivalentezzanellassunzionedel cibo
Scarsocontrollodelleprassieorofacciali: -movimenti di masticazione
Scarsocontrollodelleprassieorofacciali:-movimenti dellalingua
Limitataautonomianellalimentazione(avoltenonautonomo)
Collaborazionelimitatadalledifficoltdi comprensioneverbaleecontestuale
Edentuliaoprotesi dentarieincongruenti
Impossibilitaevocarevolontariamentelatosse
Respirazionealterata
Scarsocontrollodelleprassieorofacciali:
-aperturaechiusuradellaboccacontenutadellelabbra
Rifiutodel cibo
Posturascorretta
Percezionedel gustoalterata(nonriconoscei sapori, cercagusti pidecisi)
Alterazionenellaproduzionedellasaliva
Caloponderalenellarcodi brevetempo
Variazionedellaqualitdellavocenellultimomese

PUNTI
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1

Totalepunti
Gradodi rischio: 0-5basso
6-10medio
11-15alto
16-21disfagia

1
1

/21

Gestione Elevata

(sorveglianza stretta + eventuale


modificazione della dieta)
Eccessiva velocit o eccessiva lentezza
nellassunzione del cibo
Scarso controllo delle prassie orofacciali:
- movimenti di masticazione
Scarso controllo delle prassie orofacciali:
- movimenti della lingua
Limitata autonomia nellalimentazione
Collaborazione limitata dalle difficolt di
comprensione verbale e contestuale

Gestione moderata (supervisione


dellalimentazione e variazione dieta)
Edentulia o protesi dentarie incongruenti
Impossibilit a evocare volontariamente la tosse

Respirazione alterata (incapacit a mantenere lapnea


deglutitoria)
Scarso controllo delle prassie orofacciali:
-apertura e chiusura della bocca con tenuta delle
labbra

Gestione minima
(controllo periodico)
Postura scorretta
Percezione del gusto alterata (non riconosce i
sapori, cerca gusti pi decisi)
Alterazione nella produzione della saliva

Calo ponderale nellarco di breve tempo


Variazione della qualit della voce nellultimo
mese

SCALA DI GRAVITA DELLA GESTIONE DELLA DISFAGIA


(A. Baretter, A. Bosco, F. Gaio, V. Leoci, 2001)
1)
Scopo di questa scala di quantificare limpegno e il bisogno dellanziano
relativa allassunzione del cibo e permette di capire quali strategie
adottare per fargli mantenere, il pi possibile, una buona capacit di
alimentazione : composta da tre colonne che comprendono lo
SPMSQ e due questionari da somministrare allanziano e/o ai
familiari. La prima colonna viene compilata osservando lanziano
durante i pasti per valutare se la sua difficolt nellassunzione
dei solidi, liquidi o entrambi; esso non intende scoprire quale
delle fasi alterata (che potr essere indagata con le metodiche
diagnostiche pi opportune) piuttosto, dato per certo che una
delle fasi alterata, capire quali alimenti lanziano ancora in
grado di assumere e quali meglio evitare. La seconda colonna si
riferisce allo stato cognitivo che influisce sul suo grado di
collaborazione al momento del pasto e alla sua capacit di
percepire le proprie difficolt. Questo aspetto determinante
per scegliere strategie alimentari vicarianti o compensatorie e
uso di ausili.

SCALA DI GRAVITA DELLA GESTIONE DELLA DISFAGIA


(A. Baretter, A. Bosco, F. Gaio, V. Leoci, 2001)

3)

La terza colonna si riferisce al grado di autonomia dellanziano

nellalimentazione quindi alla capacit


di assumere pi o meno
autonomamente i pasti e il tipo di preparazione del cibo richiesto. Ci
permette di valutare il carico di lavoro dei caregivers e fornire una
risposta ai suoi bisogni, modificando la dieta e il tipo di assistenza per
una alimentazione pi efficace. Si devono quindi sommare i punteggi
relativi alle tre colonne: il punteggio minimo 0 ovvero non c
disfagia mentre quello massimo 12 ovvero totale gravit della
disfagia e dipendenza totale per lassunzione del cibo in anziano
con gravissimo deterioramento:

Livello di gestione

1-4 ridotto
5-7 moderato
8-9 elevato
10-12 totale

SCALA DI GRAVITA DELLA GESTIONE DELLA DISFAGIA


(A. Baretter, A. Bosco, F. Gaio, V. Leoci, 2001)
2)

Valut. capacit deglutitorie

(relativamente consitenza cibo)

Normale

Solo solidi punti 1


Deterioramento lieve
punti 1
preparazione del cibo

punti 0

Valut. Cognitiva

Nomale punti 0

Solo liquidi punti 2


lenta

punti 3

Incapacit totale ad
PEG

Assumere cibo per os

Assistenza limitata alla

Alimentazione non autonoma e

punti 2

Solidi e liquidi punti 3 Deterioramento Grave Somministrazione con ausili

Deterioramento Medio

punti 2

Nessuna assistenza punti 0

punti 1

Valut. Assistenziale

Punti 4

punti 3

Deterioramento Totale Assistenza totale tramite SNG e

punti 4

punti 4

Livello di gestione
1-4 ridotto (limitato alla preparazione
del pasto e allimboccamento)
5-7 moderato (dieta, imboccamento, uso
di addensanti)
8-9 elevato (dieta, addensanti, uso di
ausili)
10-12 totale (uso di ausili, SNG, PEG)

VALUTAZIONE ASSISTENZIALE
1)
Nessuna assistenza
-Mangia normalmente ma taglia il cibo a pezzettini pi piccoli
-Chiede la pasta molto cotta o di piccolo formato ma mangia da solo

Assistenza limitata alla preparazione del cibo


- necessario triturargli la carne ed il cibo ma mangia da solo

Alimentazione non autonoma e pi lenta


-Ha tempi lunghissimi per mangiare tutto il cibo e
-Comincia a mangiare da solo ma poi sembra
necessario imboccarlo

necessita di controllo
dimenticarsene ed

VALUTAZIONE ASSISTENZIALE
2)
Somministrazione con ausili
- per mangiare necessita di ausili come bicchieri, posate
speciali per facilitarlo

Assistenza totale
- richiede assistenza totale e completa per la presenza di
SNG o PEG

DEGLUTIZIONE
FISIOLOGICA
-Tempo di transito oro-faringeo di 2 secondi

- Aspirazione nulla
- Residuo quasi nullo in bocca o in faringe

FUNZIONALE
- Tempo di transito oro-faringeo uguale o inferiore a
10 secondi
- Aspirazione nulla

- Minimo residuo in bocca e in faringe