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CAPITOLO 14

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DOLORE E ARROSSAMENTO OCULARI

Joseph S. Englanoff

Uno tra i pi importanti e frequenti motivi di ricorso al DEA la comparsa di


un occhio rosso, irritato. La maggior parte dei casi classicamente rappresentata
da congiuntiviti virali o batteriche, ma devono sempre essere considerate altre
cause infettive e non infettive. Liniezione congiuntivale totale deve essere distinta dalliniezione congiuntivale perilimbica, che comunemente riscontrata nelle
iridocicliti.
Un vero dolore oculare un sintomo preoccupante, infatti lirritazione congiuntivale da sola causa prurito o una sensazione di sabbia negli occhi ma non
dolore. Il dolore causato da condizioni patologiche di altre strutture come la
cornea, liride ed i tessuti oculari profondi, oppure causato dallinfiammazione
dei tessuti perioculari.
Se lanestesia locale (usata solo a fini diagnostici e non prescritta per usi terapeutici) non provoca sollievo dal dolore, devono essere sospettate condizioni
patologiche che interessano i tessuti al di sotto della cornea. Il dolore riflesso
(evocato illuminando locchio controlaterale, sano) suggerisce uniridociclite. Il
dolore provocato dal movimento degli occhi suggestivo, invece, di neuriti bulbari o retrobulbari in assenza di cellulite periorbitaria che causa della stessa
sintomatologia. Il dolore oculare associato alla presenza di sintomi sistemici fa
pensare al glaucoma.
Un esame oftalmologico completo, che include lacuit visiva, leversione della
palpebra per escludere la presenza di corpi estranei, gli esami pupillari, la lampada a fessura e lesame del fundus oculi, necessario nella maggior parte dei
casi in cui la diagnosi di congiuntivite tipica non cos ovvia. La misura della
pressione endoculare (PEO) e loftalmoscopia indiretta dovrebbero essere eseguite
se indicato.

CRISI DI GLAUCOMA ACUTO AD ANGOLO CHIUSO


Nella crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso lesordio dei sintomi solitamente improvviso e spesso secondario ad una rapida dilatazione pupillare (per
esempio dopo essere entrati in una stanza oscura o dopo luso di colliri anticolinergici o simpaticomimetici [midriatici]). I pazienti mostrano sintomi sistemici
quali nausea, vomito, ma anche cefalea e dolore oculare. Nella maggior parte dei
casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso si tratta di pazienti con et superiore ai
50 anni.

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SINTOMI
Dolore oculare monolaterale e/o cefalea frontale solitamente ad esordio improvviso
Visione diffusamente offuscata (quasi sempre)
Aloni colorati intorno alle sorgenti luminose
Sintomi sistemici tra cui nausea e vomito dovuti a stimolazione vagale
SEGNI
Angolo chiuso o camera anteriore poco profonda che pu essere evidenziata
illuminando liride dal lato temporale e non riscontrando la riflessione della
luce sul lato nasale
Opacit e nebulosit corneali quasi sempre evidenti dopo un edema corneale
Iniezione congiuntivale
Pupilla semidilatata fissa (molto comune)
ITER DIAGNOSTICO
La misurazione della pressione endoculare necessaria per escludere il glaucoma. Tale pressione pu essere misurata mediante il tonometro di Schitz, la
metodica ad applanazione, Tono-Pen, o il tonometro a getto daria.
Lesame alla lampada a fessura pu mostrare una camera anteriore poco profonda; gocce di glicerina possono essere necessarie per liberare la cornea momentaneamente dalledema e permettere la visualizzazione della camera anteriore.
La palpazione del globo oculare una metodica rude e inattendibile per valutare laumento della PEO.
Lesame del fundus oculi pu essere difficile da eseguire, ma non dovrebbero
essere usati colliri midriatici.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso unemergenza che richiede unimmediata consulenza oftalmologica. La prognosi dipende dalla durata dellattacco
rispetto al livello di PEO, con una perdita completa della visione che di solito
sopraggiunge nellarco di 12 ore. Lobiettivo della terapia quello di abbassare la
PEO quanto prima possibile, cercando di misurare sia la riduzione di produzione
sia laumentato riassorbimento di umor acqueo. Mentre si aspetta la consulenza oftalmologica in urgenza opportuno somministrare pilocarpina 2% ogni 15 minuti
fino a che non si ottenga la costrizione pupillare; successivamente continuare con
linstillazione ogni 4 ore se necessario ( necessario, inoltre, trattare locchio controlaterale in maniera profilattica ogni 6 ore); timololo maleato 0,5% per uso topico, una goccia; acetazolamide (inibitore dellanidrasi carbonica) 500 mg per os/EV;
isosorbide o glicerina 1 ml/kg per os (in assenza di nausea o vomito) o mannitolo
20% EV (da 2,5 a 10 ml/kg) dai 30 ai 60 minuti. Antiemetici sono anche utili. In
mani esperte, limmediata paracentesi della camera anteriore si dimostrata sicura ed efficace per controllare la PEO ed eliminare i sintomi nella crisi di glaucoma
acuto ad angolo chiuso. Alcuni trial che utilizzano il latanoprost 0,005%, un analogo topico della prostaglandina F2, hanno mostrato anche qualche beneficio nella
riduzione della PEO. Il trattamento definitivo liridotomia periferica.

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BIBLIOGRAFIA
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CELLULITI ORBITALI
La cellulite orbitale deve essere distinta da infezioni meno severe inclusa la cellulite periorbitaria (presettale). La cellulite orbitale deve essere presa in considerazione ogni volta che c uninfiammazione della palpebra a causa delle devastanti
sequele che possono includere ascesso cerebrale, paralisi dei nervi cranici e possibilit di restare ciechi o morire di sepsi. Le celluliti orbitali possono complicare
le sinusiti etmoidali.
SINTOMI
Dolore oculare
Dolore al movimento degli occhi
Intenso edema palpebrale
Visione pu essere normale ma offuscata
Diplopia (comune)
Febbre
Cefalea
SEGNI
Infiammazione palpebrale con edema, eritema ed elasticit dei tessuti circostanti (Fig. 14.1)
Ptosi e riduzione della motilit oculare o dolore al movimento (molto frequente)
Iniezione congiuntivale, chemosi ed emorragia sottocongiuntivale (frequente)
Difetto pupillare afferente con o senza papilledema, con possibile coinvolgimento dellapice dellorbita (raro)
Deficit sensitivi interessanti il V nervo cranico (raro)
ITER DIAGNOSTICO
La TC delle orbite e dei seni pu escludere le celluliti orbitali nei casi dubbi e,
se positiva, definisce i margini dellinfezione.
Esame oftalmologico completo essenziale, andando a cercare la riduzione del
movimento oculare, la mancanza di afferenza papillare, ptosi e papilledema
Lemocromo e la VES sono inutili
Le emocolture possono essere utili nei pazienti che sembrano settici.

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Fig. 14.1 Cellulite orbitale. Linfezione dei tessuti orbitali profondi pi comunemente riscontrata nei bambini. (Da Palay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician.
St Louis, 1997, Mosby.)

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE


I pi frequenti agenti causali sono Staphylococcus aureus (la meticillino-resistenza sta emergendo gradualmente) e Streptococcus pyogenes, dato che S. pneumoniaee e Haemophilus influenzae cominciano ad essere sempre pi rari a causa
dellimmunit acquisita.
Nelle celluliti orbitali post-traumatiche, i bacilli Gram negativi sono occasionalmente coinvolti. Il trattamento delle celluliti orbitali ha inizio con antibiotici
ad ampio spettro somministrati per via sistemica (per esempio un agente antistafilococcico ed una cefalosporina di terza generazione).
Un consulto in Pronto Soccorso, seguito dal successivo ricovero, sono richiesti.
BIBLIOGRAFIA
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UVEITI ANTERIORI E IRIDOCICLITI


Le uveiti anteriori e le iridocicliti possono essere causate da vari processi sistemici e locali inclusa lartrite reumatoide giovanile, la rettocolite ulcerosa, la spondilite anchilosante, la sindrome di Reiter, la tubercolosi, lherpes, la leucemia, il
linfoma ed il trauma oculare.

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SINTOMI
Fotofobia (quasi sempre)
Esordio graduale e monolaterale di dolore oculare
Arrossamento oculare senza secrezione
Visione offuscata (frequente)
Lacrimazione eccessiva
Altri sintomi di patologia primitiva
SEGNI
Iniezione perilimbica
Fotofobia consensuale: dolore nellocchio malato quando si illumina locchio
sano (molto frequente)
Miosi pu essere presente
La cornea pu essere normale
ITER DIAGNOSTICO
Esame con lampada a fessura: la presenza di cellule (globuli bianchi ed eritrociti) e lampi in camera anteriore sono i segni caratteristici. Possono essere
evidenziate anche sinechie posteriori (liride aderente al cristallino)
PEO pu essere bassa
La valutazione di possibili disordini primitivi pu includere emocromo, VES,
RPR, ANA, HLA-B27, FTA-ABS, PPD, titolo malattia di Lyme e radiografia del
torace.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le uveiti anteriori e le iridocicliti sono urgenze oftalmologiche che, quando diagnosticate, necessitano di un follow-up molto stretto presso un oculista. Il trattamento iniziale consiste in agenti cicloplegici per uso locale e steroidi per uso topico (per esempio prednisolone 1% ogni 4-6 ore o loteprednololo etabonato 0,5%
[Lotemax]). Questo schema terapeutico toglie al paziente la fotofobia e sopprime
la risposta infiammatoria. La maggior parte dei casi si risolve in 2 o 4 settimane,
con complicanze a lungo termine quali sinechie permanenti e glaucoma.
BIBLIOGRAFIA
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LESIONI OCULARI E CORPI ESTRANEI INTRAOCULARI


Una lesione del globo oculare causata da un trauma penetrante o da un oggetto
smusso nellocchio che esita nella distruzione a tutto spessore della sclera o della
cornea.

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Lanamnesi del paziente pu includere lesposizione a proiettili ad alta velocit (incluso il martellamento dei metalli) o a trauma chiuso (come da air bag).
importante un largo indice di sospetto perch pi del 50% delle rotture sono
occulte.
SINTOMI
Visione ridotta
Nausea e vomito
Dolore oculare
SEGNI
Esaminare entrambii gli occhi per un confronto.
Riduzione dellacuit visiva ++++
Non evidenza ovvia di rottura +++
PEO ridotta ++++, sebbene nelle rotture oculari evidenti sia prudente evitaree la
tonometria
Ipoema ++++, specificit limitata. La rottura del globo oculare pu essere esclusa quando c ipoema
Chemosi emorragica ++++, se c unemorragia sottocongiuntivale minore di
180 gradi
Difetto pupillare afferente ++++, specificit limitata
Patina ovale o a forma di pera che ricopre la pupilla, un segno subdolo ma
specifico
Test alla fluorescina: indica una lacerazione della cornea a tutto spessore
Aumento o diminuzione di profondit della camera anteriore ++++
Emorragia vitreale ++++, specificit limitata
ITER DIAGNOSTICO
Radiografia dellorbita per escludere la presenza di corpi estranei metallici.
TC dellorbita, con tagli coronali, sagittali e assiali di 1,5 mm, la pi indicata
per la localizzazione del sito di rottura e della presenza di corpi estranei, come
anche per valutare altri insulti associati, come per esempio fratture orbitarie ed
emorragie.
LRM pu aiutare nellidentificazione di corpi estranei endoculari a bassa densit, non magnetici, ma fornisce poche informazioni in pi rispetto alla TC.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Posizionare uno schermo metallico protettivo sullocchio interessato e mantenere
il paziente a digiuno mentre si attende la consulenza oftalmologica in DEA. Evitare di sfregarsi locchio, non eseguire tonometria o bendaggio.
A causa dellelevato rischio di risanguinamento, evitare i salicilati e gli antinfiammatori non steroidei (FANS) in caso di ipoema.
Considerare lutilizzo di una profilassi antibiotica (per esempio vancomicina
EV ed altri quali gentamicina o cefalosporine di seconda o terza generazione) per
prevenire le infezioni endoculari. Evitare gli antibiotici per uso topico. Effettuare
la profilassi antitetanica se indicato.

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BIBLIOGRAFIA
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CONGIUNTIVITI,, CHERATITI E OFTALMIA NEONATALE


La maggior parte delle congiuntiviti ha uneziologia batterica, virale o allergica ed
facilmente trattata. La congiuntivite allergica solitamente stagionale, ricorrente
e bilaterale, e si manifesta con prurito e secrezione acquosa.
La congiuntivite batterica non n pruriginosa n stagionale e ha inizio con
una secrezione purulenta, formazione di croste sulle palpebre pi evidenti al risveglio, e una congiuntiva fortemente arrossata. Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniaee e Haemophilus influenzae, le pi frequenti cause di congiuntiviti batteriche, raramente sono la causa di sequele significative e sono trattate con
antibiotici topici. Comunque, le infezioni sostenute da Pseudomonas aeruginosa
e Neisseria gonorrhoeaee sono considerate emergenze mediche perch entrambe
possono penetrare e perforare la cornea nellarco di 24 ore. I portatori di lenti a
contatto sono suscettibili di infezioni da Acanthamoeba e P. aeruginosa.
La congiuntivite virale causa secrezione acquosa ed ipertrofia follicolare. Sebbene ladenovirus resti il principale responsabile delle congiuntiviti virali, lherpes simplex 1 e 2 e lherpes zoster frequentemente possono provocare cicatrici e
cecit. Negli anziani le complicanze oculari si presentano nel 50% dei casi con
riattivazioni dellherpes zoster che interessano V1 (sempre con rash vescicolare
intorno allocchio o sulla punta del naso).
N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e herpes simplex 1 e 2 devono essere
considerati come una causa di oftalmia neonatale. N. gonorrhoeaee generalmente
insorge intorno ai 2-4 giorni di vita e Chlamydia tra i 5 e i 13 giorni. Linfezione
da Chlamydia trachomatis nei neonati presenta un rischio del 50% di sviluppare
una polmonite nei successivi 2-3 mesi. Le infezioni erpetiche si manifestano nella
met dei neonati esposti a herpes genitale durante il passaggio attraverso il canale
del parto, e nel 20% di questi si sviluppa herpes oculare.
Una causa micotica dovrebbe essere considerata in pazienti immunocompromessi ed in quelli con storia di trauma con coinvolgimento sistemico.
SINTOMI
Pazienti con eziologia batterica o virale si presentano alla stessa maniera.
Dolore oculare ed arrossamento
Fotofobia (con cheratite)
Sensazione di corpo estraneo
Incrostazioni, secrezione
Visione ridotta

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N. gonorrhoeae
Inizialmente monolaterale +++++
Secrezione spessa
C. trachomatis
Secrezione acquosa +++
Secrezione mucopurulenta +++
Herpes simplex
Unilaterale +++++
Secrezione acquosa, in riduzione con le riacutizzazioni
Fattori di rischio: immunosoppressione, luce solare, trauma locale, stress
SEGNI
N. gonorrhoeae
Secrezione iperpurulenta
Chemosi severa

C. trachomatis
Edema palpebrale ++++
Iperemia congiuntivale
Papilla ipertrofica con follicoli
Cheratiti erpetiche primitive
Lesioni puntate sulle macchie di fluorescina (pi frequenti nellinfezione primaria), spesso non associate ad un tipico pattern dendritico (Fig. 14.2)
Lesioni palpebrali, dermatite perioculare ++++
Ridotta sensibilit corneale +++

Fig. 14.2 Cheratite erpetica. Pattern dendritico con impregnazione della fluorescina. (Da Palay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician. St Louis, 1997, Mosby.)

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Uveite (molto rara)


Coinvolgimento oculare isolato nei neonati (raro); ricercare malattia sistemica
Herpes zoster oftalmico
Lesioni puntate o ulcere dendritiche sulle macchie di fluorescina ++++
Lesioni lungo la branca naso-ciliare del nervo trigemino (punta del naso) +++
ITER DIAGNOSTICO
Esame oftalmologico completo inclusa la ricerca di corpi estranei ed esame con
lampada a fessura e colorazione con fluorescina della cornea.
Colorazione di Gram e coltura: pazienti con meno di un mese di vita; oppure con
pi di un mese, o adulti, ed evidenza sistemica di malattie sessualmente trasmesse (di solito adolescenti ed anziani), immunocompromessi, secrezione spessa
purulenta o mancanza di miglioramento dopo 48 ore di terapia antibiotica.
CONSIDERAZIONI SPECIALI
Ulcera corneale
Colorazione di Gram e coltura (pu necessitare di sbrigliamento da parte
delloculista)

N. gonorrhoeae
Colorazione di Gram e coltura
Colture genitali e faringee
C. trachomatis
ELISA e studi di immunofluorescenza per C. trachomatis ++++ (specificit
molto alta)
La colorazione di Gram ha una sensibilit scarsa
Coltura genitale
La PCR pi sensibile della coltura per C. trachomatis
Herpes simplex, herpes zoster
Le sierologie non sono utili
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Tutti i casi comuni di cheratiti batteriche dovrebbero essere trattati con antibiotici ad ampio spettro per uso topico e rinviati alloftalmologo per il follow-up.
Pazienti con ulcere corneali (specialmente se portatori di lenti a contatto) o gli
infettati da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e herpes necessitano di un trattamento aggressivo e generalmente di una consulenza oftalmologica in DEA.
Pazienti con sospetta congiuntivite da N. gonorrhoeae e C. trachomatis possono
presentare infezioni genitali ed orali concomitanti che sono spesso asintomatiche +++.

N. gonorrhoeae
Se pi piccoli di un mese di vita con malattia lieve, trattare con singola dose di ceftriaxone 125 mg IM o cefotaxime 100 mg IM in stretta consultazione e follow-up

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con un oculista. Negli adulti con infezione lieve, usare ceftriaxone 125 mg IM/EV.
La presenza di ipopion (un infiltrato stratificato nella camera anteriore che suggerisce unendoftalmite), congiuntivite purulenta grave con coinvolgimento corneale o ulcere larghe e multiple fanno pensare ad una forma pi seria che richiede una
consulenza oftalmologica urgente e un possibile ricovero ospedaliero.

C. trachomatis
In pazienti pediatrici, o nelle gravide, trattare con eritromicina 50 mg/kg/die, divisi in 4 dosi, per os per 2 o 3 settimane. In altri adulti trattare con doxicillina 100
mg per os 2 volte al giorno per 2 settimane.
Cheratiti erpetiche
Herpes simplex

consigliabile la consulenza oftalmologica in urgenza. Il trattamento spesso prevede antivirali topici (per esempio trifluridina 1% 1 goccia 9 volte/die). Possono
anche essere prescritti cicloplegici per ridurre il dolore ed antibiotici topici per
infezioni batteriche secondarie. Da consigliare il ricovero dei neonati con herpes
per il rischio di malattia disseminata.
Herpes zoster

Da consigliare la consulenza oftalmologica in urgenza. Famciclovir 500 mg 3 volte al giorno per os per 10 giorni precocemente in corso di herpes zoster possono
ridurre la gravit della malattia.
In generale

Evitare gli steroidi topici e gli anestetici topici fino alla consulenza oftalmologica.
Evitare latropina per la cicloplegia per i suoi effetti a lunga durata.
BIBLIOGRAFIA
Liesegang TJ: Bacterial keratitis, Infect Dis Clin North Am 6:815, 1992.
Mader TH, Stulting RD: Viral keratitis, Infect Dis Clin North Am 6:831, 1992.
Ng EW, Golledge CL: The management of ocular infections, Aust Fam Physician 25:1831,
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USTIONI OCULARI DA AGENTI CHIMICI


Sia gli acidi che le basi possono causare un danno corneale e congiuntivale grave. Sebbene la pi importante esposizione richieda una copiosa irrigazione (nellambito dei litri), le sostanze alcaline sono particolarmente note per provocare
ustioni profonde. Lammoniaca (fertilizzante e disinfettante domestico) uno dei
pi aggressivi agenti alcalini, seguito da soda caustica (disinfettante degli scarichi
fognari), calce (stucco, cemento) ed idrossido di magnesio. Un esame oftalmologico dettagliato generalmente rinviato fino a dopo che lirrigazione abbia normalizzato il pH oculare.

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SINTOMI
Dolore dopo levento o lesposizione
Visione ridotta (in relazione allestensione del danno)
SEGNI
Eritema congiuntivale, edema
Acuit visiva ridotta
Annebbiamento corneale nelle ustioni gravi
Imbiancamento stromale nelle ustioni gravi
PEO accresciuta nelle ustioni da alcali
ITER DIAGNOSTICO
Misurazioni basali e dopo irrigazione del pH oculare (il pH delle ghiandole
normali varia approssimativamente tra 7,3 e 7,6).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Non ci sono specifici antidoti. Ogni agente solido o particolato dovrebbe essere
rimosso. Dopo unanestesia locale dovrebbe essere immediatamente iniziato un
lavaggio copioso con normale soluzione fisiologica o Ringer lattato, fino a che il
pH oculare non sia approssimativamente 7,4 (da considerare luso di lenti speciali
insieme a flebo e somministrazione di molti litri di liquidi). Ai pazienti vengono generalmente somministrati antibiotici topici seguiti dallirrigazione e da un
esame completo. I cicloplegici e gli anestetici per via sistemica possono essere
necessari per alleviare il dolore; evitare latropina per la cicloplegia a causa dei
suoi effetti di lunga durata. Richiedere la consulenza oculistica per unesposizione significativa ad alcali e ustioni corneali profonde da acidi. indicata la
profilassi antitetanica.
BIBLIOGRAFIA
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ABRASIONI CORNEALI
SINTOMI
Dolore oculare significativo +++++
Sensazione di corpo estraneo
Fotofobia
Lacrimazione
Bambino irritabile senza altro motivo

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SEGNI
Edema palpebrale
Iniezione congiuntivale pu essere presente
ITER DIAGNOSTICO
Esame con la lampada a fessura: segno caratteristico un difetto di epitelizzazione rivelato con la fluorescina +++++ (se evidente un infiltrato circondante
la lesione, questa infetta e per definizione unulcera corneale).
Eversione della palpebra per la valutazione di ogni possibile corpo estraneo
(sospettare un corpo estraneo specialmente se sulla cornea sono notate abrasioni verticali lineari).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le abrasioni corneali sono estremamente dolorose ma se trattate in maniera appropriata guariscono in 24-72 ore. Il trattamento consiste in antibiotici topici,
cicloplegici topici con antidolorifici orali, e un follow-up giornaliero fino alla risoluzione del difetto di epitelizzazione corneale. I FANS per uso topico si sono
dimostrati utili nel ridurre il dolore. Il bendaggio non pi raccomandato, se non
per un miglior comfort del paziente o per abrasioni molto estese. Non possono
essere indossate lenti a contatto fino a completa risoluzione.
BIBLIOGRAFIA
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