QUEMADURAS

DEFINICIN
Son lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos agentes, fsicos,
qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde
el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas.
En la denominacin general de quemaduras se distinguen con nombre especfico
cierto tipo de lesiones que, segn el agente causante, adquiere caractersticas
particulares: escaldaduras provocadas por lquidos calientes, las quemaduras
gneas por la accin directa del fuego, las quemaduras provocadas por la
electricidad, las corrosivas como consecuencia de cidos o lcalis y las
congeladuras producidas por el fro.

ETIOLOGA
Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro N1 se
observa un resumen de los agente etiolgicos:

Agentes Fsicos

Slidos

Lquidos

Trmicos

Gases

Vapores

Llama o fuego directo

Elctricos

Electricidad industrial

Electricidad mdica

Electricidad atmosfrica

Sol

Radium
Radiantes
Rayos X

Energa Atmica

Acidos
Agentes Qumicos

Custicos
Alcalis

Insectos

Medusas
Agentes Biolgicos

Seres Vivos
Peces elctricos

Batracios

PATOGENIA
La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular. La extensin de
la lesin depende de la intensidad del calor, la duracin de la exposicin, el grosor
de la piel y la conductancia del tejido.
En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas 2: un rea central de
espesor completo de necrosis que es irreversible. Aqu es donde la lesin es mayor.
Rodeando a sta rea usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona
puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservacin del flujo sanguneo.

La infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la isquemia y el

resultado es la progresin de isquemia a necrosis.
Rodeando al rea de isquemia usualmente hay un rea de hiperemia. El flujo
aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son
liberados desde los tejidos daados (histamina, serotonina, complementos,
leucotrienos, prostaglandinas)

QUEMADURAS EN LOS NIOS

Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del
riesgo de morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto 7, estas
lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que
causarn desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.
Desde el punto de vista de salud pblica, el tratamiento de estas lesiones consume
una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como
se observa con la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura,
as como tambin en la preparacin de la zona injuriada para el injerto, y
finalmente, en la ciruga reparadora de las secuelas retrctiles.
Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema en el cual la
prevencin juega un rol fundamental.

EVALUACIN INICIAL

Diagnstico
Los conceptos bsicos para el diagnstico de una quemadura infantil son cuatro:

Profundidad
Extensin
Localizacin
Edad

Profundidad
La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el
proceso. Su determinacin no es fcil, sobretodo en las primeras horas. Existen
numerosas clasificaciones de profundidad en la literatura mdica. Algunas de ellas
estn expresadas en grados 1, 2, etc.

Por la informacin clnica que entrega y su sencillez de aplicacin, la clasificacin de

Fortunato Benaim es una de las clasificaciones ms usadas en la actualidad en el
paciente peditrico.
F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras segn la profundidad:

Tipo A o Superficial
Tipo B o Profunda
Tipo AB o Intermedio

Cada una de estas tiene elementos de observacin clnica que permiten una
aplicacin rpida

Destruccion de la TIPO
piel
(superficial)

Flictenas
Aspecto Clnico

Color Rojo
Turgor Normal

A TIPO
(Intermedia)

A-B TIPO
(Total)

Sin flictenas
Color
grisceo

Blanco

Sin turgor

Dolor

Intenso

Indoloro

Evolucin

Regeneracin

Escara

Curacin por

Epidermizacin
(espontnea)

Cicatrizacin
injerto

Resultado
esttico

Excelente

Deficiente

Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con

posterior formacin de flictenas, que al romperse, permiten observar un punteado
hemorrgico fino. El dolor es intenso y la piel conserva su turgor normal.

Las quemaduras B, en las que hay destruccin total, no existe dolor. La piel est
dura, acartonada y su color es blanquecino o gris. Se puede observar en ocasiones,
los vasos de la red capilar superficial, coagulados.
Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas caractersticas
clnicas pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarn de ir
definiendo.
Con criterio prctico, esta clasificacin de Benaim dar una pauta segura de la
evolucin que tendr la lesin.
As las quemaduras tipo A epidermizarn en un plazo variable de 15 a 20 das sin
dejar cicatriz. Las quemaduras tipo B formarn una escara que deber ser
eliminada o se eliminar sola, y necesitarn injertarse o cicatrizarn dejando
secuelas retrctiles importantes en ambos casos.

Extensin
La determinacin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el
nio, con mucha exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin.
De la extensin depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se
sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratacin. Por otra parte, si se subestima,
el nio se deshidratar. Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado
estn basadas en la extensin.
En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison 6. Los segmentos
corporales tienen valores iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los
miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara
posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.
Esta regla no puede ser aplicada a los nios ya que la superficie de los segmentos
corporales vara de acuerdo con su edad. As el RN tiene muy desarrollada la cabeza
(18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia ir cambiando con
el crecimiento.
En 1944, Lund y Browder 6 determinaron los valores de los segmentos corporales en
cada edad. Esto se observa en el siguiente esquema tomado del Hospital Sick
Children de Edimburgo.
Figura 1

Un mtodo til y prctico en los pequeos, consiste en aplicar la regla de la palma

de la mano para medir la extensin de la superficie quemada. Para estos efectos se
considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.

Localizacin
La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin
profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales
con toda probabilidad.
Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los
pliegues de flexin, cara, manos y pies. En la figura N2 se puede observar la
localizacin de quemaduras que pueden dejar secuelas funcionales o estticas.

Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas

especficas podran no tener gravedad del punto de vista vital, pero s, desde el
punto de vista funcional o esttico (quemaduras de cara o de mano)..

Diferencias Adulto-Nio
1. Labilidad hdrica. Los nios tienen muy pocas reservas de agua. El recambio
diario de lquidos en un lactante representa la mitad de su lquido

extracelular. El adulto solo moviliza la sptima parte en 24 horas. Por eso el

nio cae fcilmente en shock hipovolmico. Al mismo tiempo es ms fcil su
recuperacin.
2. La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio
quemaduras ms profundas que en el adulto. El tejido subcutneo infantil es
ms laxo y se edematiza con gran facilidad.
3. Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio
anteriormente. As la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su
superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucin
de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la
zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nio tiene menos
superficie disponible para injertos.
4. Existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardaco y
respiratorio.

Pronstico
El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesin sin importancia vital
puede ser muy grave como dao esttico o funcional.
Existen entonces diversas gravedades:
1. Gravedad Funcional. Depende de la localizacin y la profundidad. Ejemplo
quemadura B en un prpado.
2. Gravedad Esttica. Tambin dependiente de la localizacin y profundidad.
Ej. Cicatrices hipertrficas en la cara.
3. Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico que sufre el nio
quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como
consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el
contexto de una personalidad en formacin y muy a menudo con el
agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la
sobreproteccin del nio luego del accidente.

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

I. Detener dao mayor:
a. Extinguir o eliminar ropa inflamada
b. En quemaduras qumicas
1. Lavado copioso agua
2. Irrigacin ocular prolongada
3. Remover ropa contaminada
b. Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.
II. Mantener ventilacin (ABC)

a. Administrar oxigeno humidificado por mscara

b. Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin
o pelos de fosas nasales chamuscados
o Material carbonizado va area superior
o Edema o signos inflamatorios en va area superior
c. Mantener va area
o Intubacin endotraqueal en
trauma cervical asociado
trauma torcico severo asociado
edema agudo de va area: dao por inhalacin grave
o Si se intuba ventilacin mecnica
III. Resucitacin cardiopulmonar (ABC)
Si no se detecta pulso o actividad cardaca
IV. Historia
1.
2.
3.
4.

Circunstancias del accidente

Enfermedades previas
Medicamentos
Alergias

V. Examen Fsico
1. Estimar extensin y profundidad de la quemadura
2. Pesar al nio
3. Revisar lesiones asociadas
VI. Criterio de hospitalizacin en nios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal

Quemaduras por inhalacin
Quemaduras elctricas
Quemaduras faciales o periorificiales
Quemaduras qumicas
Sospecha de Sndrome Nio Golpeado
Lesin asociada seria o enfermedad preexistente

VII. Reposicin de volumen EV

Prevencin del shock y alteraciones hidroelectrolticas. Es el plan teraputico de
mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48
horas.
a. Pacientes con quemaduras ms de un 10% de superficie corporal
b. Instalacin cnula EV en vena adecuada
c. Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado

d. Volumen de reposicin: existen frmulas ampliamente difundidas:

1. Frmula de Parkland:
Ringer lactato - Suero fisol
4 ml x Kg-peso x % superficie quemada
e. Volumen de mantencin
Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del
accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para
obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora. 30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre 30
kg.
Las frmulas de reanimacin son guas. En una situacin determinada el nio puede
requerir volmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clnica. Las
quemaduras ms profundas y las lesiones por inhalacin pueden aumentar los
requerimientos lquidos de manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el uso de
albmina humana9. Generalmente se efecta despus de las primeras 8 horas (12,5
g/lt de solucin calculada). Excepcionalmente en nios se podra agregar Dextran
(10 cc x kg en 24 horas)
VIII. Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales
en extremidades.
a. Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen:
1. Cianosis
2. Llene capilar dificultoso
b. Escarotoma
1. No es necesaria anestesia
2. Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la
extremidad
3. Incisin a travs de articulaciones comprometidas
4. Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara
c. Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales.
IX. Intubacin Nasogstrica
Con succin si hay nuseas, vmitos o distensin abdominal o si las quemaduras
son extensas (ms de 15%)
En quemados extensos, prevencin lcera gstrica con Ranitidina 5 mg/kg/da

X. Analgesia

Segn necesidad.

Dipirona

10 - 30 mg/kg/dosis oral o im

0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin

continua

Paracetamol

15 mg/kg/dosis

Morfina

0,5 mg/kg/dosis oral

0,2 mg/kg/dosis im

0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo

EV

0,5 - 1
continua

Ketarolaco

mg/kg/dosis

infusin

0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im

XI. Profilaxis antitetnica en caso necesario

Uso de antibiticos profilcticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.
Slo se seleccionar grmenes de mayor poder patgeno.
El diagnstico de infeccin se debe hacer con biopsia bacteriolgica. El estudio
histolgico indicar si existe o no invasin de microorganismos en tejido sano.
XII. Tratamiento local inicial
a. Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido
desvitalizado
b. Cubrir quemaduras con apsito estril seco o sbana limpia
c. Terapia local

desprendido

Se puede usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM aplicados sobre la zona

quemada y encima colocar un apsito estril.

No es conveniente usar antispticos tpicos ya que no previenen la infeccin

y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.
XIII. Traslado
El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad
especializada. Una vez realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a
considerar es la escarotoma en quemaduras profundas circulares.
Para el traslado se requiere:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Paciente reanimado y estabilizado

Va venosa permeable
Quemadura cubierta
Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas
Momento oportuno, traslado rpido
Paciente acompaado
Centro de referencia informado previamente

QUEMADURAS POR INHALACION

Es raro el dao por calor directo en la va area al inhalar aire caliente.
Generalmente ocurre por el contenido gaseoso y de partculas de aire (oxido de
azufre y nitrgeno). El mayor dao es causado por los compuestos qumicos
producidos por la combustin (alfombras, revestimientos) en el caso de un incendio.
Los componentes custicos del humo producen una reaccin inflamatoria local, en
la va area, separndose el epitelio ciliado de su membrana basal. As se forman
moldes bronquiales que pueden ser expectorados o causar obstruccin bronquial.
En general las quemaduras por inhalacin son graves y su tratamiento requiere uso
precoz de ventilacin mecnica.

QUEMADURAS ELECTRICAS
Los nios rara vez estn expuestos al shock elctrico por alto voltaje (>
1,000 volts). La mayor parte de las quemaduras elctricas en ellos, son
producto de la corriente del hogar.
Los casos ms severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables elctricos.
El paso de la corriente a travs de los tejidos puede generar intenso calor y
producir lesiones en rganos internos, adems de la quemadura local en el
punto de entrada.

Una de las peores injurias que pueden ocurrir a un nio es la quemadura

elctrica de los labios cuando se introducen un enchufe en la boca. Estas
lesiones pueden comprometer el espesor completo del labio, incluso la
mucosa oral y pueden requerir de ciruga plstica para su reparacin. El
peligro es que la zona necrtica central se extienda a la arteria labial.
El sangramiento puede ser severo y brusco, al caer la escara,
aproximadamente a la semana de ocurrido el accidente. En estos casos es
necesario instruir a los padres para que compriman la zona labial del nio,
con dos dedos mientras llegan al servicio de urgencia.

PREVENCION
Las quemaduras peditricas constituyen una catstrofe que afecta no slo al
nio sino a todo el grupo familiar.
El riesgo vital para el pequeo en ocasiones, es altsimo. En los
sobrevivientes, las secuelas funcionales, estticas y psquicas son la
consecuencia esperada.
Los costos financieros del tratamiento de un nio quemado tanto agudo como
el de las secuelas son elevadsimos. Habitualmente los ms afectados son los
grupos sociales ms desposedos.
Lo ms desalentador de toda esta situacin es que la enorme mayora de estos
accidentes pueden ser evitados.

BIBLIOGRAFIA
1. Vega J, Contreras A, Agurto M. "Mortalidad por lesiones en accidentes y
violencias en menores de 20 aos". Rev Chil Ped 1999; 61:277-280.
2. Sharp RJ. "Quemaduras" KW; Holder TM (eds) Ciruga Peditrica, 2 Ed.
Mxico, Interamericana, Mc Graw Hill, 2000.

3. Garcs M, Tapia L, Hoecher F et al. "Clasificacin y pronstico de los

quemados" Asistencia Pblica. 1995; 1:5-9.