VALORACIN NUTRICIONAL Y ADULTOS MAYORES

Charles M. Muller, PhD, RD, CDN, CNSC

La valoracin nutricional es la evaluacin completa de un paciente/cliente con el
propsito de diagnosticar desnutricin, e identificar problemas relacionados as como
intervenciones potenciales. La evaluacin nutricional es un proceso que identifica el
riesgo de desnutricin y la necesidad subsecuente de una valoracin nutricional. La
desnutricin es definida y categorizada como inanicin relacionada con una enfermedad
crnica o aguda. La desnutricin es ms complicada de establecer en un adulto mayor en
comparacin con un adulto joven, debido a la inflamacin asociada con la edad, la
senescencia de rganos y sistemas, sarcopenia, y la dificultad de hacer comparaciones
con estndares normales de estado nutricional. Realizar una evaluacin nutricional para
un adulto mayor abarca un abordaje integral que incluye la historia clnica y diagnsticos
clnicos aadidos, determinar los signos clnicos y realizar la exploracin fsica; la
obtencin de datos antropomtricos, datos de laboratorio, as como el historial de la dieta
del paciente; medicin del estado funcional y la evaluacin de la inseguridad alimentaria.
Un gran nmero de evaluaciones nutricionales y herramientas de evaluacin han sido
aplicadas en adultos mayores. Estas herramientas pueden identificar el riesgo o
existencia de desnutricin, pero no son capaces de identificar el tratamiento y/o
intervenciones mdicas correspondientes. Ninguna herramienta ha sido identificada
como superior a otras para su uso en la evaluacin del adulto mayor.
LA EVALUACIN NUTRICIONAL ha sido referida como un
enfoque integral para
diagnosticar problemas nutricionales que utiliza una combinacin de las siguientes
caractersticas: mdica, historial nutricional y de medicamentos, exploracin fsica,
medidas antropomtricas, e historial de laboratorios. Por lo general se realiza en
pacientes que son considerados en riesgo de desnutricin a travs de un anlisis
nutricional. El anlisis nutricional ha sido definido como un proceso para identificar a un
individuo que se encuentra en desnutricin o a un paciente que se encuentra en riesgo
de desnutricin, para determinar si una evaluacin nutricional detallada se encuentra
indicada.
Desde la publicacin de un artculo anterior de evaluacin nutricional en adultos
mayores, la desnutricin ha sido redefinida por un Comit de Consenso Internacional,
distinguiendo a la desnutricin causada por inanicin a causa de una desnutricin
asociada a una enfermedad aguda o crnica. Las definiciones operacionales de
desnutricin del 2010 utilizan nueva terminologa que categoriza la desnutricin basada
en las siguientes etiologas: inanicin no complicada, enfermedad crnica, enfermedad
aguda y trauma. El proceso aplicado a adultos mayores, incluyendo los anlisis
nutricionales relevantes y herramientas de valoracin, se encuentra en discusin en el
contexto de la nueva definicin. Todas las evaluaciones y herramientas de valoracin
fueron formuladas priorizando la etiologa. Adems, las herramientas y recursos utilizados
para valorar el estado nutricional en un marco especfico (comunidad de libre vida,
cuidados de largo tiempo, cuidados agudos) variar dependiendo de la disponibilidad, as
como de la experiencia de los profesionales disponibles.
En general, los problemas nutricionales son ms difciles de cuantificar y evaluar en
los adultos mayores en comparacin con los adultos jvenes a causa de los cambios

psicolgicos y metablicos asociados a la edad y el envejecimiento. Por ejemplo, la

sarcopenia y debilidad pueden ser vistos como parte del envejecimiento o senescencia,
as como tambin ser relacionados con un estado de desnutricin. La disfagia es ms
comn en los adultos mayores y pasa inadvertida a la evaluacin ya que su presencia en
el adulto mayor puede ser sutil. La enfermedad crnica (e inflamacin) ocurre ms
frecuentemente en adultos mayores que en adultos jvenes, y podra ser la principal
causa de un estado malhumorado. Los adultos mayores tambin se encuentran en un
mayor riesgo en comparacin con los adultos jvenes en cuanto a la comida insegura se
refiere, debido a la relacin con la edad, la declinacin en el estado funcional y
econmico que afectan su habilidad de procurar, preparar y comer los alimentos.

MARCO TERICO
Las definiciones de la desnutricin categorizadas como inanicin relacionada con
desnutricin y desnutricin relacionada a una enfermedad aguda o crnica, han sido
adoptadas por la Academia de Nutricin y dietticos (La Academia) y Sociedad Americana
para la Nutricin Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N). Las enfermedades crnicas se
distinguen de las enfermedades agudas por ser patologas con una duracin de 3 meses
o mayor. Las caractersticas en esta descripcin son concernientes con mala nutricin
como una parte de un continuo inadecuada ingesta y/o incremento de requerimientos,
mala absorcin, alteracin en el transporte y alteracin en la utilizacin de los nutrientes
en adultos, incluyendo los adultos obesos. Adems, la Academia y A.S.P.E.N. han
extendido una propuesta para nuevas definiciones de la desnutricin para incluir las
condiciones sociales y del medioambiente asociadas a la inanicin relacionada con la
desnutricin, reteniendo las etiologas relacionadas a la inflamacin, asociadas a
enfermedades crnicas y agudas. En el 2010 y de nuevo en el 2011, el Centro Nacional
de Estadsticas de Salud requiri la intervencin de la Academia y A.S.P.E.N. en la
propiedad de El Grupo del Cuidado Mdico Relacionado al Diagnstico en cuanto a los
cdigos utilizados para designar la desnutricin. Propusieron revisiones al lenguaje y
cdigo de estructura de la Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, que reflej que las nuevas definiciones descritas anteriormente no fueron
aceptadas, adems de la discusin de la revisin de los cdigos se encuentra en
proceso.
Ningn parmetro ha sido identificado para diagnosticar la desnutricin en el adulto
mayor de ninguna etiologa. Por consiguiente 2 o ms de las siguientes 6 caractersticas
han sido identificadas para determinar la desnutricin: 1) Insuficiente ingesta energtica,
2) Prdida de peso, 3) Prdida de masa muscular, 4) Prdida de grasa subcutnea, 5)
Acumulacin de fluidos localizada o generalizada que podran enmascarar la prdida de
peso, 6) Disminucin del estado funcional. La ausencia notable de estas caractersticas es
el transporte de concentraciones de suero heptico, lo cul ha sido utilizado en el pasado
como marcador de estado nutricional debido a su asociacin con la prdida de peso,
disminucin del apetito y decremento de la ingesta oral. De hecho, es ms apropiado
como un indicador de inflamacin. El decremento de la ingesta de caloras y/o protenas
no disminuye las concentraciones de protenas del suero heptico. De hecho, la sntesis
heptica de estas protenas disminuye durante la inflamacin asociada con una
enfermedad o lesin, resultado de la designacin de estas protenas es negativa a la fase
aguda de las protenas.

Otras protenas cuya sntesis incrementa en respuesta al estmulo inflamatorio son

designadas protenas positivas de la fase aguda e incluyen protenas complementarias y
Protena C Reactiva. Un incremento en la protena C Reactiva y una disminucin en una
de las protenas de transporte indican un proceso inflamatorio relacionado a la magnitud
de la direccin. La inflamacin puede oscurecer una etiologa pura de desnutricin,
adems puede contribuir a la misma etiologa nutricional, por ejemplo, la anorexia de las
enfermedades agudas. Identificar y entender el metabolismo inflamatorio ayuda a
esclarecer las intervenciones nutrimentales. Ensayos adicionales de suero realizan
rutinariamente en agudos ya largo plazo los centros de atencin a evaluar rgano /
sistema funcin (por ejemplo, renal, heptica, cardiopulmonar, inmunolgico), que, a su
vez, puede intervenciones nutricionales directos y son por lo tanto relevante para el
proceso de evaluacin de la nutricin en estos entornos. Colectivamente, los ensayos de
suero son coadyuvantes a las 6 caractersticas identificadas previamente.
En los adultos mayores, la senescencia, un proceso no reversible de envejecimiento
de las clulas que por ltimo causa enfermedad, disfuncin y la muerte, oscurece el
estado nutricional. Por ejemplo, la sarcopenia, la cual se refiere a una disminucin en la
masa muscular y la fuerza (causada en parte por la senescencia) asociada a la edad,
contribuye al decremento de la funcin fsica en los adultos mayores. Adems es un
componente de la fragilidad, el cual puede ser diagnosticado cuando 3 o ms de los
siguientes atributos existen: 1) Prdida de peso no intencionada de al menos 10 lb en el
ltimo ao, 2) Cansancio, 3) Debilidad, 4) Disminucin de la velocidad de caminar,
Disminucin de la actividad fsica. La sarcopenia y la fragilidad han sido asociados al
pobre estado nutricional, pero los dos se dan en funcin del envejecimiento y
senescencia, independientemente de la calidad de la dieta.
La disminucin del estado funcional como un resultado de la sarcopenia y la fragilidad
impactan en la habilidad de procurar y preparar la comida. La pobreza y soledad pueden
hacer lo mismo. En conjunto estos problemas contribuyen a la poca seguridad de la
comida de los adultos mayores. As, incluyendo una evaluacin bsica del estado
funcional y la seguridad de los alimentos como elementos de la evaluacin nutricional es
quiz ms crtico para los adultos mayores y lso adultos jvenes. Ambas valoraciones
pueden asistir con la evaluacin de una habilidad individual de comer de manera
independiente as como procurar y preparar la comida.
PROCESO DE LA VALORACIN NUTRICIONAL
Ningn parmetro histrico, clnico o de laboratorio por si mismo califica como un
indicador vlido y confiable del estado nutricional, y el proceso de envejecimiento y las
condiciones inflamatorias asociadas con enfermedad crnica o aguda puede
adicionalmente oscurecer y precisar la valoracin del estado nutricional. Cuando un
individuo se encuentra en riesgo nutricional por un anlisis nutricional, una evaluacin
nutricional sistemtica que incluye la historia clnica y diagnstico clnico, signos clnicos
y exploracin fsica, datos antropomtricos, datos de laboratorio, datos de la dieta, y
estado funcional, son sugestivos para diagnosticar desnutricin y/o guiar intervenciones
nutricionales efectivas. En los adultos mayores, el proceso tambin enfatiza el ambiente
social y del medio ambiente, en parte, para evaluar las condiciones de seguridad
alimentaria. Adems, el proceso debe ser individualizado para proveer informacin
referente a la desnutricin y su causa. Cabe mencionar que la efectividad del estudio

refleja el buen uso de los recursos disponibles, experiencia profesional, as como los
atributos tnicos y econmicos del individuo.
El historial mdico y quirrgico es una informacin vital para el proceso de evaluacin
nutrimental. Dependiendo de las caractersticas de la evaluacin puede o no existir un
diagnstico. En el cuidado agudo y el cuidado a largo plazo, un diagnstico puede estar
asociado con un proceso inflamatorio, que es, la sepsis por infeccin del tracto urinario
por la presencia de lceras de presin. En un paciente ambulatorio o en un marco
comunitario, el historial mdico podra revelar una condicin crnica como artritis
reumatoide o EPOC, ambas estn asociadas con la inflamacin crnica. En todos los
marcos, un historial referente al peso, en particular un indicador de prdida de peso, es
informacin vital, y a menudo requiere la obtencin de informacin proveniente de la
familia para confirmarlos. La informacin limitada se encuentra disponible en adultos
mayores con un peso corporal ideal, sin embargo, un peso corporal ideal es menos
relevante para la evaluacin del estado nutrimental que el cambio desde un peso ideal.
En conjunto con un historial diettico, el historial de peso es una importante predictor del
estado nutricional. Ambos parmetros se encuentran siempre incluidos en los
instrumentos de evaluacin. La informacin del historial tambin incluye un resumen de
las indicaciones mdicas. Los adultos mayores utilizan medicamentos de prescripcin en
mayor medida que los adultos jvenes y se encuentran emparejados en relacin a los
cambios de la edad en cuanto a la farmacodinamia y farmacocintica, as como las
enfermedades crnicas; ellos se encuentran en riesgo de efectos adversos causados por
la interaccin entre medicamentos o entre los medicamentos y los nutrientes. Estos
aspectos son revisados con detalle en otras fuentes.
La exploracin fsica, particularmente del cabello, piel, musculatura y boca, as como
de los signos clnicos (fiebre, edema) manifiestan signos de deficiencias nutrimentales y
actividad inflamatoria. La evaluacin fsica enfocada en la nutricin, depender de la
relativa experiencia del practicante. Sin embargo, la documentacin de recientes
exploraciones fsicas realizadas por otros profesionales puede proveer mucha
informacin, a pesar de que no debe ser considerado un substituto.
Las medidas antropomtricas, al tiempo que proveen quiz la informacin ms
significativa para la evaluacin del estado nutricional, son complicadas a causa del
proceso de envejecimiento. La altura, peso, espesor de pliegues cutneos, y la
circunferencia muscular, se encuentran todos afectados por el envejecimiento,
independientemente del estado nutricional. Los cambios esquelticos asociados a
patologas seas, comprometen la integridad de la columna vertebral, sarcopenia, y
prdida de la grasa subcutnea, todo contribuye a la variacin de los estndares
normales e ideales que aplican a los adultos jvenes para la altura, masa corporal y
composicin corporal. Como se mencion previamente, los cambios en el peso (usuales)
puede ofrecer la informacin ms til del estado nutricional, particularmente en relacin
con el estado clnico y el historial diettico.
Los valores nutricionales utilizados comnmente en la prctica del cuidado de la
salud no se encuentran destinados a ser indicadores del estado nutricional al menos que
sean especficos para deficiencias nutrimentales, por ejemplo, anemias nutricionales
(Vitamina B12, folatos y hierro). Mejor dicho, los valores de laboratorio son indicadores
de la funcin de rganos y sistemas, enfermedad y estado inflamatorio que

primariamente tienen implicaciones mdicas. Cuando se encuentran disponibles en un

entorno especfico, los estudios de suero como la hemoglobina A1c, sodio, potasio, urea,
nitrgeno y creatinina en sangre, o pruebas de funcin heptica; pueden dirigir las
intervenciones nutricionales pero no son indicadores del estado nutricional. Los adultos
mayores estn ms predispuestos a tener enfermedades crnicas y anormalidades de
rganos y/o sistemas as como anormalidades en los estudios del suero. Las protenas de
transporte del suero (albumina y prealbumina) son negativas de las protenas de la fase
aguda y adems son indicadores del metabolismo de la inflamacin, que es, enfermedad
y lesin.
Ellas no responden a intervenciones nutrimentales, adems cuando se
encuentran normalizadas, representan un regreso al metabolismo normal y de la
capacidad anablica del metabolismo.
As, en el contexto de la evaluacin del
metabolismo inflamatorio y las intervenciones nutricionales requeridas para las terapias
mdicas de nutricin, relevantes en el adulto mayor, los valores de laboratorio son
integrados en el proceso de valoracin.
La historia diettica se encuentra enfocada en la obtencin de informacin referente
a la adecuada ingesta oral adems de un balance de las elecciones alimenticias. En el
adulto mayor, la informacin podra ser ms difcil de obtener directamente del paciente
debido al dficit cognitivo y otras condiciones crnicas. Desde mi experiencia, los adultos
mayores frecuentemente se ajustan, y no necesariamente para mejor, a los cambios
graduales en cuanto a las habilidades funcionales sin una advertencia de cambio y de
esa manera frecuentemente no reportan el problema. Por ejemplo, ellos comen menos o
ms lento (de lo que lo hacan anteriormente) a causa de la dificultad para tragar
(disfagia) o un incremento de la tendencia a ahogarse (un signo de aspiracin). Ningn
problema es reconocido debido a que el comienzo es de manera gradual y pasa
inadvertido. La informacin diettica adicionada con otra informacin del historial clnico
obtenida de los familiares y cuidadores comnmente suplementa la informacin que no
puede ser obtenida del individuo en cuestin.
El estado funcional es parte del proceso de valoracin nutricional para todos los
adultos pero tal vez an ms relevante en los adultos mayores. La declinacin de la
fuerza fsica y las habilidades cognitivas asociadas con sarcopenia, fragilidad, y
enfermedades crnicas, impactan en la habilidad para comer, preparar y procurar una
adecuada nutricin. La fuerza es comnmente medida usando un danmetro de mueca,
y aplicando mediciones fsicas incluyendo el tiempo del andar, pasos en la escalera y la
capacidad para levantarse de la silla. La examinacin del estado mental se encuentra
comnmente utilizada en el entorno clnico para valorar la funcin cognitiva. Las
actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria son
herramientas utilizadas para evaluar el estado funcional y toda la poblacin adulta. Las
capacidades funcionales consideradas en conjunto con las fuentes disponibles de un
individuo guan la evaluacin de la seguridad alimenticia.
La inseguridad alimentaria se refiere a la disponibilidad limitada de alimentos
nutricionalmente adecuados y seguros o la habilidad limitada para procurarse dicha
comida de una forma socialmente aceptable. Investigaciones publicadas acerca de la
seguridad alimenticia de los adultos mayores se encuentra en etapas tempranas ya que
es la mejor manera de medirla en ambos entornos: mdico y comunitario. A pesar de
esto, la accesibilidad a la comida, el soporte social, as como las condiciones de vida
requieres evaluacin para establecer la seguridad alimenticia. El entorno especfico, se

encuentra relacionado con la seguridad alimenticia incluyendo los sitios de congregacin

nutrimental, tiendas de comida, organizacin de los cuidados de salud, organizaciones
religiosas, y las comidas a domicilio.

HERRAMIENTAS DE VALORACIN NUTRICIONAL

Muchas herramientas para la evaluacin y valoracin nutricional han sido utilizadas
en la poblacin de adultos mayores, a pesar de que ninguna de ellas indica
especficamente el estado funcional y la inseguridad alimenticia. Tampoco estas
herramientas indican las (nuevas) etiologas basadas en definiciones de desnutricin, a
pesar de que algunas contienen parmetros indicando la severidad de la patologa que
puede ser observada como el equivalente de la severidad del metabolismo de la
inflamacin. En el 2006, la Mini Valoracin Nutricional (MNA) (anlisis y evaluacin) fue
sugerido como la herramienta de estndar de oro en la valoracin nutricional para los
adultos mayores ambulatorios con cuidados a largo tiempo en comparacin con la
herramienta de anlisis de Desnutricin Universal, Valoracin Subjetiva Global, y Anlisis
de Riesgo Nutricional 2002.
El NRS 2002 ha sido sugerido como una herramienta con utilidad potencial para los
adultos mayores en un entorno de cuidados agudos para los cuales fue especficamente
desarrollada. Ella consiste en un ajuste inicial de las preguntas de anlisis, seguido de un
anlisis final si cualquiera de las preguntas iniciales es contestada de manera afirmativa.
Generalmente se enfoca en prdida de peso, ingesta diettica, y severidad de la
patologa.
Valoracin Global Subjetiva produce una calificacin que clasifica al sujeto como bien
nutrido, moderadamente malnutrido, o severamente malnutrido. Contiene un tem de
nivel de estrs y una pregunta de diagnstico primario El MNA contiene un set inicial de
preguntas que si son calificadas por debajo de 11 indica riesgo de desnutricin y requiere
el completar el resto de las preguntas para confirmar el presunto diagnstico de
desnutricin. No contiene preguntas acerca de la severidad de la patologa o del posible
diagnstico. La Herramienta Universal de Anlisis de Desnutricin consiste en un score de
3 pasos donde el ndice de Masa Corporal, la prdida de peso no planeada, y el estado de
la patologa aguda son calificados para producir una calificacin total para riesgo de
desnutricin de bajo a alto. La calificacin de riesgo determina las recomendaciones del
tratamiento.
Ninguna de estas herramientas es equivalente a una valoracin integral individual
como el proceso de valoracin de desnutricin descrito previamente. De hecho, la
distincin entre un anlisis y una valoracin entre las herramientas antes mencionadas
es de alguna manera vaga a comparacin del ttulo de cada herramienta. Adems, cada
una de estas herramientas estn planeadas para ser usadas por personal no calificado,
adems la MNA fue enfocada para identificar la desnutricin ms precisamente cuando
se encuentra aplicada por personal de enfermera en contraste del personal no
capacitado. Una reciente revisin sistemtica de herramientas de anlisis y valoraciones
de desnutricin utilizadas en un entorno de cuidados a largo plazo, incluyendo las
mencionadas previamente, concluyeron que ninguna de las herramientas existentes
proveen una evaluacin certera del estado nutricional o prediciendo el resultado y que
ninguna herramienta superior puede ser identificada, contradiciendo a los estatutos

antes mencionados referidos a la MNA como el estndar de oro para las herramientas de
valoracin nutricional para los adultos mayores. Consecuentemente estas herramientas
no deberan ser vistas como un reemplazo de una valoracin integral individual.
Un instrumento estandarizado referido a la Base de Datos Mnima (MDS) contiene
documentacin integral de todos los aspectos de los cuidados a largo plazo del
paciente/residente, estado clnico incluyendo estado nutricional. La MDS es designada
para facilitar problemas de identificacin, intervenciones clnicas y planes de cuidado.
Adems es utilizada para determinar los pagos del cuidado mdico y evaluar la calidad
del mismo. La MDS no establece desnutricin pero a pesar de eso es una herramienta
que ayuda a generar un plan de cuidado. A pesar de eso, se ha sugerido como una
herramienta til de anlisis para el riesgo nutricional. Adems, la documentacin de
casos clnicos en el MDS incluyen la evaluacin del estado funcional (incluyendo las
actividades de la vida diaria) estado cognitivo, y estado de humor. La MDS adems
contiene extensa documentacin de diagnstico que podra determinar la severidad del
estado de la enfermedad referente a la etiologa basada en las definiciones de la
desnutricin.

RESUMEN
Evaluacin nutricional de los adultos mayores es un proceso ms difcil de lograr que
cuando est hecho para los adultos ms jvenes, debido a la fisiolgicas y metablicas
cambios asociados con el envejecimiento. Los adultos mayores son ms propensos a
tienen condiciones crnicas y, por lo tanto inflamatoria (metablicas) anormalidades que
alteran metabolismo normal. Senescencia asociada a la edad de rgano / funcin del
sistema, sarcopenia, y fragilidad representar la aplicacin de los estndares normales del
estado nutricional de los adultos ms jvenes a los adultos mayores problemtico y
tambin afectan los resultados de las terapias de nutricin mdica. Tanto el estado
funcional y la evaluacin de cuestiones relacionadas con la seguridad alimentaria
(especialmente en adultos mayores ambulatorios, de vida libre) son ms crticos en los
adultos mayores que en los adultos ms jvenes, aunque no existen normas publicadas
para la evaluacin de ya sea en el contexto de una evaluacin nutricional.
El proceso de evaluacin de la nutricin en los mayores adultos incluye una historia
clnica y clnica el diagnstico, la determinacin de los signos clnicos y realizar un
examen fsico; antropomtrica obtener datos, los datos de laboratorio y diettica datos;
medir el estado funcional; y la evaluacin de la seguridad alimentaria. Los resultados
finales de la proceso son el posible diagnstico de desnutricin, identificacin de
problemas especficos, y un plan de atencin de la nutricin. El proceso es individualizado
en cada caso y depender dl entorno clnico, por ejemplo, ambulatoria, de vida libre, o de
agudos ya largo plazo, y las competencias relativas del evaluador.
Un nmero de cribado nutricin y herramientas de evaluacin se han identificado en
el la literatura y se aplica a los adultos mayores. Estos herramientas de evaluar el riesgo
de desnutricin (pantalla) y / o la existencia de la desnutricin (evaluacin), pero no se
identifican los planes de atencin como en el caso de la MDS que identifica disparadores
(por planes de atencin) en los centros de atencin a largo plazo. En variando grados,
herramientas de seleccin y evaluacin severidad direccin de la enfermedad, que es
relevante a las definiciones basadas en la etiologa de la desnutricin. Ms importante

an, ninguna de las herramientas puede acercarse a la relevancia combinado de suero

valores de laboratorio y evaluacin fsica hallazgos en la evaluacin de la severidad de la
enfermedad, es decir, el metabolismo inflamatoria. Adicionalmente, ninguna direccin de
estado funcional o la inseguridad alimentaria. Por otra parte, la evaluacin ptima
nutricin (Y cribado) herramienta para los adultos mayores no ha sido definitivamente
identificado, aunque el MNA es probablemente el ms ampliamente utilizado en las
poblaciones de adultos mayores. Por lo tanto, la nutricin ptima evaluacin debe ser
individualizada en un ajuste especfico e incorporar el proceso revisado en este artculo
con una compresin de los procesos metablicos y fisiolgicos de envejecimiento y la
enfermedad aguda y crnica.