UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Nombre Del Historiador: RAL SALAS LEN

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado

Aparentemente no grave
65 aos aproximadamente
Ictericia

1.- Filiacin: Datos personales

Nombre y Apellidos: Mara Isabel Flores Bravo
Edad: 63 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Ancash
Lugar de Procedencia: Cercado de Lima
Domicilio: Jr. 22 de Diciembre 286
Estado Civil: Casado
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Religin: Catlica
Idioma: Castellano
Persona Responsable: Esposo. Teodorio Aquino Diaz
Fecha de Ingreso y hora: 5 de Agosto. Hora: 5:00 pm
Fecha de H. Clnica y hora: 19- 08- 2014. Hora: 11:30 am.
Forma de ingreso: Emergencia
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales: ictericia
2.2 Tiempo de Enfermedad: 15 das
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronolgico:
Paciente refiere que inicia con cuadro de molestias
abdominales y prurito. Al poco tiempo presenta nuseas,
hipocolia y coluria. El da 29 de Julio not coloracin amarilla
de piel y mucosas por lo cual asisti al hospital Castilla, no
logrando conseguir cita. Los das siguientes curs con los
mismos sntomas asociados a hiporexia y baja de peso. El
da 4 de Agosto asiste al Hospital de la Solidaridad donde le
toman exmenes y una ecografa donde le encuentran
litiasis vesicular, coldoco dilatado, dilatacin de vas intra y
extrahepaticas, razn por la cual el da 5 de agosto ingresa
al HNGAI.

2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito: Hiporexia
Sed: un vaso de agua al da
-Orina: Coluria. Frecuencia: 3 veces al da.
Color: Marrn oscuro
Deposiciones: Hipocolia. Consistencia: Pastosa
- Sueo: Normal

Apariencia:

clara.

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Material Noble
- Nmero de habitaciones: 5 habitaciones( 2 cuartos, 1 bao,
1cocina, sala comedor)
- Convive: Esposo
-

Crianza de animales: Niega

Alimentacin: Variable ( quinua , avena, trigo , ensaladas, grasas )
Vestimenta: Adecuada para la estacin
Hbitos Nocivos
Alcohol: Niega
Fuma: Niega
Caf: 1 vez al da
Sustancias Nocivas: Niega.

- Psicosociales
-

- Hobbies: Pupiletras
Residencias anteriores: Callao (3 aos)
Ocupaciones anteriores: Niega
Inmunizaciones: No especifica
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Sulfas
Transfusiones sanguneas
- Niega
B- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la Infancia
- Niega
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Niega
- Hospitalizaciones anteriores:
- Niega
- Transfusiones: Ninguna
C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Padre ( fallece a los 82 por leucemia)
- Madre (fallece a los 63 por cncer vesicular)
- Abuelos : Niega antecedentes
- Hermanos: Niega antecedentes
- Esposo:
- HTA

Pre infarto hace 10 aos

III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 36,8 C
b. Frecuencia Respiratoria: 20/min
c. Frecuencia de Pulso : 88/min
d. Presin Arterial: 120/80 mmHg
e. Peso: 58 kg
f. Talla: 1.69 m
B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad o estado general: paciente en aparente estado no grave
b. Facies: Ictrica
c. Tipo constitucional: leptosomico
d. Actitud: actitud compuesta
e. Estado de Nutricin: aparente regular estado nutricional
f. Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacin
g. Estado Mental: conectado con el entorno
h. Grado de Colaboracin: paciente colaborador
i. Equipos de sostn: Drenaje biliar
C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: Amarillo
b. Temperatura: tibia
c. Humedad: hmeda
d. Consistencia: elstica y de textura flcida
e. Uas: manos, con relieves asimtricos, no ciantica, no estras, no hay
presencia de onicomicosis e hiperqueratosis en todos los dedos.
f. Pies: no hay presencia de onicomisosis e hiperqueratosis en todos los dedos
de ambos pies.
Lesiones:
Maculas hiperpigmentadas en ambas manos
D - Tejido Celular Subcutneo
a. Cantidad: disminuido
b. Distribucin: de mala distribucin
c. Hallazgos anormales (edema, ndulos)
No presencia de edemas
E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos,
cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se
palpan.
F - Aparato Locomotor:
A la inspeccin, no se evidencian tumoraciones, masas, ndulos, tofos ni
alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas,
ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de
inflamacin.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: no hay alteraciones.
Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:
- Miembro superior izquierdo: grado 5
- Miembro superior derecho: grado 5
- Miembro inferior izquierdo: grado 5
- Miembro inferior derecho: grado 5
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o
hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de
realizarlos de forma alternada.
Marcha: no se pudo realizar.
Movimientos anormales: no se observan
Movilidad articular
Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (60
aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: no se logr realizar.
Columna lumbosacra: no se logr realizar.
Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior,
posterior y lateral).
Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,
extensin 45, abduccin de 45, rotacin interna y externa 45.
Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0
Art. Mueca derecha: flexin y extensin 30, abduccin 10 y aduccin 10.
Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 90 y extensin de 45.
Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.
Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 130, rotacin 90, extensin no se realiz
por la limitante del paciente.
Art. Tobillo de ambos pies: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y
movimiento de lateralizacin.
Art. de ambos pies: dorsiflexin 20, flexin 50.
4.- Examen Regional
A- Cabeza
Crneo: normocfalo, simtrico
Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no
frgil.
Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se
aprecian las lneas drmicas normales.
Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.
Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.
Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas,
conjuntiva amarilla, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro
de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.
Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia
de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor,
olfato conservado.
Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido,
conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos
negativos, audicin conservada.

Cavidad Oral: Labios simtricos, plidos, hmedos, comisura labial sin

alteraciones, lengua de tamao normal, es central y hmeda. Encas amarillas ,
sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales incompletas
en no muy buen estado de conservacin e higiene.
Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.
B- Cuello
Corto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin
central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).
D.- Trax y Pulmones
Inspeccin Esttica
Forma del trax: trax normal
Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.
Simetra: simtrico. No se evidencian retracciones
Elasticidad conservada.
Inspeccin Dinmica
Tipo respiratorio: torcica
FR: 20 x min
No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.
Auscultacin de voz: broncofona normal
Palpacin
Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular
subcutneo. No dolor.
Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.
Vibraciones vocales: Pasan bien en todo el hemitrax izquierdo y derecho.
Percusin
Timpnico en ambos campos pulmonares
Auscultacin
El murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones.
Axila:
No dolorosa a la palpacin.
No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.

E.- Aparato Cardiovascular:

.Regin del Cuello:
Arterias cartidas y venas yugulares sin presencia de congestin pulmonar.
No presenta ingurgitacin yugular, ni presencia palpitaciones carotideas.
. Regin Precordial
No Presentan choque de punta, Sin presencia de ritmo de galope diastlico.
.
- Auscultacin: Primer ruido normal y segundo ruido normal. Sin presencia
de soplos. A nivel del epigastrio sin presencia de reflujo hepatoyugular.

F.- Abdomen:
Inspeccin:
Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa
respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido
abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. No hay masas
visibles. No hay presencia de estras blancas en los cuadrantes inferiores.
Auscultacin:
RHA normales de frecuencia. No hay soplos.
Palpacin:
Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de
la ola (-).
- Superficial
A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea,
ni de la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida
de la pared abdominal. No hay dolor a la palpacin superficial.
- Profunda
A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de
visceromegalias.
Percusin:
Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin,
de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no
pasa la lnea axilar anterior.

G.- Examen Neurolgico:

Estado de conciencia
Escala de Glasgow: 15/15
Examen mental:
- Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.
- Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
- Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionara de manera lgica y adecuada.
- Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
segn nivel de escolaridad sin dificultades.
- Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
- Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
- Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes.
- Percepcin: se encuentra en estado lcido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o desilusiones.
- Agnosia
Sin alteraciones

Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
- Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
- Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
- Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
- Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
- Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.
- Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
- Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.
- Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL:
El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y
perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL:
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para
visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.
III PAR CRANEAL:
Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PAR CRANEAL:
Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL:
Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL:
Se encuentra movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL:
No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz
de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas
como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y
abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL:
La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positivo.
IX PAR CRANEAL:
Se encontr positivo el reflejo nauseoso.
X PAR CRANEAL:

El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el

reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no
presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL:
Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la
cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL:
La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos:
Profundos
Maseterino: ++
- Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++
- Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++
Superficiles
Cutneo- abdominal: ++
Plantar: 0
Patolgicos
Babinski: Signos menngeos: -

PLAN DE TRABAJO

21/08/14
Ciruga de Hgado y vas Biliares (interconsulta)
16/08/14
Resonancia Magntica de abdomen superior y colangiorresonancia
Conclusin:
- Lesin de aspecto proliferativo a nivel de la pared vesicular y
conducto heptico comn asociado a adenopatas en hilio
heptico y retroperitoneal superior en relacin a NM.
- Litiasis Vesicular.
19/08/14
Perfil Heptico:
- Fosfatasa Alcalina (789)
- TGP (103)
- TGO (110)
- GGTP (572)
- Bilirrubina total (18.9)
- Protenas totales (7.6)
- Albmina (3.5)
Hemograma:
- Anisocitosis 1+
- Hipocroma 1+
- Policromatofilia 1+
18/08/14
Radiologa Intervencionista:
- CTPH (colangiotransparietoheptica)
11/08/14
Alfa Feto Protena (AFP): 8.48

14/08/14
Perfil de Coagulacin
Glucosa-Urea-Creatinina:
- Glucosa (135.6)
- Creatinina (0.37)
- Urea (15.62)
- BUN (7.30)
13/08/14
Endoscopia alta: normal
05/08/14
TAC abdomino-plvica
Conclusin:
- Hallazgos tomogrficos sugestivos de probable proceso neoproliferativo de
vescula biliar, con probable extensin ganglionar adyacente, sin tener
adecuada interfase con hgado, duodeno y pncreas, que ocasiona
dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas.
- Ms alejado colangiocarcinoma, linfoma.
- Se sugiere completar con ecografa y colangiorresonancia, de acuerdo a
criterio clnico.
Marcadores Tumorales: CA 19.9, CEA, AFP
Interconsultas: Gastroenterologa, Cardiologa, Ciruga de Hgado y Vas Biliares

TRATAMIENTO

Dextrosa 5% 1000cc (10/08 15/08)

Dimenhidrinato 50 mg, EV c/8h (10/08 - sigue)
Ranitidina 50 mg, EV c/8h (10/08 - sigue)
Codena 60 mg + NACl 9%. PRN al dolor (10/08 sigue )
CFV + BH
Clorfenamina 4mg VO c/8h (11/08 - sigue)
Enalapril tb 10 mg c/24h (13/08 - sigue)
NaCl 0,9% x 100cc (16/08 - sigue)
Indicaciones especiales:
- Dieta blanda hiposdica
- Hipograsa
DX SINDRMICO:
Sndrome ictrico obstructivo
Sndrome consuntivo
DX NOSOLGICO:

Ictericia Obstructiva:
- NM Va Biliar
- NM Vescula Biliar
HTA

DX ETIOLGICO:

No se precisa

EVOLUCIN

El paciente ingresa con un cuadro agudo caracterizado principalmente por la ictericia de

piel y mucosas asociado a nuseas, no presentando otro sntoma relevante. En la
primera semana de hospitalizacin present una mejora con respecto a las molestias de
tipo nauseosa y abdominal. Se le encontr despierta, colaboradora con el examen fsico e
interrogatorio, persisti la ictericia, la hipocolia y la coluria. No se encontraron edemas y
la mucosa oral sigui siendo hmeda. En la exploracin torcica y pulmonar los
exmenes eran normales, al igual que el aparato cardiovascular. El abdomen se
encontraba ligeramente distendido, hubo presencia de ruidos hidroareos y no se
encontr dolor a la palpacin. Se le continu con la misma medicacin quedando
pendiente algunas interconsultas.
A los 15 das de hospitalizacin, la paciente recibe el diagnstico de NM de Vescula
Biliar. Al interrogatorio niega toda molestia; se la encuentra despierta, en regular estado
de general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin; la piel sigue siendo
ictrica +++/+++, no hay edemas y el llenado capilar es menor a 2 segundos. La paciente
sigue con dieta hiposdica e hipograsa, refiere que le ha aumentado el apetito y la sed.
Persiste la hipocolia y la coluria. Su evolucin es estacionaria.
COMENTARIO
Este caso me parece interesante y significativo por dos razones muy explcitas: la primera
es por la ausencia de dolor agudo e insoportable caractersticos de una obstruccin biliar
por litiasis y la segunda, el diagnstico de NM de vas biliares que es an ms resaltante
por el antecedente familiar de su madre con la misma enfermedad, el cual me hace
pensar en factores hereditarios de por medio.
Desde el momento del ingreso se le controlaron muy bien todas sus molestias, incluso se
le coloc un drenaje biliar el cual le hizo mejorar ms an su cuadro clnico. Sus signos
vitales y apetito son mejores y eso dice mucho del paciente. Me parece que el plan de
trabajo realizado a esta paciente es el adecuado ya que present un problema agudo que
se tuvo que resolver al instante, lo que si me preocupa es la ictericia que an no
desaparece. El tratamiento por el momento solo es sintomtico, al cual ha respondido
muy bien. Al momento de recabar los datos no haba un estadiaje de la neoplasia, a mi
parecer se estn demorando mucho; no pude constatar si la paciente es candidata a una
ciruga o es que ya es terminal. Hasta el momento tampoco se evidenci ninguna
metstasis. En conclusin, la paciente mejor mucho a comparacin del ingreso y el
manejo hospitalario y teraputico son los ms favorables para su condicin.