Anamnese

Data:__________________________________________________________________
Quem trouxe a criana:____________________________________________________
Frequencia do atendimento:_____________ Data/hora:__________________________
1. Identificao
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Perodo escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observaes:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instruo:___________________Profisso_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da me:___________________________________________________________
Grau de instruo:___________________Profisso_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religio dos pais:________________________________________________________
Observaes:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros filhos
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
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3. Queixa ou motivo da consulta
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando h o problema?______________________________________________
J procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
______________________________________________________________________
Est fazendo algum tipo de tratamento mdico,psicolgico,psiquitrico ou neurolgico?
______________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________
Quem indicou a clnica?___________________________________________________
4. Antecedentes pessoais
4.1.Gestao
Fez alguma transfuso durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenas durante a gestao________________________________________________
Condies de sade da me durante a gravidez_________________________________
Condies emocionais____________________________________________________
Houve algum episdio marcante durante a gravidez? ___________________________
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______________________________________________________________________
4.2.Condies de nascimento
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______________________________________________________________________
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5. Desenvolvimento
5.1.Sade
A criana sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
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_____________________________________________________________________
Possui reaes alrgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de viso?_____________________________________________
E de audio?___________________________________________________________
Dor de cabea?__________________________________________________________
J desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulses?__________________________________________________
H algum na famlia que apresenta problemas de desmaios, convulses, ataques?
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Observaes:___________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
5.2 Alimentao
A criana foi amamentada?________At quando?______________________________
Como sua alimentao?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
forada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentao?______________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
5.3 Sono
A criana dorme bem?___________________________________________________
Como seu sono? (agitado, tranqilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
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 sonmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como beb?____________________________________________________
lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Cala-se sozinho?________________Sabe dar n nos calados?___________________
desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Ri unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observaes:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Escolaridade
A criana gosta de ir escola?_____________________________________________
bem aceita pelos amigos ou isolada?_____________________________________
J repetiu a serie alguma vez?___________________Por qu?____________________
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Gosta de estudar?_______Tem o hbito de leitura?______________________________
Faz as lies que os professores passam?______________________________________
Os pais estudam com a criana?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________
Vai bem em matemtica?__________________________________________________
4

Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________

irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?___________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Linguagem
Descreva a comunicao atual:______________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Sexualidade
Recebeu alguma educao sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criana?____________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianas maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como o relacionamento da criana com os pais?______________________________
E com os irmos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criana?________________
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Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reaes da criana frente a essas medidas?_____________________________
Observaes:___________________________________________________________
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10. Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais
Como a criana sob o ponto de vista emocional?______________________________
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Dentre as caractersticas abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retrada ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
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11. Atividades dirias da criana
Descreva a rotina da criana desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
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