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10.

Cardiopata isqumica.
Angina de pecho
Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin

Orientacin MIR

Tema muy preguntado y causa ms frecuente de ingreso en los servicios de Cardiologa. Todo mdico, con independencia
de la especialidad que en el futuro desarrolle, debe conocer esta patologa.

Aspectos Esenciales (I)


1

El diagnstico de la angina de pecho se

10.1. Angina de pecho estable


Clnica
La angina es la traduccin clnica de una isquemia miocrdica transitoria que ocurre siempre en circunstancias
parecidas. El enfermo tpico es un varn de ms de 50
aos, con factores de riesgo coronario (tabaquismo,
diabetes, dislipemia, hipertensin), que presenta, cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad,
opresin retroesternal que comienza progresivamente
y desaparece paulatinamente con el reposo o la nitroglicerina sublingual, durando los episodios generalmente pocos minutos. Esta opresin puede irradiarse
a otras zonas y acompaarse de sntomas vegetativos
(como sudoracin fra o nuseas). Lo caracterstico de la
angina estable es que esta clnica aparece siempre con
esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR
02-03, 101; MIR 99-00, 85).
En algunos pacientes, el dolor puede desencadenarse
tambin por situaciones emocionales intensas. A veces la
angina sigue un patrn circadiano, siendo menor el umbral de esfuerzo necesario para producirla por las maanas poco despus de levantarse, y a veces en el perodo
postprandial o con el fro.
Cuando en un paciente con angina estable desde hace
meses o aos, los episodios de dolor comienzan a ser
ms intensos, ms duraderos, o aparecen esfuerzos progresivamente menores o incluso en el reposo, decimos
que la angina se ha inestabilizado y hablamos de angina inestable (MIR 98-99, 29).

fundamenta en la anamnesis con su lgica y limitada sensibilidad, que obliga en

Exploracin fsica

muchas ocasiones a realizar exploraciones

En un paciente con angina estable, podemos encontrar


algunos datos en la exploracin fsica, pero todos son
inespecficos: puede haber 3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta, soplo de insuficiencia mitral, crepitantes
pulmonares, xantomas (hiperlipemia), signos por la repercusin visceral de la HTA, etc.

complementarias.

Existen dos maneras de detectar isquemia,


la ergometra convencional y las tcnicas
de imagen (eco de estrs e istopos). Estas ltimas, al incorporar la imagen, tienen

Exmenes complementarios

mayor sensibilidad y especificidad y deben

1. Puede haber datos inespecficos debidos a la presencia


de DM, hiperlipemia, insuficiencia renal, anemia, etc.

ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones ECG basales (BCRI, WPW, MP, cubeta digitlica, HVI...).

Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se


produce un descenso o ascenso del ST de
al menos 1 mm, y concluyente cuando se
alcanza el 85% de la frecuencia cardaca
mxima prevista. La sensibilidad global de
la prueba es de un 75%, lo que justifica la
existencia de falsos positivos y negativos.

Repasa la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.

La manera ms fisiolgica de inducir isquemia y la que ms informacin aporta es el


esfuerzo fsico (ergometra convencional,
eco de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realizar ejercicio, se emplear el estrs farmacolgico
con dobutamina o dipiridamol.

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2. En la Rx, puede haber tambin datos inespecficos,


como presencia de cardiomegalia, datos de insuficiencia
cardaca, aneurismas ventriculares, etc.
3. ECG: el ECG en reposo suele ser normal (hasta en el
50%), aunque pueden existir alteraciones inespecficas de
ST y T. Lo importante es ver si hay cambios con respecto
al ECG basal sin dolor: durante el dolor, la alteracin ms
tpica es el descenso del ST, aunque en la angina variante
de Prinzmetal (vasoespstica) ocurre una elevacin del
ST (MIR 95-96, 172).
4. Ergometra o prueba de esfuerzo.
Se considera la prueba de eleccin en la mayora de los
pacientes. Se valora la capacidad funcional, la presencia
de sntomas, las alteraciones en el ECG, la respuesta de la
presin arterial y la presencia de arritmias desencadenadas por el esfuerzo.
La prueba se considera concluyente cuando el paciente ha alcanzado el 85% de la frecuencia cardaca
mxima para su edad (que se calcula con la frmula
FCMP= (220-edad) x 0,85).
Si, durante la realizacin del ejercicio, el paciente
presenta angina, se dice que la prueba ha sido clnicamente positiva (en caso contrario, la prueba se
considera clnicamente negativa).

Las alteraciones en el ECG que se consideran diagnsticas son la depresin o la elevacin del ST (las
alteraciones de la onda T no tienen valor diagnstico). En el caso de la depresin del segmento ST, se
considera positivo un descenso > a 1 mm medido a
80 mseg del punto J. En este caso se habla de prueba
elctricamente positiva. Las derivaciones ms sensibles son V4-V5.
Existen alteraciones del ECG que impiden la valoracin de las alteraciones elctricas de la prueba, como
el BCRI, la estimulacin por marcapasos y el sndrome
de WPW. En estos casos se habla de prueba elctricamente indeterminada.
La sensibilidad de la prueba aumenta con la severidad de la enfermedad subyacente. En la enfermedad
de un solo vaso, oscila ente el 40-70% (dependiendo
de la arteria enferma). En la enfermedad del tronco
o de tres vasos, es cercana al 85%. La sensibilidad
global ronda el 75%. La presencia de alteraciones del
ST en reposo, el sexo femenino, frmacos (quinidina,
digoxina...) y la hipertrofia ventricular son causa de
falsos positivos.
Algunos datos de la prueba de esfuerzo aportan
informacin sobre un peor pronstico (ver Tabla 36).
Tambin se han desarrollado algunos ndices, que intentan cuantificar el riesgo de acuerdo con los resultados obtenidos en la ergometra (MIR 98-99F, 47),
(MIR 96-97F, 56).
5. Ecocardiograma de estrs. Es un ecocardiograma que
se realiza despus de un ejercicio o mientras al paciente
se le administra dobutamina o dipiridamol. La dobutamina, al aumentar la demanda de oxgeno por el miocardio, produce isquemia en aquellas zonas que tienen
comprometido el aporte sanguneo, apareciendo en
dichas zonas alteraciones de la contractilidad que no haba en situacin basal (sin la dobutamina). El dipiridamol
produce vasodilatacin en las arterias coronarias sanas,
pero a costa de disminuir el flujo a travs de aquellas arterias que ya tenan el flujo comprometido por estenosis,
produciendo isquemia en las zonas dependientes de las
arterias estenosadas y alterndose as tambin la contractilidad segmentaria en dichas zonas.
Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol,
si aparecen alteraciones de la contractilidad que antes de
administrar el frmaco no existan, podemos decir que
las arterias responsables de la irrigacin de estas zonas
tienen un flujo comprometido, y la prueba entonces ser
ecocardiogrficamente positiva.
El mtodo de estrs escogido ser siempre que sea posible el esfuerzo en cinta ergomtrica, ya que al ser ms
fisiolgico y producir una mayor carga isqumica, es el
que aporta ms informacin. En aquellos pacientes que
no puedan realizar esfuerzo suficiente se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol.
Las contraindicaciones para la administracin de dipiridamol son el asma o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa y las alteraciones graves de la conduccin,
antagonizndose sus efectos secundarios con el empleo
de teofilina. Las contraindicaciones relativas de la dobutamina incluyen las arritmias auriculares y ventriculares,
la hipertensin severa no controlada y la obstruccin hemodinmicamente significativa en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
6. Pruebas de cardiologa nuclear. La cardiologa nuclear
consiste en inyectar radiofrmacos (Talio 201 o compuestos derivados del tecnecio-99m) por va venosa, que
van a ser captados por las clulas miocrdicas de manera

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Tabla 32

Gravedad clnica de la angina. Clasificacin de CCS

La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida normal

II

Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir escaleras o cuestas.
Puede andar ms de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras

III

Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso
de escaleras

IV

Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este sntoma puede aparecer en reposo

Tabla 33

Diagnstico diferencial del dolor torcico

Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transxiante, desgarro) desde el
comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin
asimtrica pulsos arteriales. Soplo de insuciencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax
Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas
veces pleurtico, y se modica con los cambios posturales (se alivia con la exin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinamatorios y no con nitroglicerina
Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a
cartidas
Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores
precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un clic meso o telesistlico
Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina
y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica
Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos,
especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar
disfagia

Aspectos Esenciales (II)


Un defecto de perfusin irreversible con
sible, isquemia.

Existen dos tipos de angina con diferente


Reujo gastroesofgico: Dolor urente epigstrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse
despus de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con alcalinos
lcera pptica: Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y calma con la ingesta y anticidos

los istopos implica necrosis y, si es rever-

fisiopatologa: la estable y la inestable. En


la primera existe una estenosis coronaria
que limita el flujo de sangre al miocardio. En la segunda se ha producido una

Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y responde a analgsicos-antiespasmdicos
Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia
delante

ruptura de una placa de ateroma, con la


consiguiente agregacin plaquetaria y activacin de la coagulacin. Esta ltima, al
ser de pronstico ms incierto, obliga al
ingreso hospitalario.

Osteomuscular: Dolor supercial en la pared torcica que se reproduce a la palpacin mecnica y se


exacerba con los movimientos o la tos
El primer objetivo en la angina inestable es
Psicgeno: Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con ansiedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin personal. Sin relacion con
los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo

Tabla 34

Contraindicaciones absolutas y relativas de la ergometra

ABSOLUTAS
Infarto agudo de miocardio complicado o no complicado antes de 5-7 das
Angina inestable no estabilizada con medicacin
Arritmias cardacas incontroladas que causan sntomas o deterioro hemodinmico
Estenosis artica severa sintomtica
Insuciencia cardaca sintomtica no controlada
Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar
Miocarditis o pericarditis aguda
Diseccin artica aguda
Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba
RELATIVAS
Estenosis del tronco comn de la coronaria izquierda
Enfermedad valvular estentica moderada
Anomalas electrolticas
Hipertensin arterial grave (TAS > 200 mmHg o diastlica > 110 mmHg)
Taquiarritmias o bradiarritmias
Miocardiopata hipertrca u otras formas de obstruccin al tracto de salida del VI
Bloqueo auriculoventricular de alto grado

estabilizar al paciente con tratamiento farmacolgico: aspirina, clopidogrel, enoxaparina y antianginosos.

El segundo paso consiste en conocer el

pronstico del paciente. Este depende de


tres grandes factores: la FEVI, la existencia
de isquemia y de arritmias ventriculares.

Si encontramos algn dato de mal prons-

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tico, como disfuncin ventricular, miocardio en riesgo o episodios de TV, el manejo


bsico consiste en conocer la anatoma
coronaria con una coronariografa y revascularizar al paciente. Un ejemplo prctico
es un paciente con opresin precordial con
cambios elctricos y elevacin ligera de
troponina. Es evidente que algo hay que
compromete su vida, por lo que lo indicado de entrada es una coronariografa.

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Tabla 35 Criterios de terminacin de la prueba de esfuerzo.
TCIV: trastorno de la conduccin intraventricular

1. ABSOLUTAS
Angina de grado moderado a severo
Sntomas neurolgicos: ataxia, vrtigo o presncope
Signos de hipoperfusin perifrica: cianosis, palidez
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba
Elevacin del segmento ST >= 1mm en derivaciones sin Q diagnstica
Aparicin de TV u otras arritmias graves
Cada de la TAS >= 10 mmHg del nivel basal a pesar de un incremento en la carga de trabajo, cuando se
acompaa de otra evidencia de isquemia
Problemas tcnicos que diculten la interpretacin del ECG o TA
2. RELATIVAS
Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicacin intermitente
Depresin isqumica del ST > 2 mm o desplazamiento muy notable del eje
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que simule o diculte el diagnstico diferencial con TV
Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular, bloqueo cardaco
TAS > 250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg
Descenso de la TAS >= 10 mmHg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia

Tabla 36

Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo

Aspectos Esenciales (III)


Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce

11 La manera ms frecuente de revascularizar


es la percutnea. La quirrgica se reserva

Depresin isqumica del segmento ST >= 2 mm antes de nalizar el segundo estadio del protocolo de
Bruce o a una frecuencia < 130 lpm

bsicamente para la enfermedad del TCI y


tres vasos con disfuncin ventricular. Hay
zonas de solapamiento en las que se pue-

Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el
ejercicio del descenso del segmento ST

de optar por cualquiera de ellas, y aqu la

Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG

decisin depende sobre todo del enfermo,

Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q

una vez reciba la adecuada informacin,


con ventajas e inconvenientes de cada tcnica. En el paciente multivaso diabtico, la
ciruga de revascularizacin coronaria ofre-

Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistlica al incrementar el nivel de esfuerzo


Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes menor de 120 lpm en ausencia de
tratamiento beta-bloqueante

ce mayor supervivencia que la percutnea.

12 El principal inconveniente de la revascularizacin percutnea es la reestenosis, que


no es otra cosa que una cicatrizacin exagerada de la arteria como consecuencia del
intervencionismo. Suele aparecer entre los
3-6 meses despus de la angioplastia y su
incidencia es mucho menor con los stents
recubiertos.

13 Recordad que los actuales stents recubiertos requieren doble antiagregacin para
disminuir la incidencia de trombosis del
stent durante al menos un ao.

14 La fisiopatologa de la angina de Prinz-Metal


es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer en reposo, preferentemente
nocturnos y durante los mismos se eleva
el segmento ST. El tratamiento de eleccin
son los calcioantagonistas y tambin se
emplean los nitratos. Los betabloqueantes
estn contraindicados. De todas formas es
una entidad rara y, ante un paciente que
tiene dolor autolimitado con elevacin del
ST, lo habitual es encontrar en la coronariografa una lesin crtica en una arteria coronaria (lo excepcional es esta patologa).

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proporcional al flujo coronario. La radiacin gamma que


emiten se detecta en la gammacmara, transformndose finalmente en seales elctricas de cuya integracin
se obtiene una imagen bidimensional del corazn.
Al igual que en la ecocardiografa de estrs, previamente
comentada, se puede inducir isquemia con el esfuerzo
o farmacolgicamente (dobutamina, dipiridamol), con lo
que se produce un incremento del flujo coronario que
es menor a travs de un vaso estentico, por lo que las
regiones perfundidas por un vaso normal captarn ms
istopo que las irrigadas por arterias enfermas, apareciendo heterogenicidad en la perfusin y captacin del
istopo. Independientemente de cual sea la modalidad
elegida, se compararn las imgenes tras estrs (fsico o
farmacolgico) con las obtenidas en reposo. La respuesta normal consistir en una perfusin homognea de todos los segmentos miocrdicos, tanto con el estrs como
en el reposo.
En caso de detectarse un defecto de perfusin miocrdico en el postesfuerzo que se reperfunde o normaliza
total o parcialmente en el estudio de reposo, es que
existe isquemia en dicho territorio. Si, por el contrario, el
defecto de perfusin es irreversible, es decir, que no se
modifica en el estudio de reposo, se tratar de un miocardio necrtico (MIR 99-00F, 41).
Las principales indicaciones para su realizacin, al igual
que la ecocardiografa de estrs, son la presencia de alteraciones ECG basales (BCRI, sndrome de WPW, marcapasos definitivo, descenso basal mayor de 1 mm en el ECG,

incluyendo a pacientes con hipertrofia del ventrculo


izquierdo o cubeta digitlica), resultados dudosos de la
ergometra convencional, determinacin de la localizacin y extensin de la enfermedad coronaria, estudio de
viabilidad miocrdica y, en el caso de las pruebas farmacolgicas, incapacidad de llevar a cabo un esfuerzo fsico
adecuado.
El ecocardiograma y las pruebas de perfusin aumentan
la especificidad para el diagnstico de cardiopata isqumica en relacin con la ergometra (MIR 00-01F, 60).
7. Coronariografa. Es un mtodo diagnstico invasivo en
el que se visualiza la circulacin coronaria por inyeccin
de un medio de contraste en las arterias coronarias izquierda y derecha.
Se considera significativa una lesin coronaria cuando la
estenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el tronco
de la coronaria izquierda, en que basta con una estenosis
igual o mayor del 50%.
Los resultados de la coronariografa permiten una estraficacin pronstica, disminuyendo la supervivencia conforme ms vasos estn afectados y menor sea la funcin
ventricular.
Las indicaciones de esta prueba aparecen en la tabla 37
(MIR 98-99, 18; MIR 96-97F, 57).

Factores pronsticos en la cardiopata isqumica


1. Anatoma coronaria. Cuantos ms vasos estn afectados, peor pronstico. La afectacin del tronco corona-

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Tratamiento de la angina estable
Figura 48

Patrones en gammagrafa
Estudio de ESFUERZO

El tratamiento de la angina tiene dos objetivos principales. El primero es aumentar la supervivencia y el segundo,
el control de los sntomas, con la consiguiente mejora en
calidad de vida. En la actualidad se considera que la antiagregacin plaquetaria, las estatinas, los betabloqueantes y los IECA mejoran la supervivencia y previenen
acontecimientos isqumicos agudos (angina inestable
e infarto), por lo que deben emplearse siempre que no
existan claras contraindicaciones para su uso. Los frmacos antianginosos no alteran el pronstico vital, pero son
eficaces en el control de los sntomas anginosos, y como
tales, ampliamente utilizados.

Estudio en REPOSO

NORMAL

FIJO
INFARTO
DEFECTO DE
PERFUSIN
REVERSIBLE
ISQUEMIA

Captacin normal

Tabla 37

Captacin anormal

Indicaciones de coronariografa

1. Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento mdico


2. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer un diagnstico con seguridad (pilotos,
conductores, profesionales, etc.)
3. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica
(QT largo, Sd. Brugada, etc.)
4. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico
5. En el contexto de IAM
Isquemia recurrente
I. cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente
ACP primaria
Tromblisis fallida
Complicaciones mecnicas
Isquemia residual en pruebas diagnsticas
6. Preoperatorio de valvulopatas: varones > 45 a; mujeres > 55 a

rio izquierdo es la de peor pronstico. Cuando slo est


afectado un vaso, el de peor pronstico es la afectacin
de la DA proximal.
2. Gravedad de la isquemia. Cuanto mayor sea sta,
peor pronstico. Indica peor pronstico:
La angina inestable que la estable.
Alteraciones electrocardiogrficas en reposo.
Ergometra positiva precoz.
Si aparece hipotensin arterial con datos de isquemia
durante la ergometra.
Si, con istopos, se demuestran defectos importantes
de perfusin.

Si aparecen alteraciones de la contractilidad y disminucin de la FEVI durante el ejercicio o la administracin de


dobutamina.
Si un paciente con angina tiene muchos episodios de
isquemia silente.
3. Funcin del ventrculo izquierdo.
Mal pronstico, si la FEVI est deprimida.
Mal pronstico, si hay sntomas y signos de insuficiencia
cardaca.
4. Presencia de arritmias ventriculares, sobre todo si hay
antecedentes de infarto o disfuncin ventricular.

1. Tratamiento farmacolgico.
a. Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de
sndromes coronarios agudos en pacientes con angina
estable. Se administra en dosis de 75-300 mg al da. El
clopidogrel en dosis de 75 mg/diarios se puede igualmente utilizar, en particular en aquellos pacientes en los
que est contraindicada la AAS o la toleran mal.
b. Estatinas. El objetivo primario del tratamiento en la prevencin secundaria es reducir el nivel de colesterol LDL
por debajo de 100 mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso hasta 70 mg/dl) y el secundario es aumentar el HDL
a ms de 35 mg/dl y reducir los triglicridos a menos de
200 mg/dl. La reduccin del colesterol con estatinas en
el paciente con cardiopata isqumica reduce notablemente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atribuible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras
causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los
pacientes con concentraciones normales de colesterol.
c. Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un episodio de dolor (nitroglicerina sublingual), y adems sirven
como tratamiento crnico para aumentar la tolerancia al
esfuerzo, y tambin de forma sublingual antes de realizar
un esfuerzo que presumiblemente va a desencadenar
la angina. Es importante recalcar la interaccin adversa
entre nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardanafilo), ya que se aumenta el
riesgo de hipotensin potencialmente letal, debindose
desaconsejar su empleo si se emplearon nitratos en las
24 horas previas.
Preparados que existen, entre otros:
Accin rpida: nitroglicerina sublingual o i.v.
Accin sostenida: dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide, nitroglicerina transdrmica.
d. Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno
(por disminuir la contractilidad miocrdica y la frecuencia
cardaca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en
la angina de esfuerzo. Aumentan la supervivencia, especialmente tras un infarto.
d. Antagonistas del calcio. Los representantes ms importantes son el nifedipino, el amlodipino, el verapamilo y
el diltiacem. El verapamilo y el diltiacem disminuyen la
frecuencia cardaca y la contractilidad, por lo que estos
dos frmacos no deben asociarse en general a los betabloqueantes. El nifedipino, en cambio, tiene fundamentalmente un efecto vasodilatador, que es responsable
de que pueda aparecer una taquicardia refleja, y en este
caso puede ser beneficioso asociarlo a un betabloqueante (que disminuye la frecuencia cardaca). Se debe evitar
el uso de antagonistas del calcio de accin inmediata
(nifedipino oral o sublingual) en el caso de sndromes
coronarios agudos, en particular si no se acompaan de

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betabloqueantes, ya que pueden desencadenar un IAM
(por ello, tampoco se deben utilizar en el manejo de las
crisis hipertensivas) (MIR 97-98, 114; MIR 94-95, 3). Los
antagonistas del calcio constituyen el tratamiento de
eleccin de la angina de Prinzmetal (MIR 95-96F, 24).
2. Revascularizacin coronaria. Est indicada cuando la
angina no se controla con tratamiento farmacolgico,
cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a
la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo. Hay que
tener presente que se revascularizar slo si el miocardio
es viable (miocardio hibernado), siendo intil hacerlo si
ya est necrtico.

Figura 49

Angioplastia coronaria transluminal percutnea

Coronariografa pre-ACTP

Estenosis (placa)

a. Revascularizacin percutnea. La angioplastia consiste


en introducir, a travs de una arteria perifrica (generalmente la femoral o radial), un catter con un baln en su
extremo distal hasta el interior de las arterias coronarias,
y, una vez dentro de una estenosis, se infla el baln, con lo
que se dilata y rompe la placa
RECUERDA Cuanto peor
de ateroma, desapareciendo
sea el caso, mejor ir la
ciruga, en comparacin con o disminuyendo la estenosis.
la ACTP.
Adems de la angioplastia
convencional, existen en la actualidad ms tcnicas de
revascularizacin percutnea como los stents intracoronarios (que es la tcnica ms utilizada), la aterectoma
coronaria rotacional y direccional, y sistemas de lser coronario. La revascularizacin percutnea tiene la ventaja
sobre la ciruga de derivacin coronaria de ser menos
agresiva y con menor nmero de complicaciones.

Placa

Catter-baln

Gua

Inado del baln

1. Indicaciones. Hoy en da, y debido al constante desarrollo de esta tcnica, se han ampliado sus indicaciones clnicas y anatmicas, pudiendo accederse a la
mayor parte de las lesiones.
Estenosis de uno o dos vasos (MIR 98-99F, 60;
MIR 96-97, 178; MIR 96-97, 180).
Algunos pacientes con enfermedad de tres vasos.
Estenosis que aparecen en injertos coronarios.
Cuando la ciruga convencional (by-pass) es tcnicamente posible, una contraindicacin relativa de
la ACTP son las estenosis calcificadas importantes
del tronco principal izquierdo y las enfermedades
multivaso en las que los vasos que irrigan reas
importantes de miocardio viable no son abordables por la ACTP.
2. Complicaciones
Menos de un 1% de mortalidad globalmente.
IAM en el 3%.
Diseccin de arterias coronarias, problemas locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal por
contraste, etc.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino, si existe severa disfuncin ventricular, en pacientes
con enfermedades extracardacas graves, si coexiste con
valvulopatas, y en casos de estenosis coronarias graves,
largas, irregulares, excntricas y calcificadas.
3. Resultados. El ndice de xitos primarios, es decir, la
dilatacin adecuada con desaparicin de la angina,
se logra aproximadamente en ms del 90% de los
casos.
Sin embargo, por desgracia, aproximadamente en el
30 a 45% de las dilataciones con baln y en el 25%
de las implantaciones de stent, se produce una reestenosis dentro de los seis meses siguientes al procedimiento, y la angina vuelve a aparecer en el 25% de
los pacientes. Este proceso refleja una respuesta de

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Coronariografa post-ACTP
Stent

curacin exagerada al dao realizado con el baln y


el stent en la dilatacin, producindose una hiperplasia de la ntima y de la media en la zona tratada. Para
tratar la reestenosis o la progresin de la enfermedad,
se puede repetir el intervencionismo percutneo con
el mismo ndice de xitos y riesgos, aunque la incidencia de nuevas reestenosis aumenta con la tercera
y posteriores intervenciones (MIR 01-02, 40; MIR 9697F, 45). En la actualidad, los stents recubiertos con
frmacos (rapamicina o paclitaxel) han logrado disminuir llamativamente la tasa de reestenosis a un 5%.
En pacientes sometidos a implantacin de un stent
debe instaurarse doble antiagregacin (aspirina y
clopidogrel) y continuarse durante un mnimo de un
mes despus de la implantacin de un stent metlico
simple, durante varios meRECUERDA El principal
ses despus de la implaninconveniente de la
angioplastia percutnea es tacin de un stent recula reestenosis. Su aparicin bierto con frmacos (tres
es precoz (3-6 meses). Con
meses para rapamicina y
los stent recubiertos ha
seis meses para paclitaxel),
disminuido su incidencia.

y durante un mximo de 12 meses en los pacientes


que no presenten un alto riesgo hemorrgico.
b. Ciruga de derivacin coronaria. Para revascularizar el
miocardio isqumico se deriva la circulacin arterial hasta una zona distal a la obstruccin coronaria mediante
injertos arteriales, fundamentalmente la arteria mamaria
interna de forma pediculada (aunque se pueden emplear
otras arterias como los injertos libres de arteria radial), o
injertos venosos (sobre todo de vena safena interna). De
los dos injertos que se usan habitualmente, el de safena
presenta tasas de oclusin del 10-15%, en el primer ao,
y a los 10 aos, el 40% est ocluido. Por el contrario, la
permeabilidad a largo plazo es considerablemente ms
larga con los injertos de arteria mamaria interna (ms del
90% permeables a los 10 aos de la ciruga) ya que se
trata de una arteria especialmente indemne a la aterosclerosis. Por este motivo se debe pontear siempre que
sea tcnicamente posible la descendente anterior con
mamaria, ya que los resultados y la supervivencia sern
superiores (MIR 98-99F, 62; MIR 97-98).

Manual CTO Cardiologa - 7 Edicin


Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna
y aortocoronario con vena safena

Figura 50

Arteria mamaria
interna

Safena

Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria,


funcin ventricular y presencia o no de diabetes

Tabla 38

ANATOMA CORONARIA

TCNICA PREFERIDA

Enf. del tronco coronario izquierdo

Ciruga

Enf. de tres vasos con FEVI deprimida

Ciruga

Enf. multivaso y diabetes

Ciruga

Enf. de tres vasos con FEVI normal

Ciruga o ACTP

Enf. de dos vasos incluyendo la DA proximal

ACTP o ciruga

Enf. de dos vasos sin incluir la DA proximal

ACTP

Enf. de un vaso (DA proximal)

ACTP o ciruga

Enf. de un vaso (no siendo la DA proximal)

ACTP

Tabla 39

Clasificacin de la angina inestable

Angina de reposo

Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duracin prolongada (>20 min)

Angina de reciente
comienzo

Angina de reciente comienzo (<2 meses) de al menos clase III de la CCS

Angina acelerada

Incremento del nmero, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un paciente


con angina de esfuerzo estable previa

La va clsica de abordaje ha sido la esternotoma media y la ciruga cardaca se realiza con el corazn parado
en distole por una solucin cardiopljica. Actualmente
muchos casos se pueden realizar con el corazn latiendo
(sin circulacin extracorprea) e incluso si slo se aborda
la descendente anterior, a travs de una minitoracotoma. Estos avances permiten ampliar el nmero de pacientes operables.
1. Indicaciones. Las indicaciones actuales de ciruga
de derivacin coronaria son de manera simplificada:
Estenosis del tronco de la CI (>50%) (MIR 97-98,
105; MIR 96-97, 180).
Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe
mala funcin ventricular).
Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos
es la DA proximal con mala funcin ventricular
(MIR 01-02, 49; MIR 96-97, 178).
Algunos datos de estudios controlados evidencian
que los diabticos con enfermedad multivaso tienen mayor supervivencia con ciruga que con angioplastia.
2. Complicaciones.
Mortalidad en torno al 1% en casos de pacientes seleccionados y con funcin del VI normal. La
mortalidad aumenta con el grado de disfuncin
del VI, la edad y con la inexperiencia del cirujano.
IAM perioperatorio en un 5-10% de los casos,
que generalmente es de pequeo tamao (MIR
99-00F, 56).
3. Resultados.
Tras la revascularizacin completa, la angina
desaparece o se reduce de forma significativa
aproximadamente en el 90% de los pacientes.
La intervencin reduce la mortalidad en los pacientes con estenosis del tronco de la coronaria
izquierda y en aquellos con enfermedad de tres
vasos y alteracin de la funcin ventricular izquierda. Sin embargo, no existen datos de que la
ciruga coronaria mejore la supervivencia en los
pacientes con uno o dos vasos alterados, con angina crnica estable y funcin ventricular izquierda normal, ni en los pacientes con lesiones en
un vaso y alteracin de la funcin del ventrculo
izquierdo.
Como resumen, se puede decir que la angioplastia
tiene menor ndice de complicaciones, pero es menos definitiva por el mayor nmero de reestenosis,
y la ciruga, con mayor nmero de complicaciones
iniciales, es ms definitiva.

10.2. Angina inestable


Etiologa

Tabla 40

Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable

Clnicos

Electrocardiogrcos
Ecocardiogrcos

Analticos

Angina en reposo o prolongada


Alteraciones hemodinmicas (insuciencia cardaca, soplo de insuciencia mitral,
hipoperfusin perifrica)
Edad avanzada (> 75 aos)
Cambios en el ST o inversin profunda onda T
Disfuncin ventricular. Anomalas extensas de la contraccin
Elevacin de marcadores de necrosis (troponinas T o I) o de inamacin (protena
C reactiva)

La angina inestable se engloba dentro de los llamados


sndromes coronarios agudos, junto con el IAM sin elevacin del ST y el IAM con elevacin del ST. Esta agrupacin
se ha realizado porque en la mayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, un fenmeno de
trombosis en una placa de ateroma.
El grado de ocupacin de la luz del vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una
angina inestable.
Ante un paciente con sospecha de sndrome coronario
agudo, es fundamental estabilizar al paciente y posteriormente estratificar su riesgo de cara a realizar o no una
coronariografa.

67

Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin


Tratamiento

Preguntas MIR
?

MIR 00-01F, 60

MIR 96-97F, 57

MIR 99-00F, 41

MIR 96-97, 180

MIR 98-99F, 62

MIR 95-96F, 24

Caso Clnico Representativo (I)


@

207. Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de
isquemia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del
segmento ST de 2 mm en V2-V6. Cul de
las siguientes opciones teraputicas NO es

1. Ingreso en un hospital.
2. Monitorizacin.
3. Inicio de antiagregacin con AAS (75-300 mg/da)
asociada o no a clopidogrel. El asociar clopidogrel ha
demostrado disminuir el nmero de eventos coronarios
recurrentes en un 20%, pero debe omitirse si el paciente puede someterse a revascularizacin coronaria quirrgica en los cinco das siguientes por el mayor riesgo
hemorrgico. En los casos de alto riesgo (cambios electrocardiogrficos y/o elevacin de troponina) se pueden
utilizar los inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa (tirofibn, eptifibatide o abciximab) y posteriormente realizar
coronariografa.
4. La anticoagulacin se puede realizar con heparina no
fraccionada (manteniendo un APTT entre 1,5-2 veces el
valor del control) o actualmente con heparina de bajo
peso molecular (enoxaparina).
5. Tratamiento con frmacos antianginosos, betabloqueantes preferiblemente, calcioantagonistas y/o nitratos.
6. El manejo posterior se puede realizar siguiendo una
estrategia invasiva precoz o una conservadora. En la
primera, los pacientes son derivados a coronariografa
diagnstica, mientras que en la segunda se procede a
estabilizar clnicamente, y posteriormente se indica o no
la realizacin de coronariografa, segn los hallazgos de
las pruebas de deteccin de isquemia y la evolucin del
paciente.
7. El manejo de los pacientes que presentan un IAM sin
elevacin del ST es superponible al que se acaba de
detallar. De hecho, ambos cuadros se engloban bajo el

epgrafe de sndromes coronarios agudos SIN elevacin


del segmento ST.
8. En la angina de Prinzmetal (tpica de jvenes), el dolor
aparece frecuentemente de forma ms o menos brusca,
en reposo y por la noche (por lo que se considera inestable) y se debe a un espasmo coronario.
La mayor parte de los pacientes con angina de Prinzmetal tienen al menos una lesin sobre la que se produce el
espasmo coronario (o en las cercanas). El diagnstico se
realiza mediante coronariografa y posteriormente tests
con sustancias vasoconstrictoras (ergobasina o ergonobina). En el tratamiento tienen mucha importancia los
nitratos y los antagonistas del calcio (MIR 00-01, 46; MIR
00-01, 47; MIR 00-01, 49; MIR 99-00, 257).

10.3. Isquemia silente


(asintomtica)
Es la demostracin en el Holter de cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica, pero
que no se acompaan de dolor ni de otros sntomas.
Estos episodios de isquemia miocrdica asintomtica son
frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho,
pero tambin pueden darse en individuos asintomticos
que nunca han tenido angina.
La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronstico en los individuos con
angina de pecho. Asimismo, tambin existe un aumento
de la incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos
asintomticos que tienen una prueba de esfuerzo positiva. Dichos individuos deben someterse a un estudio ms
o menos detallado dependiendo de cada caso concreto.

adecuada?:
1) Enoxaparina.
2) Clopidogrel.
3) Acido acetilsaliclico.

Manejo del paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
(MIR 03-04, 207; MIR 06-07, 34; MIR 06-07, 37)

Figura 51

4) Activador tisular del plasmingeno


(t-PA).
5) Heparina sdica.

Alto riesgo

Riesgo intermedio

Bajo riesgo

Ingreso
Unidad coronaria

Ingreso
Hospital

Considerar manejo
ambulatorio

MIR 2003-2004 RC: 4


40. Hombre de 50 aos de edad, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP) sobre una obstruccin
del 90% de la coronaria derecha proximal,
con buen resultado inicial. A los 3 meses,
Antiagregacin (AAS + Clopidogrel)
Anticoagulacin
Anti IIb-IIIa (alto riesgo)
Antianginosos

el paciente presenta angina recurrente. El


cateterismo revela obstruccin severa de
la coronaria derecha proximal. Cul de las
siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta?:
1) La reestenosis es muy frecuente, y
por eso se utiliza la implantacin de
conductos expansivos (stent), con lo
que esta complicacin es rara.

Manejo agresivo precoz

2) Si el paciente hubiera sido tratado

Si isquemia recidivante
Insuficiencia cardaca

diariamente con aspirina desde la


ACTP inicial, este problema se hubie-

Riesgo intermedio

Coronariografa
Prueba de deteccin isquemia
(ergometra, ecocardiogrfica
de esfuerzo, medicina nuclear)

ra reducido.
3) Debera haberse administrado
un hipolipemiante para prevenir el
problema.
4) La administracin de anticoagulantes orales durante 6 meses

Revascularizacin
dependiendo de
los hallazgos
Alto riesgo

Bajo riesgo

despus de la ACTP previene esta


complicacin.
5) Probablemente, la hiperplasia del
msculo liso de las arterias coronarias
contribuy al problema actual.
MIR 2001-2002 RC: 5

68

Alta con
tratamiento mdico

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