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Cardiopata isqumica.
Angina de pecho
Manual CTO - Medicina y Ciruga - 7 Edicin
Orientacin MIR
Tema muy preguntado y causa ms frecuente de ingreso en los servicios de Cardiologa. Todo mdico, con independencia
de la especialidad que en el futuro desarrolle, debe conocer esta patologa.
Exploracin fsica
complementarias.
Exmenes complementarios
ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones ECG basales (BCRI, WPW, MP, cubeta digitlica, HVI...).
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Las alteraciones en el ECG que se consideran diagnsticas son la depresin o la elevacin del ST (las
alteraciones de la onda T no tienen valor diagnstico). En el caso de la depresin del segmento ST, se
considera positivo un descenso > a 1 mm medido a
80 mseg del punto J. En este caso se habla de prueba
elctricamente positiva. Las derivaciones ms sensibles son V4-V5.
Existen alteraciones del ECG que impiden la valoracin de las alteraciones elctricas de la prueba, como
el BCRI, la estimulacin por marcapasos y el sndrome
de WPW. En estos casos se habla de prueba elctricamente indeterminada.
La sensibilidad de la prueba aumenta con la severidad de la enfermedad subyacente. En la enfermedad
de un solo vaso, oscila ente el 40-70% (dependiendo
de la arteria enferma). En la enfermedad del tronco
o de tres vasos, es cercana al 85%. La sensibilidad
global ronda el 75%. La presencia de alteraciones del
ST en reposo, el sexo femenino, frmacos (quinidina,
digoxina...) y la hipertrofia ventricular son causa de
falsos positivos.
Algunos datos de la prueba de esfuerzo aportan
informacin sobre un peor pronstico (ver Tabla 36).
Tambin se han desarrollado algunos ndices, que intentan cuantificar el riesgo de acuerdo con los resultados obtenidos en la ergometra (MIR 98-99F, 47),
(MIR 96-97F, 56).
5. Ecocardiograma de estrs. Es un ecocardiograma que
se realiza despus de un ejercicio o mientras al paciente
se le administra dobutamina o dipiridamol. La dobutamina, al aumentar la demanda de oxgeno por el miocardio, produce isquemia en aquellas zonas que tienen
comprometido el aporte sanguneo, apareciendo en
dichas zonas alteraciones de la contractilidad que no haba en situacin basal (sin la dobutamina). El dipiridamol
produce vasodilatacin en las arterias coronarias sanas,
pero a costa de disminuir el flujo a travs de aquellas arterias que ya tenan el flujo comprometido por estenosis,
produciendo isquemia en las zonas dependientes de las
arterias estenosadas y alterndose as tambin la contractilidad segmentaria en dichas zonas.
Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol,
si aparecen alteraciones de la contractilidad que antes de
administrar el frmaco no existan, podemos decir que
las arterias responsables de la irrigacin de estas zonas
tienen un flujo comprometido, y la prueba entonces ser
ecocardiogrficamente positiva.
El mtodo de estrs escogido ser siempre que sea posible el esfuerzo en cinta ergomtrica, ya que al ser ms
fisiolgico y producir una mayor carga isqumica, es el
que aporta ms informacin. En aquellos pacientes que
no puedan realizar esfuerzo suficiente se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina o dipiridamol.
Las contraindicaciones para la administracin de dipiridamol son el asma o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa y las alteraciones graves de la conduccin,
antagonizndose sus efectos secundarios con el empleo
de teofilina. Las contraindicaciones relativas de la dobutamina incluyen las arritmias auriculares y ventriculares,
la hipertensin severa no controlada y la obstruccin hemodinmicamente significativa en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
6. Pruebas de cardiologa nuclear. La cardiologa nuclear
consiste en inyectar radiofrmacos (Talio 201 o compuestos derivados del tecnecio-99m) por va venosa, que
van a ser captados por las clulas miocrdicas de manera
Tabla 32
II
Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir escaleras o cuestas.
Puede andar ms de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras
III
Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso
de escaleras
IV
Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este sntoma puede aparecer en reposo
Tabla 33
Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transxiante, desgarro) desde el
comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin
asimtrica pulsos arteriales. Soplo de insuciencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax
Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas
veces pleurtico, y se modica con los cambios posturales (se alivia con la exin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinamatorios y no con nitroglicerina
Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a
cartidas
Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores
precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un clic meso o telesistlico
Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina
y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica
Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos,
especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar
disfagia
Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y responde a analgsicos-antiespasmdicos
Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia
delante
Tabla 34
ABSOLUTAS
Infarto agudo de miocardio complicado o no complicado antes de 5-7 das
Angina inestable no estabilizada con medicacin
Arritmias cardacas incontroladas que causan sntomas o deterioro hemodinmico
Estenosis artica severa sintomtica
Insuciencia cardaca sintomtica no controlada
Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar
Miocarditis o pericarditis aguda
Diseccin artica aguda
Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba
RELATIVAS
Estenosis del tronco comn de la coronaria izquierda
Enfermedad valvular estentica moderada
Anomalas electrolticas
Hipertensin arterial grave (TAS > 200 mmHg o diastlica > 110 mmHg)
Taquiarritmias o bradiarritmias
Miocardiopata hipertrca u otras formas de obstruccin al tracto de salida del VI
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
10
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1. ABSOLUTAS
Angina de grado moderado a severo
Sntomas neurolgicos: ataxia, vrtigo o presncope
Signos de hipoperfusin perifrica: cianosis, palidez
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba
Elevacin del segmento ST >= 1mm en derivaciones sin Q diagnstica
Aparicin de TV u otras arritmias graves
Cada de la TAS >= 10 mmHg del nivel basal a pesar de un incremento en la carga de trabajo, cuando se
acompaa de otra evidencia de isquemia
Problemas tcnicos que diculten la interpretacin del ECG o TA
2. RELATIVAS
Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferiores, claudicacin intermitente
Depresin isqumica del ST > 2 mm o desplazamiento muy notable del eje
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que simule o diculte el diagnstico diferencial con TV
Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventricular, bloqueo cardaco
TAS > 250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg
Descenso de la TAS >= 10 mmHg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia
Tabla 36
Depresin isqumica del segmento ST >= 2 mm antes de nalizar el segundo estadio del protocolo de
Bruce o a una frecuencia < 130 lpm
Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el
ejercicio del descenso del segmento ST
13 Recordad que los actuales stents recubiertos requieren doble antiagregacin para
disminuir la incidencia de trombosis del
stent durante al menos un ao.
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Patrones en gammagrafa
Estudio de ESFUERZO
El tratamiento de la angina tiene dos objetivos principales. El primero es aumentar la supervivencia y el segundo,
el control de los sntomas, con la consiguiente mejora en
calidad de vida. En la actualidad se considera que la antiagregacin plaquetaria, las estatinas, los betabloqueantes y los IECA mejoran la supervivencia y previenen
acontecimientos isqumicos agudos (angina inestable
e infarto), por lo que deben emplearse siempre que no
existan claras contraindicaciones para su uso. Los frmacos antianginosos no alteran el pronstico vital, pero son
eficaces en el control de los sntomas anginosos, y como
tales, ampliamente utilizados.
Estudio en REPOSO
NORMAL
FIJO
INFARTO
DEFECTO DE
PERFUSIN
REVERSIBLE
ISQUEMIA
Captacin normal
Tabla 37
Captacin anormal
Indicaciones de coronariografa
1. Tratamiento farmacolgico.
a. Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de
sndromes coronarios agudos en pacientes con angina
estable. Se administra en dosis de 75-300 mg al da. El
clopidogrel en dosis de 75 mg/diarios se puede igualmente utilizar, en particular en aquellos pacientes en los
que est contraindicada la AAS o la toleran mal.
b. Estatinas. El objetivo primario del tratamiento en la prevencin secundaria es reducir el nivel de colesterol LDL
por debajo de 100 mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso hasta 70 mg/dl) y el secundario es aumentar el HDL
a ms de 35 mg/dl y reducir los triglicridos a menos de
200 mg/dl. La reduccin del colesterol con estatinas en
el paciente con cardiopata isqumica reduce notablemente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atribuible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras
causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los
pacientes con concentraciones normales de colesterol.
c. Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un episodio de dolor (nitroglicerina sublingual), y adems sirven
como tratamiento crnico para aumentar la tolerancia al
esfuerzo, y tambin de forma sublingual antes de realizar
un esfuerzo que presumiblemente va a desencadenar
la angina. Es importante recalcar la interaccin adversa
entre nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardanafilo), ya que se aumenta el
riesgo de hipotensin potencialmente letal, debindose
desaconsejar su empleo si se emplearon nitratos en las
24 horas previas.
Preparados que existen, entre otros:
Accin rpida: nitroglicerina sublingual o i.v.
Accin sostenida: dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide, nitroglicerina transdrmica.
d. Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno
(por disminuir la contractilidad miocrdica y la frecuencia
cardaca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en
la angina de esfuerzo. Aumentan la supervivencia, especialmente tras un infarto.
d. Antagonistas del calcio. Los representantes ms importantes son el nifedipino, el amlodipino, el verapamilo y
el diltiacem. El verapamilo y el diltiacem disminuyen la
frecuencia cardaca y la contractilidad, por lo que estos
dos frmacos no deben asociarse en general a los betabloqueantes. El nifedipino, en cambio, tiene fundamentalmente un efecto vasodilatador, que es responsable
de que pueda aparecer una taquicardia refleja, y en este
caso puede ser beneficioso asociarlo a un betabloqueante (que disminuye la frecuencia cardaca). Se debe evitar
el uso de antagonistas del calcio de accin inmediata
(nifedipino oral o sublingual) en el caso de sndromes
coronarios agudos, en particular si no se acompaan de
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Figura 49
Coronariografa pre-ACTP
Estenosis (placa)
Placa
Catter-baln
Gua
1. Indicaciones. Hoy en da, y debido al constante desarrollo de esta tcnica, se han ampliado sus indicaciones clnicas y anatmicas, pudiendo accederse a la
mayor parte de las lesiones.
Estenosis de uno o dos vasos (MIR 98-99F, 60;
MIR 96-97, 178; MIR 96-97, 180).
Algunos pacientes con enfermedad de tres vasos.
Estenosis que aparecen en injertos coronarios.
Cuando la ciruga convencional (by-pass) es tcnicamente posible, una contraindicacin relativa de
la ACTP son las estenosis calcificadas importantes
del tronco principal izquierdo y las enfermedades
multivaso en las que los vasos que irrigan reas
importantes de miocardio viable no son abordables por la ACTP.
2. Complicaciones
Menos de un 1% de mortalidad globalmente.
IAM en el 3%.
Diseccin de arterias coronarias, problemas locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal por
contraste, etc.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino, si existe severa disfuncin ventricular, en pacientes
con enfermedades extracardacas graves, si coexiste con
valvulopatas, y en casos de estenosis coronarias graves,
largas, irregulares, excntricas y calcificadas.
3. Resultados. El ndice de xitos primarios, es decir, la
dilatacin adecuada con desaparicin de la angina,
se logra aproximadamente en ms del 90% de los
casos.
Sin embargo, por desgracia, aproximadamente en el
30 a 45% de las dilataciones con baln y en el 25%
de las implantaciones de stent, se produce una reestenosis dentro de los seis meses siguientes al procedimiento, y la angina vuelve a aparecer en el 25% de
los pacientes. Este proceso refleja una respuesta de
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Coronariografa post-ACTP
Stent
Figura 50
Arteria mamaria
interna
Safena
Tabla 38
ANATOMA CORONARIA
TCNICA PREFERIDA
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga o ACTP
ACTP o ciruga
ACTP
ACTP o ciruga
ACTP
Tabla 39
Angina de reposo
Angina de reciente
comienzo
Angina acelerada
La va clsica de abordaje ha sido la esternotoma media y la ciruga cardaca se realiza con el corazn parado
en distole por una solucin cardiopljica. Actualmente
muchos casos se pueden realizar con el corazn latiendo
(sin circulacin extracorprea) e incluso si slo se aborda
la descendente anterior, a travs de una minitoracotoma. Estos avances permiten ampliar el nmero de pacientes operables.
1. Indicaciones. Las indicaciones actuales de ciruga
de derivacin coronaria son de manera simplificada:
Estenosis del tronco de la CI (>50%) (MIR 97-98,
105; MIR 96-97, 180).
Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe
mala funcin ventricular).
Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos
es la DA proximal con mala funcin ventricular
(MIR 01-02, 49; MIR 96-97, 178).
Algunos datos de estudios controlados evidencian
que los diabticos con enfermedad multivaso tienen mayor supervivencia con ciruga que con angioplastia.
2. Complicaciones.
Mortalidad en torno al 1% en casos de pacientes seleccionados y con funcin del VI normal. La
mortalidad aumenta con el grado de disfuncin
del VI, la edad y con la inexperiencia del cirujano.
IAM perioperatorio en un 5-10% de los casos,
que generalmente es de pequeo tamao (MIR
99-00F, 56).
3. Resultados.
Tras la revascularizacin completa, la angina
desaparece o se reduce de forma significativa
aproximadamente en el 90% de los pacientes.
La intervencin reduce la mortalidad en los pacientes con estenosis del tronco de la coronaria
izquierda y en aquellos con enfermedad de tres
vasos y alteracin de la funcin ventricular izquierda. Sin embargo, no existen datos de que la
ciruga coronaria mejore la supervivencia en los
pacientes con uno o dos vasos alterados, con angina crnica estable y funcin ventricular izquierda normal, ni en los pacientes con lesiones en
un vaso y alteracin de la funcin del ventrculo
izquierdo.
Como resumen, se puede decir que la angioplastia
tiene menor ndice de complicaciones, pero es menos definitiva por el mayor nmero de reestenosis,
y la ciruga, con mayor nmero de complicaciones
iniciales, es ms definitiva.
Tabla 40
Clnicos
Electrocardiogrcos
Ecocardiogrcos
Analticos
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Preguntas MIR
?
MIR 00-01F, 60
MIR 96-97F, 57
MIR 99-00F, 41
MIR 98-99F, 62
MIR 95-96F, 24
207. Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de
isquemia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del
segmento ST de 2 mm en V2-V6. Cul de
las siguientes opciones teraputicas NO es
1. Ingreso en un hospital.
2. Monitorizacin.
3. Inicio de antiagregacin con AAS (75-300 mg/da)
asociada o no a clopidogrel. El asociar clopidogrel ha
demostrado disminuir el nmero de eventos coronarios
recurrentes en un 20%, pero debe omitirse si el paciente puede someterse a revascularizacin coronaria quirrgica en los cinco das siguientes por el mayor riesgo
hemorrgico. En los casos de alto riesgo (cambios electrocardiogrficos y/o elevacin de troponina) se pueden
utilizar los inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa (tirofibn, eptifibatide o abciximab) y posteriormente realizar
coronariografa.
4. La anticoagulacin se puede realizar con heparina no
fraccionada (manteniendo un APTT entre 1,5-2 veces el
valor del control) o actualmente con heparina de bajo
peso molecular (enoxaparina).
5. Tratamiento con frmacos antianginosos, betabloqueantes preferiblemente, calcioantagonistas y/o nitratos.
6. El manejo posterior se puede realizar siguiendo una
estrategia invasiva precoz o una conservadora. En la
primera, los pacientes son derivados a coronariografa
diagnstica, mientras que en la segunda se procede a
estabilizar clnicamente, y posteriormente se indica o no
la realizacin de coronariografa, segn los hallazgos de
las pruebas de deteccin de isquemia y la evolucin del
paciente.
7. El manejo de los pacientes que presentan un IAM sin
elevacin del ST es superponible al que se acaba de
detallar. De hecho, ambos cuadros se engloban bajo el
adecuada?:
1) Enoxaparina.
2) Clopidogrel.
3) Acido acetilsaliclico.
Manejo del paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
(MIR 03-04, 207; MIR 06-07, 34; MIR 06-07, 37)
Figura 51
Alto riesgo
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
Ingreso
Unidad coronaria
Ingreso
Hospital
Considerar manejo
ambulatorio
Si isquemia recidivante
Insuficiencia cardaca
Riesgo intermedio
Coronariografa
Prueba de deteccin isquemia
(ergometra, ecocardiogrfica
de esfuerzo, medicina nuclear)
ra reducido.
3) Debera haberse administrado
un hipolipemiante para prevenir el
problema.
4) La administracin de anticoagulantes orales durante 6 meses
Revascularizacin
dependiendo de
los hallazgos
Alto riesgo
Bajo riesgo
68
Alta con
tratamiento mdico