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Introduo
Introduo: em situaes clnicas nas quais se observam preparos com trminos subgengivais, nem sempre se consegue realizar procedimentos restauradores
condizentes com o desejado pelos padres tcnicos
e biolgicos. Para ser considerado satisfatrio, todo o
tratamento dentrio deve obedecer a princpios mecnicos, estticos e biolgicos. Reviso de literatura: para
atender esses requisitos, a cirurgia de aumento de coroa
clnica tem sido amplamente realizada, promovendo o
aumento do tamanho da coroa clnica acima da crista ssea alveolar, permitindo, assim, a realizao mais
adequada de tratamentos restauradores, sejam por restauraes diretas, sejam por meios protticos. Os procedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica
compreendem a exciso de tecidos moles atravs de
gengivectomias e/ou gengivoplastias ou remoo de tecido sseo atravs de osteotomias e osteoplastias (tcnicas a retalho) visando o restabelecimento do espao
biolgico, compreendido pelo epitlio do sulco, epitlio juncional e insero conjuntiva. Detalhada avaliao do estado de sade geral do paciente deve ser
feita previamente realizao do procedimento a fim
de promover um melhor controle de infeces. Consideraes finais: importante salientar que existem cuidados a serem seguidos no pr-operatrio, durante o
ato cirrgico e tambm no ps-operatrio, culminando
com o sucesso clnico.
Palavras-chave: Espao biolgico. Osteotomia. Gengivectomia.
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Reviso de literatura
O tratamento dentrio s considerado satisfatrio quando respeitados os aspectos mecnicos,
biolgicos e estticos, visando manter a integridade
do tecido dental e a sade dos tecidos de suporte.
Igualmente, objetiva-se ou procura-se sempre respeitar o espao biolgico, que consiste na dimenso
do periodonto compreendida da crista ssea alveolar margem gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas bioanatmicas do epitlio sulcular,
epitlio juncional e insero conjuntiva3.
O espao biolgico tem por funo proteger os
tecidos de sustentao do elemento dentrio da
agresso bacteriana e suas toxinas, pois existe uma
luta do organismo em manter sua integridade fsica. Por isso quando ocorre a invaso do espao biolgico ocorre uma migrao e reorganizao mais
apical dessas estruturas4.
Em muitas situaes clnicas, as condies ideais
para a realizao do procedimento restaurador no
esto presentes, tendo o profissional que buscar alternativas no sentido de criar acesso parede cervical da cavidade, a fim de possibilitar um campo
operatrio livre de contaminao e umidade. Em
situaes em que isso ocorre, apenas procedimentos cirrgico-periodontais podem promover condies favorveis5. Dentre as opes de procedimentos
cirrgico-periodontais que podem trazer benefcios
para o tratamento restaurador, pode-se destacar a
cirurgia de aumento de coroa clnica. H que se ressaltar, contudo, que, muitas vezes, o profissional
deve aguardar um perodo de cicatrizao tecidual
antes da realizao do procedimento restaurador ou
mesmo durante o ato cirrgico e, com a exposio da
cavidade, proceder restaurao transcirrgica5.
Segundo Souza et al.6 (2004), as restauraes
transcirrgicas so procedimentos restauradores
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restaurao transcirrgica, temos de levar em conta tambm o tipo de material restaurador usado.
Segundo Hrsted-Bindslev e Mjr15 (1999), o amlgama de prata oferece uma tcnica pouco sensvel
e uma lisura superficial compatvel com a situao
transcirrgica, oferecendo situaes confortveis e
saudveis ao periodonto se comparado ao cimento
de ionmero de vidro ou s resinas compostas.
Os cimentos de ionmero de vidro por sua vez
so considerados biocompatveis apresentando molculas grandes, baixa citotoxidade e capacidade de
adeso estrutura dental o que os colocaria como
matrias de primeira escolha, porm, apresentam
baixa capacidade de polimento, levando a um maior
acmulo de placa bacteriana16-18.
Em se tratando de utilizao de resinas compostas, as mais indicadas para ficar em contato direto
com o periodonto so as resinas microparticuladas,
pois proporcionam uma lisura superficial e um polimento mais satisfatrio, o que reduz o acmulo
de placa bacteriana. Tambm so consideradas biocompatveis aps uma correta polimerizao, pois
apresentam mnima solubilidade e pores de material no polimerizado, que seriam capazes de desenvolver reaes de toxicidade aos tecidos15-17.
O aumento de coroa clnica pode envolver apenas remoo de tecido mole e/ou tecido mole e osso
alveolar. Cada procedimento deve ser avaliado
quanto sua viabilidade e observando-se os princpios biolgicos, realizando exames periodontais
detalhados bem como avaliao dos fatores etiolgicos e higiene bucal, presena de alteraes mucogengivais; avaliao oclusal, alm de um detalhado
exame radiogrfico, a fim de estabelecer um correto
diagnstico e indicao da necessidade da realizao do procedimento13.
So indicaes para o procedimento cirrgico
de aumento de coroa clnica, segundo Cardoso e
Gonalves19 (2002): necessidade de eliminao de
bolsas, recontorno gengival em caso de dificuldade
nas reabilitaes protticas, hiperplasia gengival,
desnveis gengivais que interfiram na esttica, ou
qualquer outra razo em que no seja estabelecido
um ambiente favorvel para tratamentos restauradores (invaso do espao biolgico).
Por outro lado, segundo Cardoso e Gonalves
(2002)19, contraindica-se o procedimento cirrgico
quando existir presena de processo inflamatrio
nos tecidos envolvidos, controle de placa insatisfatrio, proporo coroa raiz desfavorvel, risco de exposio da regio de furca, possibilidade de criao
de desnveis que venham a interferir na esttica e
quando pela extenso da leso e pela importncia
estratgica do dente no se justifique a realizao
do procedimento ou ainda quando a faixa de gengiva inserida insuficiente e com inteno de realizar
gengivectomia.
Segundo Conceio (2002)18, so indicaes de
aumento de coroa clnica: dentes com coroa clnica
ou anatmica curta, hiperplasias gengivais, inva-
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Tcnicas a retalho
Cardoso e Gonalves (2002),19 afirmam que as
tcnicas a retalho compreendem os retalhos de espessura total ou parcial, podendo esses ser repostos,
deslocados apicalmente, coronariamente ou lateralmente. Ao passo que para Lindhe et al. (2005)20 as
tcnicas a retalho se classificam em original de Widman, de Neumann, modificado, posicionado apicalmente, de Widman modificado e para preservao
de papila.
O grande diferencial na indicao do tipo de cirurgia depende da necessidade ou no de remover
tecido sseo, pois quando essa remoo est dispensada, indica-se o retalho de espessura parcial.
J se a remoo de tecido sseo se faz necessria,
indica-se o retalho de espessura total, onde se descola tambm o peristeo, expondo-se o tecido sseo.
Na tcnica a retalho, a inciso primria em bisel
invertido e vai determinar a quantidade de gengiva
a ser removida, a inciso secundria intrassulcular em direo crista alveolar e visa destacar o
colar de gengiva incisado anteriormente e a inciso
terciria interdental paralela ao plano oclusal.
Com auxlio de curetas feita a remoo do colar
de gengiva excisado. Quando necessrio, devem ser
realizadas incises relaxantes19. A osteotomia realizada quando houver invaso do espao biolgico.
Sendo essa indicada, deve ser realizada com auxlio
de cinzis ou brocas, tomando-se o cuidado de irrigao abundante. Em regies interproximais uti-
Discusso
Para a realizao de uma restaurao, seja por
meios diretos, seja indiretos, importante que se
respeite a integridade do periodonto, principalmente em casos onde as margens dessa restaurao encontram-se subgengivais, o que dificulta a realizao do tratamento restaurador dentro dos padres
ideais.
Para iniciar tal discusso h que se compreender o que o espao biolgico, que, segundo Festugatto et al. (2000)3, trata da dimenso do periodonto
compreendida da crista ssea alveolar margem
gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas
bioanatmicas do epitlio sulcular, epitlio juncional e insero conjuntiva. Espao este de pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a crista ssea
alveolar12.
A cirurgia para aumento de coroa clnica envolve procedimentos para remoo de tecidos moles e
duros a fim de se obter uma coroa clnica com margens cervicais ntegras acima da crista ssea alveolar, o que permite melhor adaptao e o restabelecimento do espao biolgico, devolvendo-se, assim,
as condies de sade aos tecidos de sustentao.
O grande diferencial na escolha do tipo de cirurgia
que ser indicada depender da necessidade ou no
de se remover tecido sseo.
Para situaes em que seja necessria a remoo de tecido sseo, faz-se necessria a confeco de
retalho de espessura total (Fig. 1A), em caso onde
Fonte: Carranza Jnior FA, Newman MG. Periodontia clnica. 8. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
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Inciso Relaxante
defeito do tecido dental (crie ou restaurao anterior), determinadas as medidas com o auxlio de
uma sonda periodontal milimetrada, transfere-se a
medida para a face externa da gengiva, obtendo-se
as marcaes com pontos sangrantes na margem
gengival, sendo ento delimitada a linha de inciso.
A inciso primria deve ser realizada com bisturi
com lmina 15, em bisel interno ou invertido, e visa
determinar a quantidade de gengiva que dever ser
removida; a secundria intrassulcular em direo
crista alveolar e tem por objetivo destacar o colar de gengiva anteriormente incisado e a terceira
inciso interdental, feita paralelamente ao plano
oclusal e, quando necessrio, indica-se a confeco
de incises relaxantes.
Posteriormente, efetua-se o rebatimento do retalho de espessura total, com auxlio de descolador
delicado (Molt), tomando-se o cuidado em evitar a
dilacerao das papilas interdentais, sendo que o
bisel interno nos permite manter a quantidade adequada de gengiva queratinizada. A osteotomia normalmente realizada utilizando-se instrumentos
manuais (Cinzel de Rodhes n 36-37, e limas Schluger n 9-10) e o mesmo resultado obtido com a utilizao de instrumentos rotatrios sob abundante
irrigao, ou at mesmo o emprego de limas endodnticas do tipo Hedstroem. Com auxlio de uma
sonda periodontal verifica-se a distncia da crista
ssea ao trmino do preparo e quando essa for menor de 3 mm faz-se necessria a osteotomia. Sendo
necessrio, tambm ser realizada osteoplastia cervical na vestibular e palatina ou lingual na regularizao do tecido sseo. A realizao da osteoplastia indicada para dar ao tecido sseo um melhor
contorno, devolvendo a anatomia ssea, com isso
promover um melhor assentamento do retalho ao
tecido sseo e, consequentemente, devolvendo um
contorno mais harmnico e fisiolgico esttica do
paciente. A sutura deve ser realizada a fim de preservar as papilas e promover uma adequada coaptao dos bordos, que, quando alcanada, dispensa
o uso de cimento cirrgico, caso contrrio, o mesmo
est indicado. Cuidados ps-operatrios so necessrios, alm de uma rigorosa orientao de higiene
oral, culminando para o sucesso do procedimento
cirrgico. As suturas devem ser removidas em sete
a dez dias e o elemento dental deve ser restaurado
provisoriamente, a fim de se estabelecer um correto contorno da coroa dental, ajudando no condicionamento gengival prvio restaurao definitiva
a qual s deve ser realizada aps transcorrido um
perodo de 45 a 60 dias.
Consideraes finais
Procedimentos para o restabelecimento da distncia biolgica, quando devidamente indicados,
permitem que sejam realizados de forma adequada
procedimentos restauradores concomitantemente
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Abstract
Introduction: In clinical situations that involve subgingival finish line preparations, the restorative procedures
may not be in agreement with the technical and biological standards. For a good prognosis, the dental treatment
should be performed within mechanical, biological and
aesthetic principles. Literature review: To meet these requirements the surgery for clinical crown increase has
been widely used to re-establish the size of the clinical
crown above the alveolar bone crest, allowing a better
situation for the restorative treatment, for both direct and
indirect restorations. Surgical procedures to increase the
clinical crown include excision of soft tissue by gingivectomy and gingivoplasty or removal of bone through
osteotomy and osteoplasty to reestablish the biologic
width. Detailed history of the general health of the patient should be obtained prior to the surgery in order
to promote an infection control. Final considerations:
It is important to emphasize that precaution principles
should be followed preoperatively, during surgery and
also postoperatively, leading to clinical success.
Key words: Gingivectomy. Osteotomy. Periodontium.
Referncias
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Tristo GC. Espao biolgico: estudo histomtrico em periodonto clinicamente normal de humanos. (Tese de Doutorado
em Periodontia) So Paulo: Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo; 1992.
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Souza FHC, Grouchau, C.H., Klein C.A, Campos L.M. Restaurao transcirrgica com envolvimento endodntico: Relato de caso clnico. Stomatos 2004; 10(18):6-13.
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8.
Mondelli J. Dentstica restauradora: Fundamentos Dentstica Operatria. 1 ed, So Paulo: Ed. Santos 2006.
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