INFARTO CON ELEVACION DE ST.

Definicin de infarto agudo de miocardio

Se define por la evidencia de necrosis miocrdica en un contexto clnico consistente con
isquemia miocrdica (sntomas y signos). Es decir; Los pacientes con elevacin sostenida
del ST En su mayora mostrara una elevacin tpica de los biomarcadores de necrosis
miocrdica y progresara hacia infarto de miocardio con onda Q.

Epidemiologia.
La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual mas frecuente de muerte en todos
los paises del mundo. Mas de 7 millones de personas mueren cada ao como
consecuencia de la cardiopatia isquemica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las
muertes. Las tasas de incidencia de IAM sin elevacin del segmento ST aumentaron
ligeramente de 126 a 132.
La mortalidad est influenciada por muchos factores, entre ellos: la edad, la clase Killip, el
retraso en la aplicacin del tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto
de miocardio, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el nmero de arterias coronarias
afectadas, la fraccin de eyeccin y el tratamiento.
La mortalidad hospitalaria de pacientes con no seleccionados en los registros nacionales
de los paises de la ESC varia entre el 6 y el 14%10. Lo cual ha disminuido junto al
aumento oportuno de la terapia de reperfusion, intervencion coronaria percutanea (ICP)
primaria, tratamiento antitrombotico moderno y tratamientos de prevencion secundaria
pero aun se conoce que la mortalidad es de aproximadamente un 12% de en 6 meses13
y con tasas mas elevadas en pacientes de mayor riesgo.
3. ATENCIN EN URGENCIAS

Diagnstico inicial

1. Desde el primer contacto medico paciente: definido como el punto en el que el

personal medico o paramedico, u otro personal medico en el contexto
prehospitalario, evalua al paciente incialmente o cuando llega a urgencias
(normalmente, en un contexto ambulatorio).
2. En primer lugar debe hacerse el diagnostico de trabajo de infarto de miocardio.
Este diagnstico se suele basar en una historia de dolor toracico de 20 min de
duracion o mas que no responde a la nitroglicerina.
Algunas claves importantes son una historia de cardiopatia isquemica y la
irradiacion del dolor hacia el cuello, la mandibula o el brazo izquierdo. El dolor
puede no ser agudo.
3. Sntomas menos tpicos tales como nauseas/vomitos, disnea, fatiga, palpitaciones
o sincope. Estos pacientes suelen presentarse mas tarde, con mas frecuencia se
trata de mujeres, diabeticos o pacientes ancianos, y reciben con menor frecuencia
terapia de reperfusion eso dificulta el tratamento oportuno. 30% de pacientes.
4. La monitorizacin ECG debe iniciarse lo antes posible en todos los pacientes con
sospecha de IAMCEST, para detectar arritmias que pongan en riesgo la vida y
permitir la desfibrilacion inmediata cuando este indicada. Se debe realizar un ECG
de 12 derivaciones e interpretarlo lo antes posible. Incluso en una fase temprana,
el ECG es raramente normal. Tipicamente se debe encontrar una elevacion del
segmento ST en el IAM, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas y debe
ser 0,25 mV en varones de menos de 40 aos de edad, 0,2 mV en varones de
mas de 40 aos o 0,15 mV en mujeres en las derivaciones V2-V3 o 0,1 mV en
otras derivaciones.
CONSIDERACION ESPECIALES:

En pacientes con infarto de miocardio inferior es recomendable registrar

derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) para buscar la elevacion ST, con
el fin de identificar infarto ventricular derecho concomitante

De forma similar, la depresin del segmento ST en las derivaciones V1-V3 sugiere

isquemia miocardica se puede confirmar por una elevacion ST concomitante 0,1
mV registrada en las derivaciones V7-V9

PRESENTACIONES ATIPICAS DEL EKG EN UN CONTEXTO DE IAM

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERA: La presencia de elevacion ST concordante (es decir,

en derivaciones con desviaciones QRS positivas) parece ser uno de los mejores

indicadores de infarto de miocardio en curso con una arteria ocluida. Los estudios dicen
que la terapia de reperfusion es beneficiosa en pacientes con bloqueo de rama y
sospecha de infarto de miocardio. Pero los que tienen bloqueos de rama no tienen infartos
en curso normalmente.
Si el bloqueo es nuevo: la sospecha de infarto de miocardio en curso es alta.
considerar la terapia de reperfusion de forma precoz, preferiblemente mediante
angiografia coronaria de urgencias con angioplastia primaria o, si no esta disponible,
trombolisis intravenosa.
Un test de troponina positivo en el punto de atencion, 1-2 h despues del inicio de los
sintomas en pacientes con bloqueo de rama de origen incierto angiografia de urgencias
con angioplastia primaria.

BLOQUEO DE RAMA DERCHA: Los pacientes con infarto de miocardio y bloqueo

de rama derecha tambin tienen un pronostico pobre25, aunque el bloqueo de
rama derecha normalmente no va a interferir en la interpretacion de la elevacin
del segmento ST.

EL RITMO DE MARCAPASOS VENTRICULAR

Lo primero es angiografa para hacer mas efectivo el diagnostico: Se puede considerar la
reprogramacion del marcapasos para permitir la evaluacion de los cambios del ECG
durante el ritmo cardiaco intrinseco en pacientes que no son dependientes de la
estimulacin ventricular, sin retrasar el estudio invasivo.
PACIENTES SIN ECG DIAGNOSTICO:
algunos pacientes con oclusin coronaria aguda pueden tener un ECG inicial sin
elevacion del segmento ST, por exploracin precoz! BUSQUE:

ondas T hiperagudas, que pueden preceder a la elevacion del segmento ST.

Es importante repetir el ECG o monitorizar el segmento ST.

Pacientes con oclusin genuina!!(como aquellos con arteria circunfleja ocluida, oclusin
aguda de un injerto venoso o enfermedad del tronco principal), puedan presentarse sin
elevacion del segmento ST y no se da tto efectivo y se mueren
la sospecha de isquemia miocardica a pesar del tratamiento medico es una indicacion
para angiografia coronaria de urgencias con revascularizacion, incluso en pacientes sin
elevacion diagnostica del segmento ST.
INFARTO DE MIOCARDIO POSTERIOR AISLADO:
el IAM de la porcion inferobasal del corazon, que a menudo corresponde al territorio de la
circunfleja, en el que el principal hallazgo es la depresion aislada del segmento ST de
0,05 mV en las derivaciones V1-V3, se deben usar derivaciones adicionales toracicas
posteriores (V7-V9 0,05 mV [ 0,1 mV en varones < 40 anos de edad]) para detectar
elevacion ST consistente con infarto de miocardio inferobasal.

Obstruccion de la descendente anterior: elevacion de la derivacin aVR ST y depresion

ST inferolateral: la presencia de depresin ST > 0,1 mV en 8 o mas derivaciones de
superficie, + elevacion ST en aVR o V1 en ausencia de otros cambios en el ECG, sugiere
isquemia debida a obstruccion de la coronaria izquierda principal o multivaso,
especialmente si el paciente presenta compromiso hemodinmico.

En la fase aguda marcadores sericos, pero no se debe esperar a los resultados

para iniciar el tratamiento de reperfusion. La troponina (T o I) es el biomarcador de
eleccion, debido a su alta sensibilidad y especificidad para la necrosis miocardica.
Pte con probabilidad clnica baja t enzimas negativas no angiografa.

Duda sobre si es infarto o no, la prueba de imagen de urgencias (en lugar de

esperar a que los biomarcadores esten elevados) permite la indicacion de una
terapia de reperfusion a tiempo en estos pacientes. la angiografia coronaria de
urgencias es la modalidad de eleccion, ya que puede ir seguida inmediatamente
de una angioplastia primaria en caso de que el diagnostico se confirme.

OJO: Si no hay angiografia la confirmacion rapida de las anomalias segmentarias en la

motilidad de la pared mediante ecocardiografa de 2 dimensiones (2D) esto ocurre los
primeros minutos despues de la oclusion coronaria, bastante antes de la necrosis. Puede
darse en IAM antigua HV. Pero permite diferenciar de derrame pericardico, la embolia
pulmonar masiva o la diseccion de la aorta ascendente solo para eso ni confirma ni
descarta es una pinche opcin B!!

La tomografia computarizada debe restringirse a diagnosticos diferenciales de

diseccion aortica aguda o embolia pulmonar.

La miocardiopatia inducida por estres (tako-tsubo) es un sndrome recientemente

reconocido que puede ser dificil de diferenciar del IAMCEST, ya que los sintomas y
los hallazgos clinicos, que varian desde un dolor toracico leve a un shock
cardiogenico, Se suele desencadenar por un estres fisico o emocional.

ALIVIO DEL DOLOR DISNEA Y ANSIEDAD.

El dolor se asocia a activacion simptica que causa vasoconstriccion y aumenta el trabajo

cardiaco. Los analgesicos mas utilizados en este contexto son los opiaceos intravenosos
(i.v.) titulados (p. ej., morfina) (NO im POR SU POCA EFECTIVIDAD Los efectos
secundarios incluyen nauseas y vomitos, hipotension, bradicardia y depresion respiratoria
PARA ESO SE DAN antiemticos simultaneamente para reducir las nuseas.

La hipotension y la bradicardia suelen responder a la atropina y la depresion

respiratoria a la naloxona (0,1-0,2 mg i.v. cada 15 min cuando este indicado), que
deben encontrarse siempre disponibles.

Se debe administrar oxigeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes

que tengan disnea, que esten hipoxicos o a los que tengan insuficiencia cardiaca.

Es de gran ayuda la monitorizacin no invasiva de la saturacion de oxigeno a la

hora de decidir la necesidad de administrar oxigeno o asistencia respiratoria.

La ansiedad es una respuesta natural al dolor y las circunstancias que envuelven a un

ataque cardiaco. Es fundamental DE seguridad si no reacciona use un tranquilizante,
aunque los opiaceos suelen ser suficientes.
PARO CARDIACO
Muerte por fibrilacion ventricular (FV).temprana fase; fuera del hospital.
En pacientes reanimados de paro cardiaco, en los que el ECG muestra elevacion del
segmento ST, la angiografa inmediata con posibilidad de angioplastia primaria,

LOGISTICA DE LA ATENCION
RETRASOS:

Retraso del paciente: se refiere al retraso entre el inicio de los sintomas y el Contacto
medico.
Retraso entre el primer contacto mdico y el diagnstico el objetivo debe ser reducir
este retraso a 10 min o menos.
Retraso entre el primer contacto mdico y la terapia de reperfusin:

Si la terapia de reperfusion es angioplastia primaria, el objetivo debe ser un retraso

(desde el PCM hasta la introduccin de la guia en la arteria responsable) de 90
min (y, en casos de alto riesgo con infarto anterior extenso que se presentan
precozmente dentro de las primeras 2 h debe ser 60 min)

Si la terapia de reperfusion es fibrinolisis, el objetivo debe ser reducir este retraso

(desde el PCM hasta la inyeccion) a 30 min.

En hospitales con capacidad para realizar ICP, el objetivo debe ser alcanzar un
retraso puerta-balon de 60 min entre la llegada del paciente al hospital y la
angioplastia primaria (definida como la introduccion
de la guia dentro de la arteria responsable).

FLUGOGRAMA: ideal en el manejo de un paciente con IANST pero esto es en un

mundo ideal pero como yardany pareciera que no conociera Colombia lo preguntara.

TERAPIA DE REPERFUSION:
Para llevar a cabo la terapia de reperfusion se deben tener las siguientes
recomendaciones.

Seleccin de una terapia de repefusion:

1. La angioplastia primaria o IPC intervencin coronaria percutnea es la de eleccin.

Y aun asi deben cosiderarse los tiemps exactos para la correspondiente
realizacin de la intervancion

Si la angioplastia no puede realizarse en los primeros 120 minutos considere fibrinlisis

que debe ir seguida de una angioplastia de rescate.
2. INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA.

Se deben considerar que debido a la necesidad de usar antitromboticos y frmacos

antiplaquetarios las hemorragias son mucho mas frecuentes cuando se realizan por un
Sindrome coronario
En la angioplastia coronaria los stents vasoactivos reducen el riesgo de revascularizacin
repetida del vaso diana.

Antes de la intervencin coronaria considere administar nitrogliceriana que

solucionara el vasoespasmo rutinario de los pacientes con IAM o SCA
La presencia de trombos dan un mal stent; ya que queda subposicionado entre
este trombo y la pared arterial.
ESTUDIO CRISP AMI muestra un aumento de hemorragia luego del uso de baln
de contrapulsaion artico en el infarto de miocardio anterior sin shock.
FARMACOTERAPIA PERIPROCEDIMIENTO.

Se debe recibir asi: COMBINACION DOBLE DE ANTIAGREGACION ANTIPLAQUETARIA

CON ASPRINA, Y UN ANTAGONISTA DE ADENIOSINA DIFOSFATO LO ANTES
POSIBLE.. JUNTO A UN ANTICOGULANTE PARENTERAL.
ASPIRINA: 150-300 MG VO O DE 80 A 150 MG IV.
PRASUGREL: CARGA CON 60 MG VO + MANETENIMIENTO 10 MG
TICAGRELOR: CARGA DE 180 MG MANTENIMIENTO 90 MG 2 VECES AL DIA.
CLOPIDOGREL en dosis archimegaaltas para que sirva de algo. 600 MG DE SOSIS DE
CARGA Y 150 MG DE MANTENIMEINTO

ANTICOAGULACION:

DOSIS INICIAL DE HEPARINA N FRACCIONADA 70-100 U/KG SI NO SE

APLICAN LOS INHIBIDORES DE GLUCOPROTEINA.
SI DOY INHIBIDOR DE GLUCOPROTEINA DOSISI DE 50-60 U/KG.

Las recomendaciones de la gua en cuanto a farmacoterapia se resumen a continuacin:

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCION MICROVASCULAR Y EL NO

REFLUJO.
PERFUSION MIOCARDICA INADECUADA DESPUES DE APERTURA MECANICA
EXITOSA = NO REFLUJO., SE REPRESENTA SI RESOLUCION DE LA ELEVACION DE
ST despus de las 4 horas de la intervancion sea menor al 70%
FIBRINOLISIS.

BENEFICIOS:

1. No hay angiplastia o se paso el tiempo; presenta una ayuda cuando han pasado
las primeas 12 horas del inicio de los sntomas con elevacin de ST O bloqueo de
rama nuevo.

MOMENTOS DEL TRATAMIENTO

1. Reduccin de mortalidad hasta en un 17% si se da en las 2 primeras horas.

2. Una vez se considere la ausencia de una angiplastia primaria.
3. 12 horas desde el inicio de los sntomas siempre y cuando no se teng la
angioplastia.
4. Se debe permiritr en el contexto prehospitalaria.
5. Se debe usar frmaco especifico para fibrina ver mas adelante.
6. Aspitrina via oral dosis a dicha.
7.

CONTRAINDICACION:

FRMACOS USADOS EN LA FIBRINLISIS.

FRMACOS COAYUDANTES EN EL TRATAMIENTO TANTO FIBRINOLITICO COMO

ANGIOPLASTICOS

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

Ciruga coronaria y revascularizacin multivaso

El nmero de pacientes que precisa ciruga coronaria en la fase aguda del IAMCEST es
pequeo, pero la ciruga puede estar indicada en casos en los que haya una anatoma
no apta para angioplastia, pero con una ARI permeable, ya que la permeabilidad de esta
arteria permite que haya tiempo suficiente para el traslado al quirfano.
La ciruga tambin puede estar indicada en pacientes en shock cardiognico cuando la
anatoma coronaria no pueda mejorarse con angioplastia, o en pacientes con
complicaciones mecnicas en el momento de la reparacin.
No se realiza en los casos en los que la angioplastia haya fallado, la oclusin coronaria
no pueda solucionarse con angioplastia o haya sntomas refractarios despus de la
angioplastia, porque en la mayora de estos casos, el tiempo para realizar una

reperfusin quirrgica ser prolongado y los riesgos asociados a la ciruga son muy
elevados.
Interrupcin transitoria de los inhibidores de adenosina difosfato para la ciruga

Se debe sopesar el riesgo de hemorragia relacionado con la ciruga frente al

riesgo de episodios isqumicos recurrentes relacionados con la interrupcin del
tratamiento,
El clopidogrel se asocia a un aumento del riesgo hemorrgico cuando el
tratamiento se interrumpe menos de 5 das antes de la intervencin quirrgica.
El prasugrel tambin se asocia a un marcado au mento del riesgo hemorrgico.
En cuanto al ticagrelor, cuando el tratamiento se interrumpe 3-5 das antes de la
ciruga coronaria se producen los mismos episodios de hemorragia y transfusiones
relacionados con la ciruga que los del clopidogrel y ticagrelor.
En pacientes de riesgo muy elevado en los que la interrupcin del tratamiento
antiplaquetario antes de la ciruga conlleve un riesgo alto (p. ej., dentro de las
primeras semanas despus de implantar un stent) se ha sugerido la posibilidad de
cambiar, antes de la ciruga, a un frmaco antiplaquetario reversible y de vida
media corta, por ejemplo, el inhibidor del receptor GP IIb/IIIa tirofibn o eptifibatida.

Antitrombticos
Se debe administrar aspirina, clopidogrel y un frmaco antitrombtico lo ms
precozmente posible (HNF, enoxaparina o fondaparinux) en pacientes que se presentan
dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los sntomas y que no han recibido terapia
de reperfusin, o en los que se presentan despus de las 12 h
Si se tiene que realizar angioplastia primaria en un paciente que recibe fondaparinux se
debe administrar HNF i.v. durante el procedimiento en las mismas dosis que se usan
para angioplastia primaria, para minimizar el riesgo de trombosis del catter.

Subgrupos especiales de pacientes

Algunos subgrupos especficos de pacientes merecen una consideracin especial, en
especial en enferemdad renal para lo cual se deben reonsiderar dosis de algunos
medicamentos como lo dice la tabla:

Para considerar medicamento como la aspirina clopidogrel pasugrel, tricagrerol, no

requieren ajuste de la dosis.

Admas se tienen los siguientes grupos especiales:

Los pacientes diabticos y ancianos: tienen un riesgo ms elevado de muerte y

complicaciones, pero la seleccin del tratamiento antitrombtico y de reperfusin es la
misma que la de los no diabticos. Los beneficios de los potentes inhibidores orales del
receptor P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) frente a clopidogrel han demostrado ser
consistentes o superiores en los pacientes diabticos

Teniendo este grupo tambin se debe dar un tratamiento

hipoglucemiante y este factor es indicador negativo de mortalidad.

oportuno

MANEJO DURANTE LA HOSPITALIZACIN Y AL ALTA

Logstica de la unidad coronaria y monitorizacinUnidad coronaria

como

Monitorizacin
La monitorizacin ECG de las arritmias y de las desviaciones del segmento ST debe
prolongarse, como mnimo, 24 h desde el inicio de los sntomas en todos los pacientes
con IAMCEST.
Movilizacin

Los pacientes con afectacin significativa del VI deben permanecer acostados

inicialmente antes de que se pueda realizar la primera evaluacin de la extensin y
gravedad del infarto para detectar insuficiencia cardiaca precoz y arritmias
En los casos no complicados, el paciente puede incorporarse durante el primer
da, usar una cua, realizar cuidados propios y comer por s mismo.

Duracin del ingreso

La duracin optima del ingreso en la unidad coronaria y en el hospital debe establecerse
en cada caso particular, considerando la situacin mdica y social del paciente y el estado
premrbido de su salud.,

pacientes de bajo riesgo y angioplastia primaria efectiva se les puede dar el alta de
forma segura en el da 3 sin realizar pruebas no invasivas
En conjunto, el alta precoz de pacientes de bajo riesgo (dentro de las primeras 72
h) es factible y segura en pacientes con IAMCEST no complicado y angioplastia
primaria efectiva
Se tiene la clasificacin con Los criterios del PAMI-II designan como paciente de
bajo riesgo a un paciente < 70 aos de edad, con fraccin de eyeccin > 45%,
enfermedad de 1 o 2 vasos, angioplastia primaria efectiva y ausencia de arritmias
persistentes. No obstante

Un ingreso hospitalario corto implica poco tiempo para instruir adecuadamente al

paciente y aumentar las dosis de los tratamientos de prevencin secundaria. Por lo tanto
se debe ofrecer a estos pacientes la posibilidad de acudir a la consulta de un cardilogo
o un mdico de atencin primaria despus del alta, y la opcin de realizar un programa
formal de rehabilitacin, ya sea en el hospital o de forma ambulatoria.
INDICACIONES PARA TEST DE IMGENES:

Tratamientos a largo plazo para el infarto de miocardio con elevacin del segmento
ST
La cardiopata isqumica es una enfermedad crnica y los pacientes que se han
recuperado de un IAMCEST tienen un riesgo elevado de presentar nuevos episodios y
muerte prematura
Hay que tener en cuenta que no es fcil cambiar los hbitos que se han adquirido a lo
largo de la vida y la implementacin de estos cambios, as como su seguimiento, deben
practicarse a largo plazo.
Otras indicaciones:

Los antagonistas de la aldosterona (p. ej., la eplerenona) estn indicados en

pacientes con una fraccin de eyeccin 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes,
siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia
Est indicada la administracin de IECA desde las primeras 24 h de IAMCEST en
pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca, disfuncin sistlica ventricular
izquierda, diabetes o infarto anterior
Est recomendado iniciar o continuar el tratamiento con estatinas a dosis altas de
forma precoz despus del ingreso en todos los pacientes con IAMCEST sin
contraindicaciones ni historia de intolerancia, independientemente de los valores
iniciales de colesterol

Se debe obtener el perfil lipdico en ayunas en todos los pacientes con IAMCEST
lo antes posible despus de presentarse al hospital

Est indicado el tratamiento oral con bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia
cardiaca o disfuncin ventricular izquierda

Intervenciones sobre el estilo de vida y control de los factores de riesgo

Abandono del hbito tabquico
Los pacientes con SCA no seleccionados que son fumadores tienen el doble de
probabilidad de desarrollar un IAMCEST que los no fumadores, lo que sugiere que el
tabaco tiene un efecto protrombtico importante.
Dieta y control del peso
Las guas actuales sobre prevencin recomiendan: a) ingerir una gran variedad de
alimentos; b) ajustar el aporte calrico para evitar la obesidad; c) aumentar el consumo
de frutas y verduras, as como de cereales integrales y pan, pescado (especialmente
pescado azul), carne magra y productos lcteos desnatados; d) sustituir las grasas
saturadas y de tipo trans por grasas mono o poliinsaturadas de origen vegetal y marino,
y reducir las grasas totales (de las cuales menos de un tercio deben ser saturadas) a <
30% del total de la ingesta calrica, y e) reducir el consumo de sal si la presin arterial
est elevada.
La obesidad es un problema creciente en pacientes con IAMCEST. Las guas actuales
definen como ptimo un ndice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2 y recomiendan una
reduccin del peso cuando el IMC 30 kg/m2 y cuando el permetro abdominal es >
102cm en los varones o > 88cm en las mujeres.
Actividad fsica
El ejercicio se ha utilizado durante mucho tiempo como tratamiento de rehabilitacin
despus de un IAMCEST genera una reduccin del riesgo de mortalidad por cualquier
causa en el rango del 8-14%
Control de la presin arterial
En pacientes hipertensos con IAMCEST se debe controlar la presin arterial., el objetivo
de presin arterial que se debe alcanzar para la presin arterial sistlica (PAS) es <
140mmHg pero no < 110 mmHg
Programa de rehabilitacin basado en el ejercicio
La rehabilitacin basada en el ejercicio ha demostrado ser efectiva para reducir la
mortalidad de cualquier causa y el riesgo de reinfarto, as como para mejorar los factores
de riesgo, la resistencia fsica y la calidad de vida despus de un infarto de miocardio
Reanudacin de las actividades
Las decisiones se deben tomar de forma individualizada, basndose en la funcin VI, el
grado en el que se ha completado la revascularizacin y el control del ritmo cardiaco.
Una baja prolongada por enfermedad suele ser negativa y se debe animar a practicar
actividad fsica de ligera a moderada despus del alta.

La actividad sexual puede restablecerse pronto si se ajusta a la capacidad fsica.

Se deben evitar los viajes largos en avin durante 4-6 semanas si hay isquemia residual
o disfuncin VI.
Tratamiento antitrombtico
Aspirina

Admon de forma indefinida en todos los pacientes con IAMCEST. (75-100 mg/da)
para una menor tasa de hemorragias gastrointestinales
Para el tratamiento a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg).
Pacientes diabticos puede hacer necesario utilizar dosis de aspirina ms altas o
administraciones ms frecuentes para conseguir la inhibicin plaquetaria
Los pacientes que son verdaderamente intolerantes a la aspirina, en su lugar
pueden recibir clopidogrel (75 mg/da) como prevencin secundaria a largo plazo.

Duracin de la doble antiagregacin plaquetaria y de los tratamientos

antitrombticos combinados despus de un infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST

Se recomienda el tratamiento de doble antiagregacin plaquetaria, que combina

aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), en
pacientes con IAMCEST que se sometan a_
o angioplastia primaria (hasta 12 meses),
o fibrinolisis (hasta 12 meses
o no hayan recibido tratamiento de reperfusin (durante, por los menos, 1
mes y hasta 12 meses).
En pacientes con IAMCEST y FA que tengan necesidad de anticoagulacin
permanente despus de la angioplastia se recomienda el tratamiento triple:,
Es: aspirina + un inhibidor del receptor de ADP + un anticoagulante, para reducir la
carga de complicaciones tromboemblicas asociadas a la FA y minimizar el riesgo
de trombosis intra-stent.

Se debe considerar la utilizacin de protectores gstricos, preferiblemente

inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con historia de hemorragia
gastrointestinal y en pacientes con mltiples factores de riesgo de hemorragia,
como la edad avanzada, uso concomitante de anticoagulantes, frmacos
antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos.

Bloqueadores beta

La administracin oral de bloqueadores beta parece ser beneficiosa, pero la

administracin precoz de una dosis i.v. elevada se ha asociado a un riesgo
temprano de aumento en la mortalidad.
Por lo tanto, el uso precoz de bloqueadores beta i.v. est contraindicado en
pacientes con signos clnicos de hipotensin o insuficiencia cardiaca congestiva.
El uso precoz puede asociarse a un beneficio modesto en pacientes de bajo riesgo
que estn hemodinmicamente estables.

Tratamiento hipolipemiante
Por cada reduccin de 1,0 mmol/l en el colesterol unido a LDL, las reducciones
adicionales en el riesgo fueron similares a las reducciones proporcionales de los
estudios clnicos de estatinas frente a control.
Por lo tanto, las estatinas deben administrarse a todos los pacientes con IAM,
independientemente de la concentracin de colesterol. Este tratamiento debe iniciarse
de forma precoz durante el ingreso, ya que as se aumenta la adherencia del paciente
despus del alta, y debe administrarse a altas dosis, ya que esto se asocia a beneficios
clnicos precoces y sostenidos. El objetivo del tratamiento es alcanzar una concentracin
de LDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)
atorvastatina a dosis de 80mg diarios, excepto cuando el paciente haya tenido
problemas previos de tolerancia a altas dosis de estatinas. En pacientes que se sabe
que son intolerantes a cualquier dosis de estatinas se debe considerar el tratamiento con
ezetimiba.
Nitratos
Los nitratos i.v. pueden ser tiles durante la fase aguda en pacientes con hipertensin o
insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotensin, infarto del ventrculo derec ho o
que no se hayan usado inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 en las 48 h previas.
En la fase aguda y estable, los nitratos siguen siendo frmacos valiosos para el control
de los sntomas anginosos.
Antagonistas del calcio
En la fase crnica, el verapamilo puede ser til para prevenir el reinfarto y la muerte.
Por lo tanto, en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con bloqueadores
beta, sobre todo en presencia de una enfermedad respiratoria obstructiva, los
antagonistas del calcio son una opcin razonable si no hay insuficiencia cardiaca,
En la fase aguda se asocian mas a un empeorameitno de los signos isqumicos.
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y antagonistas del
receptor de angiotensina
Los IECA deben en administrarse a pacientes con fraccin de eyeccin deprimida (<
40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial.
Valsartan representa una alternativa a los IECA en pacientes con signos clnicos de
insuficiencia cardiaca o fraccin de eyeccin 40%, especialmente en los que no toleran
los IECA.
Antagonistas de la aldosterona

la inhibicin de la aldosterona puede considerarse en pacientes con IAMCEST que

tengan una fraccin de eyeccin 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes, siempre que
la concentracin de creatinina sea < 221 mmol/l (2,5 mg/dl) en los varones y < 177
mmol/l (2,0 mg/dl) en las mujeres, y que el potasio sea < 5,0 mEq/l. Es necesario
realizar una monitorizacin de rutina del potasio srico.
Magnesio, glucosa-insulina-potasio, lidocana No hay beneficios asociadosa ellos.
COMPLICACIONES TRAS UN INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL
SEGMENTO ST
Trastornos hemodinmicos
Insuficiencia cardiaca
Es frecuente que durante las fases aguda y subaguda de un IAMCEST se produzca
disfuncin miocrdica. Normalmente, la revascularizacin precoz efectiva de la ARI
mediante angioplastia o trombolisis se acompaa de una mejora rpida de la funcin
ventricular. Sin embargo, si el IAMCEST produce lesin transmural u obstruccin
microvascular, sobre todo de la pared anterior, el fallo de bomba con remodelado
adverso y los sntomas y signos clnicos de insuficiencia contrctil puede complicar
la fase aguda y conducir a una insuficiencia cardiaca crnica. La insuficiencia cardiaca
tambin puede ser consecuencia de arritmias sostenidas o complicaciones mecnicas
del IAMCEST.
La disfuncin VI es el predictor independiente ms fuerte de mortalidad despus de un
IAMCEST. Los mecanismos responsables de la disfuncin VI en la fase aguda incluyen
la prdida y remodelado miocrdicos debidos al infarto, disfuncin isqumica
(aturdimiento), arritmias auriculares y ventriculares y disfuncin valvular (preexistente o
nueva
El grado de insuficiencia cardiaca tras un infarto de miocardio puede clasificarse de
acuerdo con la clase Killip: clase I, ausencia de estertores o tercer ruido cardiaco; clase
II, congestin pulmonar con estertores que se extienden < 50% de los campos
pulmonares, taquicardia sinusal o tercer ruido cardiaco; clase III, edema pulmonar con
estertores que se extienden > 50% de los campos pulmonares, y clase
IV, shock cardiognico.
En pacientes seleccionados que no respondan adecuadamente a las medidas
convencionales y que tengan evidencia de isquemia en curso, elevacin persistente
del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo se debe considerar la posibilidad
de realizar una revascularizacin posterior.
Hipotensin
PAS < 90mmHg. Puede deberse a insuficiencia cardiaca, pero tambin a hipovolemia
susceptible de corregirse, trastornos tratables del ritmo cardiaco o complicaciones
mecnicas. Cuando es prolongada, la hipotensin puede causar disfuncin renal,
necrosis tubular aguda y oliguria.

Congestin pulmonar
La congestin pulmonar se caracteriza por disnea con estertores pulmonares basales,
saturacin arterial de oxgeno reducida, congestin pulmonar en la imagen radiogrfica y
respuesta clnica al tratamiento diurtico o vasodilatador.
Estados de bajo gasto
Los estados de bajo gasto combinan signos de perfusin perifrica pobre e hipotensin,
disfuncin renal y baja eliminacin de orina. La ecocardiografa puede revelar una
funcin VI deprimida, una complicacin mecnica o un infarto ventricular derecho.
Shock cardiognico
El shock cardiognico es una complicacin en un 6-10% del total de casos de IAMCEST
y sigue siendo la principal causa de muerte, con unas tasas de mortalidad
intrahospitalaria prximas al 50%
. Tpicamente, los pacientes presentan hipotensin, evidencia de un gasto cardiaco bajo
(taquicardia en reposo, estado mental alterado, oliguria, extremidades fras) y congestin
pulmonar. Los criterios hemodinmicos de shock cardiognico son un ndice cardiaco de
< 2,2 l/min/m2 y un aumento de la presin capilar pulmonar > 18mmHg. Adems, la
diuresis suele ser < 20 ml/h.
El manejo del shock cardiognico que complica el curso de un IAM incluye la
estabilizacin hemodinmica, que se consigue con tratamiento mdico o soporte
circulatorio mecnico, y la revascularizacin urgente mediante angioplastia o ciruga
coronaria. El tratamiento farmacolgico del shock cardiognico que se presenta como
consecuencia de un IAMCEST incluye antitrombticos, fluidos, vasopresores e
inotrpicos.
TRATAMEINTO:
En la insuficiencia cardiaca leve (clase Killip II), los diurticos de asa i.v. y los nitratos
suelen ser efectivos para conseguir una reduccin de la precarga y aliviar la congestin
y la disnea. La hipertensin, cuando est presente, debe tratarse rpidamente para
evitar una descompensacin posterior. Los IECA/ARA y los antagonistas de la
aldosterona mejoran la disnea, atenan el proceso de remodelado, mejoran la
supervivencia y el tratamiento puede iniciarse precozmente en ausencia de hipotensin,
hipovolemia o disfuncin renal.
En la insuficiencia cardiaca moderada con edema pulmonar (clase Killip III), la morfina
i.v. reduce la disnea y alivia la ansiedad. Los diurticos de asa i.v. y los vasodilatadores
estn indicados para el tratamiento de la disnea en pacientes sin hipotensin (presin
arterial > 90 mmHg).
La intubacin endotraqueal y la asistencia respiratoria pueden ser necesarias en
pacientes que no alcanzan una oxigenacin adecuada, o en aquellos en los que hay
evidencia de hipercapnia debida a agotamiento respiratorio. La PAS debe determinar la

eleccin de un frmaco inotrpico o vasopresor. En pacientes hipotensos con signos y

sntomas de insuficiencia cardiaca y mala perfusin de los rganos (PAS < 90 mmHg) se
debe considerar la administracin de dopamina (inotrpico/vasopresor). En pacientes
con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca y presin arterial adecuada (> 90
mmHg) puede ser preferible el uso de dobutamina (inotrpico) o levosimendn
(inotrpico/vasodilator). La noradrenalina (vasopresor) puede ser preferible en pacientes
con hipotensin y signos de shockcardiognico o septicemia.
En la insuficiencia cardiaca grave con shock cardiognico (clase Killip IV) es esencial
detectar causas alternativas de hipotensin como hipovolemia, hipotensin inducida por
frmacos, arritmias, taponamiento, complicaciones mecnicas o infarto ventricular
derecho. Normalmente se requiere el uso de inotrpicos/vasopresores i.v. para mantener
una PAS > 90mmHg, un gasto cardiaco adecuado y perfusin renal.
Arritmias y trastornos de la conduccin en la fase aguda
Las arritmias y los trastornos de la conduccin son frecuentes en las primeras horas
despus de un infarto de miocardio pueden ser una manifestacin de una patologa
subyacente importante, como isquemia miocrdica persistente, fallo de bomba,
alteracin del tono autonmo, hipoxia y trastornos electrolticos (p. ej., hipopotasemia) o
del equilibrio cido-base, en todos los casos se trata de patologas que requieren
atencin y medidas correctoras. El bloqueo AV de alto grado ha sido un predictor ms
potente de muerte cardiaca que las taquiarritmias en pacientes con fraccin de eyeccin
del VI < 40% despus de un infarto de miocardio
Arritmias supraventriculares
La FA es una complicacin en el 6-28% de los infartos de miocardio y se asocia
frecuentemente a dao VI grave e insuficiencia cardiaca; Los episodios pueden durar
desde minutos hasta horas y, a menudo, son repetitivos. En muchos casos, la arritmia es
bien tolerada y no se precisa un tratamiento especfico, ms all de la anticoagulacin
Como se maneja?

Otras taquicardias supraventriculares son raras y suelen ser autolimitantes. Pueden

responder a maniobras vagales. Se puede considerar la administracin de adenosina i.v.
en este contexto si se ha descartado el flutter auricular y el estado hemodinmico es
estable; se tiene que monitorizar el ECG durante la administracin. Pueden ser efectivos
los bloqueadores beta cuando no estn contraindicados. La cardioversin elctrica se
debe utilizar si la arritmia est mal tolerada.
Arritmias ventriculare:
Taquicardia

ventricular.
Frecuencias mayores a 120 lpm causadas
principalmente por dao post reperfusion Las rfagas de TV no sostenida (que
duran < 30 s) no son marcadores predictores fiables de FV precoz, pueden ser
bien toleradas y no requieren tratamiento necesariamente.
Tratamiento

. La cardioversin elctrica (que precisa sedacin en pacientes conscientes) est

indicada cuando la TV sea persistente y en todos los casos de pacientes
hemodinmicamente inestables
Cuando el paciente est hemodinmicamente estable, se puede iniciar un
tratamiento i.v. con amiodarona, sotalol o lidocana (si se sospecha que la TV
est relacionada con una isquemia miocrdica en curso) para su terminacin,
pero las tasas de conversin son bajas
Fibrilacin ventricular. Se debe realizar una desfibrilacin inmediata
A pesar de que se ha demostrado que la lidocana reduce la incidencia de FV en la fase
aguda del infarto de miocardio, este frmaco aumenta el riesgo de asistolia. Y si no
manejo como dicen las guias de antiarrtimias
Bradicardia sinusal y bloqueo cardiaco
La bradicardia sinusal es frecuente en las primeras horas del IAMCEST, sobre todo en
los infartos inferiores. En algunos casos, los opiceos son los responsables.
Normalmente no precisa tratamiento. Si se acompaa de hipotensin grave, la
bradicardia sinusal debe tratarse con atropina i.v., empezando con una dosis de 0,250,5mg, que se repite hasta un total de 1,5-2,0mg.
El bloqueo cardiaco de primer grado no necesita tratamiento. El bloqueo AV de segundo
grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) se suele asociar a infarto inferior y raramente
causa efectos hemodinmicos adversos. En caso de que los cause se debe administrar
atropina en primer lugar. Cuando esta estrategia falle se debe usar estimulacin.
Interrumpir enletecimiento como por bbloqueadores digitalicos verapamilo.
El bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) y el bloqueo AV completo pueden ser
indicaciones para la insercin de un electrodo de marcapasos, sobre todo cuando la
bradicardia produzca hipotensin o insuficiencia cardiaca. Si el trastorno hemodinmico
es grave se debe considerar la posibilidad de estimulacin AV secuencial. La
revascularizacin se debe considerar siempre de forma urgente en pacientes que no
hayan recibido todava tratamiento de reperfusin.
La asistolia puede presentarse despus de un bloqueo AV, bloqueo bifascicular o
trifascicular o choque elctrico. Si el electrodo del marcapasos est en su sitio se debe
intentar la estimulacin. En caso contrario se debe realizar una compresin torcica y
ventilacin, e iniciar una estimulacin transtorcica.
Complicaciones cardiacas
1.

Regurgitacin mitral

La regurgitacin mitral puede ocurrir en la fase subaguda debido a dilatacin VI,

disfuncin del msculo papilar o rotura del extremo del msculo papilar o cuerdas
tendinosas. Se suele presentar como un deterioro hemodinmico sbito con disnea
aguda, congestin pulmonar y un soplo sistlico nuevo, que puede pasar inadvertido en
este contexto. El diagnstico se sospecha a partir de la exploracin clnica y debe

confirmarse inmediatamente por ecocardiografa de urgencia.. El tratamiento se basa en

la reduccin de la poscarga para disminuir el volumen de regurgitacin y la congestin
pulmonar, cuando lo permita la presin arterial. El uso de diurticos i.v. y soporte
vasodilatador/inotrpico, as como de BCPA, pueden estabilizar a los pacientes mientras
se preparan para la angiografa y ciruga. Se necesita realizar una reparacin quirrgica
de urgencia o un reemplazo valvulaer.
2.

Rotura cardiaca

La rotura de la pared libre VI puede ocurrir durante la fase subaguda de un infarto

transmural, y aparece como un dolor sbito y colapso cardiovascular con disociacin
electromecnica. El desarrollo de hemopericardio y taponamiento suelen ser fatales a
corto plazo. El diagnstico se confirma por ecocardiografa. La rotura subaguda de la
pared libre, debido al sellado por la formacin de un trombo, cuando se reconoce,
permite que se practique pericardiocentesis y ciruga inmediata.
3.

Rotura septal ventricular

La rotura septal ventricular se suele presentar como un deterioro clnico de inicio rpido
con insuficiencia cardiaca aguda y un soplo sistlico fuerte que tiene lugar durante la
fase subaguda. El diagnstico se confirma por ecocardiografa, tto . El uso de un BCPA
puede estabilizar a los pacientes mientras se preparan para angiografa y ciruga. Los
diurticos i.v. y los vasodilatadores se tienen que utilizar con precaucin en pacientes
hipotensos. La ciruga permite TARRRRDDIAA permite una reparacin septal ms fcil
en el tejido cicatricial, pero aumenta el riesgo de que la rotura se extienda y se produzca
taponamiento y muerte durante la espera. La mortalidad se mantiene alta en todos los
pacientes y es ms elevada en los pacientes con defectos inferobasales frente a los de
localizacin anteroapical.
4.

Infarto ventricular derecho

El infarto ventricular derecho puede ocurrir de forma aislada o, ms frecuentemente,

junto con un IAMCEST de la pared inferior. A menudo se presenta con la trada de
hipotensin, campos pulmonares claros y aumento de la presin venosa yugular. La
elevacin del segmento ST 1mV en V 1 y V4 R es sugestiva de infarto ventricular
derecho y debe buscarse de forma rutinaria en pacientes con IAMCEST inferior e
hipotensin.
5.

Pericarditis

. La pericarditis se manifiesta como un dolor torcico recurrente, normalmente con una

presentacin intensa caracterstica y, a diferencia de la isquemia recurrente, relacionada
con la postura y la respiracin. Puede asociarse a un reelevacin del segmento ST. Sin
embargo, la reelevacin del segmento ST suele ser leve y progresiva, lo que ayuda a
distinguirla de la reelevacin abrupta del segmento ST observada en los casos de
reoclusin coronaria que se producen, por ejemplo, cuando hay trombosis intra-stent.
6.

Aneurisma del ventrculo izquierdo

Los pacientes con un infarto transmural extenso sobre todo de la pared anterolateral
pueden experimentar una expansin del infarto, con un desarrollo posterior de
aneurisma del VI. Este proceso de remodelado de dilatacin VI y formacin de un
aneurisma con sobrecarga de volumen produce una disfuncin sistlica y diastlica
combinada y, a menudo, regurgitacin mitral. La ecocardiografa Doppler permite valorar
el volumen VI, la fraccin de eyeccin, la extensin y grado de anomala en la motilidad
de la pared, y detectar trombos murales que necesitan anticoagulacin. Se ha
demostrado que los IECA/ARA y los antagonistas de la aldosterona atenan el proceso
de remodelado en el infarto transmural y mejoran la supervivencia.
7.

Trombo ventricular izquierdo

los trombos VI se asocian a un peor pronstico debido a que suelen aparecer con los
infartos extensos, particularmente infartos anteriores con afectacin apical y riesgo de
embolia sistmica.
la anticoagulacin debe considerarse en pacientes con este tipo de anomalas
importantes de la motilidad de la pared anterior, si el riesgo de hemorragia es bajo, para
prevenir el desarrollo de trombos; esto se hace con anticoagulante oral con antagonistas
de la vitamina K durante 6 meses. Correccin imagenolgica a los 3 meses y luego a los
6
GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESC PARA EL MANEJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO EN PACIENTES SIN ELEVACIN PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST GRUPO DE TRABAJO PARA EL MANEJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO (SCA) EN PACIENTES SIN ELEVACIN PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA (ESC)
Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica incluyen:

la isquemia silente,
la angina de pecho estable,
la angina inestable,
el infarto de miocardio,
la insuficiencia cardiaca
la muerte sbita.

El sntoma principal que pone en marcha la cascada diagnstica y teraputica es la

aparicin de dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en el
electrocardiograma (ECG). Se puede encontrar dos categoras de pacientes:
1. Pacientes con dolor torcico agudo y elevacin persistente (> 20 min) del
segmento ST. Esto se denomina SCA con elevacin del ST (SCACEST) y
generalmente refleja una oclusin coronaria aguda total. Ya lo explicamos en la
otra gua.
2. Pacientes con dolor torcico agudo, pero sin elevacin persistente del segmento
ST. Estos pacientes suelen tener una depresin persistente o transitoria del
segmento ST o una inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacin
de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los
sntomas. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los

sntomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones

de los marcadores de necrosis miocrdica.
ESTUDIO DE PACIENTE CON DOLOR TORACICO

EPIDEMIOLOGIA:

SCASEST es ms frecuente que el SCACEST. La incidencia anual es de ~3/ 1.000

habitantes.
La evolucin es trpida ya que se presenta en personas que tienden a ser de ms
edad, con ms comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia
renal.

Fisiopatologa
El SCA es una manifestacin de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida se da por
rotura de placa aterosclertica y esto genera junto al inicio de una respuesta inflamatoria
desencadena la oclusin arterial. En casos raros, el SCA puede tener una etiologa no
aterosclertica, como:

Arteritis, traumatismo, diseccin, tromboembolia, anomalas congnitas, adiccin a

la cocana o complicaciones de un cateterismo cardiaco.

DIAGNOSTICO:
El sntoma ms importante del SCA es el dolor torcico.se presenta, en la ausencia de
elevacin persistente del segmento ST. Los biomarcadores (troponinas) sirven para
ayudar a distinguir el IAMSEST de la angina inestable. Las distintas modalidades de
imagen se usan para descartar o confirmar diagnsticos diferenciales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Todos los sntomas tpicos que ya conocemos:

Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. 80%

Angina de nueva aparicin (de Novo) (clase II o III de la Clasificacin de la

Sociedad Cardiovascular Canadiense). 20%
Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas
de angina como mnimo de clase III (angina in crescendo) segn la Sociedad
Cardiovascular Canadiense.
Angina post-IAM.

Los sntomas atpicos: se observan ms frecuentemente en los pacientes de ms edad

(> 75 aos), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica o
demencia.
Los retos diagnsticos y teraputicos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o
casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido
a la existencia de enfermedades subyacentes, como defectos de conduccin
intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda.
Circunstancias clnicas que pueden exacerbar o precipitar la aparicin de SCASEST,
como anemia, infeccin, inflamacin, fiebre o trastornos metablicos o endocrinos (sobre
todo tiroideos).
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
EXAMEN FISICO
Exploracin fsica La evaluacin fsica suele ser normal, INTENTA EXCLUIR
DIAGNOSTICOS NO CARDIACOS COMO (p. ej., embolia pulmonar, diseccin artica,
pericarditis, valvulopata) O MUYY GRAVES (p. ej., neumotrax, neumona, efusin
pleural). En este sentido, las diferencias en la presin arterial entre las extremidades
superiores y las inferiores o la existencia de pulso irregular, ruidos cardiacos, roce, dolor a
la palpacin y masas abdominales son hallazgos fsicos que pueden indicar un
diagnstico distinto del SCASEST. Otros hallazgos fsicos como palidez, sudoracin
profusa o temblor deben orientar hacia condiciones precipitantes, como anemia o
tirotoxicosis.
Electrocardiograma

El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnstica para

la evaluacin de los pacientes con sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los
primeros 10 min tras el primer contacto mdico. Las anomalas del ECG
caractersticas del SCASEST son
la depresin del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en la onda T
La presencia de elevacin persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a un
IAMCEST, que requiere un tratamiento diferente.
Si el registro del ECG inicial es normal o no concluyente, Necesita previos para
comparar.
Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h
despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de
dolor torcico o sntomas.
En particular, la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia
ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12

derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R,

respectivamente.
El ECG estndar en reposo no refleja adecuadamente la naturaleza dinmica de la
trombosis coronaria y la isquemia miocrdica.

Biomarcadores

Las troponinas cardiacas desempean un papel central para establecer el

diagnstico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina
inestable. Resultados de la embolizacion de trombos distales.
En pacientes con IAM se produce un aumento inicial de las troponinas dentro de
las primeras ~4 h desde el inicio de los sntomas. La concentracin de troponinas
puede permanecer elevada hasta 2 semanas,
En los SCASEST se produce una elevacin menor de las troponinas, que suele
desaparecer a los 48-72 h No existe una diferencia fundamental entre troponina T
y troponina I.
Debido a la mejora en la sensibilidad analtica, la concentracin baja de tropo nia
ahora tambin puede detectarse en pacientes con angina estable y sujetos sanos.
Diferenciar de patologas letales.

Tcnicas de imagen

la ecocardiografa La funcin sistlica ventricular izquierda es una variable

pronostica importante en pacientes con cardiopata isqumica, Diagnstico
diferencial de diseccin aortica, embolia pulmonar, estenosis aortica,
miocardiopata hipertrfica o derrame pleural.
ecocardiograma de estrs para pacientes con clnica pero ekg enzimas y todo
negativo
La imagen por resonancia magntica (RM) puede integrar la evaluacin de la
funcin y la perfusin y la deteccin de tejido cicatricial en una sola sesin
La escintigrafia miocrdica en reposo se ha demostrado de ayuda para realizar
una seleccin inicial de los pacientes que se presentan con dolor torcico sin
cambios en el ECG o evidencia de isquemia activa.
La tomografa computarizada (TC tiene el potencial de excluir la presencia de
cardiopata isqumica.

Imagen invasiva (angiografa coronaria)

La angiografa coronaria proporciona una informacin nica en cuanto a existencia

y gravedad de la cardiopata isqumica. Se recomienda realizar los angiogramas
antes y despus de la administracin intracoronaria de vasodilatadores (nitratos)
para atenuar la vasoconstriccin y compensar el componente dinmico

30-38% de los pacientes con sndrome coronario inestable tienen enfermedad de

un solo vaso y un 44-59%, enfermedad multibrazo (estenosis > 50% del dimetro).
Y la estenosis del tronco izquierdo es lo ms grave.

Las caractersticas angiogrficos tpicas son excentricidad, bordes irregulares o

borrosos, ulceracin y defectos de llenado que indican la existencia de trombos
intracoronaria. Es mejor el acceso RADIAL que femoral en pacientes con
anomalas hemodinmicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedades cardiacas crnicas subyacentes, como la miocardiopata hipertrfica y las
valvulopatias (p. ej., estenosis aortica o insuficiencia aortica), pueden asociarse a
sntomas tpicos de SCASEST, elevacin de los biomarcadores cardiacos y cambios en el
CG. Otras patologas son:

3. EVALUACIN PRONSTICA
El SCASEST es una enfermedad coronaria inestable propensa a las recurrencias
isqumicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al IAM a corto y
largo plazo. }
Evaluacin clnica del riesgo
Adems de algunos marcadores clnicos de riesgo universales, como edad
avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal u otras comorbilidades, la
presentacin clnica inicial es altamente predictor del pronstico a corto plazo.
La presencia de sntomas en reposo conlleva peor pronstico que los sntomas
que aparecen nicamente durante el ejercicio fsico.
En pacientes con sntomas intermitentes, haber tenido un nmero creciente de
episodios previos al episodio principal tambien tiene gran impacto en el resultado
clinico.
Taquicardia, hipotension o insuficiencia cardiaca a la presentacion indican un
pronostico pobre y requieren diagnostico y manejo rapidos.
Cocana!!!!
HALLAZGOS EKG
Los pacientes con depresion del segmento ST tienen un pronostico aun peor
El numero de derivaciones que muestran la depresion ST y la magnitud de la depresion
indican la extension y la gravedad de la isquemia y se correlacionan con el pronostico.

Prueba de isquemia con estrs

No se debe realizar ninguna prueba con estres a pacientes que continuan con
dolor isquemico tipico en reposo.
es util antes del alta hospitalaria en pacientes con un ECG no diagnostico siempre
que no haya dolor ni signos de insuficiencia cardiaca y los biomarcadores sean
normales (despues de repetir la determinacion).
Monitorizacin continua del segmento ST
Diversos estudios que han utilizado monitorizacion continua del segmento ST han
revelado que un 15-30% de los pacientes con SCASEST tienen episodios transitorios de
cambios, especialmente depresion, en el segmento ST.
Estos pacientes presentan un riesgo aumentado de sufrir otros episodios cardiacos,
incluida la muerte cardiovascular
Biomarcadores

Las troponinas T e I son los marcadores de eleccion para predecir el resultado

clinico a corto plazo (30 dias) con respecto al IAM y la muerte.
Los pacientes con IAMSEST y elevacin de troponinas sin elevacion de CK-MB
(alrededor de un 28% de la poblacion con IAMSEST), aunque esten infratratados,
tienen un perfil de mayor riesgo y menor mortalidad hospitalaria que los pacientes.

Debido a su baja sensibilidad para el IAM, una unica prueba negativa durante el
primer contacto con el paciente no es suficiente para descartar un SCASEST, ya
que en muchos pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en
las horas siguientes.

Por lo tanto, se recomienda realizar determinaciones repetidas despues de 6-9 h;

se pueden usar conjunto a BPN y PCR

pacientes con SCASEST que dan negativo para troponina, la elevacin de la

concentracion de PCR-as (> 10 mg/l) predice mortalidad a largo plazo (> 6 meses
hasta 4 anos.

La hiperglucemia en el momento del ingreso es un predictor importante de

mortalidad e insuficiencia cardiaca incluso en pacientes no diabeticos De forma

similar, los recuentos elevados de celulas blancas o la disminucion en el numero

de plaquetas en el momento del ingreso se asocian a un peor resultado clnico.

La funcion renal alterada es un importante predictor independiente de la mortalidad

a largo plazo en pacientes con SCA.

Nuevos biomarcadores ESTO NUNCA PERO NUNNCA SE TENDRA!!!

Entre estos, la mieloperoxidasa, el factor de diferenciacion de crecimiento 15 y la
fosfolipasa A-2 asociada a lipoproteina presentan opciones prometedoras. El diagnostico
precoz de SCA puede mejorarse mediante la determinacion de la protena de union a los
acidos grasos o la albumina modificada por isquemia, asi como los marcadores de estres
sistemico (copeptina)
CLASIFICACION DEL RIESGO:
Clasificaciones de riesgo del resultado clnico
Entre las multiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isquemicos a corto o
medio plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE) y TIMI son las utilizadas mas ampliamente ESTAS SON RE LARGAS POR
ESO NO LAS AADI

RIESGO DE HEMORRAGIAS
La hemorragia se asocia a un pronostico adverso en los SCASEST, y todos los esfuerzos
deben encaminarse a reducir el riesgo hemorrgico siempre que sea posible.
La clasificacion de riesgo de hemorragia Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation (CRUSADE)

RIESGO A LARGO PLAZO

Ademas de los factores de riesgo precoz, existen multiples factores que se asocian a
riesgo a largo plazo en un seguimiento de muchos anos. Estos factores incluyen un curso
clinico complicado, funcion ventricular izquierda sistlica, gravedad de la cardiopatia
isquemica, estado de revascularizacion y evidencia de isquemia
Residual despus de realizar una prueba no invasiva.

TRATAMIENTO
5.1. Frmacos antiisqumicos

Estos farmacos reducen el consumo miocardico de oxigeno (disminuyendo la frecuencia

cardiaca, la presion arterial y la precarga o deprimiendo la contractilidad ventricular
izquierda) o aumentan el aporte miocardico de oxigeno (al inducir vasodilatacion
coronaria).
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta inhiben competitivamente los efectos miocrdicos de las
catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocardico de oxigeno al disminuir la
frecuencia cardiaca, la presin arterial y la contractilidad.
Nitratos
El uso de nitratos en la angina inestable O de las sidnoniminas, se relacionan con sus
efectos en la circulacion periferica y coronaria. El principal beneficio teraputico
probablemente este relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una
reduccion en la precarga miocardica y el volumen telediastolico del ventriculo izquierdo, lo
que da lugar a disminucion del consumo miocardico de oxigeno. Ademas, los nitratos
producen dilatacin tanto de las arterias coronarias normales como de las aterosclerticas
y aumentan el flujo coronario colateral. mas efectiva que los nitratos sublinguales en
cuanto al alivio sintomatico y la regresin de la depresion del ST
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio son farmacos vasodilatadores. las
dihidropiridinas (como
nifedipino), las benzodiacepinas (como diltiazem) y las
fenilalquilaminas (como verapamilo.son los farmacos de eleccion en la angina
vasospastica.
Otros frmacos antianginosos
El nicorandil, un agonista delos canales de potasio, ha reducido el objetivo
primario combinado en pacientes con angina estable
La ivabradina inhibe selectivamente la corriente principal del marcapasos en el
nodo sinusal y puede utilizarse en pacientes seleccionados con contraindicaciones
para bloqueadores beta
La ranolazina ejerce efectos antianginosos al inhibir la corriente tardia de sodio
FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS:
La activacion plaquetaria y su ulterior agregacion desempenan un papel predominante en
la propagacion de la trombosis arterial y, por lo tanto, son dianas terapeuticas criticas en el
manejo de los SCA. El tratamiento antiplaquetario debe instaurarse lo ms precozmente
posible despus del diagnstico de SCASEST,

El acido acetilsalicilico actua sobre la ciclooxigenasa (COX-1), inhibe la formacion

de tromboxano A2 e induce una inhibicion funcional permanente de las plaquetas.
Se recomienda una dosis de carga masticable entre 150 y 300 mg; Una dosis
diaria de mantenimiento de 75-100 mg; ibuprofeno, pueden inhibir reversiblemente
la COX-1 y prevenir la inhibicion irreversible del acido acetilsalicilico, ademas de
que pueden causar efectos protromboticos a travs de la inhibicion de COX-2.

Otra via de agregacin plaquetaria es El adenosindifosfato (ADP) que se une al

receptor plaquetario P2Y12 desempena un papel importante en la activacion y la
agregacion plaquetarias amplificando la respuesta plaquetaria inicial al dano
vascular. los profarmacos tienopiridinicos, como clopidogrel y prasugrel, se
biotransforman activamente en moleculas que se unen irreversiblemente al
receptor P2Y12. +
El derivado pirimidinico ticagrelor pertenece a una nueva clase de farmacos que,
sin necesidad de biotransformacion, se une reversiblemente al receptor P2Y12 y
antagoniza la senalizacion del ADP y la activacion plaquetaria. CLOPIDOGREL
dosis de carga de 600 mg de sulfato de hidrogeno de clopidogrel seguida de 159
mg diarios de mantenimiento durante 9-12 meses, ademas del acido acetilsaliclico
PRASUGREL: accin mas rpida y constante dosis de 60 mg seguida de 10 mg
de mantenimiento.
TICAGRELOR: 90 mg

Los antagonistas i.v. del receptor de GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofiban) se

dirigen a la via comun final de la agregacion plaquetaria. La trombocitopenia se asocia a
los tres inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa aprobados en distintos grados El abciximab
resulta ser superior al tirofiban en dosis estandar en reduccion de riesgo de muerte, IAM y
revascularizacion urgente a los 30 dias,

Anticoagulantes
Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la formacion
de trombina o su actividad y, de esta forma, reducir los episodios tromboticos. Hay
evidencia de que la anticoagulacin es efectiva ademas de la inhibicion plaquetaria y que
la combinacin de ambas estrategias es mas efectiva que cualquiera de los tratamientos
por separado.
Inhibidores indirectos de la coagulacion (requieren antitrombina para una accion
completa).
Inhibidores indirectos de la trombina: HNF 60-70 UI/kg y un maximo de 5.000 UI,
seguido de
una infusion inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un maximo de 1.000 UI/h.; heparinas de bajo
peso molecular (HBPM).
Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; fondaparinux
Inhibidores directos de la coagulacion
Inhibidores directos del factor Xa: apixaban, rivaroxaban 2,5 mg dia, otamixaban.
Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina bolo de 0,75 mg/kg seguido de 1,75
mg/kg/h, dabigatran.

Revascularizacin coronaria
La revascularizacion en los SCASEST alivia los sintomas, acorta el ingreso hospitalario y
mejora el pronostico. Las indicaciones y el momento para la revascularizacion miocardica
y la eleccion del manejo mas adecuado (angioplastia o cirugia) dependen de muchos
factores, como el estado del paciente, la presencia de caractersticas de riesgo, las
comorbilidades y la extension y la gravedad de las lesiones identificadas por angiografia
coronaria.
Segn riesgo pacientes de bajo riesgo que se benefician de un tratamiento conservador y
un enfoque invasivo selectivo a pacientes de alto riesgo de muerte y episodios
cardiovasculares, a los que se debe derivar rapidamente a angiografia y
revascularizacion.
MOMENTO OPTIMO DE REALIZACION DE REVASCULARIZACION

los pacientes de muy alto riesgo, como aquellos con angina refractaria, insuficiencia
cardiaca grave, arritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida o inestabilidad
hemodinamica, los cuales pueden tener un IAM en desarrollo y se debe someterlos a una
evaluacion invasiva inmediata (< 2 h), independientemente de los hallazgos del ECG o los
biomarcadores.
Cada vez hay mas evidencia de beneficio de la estrategia invasiva antes de 24 h en
pacientes con un perfil de riesgo elevad0 (GRACE > 140 O 1 FACTOR RIESGO) en
riesgo medio estrategia hasta en 72 horas.

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

La ICP de la lesion causal suele ser la primera eleccion para la mayoria de los pacientes
con enfermedad multivaso Los pacientes tratados con angioplastia tuvieron menores
tasas de accidente cerebrovascular, IAM, hemorragia y dao renal, una mortalidad similar
a 1 mes y 1 ano y tasas significativamente mas elevadas de revascularizacion no
programada a 1 mes y a 1 ano. Frente a la ICP.
La ICP de la lesion causal no requiere necesariamente una revisin del Equipo del
Corazon (un equipo multidisciplinario de toma de decisiones

POBLACIONES Y CONDICIONES ESPECIALES:

1- ANCIANOS

los 65 aos como la edad de corte, con el envejecimiento de la poblacin parece

mas apropiado establecer la edad de corte a los 75 o incluso a los 80 anos.
Debido a la frecuencia de presentacion atpica en los pacientes ancianos (> 75
aos), se debe investigar el SCASEST cuando haya un nivel bajo de sospecha

Las decisiones terapeuticas en los ancianos (> 75 anos) deben tomarse en el

contexto de la esperanza de vida previsible, omorbilidades,
calidad de vida y los propios deseos y preferencias del paciente

La seleccion de los antitromboticos y sus dosis para pacientes ancianos debe ser
individualizada para evitar efectos adversos

El riesgo de hemorragias mayores asociado al tratamiento con HNF, enoxaparina,

inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa e inhibidores de P2Y12 esta
significativamente aumentado en los pacientes de edad avanzada

Se debe considerar a los pacientes ancianos para estrategia invasiva precoz con
opcion de revascularizacion, despues de haber sopesado cuidadosamente los
riesgos y los beneficios

2- SEXO
Las mujeres que acuden con un SCASEST son de mas edad que los varones y tienen
mas diabetes, hipertension, insuficiencia cardiaca y otras comorbilidades, adems tienen
mayor riesgo de sangrado.
3- DIABETES,
Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con SCASEST tiene diabetes
conocida, y por lo menos la misma proporcion tiene diabetes no diagnosticada o
una alteracion de la tolerancia a la glucosa
Los pacientes con diabetes son de mas edad, es mas frecuente que sean mujeres,
presentan comorbilidades como hipertension e insuficiencia renal, tienen mas
probabilidad de tener sintomas atipicos y son mas propensos a sufrir
complicaciones, especialmente insuficiencia cardiaca y hemorragias.
Tienen el doble de riesgo de mortalidad.
La hiperglicemia es un signo de mal pronostico postinstancia hospitalaria.

Se debe investigar una posible diabetes en todos los pacientes con SCASEST. Se
debe monitorizar con frecuencia la concentracion sanguinea de glucosa en
pacientes con diabetes diagnosticada o hiperglucemia en el momento del ingreso

Durante el tratamiento de la elevacion de la glucosa sanguinea, se debe evitar

tanto la hiperglucemia excesiva (10-11 mmol/l [> 180-200 mg/dl]) como la
hipoglucemia (5 mmol/l [< 90 mg/dl])

Esta indicado el tratamiento antitrombotico igual que para los pacientes no

diabeticos

Se debe monitorizar rigurosamente la funcion renal despues de la exposicion a

contraste

Se recomienda una estrategia invasiva precoz Se recomienda el uso de stents

farmacoactivos para reducir la tasa de nuevas revascularizaciones

4. ENFERMEDAD RENAL CRONICA:

Tienen disfuncion renal un 30-40% de los pacientes con SCASEST

La funcion renal debe evaluarse por ACr o TFGc en pacientes con SCASEST,
prestando especial atencion a ancianos, mujeres y pacientes con bajo peso
corporal, ya que una concentracion serica de creatinina casi normal se puede
asociar a cifras de ACr y TFGc mas bajas de lo esperado
Los pacientes con SCASEST y enfermedad renal cronica deben recibir el mismo
tratamiento antitrombotico de primera linea que los pacientes sin enfermedad
renal.
Dependiendo del grado de disfuncion renal, puede estar indicado un ajuste de
dosis o un cambio a HNF con fondaparinux, enoxaparina o bivalirudina, asi como
un ajuste de dosis con inhibidores de molecula pequena del receptor de GPIIb/IIIa
Esta recomendada la infusion con HNF ajustada a TTPA cuando el ACr sea < 30
ml/min o la TFGc sea < 30 ml/min/1,73 m2 con la mayoria de los anticoagulantes
(fondaparinux < 20 ml/min)
En pacientes con SCASEST y enfermedad renal cronica considerados para
estrategia invasiva, se recomienda la hidratacion y medio de contraste
hipoosmolar o isoosmolar a bajo volumen (< 4 ml/kg)
La CABG o la angioplastia estan recomendadas para pacientes con enfermedad
renal crnica susceptibles de revascularizacion despues de una valoracion
cuidadosa del cociente riesgo/beneficio en relacion con la gravedad de la
disfuncion renal

5. PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

Esta indicado administrar bloqueadores beta e IECA/BRA titulados
adecuadamente a pacientes con SCASEST y disfuncion ventricular izquierda con o
sin signos de insuficiencia cardiaca
Los inhibidores de la aldosterona, preferiblemente la eplerenona, estan indicados
para pacientes con SCASEST, disfuncion ventricular izquierda e insuficiencia
cardiaca
Esta recomendada la revascularizacion coronaria para pacientes con SCASEST y
disfuncion ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca si son candidatos para ello

Se debe considerar a los pacientes con SCASEST y disfuncion ventricular

izquierda despues de 1 mes para tratamiento con dispositivo (TRC o desfibrilador
implantable) ademas de tratamiento medico

6. ANEMIA:

La hemoglobina basal baja es un marcador independiente del riesgo de episodios

isqumicos y hemorragicos y, por lo tanto, la determinacin de hemoglobina esta
recomendada para la estratificacion del riesgo
La transfusion de sangre solo esta recomendada en caso de deterioro
hemodinamico o hematocrito < 25% o concentracion de hemoglobina < 7 g/dl

7. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS:
Esta recomendada la evaluacion individual del riesgo hemorragico basandose en las
caracteristicas basales (usando clasificaciones de riesgo), tipo y duracion de la
farmacoterapia
Estan indicados los farmacos o combinaciones de farmacos y procedimientos no
farmacologicos (acceso vascular) de los que se sabe conllevan riesgo reducido de
sangrado en pacientes con alto riesgo de hemorragia
Esta indicada la interrupcion o neutralizacin de los tratamientos anticoagulantes y
antiplaquetarios en caso de hemorragia mayor, excepto cuando se pueda controlar
adecuadamente con medidas hemostaticas
Esta recomendada la administracion conjunta de inhibidores de la bomba de
protones y antitromboticos a pacientes con riesgo aumentado de hemorragias
gastrointestinales
Se debe manejar las hemorragias menores preferiblemente sin interrumpir los
tratamientos activos
Esta recomendado interrumpir los antiplaquetarios y neutralizar su actividad con
transfusion plaquetaria, dependiendo del tipo de farmaco del que se trate y de la
gravedad de la hemorragia
La transfusion sanguinea puede tener efectos deletereos en el resultado clinico,
por lo que esta indicada unicamente despues de la
evaluacion individual, pero no para pacientes hemodinamicamente estables con
hematocrito > 25% o concentracion de hemoglobina > 7 g/dl
La eritropoyetina no esta indicada para el tratamiento de la anemia o la perdida de
sangre
8. TROMBOCITOPENIA
Esta indicada la interrupcion inmediata de los inhibidores del receptor de GPIIb/IIIa
o heparina (HNF o HBPM) en casos de trombocitopenia significativa (< 100.000/l
o > 50% de cada en el recuento plaquetario) durante el tratamiento
Esta indicada la transfusion plaquetaria, con o sin suplemento de fibrinogeno, con
plasma fresco congelado o crioprecipitado en caso de hemorragia cuando haya
trombocitopenia grave (< 10.000/l) inducida por inhibidores del receptor de
GPIIb/IIIa
interrupcion de la heparina (HNF o HBPM) en caso de sospecha o confirmacion de
TIH y su sustitucion por inhibidores directos de la trombina en caso de
complicaciones tromboticas

administracion de anticoagulantes con bajo riesgo de TIH (como fondaparinux o

bivalirudina) o la administracion breve de heparina (HNF o HBPM), cuando se
haya seleccionado estos compuestos como anticoagulantes en la prevencin.